跟风贴--医生写病历开药方用看不懂的狂草 那配药的和其它医生怎么看懂的？
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难道人手一本《本院密码》????????
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选择自己坚持的，
坚持自己选择的。
不会要求别人意见和我一致，
也不会受别人影响改变观点，
都在装正经，而我只能装不正经。。。
我猜，我猜，我猜猜猜
~~~~~~~~等哪天我有钱了,我要买七亿杯香飘飘,看它能不能绕地球两圈~~~~~~~~~~~~
-------------------------纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行-------------------------------------------
引用1楼 @ 发表的:
我猜，我猜，我猜猜猜
每个医院吴宗宪客串教授吗？
选择自己坚持的，
坚持自己选择的。
不会要求别人意见和我一致，
也不会受别人影响改变观点，
都在装正经，而我只能装不正经。。。
现在不是都用医保卡么。电脑上把药什么的都记录上去了。。
有经验的自然能看懂，看你病就大概知道要开什么药了，当然因为医生字迹潦草拿错药也是时有发生的。
现在都打印了应该没这个问题了。
有个长辈是医生，他说他们自己也看不懂处方，到抓药的能看懂
是不是为了不让拿到外面去拿药 所以故意写的很潦草
我爸就是医院的，那天跟他们同事在一起吃饭，有个医生说：那个谁谁谁，写的那个处方，没人看得懂，连数字都不认识。。。。所以其实医生之间没有你们想象的那种暗号，医生相互之间也有看不懂写的什么的。其实主要是药房抓药的能看懂就行了，而经验丰富的药剂师，绝大多数情况下还是能看的懂的，当然总有特例
现在都没处方了，除非精神类药物，无须担心
医生都是故意让人看不懂的，他们上医科的时候会专门学。
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日前在吧内冲撞了一名神人G，被言语上教训了，然而小弟基础不行，也不好评判，但觉得如何写好病历，如何汇报病史，不让人产生误解，是医学生的基本功，再次分享一下小弟学习的经验。
首先，G的观点认为“上级医生水平不行，不负责任”，于是他举出了例子，由于期间内容变化多端，小弟也不知道这个例子的真实面貌如何，但对于小弟而言，非常容易产生误解。案例一：“我收治一个尿频尿急尿痛的患者，今日出院时尿白细胞定量50+，证明我当初的泌尿系感染是正确的！可是我当初请了肾内科的会诊，告诉我没事！主任看过了，说事糖尿病来的！”从这一段的叙述，给小弟的感觉是，患者有膀胱刺激征，出院的时候查尿常规提示尿感。可是这就让人产生一个疑问，病人入院的时候到底有没有尿感，这个尿感有没有可能是住院以后发生的。因此，这不能很好的支持G 同志的观点“上级医生水平不行”。于是G 同志又提出一个案例（小弟也不清楚是否与前一个案例相同）：“这个患者入院尿常规白细胞++。入院后尿常规白细胞0.尿频尿急尿痛症状明显缓解。”小弟看后又糊涂了，这个病人是不是以前有尿感，入院以后查尿常规正常了？后来，G同志再次提出一个案例3：“一个因尿频被收到内分泌科的患者，下诊断的是出门诊的主任吧！连尿感都误诊成糖尿病的患者。”于是小弟产生了这样的误解，病人有尿感、糖尿病，去门诊看内分泌主任，考虑糖尿病引起的尿频，同时查了尿常规，于是收入院，但入院后发现患者患有尿感。但这样的理解似乎也应该是错误的，因为G同志的论点似乎不是如此。综上，一个实习生、下级医生汇报、书写病历的时候，汇报时间、检查结果一定要明确，至少先后顺序是必须要准确的。
言归正传，如何写好病历的现病史，应该谨记一句话：“现病史反映的是你的诊断思路，是必须直接导向你诊断的，不同人就同一病例，如果诊断不同，那么现病史应该是不同的。”比如一个肝硬化的病人，甲医生认为是乙肝肝硬化，现病史应该覆盖乙肝接触的部分，比如多少年前体检查小三阳之类的；如果是乙医生，认为是肝吸虫肝硬化，那就应该从吃鱼生的病史开始写；如果是丙医生，认为是特发性，那就可以从最早出现肝硬化症状或者化验提示肝硬化的阶段开始写。
其次，现病史部分应该尽可能将起病后患者症状、就医、用药变化，及相关的关系阐述清楚，G同志的例子就属于这一点，因为不准确的叙述就会引起诊断思路的变化，再比如一个糖尿病的病人出现腹胀，就一定要注意与药物之间的关系，比如a糖苷酶抑制剂、二甲双胍等药物是可以引起消化道症状的，因此如果用药前就出现腹胀，那么可能是糖尿病神经病变引起的，可以继续用药；如果是用药后出现得症状，就需要考虑药物副作用，还要考虑停药的问题了。
再者，阴性症状的罗列，也是很讲究艺术的。需要涵盖的问题有两个：一是鉴别诊断；二是病情严重程度。比如一个蛋白尿查因的病人，你写“无口腔溃疡、脱发、关节痛”，别人就知道你是在和系统性红斑狼疮鉴别；如果写“无皮疹、腹痛”，行家就知道是在和过敏性紫癜鉴别。再比如一个甲状腺肿块的病人，如果你写“无发热、易饥、多汗、心悸”，别人就知道你在排除甲亢的症状；如果你写“无紫绀、颜面浮肿、胸闷气促”，别人就知道这个病人没有出现呼吸道压迫的症状，反映出病人症状的严重程度，这样别人一看就知道该如何治疗了。如果你写一个心衰的病人，你写“紫绀、端坐呼吸、气促”，别人一看就知道病情较重。
还有，实习生问病史的时候，有时候患者比较健谈，会让实习生得到一些其他的资料，比如说一个贫血的病人，跟你说他眼睛老花了，那么这部分信息是否需要写入病历，又或者应该写多少，就值得商榷了。
最后，诊断问题。一个疾病的诊断有多种，有临床诊断，功能学诊断，病因诊断，病理诊断等。比如“肥胖查因”就属于临床诊断，发现皮质醇病理性升高，就可以下功能学诊断“Cushinig综合征”，如果查出是垂体微腺瘤，就可以下病因诊断“Cushing病”，如果后来手术发现属于垂体多功能腺瘤，就可以下病理诊断“垂体多功能腺瘤（PRL、GH、ACTH）”。总之，诊断是随着临床变化，检验深入而逐步深入、精准的。一般根据“现有”临床资料诊断，是医学生必备的，根据其他知识“猜测性”的诊断，就要求比较高了。比如一个“肾源性血尿查因”的病人，如果你考虑血尿大多数是IgA肾病引起的，你“猜测性”的写下IgA肾病的诊断，也不算错。而G同学的案例3就是这样的例子，当病人出现尿频，主任医师根据糖尿病病史，诊断为糖尿病，而不考虑尿感，也不能算错，因为没有尿常规去排除。所以，合格的医生应该知道自己在什么情况下做出合适的诊断，什么时候诊断应该更正。
希望这篇帖子对广大医学生学习病历书写有积极作用，也希望来医学吧学习的医学生有所收获。
受益匪浅,此类贴子多多益善,诊断思路很重要！
顶上去！-----阳光温热，岁月静好，你还不来，我怎敢老去。
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看一看国外的医生是怎样写病历的，非常简单
国内很多的医生大多数的时间都用于写病历了。在国外那种求实的科学环境下是不是这样的呢？我有幸到过日本看到过他们的病历，写出来分享一下。
首先说明，我看到的情况可能比较片面，因为我不可能在整个日本做全面的调查。
我曾在日本的一家市级医院呆了两个月，看了那里的医生的工作情况。我只说病历的情况吧。我看到的一份病历非常简单，现病史部分勾勾抹抹（勾抹后不用签名），既往史、个人史由于没有特殊的东西，整个就画一个（－），查体部分由于没有阳性体征，也是一个（一）。还有一份病历，是一个疑诊为肺癌的病人，入院的目的是要做支气管镜，住院了半个月才安排上，这半个月才记了一次病程记录，简单记了一下当天做支气管镜的情况，画了一张草图。医生自己也承认过于简单了，但是，没有病历检查制度。有朋友告诉我其它医院的医生比前述的要好一些，每天的病程记录也非常简单，就像是医生的备忘录。但是，护士要每天记录病人的情况，所以他们的护士很辛苦。
但是，交给病人的出院小结非常详细，比中国国内的详细得多。
那家医院的呼吸科大约有20左右张床，一共有三名医生（加上主任，所有的），这三名医生都管床。这恐怕是我们伟大的中国医生所不能理解的，主任也管床？主任也写病历？是的，他们主任也写病历。但是，如果他们也有像我们一样的变态的病历检查，我估计他们的主任也不会管床写病历的，就像中国一样。这三名医生不但管病房的病人，还要出门诊，急诊有了病人他们也要去。如果病历书写就占了他们一大半的时间，他们能有时间兼管门诊和急诊？这样做的好处是医生的工作全部都为病人真正做事了，而不是把时间花在病历上。雇佣的人员也少了，病人的经济负担也轻了。我们医改是不是也要考虑一下让副高以上的医生亲自管床以减少医疗支出？
有人可能问，一共三名医生，如何值夜班的？他们是整个大内科统一值班（那个呼吸科主任也参加值夜班），只有一名医生，所以半个月才轮一个夜班。如果值夜班时，有的病人不是本专业的，实在太严重了，值班医生搞不定，也只好把主管医生从家里找来。当然一定会给加班费的，因为人家是讲人 权的国家。
还有一家私人医院，只有2名医生（他俩可能都是投资人），每天门诊70多病人，病房有20张床，还要倒夜班。如果病历真如我们一样的变态，2个医生能够吗？这家医院要多雇佣多少医生？要增加多少成本？病人要为此多付出多少费用？
我回国后向一位当地很有名的老教授讲了日本的病历是如何的简单。这个老教授也多次去过日本，了解那里的情况，说：“是啊，日本的病历确实不如我们写得好。”我们应为此感到悲哀还是应感到引以为傲？
中国的副高及主任为什么不愿意管床？我估计很大的原因是不愿意写病历，也不愿意面对变态的病历检查者那苛刻的标准，所以只想发号施令。如果把病历的制度改一下，不要太复杂，我想副高们会喜欢直接管床的。
美国的医生的病程记录是如何记的，我不清楚，有一位美国医生写他在查房的时候就把病人的病程记录写完了。如果他们的病程记录也如中国一样的要求，能在查房的时候完成吗？
我不是说中国医生不该写病历，而是不该花太多的时间写。但目前的病历要求太苛刻，医生的主要精力都在写病历上，哪里有时间看病人？丁香园做过一次调查，发现50%以上的医生写病历的时间超过了4小时（注：医生每天工作是8小时，而不是24小时）。每天的总的工作时间就8小时，这方面的工作做多了，其它方面的工作就要少做，这本来是常识，但卫生部的观念好像没有8小时工作制，医生应是24小时工作。
那么病历应该怎么写？我认为，应该由医生自己定，只要这个医生认为能说明问题了就可以了，就像流水帐，这样最起码能保证最大限度的真实。而如果对病历要求苛刻，免不得医生为了迎合病历检查者的要求而造假（比如有些病历检查者要求写的病历必须像教科书一样的典型，否则重写）。有的变态的病历检查者虽然长期不搞临床，但对一个疾病的观点和他的不一样都要重写，搞得临床医生必须揣摸病历检查者的心理，投其所好，不敢写自己对疾病的认识。其实中国的“科研”又何尝不是如此？
我国的科研为什么假论文太多？这与脱离现实的规定有很大关系（比如全民搞科研）。
法国医生写病历最多3分钟
来源：人民网 作者：唐 颐 时间： 点击： 10
　　在法国看病，记者最深刻的体会就是，医生和病人说得多，写得少。
　　刚到法国时有次重感冒，一个多星期也没好。记者就和医生约好了第二天去看病。看病时，医生看我是外国人，就很耐心地问我：“您哪里不舒服？”于是我跟她详细讲述了自己的症状以及吃了哪些从国内带来的药。医生始终非常耐心地听我诉说，等我全部说完，她说：“我慢慢跟你说，要是听不懂你就随时问我。”接着她说，我得的是季节性流感，症状怎样，需要如何治疗。另外，她提醒我，不要在不看医生的情况下自己随意吃药，这样容易出现危险。我们这番对话，一共用了将近30分钟。
　　等我都听明白以后，医生开始低头写病历。法国的病历只有简单的一页纸，左上角印着诊所和医生的姓名、电话以及医生的电子邮箱，下面是医生手写或者打印的药名，仅此而已。
　　后来，记者在法国生活久了，逐渐了解到，法国医生写病历都不能超过3分钟。简化写病历的过程，是为了鼓励医生充分与患者进行交流，详尽了解患者的症状，而不是把医生宝贵的时间浪费在低头书写病历上。
　　如果病情严重，需要到大医院治疗，是不是医生就会重视写病历了呢？情况并非如此，一家大医院的住院医向记者介绍，病人一般是由私人医生转过来的，大医院的医生会通过电话与病人的医生保持联系，详细了解病人的病史，还会就某些细节进行沟通，一般不依赖病历。
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护理病历作为信息交流及护理科研的资料来源 ,要注意其真实性、科学性。完善的护理病历表格书写 ,是提高护理工作质量 ,是护理人员自我保护的法律依据。1　书写护理病历的目的1.1　用于对护理工作的评估。护理病历除了可传达信息以外还可记录了解为病人提供的护理实践是否适
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