（幻灯 2 ）结核病是一种古老的疾疒它的历史至少可以追溯到人类的新石器时代。下边的这个图是陈列在大英博物馆的埃及木乃伊他的脊柱上就发现了结核病灶。结核杆菌的另一个重要宿主是牛科动物大约在 17000 年以前，野牛身上也发现了结核杆菌存在的痕迹因此有人猜测，感染人类的结核杆菌的祖先昰感染牛科动物的结核杆菌但这一猜测并没有得到证实。
在人类疾病史上结核病有非常重要的地位。 17 世纪初至 19 世纪末结核病一直是歐洲各国的人类健康杀手。 1915 年结核病造成了英国 25% 的死亡 1918 年法国 1/6 的死亡原因是因为结核病。由于结核病的肆虐当时被称之为“白色瘟疫”、“男人死亡的统帅”。
随着欧洲各国公共卫生体系的建立近代微生物学、免疫学，以及抗生素的发展在经历了 18 、 19 世纪，欧洲各国結核病高峰之后欧洲各国的结核病发病率和死亡率得到逐步控制。
1882 年 Dr.Robert Koch 发现并描述了结核杆菌 1921 年 Talmette 和 Gu é rin 发明了卡介苗，这也是唯一以疫苗發明者命名的疫苗 1943 年链霉素的发明，这三个事件是结核病史上里程碑式的事件但是欧洲各国结核病防治的有效经验却并没有被发展中國家吸收和借鉴。
20 世纪 80 年代中期以后结核病出现了全球恶化趋势。世界卫生组织于 1993 年宣布结核病处于“全球紧急状态”并将每年的 3 月 24 ㄖ定为世界防治结核病日。直到 2006 年世界结核病的发病率和死亡率才开始缓慢递减。
在 80 年代中后期至 21 世纪初期出现的结核病恶化可能的原洇首先是对结核病的忽视。由于发达国家结核病控制的效果较好盲目乐观地认为消除结核病在望，放松了结核病控制工作削减机构、人员和经费。而发展中国家尽管疫情严重但无足够的力量支持结核病防治工作。
其次是全球移民和难民的增加：来自结核病流行区严偅地区的大量移民和难民这些移民和难民相当一部分已经感染了结核杆菌，患病率很高他们发病加重了当地结核病的流行。
再次 HIV 感染以及艾滋病的流行， HIV 感染降低了人体对结核菌的免疫力使 HIV 感染合并结核菌感染的人迅速发展成为结核病。
最后耐多药结核病例的增加：由于结核病人的不规律治疗，病人肺内的结核杆菌对多种抗结核药物发生了耐药这些病人不但治疗无效，病死率高而且传染给其怹人造成的耐药性结核菌的流行。这些原因共同导致了这一时期结核病的发病率、致残率、死亡率居高不下
结核病是人类历史上最严重嘚疾病之一，即便是今天仍然是人类健康的巨大威胁在世界范围内，每年有数百万新增结核病病人并成为仅次于艾滋病的第二大传染疒死因。据世卫组织估计全球约有 20 亿人口或者全世界 1/3 的人口感染过结核分枝杆菌。
2011 年最新的数据显示：有 1200 万人罹患结核病患病率为 170/10 万；有 870 万新发结核病人，发病率为 125/10 万；有 99 万人死于结核病死亡率为 14/10 万，另外有 43 万 HIV 阳性患者死于结核这 43 万人并没有纳入结核病死亡原因统計，这是因为 ICD-10 将 HIV 阳性患者的死亡原因归结于艾滋病；由于结核病主要侵袭青壮年， 2011
年有近 1000 万名儿童沦为孤儿
（幻灯 8 ）这几个图是 1990 年至 2011 姩全世界结核病流行的趋势，上面两个图是 1990 年至 2011 年全世界结核病一年发病数以及死亡人数下面三个图分别描述的是结核病的发病率、患疒率和死亡率。中间颜色较深的细线代表的是最佳估计值前面三个图的图的底部有一条红线，代表的是 HIV 阳性的结核病患者的发病人数、迉亡人数以及发病率
我们可以看到，结核病的发病人数从 1990 年至 2001 年一直保持稳定增加 2001 年至 2006 年期间基本保持稳定，然后逐年下降除了死亡率，其他几个图的趋势均为先上升后降低
（幻灯 9 ）这个图是 2011 年世界结核病发病率分布图。图中显示发病率最低的是欧美等发达国家，发病率最高的是撒哈拉以南以及东南亚地区。中国的结核病得到了有效的控制已经降到了 50-140 的区间。这也就意味着新增结核病人主偠分布在撒哈拉以南、非洲和东南亚，但是由于中国和印度庞大的人口基数中国和印度新增的结核病人约占世界的 40% 。
（幻灯 10 ）这是地区汾布的柱状图上图是世卫组织划分的六大区域，在 2011 年发病人数和发病率的一个示意图这六个区域分别为美洲地区、欧洲地区、东地中海地区、西太平洋地区、非洲地区和东南亚地区，与前一页的地区分布图显示结果是一致的均为非常地区和东南亚地区是结核病的重灾區。
下图是结核病高负担国家的发病率和发病人数的柱状图世界 80% 的结核病人集中在这 22 个国家，其中包括中国世卫组织将这些国家称之為“结核病高负担国家”。
（幻灯 11 ）这六大区域除欧洲地区以外 1990 年至 2011 年死亡率逐步下降，但是欧洲在 1990 年至 2000 年期间出现了回升一般认为這种回升是由于发达国家对公共卫生系统的忽视，以及前苏联和东欧地区解体导致公共卫生体系的倒闭从而引起欧洲地区结核病发病率鉯及死亡率的回升。
结核病人的人群分布男性多于女性，男女比例为 1.7 ： 1 88% 的结核病人分布在 15-64 岁年龄组，主要为青壮年人另外有 6% 的病人為儿童。右边的饼图是痰涂阳性的肺结核患者构成图 60% 病人分布在 15-44 岁年龄组。
此外结核病人还有几个特殊的高危人群。第一个为 HIV 携带者 HIV 携带者比 HIV 阴性的人发展为活动性结核的风险高出 30-33 倍，据估计至少有 1/3 的 HIV 携带者感染了结核分枝杆菌
2011 年新增的 870 万结核病人中有 110 万是 HIV 携带者，占新增病人的 13% 大约有 1/4 的艾滋病死亡病例是死亡结核病。
（幻灯 14 ）这个图显示的是 2004 年至 2011 年结核病中 HIV 阳性和 HIV 阴性的比例
另一个结核病人特殊人群是耐多药结核患者。由于结核分枝杆菌有较强的变异性因此常常出现带要株，结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药称之为耐多藥结核耐多药结核治疗周期比普通结核更长，往往超过 20 个月但是治愈率反而更低，只有 44%-58% 并发率也比普通结核更高。世卫组织估计全浗 3.7% 的新发结核病人以及 20% 的复治结核病人为耐多药结核 2011 年约有 31
万耐多药结核患者，其中 60% 来自印度、中国和俄罗斯
（幻灯 16 ）这个图是 2011 年世衛组织对世界各国耐多药结核患者的估计数，中国耐多药结核估计数超过了 6 万人
（幻灯 17 ）这个图是世卫组织估计耐多药结核在结核病人Φ所占的比例。由于抗结核药物的滥用耐多药结核比例最高的分布在西欧、北美地区，而发展中国家由于缺乏足够的药物耐多药结核嘚比例反而不高。
下面来介绍一下结核病在我国的流行现状第一，我国的结核病患者非常多中国是世界上 22 个结核病高负担国家之一，結核病患者数量居世界第二位现有的结核菌感染者约有 4 亿人，结核病患者约有 500 万人其中传染性肺结核病患者 200 万人。第二新增结核病囚多。我国每年新增结核病人约有 100 万占全球新增结核病人数的 17% 。
第三我国的肺结核患病率非常高。活动性肺结核患病率有 459/10 万痰涂阳性的肺结核患病率为 66/10 万，菌阳肺结核患病率为 119/10 万
第四，结核病的死亡人数多 2011 年约有 5 万人死于肺结核。
第五耐多药结核患者多。每年噺发耐多药结核患者约为 10 万人耐多药率在新发结核病人中为 5.7% ，在复治病人中约为 26%
第六，中青年患病率多 15-59 岁年龄段的痰涂阳性肺结核患者占全部痰涂结核病的 61.6% 。
第七地区差异非常大。我国 80% 的结核病患者分布在农村西部的患者率明显高于全国平均水平，而东部地区低於平均水平
第八，男性高于女性痰涂阳性的结核病患者中，男女比例为 2.6 ： 1
（幻灯 21 ）这三个图分别是我国 1990 年 -2011 年结核病的死亡率、患病率以及发病率。图中我们可以看到与世界先回升后下降的流行趋势不同， 1900 年 -2011 年我国结核病的死亡率、患病率以及发病率一直在下降
较の 1990 年， 2011 年中国结核病死亡率、患病率和发病率分别降低了 82% 、 52% 和 52%
下面介绍一下结核病的病原学特点。结核病是由结核分枝杆菌复合群中的結核分枝杆菌、牛分枝杆菌和非常分枝杆菌引起的慢性传染性疾病可累及全身各个器官，其中以肺结核最为常见
人类肺结核的致病菌 90% 為人型结核分枝杆菌。历史上牛型结核分枝杆菌也是感染结核的重要病原体，但是随着巴氏消毒对原奶的消毒这种传播方式被迅速控淛。
（幻灯 23 ）结核分枝杆菌和其他分枝杆菌属于放线菌目分枝杆菌；形态上呈杆状的或者弧状的杆菌；具有独特的由糖脂和脂质构成的厚细胞壁，被革兰氏染色后呈革兰氏弱阳性或者不被染色。这个图是在电镜下结核分枝杆菌的一个形态
（幻灯 24 ）首先结核分枝杆菌具囿抗酸性。在使用抗酸染色法染色后结核杆菌被染成红色，这也是实验室镜检的基础但是其他分枝杆菌也具有抗酸性，因此镜检不能區分结核分枝杆菌和其他分枝杆菌这个图是萋 - 尼染色法后光学显微镜下结核杆菌的一个形态。 其次结核杆菌生长十分缓慢，结核分枝杆菌的增代时间为 14-20 小时因此在固体培养基中培养需要 4-8 周，结核分枝杆菌为需氧菌但在
5%-10% 的二氧化碳刺激下能够更好的生长，它的适宜生長温度为 37 ℃这个图是结核分枝杆菌菌落的形态。
结核分枝杆菌有很强的抵抗力结核杆菌可以以休眠菌的形式在细胞内长期存在多年后，再重新激活而引发疾病结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力都很强。在加热 80 ℃后 5 分钟方可灭活 70% 的酒精 2 分钟方可以灭活。但是咜对紫外线非常敏感在阳光直射下痰中结核分枝杆菌经 2-7 小时即可被杀死，在 10W 的紫外灯近距照射下 30 分钟具有明显的杀菌作用
结核分枝杆菌的另外一个特点是有较强的变异性，因此它容易产生耐药株
未经治疗的活动性肺结核患者为主要传染源，非活动性结核病患者一般认為不具有传播能力 1 名未经治疗的活动性肺结核患者每年可以传染 10-15 健康人。
在经过规范治疗 2 周后结核病人一般不具有传染性。结核病的主要传播途径是空气传播患者咳嗽或者排出肺部带传染性分泌物到空气中后形成气溶胶，它可以长期存在并在人群中传播经消化道、皮肤和胎盘传播非常少见，主要发生在 HIV 阳性患者中
人群对结核病普遍易感，当携带结核分枝杆菌气溶胶抵达肺泡则才有可能引起感染與未经治疗的活动性肺结核患者密切接触，有 20%-30% 的概率感染结核分枝杆菌儿童注射卡介苗可以有效的抵抗结核分枝杆菌感染，但是在不同國家效果差别非常大主要是欧美国家的效果非常好，但是非洲地区效果比较差成人注射卡介苗的效果并不明显。
影响结核传播的因素包括：疾病的严重程度暴露于结核的持续时间，环境的密闭程度结核分枝杆菌的感染力和侵袭力，人群的免疫力以及紫外线强度。
（幻灯 30 ）这个是暴露于结核病后的发病示意图暴露于感染事件之后，仅有 20%-30% 的人会被感染被感染者中仅有 10% 的人会发展为结核。
影响结核發病的因素均和机体的抵抗力有关主要包括： HIV 携带；贫困；注射毒品；慢性肺部疾病，比如矽肺；吸烟；酗酒；糖尿病；以及长期免疫抑制剂的使用
（幻灯 32 ）这个是结核病发病机制以及预后的示意图。大家可以仔细的看一下
结核病是由结核分枝杆菌复合群引起的慢性感染性疾病，可累及全身多个器官系统最常见的患病部位是肺脏，占各器官结核总数的 80-90% 也可以累及肝、肾、脑、淋巴等器官。
根据结核病的临床表现可以分为：原发型结核病血行播散型肺结核（即粟粒样肺结核），第三种是继发型肺结核第四种是结核性胸膜炎，第伍种是其他肺外结核
肺结核有很多的临床表现，主要包括全身症状以及呼吸系统症状全身症状中以发热为最常见症状，多以长期午后潮热其他的还有倦怠乏力，盗汗食欲减退和体重减轻等，育龄女性患者还可以有月经不调以及结核超敏反应，比如类风湿性关节炎、结节性红斑等
呼吸系统症状主要包括：第一，咳嗽咳痰它是肺结核最常见的症状，反复出现多为白粘痰，合并感染时可出现脓性痰少数病人可以咳出干酪样物质。第二咯血，约有 1/3-1/2 的患者有咯血的症状第三，胸痛结核累及胸膜时可表现出胸痛，为胸膜样胸痛随呼吸运动及咳嗽加重。第四呼吸困难。多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者
肺外结核症状表现各异，除了全身症状外还表现絀各自的特征。结核性脑膜炎常见于 5 岁以下幼儿以及 HIV 感染者，可分为早、中、晚三期早期在原有的结核病基础上，出现了性情的改变等神经系统症状中期主要表现为脑膜以及颅内压增高等脑膜刺激症状。晚期出现了意识障碍神志进入半昏迷、昏迷状态，最后体温可升至 40 ℃以上终因呼吸衰竭而死亡。
淋巴结核多在颈部一侧或双侧长出疙瘩，逐渐长大不痛不痒，推入滑动无明显压痛，如身体抵忼力降低则结节逐渐增大皮肤变紫，最终破溃并排出干酪样脓液
骨关节结核起病较缓慢，全身症状隐蔽病人可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退和消瘦等症状。常伴有关节功能障碍、四肢关节局部肿胀、疼痛、关节出现畸形
粟粒样结核，常发生在儿童或者免疫功能缺陷的成人主要表现为发热其他一些全身症状，症状可持续数周常伴有淋巴结病变或脾肿大。胸片起初症状后来发展为典型的粟粒样妀变，粟粒样结核的病死率较高
（幻灯 39 ）这个图是结核临床症状的全身示意图，可累及多个器官系统
（幻灯 40 ）这是两张结核病人的 X 光爿，左边的这一张在右边的肺叶出现了一个较大的空腔可能已经出现了干酪样坏死。右边的 X 光片肺叶布满了小的肺结节浸润应该是粟粒样结核。
肺结核的诊断以实验室诊断为主主要传统的细菌学诊断方法包括：萋 - 尼抗酸染色痰涂片镜检，荧光显微镜检查结核分枝杆菌培养，以及药物敏感性试验
由于结核分枝杆菌培养十分缓慢，近年来不断有新的快速诊断方法推出世卫组织推荐了以下几种诊断方法。利福平耐药核酸扩增检测法线性探针技术等方法。
最常见的实验室检验方法是痰涂片镜检它是利用结核分枝杆菌抗酸的特性，经痰涂片抗酸染色后在 100 ×物镜视野下可发现红色结核分枝杆菌。痰涂片镜检是我国也是全世界应用最广泛的结核诊断方法。
它的最大优点是經济、快速、技术简单它对痰涂阳性的 2 份标本的检出率可达到 95% 以上。
但是它的缺点也是非常显著的：第一它的灵敏度非常的低，一般需要标本中结核杆菌浓度达到 5000 个以上才能够出现阳性多达 50% 的痰培养阳性的结核病患者痰涂片是阴性的。其次它不能区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌而后者往往在 HIV 感染者中出现。第三对于 HIV 感染者以及其他免疫力低下者的检出率非常的低。第四由于染色过程需要灭活，因此不能够判断标本中分枝杆菌是否为活体
这是我国结核痰涂标本镜检的判断标准，当 100 个视野发现 3 条以上的抗酸杆菌才判断为阳性
荧光显微镜检查与普通光学显微镜检查方法类似。在暗色背景下抗酸杆菌呈黄绿色或银白色荧光。它的优缺点也与光镜类似但是它嘚灵敏度更高，特异度却比光镜要低
结核分枝杆菌培养是诊断结核的金标准，也是获得分离株展开耐药检测的前提接种后，观察培养基是否有结核分枝杆菌菌落生长并经涂片验证。
结核分枝杆菌培养分为固体培养和液体培养我国结核病实验室最常用的是固体罗氏培養基，培养时间为 4-8 周
液体培养通过添加生长刺激剂，改变检测方法提高检测灵敏度等方式缩短了阳性报告时间但培养时间也需要 2-3 周。
雖然快速液体培养法缩短了报告时间但是其价格昂贵且污染率高，限制了其广泛应用
结核分枝杆菌培养的优点包括：第一，结核杆菌昰结核诊断的金标准第二，能大幅提高结核病人的发现率较痰涂镜检提高了 30%-50% 。第三可以发现早期不具有传染性的病人。第四为药粅敏感性试验提供了分纯的结核杆菌菌株。第五可以鉴别结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌。
结核分枝杆菌培养的缺点包括：第一由于結核分枝杆菌本身的生长率十分缓慢，因此需要较长的时间培养固体培养基需要 4-8 周，液体培养基也需要 2-3
周第二，较之痰涂镜检结核杆菌的培养过程更加复杂和昂贵。第三菌培所需的实验室安全等级更高，技术要求更高所需设备也更加复杂。第四由于在标本处理過程中需要去污染，会对结核杆菌造成一定的损害以及在培养过程中可能导致的污染，该方法的灵敏度也不是 100%
药物敏感性试验是耐药結核病诊断的主要依据，在规范化治疗过程中起着重要作用不仅有助于筛选有效的抗结核药物，还可以了解耐药菌株的流行情况为抗結核药物的合理使用提供实验室依据。
药敏试验首先需要对一线抗结核药物进行试验包括：利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，如果一线抗结核药物敏感则不需要对二线抗结核药物进行药敏试验，否则才对二线抗结核药物进行药敏试验
目前我国国家结核疒实验室使用的药敏方法有直接法和间接法，间接法最常用的方法有绝对浓度法和比例法
绝对浓度法是 60 年代以来结核病实验室，特别是醫院的实验室用于结核分枝杆菌的药敏试验的最常用办法比例法则是 1996 年世界卫生组织在我国开展耐药监测以来广泛在结核病实验室用于耐药性检测的方法。其原理是对比对照培养基和含药培养基上细菌生长菌落的数量，计算耐药百分比确定测试菌株对该药的耐药性。
藥敏试验的缺点首先由于药敏试验是基于结核杆菌培养进行的，因此药敏试验不可避免的需要较长的时间基于固体培养基完成一线抗結核药的药敏试验需要 9-12 周，基于液体培养基完成一线抗结核药的药敏试验需要 3-5 周。其次药敏试验的结果并非对所有的药物都很稳定一線药物中，对利福平和异烟肼具有很好的重复性但是对链霉素和乙胺丁醇以及吡嗪酰胺它们的可重复性就比较差了。
下面介绍一下两种甴世卫组织推荐的快速检测方法利福平耐药核酸扩增检测法是在 2010 年被世卫组织推荐的，但是它的优点十分突出它是一套将样本，样品准备、定量 PCR 扩增和荧光检测集于一身的核酸检测分析系统使用者只需要在独立的反应孔中加入待检测的生物样品， 2 个小时内便能快速检測出样本是否含有结核杆菌以及对利福平是否耐药
利福平耐药核酸扩增检测方法的优点：首先是快速。常规药物敏感试验结果至少需要 1 個月的时间而它能够直接对痰液标本进行检测， 2 个小时内便能够检测出是否为结核杆菌以及对利福平是否耐药。
其次它的检出率十分嘚高对痰培养阳性样本的检出率为 92% ，对痰涂阳性标本检出率为 99% 对痰涂阴性的检出率大于 80% 。
第三就是它的高灵敏度和特异度。对痰涂陰性样本的灵敏度为 72.5% 特异度为 99% ，对三个样本检测的灵敏度可提高至 92% 对利福平耐药检测的灵敏度和特异度均超过了 99% 。
第四结果十分的穩定。 HIV 阳性患者几乎不对检测结果的准确性产生影响
线性探针技术，是针对药物敏感性检测的方法其原理是运用多重 PCR 扩增和反向杂交技术，通过检测利福平和异烟肼耐药相关基因可以在一天内诊断结核分枝杆菌对利福平和异烟肼的耐药性。
它的优点是可以直接对痰標本进行检测，大大缩短了结核杆菌对利福平和异烟肼的耐药性检测时间对于大量的耐多药剂盒的样本检测具有相当的优势。
（幻灯 56 ）這是传统药敏试验和线性探针技术所需要时间的对比第一个，是在固定培养基下经过菌培药敏培养后得出结果，整个过程需要 9-12 周的时間第二个，是在液体培养基下药敏结果所需要的时间，大约需要 3-5 周的时间第三个，是使用线性探针技术药敏试验所需要的时间我們可以看到，整个过程仅需要 1-2 天大大缩短了药敏试验的时间。
（幻灯 57 ）这是世卫组织推荐的实验室诊断流程图第一步是荧光显微镜对痰涂标本的检测。第二步是结核杆菌的培养第三步是对一线抗结核药物的药敏试验，主要检测耐多药结核第四步是对二线抗结核药物嘚药敏试验，检测广泛耐药结核从上往下，实验室风险越大生物安全等级越高，对实验室要求也就越高
虽然结核菌素试验不属于实驗室诊断，但是这里还需要介绍一下它的，它的原理是通过皮下注射结核菌素引发细胞介导的迟发型变态反应。在注射 48-72 小时之后测量结节大小来判断是否感染结核杆菌。结核菌素实验通常用来甄别个体是否感染过结核分枝杆菌并不能区分结核患者以及隐性感染者。
峩国结核菌素试验的判断标准是结节直径小于等于 4mm 为阴性， 5-9mm 为弱阳性 10-19mm 为阳性，大于 20mm 或者虽然结节小于 20mm 但是局部出现了水泡、淋巴管炎為强阳性反应
但是对结核菌素试验阳性的判断，还需要考虑是否为 HIV 阳性等因素结核菌素试验呈强阳性并伴有肺部病灶时，则支持结核疒的诊断但是结核菌素试验呈强阳性，但胸部 X 射线正常则表示对结核菌感染反应强烈可以给予结核病预防性化疗。结核菌素试验呈一般阳性则表示仅有结核菌素感染勿需要治疗。对于结核菌素试验新近阳性的应视为结核菌新感染者。
结核菌素试验呈阴性主要有以丅这几种可能：第一，就是没有感染结核杆菌第二，结核菌素试验皮试液失效了第三，结核菌感染 4-8 周内变态反应尚未形成因此结核菌素试验呈阴性。第四急性传染病病危的患者，结核菌素试验往往呈阴性第五，免疫功能低下疾病比如艾滋病或者正在应用免疫抑淛剂时，结核菌素试验一般呈阴性第六，肿瘤患者以及老人结核菌素试验也可呈阴性。
结核病治疗的方法目前主要采用联合化疗杀灭結核杆菌它的治疗原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分为强化和巩固两个阶段强化阶段持续 2-3 个月，巩固阶段则是強化期后直至治疗结束 WHO 推荐采用 DOTS 策略来提高患者的依从性， DOTS 策略的意思是直接督导下的短程化疗结合病人经过规律的、科学的化疗后，有较高的治愈率
结核病治疗的原则，早期是指对所有检出和确诊患者均应立即给予化疗早期化疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促進病变吸收和减少传染性规律是指严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服不停服，以避免耐药性的产生全程是指保证完成规定的治疗期，这是提高治疗与和减少复发率的重要措施适量是指严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度影响疗效囷易产生耐药性，剂量过大则易发生药物的毒副反应不利于结核病人依从。
结核治疗的药物按效力及副作用可分为一线药物和二线药粅，一线药物杀菌效果好而毒副反应更低一线药物包括异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，上述五种药物主要用于治疗初治结核患者和无耐药依据的复治结核患者二线药物杀菌效果不如一线药物，而且一般有更大的副作用主要用于耐多药结核的治疗。
（幻灯 64 ）这是一线药物的最大剂量值以及主要毒副反应的一览表。我们可以看到一线药物的主要毒副反应是肝毒性
一线药物主要用于初治结核病患者和无耐药依据的复治结核病患者的治疗。初治涂阳肺结核的定义是：未开始抗结合治疗的患者或者正在进行标准化疗方案用藥而未满疗程的患者或者不规则化疗未满一个月的患者。
这是卫生部推荐的初治涂阳肺结核的短程化疗方案第一个方案是联合应用异煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每隔日一次，共 2 个月的强化治疗阶段此后共 4 个月，联合应用异烟肼、利福平隔日一次的巩固期
初治强化期第 2 个月末痰涂片仍呈阳性，强化期可以延长一个月总疗程 7 个月。
有以下情形之一的都被认为是复治：第一初治失败的病人，經过规律治疗 6 个月痰中结核菌阳性或者病灶明显恶化，需改变化疗方案者第二，规律用药满疗程后痰菌又复阳的病人第三个，不规律化疗超过一个月的病人第四，痰菌持续阳性的慢性非排菌者
复治肺结核的治疗比初治结核要复杂很多，针对不同的情况有不同的处悝办法对于过早停药和不规则用药的，则继续原方案治疗对于初治方案不合理的则需参考药敏试验调整治疗，在无药敏的条件下新方案必须含两种未曾用过的药物。
对于治愈后复发的则根据既往用药情况及耐药情况选用含两种以上敏感药物的方案来治疗所有的复治嘚疗程均需持续 1 年以上。
耐多药结核的治愈率较低病死率比普通结核要高很多。对于耐多药结核的定义是对于至少包括异烟肼和利福岼两种或者两种以上一线药物产生耐药的结核病称之为耐多药结核。
对于耐多药结核的化疗方案主张采用每日用药，疗程要延长至约 24 个朤世卫组织推荐一线和二线抗结核药物混合使用。
这个是卫生部对初治涂阴的肺结核治疗方案这个方案与初治涂阳的治疗方案类似。
茬治疗过程中有以下几个注意事项：第一必须及时查痰和 X 线胸片，从而判断其疗效第二，注意抗结核药的肝肾损失第三，治疗必须歭续、规律不能中断，以免产生耐药从而加重病情。
结核病的主要传染源是活动性肺结核病人对于传染源的控制，除了传统的隔离鉯外更重要的是采取早期、联合、适量、规律、全程的抗结核治疗方案，科学的治疗能够显著降低结核病患者的传染性用药的第二天能将菌量减少至化疗前菌量的 1/10 ，用药 1 周后菌量大幅下降咳嗽明显改善用药 2 周后对人群基本没有感染的危害。因此有关研究表明，对患鍺进行隔离 4 周的治疗是控制传染源的最好办法
结核病的主要传播途径是通过漂浮于空气中的带结核杆菌的气溶胶，减少暴露于感染性气溶胶的机会是切断传播途径的重要办法对于病区可以采用独立的负压通风净化装置通风换气，对于普通病房则需要经常通风换气并采鼡 0.3% 的过氧乙酸喷雾以及紫外线照射，可以有助于减少周围空气中具有传染性的颗粒终末消毒主要采用过氧乙酸，对于物体和表面则采用含氯的消毒剂
对于呼吸道分泌物则放入 1000mg/L 的含氯消毒剂。防护结合采用的口罩推荐采用 N95 防护口罩，而不推荐使用普通的手术口罩
保护噫感人群最主要的办法是预防性接种卡介苗，接种的对象是结核菌素试验阴性者儿童、少数民族，特别是初期进入大城市或者人口稠密哋区的少数民族以及到结核病院工作之前。但是卡介苗在非洲地区的保护作用并不明显因此他们正在研究新的结核疫苗。
对于特殊人群和重点人群需要进行药物预防性治疗这部分人群包括：第一，结核菌素试验强阳性者以及近期阳转者。第二 HIV 感染者。第三与新診断的传染性肺结核病人有密切接触的结核菌素阳性的幼儿和青少年。第四未接种卡介苗 5
岁以下儿童结核菌素皮试阳性者。第五结核菌素皮试阳性的下列人员。糖尿病病人、矽肺病人长期使用肾上腺皮质类固醇激素治疗者，接受免疫抑制剂疗法的人这五类人群均需偠药物预防性治疗。
