沪惠保是一款商业补充医疗保险 ，一年费用115元，免赔额2万，最高能报销230万。
由平安、太平洋、太平、国寿、人保、泰康、新华、建信人寿九家保险公司联合承保。
参保条件：只要有上海医保（上海市职工医保、城乡居民医保的参保人员），不限年龄、不问健康情况、既往生过病也能报销。
1、医保目录外（住院自费部分）
上海二级及以上医保定点医院普通部
上海二级及以上医保定点医院门诊或具备销售药品资质药店
上海质子重离子医疗机构

非既往症人群70%,既往症人群50%，免赔额 2万，
非既往症人群70%, 既往症人群30%，免赔额0
非既往症人群70%,既往症人群30%，免赔额0
由此可见，沪惠保的理赔范围：
1、医疗目录内自己承担的部分是不给报销的，只是报销医保目录外住院的医疗费用。
首先这些特药的启用，是需要罹患特定重大疾病的。
A:特定重大疾病13种：
肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食道癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴癌、鼻咽癌、脑瘤、白血病。
法布雷病、黏多糖贮积症（Ⅱ型、ⅣA型）、转甲状腺蛋白淀粉样变性多发神经病（ATTR-PN）
序号 商品名 治疗疾病
1 欧狄沃 肺癌、头颈癌、胃癌
2 可瑞达 黑色素瘤、食管癌、肺癌
13 宜诺凯 淋巴瘤、白血病
17 海芮思 亨特综合征（黏多糖贮积症Ⅱ型）
18 瑞普佳 法不雷病
19 法布赞 法不雷病
20 唯铭赞 黏多糖贮积症ⅣA型
21 维达全 转甲状腺蛋白淀粉样变性多发神经病（ATTR-PN）

因恶性肿瘤在上海具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必须的定位及制定放疗计划费用、以及实施质子、重离子放射治疗费用在额度内按比例报销。（不包括床位费、化疗费用等其它费用）。
具体的报销比例分为两种情况：
非既往症人群：按照70%赔付
既往症：只能报销50%
既往症和非既往症如何区分：
投保时系统会自动区分，如果没有提示我们是既往症人群，那就表示我们是按照非既往证人群投保的。
另外，条款中也有对既往 症人群的明确规定，投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或者城乡居民医保大病待遇的人群。

　　“沪惠保”是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险，以普惠价格为本市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障和便民化健康服务，提升上海市民的健康保障水平。

　　1、投保范围：全体参加上海市基本医疗保险（释义1）的在保人员

　　2、投保年龄：不受限制

　　3、健康状况：免体检，既往症可承保可赔付

　　4、等待期：无等待期

　　5、保险期间：一年

　　6、交费方式：趸交

　　7、保险费：129元/人/年

　　8、2022年沪惠保保障概要

　　9、理赔：参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔；若未用上海医保卡实时结算的，须经上海基本医疗保险结算后方可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔。国内特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金/海外特殊药品费用保险金/CAR-T治疗药品费用保险金等四项责任无需使用医保卡但须在本产品说明书中上述四项责任指定的医疗机构就诊方可申请理赔。

　　10、退保：7月1日保单生效前可以全额撤保，7月1日（含）保单生效后不接受退保。

　　（一）特定住院自费医疗费用保险金

　　在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院（释义2）治疗，发生的合理且必须的经上海基本医疗保险结算并扣除2万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用（释义3），非既往症人群按70%、既往症人群（释义4）按50%给付保险金。其中，单品药品费（释义5）年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，PET-CT检查费年度仅限赔付一次。

　　保险公司对被保险人给付特定住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付特定住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

　　被保险人在保险期间内入院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金，直至本次住院结束，但最长不超过30天。

　　（二）国内特定高额药品费用保险金

　　在保险期间内，被保险人在上海市二级及以上医院挂号，由指定专科医生（释义6）诊断为特定疾病（释义7）并书写门诊病历和开具处方后，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《国内特定高额药品目录）》（释义8）中符合适应病种和适应症限制的药品，保险公司对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

　　保险公司对被保险人给付国内特定高额药品费用保险金总额以100万元为限，一次或多次累计给付国内特定高额药品费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

　　《国内特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

　　在特约药店（释义9）购买国内特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务。

　　（三）质子、重离子医疗保险金

　　在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构（释义10）内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

　　保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人该项责任终止。

　　（四）海外特殊药品费用保险金

　　在保险期间内，被保险人在海南博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（海南博鳌研究型医院）挂号，由指定专科医生诊断为特定疾病并书写门诊病历和开具处方后，在以上四家医院门诊或住院部购买和使用《海外特殊药品目录》（释义11）中符合适应病种和适应症限制的药品，保险公司对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

　　保险公司对被保险人给付海外特殊药品费用保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付海外特殊药品费用保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

　　（五）CAR-T治疗药品费用保险金

　　保险期间内，被保险人经指定专科医生的诊断和认定，符合CAR-T治疗条件，且在CAR-T治疗指定医院（释义12）进行CAR-T治疗，在CAR-T治疗指定医院购买和使用《CAR-T治疗特定药品目录》（释义13）中的符合适应病种和适应症限制的药品，保险公司对其发生的药品费用，非既往症人群和既往症人群均按100%给付保险金。

　　保险公司对被保险人给付CAR-T治疗药品费用保险金总额以50万元为限，一次或多次累计给付CAR-T治疗药品费用保险金金额达到50万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

　　保险公司在本合同保险责任范围内给付各项责任保险金，若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照上述保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗或药品费用余额中的较小者给付保险金。

　　下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：

　　1、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症。

　　2、工伤（职业病）发生的医疗费用。

　　3、应当由第三方负担的医疗费用。

　　4、在境外（含港、澳、台）就医的医疗费用。

　　5、法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任。

　　6、被保险人挂床住院或应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任（“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。

　　7、未经科学或者医学认可的实验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或者批准的药品或药物；各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用；

　　8、整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；被保险人预防、体育健身、休养或疗养、医疗咨询、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜或隐形眼镜、视力矫正器、助力器、矫形器、助听器、义肢、义眼、轮椅、拐杖等功能性辅助材料或康复型器具。

　　9、国内特定高额药品费用和海外特殊药品费用责任免除情形

　　（1）药品处方的开具与本产品《国内特定高额药品目录》或《海外特殊药品目录》的范围不符。

　　（2）未在本产品约定的医院或药店购买的药品。

　　（3）每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用。

　　（4）国内特定高额药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符；相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药品的指征。

　　（5）海外特殊药品处方的开具与该药品出口地区管理部门批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符；相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药品的指征。

　　（6）所开具的药品处方非指定医院门诊挂号的指定专科医生开具。

　　（7）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药是指a.实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。b.非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构（包括：中国临床肿瘤学会（CSCO）、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络（NCCN）等）的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。

　　（8）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　1、上海市基本医疗保险：指上海市职工基本医疗保险和上海市城乡居民基本医疗保险。

　　2、住院：指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况：

　　(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房；

　　(2)被保险人入住康复病房（康复科）或接受康复治疗；

　　(3)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外；

　　(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

　　3、特定住院自费医疗费用：指住院期间发生的经上海基本医疗保险结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

　　特定药品费：指在住院治疗期间，由执业医师开具且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付目录范围外的药品费用，包括西药费、中成药和中草药费用，但不包括下列情况：（1）主要起营养滋补作用的中草药类；（2）可以入药的动物及动物脏器；（3）以美容、减肥为保健功能的药品。

　　4、既往症人群：指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

　　（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；

　　（2）肾移植术后抗排异；

　　（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

　　（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；

　　（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

　　5、单品药品费：指化学名一致的药品费用总额

　　6、指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　7、特定疾病：指肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、脑瘤、白血病、多发性骨髓瘤、神经母细胞瘤、结直肠癌、输卵管癌、腹膜癌、胃肠道间质瘤、胆管癌、尿路上皮癌、法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）、特发性肺动脉高压

　　8、国内特定高额药品目录

　　*保险公司将根据国家基本药品目录更新情况，适时调整国内特定高额药品清单

　　10、上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构：指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院。

　　11、海外特殊药品目录

　　12、CAR-T治疗指定医院

　　接受复星凯特生物科技有限公司阿基仑赛注射液/上海药明巨诺生物科技有限公司瑞基奥仑赛注射液使用培训和认证的上海市医疗机构，具体目录如下：

　　13、CAR-T治疗特定药品目录

题主你好，上海的沪惠保怎么样，要看不同的投保人群和需求，我们可以从以下几个方面一一解释下，帮助大家更好地了解具体的保障内容和功能意义。

1. “沪惠保”是什么？

2. 哪些能赔？哪些不能赔？

3. 要不要买？什么人更适合买？

4. “沪惠保”与商业百万医疗险的区别？可以相互替代吗？

5. “沪惠保”投保流程和后续注意事项

“沪惠保”是在政府的指导下，由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督、9家保险公司共同承保、镁信健康独家提供药品服务支持的上海城市定制型商业补充医疗保险。

只要你是上海基本医保参保人，不限年龄、不限职业、不限健康状况均可投保。

一年仅需115元即可获得，最高230万元保额，一天不到4毛钱，

且支持医保卡历年余额支付，同时也可用余额给家人支付。

沪惠保究竟好不好，我们先来看看它的三项保障内容：

特定住院自费医疗费用；特定高额药品费用；质子重离子医疗保障

第一项保障：特定住院自费医疗费用

赔付比例：非既往症人群70%，既往症人群50%

保险金额：最高报销100万

这里的免赔2万，我们要搞清楚是基于哪些可报销费用的免赔额。

首先，沪惠保只能报销医保目录外的自费医疗费中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，对医保目录内个人承担的费用（自负部分）无法报销。

熟悉医保报销的人可能知道 自 费 和 自 负 的区别，这里再解释一下两者区别在哪。

举个例子，隔壁老王以非既往症人群身份投保了“沪惠保”，保单生效后，就确诊癌症并入院接受治疗。

首次住院医疗费用花了32万，其中医保范围内可报销总费用19.2万，医保范围外自费12.8万。

那么沪惠保真正能赔付的是 自 费 的12.8万。

老王实际获得的理赔金额为：

这是沪惠保针对医保外自费部分的报销。

而老王实际花费的医保目录内总费用19.2万当中，医保会按照比例报销，这19.2万除去报销的部分，剩下的就是个人自负费用。

假设老王的医保可报销60%，那么自负费用为：19.2-【19.2*60%】=7.68万，这部分费用沪惠保是报销不了的。

如果老王购买了商业百万医疗险，不限制社保用药，超出免赔额的部分就能100%报销。那么这个例子里，老王自负的7.68万减去1万免赔额之后也可以用商业百万医疗险报销。

第2点：赔付比例为非既往症人群70%，既往症人群50%

政策条款说的很明确，既往症人群指的是投保日期前两年内登记或享受过上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群。具体范围也指出来了：

（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；
（2）肾移植术后抗排异；
（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;
（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；
（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

也就是说，2年内没有使用过医保的大病待遇治疗以上重症的人，都属于非既往症人群。

就算使用了医保的大病待遇治疗以上重症，只要过了2年期限，仍然以非既往症人群的身份投保。

如果享受过医保的大病待遇治疗以上重症且还在2年内，也没关系，仍然可以获得50%的赔付。这对患重症的人群来说，挺人性化。

第3点：部分报销类目有额度限制

看回上面的表格，对于特定住院自费医疗费用的保障，最高年度报销总额为100万。

其中以下几个类目有额度限制：

单品药品费年度限额30万

单次住院手术材料费年度限额20万

而商业百万医疗险，大部分没有类似的限制。

第二项保障：特定高额药品费用保险金

这部分保障最高年度报销总额也为100万，免赔额为0，报销比例还是以既往症人群和非既往症人群划分：

非既往症，赔付比例为70%

既往症，赔付比例为30%

主要保障16个病种21个特药保障：

16个特定疾病：指特定重大疾病和罕见病
（1）特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病
（2）罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）

21种特药目录也做了明确列示，商品名如下：

欧狄沃、可瑞达、多泽润、英飞凡、百泽安、泰圣奇、爱博新、赫塞莱、费蒙格、则乐、拓益、安适利、宜诺凯、倍利妥、达希纳、爱普盾、海芮思、瑞普佳、法布赞、唯铭赞、维达全

常见的乳腺癌、肝癌、肺癌、白血病等药品虽然都包含在里面，但是比起目前市面上动辄提供7、80种特药保障，100%报销的百万医疗险来说，保障力度确实稍微欠缺了点（尊享E生提供83种特药保障），不过这对带病投保的人来说就友好很多，毕竟带病患者无法投保百万医疗险。

第三项保障：质子、重离子医疗保险金

仍然是按照既往症人群和非既往症人群，各自赔付比例为30%和70%，年度报销总额为30万，0免赔额。

只要在上海具备质子、重离子治疗资质的医疗机构治疗，每年可报销最高30万，虽然额度不算太高，但是质子、重离子是针对癌症的新型治疗手段，相对于普通方式效果更好，副作用也更少，只是价格昂贵。

沪惠保这个质子重离子的保障，也算挺实用，就是额度低了点，毕竟质子重离子治疗挺贵的。

在国内，上海的医疗资源算的上翘楚。沪惠保的推出，除了顺应近年来惠民保的热潮，也为当地医保参保人提供尽可能多的医疗保障。至于要不要买，我想大家仔细看完上面的保障内容详解，自然有自己的答案。一般来说，下列人群会更适合购买：

（1）70岁以上且买不到商业医疗保险的老年人。

（2）身体健康状况不允许买商业医疗保险的非标体或带病体，尤其是已经在自费使用“沪惠保”保障范围内的21种特药的肿瘤患者，可闭眼买入。

（3）有可能接受质子重离子治疗的癌症患者，目前重离子医院已收治40余种肿瘤疾病，每个疗程的平均费用27万元，刚好在沪惠保的30万元限额内。

（4）5至6类高风险职业，无法购买商业百万医疗险的。比如高空作业、伐木工人、电工、消防员、刑警等。

（5）没有收入的特困户或者实在不愿意花更多钱买保险的人，有保险总比没有好，而且沪惠保还能使用医保卡余额购买，对经济零压力。

需要提醒的是，对保障范围、赔付比例、续保确定性有更高要求的人群，在经济条件和健康情况都允许的前提下，均建议购买一份纯商业医疗保险。

下面的表格大致说明了“沪惠保”和百万医疗保险的保障区别：

我们以网红百万医疗险“尊享e生2021”为例，看看两者的详细区别：

很明显，尊享e生的保障责任更广泛、赔付比例更高、续保条件更好，“沪惠保”则对投保年龄、健康情况、职业没有任何要求，门槛低、保费低，换句话来说，“沪惠保”可以算是医保的扩充版。

那么已经购买了商业百万医疗的人，还需要购买“沪惠保”吗？不一定，为保险起见，建议大家再查阅下自己的百万医疗保险合同，是否有除外责任（在保单首页列明），而且条款中是否涵盖了特药保障和质子重离子保障，还有当时的健康告知是否符合实际情况，若担心的话，也可以买上一份“沪惠保”，毕竟可以医保卡支付，价格也不贵，用不上也当做慈善了。

如果各项条件都符合购买商业百万医疗险的，建议还是优先补充百万医疗。

目前各大平台都有投保渠道，最简单的是，直接进入微信和支付宝搜索：

微信搜索“沪惠保”公众号

支付宝搜索关键词“沪惠保”

上面2种方式都可以直接投保

即日起至2021年6月30日截止，投保后于2021年7月1日统一生效

看完上述分析，你会了解到其实沪惠保跟其他地方惠民保类似，因为是政府站台联合保险公司推出的，根本上是为了保障部分无法正常投保商业保险的人群所面临的大病治疗难的问题。从这个角度上来说，沪惠保有它存在的理由，但普通人能够投保商业百万医疗的，最好先补充商业百万医疗，再考虑沪惠保。其实很多用户投保沪惠保也当作是一种慈善，毕竟医保余额就可以直接支付，自己安心了，还能帮助有需要的人。

最后，还要注意，投保“沪惠保”一旦保单生效后不接受退保。且目前该产品没有续保政策，第二年需重新投保，具体政策待官方公布。