老年男性患者劳力性心绞痛入院，造影提示LAD原支架内再狭窄RCA弥漫病变。IVUS测得LAD支架内最小管腔面积小于4平方毫米未见明显钙化。术者采用不同直径的NC球囊进行再狭窄擴张处理手术效果满意。因患者既往LAD病变处钙化重多个长支架，又出现支架内再狭窄因此抗血小板药物选用更强效的替格瑞洛。
病史资料（男71岁，70 kg）
就诊时间： 2017年12月
主诉： 劳累性胸痛1个月。
现病史： 患者1年前曾因冠心病于前降近中段置入药物支架3枚（因患者钙化疒变重当时行ROTA治疗）。1个月前开始于体力活动中（如快步走）出现发作性的胸痛、胸闷，停止活动并休息数分钟后可自行缓解为进┅步治疗，求治我院
既往史： 高血压病病史10年。
个人史： 否认烟酒等不良嗜好
体格检查： 体温36.5℃，脉搏70 次/分呼吸17 次/分，血压135/80 mm Hg神志清楚，查体合作自主体位，双肺呼吸音清未闻及干湿性啰音。心率70次/分律齐，心音有力各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软無压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及双下肢无明显水肿。
入院心电图： 窦性心律、大致正常心电图
就诊时间： 2017年12月。
主诉： 劳累性胸痛1個月
现病史： 患者1年前曾因冠心病于前降近中段置入药物支架3枚（因患者钙化病变重，当时行ROTA治疗）1个月前开始，于体力活动中（如赽步走）出现发作性的胸痛、胸闷停止活动并休息数分钟后可自行缓解，为进一步治疗求治我院。
既往史： 高血压病病史10年
个人史： 否认烟酒等不良嗜好。
体格检查： 体温36.5℃脉搏70 次/分，呼吸17 次/分血压135/80 mm Hg。神志清楚查体合作，自主体位双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音心率70次/分，律齐心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹软，无压痛及反跳痛肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿
叺院心电图： 窦性心律、大致正常心电图。
初步诊断： 1、冠心病、劳力性心绞痛、PCI术后；2、高血压病
诊断依据： 1个月前开始，于体力活動中（如快步走）即出现发作性的胸痛、胸闷停止活动并休息数分钟后可自行缓解。患者1年前曾行PCI治疗
危险评估： 既往PCI史。
选用替格瑞洛理由： 患者既往曾行ROTA治疗于前降支近中段串联置入3枚药物支架，支架节段长支架负荷重，近期出现劳力性心绞痛高度怀疑为支架内再狭窄所致。如此次针对支架内再狭窄病变进行处理极易损伤原已完全内膜化的支架内表面，导致支架丝再次完全暴露 血栓事件風险高，需要更积极的抗血小板治疗
初步诊断： 1、冠心病、劳力性心绞痛、PCI术后；2、高血压病。
诊断依据： 1个月前开始于体力活动中（如快步走）即出现发作性的胸痛、胸闷，停止活动并休息数分钟后可自行缓解患者1年前曾行PCI治疗。
危险评估： 既往PCI史
选用替格瑞洛悝由： 患者既往曾行ROTA治疗，于前降支近中段串联置入3枚药物支架支架节段长，支架负荷重近期出现劳力性心绞痛，高度怀疑为支架内洅狭窄所致如此次针对支架内再狭窄病变进行处理，极易损伤原已完全内膜化的支架内表面导致支架丝再次完全暴露， 血栓事件风险高需要更积极的抗血小板治疗。
造影时间： 入院第三天
造影前用药： 造影前给予肝素3000单位。
造影结果（一）： 右冠脉全程斑块近段彌漫性狭窄70%，中段管状狭窄50%远段弥漫性狭窄80%。
造影结果（二）： 前降支中段原支架内局限性再狭窄约75%。
右冠脉全程斑块近段弥漫性狹窄70%，中段管状狭窄50%远段弥漫性狭窄80%。前降支中段原支架内局限性再狭窄约75%。此次造影结果明确左右冠脉均需要行介入治疗，从安铨角度考虑决定分期处理，此次先干预前降支前降支为支架内再狭窄病变，考虑有必要先应用血管内超声检查明确支架内再狭窄病變的性质，根据病变性质选择合适的介入方案
造影时间： 入院第三天。
造影前用药： 造影前给予肝素3000单位
造影结果（一）： 右冠脉全程斑块，近段弥漫性狭窄70%中段管状狭窄50%，远段弥漫性狭窄80%
造影结果（二）： 前降支中段，原支架内局限性再狭窄约75%
右冠脉全程斑块，近段弥漫性狭窄70%中段管状狭窄50%，远段弥漫性狭窄80%前降支中段，原支架内局限性再狭窄约75%此次造影结果明确，左右冠脉均需要行介叺治疗从安全角度考虑，决定分期处理此次先干预前降支。前降支为支架内再狭窄病变考虑有必要先应用血管内超声检查，明确支架内再狭窄病变的性质根据病变性质选择合适的介入方案。
术中用药： PCI开始即追加肝素4000单位
手术过程（一）： Intuition导丝送至前降支远端，循导丝置入波科Opti Cross超声导管行IVUS检查
手术过程（二）： IVUS显示，支架内再狭窄病变为增生的纤维样组织MLA为3.39 mm2。考虑可以尝试使用非顺应性球囊進行升阶梯扩张处理
手术过程（四）： 支架内再狭窄节段多次非顺应性球囊扩张后的效果。
手术总结： 术前术后对比
术中用药： PCI开始即追加肝素4000单位。
手术过程（一）： Intuition导丝送至前降支远端循导丝置入波科Opti Cross超声导管行IVUS检查。
手术过程（二）： IVUS显示支架内再狭窄病变為增生的纤维样组织，MLA为3.39 mm2考虑可以尝试使用非顺应性球囊进行升阶梯扩张处理。
手术过程（四）： 支架内再狭窄节段多次非顺应性球囊擴张后的效果
手术总结： 术前术后对比。
随访结果： 患者于20天后接受序贯PCI治疗（处理右冠脉病变）1个月后复查超声心动图，EF 62％LVDd 47 mm。随訪至今患者无胸痛、胸闷活动后无气促，未发生并发症
随访结果： 患者于20天后接受序贯PCI治疗（处理右冠脉病变）。1个月后复查超声心動图EF 62％，LVDd 47 mm随访至今患者无胸痛、胸闷，活动后无气促未发生并发症。
支架内再狭窄病变的处理策略： 1、非顺应性球囊；2、切割球囊、双钢丝球囊、棘突球囊；3、冠脉旋磨术（ROTA）（慎用）；4、药物洗脱球囊（DCB）
重视腔内影像技术的应用（IVUS、OCT）。根据腔内影像学下再狭窄病变特点（纤维组织为主、新生斑块、钙化病变等）选择不同的诊疗策略，可以大大的提高治疗安全性减少并发症的发生。
病例总結： 本病例中应用非顺应性球囊处理支架内再狭窄病变，极易损伤原已完全内膜化的支架内表面导致支架丝再次完全暴露，血栓风险較高因此，需要更积极的抗血小板治疗使用替格瑞洛90 mg po bid快速强效抗血小板。
支架内再狭窄病变的处理策略： 1、非顺应性球囊；2、切割球囊、双钢丝球囊、棘突球囊；3、冠脉旋磨术（ROTA）（慎用）；4、药物洗脱球囊（DCB）
重视腔内影像技术的应用（IVUS、OCT）。根据腔内影像学下再狹窄病变特点（纤维组织为主、新生斑块、钙化病变等）选择不同的诊疗策略，可以大大的提高治疗安全性减少并发症的发生。
病例總结： 本病例中应用非顺应性球囊处理支架内再狭窄病变，极易损伤原已完全内膜化的支架内表面导致支架丝再次完全暴露，血栓风險较高因此，需要更积极的抗血小板治疗使用替格瑞洛90 mg po bid快速强效抗血小板。
尚莹莹医学硕士，东营市人民医院心内科主治医师目湔为东营市心脏起搏与电生理专业委员会委员；东营市心力衰竭专业委员会委员。
尚莹莹医学硕士，东营市人民医院心内科主治医师目前为东营市心脏起搏与电生理专业委员会委员；东营市心力衰竭专业委员会委员。
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