为进一步深化卫生计生执法监督作风建设，贯彻卫生计生综合执法总体思路、政府改善软环境工作要求及省卫计委“两控四改”重点任务，持续深入开展卫生计生重点问题专项整治行动，贯彻落实《医疗质量管理办法》，按照“服务中监督、监督中服务”及“一套班子完成各专业检查任务”工作要求，体现医疗机构全行业、全过程、全方位、全社会的“四全”综合监管，按照《2017年全市医疗机构依法执业综合检查实施方案》工作安排，2017年6月13日至6月23日，市卫生计生执法督察总队组织专家对8家医疗机构进行综合检查。现将检查情况通报如下：

此次综合检查的内容分为医疗质量、医疗收费、医疗机构及人员资质、传染病防控、放射防护等五个方面。其中医疗质量方面包含管理制度及专业质控项目，如病历、护理、院感、药学、血液、影像、临检等。

检查组严格执行执法全过程记录和随车纪检监察制度，运用执法终端及时、准确上传执法信息。放射卫生监督员开展放射场所快速检测，严格落实快检设备“随出、随带、随用”的“三随”工作要求。

病历、处方必须由检查组负责人和联络员现场随机抽取。按照被检查医疗机构科室（或诊疗科目）总数15%～20%的比例确定检查科室（或诊疗科目），每科室抽取20～30份病历，每个受检单位抽取病历数应控制在60～120份之间。处方按照受检医疗机构上年度门诊量的1‰抽取，抽查数量应控制在100～1000份之间。遇有特殊情况需要另外或单独抽取的病历或处方或其他受检资料不计算在上述样本量范围内。

　　6月检查医院8家，共抽查住院病历551份（其中在架病历35份），门诊处方笺880份；查看卫生技术人员资质2053人；查内科、外科、妇产科等共176个点位。其中物价专家物价专家共抽查病历240份，门诊处方800份（其中：药品处方400份、检查治疗单400份），涉及抽查总金额为386.359246万元（门诊金额18.24207万元，涉及病历金额368.117178万元）；涉及违规金额0.9487万元（门诊处方违规收费8份，违规额0.00648万元；其他医疗服务违规收费68份病历，违规额0.942291万元），占抽查金额0.2456%；药品耗材违规收费9个品规（耗材超加成9个），涉及金额0.0324万元。

此次检查共发现问题315个，提出整改意见214条，针对所有的问题均提出了对应的合理化建议。

（三）各医疗机构总体得分情况

此次综合检查包括医疗质量综合得分、医疗收费管理、医疗机构及人员资质、传染病防控、放射防护管理等五个内容，每个内容各100分，共计总分500分。其中医疗质量综合得分为医疗质量管理和各医疗质量控制专业项目的平均分。

从检查项目的平均得分上来看，得分由高至低分别为机构及人员资质管理（96.44分）、放射防护管理（96.00分）、医疗收费管理（94.19分）、医疗质量综合得分（93.92分）、传染病防控（91.51分）。由此可以看出各医疗机构对机构及人员资质管理和放射防护管理工作开展情况较好，重视程度较高，对传染病防控工作有待加强。

　　从医疗质量控制各项目的平均得分上来看，得分由高至低分别为制度管理（97.01分）、护理（94.56分）、临检（93.25）、病历质量（92.99分）、药学（90.56）。由此可以看出各医疗机构在医疗质量制度建设方面工作较好，对病历质量和药事管理有待加强。

二、各医疗机构主要工作亮点

　　1、各医疗机构均制定了比较详细的医疗质量管理制度，各项核心制度培训记录较完整，诊疗活动及病历书写执行基本到位。大部分机构能较好的执行口头医嘱、危急值、手术分级管理、术前知情同意、安全检查等制度。

　　2、各医疗机构检验科均建立了质量管理体系文件，能按要求对工作人员进行培训，考核并授权。实验室均进行了室内质控和室间质评。

　　1、领导重视。受检的8家医疗机构均能贯彻落实上级有关部署和要求，成立领导小组和工作专班，投诉电话公示位置显著,设立“院长接待日”并有接待记录。特别是：

武汉亚洲心脏病医院认真落实“院长接待日”制度，高度重视患者投诉问题，对每一起物价收费投诉均能及时有效处理，得到患者的满意反馈。

2、收费透明。受检的8家医疗机构均对药品、耗材、医疗服务价格通过网络、电子显示屏、公示栏等方式进行公示，如：

武汉市结核病防治所物价查询，公示屏规范、醒目，方便患者查询，公示电话清晰。

武汉亚洲心脏病医院严格执行《湖北省武汉市医疗服务价格手册》，充分利用信息化手段规范收费。做到了物价收费自查自纠工作常态化。物价考核纳入医院综合目标绩效管理。检验项目医嘱记录规范、报告单结果手贯签完整，并与收费逐项对应三单一致。

武汉市武昌医院审计物价工作在分管领导的带领下，开启了物价查房制度，每周三下午对临床科室进行物价查房，现场抽查在院病历10-15份，对存在问题进行督导、整改，同时对科室的收费存在问题进行反馈，现场解答科室收费疑问，指导科室合理收费。公立医院改革以来，审计物价科全面深入分析医院医疗耗用成本，不仅对全院收入弥补作好测算，而且相关指标细化到各科室，测算出每个科室的弥补率，明确了各科室收入结构调整的方向。

东西湖区人民医院物价自查工作开展扎实，明细台账资料整洁，自查中发现的问题，及时下发整改通知并落实整改。物价管理制度健全，培训计划落实到位，物价检查纳入医院综合目标绩效常态化管理。

华润集团武钢总院组织全院人员进行公政培训的同时，积极引导科室主任，护士长，兼职物价员对公政进行深层次的思考，在全院范围内起到了联动效应。针对物价突出问题进行了PDCA循环、形成闭式管理模式。

（三）机构及人员资质方面

所有医疗机构都能按期完成校验，并对开展的限制性医疗技术进行备案。通过对机构及人员资质和医疗质量管理的检查，各医疗机构加深了对法律法规的理解，提高了依法执业意识。

受检医疗机构中涉及预防接种的单位均获得卫生计生行政部门指定，接种人员均获得培训考核合格证；受检的八家医疗机构均建立了医疗废物处置、传染病疫情报告、消毒隔离等相关制度。

通过此次传染病防治工作的检查，各医疗机构加深了对相关法律法规的理解，也进一步提高了对传染病防控工作的认识。

　　（五）放射防护方面

　　通过近几年放射卫生监督工作的大力推进，大部分医疗机构提高了放射防护管理的主体责任意识，放射防护工作得到了全面提高，建设项目卫生审查工作逐步规范，放射工作人员管理得到进一步加强，基本能够按照法律法规要求开展相关放射诊疗活动。

　　三、存在的主要问题

1、与疾病无关的检查、治疗在病程中未记录原因及理由。如华润武钢总医院的脑梗病人行泌尿系彩超及双下肢彩超，皮肤的患者使用西咪替丁等。

2、诊断不全，缺补充诊断。如武汉市武昌医院病历号：9206081CT提示有胸腔积液、肺不张，无相应的补充诊断；武汉精神卫生中心氯氮平治疗的病人血常规监测不足（病案号：122277、121460、115670、115401），有冲动等行为的病人应一级护理管理，治疗处理后未对病情、结果进一步分析（如：果导片口服一周，病人腹泻，停药好转，病案号：11540、115670、100886、122449、121223、121460）。

3、特殊检查与治疗无知情同意签字。如华润武钢总医院的CT、MRI、彩超报告等；东西湖区人民医院病案号328736和0328572两份病历麻醉知情同意书签署者非患者授权人；东西湖区人民医院病案号327871和325465告病重患者病情中无告病重原因分析；武汉市第七医院住院期间大型检查CT等，及大型检查复查，无医患沟通及告知签字；

4、不合理检查。如亚洲心脏病医院无相关病史、无特殊不适，开具多个部位B超，必要性欠缺（病案号：898793），感染患者未做病原学检查及药敏试验（病案号：919651、623168）。

5、重要治疗更改病程中无记录。如东西湖区人民医院病案号325465导管相关性感染患者将抗生素头孢他啶更改为头孢噻肟钠；病案号327537肺部感染患者将美洛西林钠更改为氨曲南。

6、签字不全。如亚洲心脏病医院大病历上级医师未及时审阅（病案号：951615、267951、898793、130814、623168），术后病程未及时签名（病案号：925282），病人生活自理能力评估单上无有效签名，住院患者营养风险筛查无有效签名（病案号：623168、912128、940918）。

7、书写不规范。如华润武钢总医院检验科报告单未落实双签；武汉市第六医院实习生书写病历未冠签，医技人员签名随意与留样不一致；武汉市第七医院病历中涉及“王梦颖”、“张军”前后签名不一致；武汉市结核病防治所病历中有的医生签名用简写，或用符号代替；武汉市精神卫生中心医师王玥铭签名和留样不一致，签名过于潦草，病历号：122376、122280、122426彩超报告无医师签名，病历号：122263 X线检查报告无医师手签签名，病历号：122097护士孟婧签名只签了姓。

8、武汉市东西湖区人民医院未进行单病种的评估和分析。

9、床护比不达标。如华润武钢总医院、东西湖区人民医院、武汉市武昌医院、武汉市精神卫生中心、武汉市第六医院、武汉市结核病防治所临床护理人力资源配备不足，床位使用率高的临床科室护士比未达到标准要求。

10、首次护理评估。武汉市精神卫生中心住院号114113护理文件书写首次护理评估单无护士手签；武汉市结核病防治所病历3926201中肺鳞癌患者入院护理首次评估与主诉不符。

11、临床药师配备不足，药学专业技术人员比例不达标。武汉市武昌医院、武汉市第六医院、武汉市精神卫生中心、武汉市第七医院、武汉市结核病防治所等。

12、POCT质量控制。武汉市武昌医院临床开展POCT项目除血糖外，其他未与检验科比对，未开展室间质评；华润武钢总医院POCT室内质控不规范，未参加室间质评，未开展手指血糖仪与检验科生化仪比对，部分POCT报告单不规范；武汉市精神卫生中心临床科室POCT项目，无相关管理制度及相关的管理措施；武汉市结核病防治所临床POCT未开展室间质评工作，无人员培训、室内质控及质量持续改进记录；武汉市第七医院POCT未进行有效的管理和有效运行。

13、部分医疗机构人员配置不足。放射科医生、技师与医院床位匹配不合理，人员配比不足，高级职称人员少，人员结构不合理，如武汉市武昌医院、华润武钢总医院、武汉市结核病防治所、东西湖区人民医院。

14、武汉市武昌医院通道分区不合理、透析间距不达标、部分透析耗材注册证过期、洗手设施数量不够。如华润武钢总医院缺透析用水未达标的整改记录、手卫生设施配置不全、患者检查乙肝-DNA及丙肝-RNA无知情告知单和签名；东西湖区人民医院水处理机消毒记录不全、透析液溶质浓度检查报告有漏缺、再次转入病人缺感染四项检测结果、在透病人感染四项复测不及时、血液透析患者医疗质量分析及KPI改进欠缺。

15、武汉市第七医院电子病历的医院信息平台建设不完善、临床技术创新研究和成果转化能力水平不足、医疗全过程成本精确管理欠缺。

1、医疗服务诊疗：部分医疗机构存在医嘱书写记录欠规范，如：

（1）武汉华润集团武钢总院：梅毒、艾滋两项检查医嘱为“输血前检查”，未开具相应检查项目名称，生化全套未医嘱至具体检查项目数（病历号x）；风湿全套未医嘱具体检查项数（病历号x）；出院带诊疗（病历号x）。

（2）武汉亚洲心脏病医院：日常生活能力评定报告结果无医生评定手贯签名（病历号623168、940918）；出具十二导心电图检查报告结果无诊断医生手贯签名（病历号936866）；检查报告单设置不完整：超声检查报告单缺检查部位栏设置及填充（病历号941536）；Ⅱ级护理级别与医嘱记录描述“病重”病情不符，欠规范（病历号903461）。

（3）武汉市第六医院医嘱记录：肿瘤标志物癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、糖类抗原测定英文缩写为（CEA、AFP、CA125（病历号268450）、检验项目记录甲、乙、丙、艾、梅（病历号269393）、医嘱中草药无具体药味名称，收费清单计费27味药名（病历号267165）、静脉输液药品无分钟滴速（病历号273852）、医嘱未记录理疗项目治疗具体穴位：如电针×39，穴位注射×13，普通针刺×13，红外线×13，手法9和手法9a×13，微波×13（病历号266990）；出具十八导心电图报告单结果无患者相关信息无诊断医师手贯签名（病历号268450、273072、269393、269327、266990、268276）、出具胎心监测报告结果无患者信息，无诊断医生手贯签名（病历号267893、273072）、出具人乳头状瘤病毒（HPV）核酸检测报告单结果无医生手贯签名（病历号269082）。

本月物价专项检查中，未发现医疗机构物价收费中有自立项目、超政府指导价、变向提标重复收费、靠标准及未提供服务收费等方面违规现象，此外，仍然存在些其他医疗服务违规收费现象，如：有医嘱多收费、无医嘱收费、有医嘱无报告过程描述收费、术中使用医疗器械无记录痕迹收费、术中使用高质植入或置入材料无注册证卡片条码粘等。

其他医疗服务违规收费：

华润集团武钢总院：涉及门诊处方8份、病历9份计1434.21元，占问题处方、病历金额70861.61元（处方1877.30元、病历68984.31元）的2.02%，其中：①有医属多收费：静脉输液加组1元/组*3（病历号x）、日常生活能力评定33元/次（病历号X）；②无医嘱收费：日常生活能力评定33元/次（病历号 ）；③CT、磁共振同时检查二个部位以上时，第二、三部位未相应递减，其中：磁共振增强330元/第二部位（病历号 x）、磁共振平扫300元/第二部位（病历号x）、单次多层CT平扫53.25元/第三部位（病历号X）；④未服务收费：射频电疗30元/次*13（病历号x）；⑤套标收费：留置针封管冲管套静脉注射3元/次*12（病历号 x）；⑥自立医疗器械材料收费：明和胶片8.10元/片*8（门诊甄广春、李足元、杨秀英、李美燕、赵漫、王作遴、叶啟斌、刘水英）、美皮康191.16元/片（病历号X）。

武汉市第七医院：涉及病历8份计1801.50元，占问题病历金额94511.46元的1.91%，其中：①有医嘱多收费：DR拍片45/次*14次及胶片材料25/片*11片计905元（医嘱DR暻光6次，收20次；胶片应6张，收17张）（病历号114127）；②未执行医改标准多收费：CT平扫第二部位按老标准125元/部位，多收18.5/部位（病历号113441）、彩色多普勒常规检查第二部位按老标准50元/部位，多收5/部位（病历号126775）；③无医嘱无报告结果收费：组织多普勒显像（TDI）超声36/次（病历号803827）；④无医嘱多收费：门静脉彩超检查72/次（病历号155015）、新生儿复苏90/次、新生儿监护6元/小时、新生儿辐射抢救治疗6元/小时、单胎顺产接生500元/次、特级护理6元/小时、新生儿特殊护理5/次*5、吸痰护理3元/次（病历号121273）；⑤套标准收费：静脉留置针穿刺护理套收动静脉置管护理收费5/次（病历号379108）、静脉输液配药套注药加收2/组*9（病历号139653）；⑥重复收费：收“局部组织活检检查与诊断”又同时重复收取“病理体视学检查与图像分析”105/次（病历号

武汉市第六医院：涉及结算病历24份计4160元，占问题病历金额元的1.62%，其中：①重复收费：收新生儿护理同时，重复收取住院诊查费16元/日*7、Ⅱ级护理12元/日*7（病历号为73445）;②套标收费：非手术表面麻醉套手术局部浸润麻醉40元/次，多收30元/次*4（病历号，，）、肌电图套神经传导速度测定50元/每条神经，多收15元/每条神经*12=180（病历号，、）、眼底照像，光学相干断层成相（OCT）套收计算机超声图文10元/次×2=20元（病历号267893）；③有医嘱多收费：留置静脉针12元/组*29（病历号、、、）、新生儿复苏100元/次×2=200（病历号273445）、微波治疗22元/次=22元（病历号273445）；④无医嘱无报告过程描述收费：三维重建43元/次*3=129元（病历号、）、显微摄影术40/视野*4=160元（病历号268925，268450，269082，273852）、DR滤线器5/次*8=40元（病历号，，，）、计算机体层（CT）成像153元/部位*2+76.5==382.5元（病历号为.5、）；⑤超范围收费：疾病健康教育3元/次*3=9（病历号270881、271177、267282）、门诊婴幼儿健康体检费8元/次*1=8元（病历号273445）；⑥有医嘱无报告结果：胎心监测20元/次=20元（病历号273445）、耳声发射检查80元/次=80元（病历号273445）；⑦无医嘱收费：局部侵润麻醉40元/次、电子胃镜300元/次=340元（病历号269327）、丹参9.58元/140g，煅牡蛎5.92元/210g=15.5（病历号267165）；⑧术中使用医疗器械无记录痕迹：双极电凝490元/次（病历号270812）、超声刀1400元/次（病历号268450）。

东西湖区人民医院：涉及病历2份计126元，占问题病历金额28583.74元的0.44%，其中：医嘱检查记录不全：动态心电图63元/次*2病历号0323251、0321145）。

武昌医院：涉及结算病历2份计75元，占问题病历金额22335.81元的0.34%，其中：①无医嘱收费：一次性导尿15元/次*1（病历号9209090）；②有医嘱多收费：大换药30元/次*2（病历号9191983）。

武汉结核病防治医院：涉及结算病历24份计685元，占问题病历金额322284元的0.21%，其中：①有医属无报告单结果收费涉及311元，如：日常生活能力评定，心电事件记录（病历号3925451、3926682、3926528、3925382）；②同时进行两种麻醉时，辅助麻醉未按60%计费，多收90元；③有医嘱多收费：注药加收2元/组*97=194元（病历号：3925451、3926458、3925495）、静脉穿刺置管术45元/次*2=90元（病历号：3925613、3925495）。

武汉亚洲心脏病医院：涉及结算病历10份计1056元，占问题病历金额元的0.18%，其中：①重复收费：收介入手术治疗含局部浸润麻醉重复收费30元/次*6=180（病历号931471、930461、951819、843575、918853、915441）；②套标收费：留置静脉针护理套动静脉置管护理收费3次/2=6元（病历号919651）；③有医嘱无报告结果过程描述：心脏（冠脉）CT成像180元/部位（病历号941536、951169、940918、898793）计720元；④无病症检查（医疗病历检查涉及不扣分）：彩色多普勒妇科、泌尿系超声检查100元/部位+50元/部位（病历号898793）。

武汉市精神卫生中心：涉及结算病历13份计150元，占问题病历金额元的0.05%，其中:①有医嘱无治疗单收费：行为冲动干预治疗30元/次*1（病历号115540）；②无医嘱无报告过程描述收费：DR滤线器加收5元/次*24（病历号、、、、、、、、、、、）。

3、药品及耗材。抽查医疗机构药品及耗材仍然存在超加成率收费现象。如：武汉市第七医院抽查12个品规的医疗器械中，有1个品规医疗器械超8%加成率，按21.5%加成收费，如血糖试纸片购进价3.2元/片，应收3.456元/片，按21.5%加成收3.89/片，多收0.434元/片。抽查特殊缝线收费价128.95元，多功能手术解剖器194.9元，无进货单据,计323.85元。

　　（三）机构及人员资质方面

1、医疗机构投入使用的牙椅数超出核准数量问题。如武汉市第六医院。

2、诊疗科目挂牌不规范。如武汉市第六医院门诊二楼设小儿科，《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目为儿科。

3、涉嫌使用非卫生技术人员。如华润武钢总医院支助中心夜间取血人员不具备护士执业资质、POCT报告人员不具备资质；武汉市第六医院CT报告单影像诊断报告医师未取得《医师执业证书》。

4、使用助理医师单独执业。武汉市精神卫生中心脑电图助理医师刘策代上级医师签名，涉嫌单独执业。

5、医护人员执业地点和执业范围未变更注册。如武汉市第七医院两名医生康小平、韩文静未变更执业地点；武汉市精神卫生中心从事精神障碍疾病诊断与治疗的中医医师，执业证书的“执业范围”均未加注“（精神）”字样；武汉市武昌医院周月鹏、杜子璇两名护士未变更执业地点；武汉市第六医院护士马银银未变更执业地点。

6、未取得《精麻药品培训合格证书》开具麻醉处方。如武汉市东西湖区人民医院钱海洋及武汉市第七医院梅同、李爱莲现场未能出示《精麻药品培训合格证书》，开具麻醉处方。

7、武汉市结核病防治所现场不能出示临床基因扩增检验项目的许可资质。

1、病原微生物实验室相关问题，主要表现为：

（1）实验室病原体标本在运出实验室前，未先就地消毒灭菌就直接按医疗废物处置，如华润武钢总院、武汉市东西湖区人民医院、武汉市精神卫生中心等。

（2）二级生物安全实验室设施设备不全（防蚊虫设施不全、门不可自动关闭等），如武汉市精神卫生中心、武汉市结核病防治所。

（3）武汉市第七医院艾滋病初筛实验室的《湖北省艾滋病检测实验室资质认定证书》已过期。

2、医疗废物处置及污水处理相关问题，主要表现为：

（1）医疗废物存在登记不全、登记不规范、计量不准确、未在规定时间内及时转运、医疗废物暂存间贮存设施、设备不符合卫生要求等问题,如武汉市第六医院、华润武钢总医院、武汉市东西湖区人民医院、武汉市第七医院。

（2）现场不能出示有效内的《污水检测报告》：如武汉市第七医院。

3、消毒隔离制度执行情况相关问题，主要表现为：

（1）医疗机构手术室、内镜室（中心）、血液透析室（中心）等个别重点科室布局不规范、设施设备配备不齐、清洗消毒不规范等问题：如武汉市武昌医院、武汉市第六医院、华润武钢总院、武汉市第七医院等。

（2）医疗机构手术室个别部位有破损、无菌物品存放间缺温湿度计或存放温度过高等：如武汉市武昌医院、华润武钢总院、武汉市东西湖区人民医院、武汉市第七医院。

（3）未按照相关规定开展消毒灭菌效果监测：如武汉市东西湖区人民医院。

4、预防接种相关问题，主要表现为：

现场未见第一类疫苗的品种和接种方法的公示或存在公示不全的情况，如华润武钢总院、武汉市第七医院。

　　（五）放射防护方面

1、放射诊疗设备的登记许可不规范，与副本登记内容不一致。如东西湖区人民医院一台口腔颌面全景X射线机（型号ORTHOPHOSXG3），未经许可投入使用；武汉市结核病防治所仁济楼一楼体检中心2号拍片室内一台北京万东牌新东方1000型数字摄影系统（DR），在副本中未见登记内容。　

2、放射诊疗设备和放射诊疗工作场所的检测报告不合规范问题。如华润武钢总医院美国GE血管造影机圆球管不能正常使用未进行防护年度检测。

3、放射工作人员管理不规范，主要表现为：未将在岗放射工作人员全部纳入管理、放射工作人员档案管理不规范。如华润武钢总医院一名轮岗医生未办理放射工作人员相关手续；武汉市第七医院放射工作人员辞职离岗，其个人资料未及时处理移出档案盒；武汉市结核病防治所未及时在《放射工作人员证》中记录工作人员防护培训内容。

4、放射诊疗工作场所（机房）放射防护设施设备不符合要求。如：华润武钢总医院碎石机房、放射DR机房防护门未安装自动闭合器，碎石机房防护门不符合要求（铝皮外漏）；武汉市武昌医院放射诊疗工作场所（机房）未按照标准设置电离辐射警告标志（口腔科、放射科）。

5、未按规定使用个人防护用品。如武汉市第六医院患者检查时未按规定使用个人防护用品；武汉亚洲心脏病医院放射诊疗业务科室在给患者进行X线扫描检查时，未使用已配备的个人防护用品（铅防护服等）。

6、个别机构还存在一些其它问题。如武汉市第七医院法人变更资料未及时归档；东西湖区人民医院体外碎石机房维护保养记录不规范等。

各检查组针对本次检查存在的问题，向各医院进行了现场反馈，并在检查完成后的一周内，下达了《医疗机构依法执业综合监督检查督察意见书》，分门别类的将详细的问题清单反馈给了各医院，并要求各单位针对问题发生的原因，按照有关规定追究相关人员责任。同时，要求各医院在两个月内认真落实整改，在意见签收之日起二个月内完成整改工作，并提交书面整改报告及有关责任的处理意见。市、区卫生计生监督机构将在两个月后，组织“回头看”，对未整改到位的问题，依法立案查处。