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为什么缺乏维生素B12会引起贫血
　　维生素B12的化学结构是一组基本结构相同的化合物，由4个还原的吡咯环组成略似卟啉样的平面环，该环中心与一个钴原子结合。
　　人类和动物都不能合成维生素B12，只有泥土、垃圾、水、肠道或重瓣胃中的某些细菌和霉菌能合成。人类的维生素B12来源于动物性食物如肝、肾、肉类、鱼、水产贝类动物、禽蛋和乳类等食物。植物类食物中不含维生素B12。
　　一般正常成年人每天需要维生素B12约2～5微克，婴儿为1～2微克。在生长发育较快的年龄、妊娠、甲状腺机能亢进、感染和等情况下，维生素B12需要量会有所增加。人类从肉类或动物食品较丰富的膳食中，摄取的维生素B12的量足以满足人体正常生理的需要。当然，如果是全素食者，几年后体内贮存的维生素B12用完时，发生则是不可避免的。
　　维生素B12属水溶性。如果食物中维生素B12含量不足，游离的维生素B12即与胃底部粘膜腔壁细胞分泌的内因子结合。内因子是1929年Castle发现的。每一个内因子可与2个维生素B12分子结合。这种内因子－维生素B12复合物能防止维生素B12在回肠中被肠酶破坏和被某些细菌夺取，至回肠粘膜微小绒毛处(有一种特殊的维生素B12感受器)，维生素B12被肠粘膜上皮细胞所吸收，而内因子不被吸收。内因子是由分泌胃酸的同一胃粘膜壁细胞所分泌，所以它的分泌与胃酸分泌是相平行的。恶性贫血患者能产生抗内因子抗体，使内因子失去活性。
　　维生素B12进入血液中，与几种运载球蛋白结合，大部分经门静脉进入肝脏贮存，部分被输送至骨髓及肾、心脑等其他器官组织。已吸收的维生素B12可从胆汁中排入肠道，大部分又重新被吸收。
　　维生素B12的功能是多样的。在人类的组织中，有两种生化反应需要维生素B12的参与。一种是从高半胱氨酸合成甲硫氨酸的反应，其中产生的四氢叶酸与DNA的合成有关；另一种是甲基丙二酸转变为琥珀酸辅酶A，其中产生的琥珀酸辅酶A与血红素的合成有关。维生素B12缺乏时，影响上述两种生化反应的正常进行，四氢叶酸、琥珀酸辅酶A 减少，DNA合成缺陷和血红素的合成障碍而致巨幼细胞贫血。
　　维生素B12缺乏时，红细胞的生存时间有中度缩短，骨髓内虽然各阶段的巨幼细胞增多，但不发生代偿，因而出现贫血。()
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引起营养性巨幼红细胞性贫血的原因
健康咨询描述：
最近是有一些的头晕的，不知道是怎么回事儿，也不太敢做体力活了，去了医院检查后，说我是得上了营养性巨幼红细胞性贫血了。
想得到怎样的帮助：引起营养性巨幼红细胞性贫血的原因
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&&&&&&你好，摄入不足：维生素B12主要存在于动物食品中肝肾肉类较多奶类含量甚少叶酸以新鲜绿叶蔬菜肝肾含较多维生素B12主要需要量成人为每日2～3g婴儿为每日0.5～1g叶酸的生理需要量成人为每日50～75g婴儿为每日6～20g如不及时添加辅食或年长儿长期偏食易发生维生素B12或叶酸的缺乏
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巨幼细胞性贫血
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巨幼细胞性贫血，规范名称为巨幼细胞贫血，是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一种贫血，主要系体内缺乏维生素B12和/或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。本症特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞系列，并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列，甚至某些增殖性体细胞。该巨幼红细胞易在骨髓内破坏，出现无效性红细胞生成。
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巨幼细胞贫血的发病原因主要是由于叶酸或（及）维生素B12缺乏。1.叶酸缺乏的病因（1）摄入不足&&叶酸每天的需要量为200～400ug。人体内叶酸的储存量仅够4个月之需。食物中缺少新鲜蔬菜、过度烹煮或腌制均可使叶酸丢失。乙醇可干扰叶酸的代谢，酗酒者常会有叶酸缺乏。小肠（特别是空肠段）炎症、肿瘤、手术切除及热带性口炎性腹泻均可导致叶酸的吸收不足。（2）需要增加&&妊娠期妇女每天叶酸的需要量为400～600ug。生长发育的儿童及青少年以及慢性反复溶血、白血病、肿瘤、甲状腺功能亢进及长期慢性肾功能衰竭用血液透析治疗的患者，叶酸的需要都会增加，如补充不足就可发生叶酸缺乏。（3）药物的影响&&如甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、乙胺嘧啶能抑制二氢叶酸还原酶的作用，影响四氢叶酸的生成。苯妥英钠、苯巴比妥对叶酸的影响机制不明，可能是增加叶酸的分解或抑制DNA合成。约67%口服柳氮磺胺吡啶的患者叶酸在肠内的吸收受抑制。（4）其他&&先天性缺乏5，10-甲酰基四氢叶酸还原酶的患者，常在10岁左右才被诊断。有些加强护理病房（ICU）的患者常可出现急性叶酸缺乏。2.维生素B12缺乏的病因（1）摄入减少&&人体内维生素B12的储存量约为2～5mg，每天的需要量仅为0.5～1ug。正常时，每天有5～10ug的维生素B12随胆汁进入肠腔，胃壁分泌的内因子可足够地帮助重吸收胆汁中的维生素B12。故素食者一般约需10～15年才会发展为维生素B12缺乏。老年人和胃切除患者胃酸分泌减少，常会有维生素B12缺乏。由于有胆汁中的维生素B12的再吸收（肠肝循环），这类患者也和素食者一样，需经过10～15年才出现维生素B12缺乏的临床表现。故一般由于膳食中维生素B12摄入不足而致巨幼细胞贫血者较为少见。（2）内因子缺乏&&主要见于萎缩性胃炎、全胃切除术后和恶性贫血患者。发生恶性贫血的机制目前还不清楚。患者常有特发的胃黏膜完全萎缩和内因子的抗体存在，故有人认为恶性贫血属免疫性疾患。这类患者由于缺乏内因子，食物中维生素B12的吸收和胆汁中维生素B12的重吸收均有障碍。（3）严重的胰腺外分泌不足&&这类患者容易导致维生素B12的吸收不良，这是因为在空肠内维生素B12-R蛋白复合体需经胰蛋白酶降解，维生素B12才能释放出来，与内因子相结合。这类患者一般在3～5年后会出现维生素B12缺乏的临床表现。由于慢性胰腺炎患者通常会及时补充胰蛋白酶，故在临床上合并维生素B12缺乏的并不多见（4）细菌和寄生虫&&小肠内存在异常高浓度的细菌和寄生虫也可影响维生素B12的吸收，因为这些有机物可大量摄取和截留维生素B12。小肠憩室或手术后的盲端襻中常会有细菌滋生以及肠内产生的鱼绦虫，都会与人体竞争维生素B12，从而引起维生素B12缺乏。（5）先天性转钴蛋白Ⅱ（TCⅡ）缺乏及接触氧化亚氮（麻醉剂）&&可影响维生素B12的血浆转运和细胞内的利用，亦可造成维生素B12缺乏。
1.一般临床表现（1）贫血&&贫血起病隐匿，特别是维生素B12缺乏者常需数月。而叶酸由于体内储存量少，可较快出现缺乏。某些接触氧化亚氮者、ICU病房或血液透析的患者，以及妊娠妇女可在短期内出现缺乏，临床上一般表现为中度至重度贫血，除贫血的症状如乏力、头晕、活动后气短心悸外，严重贫血者可有轻度黄疸，可同时有白细胞数和血小板减少，患者偶有感染及出血倾向（2）胃肠道症状&&胃肠道症状表现为反复发作的舌炎，舌面光滑、乳突及味觉消失、食欲不振。腹胀、腹泻及便秘偶见。（3）神经系统症状&&维生素B12缺乏特别是恶性贫血的患者常有神经系统症状，主要是由于脊髓后、侧索和周围神经受损所致。表现为乏力、手足对称性麻木、感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难。小儿及老年人常表现脑神经受损的精神异常、无欲、抑郁、嗜睡或精神错乱。部分巨幼细胞贫血患者的神经系统症状可发生于贫血之前。上述三组症状在巨幼细胞贫血患者中可同时存在也可单独发生，同时存在时其严重程度也可不一致。2.特殊类型临床表现（1）麦胶肠病及乳糜泻（非热带性口炎性腹泻或特发性脂肪下痢）&&麦胶肠病在儿童患者中称为乳糜泻，常见于温带地区，发病与进食某些谷类物质中的麦胶有关，患者同时对多种营养物质，如脂肪、蛋白质、碳水化合物、维生素以及矿物质的吸收均有障碍。临床表现为乏力、间断腹泻、体重减轻、消化不良、腹胀、舌炎和贫血。大便呈水样或糊状，量多、泡沫多、很臭、有多量脂肪。血象和骨髓象为典型的巨幼细胞贫血，血清和红细胞叶酸水平降低。治疗主要是对症及补充叶酸，可以取得较好的效果，贫血纠正后宜用小剂量叶酸维持治疗，不进食含麦胶的食物亦很重要。（2）热带口炎性腹泻（热带营养性巨幼细胞贫血）&&本病病因不清楚。多见于印度、东南亚、中美洲以及中东等热带地区的居民和旅游者。临床症状与麦胶肠病相似。血清叶酸及红细胞叶酸水平降低、用叶酸治疗加广谱抗生素能使症状缓解及贫血纠正。缓解后应用小剂量叶酸维持治疗以防止复发。（3）乳清酸尿症&&乳清酸尿症是一种遗传性嘧啶代谢异常的疾病。除有巨幼细胞贫血外，尚有精神发育迟缓及尿中出现乳清酸结晶。患者的血清叶酸或维生素B12的浓度并不低，用叶酸或维生素B12治疗无效，用尿嘧啶治疗可纠正贫血。（4）恶性贫血&&恶性贫血是由于胃黏膜萎缩、胃液中缺乏内因子，因而不能吸收维生素B12而发生的巨幼细胞贫血。发病机制尚不清楚，似与种族和遗传有关。我国罕见。
1.血象大细胞正色素性贫血（MCV＞100fl），血象往往呈现全血细胞减少。中性粒细胞及血小板计数均可减少，但比贫血的程度为轻。血涂片中可见多数大卵圆形的红细胞，中性粒细胞分叶过多，可有5叶或6叶以上的分叶。偶可见到巨大血小板。网织红细胞计数正常或轻度增高。2.骨髓象骨髓呈增生活跃，红系细胞增生明显，各系细胞均有巨幼变，以红系细胞最为显著。红系各阶段细胞均较正常大，胞质比胞核发育成熟（核质发育不平衡），核染色质呈分散的颗粒状浓缩。类似的形态改变亦可见于粒细胞及巨核细胞系，以晚幼和杆状核粒细胞更为明显。3.生化检查血清叶酸和/或维生素B12水平低于正常，但因为这两类维生素的作用均在细胞内，而非血浆中，故可进一步测定红细胞叶酸水平、血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平。4.内因子抗体测定在恶性贫血患者的血清中，内因子阻断抗体（I型抗体）的检出率在50%以上，故内因子阻断抗体测定为恶性贫血的筛选方法之一。如阳性，应做维生素B12吸收试验5.维生素B12吸收试验主要用来判断维生素B12缺乏的病因。
1.有叶酸、维生素B12缺乏的病因及临床表现。2.外周血呈大细胞性贫血（MCV＞100fl），中性粒细胞核分叶过多，5叶者＞5%或有6叶者出现。3.骨髓呈现典型的巨幼型改变，，无其他病态造血表现。4.血清叶酸水平降低＜6.81nmol/L、红细胞叶酸水平＜227nmol/L、维生素B12水平降低＜75pmol/L。5.试验性治疗有效。
1.一般治疗治疗基础疾病，去除病因。加强营养知识教育纠正偏食及不良的烹调习惯。2.补充叶酸或维生素B12（1）叶酸缺乏&&口服叶酸。胃肠道不能吸收者可肌肉注射四氢叶酸钙，直至血红蛋白恢复正常。一般不需维持治疗。（2）维生素B12缺乏&&肌肉注射维生素B12，直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或胃全部切除者需终生采用维持治疗。维生素B12缺乏伴有神经症状者对治疗的反应不一，有时需大剂量、长时间（半年以上）的治疗。对于单纯维生素B12缺乏的患者，不宜单用叶酸治疗否则会加重维生素B12的缺乏，特别是要警惕会有神经系统症状的发生或加重。（3）严重的巨幼细胞贫血&&患者在补充治疗后要警惕低血钾症的发生。因为在贫血恢复的过程中，大量血钾进入新生成的细胞内，会突然出现低钾血症，对老年患者和有心血管疾患、纳差者应特别注意及时补充钾盐。
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石红霞 | 副主任医师，北京大学人民医院血液科副主任。
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