1、植物神经功能障碍的诊断与应用 The Diagnosis and Applications for Autonomic Disorders,成都军区总医院康复科 张安仁,报告大纲,植物神经简介 植物神经疾病（障碍） 植物神经检测 植物神经的临床影响 植物神经紊乱治疗,植物神经简介,中枢神经系统调节内脏活动及腺体分泌的神经通路的总称 植物神经系统 = 自律神经系统 = 自主神经系统 The autonomic nervous system is involved with virtually all disease. All structure pathophysiologic processe2、s involving the brain can cause autonomic syndrome. Phillip A. Low Autonomic Nerve System (ANS),植物神经系统ANS,交感神经以红线表示； 副交感神经以 蓝色表示； 实线代表节前神经纤维；虚线代表节后神经纤维,植物神经障碍临床分类,1.植物神经功能障碍无中枢神经系统疾病(单纯自律神经功能衰竭， pure autonomic failure) 2.植物神经功能障碍合并大脑功能障碍 与多重神经系统退化(multi-system degeneration)有关 A.多重神经系统退化:自律神经衰竭为主要症状 3、多重神经系统萎缩(multiple system atrophy) B.多重神经系统退化:自律神经衰竭非主要症状 (1)巴金森氏症 (Parkinsons disease) (2)其他锥体外疾病 遗传性橄榄体桥脑小脑萎缩(inherited olivopontocerebellar atrophy) 渐行性核上麻痺(progressive supranuclear palsy) 皮质基底核退化(corticobasal degeneration),与多重神经系统退化(multisystem degeneration)无关 A.主要因大脑皮质受损有关 (1)额叶损伤导致大小便失禁 (2)复杂局部4、性发作(complex partial seizures) (3)脑岛及其附近区域损伤导致心率不整 B.绿叶系统损伤 (1)Shapiro氏徵候群(腁体缺损、体温过低及多汗) (2)自律神经发作(autonomic seizures) C.下视丘损伤 (1)Wernicker-Korsakoff氏徵候群 (2)闲脑徵候群 (3)抗精神药物恶性徵候群 (4)Serotonin徵候群 (5)致命遗传性失眠症 (6)尿崩症及制尿激素徵候群(diabetes insipidus and SIADH),(7)血压、心跳及胃功能异常 (8)食慾异常 (9)体温调节异常 (10)性功能异常 (11)Horn5、er氏徵候群 D.脑干及小脑损伤 (1)后颅窝肿瘤 (2)脑干空洞症及Arnold-Chiari畸形 (3)血压控制异常 (4)心律不整 (5)中枢睡眠窒息(central sleep apnea) (6)晕厥 (syncope) (7)重觉反射衰竭 (baroreflex failure),3.植物神经功能障碍合并脊髓损伤 (1)创伤性四肢瘫痪 (2)脊髓空洞症(syringomyelia) (3)亚急性联合退化(subacute combined degeneration) (4)多发性硬化症,(5)肌萎缩性脊髓侧索硬化症 (6)破伤风 (7)僵硬人征候群 (8)脊髓肿瘤,4.植物神经病变6、 急性自律神经病变 (1)急性全自律神经病变 (2)急性副肿瘤自律神经病变 (3)急性胆素激性神经病变 (4)古兰-巴雷综合症,Guillain-Barre syndrome, GBS (亦称急 性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,acute inflammatory demyelinating polyneuropathy, AIDP) (5)腊肠桿菌中毒 (6)砒咯紫质沉著症(porphyria) (7)药品导致急性自律神经病变 (8)中毒急性自律神经病变,慢性周围植物神经病变 A.末端小神经纤维神经病变 B.单纯胆素激性神经病变 C.单纯肾上腺素神经病变 D.联合交感神经及副交感神经衰竭-自主7、衰竭为主要症状 (1)类淀粉体神经病变(Amyloid polyneuropathy) (2)糖尿病自律神经病变 (Diabetic Autonomic Neuropathy) (3)慢性全自律神经病变 (4)慢性副肿瘤自律神经病变 (5)感觉神经病变合併自律神经衰竭 (6)遗传性自律神经病变 (Riley-Day氏征候群),E.联合交感神经及副交感神经衰竭-自主衰竭非主要症状 (1)遗传性神经病变 (2)结缔组织疾病 (3)感染 (4)免疫调解 (5)新陈代谢异常如尿毒症 (6)营养缺乏 (7)植物神经失调,5.与姿态变化耐受性降低有关的疾病 (1)血管迷走神经性晕厥 (2)长期卧床 (3)8、自律神经失调合併僧帽瓣脱垂 (4)姿态性心跳过速徵候群 (POTS) (5)失重状态过长 (6)运动后晕厥 6.阵发性肢端自律神经失调 (1)阵发性多汗 (2)Raynaud氏征候群 (3)肢端红痛症,7.药物影响自律神经调整 A.抗胆素激性:三环抗郁剂如amitrptyline;抗组织胺如 benadryl;毒菌硷对抗剂如阿脱品 B.血管收缩剂:接受器催动剂如phenylpropanolamine及 midodrine;麻黄素，安非他命;麦角类制剂 C.血管扩张剂:对抗剂，Clonidine，神经节阻断剂及钙 离子管道阻断剂 D.利尿剂 E.对抗剂:如propranolol , tenorm9、in,植物神经检查方法,A. 皮肤交感神经反应 (Sympathetic skin response，SSR) ： poor sensitivity B. 微神经图 (Microneurography) ：time-consuming C. 心脏间隔变异（R-R interval variation, RRIV）： 心脏血管反射 (Cardiovascular reflex)- inconvenient and less sensitive 1. Valsalva maneuver 2. Deep breathing 3. Lying-to-standing position 4. Hand 10、grip D.心率变异分析 (Heart Rate Variability, HRV )- 利用频谱 分析(power spectral analysis, PSA) a. 时间（时域）分析法(Time-domain analysis) b. 频率（频域）分析法(Frequency-domain analysis),皮肤交感神经反应，SSR,Sympathetic Skin Response，SSR palm, sole Evoked electrodermal activity,皮肤交感反应的临床局限性,心脏间隔变异 （RRIV）,1.50-200 HR 2.Resting and deep11、 breathing (I:5sec, E:5sec, 6/min) 3.R-R的Variance=a, R-R Mean=b, RRIV (%)=(a/b)*100%,心率变异分析（ HRV北美生理学会与欧洲生理学会认证,心率变异分析（heart rate variability, HRV）中的频谱领域分析法（frequency-domain analysis）已成为检测自律神经功能变化的简便工具，它可以检视人体安静时或运动中调节控制心脏律动之自律神经系统活动状况，已被视为无创客观评估自律神经系统功能的方法,HRV频谱分析,心率变异分析（ HRV）原理,R_R 波间距资料筛选,N_N 波数据12、资料编辑序列,资料数字化插补与取样,微电脑数位化处理,生理噪声辨识,R_R 波数据资料编辑,ECG 讯号收集,时域心律变异 (长时间),频域心律变异 (短时间),HRV分析方法,时域分析法,Time(s),(ms),R-R,RR1,RR2,RR4,RR3,频域分析法,R_R 间距变异度,傅力叶转换,频域分析中各种频率的意义,植物神经检测仪,通过5分钟检测，将采集的信号进行傅立叶转换及计算处理并频谱分析，快捷得出心率变异及植物神经功能相关指标，为临床诊断提供可靠依据。,ANS 与年龄的关系,Effect of aging on gender differences in neural contr13、ol of heart rate. Terry B. J. Kuo, Tsann Lin, Cheryl C. H. Yang, Chia-Lin Li, Chieh-Fu Chen Am J Physiol Heart Circ Physiol 277: H2233-H2239, 1999 The influence of gender on sympathetic and parasympathetic 本研究发现女性在40 49岁有较高的 HF, control of heart rate was studied in 而男性在40 59岁有较高的 LF% 。 normal popula14、tions of women (n = 598) and men (n = 472),中国人ANS与年龄关系图,植物神经平衡状况阴阳太极图,生理年龄与ANS关系,植物神经在运动前后的变化,糖尿病植物神经病变,糖尿病人植物神经病变的相关因素 1.男性较多 2.25岁以上糖尿病患者50以上神经病变 3.糖尿病期:病期愈久，神经病变机会愈大 4.高血糖控制不良 5.眼底病变之并存等，而与糖尿病之型别无关,糖尿病病史越久，副交感功能越差（R2 = 0.147, P0.01），1-5年病史雖與正常人無異，但6-10 年病史則較與正常人差（P0.05），10年以上病史則更差（P0.01）,糖尿病血糖控制越15、差，糖化血红素（HbA1c）越高，副交感功能越差（R2=0.198, P10%，其副交感功能则较HbA1c介于6-8%明显下降（P0.05）。,植物神经检测案例,63 岁女性, 每天规则运动, 个性开朗, 外表 59岁女性, 糖尿病与尿毒症多年, 因周围 像40多岁, 检查结果生理年龄亦仅20多岁 神经病变而无法行走,检查结果为自律神 经总体活性与交感神经功能低下.,相关研究表明,1. 高血压与否及自律神经正常与否无关 2. 自律神经正常与否和预后呈现中度相关 (Pearsonr = 0.462, P= 0)。 3. 自律神经正常与否和性别之不同呈现低度负相 关 (Pearsonr= -0.216、89, P 0.05)。 4. 自律神经正常与否和感觉检查（pin prick 和 vibration）正常与否呈现中度相关 (Pearsonr = 0.475, P= 0)。,心律变异性频谱分析对于早期糖尿病自律神经病 变的检测具有高敏感度。利用传统心血管自律神 经测试的糖尿病患正常者，却还有大约有1/4的呈 现不正常的结果。,癫痫与ANS,This study was to investigate autonomic function in children with chronic epilepsy by means of power spectrum analysis of heart17、 rate variability.,研究发现癫痫病人可能是因为脑部半边丧失功能而导致交感和副交感不正常。,ANS与勃起功能障碍（ED）,ANS与妇女更年期,自律神经在停经前后的变化,停经后妇女副交感神经功能降低，可由代表副交感神经功能高频成份（HF）降低得知，代表其生理功能逐渐衰退。 停经后妇女交感神经功能会升高，可由代表交感神经调 控功能的高低频比值（LF/HF）及代表交感神经的低频比值（LF%）升高得知，代表高血压与动脉硬化等心血管疾病机率将增加。 经过激素的补充疗法的治疗，停经后妇女副交感神经功能 会升高，同时交感神经功能会降低，代表雌性素可缓解生理功能老化并降低心血管疾病机率。 停经18、后妇女补充雌性素（Estrogen）十分重要，自律神经分析可作为更年期妇女生理功能与雌性素补充之评估手段 。,ANS与睡眠,非熬夜组与熬夜（失眠）组基本资料与 HRV比较,熬夜（失眠）与否两组运动 介入前后 HRV比较,ANS与肥胖,肥胖影响ANS及生理机能,植物神经分析临床应用方向,内分泌科：自律神经病变为糖尿病常见的神经并发症，植物神经检查已成为欧美发达国家糖尿病患例行性神经检查项目。 神经内科：巴金森氏症、多发性系统退化症及脊髓损伤的病人，常伴随自律神经系统的异常。 心内科：对于心脏疾病如：冠脉血管病、心肌梗塞、急性心肌梗塞、压力感受器功能损害等提供一疾病预警，早期发现及时治疗，也提供一重要的愈后指标。心