医疗机构名称:永州市第三人民醫院
调解机构:永州市冷水滩区医疗纠纷调解委员会
患者(或代理人)的姓名: 与患者的关系:
患者 于 年 月 日因 在医院方住院(门诊) 科治疗其间,医患双方因患者诊疗经过发生医疗行为争议经医患双方行为主体同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着當事双方自愿、平等、公平、合法、和诚实守信的原则根据相关法律法规,经充分协商现达成如下协议:
1、医患双方对自主协商解决該医疗行为争议不持异议。
2、医院向患方一次性经济补偿: 人民币 (¥ 元 )
3、在医方依照本协议约定支付全部款项后,医患双方因患者診疗经过引起的所有争议即告终结患方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径,要求医院方及当事人承担任何责任和经濟赔偿
4、 本协议一式三份,医患双方各执一份具有同等法律效力,另一份由医方交主管部门备案协议自双方代表人签字后,医方盖仩公章、患方盖上指印之日起生效
调解机构(代表人署名):
患方(或法定代理人)签字:
签注日期: 年 月 日
注:患者或(及)代理人嘚身份证、户口本等相关资料的复印件附后。
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医疗纠纷诉讼状范文首先要进行明确具体的身份信息、联系
最后确认无误的情况下起诉人进行签字提交给人
民法院。个人如果不会写可以找他人进行带写,最后签字