成都中医药大学张新渝教授叶俏波教授在哪里坐诊？

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叶俏波运用五苓散验案举隅
李林珍 1
叶俏波 2#
1. 成都中医药大学
临床医学院
四川 成都
611137
2.成都中医药大学
基础医学院
四川 成都
611137 摘要：本文通过梳理叶俏波副教授临证医案，总结叶俏波副教授临床运用五苓散调气化津、气津同调来治疗各种津液代谢障碍的临床验案。叶俏波副教授强调运用五苓散时应抓主症，辨病机，若病机为气化失司，或脾失健运，或肺失宣肃，而致水蓄于内，便可使用五苓散加减以恢复气化功能，失三焦气津敷布恢复正常，则水精四布，五经并行，疾病向愈。 关键词：五苓散
气津同调
临床应用 五苓散是张仲景《伤寒论》中治疗太阳蓄水证的名方，其主要病机为邪在太阳未解，循经入里传腑，膀胱气化不利，而致下焦蓄水。而叶俏波副教授对该方病机进行了进一步阐述，指出气化不利所致津液代谢障碍，均可考虑本方，并不只局限于下焦蓄水证。津液代谢，是指津液的生成、输布以及津液被人体利用后化为浊液排出体外的过程。《素问·经脉别论篇》[1]记载:“饮入于胃，游溢精气……通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”此为人体正常的津液代谢途径。津液入胃，上输至脾，脾胃为人体气机升降之枢纽，脾主升清，将津液上输至肺，肺为华盖，为水之上源，主治节，肺通过其宣发肃降的功能将津液布散至全身，起到滋润、濡养机体的作用。脾也要将津液转输至肾，肾为水脏，主人体一切水液，肾通过气化功能将浊液转输至膀胱，从而排出体外。叶俏波副教授指出，人体津液代谢与肺、脾、肾三脏关系最为密切，任何一脏功能失司，均会导致人体津液代谢障碍。五苓散证便是因肾失气化，脾失健运，肺失宣肃，水液无法得到温运，停聚于内所致。乍看五苓散证只与津液代谢相关，深究可知，五苓散证为气津同病。唐容川[2]认为“气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气。”《中医基础理论》教材[3]中也记载气与津关系密切。生理上：气能行津，气能生津，气能摄津，津能载气。病理上：气虚可致津液化生乏源及津行障碍，津液耗伤亦可致气的耗损，《金匮要略心典》中记载：“吐下之余，定无完气。”大吐大下可以气津脱失。气与津生理功能上相辅相成，病理上相互影响，五苓散证是因气化失司，水蓄于内所致，津液代谢失调，疾病表象多端，但只需紧抓病机，便可执简御繁。笔者整理叶俏波副教授临床诊疗运用五苓散的验案，从中进一步领悟到五苓散用处的广泛性。
五苓散临床验案举隅 1.1 唇炎 某女，38岁。2010年6月8日来诊，自述口干喜饮，嘴唇常脱皮，干裂，服用滋阴润燥中药数月无明显改善。经进一步询问，得知患者渴欲饮水，饮不解渴，且多喝一点便会胃胀或呕吐。面色萎黄，平素多便溏，余无所苦。舌淡苔白微腻水滑，脉濡。辨为脾失健运，肾失气化。治以健运脾胃，温肾化气。施以五苓散加减。处方：苍术15g，白术15g，泽泻15g，猪苓10g，陈皮10g，桂枝12g，茯苓20g，厚朴6g，4剂。每日一剂，水煎服。服四剂后诸证均除。按语：口渴，嘴唇脱皮和干裂并非一定是阴虚，查见患者舌象，舌淡苔白微腻水滑，并无阴虚之象。口渴的病因有很多，大致可分为津液不足和津液不通，津液不通又可由诸多因素导致，常见的有肾失气化。此患者服用滋阴润燥中药无效，并结合舌象，从而得知此患者并非阴液不足，而是因肾失气化，脾失健运，肺失布散，津液不能上承于口所致，因此用五苓散加减治疗。五苓散白术、茯苓健脾利水，恢复脾运化之职，猪苓、泽泻以利肾浊，祛除水湿，桂枝温肾化气，助肾脏恢复气化功能，且桂枝辛散之力可助肺脏恢复正常的宣发肃降的功能，五药合用，气津同调，肺、脾、肾三脏兼顾，但该患者中焦水停明显，故加厚朴、陈皮和苍术，即合用平胃散，增加健运中焦，祛除水湿之功，两方组成胃苓汤，以恢复肾气化功能、中焦运化之职、肺宣发肃降的生理功能，则水湿得化，气津得调，诸证自除。1.2 便秘 某男，68岁。2009年2月来诊，主诉便秘数年，曾服中药多年，效果不显，神情疲惫，面色萎黄，舌淡苔白滑，脉沉。辨为肾失气化，津液失司。治以温肾化气，调畅气津。选方：五苓散加减。处方：桂枝15g，泽泻15g，白术20g，茯苓20g，猪苓12g，人参10g，2剂。每日一剂，水煎服。患者服药后排便通畅，后以济生肾气丸善后。按语：便秘主要与气和津密切相关[4]，便秘的病机主要有以下三种：津液不足，肠道失于濡养；津液输布障碍；气虚推动无力。该患者便秘多年，舌淡苔白滑，显然并非津液不足，而是津液输布障碍，因患者便秘多年，脉沉可知肾失气化。肺与大肠相表里，肺脏宣肃失司，津液不可下输至肠腑，且患者神情疲惫，面色萎黄，有脾气亏虚的表现。肾失气化，脾失健运，肺失宣肃，故致便秘。方用五苓散加人参，即春泽汤进行治疗。五苓散的作用部位主要是在脾和肾，益肺之力不足，故加用人参，一则助肾阳气化，二则补益脾气，三则助肺布散津液，增强运化水湿之力。诸药合用，肺、脾、肾三脏得调，诸症得除。此方也常用于治疗咳而遗尿，周总理晚年时便服用春泽汤治疗咳而遗尿。1.3 水肿 某女，60岁。2008年11月来诊，左腿肿胀一年余，曾患卵巢癌，治疗后指标稳定。平素便溏怕冷，舌淡胖有齿痕，苔白滑，脉细弱。辨为肾失气化，脾阳不足。治以温肾化气，温运中焦。选方：五苓散加减。处方：桂枝15g，泽泻15g，猪苓15g，党参15g，白术20g，茯苓20g，干姜12g，炙甘草10g。一剂。二诊时患者自述效果极佳，水肿消退明显，继续服用该方，十余剂后水肿完全消失。患者自述，初服该方时一天腹泻七八次，后大便正常。且意外发现，罹患多年的高血压竟然意外而愈，血压恢复正常，故逐渐停用了高血压药。此后叶老师以肾气丸与五苓散加减，以改善患者体质。患者血压一直维持正常稳定，未再服用降血压西药。按语：患者的主症为水肿，舌淡胖有齿痕，苔白滑，此为典型的五苓散证。是因肾失气化，脾失健运所致，故用五苓散温肾化气，健脾化湿。但该患者平素便溏怕冷，脉细弱，此为中焦阳气不足的表现，故叶俏波副教授在五苓散的基础上加干姜、党参、炙甘草，即合用理中汤，增强温运中焦之力，两方合为理苓汤。叶老师嘱咐患者服用此方后可能会出现腹泻，是因为大便是排出水湿的重要途径，若体内水湿较少，可能只是出现小便增多，但若体内水湿壅盛，则需从二便分消，因此可出现腹泻，水湿排除大半，腹泻自止。此理精妙，发人深省。1.4 妊娠呕吐 某女，成年。2018年5月18日就诊，孕8周，每日呕吐频繁，闻刺激性气味尤甚，吐涎沫，自觉有气上冒，下腹针刺样疼痛，舌淡红苔白腻，脉滑数。辨为肾失气化，水气上犯。治以温肾化气，温运水湿。选方：五苓散加减。处方：桂枝15g，苍术15g，白术15g，泽泻12g，茯苓20g，厚朴9g，陈皮10g，炙甘草6g，3剂。每日一剂。服三剂后，诸证自除，长期下腹针刺样疼痛消失，患者恐胎停，检查后胎儿正常，后顺利分娩一男婴。按语：此孕妇出现呕吐、吐涎沫、自觉有气上冒，舌淡红苔白腻，这些是肾失气化，水气上逆的典型表现，但脉为何会滑数呢？叶老师指出，此因该患者为孕妇，出现气血旺盛的滑数脉是正常情况。叶老师选用五苓散温肾化气，平冲降逆，加苍术、厚朴、陈皮、炙甘草，即合用平胃散，意在增强中焦健运之力。两方合为胃苓汤，达气津同调之功。
总结
五苓散是《伤寒论》中治疗太阳蓄水证的名方，具有外疏内利，表里两解的作用。五苓散证临床表现多种多样，不必全都具备才用五苓散，应抓主症，辨病机。叶俏波副教授根据临床诊疗经验，将五苓散证的主症总结为小便不利、渴、呕吐或吐涎沫，舌象一般为舌淡，有齿痕，苔白或者白滑。病机为肾失气化，脾失健运，肺失宣肃，水蓄于内。五苓散证与肺、脾、肾三脏关系最为密切，主要治法为温肾化气，健脾利水，调肺畅津。叶俏波副教授诊病时抓主症为要，辨病机为纲，灵活运用五苓散治疗多种临床病证，每多效验。此外，叶俏波副教授不拘泥于古方，进一步探究五苓散现代应用，指出五苓散具有利尿、降血压、保肝、降脂等作用，临床可用于治疗水肿、遗尿、尿潴留、慢性肾炎、脑积水、青光眼、肥胖、脂肪肝、干眼症、玻璃体浑浊、脱发等疾病。为临床运用五苓散提供了新思路。 参考文献[1]苏颖，王平.《内经选读》[M]. 上海：上海科技出版社.2018:97-98.[2]孙永生,邱照娟.苓桂剂类方临证思辨和临床应用——对苓桂剂的现代研究:甘肃省中医药学会2017年学术年会,中国甘肃临夏，2017[C].[3]郑洪新.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社.2016:98-99.[4]陈潮祖.中医治法与方剂[M].北京：人民卫生出版社，2009：728-729.【第一作者】李林珍，女，1998年生；本科生在读【通信作者】叶俏波，女，1979年生；博士，副教授，硕士生导师

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