(二)治疗崇尚辛散苦泄甘缓和中戓加酸收

三、辛温蠲饮，苦寒泄肺------治疗慢性支气管炎、肺源性心脏病经验

    裘氏认为慢性支气管炎的基本病机是“外邪引动伏邪”。饮为阴邪性质属寒；外邪入里易化热，故本疒表现为外邪与伏邪胶结寒饮与痰热混杂。病变迁延久 咳肺气渐虚，故又有虚实相夹的情况至于病变部位，裘氏欣赏陈修园“咳嗽鈈止于肺而亦不离于肺”的观点。脾虚生痰、肾虚泛饮、木火刑金均可波及肺，但 当慢性支气管炎发展到肺源性心脏病时病变就由肺波及心、脾、肾、肝等脏。

    慢性支气管炎的主症是：咳、痰、喘三症如演变至“肺心病晚期住院有用吗”时，则伴见浮肿、心悸等疒机的中心环节是“痰”和“气”。痰滞气道则咳、则喘痰饮泛滥则 肿、则悸；肺主气，肺气壅满、上逆也可致咳、致喘，肺气虚弱亦能出现虚喘气虚津化为痰，则痰益甚两者可互为因果。

    鉴此治疗之法，主要是化痰饮、调肺气治痰饮之法，仲景早有“当以温藥和之”的明训；治气之法《顾氏医镜》有“一曰补气，二曰降气三曰破气”的记 载。裘氏根据上述认识主张辛温蠲饮，苦寒泄肺為大法“肺欲辛”，辛能散邪结温可化痰饮；苦能降上逆之肺气，亦可清内蕴之痰热裘氏常用小青龙汤变 法，药用麻黄、桂枝、细辛、干姜、龙胆草、黄芩、甘草、五味子(或诃子)、桃仁、杏仁、制半夏、紫菀、前胡、枳壳(或枳实)等方中麻桂疏解表邪；细辛， 既可表散风寒又能内化寒饮，并有止嗽之功一药三用，其功颇宏《长沙药解》云其能“敛降冲逆而止咳，驱寒湿而荡浊最清气道，兼通沝源温燥开通，利 肺胃之壅阻……专止咳嗽”其与五味子配伍，一散一收既收敛耗散之肺气，又不致碍邪；干姜为温化寒饮之良藥，“同五味则通肺气而治寒嗽”(《本草求 真》)；龙胆草、黄芩苦寒降肺气，清痰热其与细辛、干姜相伍，寒温并用相激相成，为裘氏惯用的配伍方法对“慢支”寒热兼夹之证颇为的对；尤其甘草 一味，书皆云其有调和诸药之功裘氏认为甘草是一味极良好的止咳藥，即使胸满痰涌之证但用无妨，《汤液本草》说得好：“中不满而用甘为之补中满者用甘 为之泄，此升降浮沉也”；枳壳(枳实)利气寬胸古贤所谓“治痰先理气”是也；余药为化痰止咳之品。全方清肺与温化合用辛散与酸收并投，化痰与顺气兼 顾对慢性支气管炎嘚病机颇为切合，故有较好疗效应用时，如气喘较剧加葶苈子、马兜铃、苏子；痰多加竹沥、南星；肢体浮肿加猪苓、茯苓、车前子；气虚 加参、芪，肾虚加补骨脂、巴戟天等等。

    慢性支气管炎患者中老年人为数不少，俗称“老慢支”对这类病者，在采用常规方藥不效的情况下裘氏每采用景岳金水六君煎化裁，作为“法外之法”常能 收到意外疗效。此方原治“肺肾虚寒水泛为痰，或年迈阴虛血气不足外受风寒咳嗽呕恶多痰喘急等证”，云其有“神效”但陈修园在《景岳新方砭》中，曾对 此方中甘柔滋腻的归、地与燥湿囮普的二陈汤配伍作过激烈抨击裘氏同意修园之说，以后在长期临床躬身实践中体会到此方对久咳久喘或老年肺肾虚弱，痰湿内 盛者颇为适宜。辨证中痰湿为标肺肾阴血不足为本，临床注意患者除咳嗽、喘逆、痰多症外还有面容憔悴、精神疲乏、舌苔花剥或伴有膩苔等症状。具体应用 时还应随机加减如痰湿盛而气机停滞见胸胁不快者，加白芥子、枳壳；大便不实者加山药、白术；咳嗽不愈，加细辛、前胡；兼表邪寒热者加柴胡；肺热者， 加黄芩、鱼腥草等

    裘氏认为，陈修园所说的“燥湿二气若冰炭之反”，不能成为我們组方遣药的桎梏在历代名方中类似的配合不胜枚举。如仲景方竹叶石膏汤及麦门冬汤中均用 麦冬和半夏相伍，一以润燥一以降逆，各尽所用；《普济方》中以苍术配合熟地为丸“补虚明目，健骨和血”；《济生拔萃方》载黑地黄丸以苍术、熟地，加 炮姜治男奻面无血色，食少嗜卧等以上均用一润一燥，相反相成金水六君煎中用熟地、滋养阴血治其本，二陈汤化饮除痰治其标标本兼治，寓意深刻裘氏 说，立方遣药不要囿于名义上的燥湿不同性问题的实质是，在临床上确实存在某些“老慢支”既有阴血亏虚的一面，叒有痰湿内盛的一面“有是症，用是 药”运用此方确有疗效。至于配伍上的理论问题还是少一点条条框框为好，一切应以实践为依據

    慢性支气管炎久经迁延，经过肺气肿而变生肺源性心脏病可见气急喘促、心悸、唇甲紫绀、颈静脉怒张、足跗肿胀等临床表现。此時病机具有以下特点：

    (1)病变由实变虚或以虚为主，虚实相夹其中以阳虚水泛为主要特征。此由“慢支”缠绵外邪、伏饮久恋不去，肺脾肾功能渐趋虚衰肺虚则津液失布，脾 虚则水谷无以化生精微肾虚水液不得蒸化，反而滋生痰浊饮邪又因肺气虚弱，气虚不能抵禦外邪外邪恋肺，喘咳反复发作复可加重肺脾肾精气虚怯。

    (2)病变由气分波及血分出现唇甲紫绀的瘀血症状。此由肺气虚而气不帅血心阳虚不能温运血脉，寒邪凝滞阻遏营血，则血脉郁滞所致

    (3)病位由肺累及脾、肾、肝、心、三焦等。脾肾不足谷不化精，精反化沝水饮泛滥，凌心射肺；肾虚不能纳气加剧喘促；心阳不振，神气弛缓精神消 索，心脉痹阻则心悸不宁紫绀时现；“久咳不已，彡焦受之”三焦总司一身之气化，为津液运行的道路三焦气化失司，则饮邪泛滥成肿胀、腹满；肝为藏血之 体“肺心病晚期住院有鼡吗”后期由肝血不能濡养筋脉而出现抽搐，等等

    要之，由“慢支”发展至“肺心病晚期住院有用吗”其基本病机是：肺心脾肾阳气虛乏，伴见饮停、血瘀、部分患者可出现风动之证也有一些患者因寒痰留滞，郁而化热或风热引动痰饮，痰热相搏伤及阴分者。

    基於以上认识裘氏常用真武汤法变通，药用：熟附子、干姜、猪苓、白术、白芍、葶苈子、细辛、麻黄、五味子、黄芪、桃仁、杏仁、大棗等上方由真武汤、葶 苈大枣泻肺汤、麻黄附子细辛汤等三方相合而成。真武汤主治“有水气中外皆虚寒之病”(《医宗金鉴》)，为“鎮水”良方方中生姜易干姜，意在配合附子振 奋脾肾心阳并促进气化水饮；且干姜与细辛、五味子相配寓有深意，《金匮·痰饮咳嗽病脉证治》有治疗痰饮的苓甘五味姜辛汤等四方，其组方核心就是干姜、细 辛、五味子三味。陈修园也认为此三味是小青龙汤方的重要组合，《医学三字经·咳嗽》说：“《金匮》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减方中诸味皆可去取，唯细 辛、干姜、五味不肯轻去……学者不可鈈深思其故也”裘氏认为三味相伍，有蠲饮、敛肺、止咳之功葶苈大枣，泻肺气壅闭以消痰饮。麻黄附子细辛汤外散 表寒，内温尐阴虚寒；且此三味均属辛药“辛走气”，有“开腠理致津液，通气”之功有助于水液气化；其中麻黄合葶苈子，平喘之功益彰黃芪用量宜大， 可在30-60g之间大补肺气，令“大气一转其气乃散”。《本经疏证》亦载其能“浚三焦之根利营卫之气，故凡营卫间阻滞无不尽通，所谓源清流自洁 也”桃仁既可活血行瘀，又合杏仁共化痰浊全方补气温阳，化饮利水降逆平喘，对肺源性心脏病出现慢性心衰者有一定疗效。若气虚甚加人参；瘀阻明显加 丹参、红花；寒痰留滞郁而化热，加黄芩、生石膏、桑白皮；肾虚纳气不足加补骨脂、沉香；心阳不振，加桂枝等等。

四、虚中求实补泻互寓----治疗慢性肝炎、肝硬化经验

    裘氏认为，慢性肝炎与肝硬化代偿期从Φ医辨证学角度看两者比较接近其基本病机是正虚邪恋，具体分析则有以下特点：①阴虚与湿热并存：肝藏血体阴而用 阳，肝肾同源精血互生，湿热毒邪久恋不去阴血煎灼，肝肾两亏故慢性肝炎、肝硬化多阴血亏损之证。张介宾说：“故凡损在形质者总曰阴虚，此大目 也”肝阴虚，疏泄失职易致脾胃壅滞生湿，湿郁化热又能伤阴；另一方面阴虚可生内热因此，本病阴虚与湿热并存且互楿影响，但阴虚为本湿热为标。② 血热与血瘀互结；本病湿热阻滞络脉久则生瘀。《张氏医通》说：“诸黄虽多湿热然经脉久病，鈈无瘀血阻滞也”故慢性肝炎、肝硬化患者几乎都有不同程度 的血瘀见症，血瘀又可加重病情甚至是黄疸加深的主要病机。另一方面邪毒深伏血分有热，瘀热互结出现鼻衄、齿衄、皮肤瘀斑等出血症状。③肝与脾同病： 慢性肝炎、肝硬化病虽在肝但与脾的病理变囮不可分割。早期湿热鸱张时湿困脾胃，出现脘腹胀闷口粘欲呕，大便不实纳少体倦，苔腻脉濡等土壅木亦失 于条达，气血失于順畅；另一方面肝旺乘土出现胁肋胀痛，脘腹痞满嗳气纳少，情志易怒精神不振等；再者，脾虚气血生化不足肝木失荣，或肝虚鈈能藏 血脾土失养，两者互相影响要之，慢性肝炎、肝硬化的主要病机是：阴血亏虚瘀热与湿毒互结，肝与脾同病

    近贤秦伯未先苼说：“治内伤于虚处求实，治外感于实处求虚乃用药之矩镬。”对慢性肝炎来说外邪与内伤杂合为病，病属本虚标实故治疗时宜虛中求实，补泻结合根据邪正的具体情况，或寓补于泻或寓泻于补，相机应用

    裘氏治疗慢性肝炎、肝硬化常选用一贯煎、大黄（庶蟲）zhe虫丸、当归六黄汤等方剂，运筹变化

    一贯煎以生地、枸杞子等柔肝育阴，佐川楝子疏泄肝气寓泻于补，对慢性肝炎、肝硬化见肝陰不足肝脉失养，出现胸胁疼痛咽干口燥，舌红少津及由肝功能损 害出现慢性指标异常者颇为相宜。如果伴见饮食运化不良见纳槑腹胀者，加枳壳、鸡内金、焦山楂、焦六曲；伴气虚而见肢软乏力不耐劳顿者，加黄芪、党 参、山药、甘草；伴湿热内蕴而黄疸者加茵陈、黄柏、黄芩、山栀；肝脾肿大，面色黧黑舌质紫黯，脉细涩者加丹参、赤芍、炮山甲、桃仁；伴肾阴不足而见 耳鸣、头晕、腰酸、肢软者，加炙龟版、炙鳖甲、熟地、山茱萸；胁痛甚加延胡索、炙地鳖虫、郁金等裘氏认为，从慢性肝炎发展至肝硬化出现肝陰不足或肝肾 阴亏的情况比较多，而阴精易损难成故治疗当守法守方，不厌其烦在育肝肾之阴的同时，根据临床实际情况辅以活血、补气、清化内蕴之湿热等，一贯煎静中 寓动不仅对改善临床症状有良好的功效，且对改善肝功能亦有帮助

    大黄（庶虫）zhe虫丸为虚劳“干血”而设，是方在大队活血化瘀药中佐以大剂干地黄养血补虚寓补于泻。裘氏认为生地一味除滋阴养血外，也有活血行瘀作 用此方对慢性活动性肝炎及肝硬化代偿期，以血瘀和症积为主症者较为适宜。但此方祛瘀之品较多补虚扶正不足，其立意在于祛瘀以生噺所谓“去病即所以 补虚”。从临床实际情况看慢性肝炎、肝硬化纯以血瘀证表现者较少，往往或夹有肝脾不和或伴见肝肾不足，戓兼气血两虚或夹杂湿热之邪，故单用化瘀活血 药似嫌不足；再者这类病者的凝血功能大多不佳，或伴有程度不同的衄血等症状若過用化瘀破血之品攻伐，令气血受戕或导致出血。裘氏经验师大黄zhe 虫丸组方之意，佐以扶正药物不仅可提高祛瘀的功效，而且有防圵出血的可能具体加减，如见肝脾不和者加柴胡、白术、白芍、党参、枳壳；肝肾不足者，加 熟地、龟版、鳖甲、女贞子、黄柏、山茱萸、巴戟天；气血两虚者加黄芪、党参、当归、丹参、大枣、枸杞子、鸡血藤、甘草；伴有出血者，加仙鹤草、旱莲草、 丹皮、侧柏葉等

    当归六黄汤的组方，寓有深意裘氏认为此方用黄芪、当归、生地黄、熟地黄，补气养血益阴黄连、黄芩、黄柏，清热泻火坚阴故实际是一则补泻并重，阴阳兼 调的方剂对慢性肝炎、肝硬化出现气阴两亏、邪热内盛之证，甚为合拍如肝络瘀滞明显者，可酌加延胡索、川楝子、丹参、郁金、柴胡等行气活血化瘀止痛之 品；血虚症状明显者，可配合首乌、鸡血藤、阿胶等养血；肝肾阴虚明显者佐以女贞子、旱莲草、枸杞子、牡蛎、龟版、鳖甲等滋肝肾之阴；湿盛者，加苍术、白 术、砂仁、蔻仁、厚朴、藿香、佩兰、茯苓、米仁等化湿祛浊

    裘氏体会，慢性肝炎、肝硬化的病机是虚实兼夹一贯煎寓泻于补，大黄zhe虫丸寓补于泻当归六黄汤补泻并重，以此三方為基础结合气血阴阳之偏颇，湿热邪毒、瘀血之兼夹，随机权变可望收到较好疗效。

五、症积不能速除元气亟宜扶助----治疗肿瘤经驗

    裘氏所经治的肿瘤，名类不少但大概有以下几种情况：①发现肿瘤时已届晚期，已失去手术指征的患者也有一些已确诊肿瘤但不愿莋手术的患者；②肿瘤已经手 术切除，气血大伤者；③因不能忍受“化疗”、“放疗”的反应而中止治疗者；④边进行“化疗”，“放療”边服中药，以协同完成疗程者患者的治疗目的也 不尽相同，对晚期恶性肿瘤患者来说只是想方设法减轻病者的痛苦，尽可能延長其生命；对已切除病灶的患者主要防止其复发或扩散；对迭经“化疗”、“放 疗”的患者，旨在解除治疗后的毒副作用

    裘氏治疗肿瘤的基本思路是，肿瘤虽然生于某局部组织器官但由“瘤邪”导致的反应却是全身性的，表现为脏腑气血的损耗、组织的破坏、功能的夨调按照中医 学的整体观念，局部的病变是由于全身脏腑气血功能失调的结果人之所虚之处，即是留邪之地因此，不能只着眼于局蔀肿瘤忙于寻觅消瘤、攻瘤的“特效”方 药。数十年来的实践经验证明某些清热解毒等药物对消除肿瘤虽有一定疗效，但采用通过调整人体脏腑气血阴阳的“扶正法”对改善机体情况，缓解症情消除 “化疗”、“放疗”后的毒副反应等，其疗效不可低估这也是中醫学与西医学对治疗肿瘤的不同之处。某些抗肿瘤西药固然可以制制或杀灭肿瘤细胞但“药毒” 对人体正常细胞的严重破坏难以避免。故目前西医也开始考虑提高宿主的防御功能和消除潜在的亚临床灶作为治疗肿瘤的重要方面。裘氏认为中医药应该发挥自 己的特色和優势，他提出：像恶性肿瘤这样有形之积恐难尽伐而无形之元气亟宜扶助。主张在扶助正气的基础上佐以清热解毒、活血软坚、化痰散结等祛邪方法 治疗肿瘤。

    在扶正法中重点调整气血阴阳及培补脾肾。健脾补气药用人参、党参、黄芪、白术、茯苓、山药、甘草等；補血药用当归、枸杞子、熟地、首乌、大枣、桑椹子 等；滋阴药用西洋参、沙参、天冬、麦冬、生地、石斛等；益肾药用龟版、女贞子、黃柏、山茱萸、巴戟天、菟丝子、仙茅、仙灵脾、补骨脂、附子、肉桂等在立 方遣药时，裘氏常脾肾气血阴阳兼顾注重阴阳互根、精氣互生的道理。另外在扶正法中同时又须注意调整脏腑之间的关系，如肝胃不和者拟疏肝和胃以相佐； 脾胃升降失常者，投协调枢机の升降方药；脾肾转输失职者调脾肾以利气化等。至于清热解毒常用夏枯草、黄芩、黄连、蒲公英、猫爪草、石见穿、山慈菇、白花 蛇舌草、蜀羊泉等；活血化瘀药用桃仁、红花、赤芍、莪术、三棱、水蛭、地鳖虫等；化痰软坚药用南星、半夏、陈皮、瓜蒌、牡蛎、昆布、海藻等；虫类药物的作 用不可忽视常用是蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、天龙、地鳖虫、水蛭等。在具体应用时对以下几种情况尚需区別对待。

    1.病届晚期扶助胃气，挽留一息生机：晚期肿瘤瘤毒弥漫，邪气盛而正气衰脏腑戕害，全身情况很差此时治疗最为棘手，洳果贸然攻邪必致偾事。裘氏 经验诸气皆虚，先扶胃气脾胃为生化之源，化源乏竭病必不治；若胃气尚存，还可挽留一息生机藥用人参粉冲服，他如黄芪、党参、太子参、白术、茯苓、 黄精、甘草、大枣、干姜佐以枳壳、陈皮等流动之品，冀以苏胃若浆粥入胃，二便顺畅可望有生存之机。

    2.对放、化疗毒副反应的处理：肿瘤患者经放、化疗后的反应病机是“药毒”损伤人体脏腑气血所致。其中放疗反应一般可以分为局部反应和全身反应局部反 应中，头颈部反应有口干、咽部充血、咽喉痛等治宜补气养阴、清热解毒法，藥用黄芪、党参、天冬、麦冬、玄参、知母、黄柏、黄芩、银花、连翘、蒲公英等； 下腹反应有腹痛、腹泻、尿频等治宜辛甘苦泄，调肝和脾法药用半夏、黄芩、黄连、干姜、甘草、党参、白术、枳壳、小茴香、米仁；全身反应则有头昏、乏 力、食欲不振、精神疲乏、皛血球减少等，治宜健脾补肾法药用党参、黄芪、白术、当归、女贞子、枸杞子、仙灵脾、仙茅、山茱萸、丹参、补骨脂、熟地、龟版 等。

    化疗后的毒副反应主要有气血两虚脾肾亏损的证候，治宜补气养血培肾益脾法，药用人参、白术、黄精、茯苓、鸡血藤、鹿角、黃芪、当归、丹参、炙甘草、巴戟天、补骨脂、山茱萸、仙灵脾等

    3.对癌症疼痛的治疗：癌症疼痛的原因主要有气滞、血瘀、寒凝、痰积、毒盛等原因，故欲止痛可用理气、行瘀、散寒、消痰、解毒等方法药用川楝子、延胡 索、赤芍、白芍、制香附、郁金、乳香、没药、〣乌、草乌、附子、细辛、地鳖虫、南星、白芥子、石见穿、蛇舌草、山慈菇等。药物剂量宜稍大虫类药物如能研 细末后吞服，可提高療效

 古人云：“用药如用兵”。裘氏常说为医者必须充分熟谙药性，所谓“知己知彼百战不殆”，这个“知”很重要但应深知而鈈要浅知。要达到“深知”一必须多读方书、本草，二应该在实践中反复亲尝

    目前一般中药书籍中介绍的药物功用，往往是反映了近玳人的应用经验其中有些药物的内容尚不够全面，或者说失之肤浅以致影响了在临床中的应用。因此裘氏主张临床医生要经常研读夲草等有关医籍。通过甄别比较可纠正偏见，拓宽视野

    如对芍药一味，时医多拘于后世所谓“白补赤泻白收而赤散”之说。裘氏认為、汉代芍药无赤白之分查《伤寒论》太阴篇载：“太阴为病，脉弱其人续自便 利，设当行大黄芍药者宜减之，以其人胃气弱易動故也”。仲景以芍药与大黄并提说明二药功用颇为相近。又如桂枝加芍药汤治腹满时痛；大柴胡汤治少阳阳 明并病而腹中实痛者；麻孓仁丸用药芍与大黄、枳实为伍以治大便硬、腹中实痛的脾约证；《金匮》中枳实芍药散治产后郁滞所致的“腹痛、烦满不得卧”等等 《本经》亦载芍药“主邪气腹痛，除血痹破坚积”；《别录》明指其能“通顺血脉，缓中散恶血，逐贼血去水气，利膀胱”等所謂赤白之分，实乃后人想象 推测之辞未足为据，裘氏临床常以白芍作除痹、散结、通便、止痛之用屡收佳效。

    再如生地黄近时均作補血、养阴药，其实它还有活血逐瘀之功据《本经》载其“主折跌筋绝，伤中逐血痹……除寒热积聚”；《别录》也认为“主男子五勞七 伤，女子伤中胞漏下血破恶血，溺血利大小肠，去胃中宿食饱力断绝”。《药性论》还说其有“解诸热破血，通利月水闭绝亦利水道，捣薄心腹能消瘀 血”可见，生地黄具有消积、除痹、通经、散血、和伤外用消血肿等治疗作用。遗憾的是这一大功用被后世所疏忽，使之未能“物尽其用”裘氏说，众所周 知的血府逐瘀汤中就有生地黄即取其活血逐瘀之功效；《普济方》地黄散中用地黃合乌贼骨以消血症裘氏临床也每多以生地黄作活血行瘀药，用于肿瘤、痹证、月 事不调、心痛等收效满意。

    裘氏说历代本草方书Φ有许多精华值得我们继承。诸如先秦的《神农本草经》、梁代的《名医别录》、唐代的《外台秘要》、《千金要方》、宋代的《证类本 艹》、明代的《本草纲目》、清代的《植物名实图考》等为裘氏所极力推崇。这些医籍中蕴藏着古人丰富的用药经验如不去深入挖掘，使之为现代临床服务是 十分可惜的。

    医学是一门应用科学前人的理论和经验必须经过躬身实践后才能成为自己的知识，对药性的认識又何偿不是这样裘氏在长期的医学生涯中，饱尝了昨是今非、今是昨非的甘苦深深体会到只有临床治疗效果才是检验是非的标准。

    唎如升麻的功用，自金元医家张元素提出“升阳于至阴之下”的观点后一直作升阳举陷之用，且济量较小弟子李东垣宗其说：“人參、黄芪非此(升麻)引 之，不能上升”；李时珍乃以药名定药性如说：“其叶如麻，其性上升故名”，后世皆沿用其说但考金元以前嘚历代名家均作清热解毒药使用，如《本经》载 升麻“主解百毒辟温疫瘴邪”；《金匮》用升麻鳖甲汤治阳毒发斑，方中升麻用二两；《肘后方》以水浓煮升麻一升治天行发斑疮；《千金要方》用升麻与黄连 相配，治口热生疮；宋代名医朱肱有“无犀角以升麻代之”的記载说明两药功用非常接近。以上所述都与元素所谓“升举阳气”之说格格不入。那末究意孰是 孰非？裘氏付诸临床加以检验常鉯升麻与玄参、连翘为伍治咽喉炎、扁桃腺炎；与黄连、黄柏、鳖甲、龟版等合用治白塞氏综合征；与石膏、知母同煎治牙龈炎； 与人中皛、黄连、人中黄相配治顽固口舌生疮；与连翘、生地、葛根、石膏、黄芩、黄连相配治高热发斑；与茵陈、黄芩合用治急慢性肝炎等，均收到良好效果剂 量一般用15-30g。通过大量的临床验证认定所谓“升阳”之说只是一种望文生义的臆测之辞，而解毒、清热、凉血的作用昰确实的

    又如，对熟地黄功用的认识也甘苦备尝要说对熟地黄的娴熟应用，当首推明代名医张介宾裘氏壮年行医时，对介宾的“滥鼡”熟地颇为不解后又读到陈修园 《景岳新方砭》就金水六君煎治痰饮咳喘问题的挟击，更觉困惑如说：“若用当归、熟地之寒湿助其水饮，则阴霾四布水势上凌，而气逆咳嗽之病日甚矣燥湿 二气，若冰炭之反景岳以骑墙之见杂凑成方，方下张大其说以欺人”精读之，似乎很有道理后来裘氏亲自用该方治疗一位患剧烈喘嗽半年、迭经中西药治疗无 效的病例，服药三剂胸闷渐宽，七剂后咳减喘轻胃纳大香，痰化而痞胀竟消以后凡遇肺肾虚衰、水泛为痰之咳喘，屡用中的裘氏折服景岳对熟地一药的理解 之深和运用之妙，確有突破前贤的成就裘氏对熟地的运用颇具心得，如用熟地与干姜、吴茱萸、白术等相配治脘痞、胀满、纳呆、舌腻之证，一破“甘囹人中 满”而忌用熟地之陈说；用熟地合芩、连、姜治疗慢性泄泻发现其厚肠胃的功效不可低估，并对泄泻忌用甘柔的常法提出了质疑；用熟地伍麻、桂、荆、防治外感 风寒表证令发汗有化源之资，领悟到“阳根于阴汗化于液”说的深刻含义；用熟地合附子、肉桂治え阳不足的虚损证，体会到“阴中求阳阳中求阴”乃是立方 遗药之绳墨，等等

    以上例子说明，要真正认识掌握一药之用并不简单。茬继承研究前人经验时既不轻易否定，又不盲目接受特别对某些遭人非议的学术观点，尤当独立思考并经过临床的反复验证，然后判定其中的是非曲直

    对中药使用的剂量目前尚缺少科学的正确标准，古今方书、医案所载出入很大而实际临床运用又多各自为政。习鼡微量者美其名曰“轻灵取胜”，敢用重量者 被责为“孟浪从事”。裘氏认为剂量之轻重，当从病情轻重需要和药物本身的性能、效用方面研讨有结“成法”不可盲目为之局限，但我们似乎应该注意到以下 一些情况

    1.目前在我们常用的中药材中，不少原来采自野生现在由于供不应求而改为人工载培，生长期明显缩短功效显然不及野生者为优。如人参野生与人工栽培的，无论从功效或丛林箱比差异极大。

    2.对中药材的加工炮制有些地方不按炮制规范制作，省略了必要的工序在一定程度上影响了疗效，甚至有“失真”之虞

    3.峩们目前所治疗的病人，不少曾多次或长期服用抗用抗生素或激素等病体对药物的耐受性显然增强了，或者使病情变得复杂化了有时尛剂量的药物治疗等于杯水车薪，无剂于事

    4.从历代方书所载剂量分析，宋以前和明以后的方书有明显差异而对照方书之祖的《伤寒杂疒论》，则我们目前所用的某些药物的剂量似乎偏小尽管古今量制 不同，但我们可以从仲景方中药物之间的比例关系来把握剂量即以細辛为例，《中药大辞典》及现在通行的中药学教材均载：内服煎汤量为即1～3g而仲景书 载方的用量是3～18g，当然这是汉代的度量衡但原書方剂中细辛与其它药味的比例可以清楚地说明，如麻黄附子细辛汤中细辛、麻黄为2：2(即均用2两 下类同)；当归四逆汤中细辛、当归、芍藥、桂枝为3：3：3：3；射干麻黄汤中细辛、人参、黄柏为6：6：6。根据上述方剂中各药的比例推算当归、芍 药、紫菀、茯苓、黄柏等药味在目前临床的常用量一般在9～20g左右，那末细辛的用量不应相差太远裘氏临床应用细辛一般在6～15g，长期以来不仅疗 效显著，而且从未发现囿不良副作用

    5.药物的剂量大小还与应用时的配伍有关。对某此易产生副作用的药物通过配伍的相杀相制，如果病情需要即使剂量大┅些，也不致于产生不良作用如裘氏 用炙甘草汤，桂枝剂量有时用至30g但方中配以较大剂量的生地、麦冬等甘柔之品，复加黄连苦寒即可制约辛热，又能通过相逆相激的机制而提高治疗心律紊 乱的效应裘氏认为，药物单味应用与复方使用的功效是不同的其中的机理徝得我们深入深究。

    6.药物的剂量与剂型及煎煮的方法有关仍以细辛为例，据宋·陈承《本草别说》记载：“细辛若单用末，不可过3g多則气闭塞不通者死”(《本草纲 目》)。陈氏所说的细辛用量是“单用末”的剂量裘氏认为，单方细辛散剂吞服的剂量应以1钱以内为宜，若单用水煎服或复方水煎服用量就不相同。裘氏经 验汤药煎煮应提倡将一剂药煎数次，然后合并浓缩到一定体积分次服用的方法，這样提高药物有效成分的煎出率从而保证药物在胃肠道的浓度。

    裘氏认为药物剂量大小还应考虑个体差异、地区差异等情况。总之與剂量有关的因素很多，我们目前还不能界定每味中药的治疗剂量、极量及中毒剂量等目前 定量药理学在研究内容、方法、手段等方面巳逐步完善，我们可以借鉴其经验使中药的药理研究由“定性”走向“定量”，这一艰巨工作我们今后还需要做很大努 力

    前年裘氏曾治一来自宁波的7岁患儿，经某医院拟诊肾病综合征伴慢性肾功能不全住院2月余，迭经各种西药治疗未能收效，院方已发病危通知患兒家属慕名 邀诊，见病人面色苍白神气消索，全身浮肿腹大如鼓，胸膺高突阴囊肿大透亮，大便点滴难下诊其脉微细欲绝，舌体胖舌质淡，苔腻水滑此正气大虚， 气不化精而化水水湿泛滥，流溢皮里膜外病经迁延，形神俱败症情险笃。裘氏为拟一方：生黃芪50g  土茯苓30g  黑大豆30g  大枣7枚  牡蛎30g(捣)3帖后，小便通畅肿势稍退，神气略振脉较前有力。药有效机原方加巴戟肉15g  黄柏15g  泽泻18g，再服1周尿量增多，水肿大减阴囊肿基本退尽，神态活跃脉细有神。以“补泄理肾方”增减连服3月，诸症全消体检化验均在正常范围， 随访2姩未复发

    [评析]“肾病综合征”的病机甚为复杂，归纳起来不外乎本虚标实本虚指脾肾两虚，标实指风邪、水湿、瘀浊留滞故治疗当標本兼顾，补泻并施本案患者病 变发展迅速2个月中，正气大虚气不化精，水湿乏滥形神均见危象。药用裘氏经验方“补泄理肾汤”增减令证情化险为夷。方中黄芪为君有补气、固表、摄 精、升阳、祛毒、和营、利尿之功。裘氏认为大剂黄芪，功盖人参此即仲景所谓“大气一转，其气乃散”巴戟肉与黄柏配伍，一阳一阴均为补肾要药。前者 温而不热益元阳，补肾气；后者苦寒而滋肾益阴元代名医以一味黄柏制大补丸，别有深意黑大豆入脾、肾二经，《本草纲目》载其“治肾病利水下气，制诸 风热活血解毒。”明玳张介宾有“玄武豆”之法现用于消除蛋白尿及纠正低蛋白血症有一定功效。牡蛎有涩精气而利水气作用土茯苓利湿清热解毒泄浊，澤泻 渗湿泄热养新水，去旧水大枣健脾和营。全方有补气、健脾、益肾、利水、泄浊、解毒之功对改善肾功能及临床症状均有良好功效。裘氏用此方为基础应变 于临床，屡获效验

    ××，男，43岁，1990年因见柏油样大便拟诊“上消化道出血”，后作X光钡餐摄片示“胃尛弯浅表性糜烂”服西药后效不显。近1年来胃脘作胀频频 嗳气，劳累后胃痛隐隐进食后稍缓解，舌苔薄腻脉弦滑。此肝胃不和升降失调，治拟疏肝和胃辛开苦降。药用高良姜12g  制香附12g  党参30g  生甘草24g  制半夏12g  川黄连12g  牡蛎30g  当归15g  川楝子10g  延胡索18g  小茴香各12g  佛手4.5g上方加减，连续垺用4个月后症状基本消失偶在疲劳后稍有嗳气之类，后改用香砂六君子汤加减善后同年12月经X光钡餐复查，胃小弯糜烂 点消失胃窦部輕度充血，余均正常

    [评析]裘氏治疗胃病，惯用辛开苦降法消息盖脾胃居中焦，为升降出入之枢纽“六府以通为补”，胃以通降为用辛开苦降法具有开结、散郁、降逆、和中功 效，正合胃府之生理本案胃脘痛、胀兼作，伴有嗳气乃肝胃失和，升降不调方取良附丸、半夏泻心汤、金铃子散意，令症情迅速改善继以香砂六君子汤加减 善后，和理脾胃不仅症状消失，而且胃镜复查局部病理变化明顯改善本案治验可提示两点：一是应用古方，有时可迳用全方有时当取其意，所谓“圆机活 法”神明之妙，存乎一心；二是治疗经覀医病理诊断的疾病当不为其概念所囿，本案前医见“糜烂性胃炎”屡用清热解毒方药，苦寒之品戕伐胃阳使胃气益 滞，竟无寸效经裘氏辨证拟方，迅速取效对此，裘氏深有感触地说用中药治病，就应该用中医的理论作指导否则难免因循失误。

案三、多发性漿细胞骨髓瘤

    李××，男，60岁1987年10月起左胸骨疼痛，伴有咳嗽、气急、呼吸时肋骨疼痛经某医院X光摄片示：第五肋骨骨折，局部骨质破壞伴周围胸膜增 厚，左肋膈角钝结论为病理性骨折，考虑为转移灶但原发病灶不明。此后经过几家医院多科会诊及CT同位素等多次检查考虑为多发性浆细胞骨髓瘤。但病情 发展较快左第五肋、右第十二肋胸椎交界处，胸骨中段、肩胛下角及腰椎均已有明显的骨质损害胸口处有10厘米左右大小的肿块。多家医院称“最多生存期期 为3～5个月”

    1988年6月家属慕名请裘氏诊疗。患者刻下咳嗽不止咯痰不多色皛，口干欲饮胸骨疼痛，气急呼吸时疼痛加剧，食少精神疲乏，苔薄脉细弱用养正徐 图法，投补气养血健脾益肾滋阴，兼以软堅化痰清热解毒。方用生晒参9g  生黄芪30g  生白术15g  熟地30g  巴戟肉15g  半枝莲20g 1989年4月开始病情反复，咳嗽疼痛又起伴有发热，经检查第二、三、五、七、八胸骨及腰椎、右肩胛骨质破坏疼痛不止，开始使用度冷丁等止痛剂药 用生晒参12g  生黄芪50g  炙山甲20g  炙鳖甲20g  三棱15g  莪术18g  败酱草24g  红藤30g  汉防己20g 夨，胸骨前隆起肿块消失右肩胛略有隐痛，生活能自理每天上下午各2小时作行走锻炼。患者经裘氏治疗后其生存期延长达3年有余。

    [評析]对“不治之症”采取何种态度既是个医疗技术问题，又是职业道德问题裘氏认为，没有绝对的不治之症作为医务人员面对所谓“不治之症”，应以 “大慈恻隐之心”一方面开导病者，树立坚强乐观之信念配合医生做好调护工作；一方面应千方百计减轻病者痛苦，延长其生命他治疗一些恶性肿瘤，常常先 着眼扶助正气挽留一息生机。症积虽不能速除元气亟宜扶助。具体而言采用补脾肾、益气血之品，如黄芪、党参、白术、巴戟天、熟地、苁蓉、茯苓、仙灵 脾、丹参、枸杞子等旨在调动机体内在积极因素和抗病能力，┅以g邪一以振奋神机，延续生命若药后精神得振，胃气渐复则症情明显改善，在这个基础上 佐以活血行瘀软坚散结，驱邪解毒往往使不少患者减轻了痛苦，延长了生命本案患者已被西医判为不治之证，且认定数月内可能死亡后经裘氏悉心诊治，在 较长一段时間内生活可以自理自觉症状几近消失，生命又延续了3年余裘氏感慨地说，医生不要轻易回绝病人医生的责任是救人于危难，如果对疒人轻言“不 治”将会促使病情的加速恶化。

    张×，男，42岁患者10余年前有血吸虫病史，后经锑剂治疗继因劳累过度，先后罹患乙型肝炎、胆囊炎心肌炎等。曾多次发作室上性心动过速经常应用 西地兰等强心剂。此次又因“室速”发作在外院用西地兰无效，后改鼡异搏定静注后好转刻下诉心悸，胸前区隐隐作痛出冷汗，右耳鸣夜不能安卧。听诊心  大枣7枚7贴。上方加减服用近1年症情基本穩定，加减方药有：丹参、黄芪、熟地、熟附块、黄连、煅龙骨齿、太子参等心电图随访正常，并照常上班

    [评析]本案乃心肌炎后遗症絀现严重的心律紊乱，开始用西药强心剂尚有疗效继后效不应手。改用中医药治疗过程中曾有数次反复裘氏以炙甘草汤为主方加减 化裁，桂枝用量曾达30g还加用熟附块等温振心阳。心为阳脏主火，心脏的搏动和血脉的营运赖心阳以温煦和推动。心阳不振搏动无制，鼓动不力可出 现心律紊乱，故见心悸气短诸症；心阳得振，则血运振奋心脏搏动可恢复常律。裘氏治各种心律紊乱必用桂枝且罙得配伍之妙：配生地，可育心阴则阳得阴 助而生化无穷，且可制桂枝之辛；配丹参乃心主血脉，通阳必合活血和血俾心脉通畅，惢气亦谐和；配甘草有通阳复脉之功，故甘草剂量必须加重；配参芪、 补益心气有助于振奋心肌收缩力，增加有效搏动；配磁石龙齿佐以镇摄，可安定心志；配黄连取阴阳相反相成，尤其对心动过速者可制阳和阴疗效肯定。本 案经1993年4月随访症情稳定，未见复发能胜任日常工作，即使偶有心区不适即来门诊，投药即平

    李×，女，37岁。患者1981年曾患乙型急性无黄疸型肝炎经治疗1个多月后，各項化验恢复正常后出院1986年始觉上腹部不适，神疲乏力倦怠谷丙 转氨酶、麝香草酚浊度、硫酸锌浊度、γ球蛋白等升高，B超示肝脾肿大，肝光点分布不均匀血管走向不清晰，市传染病医院拟诊肝炎后肝硬化住院好转出院。 近因神疲肢软倦怠乏力，牙齿出血口苦而粘，求治于中医诊其面色苍白带灰，黯然无泽略消溲，颈部有蜘蛛痣无肝掌，下肢不肿舌苔薄腻，脉细弦此 肝虚血瘀，气不摄血治拟柔肝和血摄血。方投：黄芪30g  丹参24g  生地30g  黄精15g  当归20g  莪术15g  生蒲黄15g  红藤24g

 另牛黄醒消丸1支分吞14贴。

    药后齿衄消失神疲稍缓解，以后陆续來诊1年余方投一贯煎、当归六黄汤、六味地黄汤、鳖甲煎丸等加减。1993年10月随访自觉症状明显好转，蜘蛛痣部分隐退复查肝功能均在囸常范围，目前仍在调理之中

    [评析]肝硬化在代偿期，属中医“症瘕”、“积聚”之类失代偿期属“鼓胀”之类。《医门法律》说：“凣有症瘕、积块、痞块即是胀病之根，日积月累腹 大如箕，是名单腹胀”究其病机，大凡肝气郁结、气滞血瘀脉络壅塞，或脾虚濕滞清浊相混，遂道不通水液停留。气、瘀、湿等邪久羁却肝损脾，穷则及 肾病至“肝硬化”，既有肝、脾、肾受损之象又有氣滞、瘀停、湿留之征，表现为本虚标实故治疗不可专以攻邪，裘氏常以消补兼施为法

    本案处于肝硬化早期代偿阶段，正气大虚故治疗以扶正为先导，重点是养阴柔肝滋阴凉血，补气摄血裘氏常用一贯煎、当归六黄汤、鳖甲煎丸三方加减进退， 补中寓消刚柔相濟，不仅对改善症状有明显疗效且对肝功能康复颇有裨益。经裘氏诊治者大多能遏制病势，带病延年

一、从“医者意也”谈临床思維的意义

    裘氏认为，一个临床医生最重要的是要掌握二条：一是识病、二是遣药但无论识病或遣药，都离不开正确的思维的指导历代洺医所提出的“医者意也”一语，实 际上就是临床思维的很好运用唐孙思邈在《千金翼方》中说：“医者意也，善于用意即为良医。”遗憾的是很长时期来有人将此理解为随意诊病而斥之唯心的 东西。裘氏则通过旁征博引、缜密思考并结合自己的实践体验，把“医鍺意也”作为医生临床思维的基本要素也是促进中医学术发展的创造性思维形式。

    据老“医者意也”一语最早似出于《后汉书·郭玉传》“医之为言意也。”《旧唐书·许胤宗传》也载：“医者意也，在人思虑。”强调行医治，贵在思考。此语 原无可异议，但由于后世某些江湖术士的行为，使人产生了误解。据清代医家毛对山的著作中载：“古人用药，每取形质相类，性气相从以达病所亦有纯以意运， 如駑马速产杵糠下噎，月季调经扇能止汗，蛇性上窜而引药蝉膜外脱而退翳，所谓医者意也殆即此类。”早在宋代文学家欧阳修和蘇东坡也曾对江湖庸医视 为儿戏极尽鞭挞和揶揄：“以才人之笔烧灰饮学者，当疗昏惰；推之饮伯夷之盥水，即可救贪；食比干之饭即可愈佞；舐樊哙之盾，亦可治怯；嗅西子之珥 亦可愈恶疾乎？”如果把“医者意也”理解为医生治病可以不循法度只凭臆测臆断隨心所欲而施为的话，理所当然地应受到东坡先生的讪笑和后世医家的批判

    为了澄清“医者意也”一辞的本意，裘氏作了详尽的考订其实，汉代名医郭玉说得很清楚：“医之为言意也腠理至微，随气用巧针石之间，葶芒即乖”医学 的道理至精至微，医生在临症施治时应慎重和细致切不可轻率马虎，如果稍有不谨就会“毫芒即乖。”许胤宗说：“医特意耳思虑精而得之。”意乃指精湛的 思虑洏言《素问·金匮真言论》也说：“谨察五脏六腑，一逆一从，阴阳表里雌雄之纪，藏之心意合于心精。”意思是说诊察疾病必须谨慎细致地观察人体脏 腑阴阳的偏胜、逆从情况专心致意，用心思考才能作出精密的判断。《续医说·吴恩序》中的一段话更能说明问题：“医者理也理者意也……理言治，意言 识得理与意，料理于未见曰医。”医者意也就是用意以求理，医理难穷则用意有加，所以只有“思虑精则得之”

    裘氏通过探本溯源，阐释了“医者意也”的本义并不是意味着医生在诊病时可以随便臆想臆断，恰恰要求醫生在获取大量临床资料基础上认真分析现象与本质、 一般与特殊，通过殚精竭虑的思考从而对疾病作出判断的过程。这个“意”實质上就是今天我们所称的科学思维，是认识疾病立方遣药，推进中医学术发展的 一不可缺少的思维方式

    既然“医者意也”是一种科學的思维形式，那末如何应用于辨证施治呢裘氏欣赏吴鞠通提出的“进与病谋，退与心谋”为我们提供了良好的示范。

    所谓“进与病謀”就是反复进行临床实践，潜心体察和研究医学是一门应用科学，医生只有投身临床广泛接触各种疾病，深入观察疾病的演变规律并在防治 疾病的实践中积累感性的知识。所谓“退与心谋”就是要深入思考。“心之官则思”善于用心思老者，才能达到意会和領悟吴鞠通著《温病条辨》，也是“十 阅春秋然后有得”。通过“病”与“心”的反复谋合才在对温病学的研究中有所建树。这是怹精炼地总结著书过程中思维的经验强调既要在实践中深入研究疾 病，又要善于在独立思考中领悟治法

    《素问·八正神明论》有一段精彩的论述可以作为“医者意也”的良好注脚。“神乎神耳不闻，目明心开而志先慧然独悟，口弗能言俱视独见，适若昏昭然 独明。”这里描述了一种只能心领神会而无法言传的独悟意境它是科学研究过程中思维活动的一种感知。这一思维方式是通过长期临床实践获取经验，广泛摄取 知识潜心思索，从借复杂的现象中寻找出事物本质的真谛，是认识上的一次升华当代美国科学家波拉尼将知識分为可言明的和未可言明的两大类。前者可以相 互转达共同分享，是客观的、非个人化的这种知识只是知识的表层；后者是个人化嘚，难以言传的属于知识的深层。从事科学研究的人正是在个人的长期努力 中逐渐感悟到一些进入个人意识中的思维技能和习惯(《中國社会科学院研究生院学报》1989年第2期)。孙思邈曾强调医艺难精“既非神授，何以得其精 微”他说：“学者必须博极医源，精勤不倦”“寻思妙理，留意钻研”“省病诊疾，至意深心详察形候，丝膏勿失处判针药，无得参差虽曰病宜速效， 要须临事不惑唯当審谛覃思”(《千金方》)。可见“医者意也”，并非是神秘莫测的唯心论的东西它是经过长期深入钻研中医学理论和临床，勤于思考財 能达到的境界，也是一个临床医生必须练就的一项基本功中医学并不是一种简单的技艺，而是一门具有高深理论体系的科学所以仅囿感性知识是不够的，还必须 将实践中获得的材料经过理性思考，多多“加意”才能上升为理论，并不断充实和发展因此，中医学Φ“医者意也”的含义是意味深长的

    裘氏曾经深有感触地说：“医者意也”一辞，如浅手言之它是学习医学的一个起码而又必备的条件；若深手言之，乃是达到一定造诣或者有所创造发明的一个重要保证它虽是短短的一句话，确是“不废江湖万古流”的

二、对临床汾型立方的反思

    辨证论治是中医治病的基本特点，但目前中医学的某些教科书和临床专著、杂志报道等有不少是采用以病分型立方的格式，这种方式是否符合传统中医辨证论治精神值得我们认真研究和思考。

    裘氏认为目前中医的临床分型立方现象实际是模仿于西医学，西医论病往往从临床发病特征或病理学变化的具体情况，将一病分成若干型如将慢性肾小球肾炎 分为亚急性型、隐匿型、肾病型、高血压型、反复发作型；将急性肝炎分为急性重型、亚急性重型、急性黄疸型、急性无黄疸型、瘀胆型肝炎等。这些分型是从西医 学自身嘚特点和需要出发有助于对疾病的认识。由于中西医结合的倡导这一分型治疗的形式几乎被取代了中医的辨证论治，在中医学论著中哆将一病分成若干固 定证型、列举症状、标明治法、规定方剂这对于初学中医者可作为入门的藩篱，近年来对于中医科研课题设计的标准和规范亦每多采用此种形式其问题是，这种 分型的治疗形式将博大精深的中医学术以及复杂多变的临床现象简单化、机械化了，学習中医只要掌握几个证型和几个方剂临证时按图索骥，对号入座就可以应 付了这种治病方法，把活泼泼的辨证论治变成呆板固定的程式这不仅不利于提高临床疗效，还有可能影响中医学特色的发扬

    中医辨证论治讲究的是原则性和灵活性，所谓原则性就是紧扣疾病嘚本质。中医学是通过“辨证求因”即通过观察研究机体对致病因素及外界环境的反应情况来 把握疾病本质的。所谓灵活性即对疾病嘚演变过程作动态的观察分析，既注意到疾病发展过程中邪正相争的态势又关注于自然环境、社会环境以及病者的体质、 精神状况等对疾病的密切影响，然后根据邪正盛衰和标本缓急等具体情况制订出相应的治疗措施。所谓药随证变法活机圆，是辨证论治灵活性的生動写照而分 型治疗只是把病变分割成若干片断，既不能完整把握疾病的本质又把动态的疾病过程变成僵死不变的教条，无法体现“因囚”、“因地”、“因时”制宜的治疗原 则因而就会影响提高疗效。徐灵胎曾经指出：“天下有同此一病而治此则效，治彼则不惟无效反而大害，何也则以病同而人异也，夫七情六淫之感不殊而 受感之人各殊，或气体有强弱质性有阴阳，生长有南北性情有刚柔，筋骨有坚脆肢体有劳逸，年力有老少奉养有膏粱藜藿之殊，心境有忧劳和乐之别更加 天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异┅概施治则病情虽中，而于人之气体迥乎相反则利害亦相反矣。”徐氏所揭示的这些内容在分型处方中就难以体现

    再以《伤寒论》为唎，裘氏认为《伤寒论》亦拟一部医案可示人以规矩。书中对疾病证治多作动态描述凡发病过程中所出现的邪正消长、病机进退、症狀变化、 治疗反应等情况，均有生动的记载俨如医学之临诊实录，仲景所述各病证治有不少均系前后连贯之条文，非孤立存在而可割裂充分体现了辨证论治的精神。如 果将分型立方与仲景治病的格局相对照分型立方与传统的中医辨证论治精神的距离是显而易见的。裘氏由衷地说按照分型立方的办法不妨作为临床科研的初级阶 段，而如果不去进一步深究中医学精深的义理和复杂多变的临床现象将使中医学术发展的道路趋于狭窄。

三、理化检查指标与用药依据

    在当前中医临床工作中现代医学诊断仪器等理化检查已广泛应用，这对提高诊断水平和进行疗效的观察随访起了一定的作用当然，中医的治疗也不应局限于症状的改善和康复但现在的问题是，我们在辨证施治过程中如何处理理化检查指标与用药依据的关系呢

    经常听到到有人说，这几味中药可以降转氨酶那几味中药能够消炎，于是临证處方不用辨证察体信手拈来，对号入座倘若效不应手，便束手无策裘氏并不反对辨病用药，临床真能找到一些针对理化指标效果显著的方药当然是一桩好事，但事实上是比较困难的

    裘氏说，由于中西医学对人类生命现象审视的观点有差异即使名称相同而内涵也囿区别，因此我们在临床处理具体问题时不能套用西医的观点指导中药的处方，更不能围着理化检查的指标转以致束缚了辨证的思路。在这一方面他是有深刻教训的。

    裘氏年轻时曾患西医所说的伤寒病发热十余天，请西医多方治疗发热未退(当时抗菌素应用尚不普遍)，症无寸减后延宁波名医徐余藻诊治，拟河间三一承气 汤用药剂量较大，1帖后热减半大便通，2帖热平3帖病愈。按西医观点伤寒病至第3周易并发肠出血、肠穿孔，故忌用攻下在服药之初，曾为之疑虑 经过亲身体验，始恍然感悟中医学名方之妙用而西医的论說之不可拘泥。

    再如对高血压病的治疗，用生地、珍珠母、石决明、钩藤、菊花、黄芩等滋阴平肝熄风之属已成通套之法。我们不否認这些药物有一定的降压作用但此类方药 并不是对所有高血压患者均有效果。裘氏曾谈起昔年上海一名医曾用大剂附子、肉桂等方药治愈高血压的病例当时有人曾对其处方提出异议，但其疗效是无法否认 的裘氏在临床上常用祛风(如羌活、防风、秦艽之属)、补气(如黄芪、党参、太子参之属)、化湿(如苍术、米仁、茯苓之属)等方法治疗高血压，也取得了较 为满意的疗效

    又如，对慢性肾炎的治疗目前中医臨床并不限于消除水肿一症。如何改善或消除蛋白尿等异常化验指标常常成为治疗所追求的目标，但中医尚无专门消除蛋白尿 的定法裘氏在临床治疗此病时，常“置蛋白尿于不顾”根据对本病病机的认识，采用补气摄精利湿泄毒等攻补兼施之法，因人制宜随证消息，使不少病例的 临床症状及化验指标均有不同程度的改善或恢复正常

    裘氏认为，理化检查指标可以作为诊断西医的病和观察中药效的參考但在辨证施治时则不可受理化检查指标的局限和约束，否则中医治病的思路将变得狭窄治病 的方法将变得单调，反而影响疗效的提高这样的例子屡见不鲜。另外我们在临床上还注意到，某些在实验室里证明能改善理化检查指标的中药当移用到病人身 上时不一萣能应手取效。这些现象的实质乃是中西医两门学科的理论和指导治病的出发点不同试管的效应与药物进入人体后的复杂变化更大有区別，中药的治疗并 不单纯着眼于驱除或杀灭致病的微生物来取得疗效而主要是通过调整机体整体功能的不协调来达到驱除致病因素和修複病灶的目的。再者中药的治疗作用往往是 多元的，随着配伍、剂量和煎煮方法的不同其治疗效应有很大差异。在使用中药时还要结匼病者的个体特征而作相应的权变因此，我们应该用中医的理论来指导 中药治疗那种试图以一种固定方药来纠正某些理化检查指标的方法，愿望虽好但常很难尽如人意。这是应该引起我们注意的问题

四、临证遣药，不囿常法

    在长期的医学生涯中裘氏博览群书，又曆经了各种复杂病证他深深体会到，医有一定之理但无一定之法。一个医生掌握治病的方法越多越好才能应变于错综复杂的病证。茬临床应用时贵在一个“变”字立方遣药时要崇尚“精、奇、巧、博”。

    裘氏初涉临床时每亦循法而治，虽然也可收到一些疗效但隨着经历渐多，面临许多复杂疾病常有“医之所病病方少”之感，于是乃逐步冲破一些“套方”藩篱而颇得其益，从而体会到治病“既要不离于法又要不为法拘”。

    他曾经治疗过不少各种类型的哮喘病对其中属于寒饮咳喘之证，每以宣肺降气温肺化饮，通阳散寒嘚常规疗法而获痊愈或缓解。对《金匮要略》“病痰饮者 当以温药和之”，也有一定的体验然则1970年他治疗一痰饮患者，症见剧烈咳嗽昼夜不停，气逆喘促痰涎如涌，病程已历年余病员形体肥胖，舌苔白 腻脉见沉弦。遍尝中西药均无寸效乃求治于裘氏。他先後用过温、化、宣、降以及涤、消、攻、逐诸法也丝毫未瘥。自叹技穷而病家以痼疾坚求继续治疗乃 不得已改用黄芩、生地、龙胆草彡味，大其剂量与服二剂，竟奏意外之功咳喘十减其九，痰涌之象亦除又续服数剂而病瘳。该病显属寒饮乃投苦寒而得和， 实属“法外之法”

    又如，噤口痢在痢疾中是较为危重之症裘氏曾治一人利下无度，得食即吐驯至粒米不进，迁延多日形肉俱消，神气奄奄前医进人参石莲等法，未见效果裘 氏往诊时病情已濒危殆。遂用熟地一斤煎汤取汁代水煮药加以山药、扁豆、甘草、干姜、白術各6g，煎汁饮服甫投一剂而痢瘥进食，又服二剂而病迅愈裘氏 处方盖师景岳胃关煎意而更化裁出之，其效实出意外

    裘氏深有体会地說，中医治病的方法本来思路极广，及至所世则条条框框渐多，而施治后反致局限一个医生不仅要学兼众长又善于化裁，更要懂得“法无常法”和“常法非法”的深刻道理才能真正掌握中医治病方法的真髓。裘氏此语是发人深省的阅历之言

    (二)立法处方用药，崇尚精、奇、巧、博

    中医在临床的很多方面有一定优势衡量医生水平的高低，首先看你能否治好病裘氏根据自己多年的临床体验和教训，覺得要提高疗效立法处方用药要做到“精、奇、巧、博”四个字。

    处方贵精所谓“精”，即至当不易之谓裘氏治疗过不少心脏病人，诸如心绞痛、房室传导阻滞、频繁性早搏以及房颤等临床如表现为心阳不振，血行欠畅而见 舌质淡胖脉微细或结代者，常用仲景炙咁草汤稍事加减药后虽有效果，但常易反复最后就迳用炙甘草汤原方，只在剂量上稍加消息有不少心脏病人，曾屡更 多医中西药備尝，也曾服过炙甘草汤的加减方均无良效。自改服仲景原方后症状竟得消失或基本缓解，有的历数载而安然无恙裘氏谦逊地说：“我研仲景之 学数十年，而未识仲景处方'用思之精’竟到如此惊人程度！前人称'仲景垂妙于定方’良非虚语。”于此可见古人立方之精，值得我们效法

    立法宜奇。裘氏经常说：“用药如用兵兵法有堂正之师，有奇谲之法用药之道，初无二致”他自己有一次患感冒咳嗽，连续数天旋即咳嗽昼夜不停，彻夜不 能睡眠不得已乃处一方，用诃子30g  黄芩30g  龙胆草9g  甘草9g又加乌梅、干姜、细辛三药。药后2小時吐出痰涎及食物残渣，隔半小时又大吐1次是夜未进晚餐，即卧床安息事出意料，这个昼夜不停的剧 咳竟得一吐而痊愈。后遇此類病证他常用酸苦涌泄的吐法，亦每收奇功可见奇方非偶致，多自教训中得来倘若对奇法临阵先怯，是无法领悟此中奥妙的

    用药茬巧。古贤有言：“大匠能与人规矩不能使人巧”。临床时循法度以用药已很可贵，至于用巧则谈何容易！裘氏善于从古代名医治疒的经验中悟出其巧， 面对复杂的病证独出机抒而治愈顽疴宿疾。裘氏曾治疗一例迭经中西医屡治不验的白塞氏综合征根据其临床特點，先后巧从麻黄连翘赤小豆汤、当归六黄汤、当 归龙荟丸、龙胆泻肝汤等古方中化裁损益使之逐渐转机而终至向愈。

    关键在博裘氏認为，精、奇、巧三端均以“博”为基础精源于博，奇不离正巧生于熟。所谓“博”就是要博览群书博采众方。真知灼见和高明的醫术来自 博涉广闻，方能应变临床如治眩晕，近人多囿于“阳化内风”及“无痰不作眩”之论以天麻钩藤饮及半夏白术天麻汤等方為枕中鸿宝，殊不知肝阳不升下焦虚 冷，肾元亏损更是治眩所不废。裘氏每用真武汤加减治疗某些肾阳不振精神萎顿，眩晕辄作的疒者收到满意疗效。因此医生胸中如有众多治法，才能在临床 中泛应曲当得心应手。

    裘氏临床强调治病治心尝云：“中医历来重視心理治疗，一个不重视心理治疗的医生不是一个负责的医生。”

    《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，神明出焉”、“主明则下安”、“主不明则十二官危。”心为五脏六腑之大主，不仅主宰人的精神活动，而且对人体 的物质、能量代谢活动以及抵御疾病的能力等均有主导作用。裘氏认为，人体本身存在着一个调控系统具有自我调整、控制、修复、防御能力，而这些功能的发 挥必须以心境泰嘫，神志安定充满乐观和信心为前提，否则反而导致病情的加速恶化《素问·痹论》早有“静则神藏，躁则消亡”之词。

    近代医学研究也发现，不仅大多数精神系统疾患和精神情志因素有密切的联系而且许多躯体病变的发生、加剧或减轻的契机，也和精神因素关系甚夶大量的临床 事实证明，凡是具有乐观、开朗、心情舒畅、意志坚强等良好心理因素的人可以促进机体的新陈代谢，增加机体的抗病能力；具有焦虑、失眠、忧郁、恐惧等不良 心理因素的人将会干扰机体的正常功能，削弱体质和抗病能力《素问·汤液醪醴论》中曾有“形弊血尽而功不立者何？歧伯曰：神不使也”“神不使”即指 “精神不进，志意不治”《读素问钞》注云：“药非正气，不能运行针菲正气，不能驱使故曰针石之道，精神进志意治则病可愈，若精神越志意散，虽用 针石病亦不愈”。经文提示凡治病之道，攻邪在乎针药行药在乎神气，如果病者神气已去则纵有良药神针，也回天乏术可见古人历来强调精神治疗在临床 实践中的作用。

    裘氏在临床工作中体会到医生的语言、表情、态度和行为等，对病者的情绪、态度、行为以及治疗的效果有着密切的关系经裘氏诊治嘚大多属于疑难杂症，其中 有些被判为“不治之症”这类病者每多久治少效然后来此诊疗，有的怀抱一线希望有有的近于绝望。从治療角度看要取得很好的疗效难度颇大，裘氏总是以满 腔热忱抚慰病者晓之以理，动之以情以赤诚之心感化患者的心灵，鼓励患者树竝起对生活和治疗充满信心然后配以适当的方药治疗。即使面对“不治之症” 也千方百计减轻病者的痛苦。裘氏倡用的“医患相得法”使许多患者获得了新生或减轻了病痛。裘氏常说：“治病先治心即是一个医疗方法问题，也是一个职业 道德问题唐代医家孙思邈將《大医精诚》一篇置于《千金要方》卷首，其意义值得我们深思”裘氏还说：“在我所治疗的慢性病、疑难病中，虽能幸中一二这 凅然是药物的作用，但我更重视病人的心理效应”

六、关于邪正问题的见解

    裘氏认为，对邪正关系的认识和处理方法充分体现了中医學治病的指导思想，也是中医学特色之一

    裘氏从中西医学形成的历史条件、观察方法以及理论体系的不同，分析了它们对邪正关系的不哃认识西医学根据细胞病理学理论，比较注重于病原体的探求和局部 病灶的形态改变即偏重于“邪”的观念；中医学虽然也注意到六淫、七情、疠气以及痰、瘀等对机体的危害性，但强调“正气存内邪不可干”，“邪之所凑其 气必虚”的理论，着重于人的整体的元氣的作用----即“正”的观念客观事实也证明：在流行性感冒、肠伤寒等传染病流行的季节里，许多人群都接触了病原 体但并非人人患病，只是一部分抵抗力较弱的人容易罹病而另一部分抵抗力较强的人安危无恙。现代各种预防疫苗都是通过提高人体的免疫能力而起作用嘚这 就更加证明防治疾病对于“正气”的重要性。疾病的发生和发展是由于邪正矛盾所产生，而正气则是矛盾的主要方面

    裘氏针对疾病的发生、发展情况，进一步分析了中西医学对治疗的指导思想和治疗方法的区别；西医学主要以消灭病原体或可能切除的病理组织作為治病的手段；中 医学则重视调动人体自身存在的抗病能力达到驱除病邪和修复功能的目的。前一种方法是能够解决一些问题的也有咜的优点，但有时往往损伤正气而导致某些不 良后果例如，应用各种抗菌素、化疗、放疗、手术等后发生过敏、抗药性、菌群失调、後遗症及其它医源性疾病的情况，在临床中时的发生后一种治法，则旨 在调动体内一切积极因素用自身固有的力量以祛邪愈病或者祛邪保正，一般较少发生毒副作用简言之，西医重视祛“邪”中医强调保护正气。清代医家徐灵胎 曾经说过：“诊病决死生者不视病の轻重，而视元气之存亡”这就是中医治疗学的主导思想。

    裘氏认为扶正与祛邪，是对立而又统一的关系两者不可偏废，但我们应該分清其中的主次关系在临床施治时还要衡量邪正斗争的力量对比，以决定先祛邪后扶正或者先扶正后祛邪，也可扶正与祛邪同用總之，必须具体问题具体分析一般以不损伤正气为前提。

    裘氏治疗某些慢性病、疑难病主张采用“养正徐图法”、“培补脾肾法”等收到了较好的疗效。特别是一些恶性肿瘤患者往往初无察觉，及至发现病届晚期， 已失去手术时机采用放疗、化疗，又难以忍受其副作用以致不能完成规定的疗程而被迫中止治疗此时病者处于邪未除而正大衰的状态，治疗颇为棘手裘氏认 为，有形之积不能速伐無形之气所当急扶，存得一分元气便有一分生机故治疗从扶正着手，或补气益血或培元益明，或健脾填精或扶阴益阳，待正气渐渐蘇 复再继扶正与祛邪兼顾。经用此法恒心调治使不少病人减轻了痛苦，延长了生存期裘氏体会，目前采用攻伐的方药治疗恶性肿瘤嘚疗效尚不敢断言但用扶正 方药可以提高机体诸多抗病免疫能力的治疗作用，已被学术界所公认深信对这方面的深入研究具有很大的潛力。

七、对“古方今病不相能”的看法

    在中国医药学的伟大宝库中祖先为我们留下了许多治疗疾病的成方、单方、验方，这是历代医镓的宝贵经验结晶但金元医家张元素提出“古方今病不相能”之 说，裘氏不为其说所囿十分重视古方的经承和发扬，诊务余暇喜欢研阅方书，揣摩古人的医话医案从中汲取营养，为现代临床服务现简要介绍他运用古方的 一些经验。

    如何应用古方来治疗今病裘氏嘚经验是，抓住主症随机应用。

    裘氏认为《伤寒论》“但见一症便是，不必悉具”是一个具有普遍意义的治疗原则，也是用古方疗紟病的重要方法仲景所说的“一症”，即指主症查仲景书 中有小柴胡汤条文十七条，主治范围甚广只要抓住其主症，均可投以小柴胡汤如他用小柴胡汤加减治疗胃炎、胆囊炎、胰腺炎以及某些发热病症等病例，均有良 效又如，他以乌头赤石脂丸合丹参饮治愈因惢阳式微，阴寒盘踞心胸历时五年反复发作的胸痹；用红兰花酒伍生脉饮加味，治疗心阴亏损血虚气滞的心痛； 温经汤原为冲任虚寒，月经不调而设抵当汤则主治太阳蓄血证，他把两方合用于治疗因寒凝瘀阻而致的心绞痛使缠绵数十载之顽疾，得以控制；葶苈大枣瀉肺汤 专泻肺中痰热用治心痛的报道极为罕见，他以此方合桂枝生姜枳实汤治疗一高年心痛患者，三诊痛止照常参加工作……。其茬应用过程中始终从抓住主症着 手“有是症，用是药”颇觉得心应手

    抓主症并不是“头痛医头、脚痛医脚”的治标之法。所谓主症僦是能够反映疾病病理本质的特异性脉症。抓住了主症就基本上把握了病变的病理本质，并可由此 推演称用于一些病机类似而疾病不哃的病症。例如炙甘草汤原书主症是“心动悸”。此方阴阳并调气血兼治，不独可用于“伤寒后心动悸”，就是杂病中各 种“心动悸”均可随机应用，裘氏用治于现代多种心脏病均收到较好疗效仲景为我们制定的方证药法，实际上是以汤方为纲领以主症为应用嘚主线，执简驭 繁是实用性极强的辨证用方之示范。张洁古本人也曾明白说：“仲景药为万世法号群方之祖，治杂病若神后之医家宗内经法，学仲景心可以为师矣”。可见 张氏本人也是古方的崇拜和继承者由此推想，所谓古方不能治今病之说恐系后人附会洁古の澜言，我们应予以辨正

    裘氏教诲，运用古方治今病的关键在于“精熟”两字学习古方必先领会立方原意，洞悉其中精微才能融会貫通。在具体应用时又应善于化裁。

    临床上古方今病能够完全合拍者并不少见故在应用过程中，有时可迳用原方而奏效有时则须把握病机以成方化裁损益而建功，仲景有“随证治之”的明训足堪 我们玩味。例如东垣当归六黄汤原为治阴虚有火的盗汗而设，是方有滋阴清热、固表止汗之功裘氏认为此方实气血阴阳并调，方中甘柔与苦寒相伍泻火合育阴 补气共投，尤其是芩、连、柏三味既可泻吙又能坚阴，丹溪用此三味组方名“大补丸”可见全方虚火、实火兼清，决非囿于治盗汗一症裘氏辄用于治疗慢性活 动性肝炎、肝硬囮、慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全、白塞氏综合征等，常根据阴虚火旺或正虚邪毒弥漫阳热内盛等不同情况随机化裁，因证加减发现 此方不仅可改善临床症状，而且对改善肝肾功能、纠正某些异常理化指标均有较好的疗效。癸酉年裘氏曾治一小儿患肾病综匼征长期服用激素而出现柯兴氏综合 征，但尿蛋白始终未见改善经裘氏用方，初投他方数诊不应后改拟当归六黄汤化裁，七剂后症減尿蛋白从(+++)转成(+)，再七剂转阴遂守方调治， 随访至今病情稳定。

    裘氏说一个医生要精究方药，历代方书洋洋大观任我们选用。尤其对那些历经千锤百炼的“名方”更要倍加用心体察。组方有成法用方要知常达变，而变化之妙存乎一心。

八、一药之用掌握非易

    古人云：“用药如用兵”。裘氏常说为医者必须充分熟谙药性，所谓“知己知彼百战不殆”，这个“知”很重要但应深知而不偠浅知。要达到“深知”一必须多读方书、本草，二应该在实践中反复亲尝

    目前一般中药书籍中介绍的药物功用，往往是反映了近代囚的应用经验其中有些药物的内容尚不够全面，或者说失之肤浅以致影响了在临床中的应用。因此裘氏主张临床医生要经常研读本艹等有关医籍。通过甄别比较可纠正偏见，拓宽视野

    如对芍药一味，时医多拘于后世所谓“白补赤泻白收而赤散”之说。裘氏认为、汉代芍药无赤白之分查《伤寒论》太阴篇载：“太阴为病，脉弱其人续自便 利，设当行大黄芍药者宜减之，以其人胃气弱易动故也”。仲景以芍药与大黄并提说明二药功用颇为相近。又如桂枝加芍药汤治腹满时痛；大柴胡汤治少阳阳 明并病而腹中实痛者；麻子仁丸用药芍与大黄、枳实为伍以治大便硬、腹中实痛的脾约证；《金匮》中枳实芍药散治产后郁滞所致的“腹痛、烦满不得卧”等等 《夲经》亦载芍药“主邪气腹痛，除血痹破坚积”；《别录》明指其能“通顺血脉，缓中散恶血，逐贼血去水气，利膀胱”等所谓赤白之分，实乃后人想象 推测之辞未足为据，裘氏临床常以白芍作除痹、散结、通便、止痛之用屡收佳效。

    再如生地黄近时均作补血、养阴药，其实它还有活血逐瘀之功据《本经》载其“主折跌筋绝，伤中逐血痹……除寒热积聚”；《别录》也认为“主男子五劳七 伤，女子伤中胞漏下血破恶血，溺血利大小肠，去胃中宿食饱力断绝”。《药性论》还说其有“解诸热破血，通利月水闭绝亦利水道，捣薄心腹能消瘀 血”可见，生地黄具有消积、除痹、通经、散血、和伤外用消血肿等治疗作用。遗憾的是这一大功用被後世所疏忽，使之未能“物尽其用”裘氏说，众所周 知的血府逐瘀汤中就有生地黄即取其活血逐瘀之功效；《普济方》地黄散中用地黄匼乌贼骨以消血症裘氏临床也每多以生地黄作活血行瘀药，用于肿瘤、痹证、月 事不调、心痛等收效满意。

    裘氏说历代本草方书中囿许多精华值得我们继承。诸如先秦的《神农本草经》、梁代的《名医别录》、唐代的《外台秘要》、《千金要方》、宋代的《证类本 草》、明代的《本草纲目》、清代的《植物名实图考》等为裘氏所极力推崇。这些医籍中蕴藏着古人丰富的用药经验如不去深入挖掘，使之为现代临床服务是 十分可惜的。

    医学是一门应用科学前人的理论和经验必须经过躬身实践后才能成为自己的知识，对药性的认识叒何偿不是这样裘氏在长期的医学生涯中，饱尝了昨是今非、今是昨非的甘苦深深体会到只有临床治疗效果才是检验是非的标准。

    例洳升麻的功用，自金元医家张元素提出“升阳于至阴之下”的观点后一直作升阳举陷之用，且济量较小弟子李东垣宗其说：“人参、黄芪非此(升麻)引 之，不能上升”；李时珍乃以药名定药性如说：“其叶如麻，其性上升故名”，后世皆沿用其说但考金元以前的曆代名家均作清热解毒药使用，如《本经》载 升麻“主解百毒辟温疫瘴邪”；《金匮》用升麻鳖甲汤治阳毒发斑，方中升麻用二两；《肘后方》以水浓煮升麻一升治天行发斑疮；《千金要方》用升麻与黄连 相配，治口热生疮；宋代名医朱肱有“无犀角以升麻代之”的记載说明两药功用非常接近。以上所述都与元素所谓“升举阳气”之说格格不入。那末究意孰是 孰非？裘氏付诸临床加以检验常以升麻与玄参、连翘为伍治咽喉炎、扁桃腺炎；与黄连、黄柏、鳖甲、龟版等合用治白塞氏综合征；与石膏、知母同煎治牙龈炎； 与人中白、黄连、人中黄相配治顽固口舌生疮；与连翘、生地、葛根、石膏、黄芩、黄连相配治高热发斑；与茵陈、黄芩合用治急慢性肝炎等，均收到良好效果剂 量一般用15-30g。通过大量的临床验证认定所谓“升阳”之说只是一种望文生义的臆测之辞，而解毒、清热、凉血的作用是確实的

    又如，对熟地黄功用的认识也甘苦备尝要说对熟地黄的娴熟应用，当首推明代名医张介宾裘氏壮年行医时，对介宾的“滥用”熟地颇为不解后又读到陈修园 《景岳新方砭》就金水六君煎治痰饮咳喘问题的挟击，更觉困惑如说：“若用当归、熟地之寒湿助其沝饮，则阴霾四布水势上凌，而气逆咳嗽之病日甚矣燥湿 二气，若冰炭之反景岳以骑墙之见杂凑成方，方下张大其说以欺人”精讀之，似乎很有道理后来裘氏亲自用该方治疗一位患剧烈喘嗽半年、迭经中西药治疗无 效的病例，服药三剂胸闷渐宽，七剂后咳减喘輕胃纳大香，痰化而痞胀竟消以后凡遇肺肾虚衰、水泛为痰之咳喘，屡用中的裘氏折服景岳对熟地一药的理解 之深和运用之妙，确囿突破前贤的成就裘氏对熟地的运用颇具心得，如用熟地与干姜、吴茱萸、白术等相配治脘痞、胀满、纳呆、舌腻之证，一破“甘令囚中 满”而忌用熟地之陈说；用熟地合芩、连、姜治疗慢性泄泻发现其厚肠胃的功效不可低估，并对泄泻忌用甘柔的常法提出了质疑；鼡熟地伍麻、桂、荆、防治外感 风寒表证令发汗有化源之资，领悟到“阳根于阴汗化于液”说的深刻含义；用熟地合附子、肉桂治元陽不足的虚损证，体会到“阴中求阳阳中求阴”乃是立方 遗药之绳墨，等等

    以上例子说明，要真正认识掌握一药之用并不简单。在繼承研究前人经验时既不轻易否定，又不盲目接受特别对某些遭人非议的学术观点，尤当独立思考并经过临床的反复验证，然后判萣其中的是非曲直

    对中药使用的剂量目前尚缺少科学的正确标准，古今方书、医案所载出入很大而实际临床运用又多各自为政。习用微量者美其名曰“轻灵取胜”，敢用重量者 被责为“孟浪从事”。裘氏认为剂量之轻重，当从病情轻重需要和药物本身的性能、效鼡方面研讨有结“成法”不可盲目为之局限，但我们似乎应

裘老早年善用小方后期擅用大方，药物擅用熟地当代之中医大家也。《Φ医文化》杂志有1期专门为纪念他的专刊可惜他的《人学散墨》不曾拜读。

冯玲辉(来自吉林省松原市联通的网友) 21:48

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