第二节　痰液脱落细胞检查_郭向涛吧_百度贴吧
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第二节　痰液脱落细胞检查
文献资料&-&医学书籍&-&临床基础检验学&
第二节　
　　肺部学检查是肺癌早期诊断的重要方法之一。肺癌发病率及死亡率在世界各国均大幅度增长，是恶性的第2、3位。肺癌发病隐匿，早期常无临床症状，易被忽略。大多数病例确诊时已是晚期，故其治疗效果一直不满意。5年生存率为10%左右。但早期肺癌患者手术后5年生存率为60-90%，可见早期诊断是当前肺癌的重要研究课题。肺癌的早期诊断可根据早期临床症状、，痰液涂征检查及纤维支气管镜等各方面配合进行。痰注解细胞学检查阳性率为60-70%，是诊断肺癌的主要方法之一。
　　采集痰液的方法和质量直接影响痰检查阳性率，采集痰液析基本要求是：①痰液必须是从肺部咳出；②痰液必须新鲜；③对首次痰检查患者，应亲自指导和观察患者。
　　一、肺部良性病变形态
　　从肺内咳出的痰液须经过气管、喉、咽、然后从口腔排出，故痰液成分实际上是上、下呼吸道。口及口腔等分泌物混合组成，正常普涂片以俨状上皮居多，主要为表层，少许中层，极少数为细胞。若确系肺部咳出，则见多量和尘细胞。
　　（一）炎症病变的脱落
　　支气管炎、、、等急、发电量性炎症均可引起发生形态改变。
　　1．假复层柱状
　　（1）固缩退变：细胞体积变小，呈小锥形或三角形，胞质深红染。胞核固缩变小，染色变深，轻度畸形。
　　（2）多核：体积大，呈多边形或不规则形，胞质丰富，深红色。含多个寄存缩深染胞核。密集成团。高倍下可见多核纤毛柱状细胞一端有纤毛。
　　（3）衰亡：纤毛西半球状细胞在退变过程中，细胞体某部呈环状缩窄，最后横断为无核纤毛和无纤毛与胞质残体两部分，有的胞质残体内见嗜酸性包涵体（图21-6）。该病变见于、细菌感染和时。
图21-6&痰涂片内衰亡的柱状示意图
　　（4）核内或胞质内包涵体：在纤毛柱状细胞核及胞质内嗜酸性或嗜碱性包涵体。巨细胞病所致包涵体周围有明亮空晕，具有诊断意义（图21-7）。细胞内包涵体见于副流感、、、、呼吸道合胞病毒、病毒等感染时（见表21-1）。
图21-7&感染时，痰涂片中的细胞内包涵体
表21-1&呼吸道感染细胞形态鉴别
　&上皮性靶细胞&胞质包涵体&核内包涵体&多核巨细胞&细胞变性&
单纯疱疹&呼吸上皮、鳞状上皮&无&有，毛玻璃样或嗜酸性&有&无&
巨细胞&呼吸上皮&有嗜酸性或嗜碱性有晕&有，嗜碱性或嗜酸性有晕&偶见&无&
副流感&呼吸上皮&有，嗜酸性有晕&无&无&有&
腺&呼吸上皮&无&多个，嗜碱性&无&无&
呼吸道合胞&呼吸上皮&多个嗜碱性，有晕&无&100%&轻&
&呼吸上皮&多个，小，嗜酸性&罕见&100%&轻&
　　（5）储备细胞增生：细胞较小，呈圆形或立方形，胞质少，嗜碱性。胞核圆形或卵圆形，偏位染色质较均匀，见染色质结，常成团脱落。
　　（6）鳞状化生细胞：呈多边形或立方形，胞质较少，呈橘黄色。胞核大小一致。呈卵圆形，染色抟呈细颗粒闭幕词，有的胞核呈固缩状深染。在鳞状化生细胞团周边有时附有状细胞。
　　（7）乳头状增生团：涂征中可见增生的乳头中心为排列紧密，互相重叠的细胞，核呈小圆形，大小一致，在细胞核群周围有一圈暗红色胞质带，乳头状细胞团表面可见（图21-8）。
图21-8&乳头状增生的假复层柱状上皮脱落后形态示意图
　　（8）增生的细支气管和肺泡管：涂片中细胞成团脱落，呈乳头状或腺泡状排列，细胞浆较少。其胞核较少，呈圆形或卵圆形，大小形态一致，染色质呈细颗粒状，分布均匀。
　　2．鳞状
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　　（1）退化变性：胞核轻度肥大和异型，有核固缩和核碎裂等坏死改变。
　　（2）巴氏细胞：由细胞学家Papaniculaou在自己痰中发现而得名。是炎症刺激所致。此细胞体积较小，圆形、卵圆形或梭形，胞质深红色。胞核小圆形，致密深染，轻度核畸形。巴氏细胞来源可能是鳞状化生细胞或者是喉部鳞状上皮细胞因炎症而变形所致（图21-9）。
图21-9&巴氏细胞示意图
　　（3）鳞状化生核异质细胞：在鳞状化生基础上发生不典型增大生，可以为癌前病变。
　　（二）炎症细胞成分
　　1．肺泡巨噬细胞：来自血中单核细胞，脱落的Ⅱ型肺泡上皮或肺泡间的隔细胞。细胞体积大，胞质丰富，核圆形、卵圆形或肾形，略偏位，染色质细致均匀，偶见核仁涂片中有巨噬细胞证明痰液标本来自下呼吸道。当巨噬细胞吞噬了炭尘时被称为尘细胞；肺泡血时，吞噬了血红蛋白后，胞质内可含大量粗大的棕色含铁血黄素颗粒，称之为心衰细胞；吞噬脂质使萁胞质呈泡沫状，细胞明显变大，称泡沫细胞。
　　2．其它炎症细胞：中性粒细胞较多见，常发生在退变而成裸核，高度退变的胞核可被牵拉成不规则蓝染细丝，称核丝。支气管哮喘或寄生虫感染患者痰液涂片中有多量嗜酸性粒细胞和夏科—莱登（charcot&lryden）结晶。此外常见淋巴细胞，浆细胞较少见。
　　（三）其它物质成分
　　1．粘液管型：又称库什曼粘液螺旋体，呈毛虫状蜷曲，其中轴蓝染，边缘淡红色（图21-10）。由于慢性炎症时细支气管分泌的粘液浓缩而成。
图21-10痰涂片内支气管粘液管型
　　2．植物细胞：为口腔食物碎屑混入痰液内所致。其细胞体积较大，呈立方形或多边形，排列规则。胞壁厚而折光，胞质呈絮状，并有紫红色颗粒及大小不一的空泡，胞质核较大，呈立方形，多边形或三角形，排列规则。核边和染色质结构不清，染色较深（图21-11）。
　　3．钙化凝结物：为同心圆排列的深蓝色小体，直径为50-100μm&,见于肺乳头腺癌、肺结核及肺泡微石症（少见）（图21-12）。
　　4．非致病性微生物：涂片中可发遭到细菌菌落，放线菌或新型隐球菌等。
图21-11&痰涂片中各种植物细胞
图21-12&痰涂片内钙化凝结物
　　二、原发性肺癌的脱落细胞形态
　　原发性肺癌的细胞学分类，主要根据原发肿瘤的组织来源与分化程度，分为俨状细胞癌、腺癌、未分化癌、混合型癌及其它类型癌。
　　（一）鳞状细胞癌
　　最常见，一般来源于大支气管粘膜鳞状化生上皮，根据涂片内是否出现角化细胞，可进一步分为高分化和低分化两个亚型。
　　1．高分化鳞癌：癌细胞多单个散在。较少成群脱落。体积大，呈多形性，胞质丰富有角化倾向。呈橘黄色或橘红色，胞质边比缘清晰，具有锐角。有的癌细胞胞质逐渐变薄，呈鳞状薄化倾向。胞核大而深染，有的似墨水滴状畸形明显，可见纤维状，蝌蚪状癌细胞，偶见癌珠。注意与鳞状化生核异须细胞鉴别（图12-13）。
图21-13&高分化鳞癌与鳞状化生，&核异质细胞鉴别示意图
图21-14&低分化鳞癌痰涂片内的痰细胞示意图
　　2．低分化鳞癌：癌细胞中等大小，呈不规则圆形、卵圆形或多边形。胞质中等量，嗜碱性，呈紫红或暗红色。核圆形或不规则形，畸形，染色质呈粗颗粒状，分布不均，深染。核与胞质比例失常。常伴有大量坏死物及坏死癌细胞残骸（图21-14）。
　　（二）腺癌
　　较鳞癌和未分化癌少见。一般认为来源于细支气管、终末支气管或支气管周围腺体。病灶属周围型者，吻累及脏层胸膜而引起胸水，涂片中不易找到癌细胞。根据其组织来源及分化程度分类高分化、低分化和肺炮细胞癌。
　　1．高分化腺癌：癌细胞常晟团、成排出现，细胞重叠明显，有时可见典型的乳头状或腺管状排列。癌细胞呈圆形或卵圆形，大小差异明显，胞质内有大小不一的粘液性空泡。胞核大，呈圆形或不规则形，核畸形明显，染色质为细颗粒状或粗块状，有巨大核仁胞核常偏于一侧，有的核边缘与胞缘与胞膜重叠，有的可出现印戒状癌细胞。痰液涂片中高分化腺癌须与某些良性病变鉴别（图21-15）。
　　2．低分化腺癌：可单个散在，癌细胞团中细胞重叠现象不明显，但排列紧密，呈桑椹样癌细胞团。细胞体积较小，胞质较少，含粘液空泡。核增大，呈圆形或有规则形，染色质为粗糙结块状，深染核畸形明显，核与胞质比例明显增大，可见大核仁（彩图12）。
　　3．肺泡细胞癌：又称细支气管癌。一般认为来源于终末细支气管或肺泡。涂片中癌细胞呈小圆形或卵圆形。常聚集成团，排列紧密，互相重叠，胞质内常有粘液分泌。癌细胞与胞质轻度大小有等，异型性不蝗显，核染色质轻度增多，核仁不明显。肺泡细胞癌的细胞团需与增生的柱状细胞团鉴别，后者呈有规则地平铺排列，其细胞团周边可见纤毛可杯状细胞。
　　（三）未分化癌
　　1．小细胞性未分化癌：是肺癌中较常见和最为恶性的一种类型，涂片中癌细胞体积小，直径约8-10μm胞质极少，嗜碱性癌细胞呈圆形、卵圆形、三角形或多角形，有的呈裸核状，癌细胞核呈圆形、卵圆形或燕麦样，一端钝圆而另一端尖细。染色抟顺粗网状或粗块状致密深染，大多数细胞核呈墨水滴状，结构不清。癌细胞弥散成群出现或散在于红染凝固性坏死背景上，癌细胞排列紧密，互相挤压形成典型的镶嵌样细胞（彩图13）。有的癌细胞团在涂片时受牵拉而呈带状细胞索。小细胞未分化癌通变淋巴细胞鉴别（图21-16）。
图21-15&高分化腺癌细胞及其鉴别诊断
图21-16&小细胞未分化癌细胞及其鉴别
　　2．大细胞未分化癌：高度恶性未分化肿瘤，常来源于终末细支气管，预后差。若出现癌巨细胞则称为巨细胞癌。涂片中癌细胞体积大，60-100μm，大小不一，呈多型性。胞质丰富，嗜碱性或嗜多色性，有时胞质内的空泡和封入细胞。癌细胞极不规则，呈锯齿状，核膜厚而不规则，核巨大而位中央，染色质呈粗颗粒状，常见多核癌巨细胞，有一上或多个突出而不规则的核仁。
　　三、肺部转移性恶性肿瘤的细胞学特点
　　人体大部分恶性肿瘤均可经血道转移至肺。多数为晚期癌症，肺转移性癌需破坏肺支气管才会出现痰涂片阳性，故阳性率较低。转移癌为鳞癌、腺癌、未分化癌等。单纯根据肿瘤形态不能确定是原发性还是转达移性，必须结合临床方能确定。
　　四、痰液细胞学诊断肺癌应注意的问题
　　1．提高痰液检查的阳性率：
　　（1）对病人极端负责，切实注意每环节，从标本采集至阅片发报告，每一步都在严守操作规程。
　　（2）认真阅处片防止漏诊，阅处一漏诊是假阴性的重要原因之一。应做到：①观察涂片应按一定方向上下移动。②对有大量红细胞，中性粒细胞的坏死碎屑背景的少片应加倍注意，仔细观察，其中的散在癌细胞或小细胞性未分化癌细胞易被误诊为巨噬细胞或淋巴细胞。③凡镜下有排列紧密的细胞团，都要在高倍镜下仔细观察。
　　（3）对临床和X线高度可疑病例而涂片未找到癌细胞者，应重复痰检。
　　（4）在实践中不断总结，积累经验，认真分析已被切片证实了的涂睛的细胞形态，提高诊断水平。并要开展技术，提高鉴别诊断水平。
　　2．避免假阳性
　　（1）注意鳞状化生核异质细胞与鳞癌细胞的鉴别；植物与鳞癌细胞、腺癌细胞与巨噬细胞的鉴别；裸核纤毛柱状细胞、变性淋巴细胞与小细胞未分化癌的鉴别。关键是要熟练掌握各型癌细胞及良性增生细胞的形态学特点及鉴别要点。
　　（2）放疗或化疗后的肺癌患者或其它部位癌症经过疗后的患者，痰涂片中支气管上皮形态或出现改变，易误认为癌细胞。故应详细了解患者病史、治疗情部况。并熟练掌握主疗和化疗引起细胞变性的形态特征。
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各系统脱落细胞检查&&&热&&&&&★★★
各系统脱落细胞检查
责任编辑:不孕中心,作者：佚名 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间： 10:32:22
&&&&&&& 各系统脱落细胞检查&&&&&&&&第一节 阴道脱落细胞检查&&& 女性生殖器官包括外阴、阴道、子宫、输卵管和卵巢。阴道脱落细胞多数为阴道及宫颈上皮，较少见子宫内膜细胞。阴道细胞学（gynecologic cytology）检查，涂片取材范围较广不易漏诊，可作出早期诊断，确诊率高，适于防癌普查。(　)()是你的知心朋友&&&&&&& 一、阴道正常脱落细胞&&& （一）鳞状上皮细胞&&& 从外阴向内直至子宫颈外口的粘膜均被覆鳞状上皮。在其脱落细胞中可见底层、中层、表层3层细胞。阴道内上皮细胞形态与卵巢激素关系很密切。&&& 1．底层细胞 分为内底层和外底层细胞。阴道涂片一般不见内底层细胞，仅在哺乳期、闭经后，阴道高度萎缩、糜烂、创伤时才见。外底层细胞根据来源不同，分为3型：&&& (1）宫颈型外底层细胞：从子宫颈外部上皮脱落。显示上皮细胞增生状态。涂片显示细胞成群脱落，大小不一致，大者形态与表层相似，胞质内有空泡，环绕在核周形成一透明环，特殊染色证实为糖原。胞质丰富蓝染。有时有深蓝色颗粒，核较大，染色质致密，居中或被挤压至一侧，呈偏平或皱精状。&&& （2）产后型外底层细胞（postpartum type）：见产妇或晚期流产患者阴道涂片。细胞常成细胞核增大，染色质致密，常被胞质内空泡挤压至边缘呈扁长形或皱招凹陷成瓢形，瓢形核是产后细胞的特征。胞质染成褐红色，有深染颗粒。&&& （3）萎缩型外底层细胞：见于原发性元月经或绝经期患者阴道涂片。细胞形态较一致，呈圆形或卵圆形，胞质内无或有时含小空泡。核圆形或卵圆形，亦较一致，染色质疏松。核质比为卫二（1～2）。细胞多散在。老年妇女阴道上皮高度萎缩时，细胞出现退化现象，胞质染成红色或桔黄色，核染色质疏密或崩解消失，被称为“早熟角化细胞（premature& keratinizationeelr’。&&& 2．中层细胞&&& (1）非孕期中层细胞：体积比外底层细胞大，呈船形、菱形等。胞质丰富、薄、半透明。核居中，染色质疏松，核质比为1。（2～3）。&（2）妊娠期中层细胞：很发达，胞质丰富，含大量糖原，胞膜增厚，常成片脱落。核大偏位，被称为“妊娠细胞（Pregnant cell）”。见于妊娠及闭经期。在各种生理病理情况下（内分泌缺乏、炎症、妊娠、闭经），女性生殖上皮可以达不到完全成熟而停留在中层细胞阶段，是涂片中的主要细胞成分。&&& 3．表层细胞 月经周期中阴道上皮变化，主要表现在表层角化前和角化细胞所占比率上的变化。此层最能反映雌激素水平。&&& （1）角化前细胞：是扁平大多边形，直径约40～60Pm，边缘卷曲、薄，核小而圆，染色质疏松。&&& （2）角化细胞：胞质染红色，核消失或在细胞中央保持一圆形透明核影。子宫脱垂或宫颈白斑症时，可见较多完全角化细胞。&&& （二）柱状上皮细胞&&& 来自子宫颈内膜和子宫内膜。&&& 1．子宫颈内膜细胞 根据其形态，分为分泌型柱状细胞和纤毛柱状细胞。&&& （1）分泌型柱状细胞：又称粘液细胞。常见于排卵期分泌旺盛时的涂片。细胞肥胖，呈圆形或卵圆形，胞质内有空泡（特殊染色证实是枯液和糖原）。核圆形或月牙形，居底部，染色质细颗粒状，分布均匀，有时可见小核仁。保存完好的细胞形似杯状。&&& （2）纤毛柱状细胞：较少见，在绝经后较多见。细胞呈细长形、立方形或矮柱状，细胞膜厚，保存好的一端可见纤毛。有时可见多核纤毛柱状细胞。涂片内纤毛柱状细胞常成群，很少重叠，排列整齐。因其胞质易退变，常见粉红或浅蓝背景模糊的胞质衬托着一群排列整齐的紫蓝色细胞核，似蜂窝状。&&& 宫颈内膜细胞的形态与月经周期有关，增殖期（排卵前期）胞质不透明且少，成片状，细胞中核紧密排列。分泌期（排卵后期）则胞质充满粘液，核退变，可根据宫颈内膜细胞形态确定是否排卵，其可靠性和宫内活检相同。&&& 2．子宫内膜细胞 可出现于月经周期的开始直到周期的第10～12天。一般而言，除使用子宫内避孕器具外，如在月经周期第12天后出现，应认为宫内膜有病变。子宫内膜脱落的细胞也包括纤毛柱状细胞和粘液细胞。常成群脱落，互相重叠，形态大小一致。根据其雌激素水平可分为周期型和萎缩性2型。&&& （1）周期型（Periodic tyPe）：增殖期脱落细胞呈扁平、低柱或高柱状。细胞质嗜碱性，边界清楚。核形态、大小规则一致，居底部，呈卵圆形，和细胞纵轴一致，染色质均匀致密，可见l～2个核仁。分泌期脱落细胞胞质透明，出现空泡，肥胖。核圆形较小、偏中位，淡染透亮，核仁大。间质细胞大小一致，胞质少，排列紧密成堆。&&& （2）萎缩型（atroPhic tyPe）：涂片内细胞数量少，松散排列。胞核淡染而嗜碱性，形态大小规则。&&& 输卵管上皮细胞一般不易脱落，即使脱落也与子宫内膜细胞相混而不易辨认。&&& （三）非上皮细胞成分&&& 1．吞噬细胞 吞噬细胞胞质丰富，有明显吞噬现象，胞质呈泡沫状，核圆形、卵圆形或肾形。组织细胞吞噬现象不明显，核较少，居中或偏位，胞质嗜酸性染色。可见于月经末期、绝经后、子宫颈炎症、子宫内膜癌、宫颈癌或盆腔接受放射治疗后。&&& 2．血细胞 可见中性粒细胞、红细胞等。&&& 3．微生物 阴道内经常有细菌寄生，有致病和非致病性2类。常见成分有：①阴道杆菌：是常见非致病菌，属于乳酸杆菌类，其生长需糖原并产生乳酸，使阴道保持一定的酸性，可以防止致病菌的繁殖。②致病菌：有葡萄球菌、链球菌、淋病双球菌，大肠埃希菌、变形杆菌等。③真菌：白色念珠菌是阴道内较常见的真菌，有芽泡及菌丝，二者可分别也可同时出现。纤毛菌常伴随滴虫存在，似念珠菌的菌丝，菌丝细长。&&& 4．其他 有精子（有精子的涂片不宜作阴道细胞学检查）、粘液（呈蓝染丝状）、纤维素（呈红染网状）等。&&&&& 二、阴道上皮与卵巢功能关系&&& 阴道上皮受卵巢（ovary）内分泌直接影响，其成熟程度与体内雌激素（estrogen）水平呈正相关，雌激素水平高时，涂片内有大量角化细胞，核深染致密；雌激素水平低时，涂片内出现底层细胞，细胞小呈圆形或卵圆形、核蓝染疏松。故根据涂片内上皮细胞的变化可以评价卵巢功能。&&& （一）雌激素水平与阴道脱落细胞形态&&& 1．雌激素极度低落 见于卵巢切除患者和老年人。阴道上皮萎缩变薄。涂片中以内底层细胞为主，核深染，可有少量中层细胞。&&& 2．雌激素高度低落 见于年轻妇女长期卵巢功能缺如者、更年期症状明显者和绝经后。阴道上皮萎缩不严重，涂片中以外底层细胞为主，可混杂少量中层和表层细胞，粘液较多。&&& 3．雌激素中度低落 见于年轻人有闭经者、年纪大而未绝经者和更年期症状轻者。涂片中以中层细胞为主。细胞拥挤，夹杂比正常小的表层细胞。&&& 4．雌激素轻度低落 涂片具有的雌激素水平正好能维持阴道上皮厚度，较行经后期稍低。以钝角的角化前细胞为主，染色淡，混杂有少量中层细胞。&&& 5．雌激素轻度影响 见于行经后及接受小剂量雌激素治疗时的患者。涂片中细胞全是表层的，以多边形角化前细胞为主，夹杂少量角化细胞。&&& 6．雌激素中度影响 见于排卵前期、卵泡迅速发育或接受中等量的雌激素治疗时患者。涂片中以角化前细胞为主，且有30％～40％角化细胞。&&& 7．雌激素高度影响 见于排卵期或接受大剂量雌激素治疗时的患者。涂片中角化细胞占60％左右，涂片内几乎无白细胞，背景清晰，蓝红相间的角化前细胞和角化细胞显得非常鲜艳。&&& 8．雌激素极度影响 见于卵泡膜细胞瘤、卵巢颗粒细胞瘤、子宫内膜囊性增生、子宫内膜腺癌和子宫肌瘤等患者。涂片中表层角化细胞持续达60％～70％或角化细胞90％以上，为雌激素过高的表现。&&& （二）女性一生中备阶段阴道脱落细胞表现&&& 女性一生中随着卵巢功能的建立、旺盛和衰退的影响分成几个阶段，而每一阶段阴道的上皮细胞都有不同的改变。&&& 1．青春期（puberty）女性在13～17岁，卵泡的发育逐渐趋于成熟而致正常生理变化。可是在青春期内分泌系统尚未稳定，故阴道涂片上皮细胞无明显周期性改变。&&& 2．性成熟期（sexual maturation Period）青春期后，卵巢发育成熟，阴道上皮随卵巢激素水平改变而发生周期性的变化。& (1)月经期& ：持续3-7天，涂片中见大量红细胞、中性粒细胞和粘液。行经第2天见成群的子宫内膜细胞。行经后期受卵巢分泌的雌激素影响，涂片内表层细胞增多。& (2)行经后 期& 月经周期的第5-11天。卵泡发育雌激素水平上升。涂片内角化前细胞为主，而角化细胞开始增多。表现出轻度至中度影响 。& (3)排卵前期& 月经周期的第12-13天。卵泡发育成熟，雌激素水平升高。涂片内角化细胞占30%--50%，阴道杆菌及粘液增多。中性粒细胞减少，表现出中度影响 。& (4) 排卵期& 月经周期的第14--16天。雌激素水平最高。涂片内全是表层细胞，角化细胞占60%以上， 呈分散排列，有大量阴道杆菌及粘液增多，白细胞很少，背景清洁，表现出高度影响 。& (5) 排卵后期 月以周期的第16--24天。卵巢黄体形成，孕激素水平升高。涂片内角化细胞减少且聚集成堆，边缘折卷，白细胞增多，阴道 杆菌减少。&(6)& 行经前期& 月经周期第25--28天，黄体衰退，激素和雌激素水平陡然下降。涂片内细胞成堆，边缘折卷，胞质皱褶 ，细胞边界不清。中性粒细胞与粘液增多，，可见裸核，细胞坏死碎屑和阴道杆菌崩解碎屑。&3& 更年期& 开始于40岁左右。分为绝经前、绝经、和绝经后3个阶段。绝经前涂片内可见雌激素水平不低落可有升高的表现，但是无周期性改变。绝经后，卵巢功能衰退，雌激素水平低落。因阴道上皮高度萎缩，抵抗力差，常常伴有炎症。涂片内细胞多为内、外底层细胞，核 深染，可见较多中性粒细胞、吞噬细胞及红细胞。因炎症刺激，也可见增生和退变的中层、表层细胞和鳞状化生细胞。&&&&& 三& 阴道炎症脱落细胞& 子宫颈炎症是女性最常见的疾病，它经常引起宫颈上皮细胞形态的改变。尤其是宫颈外部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮的交界处，是宫颈癌的好发部位。而宫颈部的慢性炎症是宫颈癌的前驱。故应识别上皮细胞在炎症期的形态变化。&在正常情况下，阴道内有许多细菌，并不引起疾病，在一定条件下才能引起宫颈炎症，如月经期内阴道内呈碱性，有利于滴虫的生长，妊娠分娩等引起子宫颈的损伤：绝经后卵巢功能减退和激素水平下降，阴道粘液对细菌的抵抗力减弱：全身抵抗力减弱，如营养不良，贫血和各种慢性消耗性疾病等。(一)& 炎症时阴道涂片的一般形态改变&& 1 上皮细胞变性& 炎症刺激上皮细胞变性坏死。涂片内见核 淡染或呈云雾状，甚至只见有核 轮廓的影细胞。有的核固缩而胞质呈红色。&& 2& 上皮细胞增生、化生和核异质& 因长期炎症刺激，涂片内见较多增生、再生的鳞状和柱状上皮细胞，还可见鳞化上皮细胞，往往不成熟。有时增生和化生的细胞胞核肥大、染色深、核形态略不规则，呈现核异质改变。在增生和化生的基础上还可以发生异常角化，表现为中层、底层细胞胞质发生角化。核异质和异常角化往往与癌前病变有关，在涂片细胞学检查报告中要加以注明。&&& 3．背景细胞 炎症时，阴道涂片中可见数量不等的炎症细胞。慢性炎症时，除见多量中性粒细胞外，尚可见较多淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和吞噬细胞等。有时涂片内可见较多的淡蓝染的粘液。&&& （二）特殊病原体所致脱落细胞形态改变&&& 1．滴虫性阴道炎 涂片内可见阴道滴虫，滴虫感染时，鳞状上皮的各层细胞都可脱落。绝经后妇女患者涂片内可见较多的表层细胞；青年妇女常可见底层细胞。细胞常常发生退化变性，细胞膜模糊不清。背景中有多量粘液和中性粒细胞，有种“污秽”感。&&& 2．淋病（gonorrhea）淋病双球菌是寄生在细胞内的革兰阴性双球菌，主要存在于宫颈鳞状上皮的外底层和中层细胞及子宫颈管鳞状上皮化生细胞内；脓细胞内可以见群集的淋球菌。宫颈涂片内查找淋球菌时，需用油镜观察，淋球菌可以导致宫颈炎、宫颈管内膜炎和前庭大腺炎。也可以经输卵管延至盆腔器官，引起卵巢和输卵管的脓肿，甚至急性腹膜炎。慢性期可伴有宫颈管鳞状上皮化生。&&& 3?尖锐湿疣（nointed condvloma）由人乳头瘤病毒（human naniloma virus，HPV）感染所致，为性传染疾病。近年研究提出人乳头瘤病毒16型和18型和子宫颈癌有关。涂片内可见角化不良细胞、挖空细胞和湿疣外底层细胞。&&& (1）角化不良细胞：胞质内有角化现象，巴氏染色呈桔黄色，细胞呈卵圆形或梭形，似小型角化细胞。细胞核染色质深染致密。&&&（2）挖空细胞（koilocytes）：又称核周空穴细胞（circumnuclear cavity cell）。涂片内可见中层和表层成熟鳞状上皮细胞核周有大空泡，该空泡是胞质退变和液化导致。靠近细胞膜处胞质致密，常呈嗜双色性。有l～2个核，染色深，染色质致密，居中或偏位，核内或胞质内无包涵体，看不到核仁。&&& （3）湿疣外底层细胞：涂片内见化生型外底层细胞。胞质呈嗜双色性。有1～2个核，染色质致密深染。&&& 此外，还可有结核、真菌感染、病毒感染、阿米巴和肠寄生虫卵沉积等病变。&&&&&&&&&& 四、宫颈癌脱落细胞&&& 女性生殖器官的各个部位均可以发生恶性肿瘤，其中以宫颈癌为最多见。宫颈癌中又以鳞状细胞癌为多见，占宫颈癌的95％，其次为腺癌，未分化癌极少见。&&& （一）宫颈鳞状细胞癌&&& 宫颈鳞状细胞癌（鳞癌）在形态上分为角化型、非角化癌和小细胞型3种。宫颈鳞癌以非角化型为多。&&&&&&&&& 1．角化型宫颈鳞癌 其特点是癌细胞单个散在，很少聚集。癌细胞体积大，胞质丰富红染，有角化倾向。癌细胞多形性明显，可以为圆形、纤维形、梭形、哦则形或不规则形。核形态不规则，核大而畸形，染色质块状、粗颗粒状或固缩结构不清，染色极深。因圆形癌细胞形态与正常内底层细胞差别不大，又常见于早期子宫颈鳞癌（病理切片证实多数为原位癌），故识别这种形态癌细胞具有很重要意义。& 2．非角化型宫颈鳞癌 宫颈鳞癌以非角化型最为常见。其特点为涂片内癌细胞散在或成群，异形性大。细胞很少角化，胞质多少不一，常蓝染。癌细胞圆形或卵圆形，相当于外底层或中层细胞。核圆形、卵圆形或不规，有明显形状和大小的不同，染色质呈粗块深染，分布不均，常能见明显单个或多个核仁。核质比明显增大（图17－1）。&3．小细胞型宫颈鳞癌 小细胞型宫颈鳞癌较少见。其特点是癌细胞体积小，与多形核中性粒细胞相似。常单个散在或排列为松散细胞团。呈圆形、卵圆形或不规则形。胞质嗜碱性、有的极少，呈裸核状。部分癌细胞呈小梭形或小蝌蚪形，胞质内有角化倾向，呈鲜红色。核畸形明显，染色质颗粒粗，深染，核仁不明显。&&& （二）宫颈腺癌&&& 阴道涂片中所见腺癌仅占阳性涂片总数5％左右。可能来自于宫颈、子宫内膜或输卵管，三者从细胞学角度无法区别。涂片中所见以分化较好的腺癌为主。&&& 1．分化较好的腺癌细胞 癌细胞中等大小，呈圆形、卵圆形或不规则形。胞质丰富，呈紫红色或灰红色。质内含有粘液空泡时，体积可很大，染色可呈淡蓝色，有时呈透明样。核圆形或不规则形，大小不一，一般是正常核的2倍左右，核染色质呈粗网状或粗颗粒状，染色较深。常见巨大核仁。核质比明显增大，癌细胞可散在，也可成团脱落，呈腺腔样、乳头状、管状等。成团的癌细胞极性紊乱，核大小不一，畸形明显。&&& 2．分化差的腺癌细胞 涂片内细胞为单个散在多见，或松散排列，常见恶性裸核，细胞和胞核的异型性很明显，核仁常大而突出。染色质增多，呈粗颗粒状，分布不均匀，常形成染色质凝集点及核内透亮区，核膜增厚不光滑，胞质稀少，空泡少见。&&& 涂片内腺癌细胞应与退变的柱状细胞相鉴别，尤其是高度退变的柱状上皮细胞与高度退变的腺癌细胞不易区别，如找不到未退变的典型癌细胞，不应轻易下阳性诊断，需重采标本复查。炎症增生性柱状细胞也应与腺癌细胞团鉴别。&&& （三）宫颈未分化癌&&& 极为少见，少于阳性涂片总数的工％。因癌细胞分化极低，恶性度高，常发生出血、坏死和炎症反应，故涂片背景复杂，可见较多中性粒细胞、红细胞、坏死碎片及粘液等。涂片癌细胞体积小，呈不规则小圆形或卵圆形。胞质少，略呈嗜碱性。核质比很大，似裸核样。胞核体积小，比正常淋巴细胞核大0．5～1倍，呈不规则圆形、燕麦形或瓜子形，畸形明显。核染色质颗粒粗大而分布不均，染色极深，有的呈墨水滴样。成团脱落癌细胞排列紧密，界限不清，胞核互相挤压成镶嵌状。&&&&& 五& 临 床应用　　)()是你的知心朋友&&& （一）阴道涂片细胞学检查与卵巢功能&&& 阴道上皮细胞成熟程度和体内雌激素水平呈正相关关系。主要应用于临床：测定排卵易受孕期、不孕症原因，观察月经异常时有无排卵借以了解闭经和功能失调性子宫出血病的内分泌情况及用以推测雌激素水平和黄体功能。还可用于测定儿童期早熟及功能性肿瘤患者雌激素水平。&&& 常用反映雌激素水平的指数有：成熟指数（maturation index，MI），以底层、中层及表层3层鳞状上皮细胞所占百分率来表示，可以反映雌激素动态情况，故此法最常用；还有角化指数（cornffic。。non index，CI），以表层细胞中嗜酸性致密核细胞百分率来表示。致密核指数（karyopyknotic index，KI），以鳞状上皮细胞表层致密核细胞百分率来表示；胞质嗜伊红指数（eosinoPhilic index，EI），以鳞状上皮细胞中胞质红染细胞的百分率来表示（该表示法，在阴道炎症时细胞红染数增高而受干扰）。&&& 常用衡量孕激素水平的指数有堆积细胞指数，以4个以上聚集成群细胞与分散细胞数之比来表示；皱语指数，以鳞状上皮细胞胞质边缘皱缩细胞与扁平细胞百分率来表示。&&& 以上各指数，仅仅反映细胞形态，成熟度变化和细胞之间关系，还应该结合临床连续检测才能得出正确诊断。在了解卵巢功能的方法中，阴道细胞学检查简便易行，结果可靠。&&& （二）阴道细胞学检查与妇科疾病&&& 1．良性病变 如子宫颈炎、子宫颈糜烂、子宫颈结核、老年性阴道炎、滴虫性阴道炎、子宫脱垂、阴道及子宫颈白斑病、结核性子宫内膜炎、结核性输卵管炎、淋病、霉菌性阴道炎（如白色念珠菌、在有阴道菌群失调或PH改变的患者或有糖尿病、口服避孕药、妊娠患者均易发生）等。&&& 2& 恶性病变 在女性生殖器官的癌肿中，以子宫颈癌最多。其中鳞状细胞癌仅占95％；腺癌仅占5％（近年发病率有上升的趋势）；未分化癌极为少见（MI％）。&&& 一般认为，宫颈腺癌比宫颈鳞癌生物学行为更易进展，放射灵敏度和预后也比鳞癌差。5年生存率约在50％以下。治疗上宜采取综合治疗，包括化学治疗配合放射治疗和放射治疗结合手术等。&&& 阴道细胞学检查一?使宫颈癌的死亡率比过去的40年下降了70％以上，是目前早期发现肿瘤效果最显著的检查方法，确诊率高，不易漏诊。适用于宫颈癌的早期诊断、普查和随访，亦适用于宫颈癌手术后或放疗后的鉴别及子宫内膜癌、卵巢癌和输卵管癌的辅助诊断。&&& 宫颈癌被认为是一种性传染性疾病，其可能的媒介与HPV（特别与16型、18型）关系密切，由HPV引起的宫颈湿疣可发生至非典型增生或原位癌，故有人用PCR方法澄清HPV在宫颈癌发生中的作用。&&& 阴道细胞学检查与肿瘤标志物检测、免疫化学检测等结合有助于肿瘤的鉴别。如，癌抗原125增高有助于卵巢癌的诊断等。&&& 其他少见的肿瘤有：外阴癌、阴道癌、卵巢癌、绒毛膜癌、恶性葡萄胎等。&&& （三）阴道细胞学的诊断结果表示方法&&& 1．目前国内多用全国宫颈癌防治研究协作会议的五级分类法（1978年，即改良巴氏五级分类法）；现美国国家癌症学会提出的TBS的诊断分类法方便于实验室和临床之间的交流，其中包括涂片满意度的标准和诊断名称的定义，对实际应用很有利。此外，还可用描述性诊断克服细胞学诊断的勉强断论，以防漏诊和误诊。&&& 2．全国性“宫颈／阴道细胞学诊断报告方式”研讨会通过新的宫颈／阴道细胞学诊断报告式建议。内容如下：&&& (1）诊断报告主要内容&&& 1）核对受检者姓名、年龄、末次月经、简单病史、细胞学号和病案号等，分别填写于报告单中。&&& 2）指出取材标本质量：①“满意”：指对诊断提供足够有效细胞成分。②“基本满意：指对诊断提供有效细胞成分。③“不满意”：指对诊断缺乏足够有效细胞成分，建议重复取材。&&& 3）描述有关发现，作出正确诊断；签名和报告日期。&&& ）描述方式：描述对诊断能够提供依据的细胞成分和形态特征。l&&& （3）描述内容&&& l）感染：①原虫&② 细菌&& ③真菌&&④ 病毒感染 形态提示为巨细胞病毒感染，HpV病毒感染（包括鳞状上皮轻度不典型增生）及疮疹病毒感染等。⑤其他。&&& 2）反应性细胞改变：细胞对炎症（包括化生细胞人对损伤（包括活检、冷冻、激光治疗修复细胞。&激素治疗的反应性细胞改变。&&& 3）鳞状上皮细胞异常：①未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞②鳞状上皮细胞轻度不典型增生（或异型增生）相当于低度鳞状上皮内病变LSIL人宫颈上皮内瘤变③鳞状上皮细胞中度和重度不典型增生（或异型增生）相当于高度鳞状上皮内&病变（h；。h一。r。des。u。m。us；ntr。e。itheh。lesi。n，HSIL）；CINll、皿。包括原位癌。④可疑鳞癌细胞。⑤肯定鳞癌细胞。若能明确组织类型，则按下述报告：角化型鳞癌；非角化型鳞癌；小细胞型鳞癌。&&& 4）腺上皮细胞的改变：①宫内膜细胞团一基质球。②宫内膜基质细胞。③未明确诊断意义的不典型宫颈管柱状上皮细胞一意义未明确的不典型腺上皮细胞③宫颈管柱状上皮细胞轻度不典型增生（或异型增生人⑤宫颈管柱状上皮重度不典型增生（或异型增生人⑤可疑腺癌细胞。①腺癌细胞（分化较好腺癌；分化差腺癌）如可能则判断来源：颈管、宫内膜或宫外&&& 5）癌细胞：不能分类。&&& 6）非上皮源性恶性肿瘤细胞。&&& 7）激素水平的评估（阴道涂片）。&&& （四）阴道细胞学诊断时应注意的问题&&& 1．标本采集 实践证明，颈管的刮片术加阴道下活检诊断率最高。&&& 2．对细胞学检查有干扰的情况主要有：①口服避孕药者，子宫颈内膜腺体可呈似腺癌细胞的变化。②放射性治疗可引起细胞形态改变，全身化学治疗常可导致细胞发育异常。&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 第二节 痰液脱落细胞检查&&& 肺部脱落细胞学检查是早期诊断肺癌的重要方法之一。肺癌的早期诊断可根据早期临床症状、X线检查、痰液涂片检查和纤维支气管镜等多方面配合进行。&&& 采集痰液的质量和方法直接影响痰检查阳性率。采集痰液的基本要求是：①痰液必须新鲜；②痰液必须是肺部咳出。&&&&&& 一、肺部良性病变脱落细胞&&& 从肺内咳出的痰液须经过气管、喉、咽，从口腔排出，因此痰液成分实际上为上、下呼吸道及口腔等分泌物混合组成。正常痰涂片以鳞状上皮细胞居多，主要是表层细胞，中层细胞少见，当口腔或咽部有炎症或溃疡时，亦可有少量底层细胞。如确系肺部咳出，则可见大量纤毛柱状细胞和尘细胞。&&& （一）炎症病变的脱落上皮细胞&&& 支气管炎、支气管扩张、肺炎和肺结核等急、慢性炎症均可引起上皮细胞发生形态变化。&&& 1．假复层纤毛柱状上皮细胞&&& &&&& (1）固缩退变：细胞变小，呈小三角形或小锥形，胞质染成深红色，胞核固缩变小，深染，轻度畸形。&&& （2）多核的纤毛柱状细胞：体积大，呈多边形或不规则形，胞质丰富染成深红色，含多个固缩深染大小一致胞核，密集成团。核数量可为2～30个或更多，一般不见核仁。高倍镜下见多核纤毛柱状细胞一端有纤毛。多在支气管刷洗或冲洗液中较常见。痰涂片中较少见。&&& （3）核增大的柱状上皮细胞：在支气管刷片有时可见一些核明显增大的柱状上皮细胞，其核的直径大1倍或更多，核染色质变多、变粗，核仁亦可增大。细胞体积可正常，亦可增大。多见于支气管镜检查后或插管麻醉后，肺炎、支气管炎病变偶见。&&& （4）纤毛柱状上皮细胞增生：涂片内可见增生的乳头中心为排列紧密，互相重叠的细胞，群内细胞较少，见不到胞质。核呈小圆形、大小一致。细胞群边缘细胞较大，有明显的胞质，有时还可见纤毛。&&& （5）储备细胞增生：通常成群，细胞较小，呈圆形或立方形，胞质少，嗜碱性。核圆形或卵圆形，偏位、核深染，染色质较均匀，见染色质结。常成团脱落，在细胞群的边缘常可见分化成熟的纤毛柱状上皮细胞。&&& （6）鳞状化生细胞：呈立方形或多边形，胞质很少，呈桔黄色（巴氏染色）。胞核呈圆形，大小一致，染色质呈细颗粒状，有些胞核固缩深染。在鳞状化生细胞团周边有纤毛柱状细胞。在鳞状化生基础上发生不典型增生，可以为癌前病变。图 17－2 痰涂片衰变的纤毛柱状上皮细胞示意图&&& (7）纤毛柱状上皮细胞衰变（CllOCytophl．呈葫芦形，纤毛部狭窄& 2．无核纤毛丛thoria，CCP）：主要特点为纤毛柱状上皮细胞3．核质残体及胞质内包涵体胞体某部呈环状缩窄，最后断裂，形成无核纤毛丛和无纤毛的核质残体两部分，有核部分出现核固缩、核破裂，有的胞质残体内见一个或多个嗜酸性包涵体（图17－2）。此病变见于病毒、细菌感染和肿瘤时。&&& （8）纤毛柱状细胞核内或胞质内包涵体：在纤毛柱状胞质及细胞核内见嗜酸性或嗜碱性包涵体。巨细胞病毒所致包涵体周围有明亮空晕，具有诊断意义（图17－3）。细胞内包涵体见于副流感病毒、巨细胞病毒、单纯疮疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等感染时（表17－1）。此时纤毛柱状上皮细胞增大、核亦肿大。腺病毒感染时，核染色质模糊不清，呈毛玻璃样结构，并常出现双核或多核。呼吸道合胞病毒感染时，主要是出现巨大的合体细胞。&&&&&&（9）增生的细支气管和肺泡管上皮细胞：涂片内细胞成团脱落，呈腺泡状或乳头状排列，胞质较少。胞核较小，呈圆形或卵圆形，形态大小一致，染色质呈细颗粒状，分布均匀。&&& 2．鳞状上皮细胞&&& （1）退化变性：核轻度肥大和异型，有核固缩和核碎裂等坏死改变。&&& （2）巴氏细胞（Papaniculaou cell）：由细胞学家Papaniculaou在自己痰中发现因而得名。为炎症刺激造成。该细胞体积较小，圆形、卵圆形或梭形，胞质染成深红色。核小而圆形，致密深染，有轻度核异形。巴氏细胞的来源可能是喉部鳞状上皮细胞因炎症而变形导致或是鳞状化生细胞。& （二）炎症细胞成分&&& 1．肺泡吞噬细胞 来自血中单核细胞，脱落的肺泡间的隔细胞或11型肺泡上皮。细胞体积大，胞质丰富，核圆形、卵圆形或肾形，略偏位，染色质均匀细致偶见核仁。涂片中见吞噬细胞证明痰标本来自下呼吸道。吞噬细胞吞噬灰尘称为尘细胞；肺淤血时，吞噬了血红蛋白，胞质内可含有多量粗大的棕色含铁血黄素颗粒，称为心衰细胞；吞噬脂质，胞质呈泡沫状，细胞明显变大，称为泡沫细胞。&&& 2．其他炎症细胞 多见中性粒细胞，常发生退变而成裸核，高度退变的胞核可被牵拉成蓝染不规则细丝，称为核丝（lint）。可见大量嗜酸性粒细胞和夏科一莱登结晶，在支气管哮喘或寄生虫感染患者痰涂片内。还常见淋巴细胞，浆细胞较少见。&&& （三）其他物质成分&&& 1．粘液管型（cast& of& mucus）又称库什曼粘液螺旋体。呈毛虫状蟋曲，边缘淡红色，中轴蓝染。因慢性炎症时细支气管分泌的粘液浓缩形成。&&& 2．植物细胞 是口腔内食物碎屑混人痰液内所致。细胞较大，呈立方形或多边形，排列整齐。细胞壁厚巳折光，胞质呈絮状，有紫红色颗粒和大小不一的空泡。核较大，呈立方形、三角形或多边形，排列规则。核边和染色质结构不清，染色深。&&& 3．钙化凝结物 是同心圆排列的深蓝色的小体，直径50～100Pm，见于肺结核、肺乳头状腺癌及肺泡微石症（少见）。&&& 4．非致病菌 涂片内可发现细菌菌落、新型隐球菌或放线菌等。&&&& 二、肺部原发性肺癌脱落细胞&&& 原发性肺癌的细胞学分类，主要根据原发肿瘤的分化程度和组织来源，分为鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌、混合型癌（腺鳞癌）及其他类型癌。&&& （一）鳞状细胞癌&&& 最常见，主要发生于大支气管即段支气管以上的支气管粘膜鳞状化生上皮。脱落细胞学主要取决于表面的癌细胞分化程度，而深部的癌细胞很少脱落，故细胞学确定癌分化程度相对困难。&&& 1．细胞形状和大小异常 癌细胞形状和大小变异很大，可为圆形、多角形、梭形及奇形怪状细胞，如纤维形、烟料形、蛇形癌细胞等，实质上是癌珠周围的细胞，是浸润性鳞癌特征，原位癌很少出现。涂片中可单个或三五成群，细胞呈单层，少有立体状结构或重叠，与腺癌细胞相区别。&&& 2．核的异常 鳞癌细胞的核形状多变、大小不一。可圆形或卵圆形，还可出现不规则形状的畸形核。染色深，核内结构不清，成团块状，或墨水滴样。痰中常见，而在针吸细胞中较少见。有些癌细胞核结构清晰可见，甚至出现核仁，易误认为腺癌。&&& 3．胞质的异常 胞质丰富，结构致密而厚，边界较清楚。未发生角化癌细胞胞质着蓝色（巴氏染色），角化癌细胞为桔黄色（巴氏染色），有时癌细胞完全角化，核溶解消失，转变为无核的影细胞，是角化性鳞癌的重要依据。&&& 4．细胞吞噬细胞 指一个大癌细胞的胞质内出现一个小的癌细胞，将大癌细胞核挤压成半月形，偏位，两个癌细胞间常出现半月形空晕。可能是吞噬现象也可能是细胞异常分裂。此现象反映细胞生长活跃、相互挤压的结果，对诊断癌细胞有意义。&&& 上述鳞癌细胞学特征主要是根据疾的涂片。支气管刷片的鳞癌细胞与此有差异：胞质角化不明显；核固缩不明显；核内结构清晰；多成群出现；常见核仁，且见大核仁；核边界可不清楚。&&& 肺鳞癌一个主要特点，是癌组织各部分分化程度不很一致。根据少数脱落细胞来诊断肿瘤分化程度很困难。痰来自表面衰老的癌细胞，角化或其趋势较明显，容易诊断为高分化鳞癌；而支气管刷片因细胞来自活跃的部分，容易诊断为低分化鳞癌。因此认为根据细胞学特点，不必过分地强调癌细胞的分化程度。痰内找到鳞癌细胞必须排除来自口腔、喉、咽、食管或较少见的气管及宫颈、食管或其他部位的鳞癌转移到肺后，才能诊断。&&& （二）腺癌&&& 常发生于小支气管，以周围型肺癌为多见。根据形态和起源支气管大小分为支气管腺癌和支气管肺泡细胞癌。&&& 1．支气管腺癌 大多起源于小支气管上皮细胞，亦可能来自粘液腺。WHO将此型又分为腺泡细胞癌、乳头状细胞癌和伴有粘液分泌的实性癌3个亚型。前两者在细胞学上无本质区别。&&& 分化好的腺癌以成群脱落为主，细胞群大，且细胞相互重叠呈立体结构，分化差的腺癌，单个癌细胞增多，细胞群较小而少，结构也松散。&&& 单个癌细胞一般为圆形或卵圆形，偶见柱状细胞。胞质常有许多小空泡，偶见较大空泡。核圆形或卵圆形，核膜常折叠或锯齿状、明显且偏位，染色质呈颗粒状，常见双核或多核细胞。有一个或几个较明显的核仁。&&& 支气管刷片特点：主要成群出现，染色质主要聚集于核膜下，核仁明显。&&& 2．支气管肺泡细胞癌 由细支气管上皮或11型肺上皮起源。同支气管腺癌形态很相似。其特点：①常成群出现，群内细胞数不多，一般在20个以内，极少多于50个细胞。细胞群界线清楚，常为圆形或卵圆形，大小较一致，异型性不明显，核圆形，有l～2个小核仁，胞质较少，染色较浅。②癌细胞常与大量肺泡吞噬细胞同时存在，肺泡灌洗液对本病诊断有价值。少数病例偶见砂粒体。&&& 需与成群脱落的支气管上皮细胞相鉴别，病毒感染时柱状上皮和低分化鳞癌相鉴别。&&& （三）未分化癌&&& 1．未分化小细胞癌 这是一型恶性程度较高的肺癌。多为中央型，较早发生转移。可单个脱落，成群脱落时为结构松散细胞群。癌细胞体积小，比淋巴细胞稍大。胞质很少，略呈嗜碱性。细胞边界不明显。核质比明显增大，核外形不规则，核染色质呈颗粒状，退变癌细胞核结构不清，染色很深，呈墨水滴样。无核仁。癌细胞排列方向不一，但常随粘液丝排列。故挑选涂片比溶解离心法为好。&&& 也有的癌细胞稍大，胞质较多，核固缩的细胞较少见。需与淋巴细胞、恶性淋巴瘤、基底细胞增生和支气管类癌、腺样囊腺癌（在支气管刷片中）及一些转移性小细胞肿瘤，如神经母细胞瘤、胚胎型横纹肌肉瘤、视网膜母细胞瘤等相鉴别。&&& 2．未分化大细胞癌 其特点为体积大、核大而不规则，核仁明显，胞质较多，均质嗜酸性。多为单个细胞脱落，亦可成群出现，群内细胞大小不一，很少重叠。既无鳞癌，亦无腺癌的特征。分巨细胞癌和透明细胞癌2个亚型，有时可见多核的巨大的癌细胞，易发生坏死，故胞质内常有中性粒细胞侵人。&&& 未分化大细胞癌恶性特征明显，定型诊断并不难。但如定型诊断困难时，需在排除鳞癌或腺癌细胞以后，才作出诊断。　(　)()是你的知心朋友&&& （四）腺鳞癌&&& 在光镜下，腺鳞癌（adenosquamous& carcinoma）并不多见。在肺癌中，用电镜观察腺鳞癌非常常见，这是一种既有鳞癌特点又有腺癌特点的混合性癌。细胞学检查无特殊表现。&&& 三、肺部转移性恶性肿瘤细胞学特征&&& 人体多数恶性肿瘤均可经血道转移到肺。多数为晚期癌症。肺转移性癌需要破坏肺支气管才可能出现痰涂片阳性，故阳性检出率较低。如肺转移癌患者出现咯血，则是支气管被侵犯的指标，这时作细胞学检查，结果可能会阳性。转移癌多为鳞癌、腺癌及未分化癌等。仅根据肿瘤细胞形态不能确定是原发性还是转移性，需结合临床才能确定。&&&&& & 四&& &临 床应用&&&&& （一）肺部细胞学检查方法&&& 1．痰液细胞学检查 方法简便易行，患者无痛苦，适用于肺癌高危人群的普查，特别是X线可疑的肺癌患者必作的检查，也用于肺部非肿瘤疾病诊断的参考依据。&&& 2．支气管液细胞学检查 为在纤维支气管镜下直接吸取支气管液作涂片；或对可疑部位刷取、冲洗及细针吸取标本。&&& 3．经皮肺部细针吸取检查 为在X线或CT引导下作穿刺获得标本。主要应用于经痰液、支气管液细胞学检查仍为阴性的患者、无疾液患者和肺转移病灶患者。&&&&& （二）肺部良性病变&&&&& 1．常见疾病 支气管炎、支气管扩张、哮喘、肺炎、肺气肿、肺结核等急性和慢性炎症性或感染性疾病，痰检以炎性改变为主。&&&&& 2．非肿瘤性其他疾病 如肺梗死（常易误诊为恶性肿瘤假阳性）、肺脓肿、肺肉芽肿性疾& 病、病毒性、寄生虫性疾病及各种霉菌性肺部感染。&&&&& 3．肺部良性肿瘤 错构瘤、胸腺纤维瘤等。&&&&& 《三）肺部恶性病变&&&&& 1．原发性支气管肺癌 大多数肺癌（90％～95％）来源于支气管。最常见的为鳞癌（占35％，只根据细胞学特点，不过分强调癌细胞分化程度）、腺癌（占35％，目前发病率比例在上升）、未分化癌较少（占20％），混合型少见。&&&&& 2．转移性肺恶性肿瘤 可来自人体许多系统的各种恶性肿瘤，多数为晚期癌肿。由于痰& 检阳性率较低，用细针穿刺法获得阳性率增高。细胞学检查不能鉴别恶性肿瘤来源，一般只能& 识别细胞学类型：鳞癌、腺癌或未分化癌。肺转移癌的原发部位有：女性生殖系统（子宫颈、 卵巢、绒毛膜、乳腺等），呼吸系统（鼻咽、肺等），消化系统（胃、肠、肝等），内分泌系统 （甲状腺等），骨及软组织（黑色素及肉瘤等）和男性生殖泌尿系统（肾、膀胱、睾丸等）等。&&&&& （四）肺癌发病率90％），伴血丝痰高于无血丝痰及对施行气管镜检查后咳出痰阳性检出率较高。痰标本一般直送4～6次为好。对高危对象，如发现高度不典型增生细胞，应随访，每隔半年复查一次，至少2年。活检与纤维支气管镜检细胞学结果联合分析，诊断常可靠。痰检、支气管镜检及刷取、活检还不能明确诊断，应考虑细针穿刺法。此法对肺周围型病变或转移性肿瘤是首选方法。该法对肺癌诊断率大多在80％～95％。肺部细胞学检验还可结合肺癌的肿瘤标志物检测结果作为观察病情的依据。&&& 对未发现癌细胞但临床和X线高度提示肺癌的可疑患者需反复多次作痰检，可以提高肺恶性肿瘤的诊断率。&&&&&&&&&&&&&&& 第三节 浆膜腔积液脱落细胞检查&&& 浆膜腔（SerOUS CaVity）又称体腔（SOmatic cavity）。包括胸膜腔、腹膜腔和』已包膜腔。间皮细胞被覆于浆膜表面，为单层扁平上皮。脏层浆膜和壁层浆膜之间有狭窄的浆膜腔，内有少量稀薄液体，起着润滑作用。在炎症刺激、肿瘤转移或循环障碍等情况下，可形成胸水、腹水和心包积液等，并可穿刺抽取积液作细胞学检查。&&& 肉眼观察送检积液的物理性状，可提示某些相关疾病。因此制片前应仔细观察，详细记录，供观察涂片时参考。&&&&&& 一、良性病变脱落细胞&&& （一）积液内间皮细胞形态&&& 1．脱落间皮细胞一般形态 间皮细胞脱落后，失去其多边形，体积增大，呈圆形或卵圆形，直径约10～20卜m。胞质弱嗜碱性或嗜酸性，细胞边界清楚，在胞质周边部含PAS染色阳性颗粒，可能为中性粘多糖。胞膜表面常可见一圈狭窄淡染带，是间皮细胞刷状缘，电镜证实为微绒毛。核增大，呈圆形或卵圆形，居中，染色质纤细，分布均匀，可有数个清楚的染色质小结。有1～2个核仁。女性患者间皮细胞偶尔可见性染色体。间皮细胞常见成团脱落，呈单层扁平铺鹅卵石样疏松排列。细胞间可见空隙，这可能与间皮细胞表面微绒毛或小泡等超微结构有关。&&& 2．退化变性的间皮细胞形态 脱落于积液中不久，间皮细胞即开始退化变性（简称退变）；积液抽出后若未及时固定制片，细胞亦发生退变。间皮细胞常发生肿胀退变，易与癌细胞混淆。&&& （1）轻度肿胀性退变：胞质内出现一个或多个大小不等液化空泡，致使细胞体积增大。胞核形态大小仍正常。胞核因液化空泡挤压而略偏于一侧。&&& （2）中度肿胀退变：胞质内液化空泡不断扩大，使细胞体积明显增大，可达正常间皮细胞胞核被巨大液化空泡挤压至细胞边缘呈长卵圆形。核质比无异常&（3）高度退化变性：胞质内液化空泡继续扩大，使整个细胞呈气球状，核肿大，核边模糊不清，染色质呈淡蓝云雾状，颗粒状结构消失，最后胞核与胞质破裂，溶解消失（图17－4）。&&& 3．异形间皮细胞形态 异形间皮细胞（abnormal& mesothelia）又称反应性不典型间皮细胞（reactive atypical& mesothelia& cell）。浆膜表面的间皮细胞在长期慢性炎症、肿瘤及放射线作用等刺激下，形态发生变化。涂片内呈单个或成群出现。细胞体积增大，直径可达30～60Urn，呈圆形或卵圆形，细胞边界清楚，胞质丰富浓稠，分布均匀。胞核也增大，染色质略增多，颗粒略变粗，染色略深，分布均匀。核圆形或卵圆形，居中或偏位，核边光滑规则，部分表现轻度不规则有切迹。核质比仍属正常范围（图17－5）。有时可见双核或多核异形间皮细胞及核分裂象。&&& 异形细胞与癌细胞的鉴别点：异形间皮细胞胞质染色正常，核质比仍属正常范围；核染色质增加，仍为细颗粒状，分布均匀，核只有轻度畸形。&&& （二）非上皮细胞成分&&& 1．淋巴细胞 积液中最常见。以小淋巴细胞为主，因淋巴细胞核染色清晰，大小较一致，故常作为同一涂片中测量其他细胞大小的“标尺”。&&& 2．中性粒细胞和吞噬细胞 为炎症和恶性肿瘤时常见的细胞成分。&&& 3．嗜酸性粒细胞 出现与变态反应性疾病和寄生虫感染有关。&&& 4．浆细胞 在慢性炎症和肿瘤时徐片可见。&&& 5．红细胞 涂片出现表示局部有出血或渗血。见于结核、恶性肿瘤或穿刺抽液时损伤血管。（三）炎症和其他病症时脱落细胞检查&&& 1．急性炎症&&& （1）急性化脓性炎症：涂片内可见大量中性粒细胞，且有高度退变及许多坏死碎屑。有少数退变间皮细胞、淋巴细胞及吞噬细胞。&&& （2）急性非化脓性炎症：涂片内有较多中性粒细胞、吞噬细胞及淋巴细胞；间皮细胞增生活跃，有时可见多核间皮细胞及有丝分裂象。见于流感、肺炎或肺梗死等疾病所致胸腔积液，积液量少。&&& 2．慢性炎症&&& （1）结核病：形成积液为血性、浆液性或乳糜样。涂片内可见大量淋巴细胞；间皮细胞增生，轻度异形，且成团脱落；有时见朗格汉斯巨细胞或成片干酪样坏死，但很难找到类上皮细胞。&&& （2）非特异性慢性炎症：涂片内可见大量淋巴细胞和成团脱落增生活跃的间皮细胞，且有中性粒细胞、浆细胞及吞噬细胞。亦可出现轻度异形间皮细胞。&&& 3．肝硬化 一般漏出液，涂片内细胞成分少。可见少量间皮细胞、淋巴细胞和吞噬细胞。伴有肝细胞坏死和黄疽活动性肝硬化患者，涂片内可见异形间皮细胞及较多的吞噬细胞。&&& 4．尿毒症 可以引起浆膜纤维素性炎症。涂片内间皮细胞增生，常成团出现，可见单核或多核异形间皮细胞。患者有明显尿毒症临床表现。&&&& 二、恶性病变脱落细胞&&& 《一）浆膜腔积液中肿瘤细胞的来源&&& 积液中98％以上的癌细胞是转移性的，原发性恶性间皮瘤较少见。当内脏恶性肿瘤侵及浆膜的淋巴管、毛细血管或引起循环障碍，或合并感染，或直接浸润浆膜而引起浆膜炎症时，均可产生浆膜腔积液，但积液中脱落的癌细胞较少或无癌细胞，只有当肿瘤穿破器官浆膜表面，直接暴露于浆膜腔并且广泛种植时，积液内才会出现大量癌细胞。&&& 肿瘤性胸腔积液最常见于原发性周围型肺癌，其次为乳腺癌和原发性恶性问皮瘤等。肿瘤性腹膜积液以卵巢癌、胃癌及大肠癌为多见；其次为胆囊癌、胆管癌和肝癌；原发性恶性间皮瘤、肝转移癌及腹腔淋巴结恶性淋巴瘤等较少见。肿瘤性心包积液主要由原发性中央型肺癌累及心包膜导致3原发于心包的恶性间皮瘤极罕见。&&& （二）浆膜腔积液中转移性肿瘤细胞形态&&& 1．浆膜腔积液内肿瘤细胞的一般特征&&& （1）肿瘤细胞的大小：细胞的大小依赖于细胞类型。在涂片内识别肿瘤细胞类型时需与红细胞、多形核白细胞、间皮细胞及淋巴细胞进行比较。①大细胞型：肿瘤细胞明显大于间皮细胞。见于多数的转移性鳞癌、腺癌、恶性黑色素瘤和许多肉瘤。②中等细胞型：与间皮细胞大小接近。见于各种腺癌、胰腺癌、胃癌、肺泡起源的肺泡细胞癌等。③小细胞型：肿瘤细胞小于间皮细胞。见于小细胞型恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、肺小细胞未分化癌、小细胞型粘液腺癌等。&&& （2）细胞核的异常：积液中许多恶性肿瘤细胞核增大、染色质增粗深染，分布不均。常出现病理核分裂象。核质比异常情况依肿瘤组织类型而异。角化型鳞癌和分化好的腺癌胞质丰富，核质比可能无明显改变。&&& 积液中转移癌细胞核多呈圆形或卵圆形，粘液癌呈肾形或豆状。核轮廓尚整齐，核边不够规则。&&& 积液中肉瘤，主要为恶性淋巴瘤的胞核畸形明显，鸡爪状、核沟和脑回状常多见。&&& 有的恶性肿瘤细胞质向胞核方向内陷，胞核相应部位亦内陷，形成核内透明带，又称核洞。女性患者积液中肿瘤细胞有时见多个性染色质。尤其是卵巢癌和乳腺癌，当肿瘤异型性不明显时应仔细观察，如发现多个性染色质，诊断恶性肿瘤有价值。大多数恶性肿瘤细胞有大且不规则畸形核仁，一个或多个不等。鳞状细胞癌亦经常出现明显核仁。同时积液中的组织细胞和间皮细胞，尤其增生活跃的间皮细胞均能出现明显的核仁。&&& （3）癌细胞团和细胞产物：癌细胞可成团脱落，紧密排列成单排腺腔样、乳头状、同心圆、桑塔状结构。细胞团内癌细胞异型性明显。在肿瘤细胞质内可以见深红染角质蛋白、淡蓝色粘液、胞质横纹、棕色黑色素颗粒等非活动性代谢产物或结构蛋白。甲状腺癌、胰腺癌、恶性间皮瘤和卵巢源性肿瘤等涂片中可以见到钙化同心圆排列的圆形砂粒体，直径为20～50Um，呈深蓝染色。&&& 2．积液内各类型癌细胞形态特征&&& （工）腺癌：占积液中转移癌的& 80％以上。腺癌细胞形态多样。按细胞大小可分为大、中、小3种类型。大小相差最多数十倍。按排列形式分为单个散在为主和成团细胞为主两型。单个散在癌细胞核偏位，呈圆形或椭圆形，核边不规则，染色深，核仁明显增大或多核仁，胞质中常含有空泡，常见异常分裂象。成团的癌细胞，有些细胞排列紧密，拥挤重叠；有些细胞排列疏松。胞质中见大小不等空泡。腺癌细胞排列形式多变，形成各种图案，如腺腔样、梅花状、乳头状、桑格状、菊困状等。&&& （2）鳞状细胞癌：积液中少见，仅占2％～3％。分3种形态。①为高分化鳞癌，细胞奇形怪状，胞质有角化倾向，此类所占比例最少；②癌细胞单个散在，细胞为圆形，胞质厚实巨界限清楚，核居中，核染色质深染；③癌细胞易成团或成堆出现，立体感不明显，胞核圆形或见核仁，易误认为腺癌细胞。胸水中常见原发灶肺鳞癌，其次为食管癌。腹水中宫颈鳞癌为原发病灶常见。&&& （3）小细胞型未分化癌：胸水中发现比鳞癌多，为3％～5％。其特点为胞质少，在癌细胞核边缘可有少量胞质或呈裸核样。可单个散在，与间皮细胞大小相似，更多成团排列成腺腔样、链状、葡萄状或堆叠挤压呈镶嵌样。核圆形或不规则形，染色质粗大、分布不匀、深染，有时呈墨水滴状（图17－6）。&&& 3．各种常见的浆膜腔积液中转移癌细胞形态特征&&& （1）肺癌：是导致胸水最常见的恶性肿瘤，以周围型腺癌为多见，鳞癌和未分化癌则很少见。偶尔有中央型肺癌累及心包膜引起心包积液。&&& （2）乳腺癌：为导致女性胸水恶性肿瘤之一。癌细胞形态大小变化较大。乳腺导管浸润癌、乳头状癌、髓样癌和胶样癌在胸水中是大细胞型腺癌，胞核中可见两个或多个性染色质。乳腺浸润性小叶癌和硬癌是小细胞型腺癌，癌细胞常呈长链状排列，有时胞核呈长形或方形，且深染。&&& （3）胃肠癌：主要出现于腹水中，多数是分泌粘液的腺癌，可以见较多印戒样癌细胞，多为胃癌。大肠癌癌细胞可出现腺腔样结构或呈柱状的癌细胞团。&&& （4）卵巢癌：为导致女性腹水的常见肿瘤。以浆液性乳头状囊腺癌和粘液性囊腺癌多见。①浆液性乳头状囊腺癌癌细胞呈分支状、乳头状或成团脱落。排列紧密，胞质嗜碱性，有的癌细胞团内可见深蓝色砂粒体。②粘液性囊腺癌，穿刺物是黄白色粘稠液体，涂片内可见大量淡蓝色粘液，柱状癌细胞可散在或呈小团分布，胞质内富含淡染粘液，有的呈行排列。胞核染色深，小而偏位。背景成分少，有白细胞、吞噬细胞和间皮细胞。&&& （5）肝细胞癌：癌细胞体积大，呈多边形。胞质丰富，染成紫红或淡红色，常可见空泡或颗粒。核不规则形，染色质粗颗粒状，核质比增大，有明显的核仁，电镜下癌细胞中可见胆汁样物和微胆管结构。应用免疫荧光技术和抗甲胎蛋白免疫组化染色可显示癌细胞甲胎蛋白阳性。&&& （三）恶性间皮瘤的脱落细胞形态&&& 间皮瘤（mesothelioma）是由被覆于浆膜表面的间皮细胞发生的原发性肿瘤，常见于胸膜、腹膜，发生于』G’包膜极罕见。间皮瘤分良性与恶性 2类。良性间皮瘤（benign mesotheli－oma）生长局限，胞膜完整，很少引起积液。恶性间皮瘤（malignent mesothelioma）生长弥漫，可以广泛累及胸腔、腹腔弓！起积液。恶性间皮瘤的脱落细胞形态可有下述2种分型法：&&& 1．分化型和未分化型&&& （1）分化型间皮瘤：涂片中细胞多散在，亦可见成片排列。具有间皮细胞特征，细胞边界清楚。胞核增大，染色质常分布于核的一侧。病理性核分裂象多见，多核瘤细胞增多。也可见细胞团，细胞小，排列紧密，一般细胞间不相嵌，胞核较小。也可见梭形细胞。&&& （2）未分化型间皮瘤：细胞成片成群，亦可成团，胞质界限不够清晰，常融成片，”与腺癌难鉴别。&&& 2．上皮型间皮瘤和间皮肉瘤&&& （1）间皮瘤（上皮型间皮肉瘤）：细胞常排列成腺样结构、乳头状结构，胞核增大深染。&&& （2）间皮肉瘤（纤维型间皮肉瘤）：肿瘤细胞常散在，细胞拉长，瘤细胞为梭形，胞质淡染呈交错或漩涡状排列，细胞边界不清，核呈梭形或奇形怪状。& 有时恶性间皮瘤还呈混合型生长即上皮型和纤维型同时存在，且两种细胞间有移行。&&& （四）恶性淋巴瘤的脱落细胞形态&&& 胸腹水中恶性淋巴瘤瘤细胞多由腹腔和纵隔恶性淋巴瘤蔓延、扩散导致。组织学上分为非霍奇金淋巴瘤（non－Hodgkin lymphoma）和霍奇金病（Hodgkin disease）2类。前者分类较复杂，涂片中观察恶性淋巴瘤仍采用旧的分类法描述。其形态特征见淋巴结细针吸取细胞检查。&&& （五）儿童期引起积液的恶性肿瘤&&& 10岁以前的儿童发生能够导致浆膜腔积液的恶性肿瘤很少见。儿童期恶性肿瘤组织学特点为肿瘤细胞体积小，容易与恶性淋巴瘤瘤细胞混淆。&&& 1．神经母细胞瘤（neuroblastoma）多见于婴幼儿，多数为5岁以下儿童，起源于神经崎的恶性肿瘤。好发于腹膜后肾上腺髓质。涂片内见瘤细胞体积小，呈圆形、卵圆形或芝麻形。胞质稀少，染红色，有的一端可见胞质丝。胞核小，异型性不明显，染色质致密，成团脱落的肿瘤细胞可形成菊形团样或聚集成丛状结构。电镜下瘤细胞胞质内有神经内分泌颗粒。&&& 2．肾母细胞瘤（nePhroblastoma） 为10岁以下儿童腹腔内最常见的恶性肿瘤。涂片中有2种类型的肿瘤细胞：一种为梭形癌细胞，核深染，呈卵圆形或梭形。瘤细胞散在或成束。另一种为小而圆形。呈簇状或小团状分布瘤细胞。&&&&三、临床应用&&& （一）浆膜腔积液细胞学检查方法&&& 主要由针吸获取标本，再经离心、涂片染色制作成标本。而经腹膜洗刷获取腹腔积液，现已成为妇科恶性肿瘤观察疗效和估计预后的方法。&&& （二）浆膜腔积液良恶性病变&&& 1．良性病变&&& (1）急性化脓性炎症、非急性化脓性炎症、结核病、肝硬化、尿毒症。&&& （2）低蛋白血症、充血性心力衰竭，涂片内细胞成分少，只见少量淋巴细胞或间皮细胞。&&& （3）系统性红斑狼疮，可见中性粒细胞和不典型浆细胞，可偶见红斑狼疮细胞。&&& （4）寄生虫（如阿米巴、包囊虫、蠕虫所致），肺梗死时常见嗜酸性细胞和大量淋巴细胞。&&& （5）类风湿性胸膜炎，见各种形态的多核巨细胞。&&& （6）病毒感染，可见多核细胞和少量反应性间皮细胞。&&& 2．恶性病变&&& (1）转移性恶性肿瘤：最常见的恶性胸水原因，女性为乳腺癌，男性为肺癌；最常见的恶性腹水原因，女性为卵巢癌，男性为胃癌、大肠癌等消化道肿瘤。肿瘤的细胞类型以腺癌最多见，大于80％；鳞癌和未分化癌则少见。肝细胞癌虽常可造成腹水，但很难在腹水中找到癌细胞；恶性淋巴瘤细胞，多由腹腔或纵隔恶性淋巴瘤蔓延扩散后出现于胸腹水中，包括非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病，后者必须以找到Reed－Sternberg细胞才可诊断；包括急、慢性粒细胞性白血病、慢性淋巴细胞性白血病等；其他转移性癌肿，如子宫内膜腺癌、子宫透明细胞癌、甲状腺癌、胰腺癌和肾透明细胞癌等均可引起积液。少见的恶性肿瘤有：骨肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性黑色素瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、胚胎性横纹肌肉瘤（常见于前列腺，阴道）等。&&& （2）原发性浆膜恶性肿瘤：恶性间皮瘤，较罕见。发病部位：胸膜多于腹膜，发生心包膜的极罕见；虽有良性问皮瘤，但它很少引起积液。&&& 浆膜腔积液中的恶性细胞多为转移性恶性肿瘤脱落而来，虽有不少肿瘤在积液发生前已知原发灶，但也有以积液为首发临床表现，故积液的细胞学检查常不能明确病源，如能结合临床的全部资料、积液的常规检查，区分漏出液和渗出液，结合免疫细胞化学等检查，有助于恶性肿瘤组织类型的判断和推测原发肿瘤的部位。&&& 各种腺癌的肿瘤标志物有：癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白（cytokeratin）、癌抗原19－9、腺癌相关抗原、癌抗原125等；各种鳞癌的肿瘤标志物有：上皮细胞膜抗原（epitheliummembrane antigen，EMA）、角蛋白（keratin）等；肝癌的肿瘤标志物有：甲脂蛋白（AFP）；前列腺的前列腺特异性抗原（Prostate&& sPecifical&& antigen，PSA）、甲状腺的甲状腺球蛋白（thyroid globulin，Tg）、恶性淋巴瘤的人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）和T、B淋巴细胞抗原等。&&& 浆膜腔积液细胞学诊断准确率与积液是否新鲜关系极为密切。浆膜腔积液采集后，在lh内完成检查。积液细胞学检查的量应200～500ml适宜，以保证有足够的细胞作检查。&&&&&第四节 消化系统脱落细胞检查&&& 胃肠道脱落细胞检查（gastrointestinal& cytology）的范围包括食管、胃和大肠（结肠和直肠）。由于小肠位居消化道中段，其脱落细胞检查至今仍没有好方法。&&& 食管癌（esoPhagus carcinoma）是我国常见恶性肿瘤之一，尤其以华北地区发病率高。胃肠癌也是我国最常见恶性肿瘤之一。胃肠癌的死亡率在有些地区居第一或第二。近年来，因食管拉网技术的改进，特别是纤维胃镜、纤维乙状结肠、直肠镜的广泛应用，可发现早期食管癌、贲门癌，准确率达95％。提高了胃肠癌的早期诊断率，可用于大面积普查。本节重点介绍食管癌脱落细胞检查。&&&&&& 一、食管正常脱落细胞&&& （一）鳞状上皮细胞&&& 来自口腔、咽、喉、食管等处。涂片内以表层细胞为主，少见中层细胞，无底层细胞。形态和其它部位所见鳞状细胞相似，只是表层细胞略小，核质比稍大。&&& 《二）柱状上皮细胞&&& 主要来自于贲门。如果混有疾液时，可见纤毛柱状细胞。&&& （三）其他非上皮成分&&& 有时可见疾液内的吞噬细胞，各种动物、植物细胞、细茵和真菌等。&&&&&&&& 二、食管良性病变脱落细胞&&& （一）食管炎症&&& 涂片内可见表层和中层细胞外，还可见基底层细胞。细胞较小，核相对较大，呈圆形或卵圆形。成团脱落的底层细胞大小、形态比较一致。涂片背景见大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及组织细胞等炎症细胞。食管炎较为肯定的诊断标准为食管腺腺管上皮脱落细胞与炎症细胞混杂出现，这是食管癌外科标本癌组织中固有腺管周围常见的现象。&&& （二）食管上皮增生&&& 食管上皮增生细胞学分级标准：&&& l 级一正常：涂片中主要为鳞状上皮的中层细胞，分化成熟，占绝大多数。表层细胞占涂片细胞的10％～15％。底层细胞很少脱落。中层细胞核为圆形或卵圆形，直径约8卜m，中等着色，居中。核结构清晰无退变，染色质成细颗粒状，疏松均匀。&&& 2级一轻度增生：增生的中层细胞核大于正常同层细胞核的2～3倍。核染色质略增加。涂片中有时成片、成群或多个散在分布。&&& 3级一重度增生：中层细胞核增大，比正常中层细胞核大3～5倍。染色质明显增多，颗粒变粗但大小均一，分布均匀。核膜略增厚但规则。在涂片中如仅发现一个结构典型的重度增生细胞，即可作出重度增生的诊断。重度增生按假设的可逆性不同而分为2个亚型。&&& 重度增生1级：增生的中层细胞核大于正常同级细胞核的3～4倍。&&& 重度增生2级：增生的中层细胞核大于正常同级细胞核的4～5倍。&&& 4级一近癌：指在原位癌组织的近旁，或处于底层细胞癌变上部的还未癌变比重度增生2级更重的鳞状上皮细胞。　(　)()是你的知心朋友&&& 食管中层细胞核大于正常同级细胞核的5倍或更多。染色质颗粒没有典型癌细胞大，分布较均一，核膜薄厚一致，胞质也比癌细胞宽。其与癌细胞的区别是以核的染色质形态和核质比值为准。癌细胞胞质更少。如近癌细胞出现提示检查者注意寻找癌细胞，该患者可能已有底层细胞癌变或合并有原位癌，具有临床诊断意义。&&& 在有相应的较低级别的增生细胞背景的基础上，每例有一个典型的即核的结构清晰的该级增生细胞即可诊断。近癌经4．5年后出现癌细胞，而重度增生2级需7．5年。&&& 5级一早期癌：不属于增生范畴，由于食管细胞学普查时所见的癌多是无症状或临床表现轻微的，故着重此级。涂片内有少数典型癌细胞，且重度增生、近癌细胞较多。&&& （三）责门粘膜上皮细胞核异质&&& 涂片内偶见腺上皮细胞，有时可见核略大，染色质增多，染色深，核仁略大，核质比正常。呈现轻度核异质表现。&&&&&&& 三、食管癌脱落细胞&&& 大约半数以上食管癌发生在食管中1／3段；其次是下1／3段；上1／3段很少见。95％以上是鳞癌；2％～3％是腺癌；未分化癌罕见。而胃贲门部的癌多是腺癌，其次是未分化癌，鳞癌极少见。&&& （一）鳞状细胞癌&&& 食管鳞癌主要起源于食管粘膜鳞状细胞。根据晚期食管鳞癌涂片中癌细胞分化程度可分为4类：&&& 1．高分化鳞癌细胞 胞质较多，巴氏染色为红色或桔黄色，核增大，染色质增多，深染具有恶性 2．中分化鳞癌细胞 常为多角形，胞质稍多，着蓝色。相当于外底层癌细胞。多见无角化鳞癌及角化癌中无角化部分的癌组织中。涂片中，特别是早期鳞癌涂片中多见。&&& 3．低分化鳞癌细胞 常为圆形、卵圆形或梭形。胞质很少。有的癌细胞成裸核状，但仍可见少数外底层癌细胞。&&& 4。未分化鳞癌细胞 胞质极少，癌细胞呈裸核状。核与淋巴细胞的核相似，有些比淋巴细胞还小些，但大小不一。此型食管癌极少见，占0．1％～0．2％。食管小细胞未分化鳞癌的拉网涂片诊断，须排除同类型肺癌存在。&&& （二）腺癌&&& 主要发生在胃贲门部。也见食管腺腺上皮恶变（即食管原发性腺癌）。&&& 食管原发性腺癌按其发生组织和病变特点一般分3类：&&& 1．发生于食管异位胃粘膜的腺癌 少见，发生于食管胃交界线Zcm以上。细胞形态同胃的腺管状腺癌。诊断时要排除由责门癌上延到食管的可能。&&& 2．发生于食管固有腺的腺癌 细胞形态又因起源部位和癌变范围不同而异。&&& (1）发生于食管腺上段腺管的腺癌：该类腺管癌早期也常伴有食管粘膜表面的鳞癌，腺管癌较少，但鳞癌大小不一。两者在涂片中很难区别。此时涂片背景中有较多的增生腺管上皮细胞，这种细胞有核仁，常成团状，胞质较致密，也有变性癌细胞，这些细胞提示食管的腺管癌存在的可能。&&& （2）发生于腺管中段的癌：癌细胞常与透明物质相混杂。涂片细胞与移行细胞类似，细胞可为多角形，边缘清楚，胞质呈浅红色，核仁明显。&&& (3）粘液表皮样癌：可见食管腺上段腺管发生基底细胞样癌细胞，也见腺泡上皮癌变的粘液癌样腺癌细胞，故称为粘液表皮样癌，基底细胞癌涂片中为圆形，成片过渡型癌细胞，有核仁。而腺泡细胞癌为高柱状或印戒样细胞癌。在晚期的食管腺癌病变由腺管达到腺泡时也可称为粘液表皮样癌。&&& （三）未分化癌&&& 食管和责门部均为罕见。&&& (四）类型不明&&& 涂片中见到的癌细胞无典型的鳞癌、腺癌或未分化癌特征时，都列人此类。实际上，此类癌细胞是上述各型癌细胞的极不典型形态。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 四&&&&&临&床应用&&& （一）食管细胞学检查方法&&& 1．食管拉网法 是在非直视下用摩擦病变组织获取标本的方法。&&& 2．内镜直视法 是在内镜直视法下，采用洗涤、吸引、涂沫和磨擦取材法。&&& （二）食管细胞学检查可发现食管（和贲门）病变&&& 1．非肿瘤性病变 有食管炎症（由细菌、化学物质或反流性胃液等引起），以炎性细胞为主。若见到不典型增生的改变，需重复食管拉网检查并密切随访。&&& 2。肿瘤性病变&&& (1）食管良性肿瘤特少见（占食管肿瘤的0．5％～0．8％人如食管平滑肌瘤（最常见X特征。有时可见角化变形癌细胞，如伟则形、纤维形或奇形怪状癌细胞。囊肿、息肉、乳头状瘤、脂肪瘤等。&&& （2）食管的恶性肿瘤：主要为食管癌，鳞癌占90％～95％，腺癌占5％～7％，未分化癌少见。累及贲门时以腺癌为多，占95％，未分化癌占2％～3％，鳞癌极少见。其他恶性肿瘤虽种类很多，但十分少见（占食管恶性肿瘤5％），如食管恶性黑色素瘤、食管癌肉瘤等。&&& （三）诊断方法&&& 我国为世界上食管癌高发地区，死亡率居世界首位。诊断最常用方法为脱落细胞学、”内镜检查和X线钡餐造影。食管（责门）拉网细胞学诊断因方法简单、病人痛苦少、假阳性率低（MI％）、假阴性率也少门％），为临床一般诊断方法。阳性检出率在食管癌早期为60％～90％，晚期达70％～90％，并可随访可疑病例或监测疗效。但拉网法不能定位，需结合刷洗活检，内镜检查，或分段拉网、X线检查等方法来定位。还可以结合新技术，如免疫细胞化学法、定量细胞分析法进行辅助诊断。&&& 拉网法对晚期食管癌病例检出率相反降低了，这是由于食管严重狭窄，网套很难通过病变食管。而在检查方面，避免人为地因拉网充气不足，涂片不均等造成取材不妥、染色不好、诊断经验不足等造成假阳性或假阴性的诊断。&&& （四）早期食管癌的脱落细胞特点&&& 因发展阶段不同有所不同。上皮底层癌变：此时癌细胞在上皮层基底部分，采取细胞为表面异常增生和近癌细胞。在癌变发展至上皮表层时，称为原位癌，特点为核增大，染色质颗粒增粗，大小不一，分布不均匀，深染，核边增厚，胞质较少，边缘清楚。背景中见大量异常增生细胞。&&&&&& 第五节 泌尿系统脱落细胞检查&&&&& 一、尿液正常脱落细胞&&& 1．移行上皮细胞 涂片内表层细胞体积大，大小相当于鳞状上皮表层细胞，又称盖细胞或伞细胞。呈扁圆形或多边形。见双核或多核。核圆形或卵圆形，染色质为细颗粒状，分布均匀，核仁不明显。底层细胞是圆形或多边形，居中，染色质致密。中层细胞介于前两者之间，卵圆形或梨形、梭形及多边形。因尿液渗透压变化，脱落的移行上皮常会有不同程度的变性。&&& 2．鳞状上皮细胞 正常尿液中少见。形态同阴道涂片。妇女尿液涂片中有时多见，为阴道脱落细胞污染造成；或受激素影响，膀跳三角区上皮鳞状化生脱落形成。如新生儿尿液涂片内有大量成熟鳞状细胞，需考虑为新生儿膀脱粘膜上皮受母体激素影响，发生鳞状化生引起的。&&& 3．柱状上皮细胞 正常尿液内极少见。其形态同阴道涂片的细胞形态。&&& 4．非上皮细胞成分 可见少量中注粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和红细胞等。&&&&&&&& 二、泌尿系统良性病变脱落细胞&&&&& （一）炎症性疾病&&& 炎症时，涂片内细胞数目明显增多，包括上皮细胞及炎症细胞，且细胞常变性，体积增大，胞质内可有液化空泡或核固缩细胞。&&& 涂片中见大量鳞状上皮细胞，多为不全角化细胞和角化前细胞。少量中层和底层细胞。长期炎症刺激尿液涂片中有轻度核异质细胞。&&& 在尿液涂片中有时还可以出现由某种病原体引起的特殊病变。&&& 1?真菌感染 常见有白色念珠菌。涂片中可见抱子，偶见假菌丝。常发生于肾移植患者和其他免疫抑制治疗的患者。(　)()是你的知心朋友&&& 2．病毒感染&&& (1）巨细胞包涵体病什。nC inClllsion disc肪e人为婴幼儿致命性疾病。尿液涂片内出现脱落肿大的肾小管上皮细胞，核内见一个大的强嗜碱性包涵体，有的胞质内有多个小的嗜碱性包涵体。&&& （2）人多瘤病毒（Polyoma& virus& of& human）：见于肾移植和某些免疫抑制患者。&&& 涂片内上皮细胞体积明显增大，有单个、致密、嗜碱或非嗜碱，不透明的核内包涵体，几乎充满核，其周围有一个狭窄晕环，单个包涵体和窄的光晕是与巨细胞病毒包涵体不同之处。晚期无包涵体。电镜下，病毒颗粒无膜，呈结晶状排列。&&& （3）人乳头瘤病毒：下尿路人乳头状瘤病毒（HPV）感染多见，与尖锐湿疣有关。尿沉渣中出现挖空细胞为其特点。&&& （二）尿结石症&&& 涂片内见上皮细胞呈轻度核异质改变，胞质内见尿酸盐结晶。于肾盂和输尿管结石涂片内可见大量表层细胞，含多个核。&&& （三）膀胱粘膜白斑&&& 在慢性炎症、埃及血吸虫病或结石等刺激下，肾盂或膀脱粘膜发生鳞状化生，可见完全角化的鳞状上皮，使粘膜呈白色，称膀脱粘膜白斑（leukoplakia of bladder）。&&& 只有通过导尿采取标本发现完全角化细胞，才可确诊为粘膜白斑。排除女性自行排尿及男性尿道污染。白斑病和癌密切相关，故尿沉渣中可以查到鳞癌细胞。&&& 《四）治疗对膀胱上皮细胞影响&&& 1?放射治疗影响 盆腔区放射治疗对膀脱影响主要为膀脱壁水肿。上皮细胞胞质和胞核都出现空泡，核固缩或核碎裂。细胞有时有异形性，易误认为癌细胞。&&& 2?化学治疗＊讪mot伙raP对影响 环磷酸胺治疗，患者尿沉渣上皮细胞增大，空泡变性。核亦增大，染色质增粗呈粗颗粒状。核固缩、碎裂。可有明显核仁。膀优上皮可明显增生，有出血性膀眺炎。其他抗癌药可5；起尿路上皮细胞退行性变，与放射治疗反应类似。&&& 【五）肾移植后尿液细胞学改变&&& 肾移植的排斥反应有 7项尿细胞学改变指征：核退变、红细胞、上皮细胞和白细胞形成混合细胞团块、淋巴细胞、肾小管细胞、管型和背景坏死物。排斥反应至少具备以上 5项指征。两项恒定指征为淋巴细胞和肾小管上皮细胞，可预示排斥反应。如无排斥反应，见尿沉渣细胞成分少，背景干净。若排斥反应得到控制时，尿沉渣中的排斥指征消失。&&&&&& 三、泌尿系统恶性肿瘤脱落细胞&&& 泌尿系统恶性肿瘤大约95％以上来源于上皮组织。尿液细胞学检查以移行细胞癌(sitional cell carcinoma）最常见，发生于肾盂肾盏、输尿管、膀跳。鳞癌和腺癌少见。非上皮性肿瘤如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤则罕见。尿液中不易见肾细胞癌癌细胞，在肿瘤组织侵犯肾盂和血管，引起患者无痛性血尿时才可发现肿瘤细胞，但肿瘤细胞易退变。给细胞学诊断造成一定困难。&&& 1．乳头状瘤（PaPilloma）及乳头状移行细胞癌& 1级 涂片内两者瘤细胞形态与正常移行上皮细胞相似，或有轻度异型性。如出现长形细胞团，细胞形态大小一致，排列紧密，核染色略深，细胞团围绕一细长结缔组织轴心，或轴心周围见紧密排列多层细胞呈乳头状，有诊断价值（图17－7）。移行细胞癌二级涂片内见上皮细胞呈轻度或中度异型性，有轻度核质比异常。还见坏死灶。&&& 2．移行细胞癌11级和皿级&&& 涂片中异型细胞数量明显增多，癌细胞形态异常，大小不等。胞质嗜碱。核大并高度畸形，核边不规则，有小周边突起。核染色质增多是重要指征。核染色质粗大致密或颗粒重叠，不透明浓染。核质比明显增大。偶见多个和大的核仁。可单个，也可成团块状。肿瘤分化越差，分散单个细胞越多。细胞团块可呈乳头状排列。涂片背景有大量炎症细胞和坏死碎屑（彩图17－8）。&&&& 3．鳞癌 涂片内较典型，形态与支气管和宫颈鳞癌相似。&&& 4．腺癌 细胞形态与其他部位相同。&&&&& 四、临床应用&&& (一）泌尿系统细胞学标本采集方法&&& 1．自然排尿法 可用中段晨尿。若怀疑有泌尿系统肿瘤时，可收集初始尿，尿量大于50ml。亦可作膀肌按摩增加细胞脱落。在高渗晨尿中细胞可变性。尿液标本采集的注意事项：&&& (1）标本制备：标本必须新鲜，尿沉淀涂片需加血清，防止细胞脱落丢失。&&& （2）防止各种污染：如防止阴道分泌物、前列腺液对尿液干扰；防止尿液被外源物质（如润滑剂）污染。&&& （3）保证足够的尿量（大于 50ml）。&&& 2．导尿 当怀疑肾盂。输尿管肿瘤时适用。可见形态保存较完整的大量细胞，且能提示肿瘤发病部位。&&& 3．膀胱冲洗液 对获得鳞癌、原位癌、膀敢想室内癌标本效果较好，且能保存细胞。&&& 4．膀胱镜直接刷取标本 准确率高，细胞成分多。&&& （二）泌尿系统脱落细胞学检查的临床意义&&& 1．良性病变&&& （1）炎症性疾病、尿结石病、膀脱粘膜白斑。&&& （2）非感染性疾病，如出血性膀肌炎、间质性膀肌炎等。&&& 2．恶性病变&&& （1）肾实质肿瘤（肾盏破溃时，才能检出），包括肾腺癌（透明细胞癌），肾母细胞癌（Wilms瘤或肾胚胎性腺肉瘤）。&&& （2）肾盂、输尿管、膀肥和尿道肿瘤，其中移行细胞癌占90％，鳞癌占6％～7％，腺癌1％～2％。膀脱癌最为常见，未分化癌极少见。&&& （3）泌尿系统继发性恶性肿瘤：邻近的组织原发肿瘤直接侵人膀眈，如原发性直肠癌、前列腺癌等。&&& （三）泌尿系统细胞学检查的评价&&& 对怀疑上皮细胞恶性疾病的高危患者是有价值的筛选试验，灵敏度为50％～90％。对高度恶性的肿瘤灵敏度高。且有助于随访膀肌表浅肿瘤者、保守疗法的患者及监测膀既肿瘤术后残留的尿上皮细胞。特别有利于发现早期膀脱想室癌、膀航原位癌。故与膀既镜联合应用，可以弥补膀既镜下不易发现的肿瘤，阳性率可达85％～95％。细胞学检查对肾实质阳性诊断率较低，利用超声波导向作穿刺细胞学检查可帮助对肾癌的诊断。尚可选择免疫细胞化学监测肿瘤标志物（如腺癌相关抗原，前列腺特异性抗原等）用以诊断或鉴别诊断肿瘤的组织来源或类型。&&& 第六节 乳头溢液脱落细胞检查&&& 乳腺疾病患者中，大约30％可有乳头溢液（galactorrhea），分为浆液性或血性。产生乳头溢液最常见的原因为导管内乳头状瘤，约占乳头溢液原因的70％。约80％的导管内乳头状瘤患者皆产生乳头溢液症状。&&&& 一、良性病变脱落细胞&&& 引起乳头溢液良性疾病少见，主要有慢性炎症、导管扩张症、妊娠后期或产后。&&& 1．导管上皮细胞 呈立方形，多成团成片状，柱状细胞呈栅栏状或蜂窝状排列。异形性不明显。胞质适中，染色偏蓝，可见空泡。核常较小或中等大，圆形或卵圆形，形态规则，大小较一致。染色质细颗粒状均匀，核居中或偏位。不易见核仁（图17－9）。&&& 2．泡沫细胞（foam cell）散在或成团，细胞为 15～100Pm。胞质丰富，含有大量类脂细小空泡，呈泡沫状。PAS染色见阳性内含物。核小、偏位，形状不固定。胞质内有时见吞噬的其他细胞碎片或红细胞。其来源可能为导管上皮细胞或者是吞噬细胞。&&& 3．大汗腺样细胞 体积大，胞质丰富，成熟的胞质内可有嗜酸性颗粒，细胞边缘清楚。核大、规则。核仁明显。　(　)()是你的知心朋友&&& 4．鳞状上皮细胞 来源于乳头或大的输乳管口上皮。涂片内见多少不等鳞状细胞或无核角化细胞。&&& 5．炎症细胞 可见大量中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞。&&& 6．乳腺导管内乳头状瘤（intraductal& papilloma& of& breast）为引起溢液的主要原因。浆液占29．5％，血性占67．5％，其他类型较少见。&&& 涂片内的细胞呈大片分布，排列分支状或乳头状。细胞团周边细胞核常被压扁，半月形包围另一细胞呈镶嵌状（彩图17－10）。中央细胞质内有空泡，大小不等。核圆形或卵圆形，形状一致，染色质细颗粒状。细胞有时显示不等异形性。可有大汗腺细胞。两种细胞（上皮细胞和肌上皮细胞）出现有助于诊断。&&&& 二、乳腺恶性肿瘤脱落细胞&&& l．乳腺导管内癌（cribriform carcinoma of breast）大量细胞松散成团或散在，显示细胞团核镶嵌、重叠、推挤，核明显异型性。染色质粗颗粒状或团块状，深染，分布不均，核边不规则增厚，胞质少，内有分泌空泡。癌细胞常退变，核肿胀或固缩，结构均质化，诊断困难。&&& 2．佩吉特（Paget）病 乳头病变，表面糜烂，可做抹片或印片。常同时侵犯大导管，溢液涂片诊断有意义。此法检查对早期诊断佩吉特病有一定价值。涂片中有一种特殊细胞，胞体大，近圆形，胞质丰富浅染，常呈空泡状，核大深染，染色质集结呈块状，畸形明显，称佩吉特细胞。背景为浆液、纤维素、组织细胞、中性粒细胞及其他炎症性细胞。见多量鳞状上皮，有时见鳞癌细胞或导管细胞。
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