精心整理心衰的治疗原则

（一）治疗原则（收缩性心力衰竭治疗原则）

去除或限制基本病因、诱因。纠正血流动力学异常，以缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量、阻止心室重塑，降低心衰的发生率和死亡率。

（三）心力衰竭的基本用药

利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β-受体阻滞剂、正性肌力药物（包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、β-受体激动剂），近年来强调应用抗心律失常药物及抗凝（抗血小板）治疗。

缓解心衰淤血症状疗效确切、迅速。

（1）制剂选择和应用方法

1）轻度心力衰竭选用噻嗪类（作用于远曲小管近端），作用弱且依赖肾小球滤过率。代表制剂为氢氯噻嗪（双氢克尿塞），25～50mg/次，1次/日或l次/隔日。主要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒，长期应用可出现高尿酸症和血糖增高。

2）中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水肿）选用袢利尿剂（作用于亨利襻升支），强效，肾小球滤过率下降和肾灌注减少时仍有利尿作用。代表制剂为呋塞米（速尿），20～40mg/次，1～2次/日口服或20～40mg/次，静脉注射，效果不佳可增至100mg/次，静脉注射。低血钾为主要副作用，必须补钾；过度利尿可出现肾前性氮质血症。

3）保钾利尿剂（作用于远端肾小管），主要有氨苯蝶啶50～100mg/次，每日2次，螺内酯（氨体舒通）20～40mg/次，1～3次/日，因螺内酯有抗醛固酮作用，近年大样本临床研究表明20～40mg/d能抑制心室重塑，降低重症心力衰竭患者的死亡率，改善远期预后。

（2）利尿剂使用原则与注意事项

1）无症状心衰不利尿，以避免神经内分泌激活。

2）有症状心衰即使无水肿，也可使用。应每日测体重以检出隐性水肿。

3）需与ACEI合用有协同作用。

4）宜用能缓解症状的最小剂量。

6）排钾利尿剂+保钾利尿剂合用纠正低血钾优于补钾。

7）慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化时，应用螺内酯可增加利尿作用。

8）过度利尿可致血容量不足、低血压、脏器灌注降低、神经内分泌激活，应密切观察出入量及血压改变。

9）噻嗪类利尿剂对脂代谢、糖代谢均有不良影响，并可引起高尿酸血症，长期应用应注意监测。

10）肾小球滤过率30～40ml/min时不用噻嗪类，除非与襻利尿剂合用。

11）保钾利尿剂与ACEI合用，需5～7天测定一次血钾，至稳定为止。

降低心脏前或后负荷，减少心脏能量消耗，改善淤血症状。各种血管扩张剂的血流动力学效应和降低死亡率的效应不一致。

（1）硝酸盐制剂：主要扩张静脉和肺小动脉，显着降低前负荷。

1）制剂选择与用法：①硝酸甘油0.3～0.6mg含服，2分钟起效，持续15～30分钟，可重复使用。②硝酸异山梨酯（消心痛）10～30mg/次，每日3～4次。③硝酸甘油静脉点滴，初始量10μg/min，每5分钟增加l0μg/min，直至产生疗效或血压降低等副作用。最大量至200μg/min.适用于轻到中度肺淤血，特别适用于瓣膜狭窄所致的心功能不全。

2）使用原则与注意事项：①心衰中治疗地位不肯定，但它提供外源性N0，可保护内皮功能。②由于耐药性，应用中应每天保留数小时药物浓度空隙，以防耐受产生。

（2）硝普钠：同时扩张小动脉和静脉，显着降低心脏前后负荷，能迅速改善心功能和降低血压。适用于高血压、瓣膜关闭不全及扩张型心肌病所致的中到重度肺淤血。

1）用法：初始量：10μg/min静滴，每5分钟增加lOμg/min，直至产生疗效或血压降低副作用，最大量可用至300μ

2）注意事项：老年、脑血管病变、肾功能不全者慎用，以免发生氰化物蓄积和中枢的毒性反应。

（3）哌唑嗪：为α-受体阻滞剂。能减低外周血管及肺血管阻力，对减低肾血管阻力和增加肾血流量优于其他血管扩张剂；有

翻译：Allen Lau；校对：橙呱；

抗高血压药是一类用于治疗高血压的药物。某些抗高血压药作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统，通过抑制肾脏中的血管收缩和水的重吸收来降低血压。

高血压这种疾病，影响着全世界超过 10 亿人，它是心脏病和卒中的主要危险因素。血压是血液对血管壁施加的力。迄今为止的研究发现，血压受多种因素影响。

例如，假设一根软管连接到泵，其中软管是血管，泵是心脏。如果泵出更多的水，软管中的压力就会增加。如果挤压软管，缩小直径，管子里面的压力会更大，水会更强烈地射出。这类似于血管直径如何影响血压，血压会随着不同的刺激而变化。

调节血压的一个重要机制是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。这是一系列最终导致血压升高的连锁事件。当血压低时，肾脏的血流量减少。肾脏通过分泌肾素入血液。肾素是一种蛋白水解酶，可分解肝脏中称为血管紧张素原的蛋白质，从而产生血管紧张素 I。当它到达肺部时，血管紧张素 I 被一种称为血管紧张素转换酶（ACE）转化为血管紧张素 II。

angio- 血管；-tens“紧张”因此，血管紧张素 II 与血管平滑肌中的受体结合，使它们收缩，从而使血压升高。最终，血管紧张素 II 刺激肾上腺释放醛固酮。醛固酮增加肾脏中钠的重吸收，这也增加了水的重吸收，引起导致血容量增加。这也会增加血压。

现在，主要有三类药物可拮抗 RAAS。

首先，有直接作用于肾素的肾素抑制剂，如阿利吉仑，与其他抗高血压药相比，是个新药。阿利吉仑与肾素酶的活性位点紧密结合，阻止血管紧张素原结合，因此血管紧张素 I 水平下降。阿利吉仑的半衰期很长，因此每天口服一粒就足够了。

但是，由于它在医学领域相对较新，因此还没有经过广泛的测试。所以常用于对其他降压药无反应的患者，也可与其他降压药合用。此外，阿利吉仑可引起胃肠道副作用，如腹泻和腹痛。其他副作用包括头痛、头晕和疲劳。

接下来我们有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），它们的名称通常以“-pril”结尾 - 如卡托普利、依那普利或赖诺普利。因此，通过抑制 ACE 的作用，减少血管紧张素 II 生成，从而降低其在血液中的水平。血液中血管紧张素 II 越少，血管收缩就越轻微，因此这些药物可有效降低血压。此外，它们会降低醛固酮的释放，从而导致尿钠排泄，或肾脏排泄钠。

卡托普利应每天服用 2 至 3 次，因为它的半衰期很短。依那普利和赖诺普利都非常有效，并且比卡托普利具有更长的半衰期。由于 ACEI类药物可有效降低血压，因此它们不仅可用于治疗高血压，还可用于治疗心力衰竭，即心脏不足以泵出足够量的血液。在这种情况下，血管收缩减少会导致外周血管阻力和后负荷降低，因此心脏不必为了抵抗阻力而用力泵血。急性心肌梗死后应立即给予ACEI，以增加心脏灌注，防止进一步的缺血性损伤。

大多数ACEI是口服的，它们会被肾脏清除。因此必须小心患有肾功能不全的人，他们必须接受较低的剂量。现在，ACEI最常见的副作用是干咳。通常，ACE 也会分解缓激肽，因此当患者服用 ACEI 时，缓激肽会积聚，并被认为会诱发咳嗽反射。缓激肽积聚的另一个更罕见的后果是血管性水肿，这是一种危及生命的气道疼痛肿胀。其他副作用包括低血压，但只有在患者开始服药时才会发生，然后最终消失。

最后，使用 ACEI 的人应避免高钾饮食，因为醛固酮的产生减少，这意味着尿液中的钾排泄量减少，这可能导致高钾血症。

最后，我们有血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARBs）。它们与血管平滑肌和肾上腺上的血管紧张素受体 1 结合，从而阻止血管紧张素 II 的结合。这分别导致血管收缩减少和醛固酮合成减少。

ARBs 以“-sartan”结尾，如坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦。它们具有与 ACEI 相同的适应症，也可用于治疗高血压、心力衰竭和心肌梗死。

与 ACEI 不同的是，它们不会增加血液中的缓激肽水平，因此会减少咳嗽和血管性水肿。除此之外，血管紧张素II受体拮抗剂的副作用，就像ACE抑制剂一样，是高钾血症和低血压。

尽管血管紧张素 II 受体拮抗剂明显比 ACEI 更安全，但仅当不能耐受 ACEI 时，才选择使用血管紧张素 II 受体拮抗剂。坎地沙坦和氯沙坦的半衰期相对较长，可以每天服用一到两次，而缬沙坦每天服用一次。

最后，我们迄今为止讨论的这些药物都不应该在怀孕期间服用，因为它们会导致婴儿先天性畸形。如果孕期需要抗高血压药，孕妇应改用甲基多巴或拉贝洛尔等药物。

现在，让我们寻找一个简单而有趣的助记方式，帮助更为有效地记住这些药学知识！因此，让我们前往位于半山腰的 RAAS 滑雪小屋。首先，山顶上有一个很大的血压袖带，提醒您这些是治疗高血压的药物。对于机制来讲，在山顶附近有驯鹿供肾素使用。

小屋旁边有一个魔术师，拿着一张代表ACE的巨大黑桃A，山脚下有两个血管紧张素II受体天使雕像。对于驯鹿，我们有滑雪外星人——「阿利吉伦」。它试图通过「某种绑架射线」射击驯鹿来绑架驯鹿。这让驯鹿头晕目眩，还拉了便便，这是阿利吉仑的副作用。

对于黑桃 A 的魔术师，我们有以“-pril”结尾的 ACEI 类药物，因此我们将使用愚人节的小丑或傻瓜。他试图向魔术师学习一些技巧，但天气很冷，他开始咳嗽，这是 ACE 抑制剂的副作用。他咳嗽得几乎无法呼吸，这将帮助记忆更严重的副作用——血管性水肿。

在天使雕像旁边的山脚下，我们有一个打扮成圣诞老人的男人，他代表以“-sartan”结尾的 ARB。现在，请记住，除了 HTN 之外，ACE 抑制剂和 ARB 还可用于治疗心肌梗死和心力衰竭，所以让我们在魔术师和雕像之间的雪地上画一个大心脏。

一个顽皮的孩子正在破坏它，给它一个大的“F”表示失败，他用棍子打它心脏病发作。

ACEI 和 ARB 也有一些相同的副作用，所以让孩子的大哥在香蕉上滑倒，代表高钾血症；他晕倒了，这代表低血压。

终于，从坡顶一路滑下来，我们有一个失控的孕妇！她后悔来滑雪场，这将帮助您记住这 3 类药物都不能够在孕期使用。

好的，作为一个快速回顾......血管紧张素和肾素拮抗剂是一类用于治疗高血压或高血压的药物。它们在通常调节血压的「肾素-血管紧张素-醛固酮」系统的不同水平上起作用。

三大类药物包括「肾素抑制剂」、「ACE抑制剂-ACEI」和「血管紧张素受体阻滞剂」。ACEI 和 ARB 也可用于治疗心力衰竭和心肌梗死，但 ACEI 会引起咳嗽和血管性水肿。这些药物都不应在怀孕期间服用。

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糖尿病肾脏疾病（DKD）是一种由糖尿病（DM）引起的慢性肾脏病（CKD），是常见病与多发病，临床特征为持续性白蛋白尿排泄增加，和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病（ESRD），同时也是引起 ESRD 的主要原因。

其中蛋白尿是 2 型糖尿病肾脏疾病（T2DKD）临床诊断、分期和风险分层的主要依据，也是评估 T2DKD 疾病进展的重要生物标志物，而尿蛋白的减少是 T2DM 者肾脏和心血管事件风险降低的综合指标。

目前控制蛋白尿的药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂、肾素拮抗剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、内皮素-1 受体拮抗剂、维生素 D 受体激动剂等，2014 年 ADA 指南建议，ACEI/ARB 为 T2DKD 微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的一线治疗药物。

《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》（2021 年）中指出:

• 大量白蛋白尿 T2DKD 的治疗中，不推荐联用 ACEI 和 ARB；

• SGLT-2 抑制剂在微量白蛋白尿 T2DKD 的治疗中有减少尿蛋白的作用，同时在大量白蛋白尿的 T2DKD 中有减少尿蛋白的作用。

• 非奈利酮可与 ACEI/ARB 联用降低 T2DKD 者的尿蛋白水平。

• 不推荐 T2DKD 者采用维生素 D 受体激动剂治疗.

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）

ACEI/ARB 如卡托普利、氯沙坦、缬沙坦、奥美沙坦酯等可降压，并有肾脏保护作用，可减少尿蛋白、降低进展为大量白蛋白尿的风险及延缓肾功能恶化，同时减少心血管事件并发症等。

推荐 ACEI/ARB 为大量白蛋白尿期 T2DKD 治疗的一线用药，除了妊娠期间外，ACEI/ARB 推荐用于尿白蛋白排泄＞300 mg/24 h 者，也可用于治疗尿白蛋白排泄中度升高（30-300 mg/24 h）者。

不推荐 ACEI/ARB 用于 T2DKD 的一级预防，因对正常白蛋白尿的 DM 者，ACEI/ARB 并未被发现可阻止肾脏疾病的进展，且还增加了心血管事件的发生率，故 DM 者若血压及 eGFR 正常，且尿白蛋白/肌酐比值（UACR）＜30 mg/g，不推荐应用 ACEI/ARB 作为 DKD 的一级预防。ACEI 和 ARB 的降压作用无显著差别，但 ARB 的耐受性更好。

对 DKD 者不推荐 ACEI 与 ARB 联用，因联用 ACEI/ARB 可能有更强的抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）活性的作用，可能对降低尿蛋白更有效，但会增加发生不良反应的风险，如高钾血症、急性肾损伤（AKI ）等，尤其是在老年 DKD 者或肾功能已受损者中，故不推荐联用 ACEI 和 ARB。

ACEI 不良反应有咳嗽、低血压、急性肾损伤、高钾血症、血管性水肿、肝功能异常、胃肠功能紊乱、胎儿畸形、味觉障碍、皮疹等。

ARB 不良反应有高血钾、低血压、肾功能不全等，其致咳嗽的发生率远低于 ACEI，但仍有极少数者出现咳嗽，极少数者也会发生血管神经性水肿。

建议 ACEI/ARB 用药初期 2 个月，每 1-2 周监测血钾和血清肌酐水平，若无异常变化，可酌情延长监测时间；若用药 2 个月内血清肌酐升高幅度＞30%（常提示肾缺血）应减量观察；若血清肌酐升高幅度＞50% 应停用；若出现高钾血症，应停用。

ACEI 禁用于血管性水肿、妊娠和双侧肾动脉狭窄；左心室流出道梗阻者（如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病）不宜使用，血钾＞

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