从上面的图表可以看到131I在男性和女性病人中有明显差异，男女发病率的比值是 1 ：2 ，其发病年龄段主要在 30 岁到 45 岁，20 岁以后发病明显增加，60 岁以后发病又逐渐下降。从下面的图甲状腺癌的病理学分类也可看到，其中甲状腺滤泡状癌和乳头状癌占比较大的比例，其它嗜酸性细胞癌、未分化癌和髓样癌，其恶性程度由低向高有个渐进的过程。

从上图可以明显看出甲状腺癌在头颈部肿瘤中发病的特点，从发病总数看，甲状腺癌在头颈部肿瘤中占有很大比例，但是其死亡率却相对较低。

在正常人群中临床触诊发现甲状腺结节，人群发病率大概在 4% 到 7% ，而尸检中隐匿性甲状腺癌发病率却相对较高，能达到 4% 到 35% 。 2002 年以及 2009 年美国甲状腺癌发病率的调研中可以出现明显上升的趋势， 2002 年人群发病率较 2009 年相对较低，但是其死亡率却没有明显增加。这表现出甲状腺癌的流病学的特点，即其恶性程度相对较低，占的比例大，同时，131I在病例死亡例数减低方面也发挥着重要作用。

从病理分类上，乳头状癌和滤泡状癌在整个发病率占 90% 左右，而甲状腺髓样癌及滤泡旁细胞癌占的比例相对较低。

由上图可以看出甲状腺癌由分化型至未分化型的转变过程，在乳头状癌进展到未分化癌期间还有相对比较发病恶性度较低的高细胞癌、未分化腺癌、分化不良性肿瘤。

在甲状腺癌的诊断中，针刺活检起到越来越重要的作用。

由针刺活检可以得到非常有利于临床诊断的病理学资料，在细胞学诊断上可以看到砂砾体形态改变，以及电子显微镜下高度折叠核膜改变，这些病理学基础在临床 B 超学方面表现为多发的带化样改变。

从组织学方面，在电镜下可以看到滤泡癌的一些比较明确的特点，如上图所示一些微小的侵袭病灶，穿透包膜，蘑菇样形态改变，微小的包膜以及血管侵犯，包膜中灶型侵袭。

上图显示的是广泛侵袭性，第一张图反映出包膜内血管侵袭，另外两张图是扩展到包膜外的血管间隙以及多灶性血管侵袭。

131I在甲状腺癌的治疗原理中主要为了去除残留的甲状腺组织，因为在残留甲状腺组织会残留很多甲状腺癌的微小病灶，去除残留组织又去除了甲状腺癌的隐性再发的基本源流。分化性甲状腺癌以及转移灶保留了甲状腺的功能，具备一定的摄取碘能力。 1947 年 Mariencelli 报告分化型甲状腺癌131I 治疗具有临床价值，相隔 8 年在美国药典第 15 版首次收载的放射性药品中就收录了131I-NaI 在甲状腺癌方面的一些应用价值。我国131I应用于临床是在 50 年代后期开始的。

甲状腺癌的诊断对于治疗具有至关重要的指导作用，首先从病史中可以得到有利于临床诊断的具有价值的病史资料，如病人近期的声音改变，饮水呛咳，甲状腺的结节的出现，在体格检查中触及到甲状腺指定胶印的甲状腺结节，都提示具有甲状腺癌的特征。从影像学检查方面，超声检查能够提供非常有利于临床诊断的有价值的临床资料，其特点是多发的高回声区及钙化改变，同时 CT 、 X 光胸片可以为临床提供病人是否存在转移灶的情况，在核素扫描方面 ECT 的131I显象能够提供很多有利于临床诊断的具有价值的情况，PET 在甲状腺癌诊断方面也能提供一些有利帮助。血清学检查中，TgAb 测定对于甲状腺癌诊断及其预后、临床随诊具有非常重要的价值。在病理学分型方面，术前细针穿刺以及术中病理切片检查能为临床分期提供最重要的内容。

影响甲状腺癌预后的主要因素包括年龄，这是一个独立的影响因素；其次是 TG 水平，术后 TG 水平是反映甲状腺术后是否有病灶复发及转移的有利指标；还有淋巴结是否有转移以及远处其他脏器的转移，好发部位包括肺、骨、脑。

在甲状腺癌的手术过程中要关注是否有局部淋巴结转移，从临床分期上可以看到在四期及甲状腺切除以后是否有周围侵袭的情况对临床后期的治疗具有非常关键的指导作用。其好发部位第一站淋巴结及甲状腺周边喉旁、气管旁、喉前，另外临床上所说的颈前四区的淋巴结是最为关键的一个部位。

通过甲状腺癌临床131I治疗 , 可以从上图上明显看出病人的生存率得到提高，广泛的肺转移经由131I治疗，使碘浓聚在肺叶中，数次治疗后能够临床痊愈。

（三）分化型甲状腺癌的治疗

在分化型甲状腺癌的治疗中，可以单纯手术切除，可以手术加激素替代治疗，目前临床上对于高危病人多采取手术加激素替代加131I治疗的方法。

甲状腺癌的高危因素包括原发甲状腺癌肿物大于 4 公分、对侧甲状腺有结节及疾病、局部及远处发生转移、头颈部有外照射病史、有分化型甲状腺癌病史的家族史、年龄大于 45 岁。

对于存在有甲状腺残余组织的治疗目的是消除隐匿在残存甲状腺组织的微小分化型甲状腺癌病灶，降低其复发和转移的可能；同时提高 TSH 水平，增强转移灶摄碘能力,有利于131I对转移灶的显像和治疗；有利于 TG 水平的监测。转移灶的主要目的是骨转移癌的止痛；提高生存率，降低死亡率。

　　　　乳头状癌四期 5 年观察生存率

从上面的图表中可以看到治疗之后甲状腺癌临床分期在三期和四期的病人， 5 年生存率有明显下降，所以对这部分高危病人要积极进行临床干预。

1．适应证： 高危病人肿瘤直径大于 4 公分，手术后有残留病灶， TNM 分期为三和四期，年龄大于 45 岁的二期病人，或一期但表现为多中心癌，存在转移病灶,甲状腺外及血管侵润，组织学类型为高、柱状细胞等强侵润力类型的癌细胞。

2 ．禁忌证：妊娠期妇女不愿意终止妊娠者,甲状腺癌术后创面愈合不良者,白细胞小于 3.0×109/L 以及血小板比较低，肝、肾功能严重障碍的病人。

在美国甲状腺癌治疗指南中，对甲状腺癌131I治疗进行了分级管理，可以看到对于远隔脏器有转移评级为 A 级；在甲状腺原发病灶体积大于 4 厘米，不管年龄在多大都推荐为 B 级，所以甲状腺原发病灶是否有远隔脏器转移对病人生存率有影响，所以建议用131I治疗，对于分级较低恶性度较低的病人可以权衡利弊考虑是否用131I治疗。

治疗前要做好充分的准备，治疗时机一般选择在术后 20-30 天，这时体内的甲状腺激素水平已经撤退， TSH 明显升高，甲状腺转移灶对碘的摄取能力增强。对于提升 THS 的方法，目前可以用外源性即注射 TSH 或内源性即停服 T4 改服 T3 三周，以后再停止所有的甲状腺激素两周，一般 TSH 都可以达到 30 以上，但是要因人而异，当转移灶比较广泛，功能水平比较高时，即使停 6 周，可能 TSH 也上不来。另外比较重要的是要忌高碘饮食大于 4 周，同时调整病人的白细胞和血小板水平，达到满意的水平，肾功能相对保持正常，测定血清中 T3 、 T4 以及 TSH 、 TG 、 TGA 水平，这对术后以及治疗后的评估和治疗疗程的涉及都有非常重要的意义。在治疗前口服 2-5mCi131I， 48 小时后进行全身显像以了解病人的临床分期。对于颈部残留甲状腺残余较多的病人，建议先手术切除以防止局部水肿造成的压迫症状，同时可以提高转移灶对131I的摄取能力。

甲状腺癌碘-131治疗的适应证，错误的是（ ）

对于甲状腺癌的剂量确定，要根据不同的治疗目标选择不同的剂量。 对于残余甲状腺的去除剂量，常规剂量是 100mCi ，在去残的过程中如果已经明确存在远隔脏器转移可以把治疗剂量提高到 150 到 200mCi 。为了治疗转移灶的治疗剂量要根据病情来确定，如果仅限于甲状腺床复发和颈部淋巴结转移，一般选择 100 到 150mCi ，出现了肺转移选择 150 到 200mCi ，出现骨转移选择

此病人术前已经明确发现广泛的肺转移，确定治疗方案时要把病人整个的术前准备工作做足，甲状腺进行全切，然后进行131I内放射治疗。

经过甲状腺全切以后进行甲状腺显像，可以看到甲状腺组织基本去除，残留有少量组织可以用131I 去残，达到治疗目的。

当病人出现肺转移时，用碘治疗以后可以获取如上图所示的图象，说明此病人转移灶对碘的摄取能力非常好。

　　　　　　　　　骨转移

此病人出现了骨转移，131I经过两个疗程治疗以后得到了比较满意的疗效。

在临床上还会发现一些颅内转移，治疗的时候要非常谨慎，因为 T4 撤退以后可能会出现局部病灶水肿，要预防出现颅内高压以及其他的并发症，要密切注意病人的临床症状是否有相应的指征出现，选择有利的时机给病人服用碘。

治疗步骤分为以下几个方面：

1．治疗前两天，口服强的松，每日三次，每次10毫克，一直到治疗后一周，可以预防局部病灶水肿，减少病人的放射反应；

2．鼓励病人饮水，及时排空小便以减少放射性药物对膀胱的照射；

3．含服维生素C 、 咀嚼口香糖等，促进唾液腺的分泌以防止治疗后口腔干燥症的出现；

4．空腹服用131I，两个小时后进食，以利于131I的充分吸收；

5．服用131I24小时以后开始恢复甲状腺片的服用，一般甲状腺完全去除的病人常规给予40毫克甲状腺片，每天三次进行激素的替代治疗；

6．在131I治疗以后5到7天进行全身显像以估计其预后，帮助制定下一步治疗方案。

对于病人重复治疗的确定，一般131I治疗每个疗程之间间隔3到6个月，以利于131I后延作用的充分发挥，同时给病人一个恢复的机会。首次剂量和重复剂量基本相同，当病灶比较广泛的时候可以考虑适当增加二次治疗的剂量。治疗总剂量设计和治疗次数没有严格限制，一般提倡尽量少于800mCi ，只要病人身体能够耐受，病灶还具有吸收131I能力即可继续治疗，直至病灶完全消失为止。

在治疗过程中也会出现一些副作用：

1．服用131I后一周内出现乏力，食欲差、腹胀、恶心等反应，部分病人还会出现呕吐、头痛、腹泻等反应，这期间可以鼓励病人多休息，口服抗辐射的药物，同时建议病人进食一些比较好消化的清淡饮食。

2．最常见的副作用是骨髓抑制，多半反应在白细胞和血小板的下降。

3．有些甲状腺残留组织较多的病人会出现颈部肿胀和疼痛、吞咽困难；少数病人还会出现喉头水肿、放射性涎腺炎、放射性胃炎、甲状腺危象。

4．弥漫性肺转移的病人经过多个疗程治疗，可有放射性肺炎和肺纤维化发生。

5．部分病人可有抽搐、全身痉挛等低血钙症。

6．在病人治疗前停药，甲低的症状可加重，如怕冷、浮肿。

7．多次转移灶去除的病人，偶尔发现白血病的病例。

8．其它难以预料的不良反应。

9．治疗后少数病人可能达不到预期效果，所以对于病人的治疗预期事先要有所估计。

在治疗过程中的注意事项有：病人的饮食选择要清淡；血象检测中白细胞和血小板的降低一般发生在治后3到4周，所以3到4周时建议病人复查白细胞和血小板水平，如果发生骨髓抑制应适当予以纠正；在3到4周也要复查 T3 、T4 和 TSH 水平以调整甲状腺激素剂量；测定 TG 水平以指导预后和下一步的治疗方案。

对于疗效评价，达到临床痊愈的指征是口服2-5mCi 的131I，48小时后进行全身显像，没有发现转移灶摄取；如果有部分摄取预示临床好转；与前病灶比较没有变化或有新病灶出现为无效。

对于分化型甲状腺癌的长期随访和处理包括血清中甲状腺球蛋白测定，通过 B 超等显像技术检测发现是否有新病灶出现，同时甲状腺激素抑制在长期处置过程中可以降低甲状腺癌的复发和转移，对于转移型甲状腺最恰当的处理可以明显提升病人的生存率，降低死亡率。

上图反映了131I治疗后分化型甲状腺癌的临床转轨，临床上出现了弥漫性肺转移的病人，经过口服131I数个疗程治疗，肺内的放射性剂量达到一定水平，几个疗程治疗以后可以达到满意的治疗结果。

在甲状腺的病理分类中还有10%为甲状腺髓样癌和低分化或未分化甲状腺癌。对于髓样癌目前临床上刚刚兴起用131I标记 MIBG 或190标记多肽进行临床治疗，对于部分病人能够得到相对理想的治疗结果。对于低分化型甲状腺癌有一些病人虽然从病理学上反应出倒装生长或良性结构改变，其细胞学特点与正常甲状腺组织有较大变异，但也保留了部分甲状腺功能，从临床经验上也有一些文献报道，这部分病人可以用131I治疗。未分化癌其细胞变性相对更明显，对于碘的治疗多半没有效果。

由于甲状腺癌131I治疗过程中病人服药剂量相对较大，对环境会造成一定影响，所以必须要求病人留院治疗，必须住在有专门条件的隔离病房中，其排泄物要经过特殊处理，放置到安全水平才可以作为普通医学垃圾处理，同时病人出院也有一定标准，在病人住院过程中医务人员要注意自身防护，防护是依据医学防护三原则，即时间、距离、和评估，在这过程中时间具有比较重要的意义，医务人员在病人没有特殊情况时可以不到病人床边，通过心电、血压监护以及电话查房来完成日常工作，下面这张图反应了核医学科对病房监护的情况。

在国标2002年标准中对于131I的最大限制剂量是10.8mCi ，2006年核医学临床诊疗指南上给出30mCi 的最大剂量，当病人达到这样的标准就可以返回社会，但还是要避免到人群比较多的场所，以减少对公众的影响。

目前碘131的治疗在国内已经在很多家医院得到广泛应用，并且取得了很好的临床效果，在治疗过程中要经常和临床医生沟通，让临床医生了解核医学的治疗方法。