编者按感音神经性听损患者对大声不适是普遍现象，但本案例却不是单纯的重振问题，请看来自安湃声听力的毛美芬老师的处理思路与方法。安湃声中国区听力专家国家二级助听器验配师毛 美 芬通常情况下，如果助听器佩戴者反馈对突发声音不舒服，会在程序上增加突发噪音抑制强度、降低大声或MPO等策略来改善。该方式确实可以减轻不适感，同时也会面临着清晰度不够的问题，需要通过综合评估，寻找具体原因，制订听力康复方案，有必要还需要进行心理干预、听觉脱敏、听觉训练等康复方式。本案例属于听力康复和心理疏导同时进行，采取对突发声音逐渐脱敏，提高舒适度，在补偿最适的前提下进行个性化音位对听觉识别训练，有效提高客户的听觉能力，解决生活中面临的沟通问题。该案例中的方法在其他重振明显，言语识别能力欠佳的客户中也得到很好的康复效果。客户基本信息李XX，女，40岁，检查耳廓、外耳道和鼓膜无异常，双耳中重度感音神经性听觉障碍。左耳渐进性听力下降时间5年以上，右耳在2020年开始逐渐下降。两次听力下降都有就医历程，经过正规治疗后听力没明显提高。之前因工作性质偏向研究，与外界沟通不多，一直未进行助听器干预。2022年3月开始工作岗位调动，对聆听要求较高，通过多方了解后尝试佩戴助听器。助听器验配过程听力测试结果普通话七音测试普通话七音m u a i sh x s测试（张华团队）1，了解客户对言语频率范围内声音察知和识别情况。一米距离60dBSPL给声能基本识别m a u ，i 和sh音能听见，但辨识困难，x和s听不见。单音节测试单音节测试（孙喜斌词表）。一米距离，60dBSPL给声，安静环境下分耳进行50个单音节测试，左耳言语识别率55%，右耳60%。主要表现在 t x c s f等相关音节听不清，sh、ch、g、k相关音节识别不稳定。从听力图和言语评估结果可见，客户双耳听力损失程度相似，属于感音神经性听觉障碍，听觉动态范围在35-55dB左右，不适阈值相对正常。客户反馈未助听时，50厘米内不看口型能基本正常沟通。各项指标显示适合验配助听器，现场试戴效果满意。2米距离，60dBSPL给声能正确听辨普通话七音，助听后声场评估阈值在35-40dBHL之间。试戴效果回访两个星期后回访，客户反馈聆听效果尚可，但对突发声音不能接受，助听器处于放弃佩戴状态。调试处理：双耳整体增益降低2dB，高频和大声增益叠加降低3dB，增强突发噪音抑制后较舒适。后期佩戴过程中反馈舒适度尚可，清晰度没之前好，达不到预期效果，吵杂环境基本无改善，仍然处于放弃佩戴状态。客户精神沮丧，觉得人生无意义。问题思考1.客户的情绪波动比较明显，除了听力问题，是否还存在其他问题？2.需要做什么测试了解客户对突发声音不适的具体原因？3.制订什么验配方案来逐步提高客户的听觉舒适度和可听度？4.如何让客户听得更清晰？问题讨论和实施问题1客户的情绪波动比较明显，除了听力问题，是否还存在其他问题？在试戴第四个星期约谈客户及最亲近的人，希望能详细了解平时的生活和工作状态，共同协商验配方案和实施过程，并告知这个涉及到是否能有效佩戴助听器。客户反馈平时因经常听不清而出现工作失误，逐渐出现容易紧张、敏感和焦虑情绪，并伴有失眠，该现象已持续半年，一直犹豫是否要看心理医生。在客户做听力复查期间，我跟她家人表明在这种状态下，对不良感知觉的反应会比之前更敏感，更容易被关注。接下去每次在调试数据上有所变化，根据适应情况继续优化调试，但不告知本人，免得她过度关注音量变化引起感知觉上的不适，我会以试听机需要解除设定时间为理由进行操作。家人表示配合。问题2需要做什么测试了解客户对突发声音不适的具体原因？01短增量敏感指数实验短增量敏感指数试验（short increment sensitivity index，SISI），验证是否存在听觉敏感。客户的不适阈值相对正常，听力图上看重振现象不明显，却对突发声音如此不耐受，故考虑是否有听觉敏感问题。测试音频选用1000Hz和4000Hz，在阈上20dB开始分耳1dB连续声信号测试20次，右耳敏感指数在60%，最早听力下降的左耳敏感指数75%，不排除听力下降时间过长导致对微小声音变化更敏感的可能。02助听后声场85dBHL突发啭音测试助听后声场85dBHL突发啭音测试。大声测试时惊吓表情多次出现，1000Hz以上频率出次的次数更多，但是声音由小到大至85dBHL时，表情正常，客户表示响度可接受。后来提前告知有突发声音出现，闭上眼睛放松听，客户觉得也能接受，对于这个测试结果，在调试助听器时要结合这个因素。以上现象表明，客户可能同时存在心理上对突发声音敏感，而不是响度的不耐受。问题3制订什么验配方案来逐步提高客户的听觉舒适度和可听度？01解决客户的舒适度问题在补偿最适的基础上，降低整体增益3dB，1000Hz以上叠加降低整体大声3dB、整体增益5dB，基本保证1000Hz以上频率的声音舒适度，1000Hz以下的可听度（低频部分未作叠加降低处理），助听后评估如图1。告知客户两个星期言语识别情况改状况不明显，主要任务是戴助听器，可以到各种环境体验，戴累了取下助听器让耳朵休息一会再戴。图102开展声音脱敏训练开展声音脱敏训练，并根据客户的适应情况调试助听器。放松训练，缓解容易紧张情绪。慢吸到最大幅度，停顿5秒后缓慢吐气，每天10次以上，每次5-10轮回，该方法可在不同场合进行。给声音量由低到高，最高响度不超过80dBSPL。种用不同频率的声响玩具进行响度刺激。准备低中高频的声响玩具，如：鼓（低频）、蛙鸣（中频）、响锣和三角铁（高频）等，并下载手机声级计或噪声计APP监测响度，每次敲十次，每天敲五次以上，训练两个星期。提高整体增益1dB、1000Hz以上频率的整体增益叠加提高2dB，直接进行75-80dBSPL大声响度刺激。提前告知客户会直接给比较大的声音，闭上眼睛放松听。第一次客户还是有被吓着的感觉，但并无明显不适感，接着让客户自己敲击，客户表示声音响度能接受没。用此方式训练两个星期，每次敲十次，每天敲五次以上。后来客户自己想到一个办法，用音乐伴奏的形式敲击更加轻松。继续提高整体增益1dB，叠加提高低频增益2dB，1000Hz以上频率的整体和大声增益叠加提高2dB（在不堵耳的前提下，同时提高等量高低频的调试策略可以保持助听器音色不变），继续声音脱敏训练两个星期。适应后逐渐把刺激响度提升至85dBSPL。客户反馈言语可懂度和舒适度都有提升，通过脱敏训练后，对突发噪声的敏感度有所降低，处于能接受状态，助听后声场评估如下图。对敏感频率的声音采取由低到高，适当刺激的方式逐渐脱敏，再根据客户的改观情况提升相关增益，保持原有音色的策略，客户觉得在舒适度和可听度上均有明显改善，在聆听清晰度方面还有待提高。问题4如何让客户听得更清晰？客户在听力下降期间，已经忽略一部分听不见或听不清的音节，很多时候都是依靠猜测和联想理解词义和句子，在听力补偿最适后，针对易错音节进行听觉训练，可有效提高言语识别能力，改善聆听清晰度。01安静环境下易错音节的音位对听觉识别训练重新评估助听效果，优化助听器调试。助听后平均听力补偿在30-35dBHL（如图4），安静环境下单音节测试，1米距离60dBHL给声，左耳言语识别率80%，右耳言语识别率85%，普通话七音分耳测试在3米距离能正确识别。02记录音节的错误走向，制订个性化听觉训练方案记录音节的错误走向，制订个性化听觉训练方案。测试过程中，客户把“土”听成“苦”，这两个音节声母不同，韵母和声调相同，可把声母t和k相关音节进行识别， 如“他”和“咔”、“痛”和“控”、“兔”和“裤”等，都是不同声母，相同韵母和声调，把这两个音节归为一组音位对做听辨指认训练，每天20分钟左右，左耳听力下降时间过长，需额外单独训练15分钟，家人发音，佩戴者指认。03记录多次练习仍不能正确指认的音节比如“马”经常听错成“把”，且多次训练仍不能改善，就要考虑m相关频率不够高，或者b相关频率过高而掩盖了m音的识别，可为下次优化调试提供参考。条件不允许时客户自己念，通过自我听觉反馈来加强听觉识别能力。持续训练时间为两星期后，相同条件下，客户的单音节言语识别率达到90%-95%。待安静环境下的听觉识别稳定后，再进行以家庭康复为主的噪音下的言语识别训练，可以录制一些经常活动的吵杂环境场所在家里模拟练习，如餐厅。效果反馈通过听觉脱敏和听觉训练两个月后，客户反馈聆听效果提升明显，对一般的突发声音不再排斥，特别大声仍会害怕，她认为这是正常现象。目前一般社交活动能轻松沟通，工作压力减少后，焦虑情绪逐渐减退，睡眠质量也有提升。一般吵杂环境问题不大，较吵杂环境可通过APP操作改善，整体效果满意。偶尔也会存在听不清的问题，但不太影响工作中的沟通，客户信心十足，认为还可以继续优化。个案总结助听器验配工作中，大部分助听效果欠佳、不舒适的情况可以通过更换产品类型、改变声学效应、精准评估和优化调试来提升，达到客户相对满意的期望值，但也有个别因为心理因素或者听觉过敏导致的满意度低，还需通过在评估的过程认真观察，通过各种检测方式分析具体原因，在优化调试的过程中结合心理干预，从根源上改善听不清引起的各种情绪问题。本案例中听觉脱敏过程，“隐瞒式”的调试策略，以及基于音位对比的听觉训练方法，对很多感音神经性的客户都比较适用，已帮助很多重振明显、听觉敏感和言语识别能力弱的客户解决问题。专家推荐意见赵航老师（华东师范大学）助听器验配案例征文项目启动以来，项目组一直在思考我们需要什么样的案例？是难得一见的疑难案例？是一击即中的成功案例？还是举一反三的典型案例？其实案例本身并没有好坏之分，重点是文章是否经过了总结提炼。我们认为一篇好的案例文章不是直接告诉你怎么做，而且要告诉你为什么这么做，是把对案例的思考与分析过程完整地呈现出来，这是我们目前最缺的东西。因此，在文章中提出问题、分解问题就成了最重要的一环。而思考和分析这些问题的过程，我们更希望能称之为“讨论”。一方面讨论意味着要紧密围绕问题进行分析，另一方面讨论也意味着可以提出多种可能性，思考也能层层深入，并非只有唯一解。毛老师的这篇文章就是我们所希望看到的案例文章。从形式上说，本文提出了4个问题，而且这4个问题前后衔接，既分清了主次，也体现出助听器验配逐步递进的思路。在讨论环节中，考虑到了各种可能性，处理方案也环环相扣。从呈现出来的内容来说，本案例不仅体现了以人为本的理念，把助听器验配、脱敏训练、基于音位对的听觉训练，还有心理咨询都非常自然地结合了起来，全面解决患者的问题。同时，并且本案例还合理利用了各种评估方法，根据评估数据决定下一步的方案，甚至在“林氏六音”这样耳熟能详的方法中还采用了近期科研成果，把循证验配的原则也贯穿于助听器专业服务过程之中。毛老师是特殊教育出身，其验配思路很有特点，不紧不慢，长时间陪伴患者，逐步实现目标，很有教育者的风格，也充满人文关怀。本案例文章充分说明了，一名优秀验配师没有固定公式，每个人都可以形成自己的风格。特此推荐。也希望能有更多验配师朋友能和大家一起分享您在工作中的思考。专家简介作者心声：北京听力协会主办的案例征文与沙龙系列活动，是助听器验配师学习和交流的平台，也是促进行业发展的一个平台。每一位分享案例的验配师都有自己独特的见解和专业水准，他们的经验值得学习。我个人同时从事助听器验配和听障儿童康复工作二十多年，从始至终把自己定位为技术人员。助听器验配是跟客户一起商定康复目标，从发现问题到解决问题的一个过程，需要双方相互合作才能达到相对理想的效果，同时也要求我们储备更多知识来综合考量。每一位客户反馈的问题都可以促进们思考和进步，非常感谢他们的支持和配合；每一位同行，以及自己实践带教中的学生都是我的老师，跟他们沟通的同时总会有不同的工作思路。这次投稿经历令我感触很深，直接和间接的收获都很大。在修改稿件环节，华东师范大学的赵航博士和索诺瓦集团的姚文奇老师为我的稿件提出内容提炼、格式优化和专业修改意见，开展多轮线上讨论会议。他们的建议非常专业而实用，给我提供的学习资料可以用“狂喜”来描述，对我后期工作一定有很大帮助，并获得“首届北京国际听力学大会助听器验配师案例专场”入场券，入围优秀案例评比，与全国的验配师“过过招”，共同进步。安湃声听力中心安湃声听力中心分布全球25个国家及地区，始于1950年意大利米兰，专注助听器验配70余年，目前已开设9300余家门店。安湃声听力专家根据客户的听力需求及自身状态，定制个性化听力解决方案，成功帮助约1000万名听障用户解决听力问题。参考文献：[1]孙雯,张华,李爱军等.普通话版“林氏六音”频率范围的确立[J].听力学及言语疾病杂志,2018,26(02):120-125.作者：毛美芬指导专家：赵航、姚文奇编辑：郭瑞排版：郭瑞「行业报告」ChinaTark2020、行业零售报告「案例沙龙」沙龙资讯、征文征稿、沙龙回顾「小儿听力学」调研问卷「临床听力师」沙龙资讯、沙龙回顾「技术论坛」论坛资讯、论坛回顾「合作联系」商务合作及转载联系