健康教育处方-失眠前言失眠是一种常见的睡眠障碍，一般人群中有1/3以上的人一生可能会经历不同形式的失眠，其中持续时间超过1个月以上的失眠障碍年患病率在10-15%。失眠可发生于任何年龄，女性患病率高于男性，大约是男性的1.41倍。失眠会给患者及其家庭带来明显的苦恼，影响生命质量，也会由于患者反复就诊而增加经济负担。我们提倡“用知识战胜失眠”，获得良好的睡眠，从了解开始。希望这本小手册，能够有助于您了解睡眠和失眠障碍的基本常识，帮助您战胜失眠，提高您和家人的生活质量。什么是失眠？对失眠的定义，目前主要是根据患者的主观感受，还没有一个像高血压、高血糖那样的客观指标作为判断标准。失眠是在有充分睡眠机会和良好睡眠环境的情况下，出现睡眠始动（表现为入睡困难）、维持（表现为睡眠浅、易醒、多梦、早醒）困难，或睡眠后不能恢复精力、质量令人不满意，伴随明显的苦恼或影响到日间的社会、职业功能。符合这三条标准，就可以说存在失眠症状。临床要做出失眠障碍诊断，还需要病程要达到一定标准，一般是每周多数晚上出现并持续4周或以上。与明显的应激事件（如工作压力、家庭出现矛盾等）有关，持续时间在数天到3-4周，在脱离或适应特定的应激事件后即缓解的失眠，称为适应性或急性失眠。人每天需要多长时间的睡眠？健康成年人每天的睡眠时间平均在7.5小时。在人的一生中，睡眠时间有随着年龄增加而逐渐减少的趋势，新生儿每天的睡眠时间可达16小时以上，学龄期儿童不少于9个小时，到了老年期，每天的平均睡眠就只有5-6个小时了。需要指出的是，上述睡眠时间“标准”只是健康人群中表现出来的一般规律；实际上并不存在适合所有人的“正常”睡眠时间客观标准。对每个人而言，不同人的睡眠时间存在较大的个体差异，有一部分人可能生来就比多数人的睡眠时间少，而另一部分人可能需要更长一些时间的睡眠。不论睡眠时间的长短，只要在睡醒后感到轻松、舒适，头脑清醒，日间活动警觉水平适当，效率高，就是正常的睡眠。每个人睡眠的时间和质量也可以有一定程度的波动。偶尔睡眠不足或失眠，对健康不会有不良影响。睡眠是如何分期的？和清醒一样，睡眠也是大脑的一种活动状态。根据睡眠中脑电波的特点，结合眼球运动、肌张力的变化，将睡眠分为非快速眼球运动期（NREM）和快速眼球运动期（REM）。正常情况下，人入睡后首先进入1期NREM睡眠，此时脑电波和清醒时相比逐渐变慢，并有缓慢的眼球运动，肌肉张力较高；这时睡眠很浅，容易被噪声或环境中的其他干扰所唤醒。如无干扰，则很快进入2期睡眠，脑电波进一步变慢，眼球运动停止，肌肉张力降低。3、4期睡眠是以脑电波出现高波幅的慢波为特征，尤其是4期主要是高波幅慢波活动。3、4期是深睡眠，此时很难被唤醒。深睡眠时心率变慢，呼吸慢而规则，血压降低，能量储存增加，被看作是睡眠的“恢复性”功能部分，能够使人们获得充分休息和恢复日间“消耗”的精力，因此是决定睡眠质量的重要成分。儿童的生长激素分泌在深睡眠达到高峰，充足的深睡眠对儿童的正常发育成长至关重要。深睡眠持续一定时间后，会回到2期NREM睡眠，然后进入REM睡眠，此时脑电波的活动特点与清醒时很接近，眼球也出现快速运动，肌肉张力降至最低。REM睡眠时心率、呼吸加快而不稳定，血压增高。做梦主要出现在REM期。REM睡眠对人神经系统发育、学习和记忆功能有重要意义，但对其中的许多问题，目前科学家还不能做出确切的解答。第一次REM睡眠一般持续数分钟到十多分钟，然后进入第二个NREM。这种NREM-REM睡眠的周期性循环交替，整夜可出现4-5次，每次持续时间在60-90分钟。在成年人的总睡眠时间中，NREM约占五分之四，其中深睡眠在15-20%；REM约占五分之一。失眠会引起或导致躯体疾病吗？失眠，尤其是持续较久的慢性失眠，与一些躯体疾病存在比较密切的联系，这些疾病包括心脏病、高血压、神经系统疾病、呼吸系统、泌尿系疾病、慢性疼痛、胃肠疾病和癌症等。这种联系是“双向”的，一方面慢性失眠患者发生这些疾病的风险会高于没有失眠的人；另一方面，这几种躯体疾病的患者患病后出现失眠的可能性会增加。换言之，失眠既可能是躯体疾病的一个“诱因”，也可能是其“结果”。此外，治疗躯体疾病的一些药物也可能会诱发失眠。失眠会引起精神“失常”吗？失眠和精神疾病的联系更为密切和复杂。有研究报道，在睡眠中心就诊的慢性失眠者，有2/3可能符合至少一种精神障碍的诊断。在临床常见的精神疾病中，失眠和抑郁症、焦虑障碍联系最为密切，这种联系可表现为：（一）失眠作为这两种障碍的一个症状，此时患者应被诊断抑郁症或焦虑障碍。（二）开始是“单纯性”失眠，后来诱发抑郁症或焦虑障碍，如有研究报道，与没有失眠的人相比，失眠者在今后一年中新发抑郁症的风险是40倍，新发焦虑障碍的风险是6倍。（三）抑郁症或焦虑障碍经过有效治疗后缓解，却长期存在失眠症状，此时这两种疾病可看作是慢性失眠的诱因。此外，物质滥用相关障碍、双相障碍、精神分裂症等疾病也常见失眠症状。在临床上，慢性失眠和精神疾病的“因果”关系往往不容易清晰地加以确定。此时重要的是针对所有主要症状进行治疗。有哪些特殊睡眠障碍可以引起失眠？睡眠呼吸障碍、睡眠运动障碍和睡眠异常障碍都可以出现失眠症状。这几种睡眠障碍都是人群中的常见疾病，但目前医生和患者都还缺乏认识和重视。睡眠呼吸障碍包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等，任何年龄的人群都可发病，但男性、老年、超重者等的发病风险更高。睡眠运动障碍包括不安腿综合征、周期性肢体运动障碍等，共同特点是睡眠中出现肌张力异常增加或异常的肢体活动。睡中异常（Parasomnia）包括一组在睡眠中发生的行为、情绪、认知、梦和自主神经系统的非期望性事件，如睡行症、睡惊症、快速眼动睡眠期行为障碍等。这些睡眠障碍可以出现各种形式的失眠症状，但以“非恢复性”失眠较为典型，即在睡眠时间比较充足的情况下，睡醒后却感到精力没有得到恢复，有疲倦、头脑不清醒等不适感。慢性失眠患者，在充分常规失眠对症治疗的情况下，仍然不能获得比较满意的疗效，就需要再次进行详细的临床评估，有条件时要进行多导睡眠图（也称睡眠呼吸监测，简称PSG）检查，以确定是否存在上述睡眠障碍。常用的镇静催眠药有哪些？治疗失眠的药物称为镇静催眠药。首先要指出的是，治疗失眠没有所谓“特效药”。由于睡眠的发生和调节涉及许多因素和物质，其中没有哪一种足以引起或维持睡眠，也没有一种物质对睡眠是不可或缺，因此预测未来也很难开发出治疗失眠的“特效药”。目前，我国临床上使用的镇静催眠药主要有两类：一是苯二氮卓（“卓”字需加“草字头”）类，习惯上称为“安定”类，常用的药物有咪达唑仑、艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮等；二是选择性作用于苯二氮卓类受体的非苯二氮卓类，代表药有佐匹克隆、唑吡坦、扎兰普隆。这些药物治疗失眠时各有特点和优势，必需在医生的指导下合理使用。另外，不断有新的催眠药在开发、上市，如国外已有褪黑素受体激动剂应用于临床。催眠药的使用原则是按需、间断使用，连续每天使用一般不宜超过4周。催眠药有“成瘾性”吗？“成瘾”在医学上称为依赖。严格地讲，目前我国临床使用的这些催眠药，都有发生依赖的潜在可能性。依赖性包括身体依赖性，指反复用药造成的一种身体的适应状态，突然停药时会出现以戒断综合征为主要表现的生理功能改变；精神依赖性指用药物后产生一种愉快满足或欣快感，并通过重复用药不断获得这种满足、欣快感，或避免出现不适感。总的来讲，这些药物的依赖性比较低，在医生指导下使用催眠药，真正出现依赖的情况是比较罕见的。临床上，有不少慢性失眠的患者长期使用催眠药，自己感到离不开催眠药，即使服很小剂量的药物（如四分之一片，甚至八分之一片）就能较好地入睡；如果睡前不服药，一方面因少做一件“利于”睡眠的事情，“心里会感到紧张不安”，一方面也担心“不吃药会睡不着，最终还是得吃药”，因此不敢轻易去尝试不吃药。这是由于对获得良好睡眠的过分关注，而不合理地使用催眠药，与真正的身体或精神依赖是不同的。对催眠药的依赖性问题，一方面不忽视、要有所预防，一方面也不必过分紧张。如果在必要时因此拒绝使用任何催眠药，同样不利于失眠的有效治疗。要避免出现依赖，最重要的是不要擅自增加用药的种类和剂量，尤其是不要自行长期服用较高剂量的催眠药。催眠药治疗失眠有哪些优势和不足？催眠药对缩短睡眠潜伏期、增加睡眠时间有肯定疗效，且多数情况下起效迅速，在服药半小时左右就能产生助眠作用而使人入睡。在治疗剂量下，这些药物总体上也有较好的安全性。现有催眠药的不足主要有：（一）容易出现耐受性，多数药物在连续使用一定时间，如2-3周，就可能出现疗效下降；（二）有残留效应，使人睡眠后感到头脑不清醒，可能会影响第二天的警觉性、思考能力等；（三）对睡眠结构可能有不良影响，因此有时不能较好地提高睡眠质量；（四）不能改变患者过分关注睡眠、担心失眠后果的态度，这是患者不能获得良好睡眠的一个重要因素。为什么不能用饮酒的方法治疗失眠？酒是一种精神活性物质，具有镇静和中枢神经抑制作用，饮酒后能够让人较快地入睡。但是，发生失眠后切不可借酒入睡。因为：首先这种镇静作用会很快出现耐受性，催眠效应最短在连续使用2-3天后就会下降；第二，饮酒虽然可能加快入睡，但会增加后半夜的觉醒，总体上改善睡眠的作用有限；第三，发生耐受性后，如果为了继续保持其催眠作用而不断增加饮酒量，则最终可能发生酒依赖，酒依赖本身就容易引起失眠，而且这种物质依赖性失眠更难以治疗。对失眠为什么要强调进行综合的治疗？根据以上的分析和介绍，可知失眠发病的原因复杂多样，躯体疾病（尤其是各种慢性疾病）、酒等精神活性物质依赖和滥用、各种精神疾病、一些特殊的睡眠障碍（如睡眠呼吸障碍、不安腿综合征等）均可引起失眠。失眠的发生还与遗传、一些个性特点、经历生活应激事件有关。失眠发生后患者的不良认知，如对睡眠过分关注，过多地考虑如何得到充足的睡眠，对失眠“后果”过分担心，以及形成各种不良睡眠卫生习惯，如夜间安排“丰富”活动、夜间大量运动以试图用疲劳帮助睡眠、白天大量饮咖啡提神、延长卧床时间等，这些不良认知和行为，往往会提高机体的警醒水平，更不利于获得良好睡眠，成为失眠长期持续下去的重要原因。因此，失眠需要进行综合的治疗，包括在可能的情况下针对病因治疗，对症治疗的内容包括坚持良好的睡眠卫生习惯，心理行为治疗和合理使用镇静催眠药。失眠治疗的目标是提高对睡眠的主观满意度，改善生命质量。行为治疗能够治疗失眠吗？行为治疗对失眠的疗效肯定，从缩短睡眠潜伏期、减少入睡后清醒时间、提高睡眠质量等方面评价，行为治疗可使70-80%失眠患者的睡眠得到改善，疗效维持至少6个月。具体的行为治疗方法有多种，其中简便易行、疗效肯定的有刺激控制治疗、放松治疗、睡眠限制治疗等。如何进行刺激控制治疗？在正常情况下，卧室、床的环境会诱导人睡眠的“欲望”，使人较快地入睡。失眠患者由于过分考虑能否入睡等原因，往往对睡眠时间和环境形成不良条件反射，表现为进入卧室、卧床后，大脑反而兴奋起来而难于入睡。刺激控制治疗目的在于纠正这种不良条件反射，重新建立卧室和床与快速入睡之间的条件反射。具体要求：不在卧室和床上做睡眠和性生活以外的事情。如不能入睡，就起床，离开卧室到其他房间；只在有困意的情况下再回卧室、卧床；如仍不能入睡，重复上述步骤。同时做到，不论自己感觉到整夜睡眠有多少，每天都定时起床，在节假日也同样坚持；白天避免卧床，如果需要午睡，那么只在中午时间安排一次，不论是否入睡，卧床时间都控制在20-30分钟以内。如何进行放松训练？放松训练的目的是减轻睡前的躯体紧张和在睡眠时间出现的干扰睡眠的插入性思维，如不由自主地浮想联翩。渐进性肌肉放松训练是较为常用的放松训练技术，具体做法如下：最适宜的姿势是躺在地板上，头下枕软硬适度的枕头；或坐在扶手椅上，椅背足够高以支撑头部。做每项动作时，均应先使该肌肉群处于收缩状态10秒钟，然后迅速放开，在接下来的20秒钟全神贯注于该部位的感觉，尤其要体验温热感和胀刺感，再重复两次，然后进行下一项。至少用15分钟完成整套程序。练习的步骤并非严格、固定，可以在实践中自行不断改进。具体的动作步骤：握拳，肘部放在椅子扶手或地板上；将手心压在椅子扶手或地板上；将脚跟压在地板上；双脚跟提离地板，双腿绷直，足向上勾；扬起眉毛，作“惊奇”状；眯起双眼，同时竖起嘴角；将后脑抵在椅背或地板上，抬起双肩；将下巴压向胸部；收紧胃、腹部的肌肉。良好的睡眠卫生习惯包括哪些内容坚持良好的睡眠习惯，对缓解失眠、改善睡眠治疗有很好的辅助治疗作用。如规律的运动，运动量适度，每次持续时间不少于30分钟，但16点后不宜进行剧烈的运动；可让身体被动受热，如热水浴、桑那，傍晚时间进行，可有增加深睡眠的作用；保持适宜的卧室温度，稍微偏凉可能有助于睡眠，而温暖的房间会提高觉醒；控制光线，在深夜要避免强光刺激，夜间如果醒来，不要开灯，可使用灯罩、窗帘或眼罩；控制噪声，处在有噪声污染但不能控制的环境，可使用耳塞、白噪声设备、双层窗户或其他有隔音作用的物品；控制咖啡、茶的摄入量，并在就寝之前的至少8小时内避免饮用； 不要借助饮酒来催眠，并戒烟，因为尼古丁是一种兴奋剂，可以影响睡眠；饮水，在一天的较晚时间不宜过量，因为频繁排尿会增加觉醒；科学进食，进食过多或空腹，都可能会妨碍睡眠，在睡前2小时内，不进食难以消化的食物。家人如何面对失眠患者？充分认识到失眠也是一种疾病，理解患者的痛苦。对患者给与关心和支持，帮助患者应对面临的一些困难，帮助患者坚持良好的睡眠习惯。尽量不因为患者“失眠”给与过分的“照顾”，如减少其在家庭中承担的家务，为了让患者“睡好”而改变全家的一些生活习惯等。这样的做法不仅影响家庭的生活质量，也会加强患者对自身睡眠的关注，增加失眠慢性化的风险。积极引导患者去体验、享受生活中的各种乐趣，如一起进行规律的文体活动，一起参加社交活动等。不以失眠为借口，轻易取消这些活动。社会上关于如何改善睡眠流传很多“方法”，也有不少夸大失眠后果的宣传，对这些说法要帮助患者进行甄别，不宜盲目听从、随意尝试，以避免加重患者对睡眠问题的关注。慢性失眠患者应如何面对问题？尽早就诊：失眠既可能是一种“单纯”的睡眠障碍，也可能是其他躯体、精神、特殊睡眠障碍等的一个症状，因此对失眠要给以充分的重视，应尽早到专业的睡眠门诊就诊，请医生对失眠的性质做出诊断，制定合理的治疗方案。正确面对：失眠的发生和自身的素质、身体健康状况、经历的应激事件等多方面的因素有关，“睡不着”令人痛苦，但失眠本身可能也是一种“结果”。如果存在抑郁障碍和焦虑障碍，一定要尽早进行系统的抗抑郁、抗焦虑治疗。积极治疗：治疗失眠没有“特效”的办法，要“多管齐下”，综合治疗。对和工作、生活中遇到应激事件而出现的急性失眠，要认识到这对多数人而言都是比较常见的自然反应，这时要将注意力主要放在解决问题上，而不是转移到“如何才能睡好”，或将睡眠“好”作为解决问题的前提条件。勇于面对应激，积极地应对面临的困难，一般情况下随着应激事件的解决，睡眠自然就能改善。慢性失眠患者，常因为对获得良好睡眠过分关注、对失眠“严重”后果过分担心，而形成一种“恶性”循环：这种“恶性”循环的基础，是关于失眠的错误认知和形成的不良睡眠习惯。打破这个循环，是慢性失眠治疗的一个关键。因此，要重视和接受医生的心理和行为治疗。要认识到：睡眠是生活的一部分，不要让生活成为睡眠的一部分，以致一切日常活动的安排都围绕睡眠来安排。即使在睡不好的情况下，也要坚持完成自己在日常工作、生活中承担的任务。每个人的睡眠质量和时间，就像人的高矮、美丑、胖瘦等外观特点一样，个体间存在巨大的差别。了解自己的睡眠特点，不简单地和他人的睡眠进行比较，不给自己设定较高的“良好”睡眠目标。即使您睡眠时间较短、睡眠浅易受外界干扰，只要睡醒后有轻松感、日间情绪稳定、工作生活愉快，都可认为是正常的睡眠。在必要时合理使用催眠药，既不要一概拒绝，更不要有完全“依靠”药物解决失眠问题的心理。要在医生的指导下合理使用。树立治疗失眠的信心，避免单一地以延长睡眠时间和提高睡眠质量为目标，学习带着失眠的“痛苦”去积极、乐观地生活，积极配合医生接受必要的药物和行为治疗，您对睡眠的主观满意度就会不断提高，您和家人的生活质量也会因此提高。