2023版职工医保门诊统筹待遇，一文看全！,下面一起来看看本站小编莱芜融媒给大家精心整理的答案，希望对您有帮助
医保门诊包括什么1
　　职工医保参保人在一个医疗年度内，可以选择4家门诊医疗机构享受门统待遇，每年1月1日起按就诊顺序前4家自动确定享受待遇的医疗机构。此外，还可以在我市28家专科定点医疗机构直接享受门诊统筹待遇。2023年度门诊统筹待遇年度限额4500元。
　　01　职工医保门诊统筹报销范围
　　普通门诊统筹用药执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；诊疗项目支付范围同住院一致。支付范围以外的门诊医疗费用统筹金不予支付。
　　02 职工医保门诊统筹报销比例
　　一个医疗年度内，参保人发生的统筹金支付范围内普通门诊医疗费用按照以下标准支付：
　　注：（1）建国前老工人统筹金负担比例提高5个百分点，个人负担比例降低5个百分点。（2）中医定点医疗机构的起付标准降低20%。
　　03 职工医保门诊免费药
　　职工医保门诊统筹签约在社区卫生服务机构的，可免费领取治疗高血压的基本药物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片、氢氯噻嗪片）、治疗糖尿病的基本药物（二甲双胍片、格列吡嗪片）、治疗冠心病的药物（硝酸异山梨酯片）。一个医疗年度内，免费药物累计限额为240元，超过部分可按职工普通门诊统筹规定予以报销。
常见问题
　　职工医保门诊统筹起付线如何计算？
　　参保人在定点门诊的起付线累计计算，根据医疗机构级别，起付线按就高原则全年只负担一次，只要达到该医疗机构的起付线，就能直接按规定比例报销。
　　也就是说，参保人在哪家定点医疗机构就医，就按照医疗机构的级别，确定在这家医疗机构就医的起付线。一个医疗年度内就医时如果达到该医疗机构级别的起付线，可直接按规定比例报销；达不到该医疗机构起付线的，需到达后再按规定比例报销。
　　达到报销限额后还能报销吗？
　　参保人超出门统4500元限额后，可使用二次报销待遇。参保人一个医疗年度内发生的住院、门诊慢特病和普通门诊统筹医疗费用，经职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过8000元的部分由统筹基金给予二次支付。个人负担合规医疗费用8000元以上(含8000元)、20万元以下的部分，统筹基金支付比例为80%；20万元以上(含20万元)的部分，统筹基金支付比例为90%，上不封顶。合规医疗费用是指政策规定范围内：起付标准以下、起付标准以上最高支付限额以下、最高支付限额以上个人负担费用；乙类项目由个人首先自付的费用。
　　到外地就医时可以享受门统待遇吗？
　　可以。我市参保人在省内其他地市门诊就医的，无需办理异地备案手续，就医费用直接联网报销，起付线和报销比例按参保地政策执行；在省外门诊就医的分为长期异地备案人员和临时就医人员，长期异地备案人员在备案地门诊就医报销标准与参保地政策一致，临时就医人员报销比例降低10个百分点。
　　（来源：济南医保）
医保门诊包括什么2
关于实施门诊共济保障改革的背景
我国于1998年改革原劳保医疗和公费医疗制度，建立了城镇职工基本医疗保险制度。为了顺利推进改革，我国采用了与其他国家不同的医疗保障模式，即社会统筹和个人账户相结合的模式（简称为“统账结合”）。社会统筹的钱主要用于住院保障，个人账户的钱用于门诊小病和药品的保障。个人账户制度在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展和慢性病的增多，个人账户的局限性日益凸显。一方面，患病人群不够用，健康人群花不完，资金大量沉淀，未能充分体现医疗保险共济互助的作用。另一方面，因门诊保障不足，医保统筹基金不报销，导致应该在门诊治疗的小病去住院治疗，低标准住院等现象多发频发，浪费了医疗资源和医保基金。
为了解决上述问题，2021年4月，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）出台，推动门诊医疗费用保障由个人账户积累模式向互助共济模式转变。2021年末，省政府办公厅印发了《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号，以下简称《实施意见》），落实国家个人账户改革政策，建立普通门诊统筹，并确定了全省待遇指导线。我省各地按照要求，从2022年四季度开始，陆续启动实施了此项改革。
我省各地改革的主要做法和成效
一是建立完善普通门诊统筹。将常见病、多发病的普通门诊合规费用纳入职工医保统筹基金报销。门诊待遇包括起付线（门槛费）、报销比例和报销限额三要素，起付线和报销限额按年度设置，就是一个自然年度内累计计算。从目前我省各市实施的具体待遇标准来看，各市起付线集中在300元，就是参保职工合规门诊费用超过300元以上的部分医保予以报销。医保报销比例在50%-70%之间，社区卫生服务中心的报销比例在70%左右，三级医院的报销比例不低于50%，对退休职工再提高5个百分点。一年内医保最多报销3000元，部分地市还要高一些。
二是全省统一调整个人账户计入办法。在单位参保的在职职工，个人缴费部分（即本人工资的2%）全额计入个人账户，统筹基金不再划入；有个人账户的退休职工，按定额划入，额度为本市2022年基本养老金平均水平的2%。因各市养老金平均水平不同，各市划入额度也有一定差异，在60至80元不等。公务员、事业单位职工等各类群体都是一样的划入金额，划拨上不存在人群差异，体现公平性。
三是制定了配套改革措施。出台了支持外配处方在定点零售药店结算和配药政策，发挥定点零售药店便民作用；规范门诊慢特病保障制度；开展付费方式改革和加强监督管理等配套改革措施。
自去年11月开始，除省直和沈阳市计划在今年上半年启动实施之外，我省其他13个统筹地区全部启动实施了改革。截至2月15日，全省享受普通门诊统筹待遇378.6万人次，职工医保报销了27047.6万元。其中，辽阳市全省率先启动，自11月1日至今，普通门诊结算了48万人次，医保基金支付了3429万元，平稳运行，受到社会好评。随着越来越多的职工门诊费用超过起付线，定点医药机构的增多，医保报销的钱也会越来越多，受益面也会越来越广。
关于群众集中关注问题的解答
近日，网络上出现部分参保职工对于“职工医保门诊共济改革”的关注和讨论，为便于广大群众准确理解辽宁各地改革政策，消除个别职工的误解误读，现就参保职工集中关注的5个问题，逐一予以说明解释。
问1：个人账户是什么，为什么要改革？
个人账户就是大家俗称的医保卡的钱或者“小药钱”，是由职工医保统筹基金按月打入医保卡里，用于支付日常门诊医疗费用和药店购药费用，这部分钱既不是医保返还金，也不是福利补贴。个人账户制度运行20多年来，积累的问题越来越多，弊端日益凸显。一是个人账户资金归个人使用，导致患病人群不够用，健康人群花不完，资金大量沉淀，未能充分体现医疗保险共济互助的作用。二是门诊保障缺乏，医保统筹基金不报销，导致应该在门诊治疗的小病去住院治疗，低标准住院等现象多发频发，浪费了医疗资源和医保基金。三是个人账户积累的资金有限，不能满足绝大多数老年患者的门诊检查和治疗需要。基于上述原因，各地实施改革，建立普通门诊统筹和减少个人账户划拨资金同步进行，继续保留了职工医保个人账户设置和部分功能，以往积累的钱仍由个人支配。
问2：改革后参保群众待遇有哪些变化？
答：主要有三个方面的变化。一是医院门诊看病可以报销了。参保人到医院看病或开药，达到门槛费之后，可以像住院一样由统筹基金按比例报销，门诊需求多和费用高的人，医保报销相对更多了。比如，以往只有住院才能报销的项目，如胃肠镜等治疗项目，以及CT、彩超、核磁共振等检查项目，现在门诊也都能报销了。二是常见病诊疗和用药的保障水平更高了。以往常见病门诊只能依靠个人账户，参保职工多数去药店购药治疗，改革后门诊治疗比单纯药房购药治疗更系统更有效。全省改革地区有个人账户的参保职工，年人均减少860元左右，相应地医保年度报销额度是减少额的3倍以上，门诊报销的金额大幅度高于个人账户减少金额，门诊统筹相对个人账户的保障能力明显提升。三是符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹的支付范围。随着处方流转与外配纳入医保报销的政策逐步落地生效，参保人持处方购药也能享受到医保报销待遇。此外，门诊共济改革后，退休职工整体受益最多，参保患者门诊及日常用药负担过重问题得到较好解决。
问3：改革后健康人员和退休职工吃亏了吗？
答：有人说，门诊共济改革后个人吃亏了，这种说法过于片面，需要全面分析，既要算眼前小账，还要算未来大账。从眼前看，个人账户减计后，部分身体健康、就医需求少、门诊费用低的参保人，会出现短期利益受损的问题。但是从长远看，每一个参保职工，包括健康人员，不论在青年、中年或者老年时期，都会发生门诊费用，全国年人均门诊就诊6次，大家都是门诊统筹制度的受益者。从人群受益角度看，随着年龄的增长，退休职工的常见病和多发病逐渐增多，门诊费用也相应越来越高，医保报销的也越来越多。
营口市退休职工王阿姨，退休金2797元/月，门诊共济保障制度实施前，医保个人账户收入为111.88元/月，全年合计1343元；改革后个人账户调整为62元/月，全年收入减少599元。今年1月份因为头晕在家附近的基层医疗机构门诊就诊，经过检查、化验诊断为高粘滞综合征，医生开了相关治疗药品，门诊医疗费用共计1959元，扣除个人负担的300元门槛费之后，按照规定门诊统筹报销了1146元，个人再支付513元。全年统筹基金限额为4000元，王阿姨还能享受医保报销2854元，大幅度超过个人账户减少的钱。
问4：参保职工如何享受到普通门诊统筹待遇？请举例说明医保如何报销。
答：参保职工要在门诊定点医疗机构持卡就医结算。定点的范围，不仅包括各级综合医院和专科医院，还包括社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗机构，并逐步将能够直接结算的社区卫生站（室）纳入定点范围。在门诊定点医疗机构就诊时，参保职工不需要申请，持医保卡或者医保电子凭证就能直接报销结算，只需支付个人应承担的费用。
各市医保具体如何结算，以锦州市在职职工为例进行说明。假设2023年1月，某职工第一次在三级定点医疗机构门诊就医，政策范围内费用为1200元，门诊统筹起付标准600元，1200-600=600元，报销比例是50%，600*50%=300元，所以，该职工第一次门诊治疗报销300元。2023年2月，该职工再次到三级医院门诊复查，政策范围内花费700元，由于他在本年度门诊就医已达起付标准（年度内已累计达到600元，不重复支付），所以，报销700*50%=350元。此次个人花费700元，报销350元。接下来，该职工不论在二级或一级定点医疗机构就诊，都直接享受60%的门诊报销，直到年内医保报销达到3000元限额时停止。
问5：有群众反映，门诊共济改革后就医购药不方便，对此如何解决？
答：目前医保部门主要采取了两方面措施。
一方面要求基层定点医疗机构不断完善便民措施。比如，增加常用药品配备的种类和数量，让老百姓在“家门口”能开到药；鼓励定点医疗机构开设便民门诊，按规定落实门诊“长处方”制度，减少慢病患者就诊次数，减轻就医负担；对于行动不便的参保人员，可以委托他人开药；指导定点医疗机构优化服务流程，增设服务窗口，鼓励为行动不便和高龄人群开辟就诊绿色通道。另一方面将符合条件的定点零售药店纳入医保门诊报销范围。参保人员凭本统筹区定点医药机构处方，在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，可由医保基金统筹基金支付。目前，各地正在结合实际，落实上述要求，随着符合条件的定点零售药店更多地纳入门诊统筹结算范围，参保人员尤其是退休职工的就医购药便利性会明显提高。
家住甘井子区泉水龙畔金泉小区的范阿姨，到社区医院看病买药惊喜的发现，这里的药品比以前全了。“社区医院门槛费低，报销比例高，我在门诊看病都得自己花钱，现在能报销了很满意”。该社区卫生服务中心隶属于大连医科大学附属第一医院张前路分院，辖区居民4万余人，自门诊新政实施以来，该中心积极购药，目前配备药品数量已达250多种。此次医保改革后，退休职工来社区医院签订家庭医生升级服务包后，报销比例能达到85%，是改革中受惠最多的群体，1个多月该中心就有300余户居民签约，现在人数还在不断增加中。
（辽宁省医疗保障局）
医保门诊包括什么3
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别再乱花冤枉钱，门诊也可以医保报销！快来看看
在很多人的固有印象中，只有生病住院才可以进行医保报销，但是现在，门诊治疗的花费越来越高，一个小小的感冒，经过挂号、常规检测、开药等一系列流程之后，也能花费到好几百块钱。
而且不光是小感冒，特别像一些健康损害大、治疗时间长的慢性病门诊费，无形中给广大人民群众增加了很大的经济负担，所以，如今国家已经逐步放开门诊报销，不断扩宽门诊报销新思路，快来看看具体有哪些新的门诊报销政策吧！
建立门诊共济制度，区分门诊统筹账户和个人账户
门诊统筹账户和个人账户就像一大一小两大池子，其实和医保的两个账户有异曲同工之处，在参保人需要报销治疗产生的门诊费用时，就可以通过统筹账户调配统筹基金来报销，实现社会面上的“大共济”。
而当参保人需要自付治疗产生的门诊费用时，就可以直接从个人账户扣除，并且家庭成员间也可以共享个人账户，也就是医保账户里的钱，可以实现家庭范围内的小共济，比如参保人可以给父母、配偶、子女等支付相应门诊治疗费用的个人自付部分。
设置或不设置门诊起付线，报销比例50%起步
各省市发布的门诊报销政策略有差异，有的设置起付线，有的不设置起付线，或者有的城市职工设置起付线，城乡居民不设置起付线，各有不同。
而且各省市对于门诊报销比例也是不尽相同，一些经济较发达的地区，如北京市、上海市等超一线城市，起步比例多高于70%，而一般城市起步比例则会低于70%，比如江苏省、浙江省、湖南省等，报销比例是60%起步，而四川省、河北省等，报销比例从50%起步。
逐步完善门诊慢性病及特殊疾病报销制度
门诊特慢病是指一些治疗时间久、医疗费用高的慢性疾病，我们熟知的有高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、器官移植术后抗排异治疗等已经纳入医保报销了，各地结合本地慢性病和医保基金的承受能力，可以增补常见的慢性病病种。
比如西安市将面瘫病、中风病和腰痛病（限气质血瘀型）纳入门诊慢性病医保支付，再比如哈尔滨市将银屑病和子宫内膜异位症纳入门诊慢性病医保支付，随着以后慢性病及特殊疾病的持续认证，相关部门肯定会不断完善病种资料，为广大人民群众门诊报销减负。
我国的医疗改革制度一直在不断完善中，每一次新政策的发布，我们都能切身体会到政策带给我们的红利和优惠，恰逢我党二十大顺利闭幕，会议期间也有不少利国利民的新医改建议被提出，小编相信，我们的医保制度未来会更加成熟坚固，持续地为大家的健康保驾护航，我们拭目以待吧！

看芝罘
2022-12-22 15:16:16
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这个寒冷的冬天，有家人因为牵挂跨越上百公里飞奔而来，也有邻里邻居守望相助互送药品物资，一句“有药吗？”牵动人心，一句“我有！我给你”温暖了这个冬天。
“亲们，谁有感冒药借我应下急。”20日下午4点06分，西林社区梁女士在社区网格群里发出求助。消息刚发出没多久，居民李大姐便立刻回应：“我家有，复方氨酚烷胺片行么？没有很多，可以借你几片应应急。”短短一句话让梁女士的焦虑大大缓解。
不一会儿，几片“应急药”到了梁女士手中。据了解，梁女士家住12号楼，李大姐住15号楼，为了避免接触，李大姐顶着寒风来到12号楼将这些药挂在大门上，然后告诉梁女士下来拿药，双方就这样完成了一次温暖传递。
“现在买药不好买，到处买不到，平时大家都在群里分享防疫知识，我就想着在群里问问，看能不能有。”梁女士对记者说道，拿到药后，她很感动，也十分感谢李大姐。吃下药之后，她身体的不适已有缓解，“幸好只是一个感冒，吃了药就好了。特别感谢李大姐，如果没有她的药我可能现在还好不了。”梁女士笑着说道。面对梁女士的感谢，李大姐则表示，邻里之间互助是应该的。
俗话说，远亲不如近邻。近段时间，一场邻里互助的暖心接力，在芝罘区各大小区陆续上演。在西林社区，一张《让爱传递、邻里守望——西林社区“好邻居”同心抗疫倡议书》在邻里之间广为流传。
当前，疫情防控进入新阶段，风险和挑战前所未有。为应对形势发展，芝罘区建立社区网络化疫情防控合成服务体系。面对新增感染者处于快速增长期的现状，仅靠几名社区工作者和下沉干部是无法满足群众服务需求的。考虑到这些情况，本着弘扬邻里守望相助的时代新风，共同抵御疫情的原则，芝罘区委编办副主任张达在下沉西林社区第一网格后拟定《让爱传递、邻里守望——西林社区“好邻居”同心抗疫倡议书》，经与社区沟通发给全体居民，号召大家不恐慌、不惧怕，做科学防疫的践行者；搭把手、带个头，做守望互助的好邻居；好习惯、正能量，做健康知识的传播者，号召楼片长和党员同志带头，组织本楼栋居民组建“居民互助小组”“志愿者小队”，通过楼栋微信群、朋友圈等渠道搭建无接触式邻里共享平台，提供药物共享、代买代办、信息共享、物资帮扶等力所能及的帮助，互相搭把手，携手渡难关。
“割不断的亲，离不开的邻”。在这个寒冷的冬天，居民们通过一件件邻里间互帮互助的故事温暖着彼此的心，邻里之间的真情暖意也正在这座温暖的港城中持续传递……
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