妊娠期内胆汁淤积症
疾病名称：妊娠期内胆汁淤积症
疾病别名：妊娠性肝内胆汁郁积
具体部位：腹部
产科:是妇产科的一个分支专业，以产妇、胎儿、新生儿的常见疾病为诊疗范围。产科包括生理产科和病理产科，生理产科主要是指正常妊娠、正常分娩，病理产科主要是指异常妊娠、常见妊娠并发症、异常分娩、分娩并发症、产褥感染、胎儿及新生儿疾病、围产医学。产科常见疾病有：流产、宫外孕、早孕反应、产后出血、难产、早产、产褥感染、妊高症（妊娠合并高血压）、会阴裂伤、子宫破裂、羊水栓塞、过期妊娠、妊娠合并糖尿病、自然流产、子宫收缩乏力等。
妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是发生在妊娠中晚期特有的妊娠并发症，以皮肤瘙痒和胆酸高值为特征。主要危及胎儿。发病率0.8%-12%，有明显的地域和种族差异，以智利和瑞典发病率高。
病因尚不清楚，可能与雌激素、遗传及环境等因素有关，临床研究提示ICP可能是雌激素代谢异常及肝脏对雌激素的高敏感性所致。妊娠期胎盘合成和分泌大量雌性激素和孕激素以及各方面负荷增大,造成体内胆汁排泄的障碍，胆汁郁积在肝细胞的周围、皮肤下面、胎盘绒毛血管的周围。由于皮下组织的胆汁郁积刺激神经末梢，引起全身皮肤的瘙痒及黄疸为特征。本病的主要危害在于对围产儿的不良影响。胆酸可以刺激子宫及蜕膜释放前列腺素，过早激发子宫收缩，引起早产。资料显示，本病引起的早产发生率约为36%。由于胆酸的影响还可引起胎盘绒毛间隙体积减少、滋养细胞水肿等病理改变，造成母儿间氧和营养物质交换的障碍，导致胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内缺氧，甚至可发生胎死宫内的严重后果。胎儿的宫内死亡常常是突然发生的，难以预测。ICP患者有无黄疸与胎儿预后密切相关。
皮肤瘙痒是指无原发皮疹，但有瘙痒的一种皮肤病。皮肤瘙痒症属于神经精神性皮肤病，是一种皮肤神经官能症疾患。临床上将只有皮肤瘙痒而无原发性皮肤损害者称之为瘙痒症。属中医“痒风”的范畴。 皮肤瘙痒分普通型和过敏型。可全身发生，尤以面、背和四肢为多。普通型皮肤瘙痒一般是皮肤太干燥造成的，可以口服鱼肝油丸、多种维生素片等，使用西药要必须经过专业医生的诊断、指导，不可盲目自行用药，尤其是含激素类的药物。黄疸是指皮肤、巩膜与勤膜因胆红素沉着所致的黄染。正常血清总胆红素浓度为1.7~1.71其中一分钟胆红素(既直接胆红素)低于3.4 umol/L时，当总胆红素浓度在34umol/L，临床即出现黄值。血清中胆红素浓度超过正常范围而肉眼看不到黄疸时，称为隐性黄疸。观察黄疸应在天然光线下进行，须与服用大量阿的平、胡萝卜素等所致的皮肤黄染相区别，尚须与球结膜下脂肪积聚相区别。阿的平黄染多累及身体暴露的皮肤，有文献报道，此种黄染呈向心性分布，愈近角膜而愈深，其时血清胆红素不增高。胡萝卜素所致黄染，是因为胡萝卜素为黄色，许多新鲜的瓜果和蔬菜如胡萝卜南瓜、柑桔、木瓜等含量甚多，当进食过多时，尤其是甲状腺功能减退或肝功能不全时，被吸收的胡萝卜素在肝内转化为维生素A的过程发生障碍，易致循留而引起胡萝卜素血症，出现黄染;黄染多累及手掌、足底和皮脂腺丰富的前额及鼻等处皮肤。其鉴别方法甚易，取被检查者血清 2ml，加入 95%或无水酒精8 ml及石油醚振荡 10min，静置，使酒精与石油醚分离，如为胡萝卜素血症，则石油醚层呈黄色;若为胆红素，则黄色仍存留于酒精层内。球结膜下脂肪沉聚，通常见于老年人，黄染在内毗较为明显，细致观察可见球结膜凹凸不平，皮肤无黄染，血清胆红素不高。
皮肤瘙痒为本病的首发症状，多于妊娠中晚期，亦可早至妊娠第6周，瘙痒多位于腹部及四肢，尤以手脚掌为重，严重者可波及全身，夜间和清晨为重，分娩后很快消退。严重时可伴黄疸。以皮肤瘙痒和胆酸(CG)值升高为特征。一般不伴有腹胀、腹泻、食欲减退等消化道症状。终止妊娠后多数患者在2～7天内瘙痒症状减轻或消失。部分病例可无瘙痒，而仅表现为血CG(甘胆酸)增高。ICP患者的胎儿在宫内的变化往往十分突然，主张积极监护，包括NST及胎动计数。
胆汁酸是人胆汁中的主要成分，是胆固醇经肝组织代谢的最终产物。测定血清总胆汁酸主要用于肝脏疾病的诊断，是最敏感的肝功能试验之一。当肝细胞受损害时，不能有效地摄取从肠道回吸收的胆汁酸，血中胆汁酸浓度升高。此外，胆汁淤积时，肝细胞分泌胆汁功能障碍，不能很好地排出胆汁酸，所以血中胆汁酸亦高。目前认为血清中胆汁酸的测定，对肝胆疾病的诊断其敏感性达76%，特异性达93%。有人认为，在慢性肝病如肝硬化，胆汁酸升高的出现比白蛋白、胆固醇、胆固醇酯、胆红素的改变来得更早，因此对慢性肝病的诊断有重要意义。总胆红素包括直接胆红素和间接胆红素。胆囊超声波检查即采用B超检查患者的胆囊，常用于诊断胆囊及胆道系的疾患，也可用于在B超引导下进行胆囊穿刺引流不能进行腹部手术的急性胆囊炎。这是患者在就诊时经常接触到的医疗检查项目。
1.SGPT和SGOT 大多数ICP患者SGPT和SGOT均有轻度升高，吴味辛的134例中测定SGPT者111例，异常值81例，均值为121U;戴钟英报告的250例中均作SGPT检查，升高者216例(86.4%)，均值为101.6U，其中超过200U者较少;Riszkowiski报告的43例中单纯ICP 29例，其SGPT及SGOT均值各为141U及69U。根据多数学者意见，SGPT较SGOT更为敏感。2.胆红素在早期文献中，ICP患者检测血清胆红素水平升高者较多。如Haemmerli(1966)报告29例ICP其血清胆红素水平均有升高。但在新近的研究中胆红素水平升高者并无如此之多，如吴味辛报告做总胆红素水平测定10l例，升高者66例，均值为37.45μmol/L(2.19mg/dl)[18.47～218.88μmol/L(1.08～12.8mg/dl)]，1min胆红素测定89例，升高者59例，均值为16.93μmol/L (0.99mg/dl)。戴钟英报告的176例ICP中，血清总胆红素升高者36例(20.5%)，均值为18.90μmol/L(1.69mg/dl)，最高者为85.5μmol/L(5.0mg/dl),1min胆红素升高者28例(15.9%)，均值为11.80μmol/L(0.69mg/dl)。3.胆汁酸 胆汁酸是胆汁中胆烷酸的总称，人类的胆汁酸主要有两种：胆酸(CA)及鹅脱氧胆酸(CDCA)。在结肠中细菌可将胆酸转变成脱氧胆酸(DCA)，并可将鹅脱氧胆酸转变成石胆酸，DCA及石胆酸都是次级胆酸。在肝细胞损伤或肝功能减退时，胆酸排泄不畅，因之在周围血清中积累。ICP患者的CA及CDCA一般于妊娠30～32周后逐步升高，至妊娠40周时，各增加20倍及10倍，CA均值为9.64μmol/L，CDCA为4.74μmol/L,DCA为1.07μmol/L，CA∶CDCA=2∶1。妊娠单纯瘙痒而无肝功能损害，CA值仅轻度升高，少数患者可高于正常值的上限。&&& 4.超声波检查：本病患者胆囊较正常孕妇增大约60%。
子宫残角为先天发育畸形，由于一侧副中肾管发育不全所致。残角子宫往往不与另一侧发育较好的子宫腔沟通，但有纤维束与之相连。子宫残角妊娠是指受精卵着床于子宫残角内生长发育。妊娠纹的形成主要是人体在怀孕过程当中产生的皮肤纤维断裂现象，呈红色、白色或紫色条纹。大多数妇女妊娠5—6个月时大腿上部、腹部及乳房等处皮肤出现许多淡红色或紫色条纹。分娩后，这些花纹会逐渐消失，留下白色或银白色的有光泽的疤痕线纹。子宫剖宫产瘢痕妊娠(CSP)，是指胚胎着床种植于前次剖宫产的手术切口瘢痕处。以前发病率较低，但是现在随着剖宫产率升高，反复的人流、宫腔镜等宫腔操作，子宫肌瘤挖除术、“试管婴儿”等辅助生殖技术都可能让子宫不同程度地受伤，子宫内形成瘢痕的概率也大大的增加，这些妇女怀孕后，出现该病的概率也升高。白血病(leucemia)是一种原因不明的造血组织常见的恶性疾病，其特征是某一类型白细胞在骨髓或其他造血组织中呈肿瘤性增生，浸润体内各器官、组织，可产生相应的症状和体征。外周血中可出现幼稚细胞，而红细胞及血小板常明显减少。妊娠舞蹈病(chorea gravidarum)是少见的妊娠并发症，目前认为是由妊娠激发的晚发性小舞蹈病。临床表现为舞蹈样不自主动作、肌张力减低、肌力减弱的运动障碍疾病。妊娠舞蹈病的病因不清，妊娠只是诱因，妊娠高血压综合征可引起本病，患者无感染或心脏病史，终止妊娠后舞蹈样动作立即停止。少数作者认为，妊娠舞蹈病可由精神因素、全身毒血症或感染(如轻度脑炎)诱发。早、中期妊娠时羊膜发生破裂，羊水外流至羊膜囊外，致使羊膜部分或全部回缩，形成带状羊膜;由于羊膜带束缚、压迫突入胚外体腔的胎儿，胎体被粘连、破坏，形成各种变形畸形，称为羊膜带综合征。胎儿体重≥4000g称为巨大儿。通过正常产道常发生困难，发生肩性难产机会多，需手术助产，处理不当可发生软产道损伤或子宫破裂。母儿血型不合是因孕妇与胎儿之间血型不和而产生的同种免疫(isoimmunization)。1938年Darrow认识到胎儿血是致病的抗原。胎儿由父亲遗传而获得的血型抗原恰为母亲所缺少，此抗原通过胎盘进入母体，使母体发生同种免疫，产生的抗体再通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿、新生儿红细胞破坏，称新生儿溶血病。这类溶血性疾患仅发生在胎儿与早期新生儿，是新生儿溶血性疾患中相当重要的病因。该病因与免疫和遗传有关，故可连续数胎均得病。本病对孕妇无不良影响，对胎儿和新生儿可因严重贫血而死亡，或因溶血所产生的大量胆红素渗入脑组织发生胆红素脑病。Rh血型抗原是受第1对染色体上3对紧密连锁的等位基因决定的。共有6种抗原，即C与c;D与d;E与e。其中D抗原最早被发现且抗原性最强，故凡具D抗原时称为Rh阳性。迄今尚未定出抗d，故难以证实d抗原的存在，现仅以d表示D的缺乏。DD和dD均是Rh阳性，dd则表示Rh阴性。Rh阴性的频率在种族中有差别：在白种人群中约占15%，美国黑人中占5%。我国汉族人群中则低于0.5%，而我国有些少数民族如乌孜别克族、塔塔尔族等，Rh阴性占人群比例5%以上。Rh血型系统有6种抗原，即C、c、D、d、E、e，其中d抗原目前尚无抗血清，故能测出的只有5种。6种抗原中以D抗原最强，致病率也最高，占Rh因子中的80%以上，故临床上常以抗D血清来定Rh血型。临床上卵巢肿瘤患者的受孕率降低。但一般是先有卵巢肿瘤，然后受孕。妊娠与卵巢肿瘤并存时，恶性肿瘤是相对罕见的。子宫肌瘤(hysteromyoma)是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤(fibromyoma)、子宫纤维瘤(fibroid)。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤(uterine leiomyoma)较为确切。简称子宫肌瘤。重症肌无力是一种神经-肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征为部分或全身骨骼肌易于疲劳，通常在活动后加重，休息后减轻。迄今重症肌无力的治疗方法尚无明显进展，妊娠合并MG，由于其本身及治疗的并发症，严重威胁了孕产妇及其胎婴儿的健康和生命安全。偏头痛是一组常见的头痛类型，为发作性神经-血管功能障碍，以反复发生的偏侧或双侧头痛为特征。头痛是目前妊娠妇女最常见的神经科主诉之一，研究表明：70%患有偏头痛的妇女在孕期有戏剧性的缓解，尤其是与月经周期相关的偏头痛。在妊娠期大约有15%的偏头痛是首次发作，且多发生于妊娠前3个月，此时激素水平已处于上升阶段。约60%患者有家族史，但无一致的遗传形式。癫痫是一组反复发作的神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常的慢性疾病。妊娠妇女患有癫痫会影响到整个分娩的进程及胎儿的发育，而且妊娠也会加重癫痫。
本病应与病毒性肝炎鉴别。病毒性肝炎患者常有明显的消化道症状;无黄疸型肝炎可以不出现黄疸且皮肤瘙痒可有可无;肝脾触诊均有肿大，且肝脏压痛明显;肝功能检测转氨酶呈数倍或数十倍增高，但胆酸及胆汁酸并不明显增高;各型肝炎流行病学及血清学检测可找到抗原/抗体。做细针快速肝穿刺检查可见到肝细胞变性及大量炎性细胞浸润。如病毒性肝炎得不到及时、正确的治疗，分娩会促使病情加重，且产后症状、体征和实验室检查均不会转为正常。
治疗前注意事项
由于ICP的主要后果是围生儿发病率和死亡率升高，因而，产科处理的目的应是使胎儿顺利足月分娩。若有胎儿窘迫且胎儿已成熟则应当机立断终止妊娠，且以剖宫产为宜，因为经阴道分娩会增加胎儿缺氧程度。有报道ICP经积极主动的处理，可以明显降低围生儿死亡率。
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ICP合并妊高征1987年戴钟英在总结250例 ICP时发现其中合并妊高征者竟达 60例(24%)，继而黄亚绢总结 1986～ 次分娩中有ICP 451例( 4.4%)，妊高征有 901例(8.8%)，ICP与妊高征共存者79例( 0.77%)。在ICP组中妊高征的发生率为0. 52%，而妊高征组中ICP的发生率为 8.72%，与普通人群中ICP及妊高征的发生率比较，均明显升高;ICP妊高征及ICP合并妊高征三组的围产儿死亡率各为1.881%、1.33%及5.952%，后者明显高于前两者，对于ICP同时并发妊高征者，必须更为积极处理，包括对胎儿的监护，迅速促肺成熟，并适时选择剖宫产终止妊娠。
了解孕妇的胎动情况，正确留取血尿标本,了解雌三醇浓度,掌握胎盘变化情况。并及时协助孕妇完成胎儿监护，B超和生物物理五项指标等监测，及时了解胎儿、胎盘情况。同时特别注意患者胆酸浓度变化，一旦异常升高变化，及时迅速的配合医师终止妊娠，防止胎死宫内。
海蜇头: 海蜇分为海蜇头和海蜇皮两种，但都是由海产水母加工泡制而成的。海蜇头是海蜇中的精品，口感及营养价值更上一层。海蛰: 海蛰又名水母、白皮子，犹如一顶降落伞，也像一个白蘑菇。形如蘑菇头的部分就是“海蛰皮”；伞盖下像蘑菇柄一样的口腔与触须便是“海蛰头”。海蛰皮是一层胶质物，营养价值较高，海蛰头稍硬，营养胶质与蛰皮相近。中国是最早食用海蛰的国家，晋代张华所著的《博物志》中就有食用海蛰的记载。今天，海蛰已成宴席上的佳肴。 海蜇属腔肠动物，海蜇呈伞形，在水中漂浮，产于我国沿海各地。蚝豉: 蚝豉，也称“蛎干”，一种海味，牡蛎(也称蚝)肉的干制品。主产于广东，是广东人民春节必食的菜肴。牡蛎，别名蛎黄、海蛎子，是一种大众化的海味食品，它的肉营养丰富，含蛋白质45～57%，脂肪 7～11%，肝糖19～38%，此外还有多量的维生素等，素有“海牛奶”之称。牡蛎属贝类，是贝类养殖的主要对象之一。墨鱼蛋: 墨鱼蛋为日照独有的海珍品，历史悠久，驰名海内外，相传为封建帝王御膳佳品。系由日照特产金乌贼的卵巢加工而成，其色乳白，状如卵，经厨师之手，可加工成状若花瓣、薄如纸片的高级食品。海蜇皮: 海蛰又名水母、白皮子，犹如一顶降落伞，也像一个白蘑菇。形如蘑菇头的部分就是“海蛰皮”；伞盖下像蘑菇柄一样的口腔与触须便是“海蛰头”。海蛰皮是一层胶质物，营养价值较高，海蛰头稍硬，营养胶质与蛰皮相近。中国是最早食用海蛰的国家，晋代张华所著的《博物志》中就有食用海蛰的记载。今天，海蛰已成宴席上的佳肴。 海蜇属腔肠动物，海蜇呈伞形，在水中漂浮，产于我国沿海各地。
以高蛋白、高维生素、低脂肪的清淡饮食为好，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮开水。
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