范伟主演过一部电影，叫做《不成问题的问题》，是根据老舍先生1943年的小说改编的，电影采用黑白镜头。主要内容讲的是中国的人情世故问题。这部电影看了，可能大家对人性有一个认识。我始终坚信：All that is necessary for the triumph of evils is that good people do nothing.
电影中，留洋归来的尤主任，勤勤恳恳干活，为了股东利益，要把农场经营上去，起早贪黑，赏罚分明。却因为，”太直率，不懂得人情世故“得罪了很多偷鸡摸狗的农场员工，骗吃骗喝的伪艺术家秦妙斋以及农场前主任，左右逢源的丁务源，而惨遭利益集团陷害，被诬陷。最终，尤主任说了一句：这帮人太坏了，我不想和这帮人同流合污，狼狈为奸。最后好人被逼走，坏人得逞。但是，股东的利益呢？最终农场依然年年亏损，股东不明白为什么能结出这么好果子的农场，每年赔钱呢？上面的人不明白的是，好人都被逼走或被迫和坏人同流合污了，那么农场的体制就已经烂到根里了。
好了，讲讲今天的主题，前面写了一个临床医生应该知道的磁共振知识，前面的文章见下面链接：临床医生应该知道的磁共振知识（一）临床医生应该知道的磁共振知识（二） MR safety临床医生应该知道的磁共振知识（三）
本期，我们主要介绍如何看磁共振图像？这个对于放射科医生或者技术人员来说，可能比较简单。但是对于大部分临床科室医生来说，可能有时候会犯错。
犯什么错呢，犯的第一个错误就是把磁共振图像当成CT或者X线图像一样看。
由于，临床科室对磁共振图像的普及知识没有CT图像多，有些临床科室医生会认为，磁共振图像上面亮的反映的是密度高低，其实完完全全不是这样的。
我们在看CT图像或者X线图像的时候，如果发现图像上有很亮的部分或者在图像上是白的部分，反映的是组织密度高低。因为CT图像，也就是所谓的X线计算机断层图像，反映的是组织对X线的吸收衰减，那么在图像中越亮的或者越白的就代表密度越高。
而磁共振图像不是这样，磁共振图像反映的是组织的信号强度。在图像中，如果越白或者越亮，则代表组织的信号强度越高。图1：左边是CT图像，右边是MRI图像
如上图所示，左边为CT图像，右边为磁共振图像。CT图像中，头颅可以看到，骨头（骨组织）由于密度高，在图像上是最亮的（最白的）；右边的图，是磁共振T2WI，在T2WI中，液体和脂肪是高信号（白色，亮），而骨头（骨皮质）是低信号（黑色，暗）。同样，下图中，CT的腕关节片，骨组织密度高，所以反映在图片上式亮的（白）；而磁共振图，同样是T2WI，结合了脂肪抑制，则骨组织信号是低的，反映在图中是黑的（暗）。图2：左边CT图像，腹部冠状位；右边MR图像，腹部冠状位
我们再来看一例，温习一下。左边是CT图像，我们可以看到，图像中越亮的（越白的）代表组织密度越高的。在CT图像中，我们发现，骨组织密度高，图像中越亮。另外，这张图，我们还发现肾皮质，膀胱是亮的，不是因为肾皮质和膀胱组织（里面的液体）密度高，而是因为注射了对比剂（CT造影剂）。我们还组织，皮下的脂肪组织，在CT图像中，是黑的，代表脂肪组织密度不高（脂肪密度低于水，所以脂肪能够浮在水面上）。右边的图是磁共振图像，也是一个T2WI图，在这个图像中，脂肪和液体信号强度是高的，反映过了就是脂肪组织和液体在T2WI磁共振图像中变现为亮的。那么图中，非常清楚，皮下脂肪组织是非常亮的，另外骨头也是亮的（因为骨髓里面含有脂肪组织）。
由于CT图像是直接反映组织对X线的吸收衰减，跟组织的密度是相关的，所以，CT图像在诊断结石或者钙化的时候是非常好的。因为一般来说，结石或者钙化都是高密度，在CT图像上会表现为点状或者其他形状的亮点，所以比较容易检出。
而磁共振图像，并不是反映组织密度的。钙化由于其特殊物质组成，在磁共振的各种序列上，一般表现为低信号，也就是图像中的暗点，所以不容易显示。这也是磁共振相对CT的一个劣势，对钙化显示（检出）差。图3：CT中不同密度组织的于图像中明暗高低的对应
CT图像主要反映不同组织的密度高低。可以根据这个人为设定一个CT值。CT值越高，代表组织密度越大，在CT图像中越白（越亮）；CT值越低，代表组织密度越小，在CT图像中越黑（越暗）。
讲了这么多，磁共振图像的判断和CT图像的判断明显不同。相信大部分临床医生对CT图像比较熟悉，下面进入正题，如何判断磁共振图像。
磁共振和CT不同之处还在于，磁共振是多参数成像。什么意思呢？传统的CT图像（不考虑双能量，能谱等）是一个单参数成像，主要通过反映组织密度来判断组织形态，正常异常等。所以，CT图像比较简单，平扫，增强，通过密度来判读。而磁共振是一种多参数成像方式，不同序列（临床医生可以理解为不同的成像方式）反映的是不同的参数。
所以，为什么好多临床医生感叹，磁共振有这么多图像，什么T1WI，T2WI，PDW，这就是因为磁共振其多参数特点决定的。
磁共振的不同序列反正的是不同组织对比或者叫做不同参数。磁共振图像我们一般把它叫做“加权像”，Weighted Image。加权或者权重代表什么意思呢？代表突出重点，那种成分占的权重（比例）大。
在磁共振成像中，组织所固有的参数特性（T1、T2、PD等）均对磁共振图像的信号强度有所贡献，但是一副磁共振图像，如果反映了各种组织参数在里面，那么就等于没有反映任何指标，因为都是在对图像信号强度做贡献，我们不知道那种贡献大，通过看图像明暗度，不能判断。所以，磁共振图像，应该重点反映那种组织对图像的贡献最大。一般，我们是通过调整参数，使磁共振图像主要反映组织某一个方面的特性，这样我们就能够进行判读了。另外，前面讲了，我们不可能得到一个纯粹的只反映组织一个特性的磁共振图像。所以，这也是为什么磁共振图像，很多我们会叫做加权像的原因。
常规的磁共振图像主要有以下几种：
T1加权像（T1WI）：主要是反映组织之间T1差别的图像，也就是主要反映组织之间纵向弛豫差别的图像；
T2加权像（T2WI）：主要是反映组织之间T2差别的图像，也就是主要反映组织之间横向弛豫差别的图像；
PD（质子密度）加权像（PDW）：主要是反映组织之间质子密度，也就是氢质子含量差别的图像。图4：不同参数组合，得到不同的磁共振加权图像。
在传统的磁共振SE自旋回波序列中，我们主要是调整两个参数TE（回波时间）和TR（重复时间）来改变磁共振图像所主要反映的组织特性。
搞磁共振的人都知道一个口诀：
长TR，长TE，是T2加权像；
短TR，短TE，是T1加权像；
长TR，短TE，是PD加权像。
我们不用死记硬背，直接用三个图像来记忆。图5：长TR，长TE，是T2WI。
TR越长，组织的纵向弛豫恢复越彻底，那么组织之间的纵向弛豫差异（T1）的差异被削弱；TE越长，代表回波时间越长，组织在横向之间的弛豫差异会被拉大，组织的T2差异会越大。（我们可以做一个思维实验，极端情况下，想象TE为0，那么组织之间在横向上的弛豫差异根据就来不及显示，因为TE=0ms，组织之间就没有T2差异了，所以TE越长，理论上组织之间的T2差异越大）。当然，TE也不能无限长，太长以后，所有组织信号全部衰减完了，等于又没有T2差异了。图6：短TR，短TE，是T1WI。 TR越长，组织的纵向弛豫恢复越彻底，那么组织之间的纵向弛豫差异（T1）的差异被削弱，所以要得到T1差异，TR不能长；TE越长，代表回波时间越长，组织在横向之间的弛豫差异会被拉大，组织的T2差异会越大。所以，要削弱T2差异，就要让TE短。所以，为什么短TR，短TE，突出的是组织的T1对比。图7：长TR，短TE，是PDW。
好了，我们现在要得到反映质子密度的权重图像，就是要尽量削弱T1和T2对图像的影响。那么也很简单，长TR，削弱组织之间的T1对比；短TE，削弱组织之间的T2对比。
介绍完磁共振图像权重以后，有些医生说，好了，我了解了磁共振不同图像反映的不同对比，但是我还是不知道，哪些组织在哪些权重中是亮还是黑，是明还是暗。
下面我们就来简单的讲一下。大家记住几种典型组织就可以了。
前面我们讲过，磁共振图像反映的是组织的信号强度。
无论在任何权重图像上：组织信号强度越高，那么图像就越亮（越白，越明）；组织信号强度越低，那么图像就越暗（越黑）。
那么不同组织在磁共振图像中，信号强度如何呢？图8：磁共振图像中，不同组织在不同加权像中的亮度
水（液体）是一种长T1，长T2的组织，这个是液体的特性在参数。
T1越长，在T1WI中，组织的信号强度越低，反映的是图像越黑；
T1越短，在T1WI中，组织的信号强度越高，反映的是图像越白。
脂肪组织是一种短T1，稍短T2的组织，这个是脂肪组织的特质参数。图9：T1WI图像，水由于T1长，在T1WI上表现为低信号，是黑的；脂肪由于T1短，在T1WI上表现为高信号，是白的。
如上图所示，是一个头颅的T1WI，非常常见。我们用前面所学的知识。液体（脑脊液）是长T1的，在T1WI中，应该是低信号，是暗的，所以图中，脑脊液是黑色的；而脂肪组织是短T1的，在T1WI中，是高信号，是白的，所以图中，头皮脂肪是亮的。
水（液体）是一种长T1，长T2的组织，这个是液体的特性在参数。
T2越长，在T2WI中，组织的信号强度越高，反映的是图像越白；
T2越短，在T2WI中，组织的信号强度越低，反映的是图像越黑。
脂肪组织是一种短T1，稍短T2的组织，这个是脂肪组织的特质参数。图10：T2WI图像，水由于T2长，在T2WI上表现为高信号，是白的；脂肪由于T2稍短，在T2WI上表现为稍高信号，是白的。
如上图所示，是一个头颅的T2WI。同前面的分析一样。液体（脑脊液）是长T2的，在T2WI中，应该是高信号，是亮的，所以图中，脑脊液是白色的；而脂肪组织是稍短T2的，在T2WI中，是稍高信号，是白的，所以图中，头皮脂肪也是有点亮的。
这里要注意，脂肪比较特殊，理论上脂肪组织是稍短T2，在T2WI图像上，不应该这么亮。但是目前，磁共振T2WI所有序列均采用TSE进行扫描，因为是TSE序列，随着回波链延长，脂肪组织的信号会升高。
所以，无论是在T1WI图像，还是T2WI图像，脂肪组织都是亮的，反映在图像上都是白的。那么很多老师会说，在T2WI上，液体也是白的，脂肪也是白的，我们怎么判断呢？
这是一个非常好的问题，这就涉及到了磁共振脂肪抑制的重要性。另外，我们也可以根据解剖部位，大概判断在T2WI上的高信号，到底是脂肪组织还是液体。
总结一下：
液体（水），在T1WI上是黑的（暗的），在T2WI上是白的（亮的）；
脂肪组织，在T1WI上是亮的，在T2WI上也是亮的；
其他的还有，骨皮质，在T1WI上是黑的，在T2WI上也是黑的；
黑色素瘤，在T1WI上是亮的，在T2WI上是黑的；
钙化，在T1WI上是黑的，在T2WI上也是黑的。
当然，我们这里只是简单的介绍了液体和脂肪组织，人体还有这么多组织，这些组织在不同加权像上表现是什么样的，随着读片数量的增多，大家会慢慢掌握。
下面我们把今天所学的，做一个总结和练习。图11：练习图
上图，各位临床医生一眼就能看出是腹部（肝脏）扫描的磁共振图。那么这个图到底是哪种加权像呢？是T1WI，还是T2WI，还是PDW？
我们通过一些简单的规律来判断，首先注意看胃里面，液体是高信号，在图中是亮的，所以这个图是T2WI图。图12：练习图
上图，各位临床医生一看肯定知道是脊柱腰椎的矢状位扫描磁共振图。那么这个图到底是哪种加权像呢？是T1WI，还是T2WI，还是PDW？
我们继续利用规律判断，还是先找液体。图像中，脑脊液是黑的，所以这个图是T1WI图。
这里大家注意，我们为什么没有根据脂肪来判断，如图所示，背部脂肪组织在图中是亮的。因为，脂肪组织在T1WI或者T2WI中都是亮的，所以根据脂肪来判断，是不太准确的。
这里还要注意，我们上面这样判断也不算太严谨，因为还有一种权重是PDW，质子密度加权。质子密度加权，一般来说，跟组织氢质子含量有关。在颅脑中，PDW图像，脑脊液也是亮的，但是没有在T2WI图像时这么亮。所以，判断一个图形得综合考虑。
当然， 临床医生也不用担心，一般影像科打出图片，会标好这幅图到底是T1WI，还是T2WI，这样我们就减少了判断。当然，对于一个磁共振诊断医生来说，通过看图，大概也能知道这幅图像是什么权重。2018年11月02日
于
杭州
Viktor Lee
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相关问答急性早期出血和钙化性病灶在t2wi上可以表现为低信号，高信号可以排除这两个症状。如果t1wi和t2wi信号同时增高，考虑病灶有脂肪、出血、含粘液或蛋白成分，dwi也增高考虑病灶有恶性可能。问题分析：脑白质脱髓鞘一般指中枢神经脱髓鞘，常见的病因有感染后免疫介导，也有缺血、缺氧所致，不同的病因导致不同的治疗方法。常用糖皮质激素、丙种球蛋白、化疗药物等。缺血、缺氧主要有抗血小板、改善循环、控制血压和血糖、滋养神经等，如阿司匹林、舒血通、前列地尔、脑蛋白水解物等。指导建议：空泡蝶鞍是指由于鞍隔缺损或者垂体萎缩，蛛网膜下腔在脑脊液压力冲击下，突入到蝶鞍内，导致蝶鞍扩大、垂体受压而产生的一系列临床表现。空泡蝶鞍综合征，一般认为如果症状轻微，不需要治疗，如果有明显症状，可以采用手术治疗的方法。问题分析：你好，您说的这种情况呢？我考虑应该是核磁共振显示嗯t1呈低信号，t2呈高信号，这都属于脑组织坏死液化指导建议：像这种情况都是脑出血，以后很常见的表现，并不需要特殊药物治疗，但是一定要控制平稳的血压问题分析：你好，您说的这种情况属于脑核磁额显示局部脑组织坏死液化的表现指导建议：你好，像这种情况都是脑出血，以后常见的病理变化在核磁上很常见的变化，并不需要治疗的。问题分析：MRI提示前列腺局部异常信号，要警惕前列腺癌的可能。指导建议：建议检查一下前列腺特异抗原，如果异常，需要前列腺穿刺活检。问题分析：从您的检查报告单来看，考虑可能是有垂体瘤的，垂体瘤一般考虑是良性的。指导建议：目前没有症状的话并不需要治疗，过一段时间可以再复查一下，一般间隔半年以后再复查一下。');
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