临床项目管理全外项目属于panle吗？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-11-05 11:41 标签： 临床项目管理
2020年1月8日，美国医学遗传学与基因组学学会 (ACMG) 权威发布了胎儿全外显子测序在产前诊断中的临床应用指南。该指南详细阐述了产前全外显子测序在临床应用中的应用场景和注意事项等。
数据统计，胎儿结构异常的自然发生率大概2-4％。对于诊断出结构异常的胎儿需要通过遗传检测的方法进行确认，结合影像学的检查结果和家族史进行临床指导。目前遗传诊断主要的手段包括染色体核型分析和染色体微阵列分析（CMA）。
产前遗传诊断可以为胎儿的预后以及产前的护理提供临床参考意见，从而降低新生儿的发病率和死亡率。同时为再次生育提供参考。
通过超声鉴定出的结构性出生缺陷的胎儿，核型的检出率约30%；通过CMA等可以另外检测出4%-6%的超声异常但是核型显示正常的胎儿。由此可见，大概还有一半以上结构异常的胎儿并未得到诊断。
全外显子组可以在核酸水平上进行检测，从而分析到可以引起疾病的或者临床意义不明的编码序列，相比全基因组测序是更好的选择。初步的统计显示，产前全外显子的诊断率高达50%-80%。在核型检测和CMA检测正常的情况下另外检出8%-10%的结构异常。产前全外显子仅分析报告与临床表型相关的基因变异，因此其准确性与检测设备、孕产妇自身状况、胎儿的情况以及医生的经验有关。
1、当CMA和核型分析无法确诊时，可以考虑进行全外显子检测。如果怀疑某种特定的疾病，可以进行与疾病相关的单基因检测或者相应的检测panel。目前，尚无全外显子测序用于鉴定其他生殖适应症的临床应用，例如鉴别提示非整倍性的超声指标或复发性原因不明的妊娠流产史等。
2、全外显子的检测结果与实验室检测平台和后期遗传分析都有关，实验室应告知检测方法和平台的局限性，临床医生可以咨询实验室进行相应检测的选择。
3、全外显子的分析与直接与临床相关，因此医生需要向实验室提供足够的临床信息，包括详细的胎儿影像学报告，如超声图，磁共振成像（MRI）和/或胎儿心脏超声检查，先前的胎儿产前检查结果和/或临床实验室报告，父母的既往病史，种族，生殖史和家庭史，包括父母血缘关系。
4、由先证者和父母组成的家系全外显子检测优先于先证者的个人检测，如果无法提供双亲的样本，可考虑其他直系亲属进行检测。
5、正常情况下，应告知检测者报道临床相关的哪些变异位点，包括ACMG评级中的致病性变异和疑似致病性变异，以及非致病性变异。
6、实验室应该缩短全外显子的检测周期，以保证检测对不同时期的胎儿都能提供相应的临床诊断意见。检测前应告知检测周期。
7、实验室检测的周期与样本量有关。
8、产前的全外显子检测应该考虑到做防母源污染检测。
相比单基因检测，全外显子检测虽然提高了确诊基因疾病的可能性，但是也会鉴定出很多包括与胎儿表型无关的疑似致病性变异和临床意义不明的变异。实验室需要考虑到如何将正确的变异体现在报告中。
（1）报道参考ACMG评级指南的致病变异和疑似致病变异。
（2）实验室应该报道与胎儿临床表型相关且符合遗传模式的临床意义不明的变异。
（1）对于有证据证明跟疾病相关的基因，即使ACMG评级为临床意义不明，也应该体现在报告中。
（2）需要跟患者确认报告中需要体现的是已知的致病基因还是包括临床意义不明基因。
主要包括与胎儿临床表型不相关的基因，包括与神经发育障碍、智力障碍、代谢异常相关的基因。
（1）建议报告中体现与胎儿表型无关但是高致病性变异的基因，这些基因可能会导致胎儿在儿童期发病。这些疾病通常在胎儿期无法通过影像学检测到。
（2）无论ACMG评级如何，建议不要报道在胎儿或儿童期没有表型的基因变异。
（3）无论ACMG评级如何，建议不要报道隐性遗传疾病的胎儿携带者。
4、父母意外发现的变异：
包括与胎儿表型无关的基因变异或者已知会引起迟发型疾病的基因变异的携带者，包括神经系统、神经肌肉、心血管或遗传性癌症综合征等。
（1）实验室应该报道父母为携带者的常染色体隐性和X连锁隐性遗传变异基因，仅限于对父母的筛查分析。
（2）建议对意外发现的父母为携带者的变异基因限定在致病和疑似致病变异。
（3）是否报道ACMG推荐的具有临床意义的基因需要参考患者的意见。
1、对于检测结果发现亲子关系不匹配的情况，实验室应有明确的政策选择如何告知患者家属及医生相关情况。
2、家系全外显子的检测需要对生物学父母的样本进行确认。
3、外显子组测序的生物学分析可能发现父母间近亲关系。如果父母样本提示为未被公开的一级或二级亲缘关系，则应遵循标准建议。(ACMG意外发现近亲指南)
对于检测结果应当由专业遗传学人员进行相应的解读，如果结果阴性，可以根据影像学的结果作出诊断，如果结果阳性，可用于作进一步的临床指导。阴性结果并不能保证胎儿是正常的。
应告知检测者变异的致病性可能会随时间的推移而改变，如果后续再次怀孕，应该重新进行检测分析。
1、产前全外的优势在于，当无法通过单个基因疾病的检测确诊时，不需要对所有疾病分别进行检测。
2、除了全外显子测序，还需要其他手段进行辅助产前检测。
3、产前全外显子检测的费用因实验室而异。
1、对于产前全外检测结果是阴性的患者，如果在胎儿出生后儿童期有新的临床表型出现，可以进行数据的重新分析。
2、如果发现了新的疾病相关的基因，也可以考虑重新分析诊断结果。
3、对于已经诊断出致病或疑似致病的基因变异的胎儿，建议对其他有风险的家庭成员以及准备怀孕的携带者进行检测。
4、如果全外显子测序报告结果未能解释胎儿所有异常表型，也可考虑重分析。
5、实验室应该对进行重分析的检测制定相应的政策。
有针对性的家系检测注意事项
医生应根据检测者的各方面选择是否要进行全外显子检测。如果未检测出胎儿的异常，需要告知父母显性遗传及隐性遗传相关的致病性。家系检测结果中可能未发现胎儿的病因，但是发现了父母的相关变异，需要告知父母在未来的产前诊断中重点关注。
应培养相关学科专业人才，如熟知相关检测技术特性 (周期、费用、临床效益、局限性) 的技术人才、遗传咨询师、经验丰富的超声医生等，进一步提高产前全外显子检测在临床中的应用率。
当通过常规方法无法对结构异常的胎儿进行诊断时，可以考虑使用产前全外显子。产前全外显子的数据可能会提供有关罕见疾病中基因变异的信息，或对尚无已知产前特征的胎儿提供基因变异信息。在选择产前全外显子进行检测时，可参考ACMG指南，考虑到相关的注意事项，进一步推动产前全外显子在临床上的应用。
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