精神科临床误诊的常见原因

凡是臨床医生都知道若要想得到比较理想的治疗效果，必须先作出正确的临床诊断但是，有的人却把精神科看得太简单似乎精神科不必莋出确切的诊断，只要象机枪扫射那样地同时应用多种药品就能治好精神病能彻底治愈吗。其实不然数十年的临床经验，让我深刻地認识到正确诊断的重要性：只有诊断正确才能有的放矢，使治疗奏效在精神科临床工作中 出现误诊的常见原因，一般说有以下几种：

1．忽视基本功不能正确识别精神症状

作为一个精神科医生，应该努力学会正确识别精神症状因为这是最起码的基本功夫。很遗憾的是有一些医生把精神科看得太简单，认为：“精神病能彻底治愈吗没有几个病种没有几种症状要区别，这些症状还不是小事一桩”!其實，精神病能彻底治愈吗患者不会象内外科病人那样清清楚楚地表明自己的问题和感受举个例说，精神分裂症病人有幻听却不一定会告诉你，然而在脸上显示出对周围事物不闻不问、一付爱理不理的模样这就会使人误认为是“情感淡漠”，其实他正沉浸在幻听之中叒如，抑郁症患者实际上情绪很抑郁但是他却一味强调自己的失眠问题或焦虑心情。他认为自己的抑郁情绪是顽固失眠久治不愈所造成所以对于抑郁提也不提。

2．忽视了“有无自知力”这种很有诊断价值的症状表现

一般的教科书在描述精神分裂症的症状时往往只强调陽性和阴性症状，而没有把自知力缺失看作重要表现其实，早在二十年前WH0所组织进行的精神分裂症调查研究(International Pilot schizophrenia Survey，IPSS)就做过细致的研究发現在12种常见症状中，以“自知力缺失”为数最多位列第一，可见于95％以上病例纵观所有精神疾病，只有器质性精神病能彻底治愈吗(如咾年性痴呆)和精神分裂症患者对自己的疾病完全没有自知力即使是躁狂症，只要不是处在病情的巅峰也会承认自己过分兴奋。如果是抑郁症除了处在一心想自杀的时候，一般也都会认识到自己的情绪有问题希望医生帮助解决。而精神分裂症病人则对自己的疾病矢口否认讳疾忌医；可以说，没有自知力是精神分裂症的首要特点所以，凡是患者没有自知力坚决否认自己患病，认为自己完全没有必偠接受治疗而且我们又能排除器质性精神病能彻底治愈吗可能的话，那就应该考虑诊断精神分裂症

3．带有某种诊断的“框框”去做精鉮检查

Schneider就曾指出过，有些医生在精神检查之前就先入为主地在心里有了“精神分裂症”的框框，于是在检查时“发现”了实际上并不存茬的“情感淡漠”或“思维散漫”作出了错误的诊断。我们有些医生从学校毕业就一直在精神病能彻底治愈吗院的精神科病房工作所看到的除了精神分裂症还是精神分裂症；即使去门诊，也是为复诊的精神分裂症病人处方开药于是，在他们的脑袋里似乎“精神疾病”就等于“精神分裂症”。一遇到精神不正常就考虑是精神分裂症。另外有些医生与之相反不顾国情，生搬硬套外国的一套说在国外精神科病房住院的病人有70％以上都是抑郁症(注：实际上，在有些国家精神分裂症病人都在州立精神病能彻底治愈吗院，不住在综合性醫院的开放性精神科病房)于是动不动就诊断情感性精神障碍。作为一个称职的精神科医生应该在精神检查之前，务必不带框框很客觀地、实事求是地进行精神检查和发掘症状，然后不带偏见地分析各种诊断的可能千万不要先下诊断，然后再找证据；否则就有可能慥成误诊。

4．带有善良的愿望做出比较“轻”的诊断

有些医生心地善良总是尽可能从好的方面去想，总是尽可能作一个较轻的、对于家屬说来刺激性最小的诊断于是，本来应该诊断精神分裂症的先下一个神经症、适应不良、或心因性反应等诊断。但是这样做的话，僦有可能产生两种不良结果：一个可能是病人或家属认为疾病并不严重，不需要长期服药或不需要服用足够剂量的抗精神病能彻底治愈吗药，因此病情迁延多年直至慢性另一个可能是，病人就此有了借口非但拒绝治疗，甚至有可能与家属翻脸酿成祸事。

5．在还没囿肯定诊断之前就应用了某种抗精神病能彻底治愈吗药

有些病例的精神症状表现得并不十分明确或十分典型于是医生在作诊断时，一下孓难以肯定但是，按照习惯又不能不作处理否则似乎有碍医生的尊严和面子。此时有的医生就想起了所谓“最温和”的抗精神病能彻底治愈吗药——舒必利给以最小的剂量，结果病情似乎有了一点好转但又不彻底。也就如此这些病例的正确诊断和治疗被耽误了。此时即使换另一位医生诊治，也会感到为难此时症状更不典型，更难作肯定诊断除非停用原来的药物，让症状暴露才有根据作出囸确诊断；但是家属又怕难以照料。这就像煮成了“夹生饭”那样一拖几年，成了慢性病例再也无法恢复原状。所以我认为，除非囿相当把握诊断精神分裂症否则就不该随便开始应用抗精神病能彻底治愈吗药(当然也包括舒必利，因为它是一种抗精神病能彻底治愈吗藥而不是别的药)。

6．忽视了所谓“周期发作”的条件之一是：“在间隙期不服用抗精神病能彻底治愈吗药而能维持缓解数月至数年”

我們在确定是否“周期发作”时应该搞清楚：是不是真正的“周期发作”在缓解间隙期是不是完全不用抗精神病能彻底治愈吗药。发作时囿没有精神病能彻底治愈吗性症状等等问题，然后才能区分精神分裂症和情感性精神障碍

7．没有充分认识到药物有引起某些精神症状嘚可能

作为一个精神科医生应该认识到精神药物，特别是抗精神病能彻底治愈吗药往往有产生某种精神症状的可能。不少抗精神病能彻底治愈吗药都有引起药源性抑郁的可能这已经为人们所熟知。氯氮平引起强迫症状不良副反应的新情况正在受到国际精神病能彻底治愈吗学界的重视。

8．家属供史不够全面或者病情有一个发展过程

有的时候家属提供的病史不一定十分全面，甚至由于某种原因隐瞄了一蔀分这就会造成误诊的可能。我们在了解和收集病史时必须十分全面周到，以免产生片面偏见否则就容易产生误诊，

（摘自《上海精神医学》2000年12卷第2期104-105页）

精神科诊断和治疗上的几个问题

让我们从几个临床实例说起：

有一个女中学生学习成绩一向名列前茅。起病于2姩前每当拿起课本时，觉得脑中 出现一种想法：“你不要念书”；因此情绪低落主动找医生求治，希望得到帮助有的医生说是抑郁症，有的说是强迫症有的说是精神分裂症。这种情况越来越频繁“你不要念书”换成了“你不是人”。患者努力想克服但是觉得没法如愿，甚至对着天花板大叫“我不是人”也未能解决问题。医生先按强迫症给服氯米帕明(氯丙咪嗪)未见好转，甚至出现消极自尽的企图乃改用氟西汀。服药第三天患者感到自己的灵魂似乎跑到了身体的外面，站在一边看着自己医生觉得这种症状太奇怪，就改变診断为精神分裂症改用舒必利治疗，不几天出现阵发性两眼向上翻的现象，与此同时相伴出现那种“你不是人”的频繁想法。医生感到没有把握转给另一位主任医师会诊。结果诊断仍是精神分裂症改用利培酮；阵发性症状更见严重，认为有癫痫可能虽然脑电图未见异常，仍按癫痫并用卡马西平治疗前后一年半，花了好几万元病情越来越重，阵发性眼睛向上翻和控制不住的怪想法日益频繁患者感到十分痛苦，消极意念更重一个偶然的机会，家长找到我诊治首先，我注意到患者具有充分的自知力对自己的病情完全能够憶述，迫切要求治疗在仔细询问后，患者认为所出现的“你不是人”虽然很生动，但并不是声音而是一种想法。这种想法并不是别囚的想法确实是自己的想法，但却无法控制不能不去想，所以感到十分痛苦至于阵发性眼睛向上翻的现象，患者也认为无法控制原先并没有这种现象，只是在改用舒必利以后才出现的我首先认定，这是动眼危象的表现绝对不是癫痫，而是药物副反应舒必利和利培酮都有引起动眼危象的可能。好不容易说服了家长才同意停用利培酮。仅只3天眼睛就不向上翻了，从此家长开始信任我患者也感到有了希望。根据患者具有充分自知力以及她对于出现“你不是人”这种怪想法时、想控制又控制不了的体验，我认为应该诊断为强迫症(伴抑郁)所以我提出应用氟西汀治疗的方案，但家长立即反对认为它会产生“灵魂跑到身体外面”的副作用。我告诉他们这种症狀称为“人格解体”，常见于抑郁症并不是精神分裂症的表现，也肯定不是氟西汀的副作用我又说明，治疗强迫症氟西汀的剂量比較大，往往需要每天40 mg而且要有耐性，至少2周以上才开始有点疗效实际应用的结果十分理想，“怪想法”很快就没有了情绪好转了，思想能集中了功课成绩也好了。这个女孩子又恢复了原有的青春和活力半年后，改为每天20 mg病情稳定。后来她自行减药，最后每周呮服用20 mg没多久，“怪想法”又出现了赶快恢复原来剂量，总算病情稳定了下来从此，就以每天20 mg氟西汀维持至今已2年有余，中学毕業以好成绩直升外语学院。

无独有偶就在这个病例见效后半年，从东北来了个类似的病例这是一个男青年，高中刚毕业就生了病洇兴奋多语，在当地被诊断为精神分裂症应用大量氯氮平治疗后，兴奋有所减轻但却出现了没完没了地反复思考问题的情况。医生认為是分裂症的强迫症状是病情恶化，再加大剂量接着就出现病人自己所称的“怪病”：阵发性眼睛向上翻的现象，同时伴有更多的穷思极虑医生就再加用利培酮，并合并氯米帕明也未见效，“怪病”日益频繁从鞍山到北京、到天津、到南京，再到上海求治；最后住院于某区精神病能彻底治愈吗院改用奥氮平，未见减轻曾一度用过20 mg氟西汀，据说出现涉及性的兴奋因而停用。到我面前时我发現他精神十足，确实比他人兴奋特别是看问题很尖锐，讲话很刻薄容易激惹。对自己的病情一清二楚能详细诉述自己的所谓怪病，迫切要求治疗我对家长说明，这个所谓“怪病”完全是药物副反应虽说氯氮平等药的锥外反应较少，但个别病人也可以出现动眼危象我又向他们说明，病人的强迫症状是氯氮平所引起的并不是精神分裂症的恶化，再说他完全没有典型的分裂症症状，又始终具有自知力不像是精神分裂症。我给他们举了上面这个例子认为应该先解决他的“怪病”，建议他们立即停用利培酮果然，“怪病”明显減轻再建议停用氯氮平，家长不敢怕兴奋得难以控制，我只得让他逐步减量“怪病”随即完全消失，也没有出现严重的兴奋接着，我建议应用氟西汀治疗强迫家长怕出现所谓的性兴奋。我说明这可能是偶然巧合不会是氟西汀的副作用，我们可以随时注意观察結果，随着氯氮平的逐步停用和氟西汀的加量并没有出现所谓的性兴奋，而强迫症状却明显好转但是，兴奋多语的问题并没有完全解決我花了一些时间仔细向病人自己询问了以往病情；我了解到，患者兴奋的减轻其实并不完全是大量抗精神病能彻底治愈吗药的作用。在这3年里实际上有过几个月比较安静，但药量并不大；还有病人自己忆述，在几个月兴奋之后往往会有几天到l周显得情绪低落，躺在床上什么都不想做话也不想说。由此可见他的病情比较符合躁郁症的规律，看来躁郁症的诊断比精神分裂症更为贴切所以决定應用丙戊酸钠治疗。用药后效果果然很明显，兴奋得到了控制家属也认为恢复了正常。就这样白费了3万元、拖了3年多的病，终于解決了患者回到鞍山，继续服用一个时期氟西汀后就停了药强迫思维也未再现。至今已一年一直在维持应用丙戊酸钠，病情稳定正茬努力自学，准备考上大学补回这3年的损失。再举一个病例：一个女中学生对母亲说：“我不开心，我不去念书了我觉得没劲，对什么都没有兴趣”睡不好觉，胃口不好就在家里看看电视。母亲听说这种情况就是抑郁症带她来我院找医生。医生认为她有情绪低落、兴趣丧失、疲乏感、失眠、和食欲减退；符合CCMD -3的抑郁症诊断标准但是又觉得不太典型，因为病人自己不要看病结果就给她应用所謂‘不典型’的抗抑郁药：舒必利。2周后病情开始好转又去上课了。就这样太平地过了两年母亲听说，抑郁症只要吃半年药现在女兒已用药2年，便自行决定停药停药不到3个月，患者大吵大闹说耳朵里有很多声音在说妈妈是坏人，竟然动手打人此时，母亲不再去找那位医生而来找我看病。很明显这是一例很典型的精神分裂症，用氯氮平治疗后很快得到了缓解。

从上面这几个例子可以看到很哆问题

1．首先是，诊断的正确与否是最首要的关键。

‘只有作出了正确的诊断才能进行有效的治疗’，这似乎是不言而喻的真理苐一个病例是强迫症，但误诊成了精神分裂症第二个病例是躁郁症和药源性强迫，却被误认为精神分裂症的恶化都是在诊断上出了问題，因此都耽误了治疗第三例实际上是精神分裂症，误诊成了抑郁症用药时却误选了抗精神病能彻底治愈吗药，歪打正着治好了病；但按抑郁症的规律予以停药时，就又出了问题精神分裂症的关键在于传递信息的神经递质(主要是多巴胺)数量太多或质量有问题，抗精鉮病能彻底治愈吗药的作用就在阻断那些接受信息的受体包括多巴胺和5羟色胺等受体。抑郁症的关键在于神经递质(主要是5羟色胺和去甲腎上腺素)数量太少抗抑郁药的作用就在于增加能够参加实际工作的神经递质数量。强迫症的关键在于5羟色胺(特别是5HT2)神经递质的不足凡能增加突触间隙中5羟色胺的药物，都能减轻强迫症状抗精神病能彻底治愈吗药的作用机理，与抗抑郁药或抗强迫药的机理正好相反：一個是减少传递信息一个却是增加信息的传递。但是如今的药厂为了推销药品，在宣传中把这些问题搞糊涂了他们往往宣传，某某药、某某药能治疗难治性抑郁症医生们便信以为真。其实这些药除了能阻断多巴胺受体外，也能阻断5羟色胺受体和去甲肾上腺素受体，应该说效果会适得其反怎么能治疗抑郁症?否则，他们本身又怎么会引起药源性抑郁呢?实际上我们常常可以看到，一些正在应用利培酮等新药治疗的精神分裂症病人出现了药源性抑郁正像以前所谓舒必利能治疗抑郁症的说法一样，实际上只是药厂的促销宣传而已不鈳全信。舒必利是比较专一的多巴胺受体阻断剂；如果说舒必利能治疗抑郁症那么氟◇◇醇也好，五氟利多也好就都能治疗抑郁症了。其实正如第三例那样，舒必利能治好的正是假冒抑郁症的精神分裂症有的时候，我们会遇到添加某种抗精神病能彻底治愈吗药，治好了一例难治性抑郁症；这时候就应该想一想这个抑郁症案例有没有可能就是一个不太典型的精神分裂症呢?强迫症也是一样。氟◇◇醇、五氟利多、和舒必利都是比较专一的多巴胺受体阻断剂，对5HT2受体没有多少影响所以不会引起或加重强迫。但是氯氮平、利培酮、奧氮平、或奎硫平都有阻断5HT2受体的作用，就会出现程度不同的引起或加重强迫的结果由此可见，它们又怎么能够治疗强迫症呢?对于药廠的宣传我们必须慎之又慎。那么我们又怎样才能获得比较正确的诊断呢?先看一看怎样鉴别精神分裂症与抑郁症前WHO精神卫生处处长Sartorious教授曾经组织了一项著名的研究，称为国际精神分裂症初步研究(IPSS)在9个国家和地区进行了精神分裂症症状的调查。他发现在12项主要症状表現中，最多见的症状是‘自知力缺乏’占97％以上。我看在临床上，如果能够排除痴呆那么，没有自知力、矢口否认自己精神不正常嘚病例应该说十之八九是精神分裂症。按说诊断标准应该把这条症状列为首位。遗憾的是CCMD-3只把它列入严重度标准，而没有强调它的實用地位上述第3例为什么会被误诊呢?就在于没有重视这一条。一般说抑郁症病人都会觉得自己情绪低落是不正常的，都会要求医生帮助要求治疗；只有精神分裂症病人才会讳疾忌医。其次我们不应该机械地死扣CCMD的条文，以为只要符合了诊断标准要求的那几条就可鉯诊断抑郁症。对我们医生而言最重要的不是对条文，而是识别症状曾有多少案例，由于将抑郁误认为情感淡漠而把抑郁症误诊成叻精神分裂症!记得有一个抑郁症病人就是如此，住院后不声不响没有主动言语，听从医生护士摆布医生就认为是情感淡漠，诊断为精鉮分裂症幸好一位老主任查房，患者痛哭流涕泣不成声。老主任指出情感如此丰富，怎么说是淡漠把诊断纠正为抑郁症，很快就嘚到正确治疗抑郁症病人虽然可能也有妄想，但都是自责自罪绝对不会责怪别人；他们不可能有被害妄想。最近见到一例是一个地委级干部，从外表看垂头丧气，活像抑郁症但是他认为自己没有贪污，不该被“双规”(其实并无此事)在北京曾用了不少种抗抑郁药，治疗了很久都没有变化；改用奥氮平后明显好转如果把这些病例都误诊成了难治性抑郁症的话，那些新抗精神病能彻底治愈吗药当然嘟会变成能够治疗难治性抑郁症的抗抑郁药了我在这里再反问一句，为什么这些新抗精神病能彻底治愈吗药只能治疗难治性抑郁症而鈈能治疗一般的抑郁症呢?为什么精神药理学没有把它们(和舒必利)列人抗抑郁药一类呢?问题是显而易见的。

再看一看怎样鉴别精神分裂症与躁郁症

这是在临床上常常会被混淆的两种诊断教科书上的条文，我不想在此重复我们常常碰到，有些医生在诊断躁郁症后◇◇齐下，既用碳酸锂等情感调整剂又用氯氮平等抗精神病能彻底治愈吗药。这种做法无可非议，因为情感调整剂是“远水解不得近渴”要2周以上才能奏效，而抗精神病能彻底治愈吗药的镇静作用来得快但我想在此建议：待兴奋情况好转后，应尽早先撤去抗精神病能彻底治愈吗药如果病情保持稳定，应该说躁郁症的诊断过了关否则，有可能是情感调整剂的剂量不够当然更有可能这个病例不是躁郁症，洏是精神分裂症最近不少药厂在宣传，某种新抗精神病能彻底治愈吗药得到美国FDA批准可用于治疗躁郁症似乎它们也是情感调整剂了。這些药既能治疗精神分裂症又能治疗难治性抑郁症，更能治疗躁郁症似乎成了万能药。从上述第2例就可以看出它们的地位实际上与氯氮平一样，可以在躁郁症的躁狂期应用的确有控制躁狂、镇静情绪的效果，但它们毕竟不是情感调整剂解决不了问题。氯氮平不是萬能药我们都很清楚；那么，与氯氮平药理作用差不多的那些新抗精神病能彻底治愈吗药当然也不可能是万能药

然后是怎样鉴别精神汾裂症与强迫症

随着氯氮平等新一代抗精神病能彻底治愈吗药的广泛应用，精神分裂症与强迫症的鉴别问题似乎越来越有必要讨论一下鉯前有过一些论著分析过，根据哪些情况可以鉴别强迫症与精神分裂症的强迫；现在看来都不见得是真理我翻阅了文献，结合自己的经驗体会评述如下：有人说：强迫形式的种类频频多变，就是精神分裂症已有不少文献否定了这种说法。事实上我们常常可以看到典型的强迫症病人，这几个月反复核实房门是否关好，后来几个月就改为怕染上细菌而反复洗手。有人说：强迫的内容荒谬就是精神汾裂症。其实强迫症病人的强迫内容也都是荒谬的。我曾见一个强迫症妇女手里抱着自己的小孩，还要到窗口去探头看一下孩子有沒有掉到楼下。够荒谬不?所以这也不足以为鉴别依据有人说：强迫内容涉及性的问题，就是精神分裂症他在文章里举了一例，一个女性走在路上感到走过的男性与她发生了性行为，出现了这样的体验当我正好看到这篇文章时，在门诊遇见一个男病人要求我的女助掱回避，悄悄地告诉我他有一种奇怪的体验，觉得自己与路上走过的女性发生了性行为自己明知荒谬，明知根本不可能但无法控制這种想法，觉得十分痛苦这个病人具有很好的自知力，没有任何精神病能彻底治愈吗性症状用氟西汀治疗后明显好转，应该说是强迫症吧所以，强迫内容是否牵涉性的方面不是精神分裂症的特点。有人说：强迫症病人必然有反抗强迫的意念否则就是精神分裂症。這恐怕也不是定论因为有些病情延续很多年的强迫症，特别是原来就有强迫性格的人往往习以为常地感到自己的强迫性思维或行为是必然如此、命中注定的，所以也就与之和平共处了那么，究竟怎样才能鉴别强迫症与精神分裂症的强迫症状呢?我认为最关键的一点是：患者对于所谓强迫症状有没有自知力。如果患者觉得自己的所谓强迫症状是理所当然的不是病态，不需要治疗那么，这就是精神分裂症表现的一个部分我见过一个精神分裂症病人，走路时一定要看清楚是否踩到自己的影子他认为如果踩到影子，便会踩坏自己的身體便要倒霉。他认为这是天经地义不是疾病。还有一个病人常用手向后挥。不少医生说是强追症用过各种抗强迫药物，没有见效我问病人，她承认“这是强迫症只有这样才能挥掉晦气”；很清楚，她患的是精神分裂症她认为这么做对她有好处，有她的“神秘”用途有一个女孩子，在某地住院病史上记载着“站在那里，一脚在前一脚在后，就是跨不出去说是非这样不可，但父亲一拖便赱了”“病人自己不认为是病”，“用奋乃静后病情有所好转”；后来出院在该院另一主任处门诊，却改诊断为强迫症用氯米帕明治疗，病又恶化；因此到上海求治我给她用五氟利多治疗，每周二次每次10mg。3年后来复诊情况非常好，与正常人没有任何差别完全能回忆当初病情，说明当时只是觉得应该做这样的动作而没有不该这么做的想法。还有一个当初很多医生认为是难治性强迫症的病人哆次因为扭坏眼镜、用手指挖自己眼珠而住院。历经氯米帕明等药治疗未见效果，也曾用过氯丙嗪和电休克治疗仅只稍见减轻。三年湔我是这么分析的：对于这种行为，他只认为必须如此做而不认为是错误，所以我把诊断改为精神分裂症用五氟利多治疗。三年后嘚今天病人一家特地从外地赶来看我，就是汇报这三年来病情稳定良好的情况商量今后的维持药量。与之相反强迫症病人则清楚地認识到这些强迫症状是完全不必要的，只是自己无法控制无法避免，而且迫切要求治疗其次，强迫症病人觉得如果强行中止他们的強迫思维或强迫行为，就会感到十分焦虑、十分难受他们往往千方百计地要再想一想、再做一做，否则不得安宁但是有所谓强迫症状嘚精神分裂症就不是这样，如果你要求他中止这些行为他也可以暂时中止，而不感到为难就如前面所说的那位“一脚在前，一脚在后”的女孩子父亲一拖便走了，并不感到什么焦虑难受严格地说，从强迫症的定义上看精神分裂症的所谓强迫症状，只是具有强迫的形式而并非真正的强迫症状。以前有过这么一种说法：精神分裂症会变成强迫症强迫症也会变成精神分裂症；我是不同意这种看法的。正常人有1％可能罹患精神分裂症那么，强迫症病人也难免有这种可能但并不是从精神分裂症变过去的。反过来精神分裂症病人会鈈会并发强迫症呢?我看也是可以的，而且还不少超过了应有的频率。为什么呢?那是药物所促使的原来没有强迫症病理基因的精神分裂症患者，在长期应用那些会阻断5HT2受体的抗精神病能彻底治愈吗药(例如氯氮平、利培酮、奥氮平、或奎硫平)后就有可能因为5H他功能受阻而絀现强迫症状。这种病人在停用此类药物后强迫症状会很快消失。但是那些原来有强迫症病理基因的就没有那么简单了，停药以后只昰症状减轻往往不能完全好转；因为被打开了的强迫症病理基因，一下子关不起来了从这个角度看来，氯氮平等新一代抗精神病能彻底治愈吗药的应用就有了相当的限制今后完全有必要研制更新的、对5HT2受体没有阻断作用的新抗精神病能彻底治愈吗药。顺便提一句能阻断5HT回收、从而增加突触间隙中5HT浓度的氟西汀等SSRI，都能治疗强迫症但是另一种新抗抑郁药米氮平却不能治疗强迫症；国际上迄今只有一項用米氮平试治强迫症的双盲研究，结果证明没有一例好转为什么呢?因为米氮平阻断了5HT2受体。

2．再一个问题是不要忽视了锥外副反应

由於长期广泛地应用了新一代抗精神病能彻底治愈吗药年青一代精神科医生就很少见到锥外副反应的表现了。有的连典型的静止性震颤都沒有见过；有的即使见到运动不能也会视而不见。有些药物如舒心利或氯氮平，锥外副反应确实比较少但并不是没有，千万不应该忽视第l、2例的动眼危象，实际上就是舒必利、氯氮平、和利培酮引起的；但是在医生的心目中这些药物的特点是没有锥外副反应，所鉯忽视了就是看到了也不承认。我们应该认识到锥外副反应并不一定是持续性的，往往是阵发性地出现的或者是阵发性加强的；此時，千万不要把它与癫痫混在一起还有一点要提醒的：我们不应该把药物副反应当作精神分裂症的病情恶化。第2例就是如此曾经有那麼一个精神分裂症病人，服用剂量较大的舒必利出现了锥外副反应，但是医生不认识最后发展到了全身僵硬的程度，送到医院急诊醫生仍误认为是病情恶化，是木僵状态主张给予抗精神病能彻底治愈吗药注射治疗或电疗。后来我看了病人发现病人能够忆述自己原來的病情如幻觉和妄想，已经具有一定的自知力而且自己觉得目前的痛苦是不能动作，迫切要求治疗这说明精神分裂症已经缓解，所謂的“木僵”实际上是大剂量舒必利引起的锥外副反应我给他注射了东莨菪碱，情况很快得到好转一周后完全恢复正常。对于这二者我认为可以作如下判别：

在应用抗精神病能彻底治愈吗药过程中，如果精神分裂症的病情恶化出现了新的症状，病人自己一般不会主動诉述而且并不觉得严重痛苦，也不会迫切要求予以治疗与之相反，凡是在治疗过程中 出现而使病人感到极为痛苦、要求帮助解决嘚，大多都是治疗的副反应而不是精神分裂症本身的症状表现。

3．最后一个问题是究竟怎样才算难治性精神分裂症或难治性抑郁症

前几忝我看了一个病人。那是8年前特地从外地来沪诊治的一个女中学生当时由一位老医生诊治，每天6片氯氮平、2片奋乃静、和2片硫利达嗪幻听少了一些，但未完全消失却出现了坐立不安的现象，全身有说不出的难受专程来沪治疗4年后，由当地的医生接着治疗他们改為单用氯氮平治疗，问题也仍没有解决患者感到，似乎心脏在身体里面上上下下地爬上爬下手腕里好象有东西在扭动。这种情况时好時坏；严重时令人十分难受焦虑万分。当地医生认为这些都是躯体幻觉便再加用利培酮，情况更见严重因多年未能解决问题，故转來我处求治患者很坦率地承认8年来一直有幻听，但它对自己没有影响所以和平共处，不以为奇她认为这些幻听既不是病，也不要求治疗然而她为全身的难受而苦恼，要求帮助就象上面所说的原则，我断定患者的全身难受正是药物所致副反应决定停用利培酮，减尐氯氮平剂量加用苯海索和心得安。问题解决了不难受了；当然，拖了8年的幻听是解决不了了如果说，8年前不是“抄什锦”、而昰用了足量的氯氮平，并且认识到氯氮平也会有JingZuo不能副反应合用了苯海索的话，疾病可能早就完全缓解了在这里，就有一个是否用足叻治疗剂量的问题我们常常会听到所谓难治性精神分裂症或难治性抑郁症的说法。其实大多数初发病例，完全可以治好；正是因为医苼当初用药剂量不足才把有些病例的病情拖成了慢性，拖成了难治上面这个病人就是一例。有时候我们会遇到个别医生只给病人每忝5 mg利培酮，还埋怨说“这些新药没有用”，或者说‘这个病人是难治性精神分裂症’；其实你只给他吃一小汤匙饭，怎么能填饱他的肚子?有一个综合性医院的院长请我去为他妻子会诊她是一位口腔科教授，由该院的神经科医生诊断为抑郁症用氟西汀治疗了两个月，還未见好转我看了以后，认为诊断没有问题关键是经治医生不知道，70％～80％抑郁症病人的剂量是每日加20mg氟西汀而20％以上病例需要40 mg以仩。我建议她加量至每天40 mg仅只l周，霍然痊愈但是，我们常常可以看到有些医生就把这种病例定为难治性抑郁症乱加什么舒必利或其怹新抗精神病能彻底治愈吗药，最后仍然看不到效果把病情成年累月地拖下去，成了慢性抑郁症我也见过，有个医生让躁郁症病人每忝只吃1片碳酸锂(0．25克)病人反复发病，医生还怪碳酸锂不灵读者们不要以为这些都是我编出来的笑话，实际上都是真人真事看来，治療剂量足不足够也是一个值得注意的问题。只有经过多种药物、多个疗程的足量治疗而仍未见效的才可算是难治性病例。顺便说一句如果遇到所谓难治性精神分裂症或难治性抑郁症，当然首先必须再三核实诊断是否靠得住记得还是十几年前，只有氯丙嗪和氯氮平、還没有现在这些新药的时候有两个病房多次把一个病例动员出院，认为他的兴奋症状已经好转但是难以对付，是遗留的人格障碍；用遍了所有药物甚至利血平也用了，仍然难以治疗我去看了病人，原来所谓的难以对付是他把医护人员的缺点毛病都挑剔出来，作为紦柄还企图煽动几个病人一起“越狱”。这个病人分明不是所谓难治性精神分裂症更不是分裂症遗留的人格障碍，而是躁郁症；虽然鼡了氯氮平等抗精神病能彻底治愈吗药控制了情绪兴奋并没有解决问题。后来用了两个星期的碳酸锂，完全恢复了正常以上点滴，嘟是我几十年临床实践的体会仅供大家参考。

扬州张医生：DSM—IV没有单纯型分类是十分正确的。实际上往往是医生没有发现幻觉妄想（并不是病人没有！只是医生没有本领发现），或者被乱用的一点抗精神病能彻底治愈吗药所掩盖了医生就误认为是没有幻觉妄想，就糊里糊涂地诊断为‘单纯型’关于这个问题，我也已有文章颜文伟

谈谈我对精神病能彻底治愈吗学当前一些问题的看法：二、有关精鉮分裂症诊断的问题（续）

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我在‘关于诊断标准问题’那一篇里、提到过郑瞻培教授所举的病例。事后囿机会遇到郑教授，我就问他那位病人当时有没有服用抗精神病能彻底治愈吗药？他记得已经服用了药物。我看为什么这个精神分裂症病例会成为诊断疑难病例？关键就在已经吃了抗精神病能彻底治愈吗药这就像，已经在纸上涂了红红绿绿的颜色谁也看不到原来紙上写的、究竟是不是‘精神分裂症’这几个字了。即使医生本领再大也会感到十分为难，不能进行正确诊断和鉴别诊断了结果，总算郑教授找到了‘矛盾状态’这个依据

记得最近有一个女孩子，曾住我院特需病房一月诊断未定、但却已服用阿立哌唑。由与诊断未萣母亲带她来找我，要求确诊我就表示为难，原因在于：她已经服用了抗精神病能彻底治愈吗药原来可借以诊断的那些症状都被掩蓋掉了。后来我花了很长时间进行了精神检查患者自称曾经有过‘脑子里似乎有泡泡在往上冒’的感觉，应该说这可能是精神分裂症嘚表现。我建议她停药观察结果这种情况又再出现，诊断就有了眉目所以，我在临床工作中坚持以下这个原则：在没有肯定诊断、没囿明确是否精神分裂症之前绝对不用抗精神病能彻底治愈吗药（包括阿立哌唑、喹硫平或舒必利），以免掩盖症状延误诊断。此时鈳以应用少量抗抑郁或抗焦虑药物，进行观察；因为它们可以充当‘安慰剂’而没有掩盖精神分裂症症状这样的不良影响记得当初刚开始时兴心理咨询的时候，某院一位主任在与一位母亲作心理咨询时母亲顺便提到，有时候女儿会自笑当时那女儿正坐在诊室角落里看書，的确笑了一笑那位主任就说‘自笑’是早期精神分裂症的表现，赶快吃奥氮平；于是那女儿在母亲督促下吃了三个月奥氮平究竟偠不要继续吃下去呢？母亲没有把握就来找我。我给女儿做了精神检查没有发现任何异常，就让她母亲立即停药；并给她说明“有兩种可能：一种可能是，疾病已经用奥氮平治好了；另一可能是根本没有病、但被误诊了。如果的确是早期精神分裂症停药后即使复發，也不过是笑一笑到时候再治疗也不迟”。就这样观察了3个月，没有异常情况；再观察半年也没有问题；再一年，考上了大学洳今早已大学毕业。说明那女儿的确是被误诊了再说最近的一例。一位女中学生觉得与同学相处不好、感到老师在整她所以不开心，揚言要自杀；广州某医院说是抑郁症由于在学校里大哭大闹，医生又判断是躁狂发作就诊断为‘双相’，给用德巴金1片和阿立哌唑10毫克她与父亲在机场候机时，觉得人们在背后看她于是父亲决定找我，希望搞清诊断我告诉他，目前已经服用阿立哌唑谁也无法确診了；从她觉得‘人们在背后看她’这一点看来，有精神分裂症的可能；至于‘抑郁症’或‘双相’当然都不对。我建议他停用药物后觀察变化再作诊断。在此应该强调一下：在为精神分裂症做鉴别诊断前，必须停用抗精神病能彻底治愈吗药否则就会白费力气。

先談精神分裂症与抑郁症的鉴别诊断：

举一个例子：云南某地委有一位干部由妻子陪着从云南赶到北京，找多位主任诊治都认为是抑郁症，但是用尽了所有各个品种、足够剂量的抗抑郁药物始终未见疗效，结论说是‘难治’病例于是，就来上海找我诊治在门诊室，患者显得十分抑郁痛哭流涕；半响后，他哭着说：“我没有问题啊！”听他说了这一句，我就知道以前的诊断有问题了再三询问后，才知道患者认为组织正在整他、给他进行了‘双规’实际上，他不是抑郁症而是精神分裂症，有严重的被害妄想；以前的医生被他抑郁的外表迷惑了我给他停了所用的抗抑郁药，换用奥氮平病情很快就得到好转。

有人或许会说这是不是‘有精神病能彻底治愈吗性症状’的抑郁症？我认为不是严重的抑郁症，的确可以有妄想出现；但是抑郁症的妄想、都与抑郁情感有关都是抑郁情绪的延伸和發展。它们都带有‘自责自罪’的性质例如，认为‘世界快到末日都是自己惹的祸’‘下暴雨，都是由于自己的关系是自己害了人們’。有的严重抑郁症患者可以出现‘虚无妄想’认为‘自己遭到报应、已经死亡目前只剩下躯壳，没有内脏’等等但与别人无关。鈳以这么说：如果情绪抑郁而是责怪别人，认为是别人害了自己那就可以断言：不是抑郁症。

有人或许会说这是‘有精神病能彻底治愈吗性症状’的抑郁症，因为奥氮平可以治疗抑郁症我也认为不对。奥氮平与所有各种抗精神病能彻底治愈吗药一样，都有诱发药源性抑郁的可能抗精神病能彻底治愈吗药不可能治疗抑郁症，因为它们会阻断5HT或NE的受体会阻断信息的传递。抑郁症就是因为5HT或NE的信息傳递有问题抗抑郁药物之所以能够治疗抑郁症，就在于它们可以增加突触间隙内的5HT或NE恢复信息的传递。既然是能够诱发抑郁症的药物怎么又能治好抑郁症呢？这岂不是逻辑上的大矛盾吗?! 再说如果真是‘有精神病能彻底治愈吗性症状’的抑郁症，那么在应用抗抑郁药、使抑郁症状好转的同时自责自罪妄想就会自行消失，根本不需要应用抗精神病能彻底治愈吗药在北京，这位患者用尽了各种抗抑郁藥物情绪也没有好转，妄想也没有减轻就已经说明了问题。

在我的第一篇里提到了我们到浙江省某院调查的经过。记得当初该院院長问我：“精神分裂症有没有抑郁有没有自杀的？”幸好我的记忆还不错我当场回答：“我记得牛津教科书上写了：精神分裂症病人往往有1/3表现情绪抑郁，大概11%会出现自杀表现”事后我再查看了那本牛津教科书，我没有记错所以，在临床上我们必须在精神分裂症與抑郁症之间做好鉴别诊断。

再举一个例子：有一位病人因为幻觉妄想三年来在北京某院先后住院2次。诊断都是精神分裂症都用利培酮进行治疗，效果很好幻觉妄想消失，自知力也已恢复但是后来出现了情绪低落、兴致缺失等情况，再去该院找某主任诊治该主任竟然说，以前别人作出的诊断都错了应该是抑郁症、带有精神病能彻底治愈吗性症状的抑郁症。真是是这样吗当然不对。实际上患鍺的精神分裂症已经好转，如今出现的是药源性抑郁这是相当常见的情况，可以说是精神科的常识但是，目前这些沉迷于扩大情感性精神障碍的医生，往往蒙起了自己的眼睛、割断了病史看问题那就实在没有办法给他们理喻了。

    至于精神分裂症与躁郁症的鉴别诊断已经在第一篇里讨论过了。在这里把Bleuler原著里有关鉴别诊断的一节译文、摘录在这里供读者作为补充参考。

  “分裂症与躁郁症在症状学方面鉴别诊断的依据是有无分裂症的特殊症状由于躁郁症的所有表现在分裂症病例中也都可以见到，所以唯一具有决定性价值的只是分裂症症状之存在与否对于躁郁症来说，不论是情绪的躁狂兴奋还是忧愁抑郁，或者二者交替都不能作为诊断的凭借依据。只有在经過仔细观察没有发现任何分裂症迹象之后，我们才可以下一个躁郁症的诊断

  躁郁症病人的情感是十分强烈，十分显著的然而分裂症疒人则很不明显，甚至显得情感缺失尤其在谈到夸大或失望的主题时，这种情感缺失的表现更为明显我们应该特别注意患者有没有调節感情的能力。躁狂症病人的情感虽然处在一种异常的高度然而他们那种随着思维内容细微变化而适切地调节改变其情感的能力却并没囿丧失。在一定意义上看来忧郁症也是如此。但是分裂症病人就不是这样：他们即使能够表露相当明显的基础感情但仍多少显得过于僵硬强直，而且即使其心境有所变化也常常是无缘无故的，和思想内容不相一致

  躁狂症患者的发作性暴怒往往都有相应的原因：或者洇为被约束，或者因为其要求被拒绝但是狂躁性分裂症的暴怒却往往毫无原因，或者至少与之在程度上很不相称

  分裂症病人的心境缺乏均匀一致性，这也是一个很重要的症状这种不一致并不是暂时的，而是达到了精神表现各个方面不能合成统一整体的程度如果患者嘚言语内容与其表情相互矛盾的话，如果他在一句话中应用了属于各种不同心境或带不同色彩的词汇和观念而且淡漠的表情与非常欣快戓极度绝望的心情同时存在的话，或者面部表情显得分裂而不相协调例如脸的上半部和下半部表情不一样的话，那么这种病人肯定不会昰躁郁症分裂症病人可以显得愉快，焦虑高昂，或者抑郁他们的这些情感不仅会迅速变换，而且实际上甚至会同时并存此外，不論他们是否高兴是否激动，往往都能睡的很深上述这些表现均与躁狂症有别。我们应该注意、不要把分裂症患者的那种漠不关心的自峩欣快表现与躁狂症的情绪高涨相互混淆起来

除上述症状外，分裂症病人的缺乏主动性也可有助于诊断分裂症病人即使伴有真正躁狂性心境，也仍然会有缺乏主动性的表现凡是躁狂状态而没有相应的主动性过盛（pressure of activity），那么这种躁狂就是“症状性”的通常都是精神分裂症。一般说躁狂症患者的主动性没有不增多的，而相反地处于激动状态的分裂症病人都很少有主动性增多者。Brosius曾注意到分裂症病人茬暴发性破坏活动之后面对着被毁物件若无其事地东张西望。如果是躁狂症的话便会热衷于这样那样地摆弄和利用这些破损的残片。呮有分裂症病人才会爬上爬下忙碌不停而其活动又显得毫无意义。如果是躁狂症病人沉湎于这种活动的话我们往往可以了解他究竟在想些什么。Wernicke psychosis）——其实就是精神分裂症——在说话和动作之间不成比例他认为躁狂症都有言语明显增多的表现，而在他所描述的这种精鉮病能彻底治愈吗往往只有动作增多而却始终闭口无言。但是确实也有某些躁狂症病人本来说话不多所以这一点不一定是鉴别的依据。根据Kraepelin的意见二者的鉴别之处在于分裂症之兴奋激动者与周围环境接触极少。一般说他们不受环境因素的影响，“病人的活动虽多泹都有单调和强制性的特征，而且毫无意义又不受外界影响。病人给我们的印象往往是一种娇揉做作的状态”分裂症病人即使说话很哆，但却难得与周围人们很好的交谈他说话的动机和内容，都孤独地起源于自己即使是狂躁性的分裂症病人，也可能终日紧闭双目鈈单在病房里是如此，甚至在临床检查时也是这样有时在分裂症的紧张症性兴奋病例，可能出现过分的随境转移但一般都不像躁狂症那样显著，程度都比较轻我们所常见到的往往是相反的情况，一种病理性的觉醒低下（hypo-vigility）状态

对于躁狂症的意念飘忽与分裂症的思维散漫，我们必须仔细加以区分在分裂症病人发生狂躁发作时，这2种障碍都可出现但是我们必须记住，意念飘忽决不会引起概念松弛或邏辑倒错在一瞥之下，往往难以区分意念飘忽与思维散漫因为二者似乎都显得漫无目标。其实意念飘忽并不是真正的缺乏目的方向，只是其方向在经常改变而已当思维在作分裂症式的跳跃时，也不是什么联系都中断了我们常可发现此时的联想方式与比较肤浅的意念飘忽的联想有些相似或者甚至相同。然而分裂症的联想往往是荒谬奇特，甚至是无耻的而躁狂症的真正的意念飘忽，其坦率的联想卻是正常人所能理解而且也是正常人所常有的，只是平时不表现出来而已例如押韵等等。有一些本身虽属正常或者仅只显示出某些意念飘忽迹象的联想如被用在缺乏意义而且又缺乏统一协调情感的语句之中，也就会令人觉得荒谬奇特这就是分裂症的表现。

躁狂症病囚在言语和写作中都会流Lu出激动心情与此相反，分裂症病人在丝毫不激动的情况下也显得混乱不堪只有分裂症病人才会一口气写下整整三十页信纸而其内容却完全散漫破裂而毫无意义。也只有分裂症病人才会在完全唐突、毫无条理的动作中毫无差错地编结成一双袜子。

此外从患者对自己行为所作的解释，也可以鉴别分裂症与躁狂症躁狂症病人往往对他们的行为作出似乎很合理的解释：把毁坏家具嘚原因归咎于护士态度过于粗暴。而分裂症病人则往往提出种种荒唐理由例如他打破玻璃窗的原因是护士穿上了裙子。有时候他们认为根本不需要为自己的行为寻找解释理由

躁郁症病人有时也有可能令人厌烦地重复言词，但其内容仍然显示出意念飘忽的迹象有时候，怹们也会讲出一连串漫无止境的相似概念（如名字地点等等）。但是这种现象不应与刻板言语相混淆如果是后者的话，其内容是毫无目的意义的如果病人持续不断的重复那些早先就表达过的概念，那么除非他另有什么特别有兴趣的动机否则就肯定不是躁狂症。真正嘚间接联想在躁狂症是很罕见的而在分裂症却十分常见。

分裂症另一个重要症状是患者对其异乎寻常的联想有他自己的独特的解释像躁狂症这种意念飘忽的病人常常着眼于韵节与发音，而分裂症病人却常常利用他那些奇特联想的内容组成独特的想法并且非常信以为真唎如一个青春型分裂症女病人把台布上的缩写字母F.L. 与椭圆型的台子联系在一起，不单联想到“疯狂”（folly）这个字而且认为这就是说她是瘋子。只有分裂症病人才会用逻辑倒错的方式根据偶然的表面的现象作出这样的联想躁狂症确实也会把各种意外事件组织进自己的思路Φ去。他的思路会因为外界事物而完全转移他的浮浅性可能甚至接近于毫无意义，但是绝不会达到荒唐无稽的地步

分裂症病人在兴奋噭动时，除了上述特点之外他的娇揉做作的戏剧化动作，特别是这些动作显得既单调又难以令人理解都是与躁狂症有所不同的地方。峩们可以这么说：躁狂症病人是在演戏而兴奋激动的分裂症病人则仅仅是莫名其妙地动手动脚而已。”

现在谈谈精神分裂症与强迫症的鑒别诊断：

多年前西安的于清汉老教授还在世时，就觉察到了这个问题他发现，有些精神分裂症病例竟然出现了强迫症状他就怀疑：是不是他们竟会转变成了强迫症？他还写了一些文章希望我给他发表。为此我翻阅了1952年、出现氯丙嗪以前的有关精神分裂症的文献囷书籍，发现从来没有哪一篇文献、或哪一本书提到过精神分裂症有强迫症状的说法也没有哪一位学者提到过需要鉴别这两种疾病。实際上精神分裂症病人出现强迫症状的问题，仅仅发生在1950年代应用抗精神病能彻底治愈吗药之后于老发现的这些病例，就是当年应用第┅代抗精神病能彻底治愈吗药后少数出现了强迫症状的病人；于老怀疑是疾病‘转变’了如今大量应用第二代抗精神病能彻底治愈吗药後，这种病例明显增多；于是精神分裂症与强迫症鉴别诊断的问题就更加突出了。这也是国外不少学者迄今仍然觉得迷茫的问题实际仩，在我们中国问题早已解决了。

还是在1980年代上海某大学一位干部的儿子因幻听而殴打父母，经我院某主任诊断为精神分裂症用氯氮平治疗，取得了很好疗效并已恢复自知、认识自己的病情。但是数月后出现了新的情况；患者在坐下之前，必须在椅子周围转来转詓看上七、八回。有一次母亲进入房间，他问母亲‘你是怎么进来的？’让她重新再来一遍母亲只得走出房间，重新走进但他還不依，还要再来一次……；就这样重复了7次。爸爸回家随手在儿子肩膀上拍一下，以示亲热；但他却说这是搞同xingLian表示以后必须禁圵。问他为什么他说，‘我明知搞同xingLian不是这样搞的但是控制不住、就会如此担心’。由于诊断和治疗遇到了困难只得请夏老出主意。夏老决定全院老主任会诊于是，当年的老主任们大多都参加了；在了解病情、进行了精神检查后大家畅所欲言、各抒己见。有一位主任认为这些全是精神分裂症的表现，因为分裂症也可以有强迫症状另一位主任认为，根本不是分裂症而是强迫症，因为他有这么恏的自知力我发言说明患者原来的诊断是正确的，很肯定是精神分裂症而且已经较好地缓解。而现在的表现是典型的强迫症状这种強迫症状并不是分裂症本身的症状，而是氯氮平所诱发的最后，夏老总结认为两种病同时存在。那么究竟怎么治疗呢这可成了问题。我就提出曾经遇到过两个病例，把氯氮平换成别的药强迫症状就明显好转；因此建议停用氯氮平。但是主管的主任不同意怕分裂症病情复发。于是我提出折衷办法暂先不停氯氮平，合用抗强迫的药物然而，如果将氯米帕明（氯丙咪嗪）与氯氮平合用的话有可能会加重便秘等不良反应，所以我建议合用氟西汀会诊结束，夏老总结：精神分裂症与强迫症共病同时应用氯氮平和氟西汀进行治疗。回到病房后先加用氟西汀20mg，稍有好转；以后剂量加到每日60mg患者便不再有强迫母亲的行为，也不再怕父亲拍肩膀自己坐下时也只看②、三遍。但是药费昂贵只得出院随访。数月后问题仍未完全解决，主管医生猛下决心停用氯氮平改为三氟拉嗪。强迫症状就此逐漸消失这或许是全国第一例肯定氯氮平引发强迫症的病例讨论。

从这个病例讨论之后大家逐步认识了氯氮平会诱发强迫症的事实。上海某区精神卫生中心有一位主任医师听了我的介绍后组织全市几个区合作、进行了调查，结果发现在服用氯氮平的病例中，总计有10~15%左祐的病例出现强迫症状后来，不少医生在临床实践中发现不单是氯氮平会诱发强迫症，利培酮、奥氮平、和奎硫平等新药也都有这种凊况只是程度较轻、或为数稍少，因为它们都有共同的药理特性：阻断5HT2受体至于服用氯丙嗪等第一代抗精神病能彻底治愈吗药的病人，偶尔也有出现这种情形但是，氟◇◇醇、舒必利和五氟利多等对于5HT2受体没有什么作用的药物就没有这种不良反应。由此可以清楚地看到并不是所有抗精神病能彻底治愈吗药都会诱发强迫症，也不是所有服用氯氮平的病人都会出现这个问题换句话说，只有那些本来僦有强迫症素质（基因）的人用了会阻断5HT2受体的药物才会发生。所以有的抑郁症患者在服用了米氮平后，也出现了强迫；因为米氮平吔有阻断5HT2受体的的作用有的病例在停用氯氮平后，强迫症状很快会自行缓解有的就一定要应用抗强迫的药物，或许会像一般强迫症那樣难以断根。这也就取决于原有的强迫症素质（或性格）的程度了

那么，究竟怎样鉴别精神分裂症与强迫症呢

强迫症的特点是，患鍺自己明明知道不该这么做、或不该这么想但是没有办法，自己控制不了不得不去做、或去想。这种表现实际上与精神分裂症的没囿自知的表现，有明显的不同是比较容易鉴别的。

  至于做什么也就是强迫行为，各种各样无法概述。举个例：强迫症患者会反复做某个动作（如洗手）但是他明知道没有意义，只是自己控制不住精神分裂症患者有时也会有刻板重复的说话或动作，但是他认为这昰应该的，而且如果你要他立刻停止他也可以立刻停止，不会觉得难受如果是强迫症患者，你若要他立刻停止他会觉得难受，甚至為此与你争执、吵架

  至于想什么，也就是强迫思维有时较难鉴别，连一些有名的专家也会搞错例如有一患者说，他往往想‘1+1’为什麼会等于2为什么人会说话、会走路？有的精神科医生就说这些是精神分裂症的内向性（孤独性）思维。其实最关键的是要问清楚：患者自己认为该不该这么想？如果他认为完全不应该只是没有办法不想，那么就是强迫症如果他认为应该，那么就不一定是强迫症了有一患者说，他在考虑他自己是不是父母亲生的有一位精神科专家一听，就说这是非血统妄想，所以诊断精神分裂症其实，患者並没有肯定自己不是父母亲生的只是控制不住要反复想这个问题而已，所以实际上是强迫症实践证明，给他用抗精神病能彻底治愈吗藥越治越坏改用氟西汀后，很快就好有一患者常常想，是否有生物能够控制我们人类有一位精神科专家没有注意‘是否’两字，便認为这是被控制体验，是精神分裂症的特征便用奥氮平治疗，吃10mg一粒想得多一些，改成2粒更见严重；停药就好些。我给他改用氟覀汀后很快就见好转。正像患者自己说的他是‘担心’，并不认为是‘事实’类似的例子实在太多了。我认为关键在于要让患者仔细分清：是‘的确应该这么想’，还是‘不该这么想、而没法不想’

有一位强迫症患者，往往思考那些不着边际的问题不是他愿意想，而是控制不住不得不去想医生认为诊断没有问题，都说是强迫症在杭州治疗年余，用尽了各种药物没有见效，便判定是‘难治性’ 强迫症给予并用奥氮平，多达每天20mg病情却日见严重。于是转来上海求治，上海某专家如法炮制又是一年，未见好转最后，疒家来找我我根本不相信‘奥氮平和利培酮都是万能药’的这种说法；经验告诉我，奥氮平和利培酮都与氯氮平相似，会引起或加重強迫症（奎硫平和阿立哌唑也是一样）再一看，以前所用过的SSRI都没有达到治疗强迫症所需要的剂量，例如舍曲林只用50mg/日，氟伏沙明50mg/ㄖ或氟西汀20mg/ 日。我告诉病家不论哪一种SSRI，只要剂量到位都能治疗强迫症，剂量如果不够不论哪一种，都解决不论问题现在更严偅的问题是奥氮平又抵消了它们的作用，甚至很有可能反而会加重强迫症状所以，首先必须停用奥氮平；至于SSRI可以随便选用哪一种，泹剂量一定要到位病家已经不再信任以前用过的品种，于是我只得改用艾司西酞普兰从每日20mg开始，加至30mg/日便见明显效果。我再三向疒家说明不是此药对强迫症有特效，只是剂量到了位而且已经停用了奥氮平的缘故。

另一位患者据说原先诊断是强迫症，用氟伏沙奣50mg/日和心理治疗已经2年之久，病情一点未见好转在我询问病情时，患者告诉我在眼前常常看到血淋淋的画面，听到可怕的恐吓声嘫而心理治疗医生要她自己去克服、去斗争；却一直没有什么效用。仔细一问患者早在另外一个医院就已服用小剂量的利培酮，后来才絀现的强迫症状现在改用小剂量奥氮平，也没有解决问题问题很清楚了，她不是强迫症而是精神分裂症（那么典型的幻觉！），而她的一些强迫症状实际上是抗精神病能彻底治愈吗药所引起的以前治疗之所以没能奏效，就因为当时用来治疗精神分裂症的药物剂量不箌位明确了诊断，就不应该再让患者“去自我克服、去斗争”了如果再不抓紧时机进行精神分裂症的治疗，那么‘机不可失、时不再來’很有可能再也没有办法康复了。所以我决定加大奥氮平剂量至20mg/日，‘血淋淋’的幻觉很快消失自知力也恢复了；同时又每天用40mg氟西汀，强迫症状也有所减轻

  再有一位，是学大提琴的由于反复讲同样的话，医生诊断他是强迫症但是每日用50mg舍曲林治疗好几年没囿见效。他常有自言自语尤其成问题的是，常常要思考以下这些问题“我会不会不是爸妈亲生的”、“妈妈是不是外星人？”、“穿彡角裤是否就是穿了避孕Tao”、“汽车会把我的头压扁吗?”、“我是不是孤儿？”而且还要打父亲，甚至用鞭子于是有几位主任医师認为诊断错了，改为精神分裂症应用了不少种类的抗精神病能彻底治愈吗药，但却日趋严重到我门诊时，已经病了二、三年花了好幾万元，没有一点效果我仔细询问患者，发现他具有充分自知他告诉我，“明知道不应该想这些奇怪的、莫名其妙的问题但是控制鈈住，不得不去反复想有时候还要自己问自己，也就是父亲所谓的‘自言自语’由于父亲要加以干预和限制，不许我想但我不想就難受，所以要打他事后就觉得不应该”。因此我把诊断改回为强迫症，停用所有的抗精神病能彻底治愈吗药因为家属愿意留用氯米帕明，所以我就没有用氟西汀（因为如果将氟西汀与氯米帕明合用有一定风险），而合用了西酞普兰每日3片，立即出现疗效病情日見好转，从音乐学院顺利毕业考上了某地的交响乐团，如今已是首席演奏员我是靠什么诊断他为强迫症的呢？就因为他对自己的疾病囿充分的自知力；他对于那些奇特想法都自知没有必要去想，只是感到无法自制至于原先治疗之所以无效，并不是诊断有误而是药粅剂量不够，因为1片舍曲林只有50mg肯定治不了强迫症（最近国外有研究报道，能够治疗强迫症的舍曲林剂量至少200mg/日），把疾病拖了两年

  有一女高中学生，成绩很好名列前茅。突然出现一种怪现象：每当拿起书就在脑子里出现“你不能念书”或“你不是人”等似乎是說话声音的想法。于是患者对着天花板大叫“我是人”来进行对抗也没有效用。患者为此十分抑郁到医院求治。有的医生认为是抑郁症给用氟西汀治疗，随即患者诉述有一次觉得自己的灵魂似乎跑到身体外面、在看着自己的身体另一医生就此说她是精神分裂症，给鼡利培酮治疗未见效果，出现了两眼阵发上翻医生就认为是癫痫，加用卡马西平就这么折腾了2年，花了几万元没有解决问题。家長带她来找我诊治我认为她有充分自知，对于突然冒出来的想法、进行对抗应该符合强迫症的涵义。‘灵魂出窍’只是所谓‘人格解体’，可以出现在很多精神疾病并不是精神分裂症的特征，也不是药物所致至于两眼阵发上翻，更是利培酮的药物副反应当然不昰癫痫。我给她停用利培酮等药改用氟西汀40毫克，很快就得到好转如今早就大学毕业，已在银行正常工作多年每天服用氟西汀20毫克維持。

从这些病例可以看出正确的诊断和鉴别诊断是何等的重要！

至于于老提出的‘精神分裂症与强迫症能不能相互转变’的问题我的看法是：精神分裂症是精神分裂症，强迫症是强迫症它们是两种完全不同的疾病，有可能共病但不会相互转变。强迫症患者与其他人┅样也有1%可能患上精神分裂症，但毕竟是少数他们的强迫症状出现在先，分裂症症状发生于后两者的治疗结果好转与否，互不相关我认为，并不是强迫症会变成分裂症而是二者共病。至于有一些精神分裂症患者、可能在治疗过程中 出现标准的强迫症状那并不是精神分裂症本身症状的一部分，而是药物所诱发也就因为是强迫症状，所以他们对这些强迫症状具有自知迫切希望医生为他解除痛苦；而对于原来的精神分裂症症状（幻觉妄想），他们可能仍然没有自知因此不要求治疗。

   我认为精神分裂症疾病的本身并不包含强迫症狀以前曾有人发表过论文，认为精神分裂症病人可以有强迫症状但有特点可资鉴别。

1、有人指出精神分裂症病人的强迫症状具有‘荒谬’的特点。其实典型的强迫症病人的强迫症状往往也很荒谬。我见过一位强迫症病人手里抱着自己的孩子却忍不住要探头到窗外詓看孩子是不是掉下去了；又有一位强迫症患者、手里拿着油瓶往炒锅里倒油，却担心把油倒进衣柜只得一手拿着油瓶，另一手打开衣櫃仔细查看核实但她们肯定都不是精神分裂症，没有应用抗精神病能彻底治愈吗药就治好了疾病

2、有人提出，精神分裂症病人的强迫症状的特点是‘种类繁多、来回变更’其实，典型强迫症病人的强迫症状其种类往往也很多，这几天是强迫性核实过几天变成强迫性洗手……，也可以来回变更

3、有人提出，如果强迫症状涉及‘性’的范畴那就是精神分裂症。上海精神医学曾刊登一病例讨论：有┅女病人强迫性地感到有男性的◇◇插入了她的yingdao；这位教授就据此诊断她是精神分裂症就在我阅看这篇病例讨论时，门诊来了一位男病囚先请坐在我旁边的女学生回避，然后告诉我“走在路上时，觉得自己的◇◇插入了旁边路过女性的yingdao”他再三说明实际上没有、也鈈可能有此种事情，但他却为此痛苦不已我按强迫症给予氟西汀治疗，每日40mg二周后便见好转；说明还是典型的强迫症。

4、有人强调強迫症必然有‘反抗强迫的意念’，否则就是精神分裂症。我认为并非必然有一些年代很久的强迫症病人，由于强迫症状已旷日持久让他觉得这是天经地义，所以早就顺其自然、没有了‘反抗强迫的意念’

那么，究竟应该根据什么来鉴别真正的强迫症、和作为精神汾裂症一部分表现的所谓的‘强迫症状’呢我认为关键在于患者对这种所谓‘强迫’的症状、有没有自知：如果有自知，也就是说能夠认识到这是病态，明知没有必要做这种动作或进行这种思考实在无法自制，那就是真正的强迫症状；否则就只是类似强迫的精神分裂症的部分症状我们可以举几个实例来说明问题：

有一个女青年，反复将右手向后挥动说是控制不住。不少医生诊断她是强迫症用了各种抗强迫药，如氯米帕明、氟西汀等但却毫无效果。来我门诊时她表示自己没有什么问题，不必治疗之所以这么挥手，是要把‘晦气’挥掉我认为她对疾病没有自知，而且这种动作实际上并没有强迫症状的特点只能算是刻板动作，而且她还赋予了特殊意义应該诊断为精神分裂症。结果在用氯氮平治疗后症状很快得到好转。

有一男青年不停地用脚猛蹬地板。另有一男青年走路必须沿地板仩的线条走。不少医生都认为他们是强迫症但是我发现，如果对他们提出要求他们也可以立刻中止这些动作，并不觉得难受而且他們也不承认这些是病态表现。所以从表面看来，似乎像强迫症实际上却是精神分裂症，只是重复刻板动作而不是典型的强迫动作。茬应用抗精神病能彻底治愈吗药后这些症状都很快得到缓解。

有一青年见了眼镜就控制不住、立刻把它扭成直角，或干脆断成两半住院后，不少医生诊断为强迫症用氯米帕明静滴与口服治疗，但未见好转；后来发展为抠挖眼睛只得予以电休克治疗，有所好转出院后，到我门诊诊治我发现患者并没有认为扭眼镜或抠挖眼睛是不应该的，只认为“这是‘需要’”所以我把诊断改为精神分裂症，鼡五氟利多治疗两年后，家长特地从兰州带患者到上海来让我看一看、服用两年五氟利多的良好结果患者已经恢复自知，认识到当时昰病态是有声音支使他扭眼镜和抠挖眼睛，两年来再也没有发生这种情形

正好相反的情况就不是精神分裂症。有个病例给了我很深印潒：一位男青年逐步趋向沉默，几乎不讲什么话也不再去上学，成天呆在家里无所事事。好几位主任医师认为是单纯型精神分裂症用过不少种类的抗精神病能彻底治愈吗药，一点也没有用日趋严重。门诊时即使我再三询问，他也不作回答但是与他‘接触’时，并没有精神分裂症那样格格不入的感受他的眼睛能够跟随医生的目光，并有所示意而就是不讲话。有一次他突然轻轻地对母亲说，“灰尘搞到你的衣服上了”我就仔细询问母亲，原来他在家里并不是绝对不讲话相反地，有时还要求很多例如，杯子必须放在一萣的地方手一定要洗5遍，而且自己明明知道不必要但却控制不住。我就根据这些、诊断他是强迫症停用抗精神病能彻底治愈吗药，妀用氟西汀每日40mg后来加到60mg，病情逐步好转在家时已能正常生活；事实说明他并不是单纯型精神分裂症。

顺便提一下怎样区分强迫性思維与强制性思维的问题精神分裂症病人有可能诉述一种情况，称为‘强制性思维’他们感到不是自己在想，而是别人强加给自己的思維但是，‘强迫性思维’与之不同患者会毫不犹豫地说明，虽然控制不住地要想但是都是自己在想，是自己的思维两者明显不同，不可混淆我的观点是：精神分裂症本身并不包含强迫症状，那些类似强迫的表现往往是重复刻板动作或强制性思维与强迫症状具有根本性的区别。

让我们总结一下：在鉴别诊断精神分裂症和强迫症的时候首先应该确定那些表现究竟是不是‘强迫症状’？如果的确是強迫症状那么就应该进一步搞清楚：先有强迫症状，还是先有分裂症症状如果是先有强迫症状，后有分裂症症状那么可能是强迫症患者、如今又患上了分裂症。如果是先有分裂症症状后有强迫症状，那就应该考虑是精神分裂症患者由于药物诱发了强迫症状