吞咽肌无力是怎么引起的麻痹是什么原因？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2023-09-14 01:45 标签： 吞咽肌无力是怎么引起的
重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。重症肌无力危象（myasthenic crisis，MC）是重症肌无力在起病或治疗过程中突然出现的、严重威胁患者生命的并发症，主要由于呼吸肌严重受累，表现呼吸无力或衰竭、低氧血症，需气管插管或切开、呼吸机辅助通气。MG胸腺切除术后，需要延迟拔管及机械通气超过48h，也应考虑为MC。发生MC是MG死亡的主要因素，因此，加深对MC的理解，鉴别和预防，提高处理能力，是降低MG病死率的关键。流行病学特征MG患病率为15-179/100万，年发病率1.7-21.3/100万，可发生于任何年龄及人种，但亚洲青少年中的发生率略高。目前，根据自身抗体产生情况将MG分为3个亚型，即抗AchR（乙酰胆碱受体）抗体（+）型、MuSK（肌肉特异性激酶）抗体（+）型及抗体（-）型；其中MuSK+亚型危象发生率最高（28％-46％），8％-27％MG患者可由感染、手术应激、低钾血症等因素诱发MC。20％MC发生在MG确诊后的第1年，同时约20％MG患者以MC为首发症状就诊，其中1/3患者会再次发生危象。MC多发年龄为50-60岁，女性为男性的2倍；但随年龄段不同，男女发生MC的比例不同，年龄<40岁，男：女=3：7；40-49岁，男：女=1：1；>50岁，男：女=3：2。随着医疗技术的发展，目前MC的病死率已降至5％-10％，主要原因仍是呼吸衰竭。MC发生原因严重的呼吸肌或延髓肌的无力会导致呼吸困难，即产生MC。主要原因有：（1）全身疾病未有效控制（如感染、低钾血症等）；（2）MG症状未获得有效控制（如药物剂量不足、过量或未达到起效时间等）；（3）某些对肌力有影响的药物：部分抗生素（如氨基糖苷类、大环类脂类、喹诺酮类、氯喹和萘啶酮酸等）、肌松药、苯二氮卓类药物、β-受体阻滞剂、含碘的造影剂；（4）接受某种手术等；（5）其他如精神因素、高温、发热、甲状腺功能亢进等也是MC的诱因。MC根据诱因不同，可分为3种：（1）肌无力危象，即新斯的明不足危象，此类最为常见，常可因上述原因或胆碱酯酶抑制剂（acetylcholinesterase inhibitor，AchE-I）减量引起，呼吸肌麻痹、咳痰、吞咽无力而危及生命。（2）胆碱能危象，即新期的明过量危象，除上述肌无力危象表现外尚有乙酰胆碱蓄积过多症状，如毒蕈碱样中毒：恶心、呕吐、腹泻、腹痛、瞳孔小、多汗、流涎、气管分泌物多、心率慢；烟碱样中毒症状：肌肉震颤、痉挛、紧缩感；中枢神经症状：焦虑、失眠、精神错乱抽搐等。（3）反拗危象，难以区别危象性质而无法采用停药或加大药物剂量改善症状者，多发生在长期较大剂量应用AchE-I治疗后。胸腺扩大切除术后MC发生的预测胸腺扩大切除术是治疗MG的主要方法之一，有效率54％-94％，但胸腺扩大切除术后危象（post-thymectomy myasthenic crisis，PTMC）的发生率高达6.0％-18.2％。有研究发现术前尚未得到稳定控制的MG（即MG治疗后较治疗前肌肉乏力的症状存在波动或恶化的情况）、术前有MC病史、Osserman分型（IIb+IIIb+IV）、合并胸腺瘤、术后发生并发症（如肺炎、ARDS、肺不张、气胸等）以及术前焦虑（Beck焦虑评分>8分）是PTMC发生的独立预后因素。也有学者认为术前美国重症肌无力协会（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）分型（P=0.002，OR=28.683）和QMG（Quantitative MG）评分（P=0.000，OR=3.408）是延长术后气管插管时间的独立因素。对PTMC发生后呼吸机使用时间影响因素的研究发现，手术时间（P=0.036，OR=1.012）及肺部感染（P=0.045）是延长PTMC患者呼吸机辅助呼吸时间的主要因素。目前尚缺乏明确PTMC发生的预警指标。根据MC发生的诱因机制及PTMC发生的预测因素，我们可从以下几方面加强预防以减少MC。1. 控制全身疾病，如控制感染、纠正低钾血症、改善甲状腺功能、维持水电解质平衡等。2. 恰当治疗MG，如从小剂量溴吡斯的明开始，逐渐增加剂量，若剂量>480mg/天，可适当给予口服激素。3. 避免使用易致MC发生的药物。4. 避免精神过于紧张，保持环境舒适，必要时需要心理干预。5. 胸腺扩大切除术是危象的诱因，也是预防危象发生的手段，尤其是初始表现为全身型、AchR抗体及MuSK阳性的MG患者。因此对MG患者，尤其合并胸腺瘤或胸腺增生的患者采取手术治疗，术后大部分患者症状改善，治疗MG同时也降低MC的发生率，但我们仍需重视PTMC。MG患者行胸腺扩大切除术后，除了注意上述5项预防措施外，还应注意：1. 术前充分治疗，确保稳定控制MG症状。2. 注意围手术期的管理，维持内环境稳定，减少肺部感染及其他并发症。3. 术后AchE-I和/或激素的减量或停用应循序渐进，停药后的早期阶段应随身携带AchE-I药物，出现肌无力症状时应及时服用，以减少突发MC导致院外死亡。发生MC后，应初步判断危象的性质，肌无力危象早期应增加AchE-I的用量，可立即给予新斯的明0.5-1.0mg肌注。胆碱能危象则应停用AchE-I，立即给予阿托品1-2mg静脉注射。但大多MC发生时难以判断其性质，因为MC患者大多长期服用AchE-I，即使是肌无力危象，因其毒蕈碱样中毒作用也很明显，酷似胆碱能危象；有患者由于用了阿托品，其毒蕈碱样作用常被掩盖，尽管是胆碱能危象，却被视为肌无力危象。因此无论何种MC，在判断困难或上述处理无效时，均应立即采取下列措施，避免延误抢救时机。1. 呼吸支持。呼吸支持是MC发生后的首要治疗措施，主要方法有以下几种：（1）无创呼吸机辅助呼吸（noninvasive ventilation，NIV），通气时间平均4天，较气管插管短，能缩短住院时间，可作为MC的首选方法。但是当出现严重的高碳酸血症、顽固低氧血症、肺不张/分泌物较多/痰排出困难时，应果断行气管插管。（2）气管插管或切开，机械通气。（3）应用双水平正压通气（bilevelpositiveairway pressure，BiPAP）模式，BiPAP用于无创呼吸机辅助呼吸时，可减少MC发生后的气管插管率。另外当机械通气时，BiPAP能够有效降低吸气时的做功，防止呼气时气道塌陷及肺不张，降低肺部感染的发生率。（4）胸腺扩大切除术后，对可能发生危象的全身型高危患者，通常采取延长拔管的方法降低气管切开率及再次气管插管率。2. 暂停或减量使用AchE-I。如溴吡斯的明，可延长终板突触间隙中乙酰胆碱酯酶的活性，但药物过量时，会出现呼吸肌无力加重，易导致胆碱能危象，同时增加气道分泌物，不利于呼吸道的管理，因此，目前认为发生MC后，应停止使用AchE-I，待临床症状改善后再给予该类药物。结合我们的经验，MG患者行手术治疗后，可先将溴吡斯的明药量减半，再根据病情逐步适量增减，可避免或减少胆碱能危象的发生。3. 免疫治疗。主要包括血浆置换（plasma exchange，PE）、免疫吸附（immunoadsorption，IA）和人丙种球蛋白（intravenous immunoglobulin，WIG）。PE和IA能够快速清除血浆中的自身抗体，如Ach受体抗体、抗MUSK抗体等，并通过血管内外的渗透平衡，从而使神经肌肉接头中的抗体减少，同时也能清除血浆中的其他有害成分，如可溶性黏附分子、细胞因子和补体等，但是儿童、并发心衰、败血症、低血压和怀孕期的患者不推荐使用。IVIG是从人血浆中纯化提炼获得IgG，其在治疗MG中的作用机制尚不清楚，可能与抗炎性介质、细胞因子以及免疫调节作用相关，通常用量是每日0.4g/kg，连续使用3-5天。PE和IVIG疗效类似，具体可根据患者呼吸困难的程度、并发症情况、医疗水平和经济情况等因素做出选择。4. 激素及免疫抑制治疗。目前对激素在治疗MC中的作用缺乏有效的支持依据，对于已经气管插管，需尽快改善临床症状者，则可使用激素，如以强的松每日1mg/kg作为初始剂量，病情好转后逐渐减量，但需注意的是约1/3-1/2的患者在激素治疗的初始阶段可能存在肌无力加重的情况，同时需要保护胃黏膜预防消化道溃疡。非糖皮质激素免疫抑制剂如硫唑嘌呤、麦考酚酯、他克莫斯等可降低激素的用量，减少危象复发的危险。也有学者认为对于顽固性的MG且合并抗MuSK抗体阳性的患者，利妥昔单抗也是一个有价值的选择。利妥昔单抗是人/鼠嵌合型IgGl单克隆抗体，与B细胞表面的CD20抗原结合，干预B细胞的激活、分化、增生，诱导B细胞的凋亡，从而达到删除B细胞，减少致病性抗体的产生。5. 危象期胸腺扩大切除术。目前一般认为胸腺扩大切除术需在患者病情稳定后进行。但我们曾对8例发生危象经上述保守治疗无好转且无法脱机的患者，采取危象期胸腺扩大切除术，术后7例于5-18天顺利脱机，1例术后154天才脱机。我们还会在今后的临床治疗中做出进一步探索。MC是临床上的急重症，在诊疗MG过程中，要做好预防MC的准备，采取有效措施，尽可能降低发生MC的概率；发生MC后要迅速识别，并采取呼吸支持、免疫治疗和激素治疗等综合手段，降低MC的死亡和并发症发生率。关于MC的预防，由于目前各医疗机构统计方法存在差异，且为单中心的研究，结果并不统一，因此我们已建立重症肌无力的数据库，并着手进行多中心、多学科联合的大样本研究，分析PTMC的预测因素，提供确切的循证医学证据，寻找有效的预防手段。在治疗方面，除了呼吸支持外，很多研究对免疫治疗的短期效果给予积极评价，但是缺乏长期治疗效果评价，比如对远期MC复发、Osserman分型、QMG评分、生活质量以及总生存率的影响，尚不清楚；还有关于危象期胸腺扩大切除的问题，部分取得较好的疗效，但病例数较少，尚需进一步的研究。

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