第十二章运动障碍性疾病
运动障礙性疾病（movement disorders)以往称为锥体外系疾病（extrapyramidal diseases),是一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常和姿势步态障碍等运动症状 为主要表现的神经系統疾病，大多与基底节病变有关
基底节是大脑皮质下一组灰质核团，由尾状核、壳核、苍白球、丘脑底核和黑质组 成对于人和其他灵長类等高等动物，基底节对运动功能的调节主要通过与大脑皮质-基
底节-丘脑-大脑皮质环路的联系而实现
在这一环路中，尾状核、壳核接受大脑感觉运动皮质的投射纤维（即传入纤维>其 传出纤维经直接通路和间接通路抵达基底节传出纤维的发出单位——内侧苍白球/黑质网
狀部。直接通路是指新纹状体—内侧苍内球/黑质网状部间接通路是指新纹状体—外侧 苍白球—丘脑底核—内侧苍白球/黑质网状部。基底節传出纤维主要投射到丘脑（腹外侧 核、腹前核）再由此返回到大脑感觉运动皮质，对皮质的运动功能进行调节（参见第二
章第一节）尾状核、壳核还接受黑质致密部发出的多巴胺能纤维的投射，此通路对基底 节输出具有重要调节作用
基底节病变常导致大脑皮质-基底節-丘脑大脑皮质环路活动异常。例如黑质-纹状 体多巴胺能通路病变将导致基底节输出增加，皮质运动功能受到过度抑制导致以强直-
少動为主要表现的帕金森综合征；纹状体、丘脑底核病变可导致基底节输出减少，皮质运 动功能受到过度易化导致以不自主运动为主要表現的舞蹈症、投掷症。在帕金森病的外 科治疗上损毁丘脑底核或内侧苍白球，或施加商频电刺激作用于这两个核团均可使帕 金森病的對侧症状获得缓解，其原理即基于纠正异常的基底节输出
帕金森病的主要病理改变是黑质纹状体多巴胺能通路变性。以亨廷顿病为代表嘚各 种舞蹈症的主要病变部位在纹状体投掷症的病变部位在丘脑底核。某些以运动障碍为主 要表现的疾病其病变部位尚未明确，如特發性展颤、肌张力障碍等
基底节病变所表现的姿势与运动异常被称作锥体.外系症状，大致可分为三类即肌张 力异常（过高或过低）、運动迟缓、异常不自主运动（藤颤、舞蹈症、投掷症、手足徐动 症、肌张力障碍h —般没有瘫痪，感觉及共济运动也不受累根据临床特点，运动障碍
性疾病一般可分为肌张力增高-运动减少和肌张力降低-运动过多两大症候群前者代表性 疾病为帕金森病，后者代表性疾病为亨廷顿病
运动障碍件疾病具有明掃的运动行为症状.典铟病例通过望诊可初步诊断^例如，动 作缓慢、面部表情缺乏、行走困难外加静止性藤顫的患者便会想到帕金森病；扭转痉挛和 其他肌张力障碍所表现的广泛性或局限性姿势异常会使人过目难忘；舞蹈手足徐动症所表
现的稀渏古怪的部表情、手及头部不停地扭动、姿势变幻莫测及偏侧投掷症患者粗大 快速的投掷样动作均有砑著特点。但对于运动障碍性疾病早期或轻症患者有时诊断并不容 易病因诊断须依靠洋细询问病史、体检和选择恰当的辅助检查。
?是一种常见于中老年的神经变性疾病临床上以静止性簾颤、运动迟缓、肌强直 和姿势步态障碍为主要特征。于1817年由英国医生James Parkinson首先系统描述我国
65岁人群患病率为1000/10万，随年龄增加而升高男性稍髙于女性。
1. 遗传因素20世纪90年代后期学者发现意大利、希腊和德国的家族性帕金森病
患者存在第4号染色体长臂4q21-23的or突触核蛋白（a-symjclein)基因突变，呈常染色
体显性遗传其表达产物是路易小体的主要成分。到目前已有6个与家族性帕金森病相关 的致病基W 被克隆除 cx-synuclein (PARK I)基因外，还有 Parkin
LRRK2 基 因突变呈常染色体显性遗传Parkin、PINKU DJ-I基因突变呈常染色体隐性遗传。
UCH-Ll基因突变0前只见于一个徳国家庭2名同胞兄妹其遗传模式尚不明确。绝大多
数上述基因突变未在散发性病例中发现只有LRRK2基因突变见于少数（1.5%?
6. 1%)散发性帕金森病。基因易感性如细胞色素P4502D6基因等可能是帕金森病发病的 易感因素之一目前认为约10%的患者有家族史，绝大多数患者为散发性
20世纪8?年代初发现一种嗜神经毒I-甲基-4-苯基-I、2、3、6-四氢吡 啶（MPTP)可诱发人和其他灵长类动物出现典型的帕金森综合征表现，其临床、病理、 生化及对多巴胺替代治疗的反应等特点均与人类原发性帕金森病甚为相似MPTP在脑内 经B型单胺氧化酶（MAO-B)作用转变为强雍性的I-甲某-4-苯苺-批啶离子（MPP+).
后者被多巴胺转运体（DAT)选择性地摄人黑质多巴胺能神经元内，抑制线粒体呼吸链复 合物I活性使ATP生成减少，并促进自由基生成和氣化应激反应导致多巴胺能神经 元变性、丢失。MPTP在囮学结构上与某些杀虫剂和除草剂相似有学者认为环境中与该
神经毒结构类似的化学物质可能是帕金森病的病因之一，并且通过类似的機制造成多巴胺 能神经元变性、丢失机体内的物质包括多巴胺代谢也会产生某些氣自由基，机体内的抗 氧化功能（如还原型谷胱甘肽、穀胱甘肽过氧化物酶等）可以有效地清除这些氧自由基等 有害物质可是在帕金森病患者的黑质中存在的复合物I活性和还原型谷胱甘肽含量明显
降低，氧化应激增强提示抗氧化功能障碍及氧化应激可能与帕金森病的发生、发展 有关。
3. 神经系统老化帕金森病主要发生于中老姩人40岁以前发病少见，提示衰老与 发病有关有资料显示30岁以后，随年龄增长黑质多巴胺能神经元开始呈退行性变， 多巴胺能神经元漸进性减少尽管如此，其程度并不足以导致发病老年人群中患病者也
只是少数，所以衰老只是帕金森病的促发因素
目前认为帕金森疒并非单一因素所致，而是多因素交互作用除基因突变导致少数患 者发病外，基因易感性可使患病几率增加但并不一定发病，只有在環境因素及衰老的共 同作用下通过氧化应激、线粒体功能衰竭、蛋白酶体功能紊乱、免疫/炎症反应、钙稳
态失衡、K奋性毒性、细胞凋亡等机制导致黑质多巴胺能神经元大量变性、丢失，以致 发病 .
I.组织病理主要表现两大病理特征，其一是黑质多巴胺能神经元及其他含色素嘚 神经元大?变性丢失黑质致密区多巴胺能神经元丢失最严重，出现临床症状时丢失至少 达50%以上其他部位含色素的神经元，如蓝斑、腦干的中缝核、迷走神经背核等也有较
明显的丢失；其二是在残留的神经细胞质内出现嗜酸性包涵体即路易小体（Lewy body),由细胞质蛋白质所组荿的玻璃样团块，其中央有致密的核心周围有细丝状晕圈
2.生化病理黑质多巴胺能神经元通过黑质-纹状体通路将多巴胺输送到纹状体，参 與基底节的运动调节由于帕金森病患者的黑质多巴胺能神经元显著变性丢失，黑质-纹 状体多巴胺能通路变性纹状体多巴胺递质浓度显著降低，出现临床症状时纹状体多巴胺
浓度一般降低80%以上多巴胺递质降低的程度与患者的症状严重度相一致。
纹状体中多巴胺与乙酰胆堿（ACh)两大递质系统的功能相互拮抗两者之间的平衡 对基底节运动功能起着重要调节作用。纹状体多巴胺含量显著降低造成乙酰胆碱系統功
能相对亢进。这种递质失衡与皮质-基底节-丘脑-皮质环路活动紊乱和肌张力增高、动作减
少等运动症状的产生密切相关中脑-边缘系统囷中脑-皮质系统的多巴胺浓度的显著降低 可能是智能减退、情感障碍等髙级神经活动异常的生化基础。多巴胺替代治疗药物和抗胆 碱药物對帕金森病的治疗原理正是基于纠正这种递质失衡
本病多于60岁以后发病，偶有30岁以下发病者隐匿起病，缓慢进展症状常始及 —侧上肢，逐渐波及同侧下肢再波及对侧上肢及下肢。
常为首发症状多始及一侧上肢远端，静止位时出 现或明显随意运动时减轻或停止，緊张时加剧人睡后消失。典型表现是拇指与屈曲的 示指间呈“搓丸样”（pill-rolling)动作频率为4?6Hz。令患者一侧肢体运动如握拳或 松拳可使另┅侧肢体溪颤更明显，该试验有助于发现早期轻微瘈颤少数患者可不出现 藤颤，部分患者可合并轻度姿势性震颤
2. 肌强直（rigidity) 指被动运动關节时阻力增加。其特点为被动运动关节时阻力大 小始终一致而且阻力大小基本不受被动运动的速度和力量的影响，类似弯曲软铅管的感
觉故称“铅管样强直”（lead-pipe rigidity);在有静止性藤顫的患者中可感到在均匀的阻 力中出现断续停顿，如同转动齿轮感称为“齿轮样强直”（cogwheel rigidity)。㈣肢、
躯干、颈部肌强直可使患者出现特殊的屈曲体姿表现为头部前倾，躯干俯屈上肢肘关 节屈曲，腕关节伸直前臂内收，下肢髋忣膝关节均略为弯曲
3. 运动迟缓（bradykinesia) 指随意动作减少，动作缓慢、笨拙早期表现为手指精 细动作如解纽扣、系鞋带等动作缓慢，逐渐发展荿全面性随意运动减少、缓慢晚期因合
并肌张力增髙致起床、翻身均有困难，体检可见面容呆板双眼凝视，瞬目减少呈现 “面具脸”（masked face); 口、咽、腭肌运动障碍，语速变慢语音低调；书写时字越写 越小，呈现“写字过小征”（micrographia);做快速重复性动作如拇、示指对指时可表現
运动速度和幅度进行性降低
4. 姿势步态障碍指平衡功能减退、姿势反射消失引起的姿势步态不稳、易跌跤。 这一症状是病情进展的重要標志对治疗反应不佳，是致残的重要原因在疾病早期，表 现为走路时患侧下肢拖曳上肢摆臂幅度减小或消失。随着病情的进展步伐逐渐变小变
慢，启动、转弯或跨越障碍时步态障碍尤为明显自坐位、卧位起立困难。有时行走中全 身偃住不能动弹，称为“冻结（freezing)”现象有时迈步后，以极小的步伐越走越 快不能及时止步，称为前冲步态或慌张步态（festinating
其他自主神经症状常见如便秘、出汗异常、性功能减退和溢脂性皮炎（脂颜） 等。吞咽活动减少可导致口水过多、流涎近半患者伴有抑郁和（或）睡眠障碍。约 15%?30%的患者在疾病晚期发生痴呆
血、脑脊液常规检查均无异常，CT、MRI检查亦无特征性改变功能性脑影像PET
或SPECT检査有辅助诊断价值。以18F-多巴作示踪剂行多巴摄取功能PET显像可显示多
功能显像可显示功能显著降低在疾病早期甚至亚临床期即能显示降低；以123I-IBZM作 示踪剂行D2多巴胺受体功能显像其活性在早期呈失神经超敏，后期低敏另外，通过基
因检测技术可能在少数家族性PD患者中发现基因突变
1. 诊断中国帕金森病诊断是依据中老年发病，缓慢进展性病程必备运动迟缓及 至少具备静止性霡颤、肌强直或姿势步态障碍中的一项，结合对左旋多巴治疗敏感即可作 出临床诊断
2. 鉴别诊断主要需与其他原因引起的帕金森综合征鉴别（表12-1)。在所有帕金森 综合征中约75%为原发性帕金森病，约25%为其他原因引起的帕金森綜合征帕金森
病的临床与病理诊断符合率约为80%,提示帕金森病的临床特征包括：症状/体征不对称、 静止性霖颤、对多巴胺替代治疗敏感。
表12-1帕金森病与帕金森综合征分类
原发性帕金森病 少年铟帕金森综合征
2. 继发性(后天性、症状性)帕金森综合征 感染:脑炎后、慢病毒感染
药物：鉮经安定剂（吩應嗪类及丁酜苯类 >、利血平、甲铒氧符胺甲基多巴、锂、氟袪利嗦、桂利嗪 毐物:MPTP及其结构类似的杀虫剂和除草剂、一氧化碳、钱、杀、二琉化碳、甲醉、乙醉 血管性：多发性脑梗死、低血压性休克
其他：甲状旁腺功能异常、甲状腺功能减退,肝性脑病、脑瘤、囸常颅压性脑积水
3. 遗传变性性帕金森综合征
常染色体&性遗传路易小体病、亨廷顿病、肝豆状核变性、Hallervorden^Spatz病、橄榄脑桥小脑蒌缩、脊髓小脑变性、 家族性基底节钙化、家族性帕金森综合征伴周围神经病、神经練红细胞增多症、苍白球黑质变性
4. 多系统变性(帕金森叠加征群）
进行性核上性麻痹、Shy-Drager综合征、纹状体黑质变性、帕金森综合征痴呆-肌萎缩性侧索硬化复合征、皮质基底 节变性、阿尔茨海默病、偏侧萎缩-偏侧帕金森综合征
(1) 继发性帕金森综合征：共同特点是有明确病因可寻如感染、药物、中毒、脑动 脉硬化、外伤等，相关病史是鉴别诊断的关键继发于甲型脑炎（即昏睡性脑炎）后的帕 金森综合征，目前已罕见多种药物均可引起药物性帕金森综合征，一般是可逆的拳击
手中耦见头部外伤引起的帕金森综合征。老年人基底节区多发性腔隙性梗死可引起血管性 帕金森综合征患者有髙血压、动脉硬化及卒中史，步态障碍较明显麄顱少见，常伴锥 体束征 ?
(2) 伴发于其他神经变性疾病的帕金森综合征：不少神经变性疾病具有帕金森综合征 表现。这些神经变性疾病各有其特点有些有遗传性，有些为散发性除程度不一的帕金 森症状外，还有其他症状如不自主运动、垂直性眼球凝視障碍（见于进行性核上性麻
痹）、直立性低血压（Shy-Drager综合征）、小脑性共济失调（橄榄脑桥小脑萎缩）、发病 早且严重的痴呆（路易小体癡呆）、角膜色素环（肝豆状核变性）及皮质复合感觉缺失和 锥体束征（皮质基底节变性）等。另外所伴发的帕金森症状，常以强直、尐动为主静 止性籐颤很少见，对左旋多巴治疗不敏感
(3) 其他：早期患者需与特发性溪颤、抑郁症、脑血管病鉴别。特发性霖龥较常见 1/3囿家族史，各年龄段均可发病姿势性或动作性膜顫为唯一表现，无肌强直和运动迟 缓饮酒或用普萘洛尔后震颤可显著减轻。抑郁症可伴有表情贫乏、言语单调、随意运动
减少但无肌强直和震颤，抗抑郁剂治疗有效早期帕金森病症状限于一侧肢体，患者常 土诉一侧肢體无力或不灵活若无籐颤，易误诊为脑血管病仔细体枪易于鉴别。
1. 综合治疗应采取综合治疗包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、惢理治疗等， 其中药物治疗是首选且主要的治疗手段目前应用的治疗手段，无论药物或手术只能改 善症状，不能阻止病情的发展更無法治愈。因此治疗不能仅顾及眼前，而不考虑
2. 用药原则药物治疗应从小剂量开始缓慢递增，以较小剂量达到较满意疗效 治疗应遵循一般原则，也应考虑个体化特点不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点， 而且要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素药物治疗的目标是延缓疾病进
展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限同时尽量减少药物的不良反应和并发症。
1. 保护性治疗目的昰延缓疾病的发展改善患者的症状。原则上帕金森病一旦 被诊断就应及早进行保护性治疗。目前临床上作为保护性治疗的药物主要是單胺氧化酶B 型（MAOB)抑制剂曾报道司来吉兰与维生素E
发展（约9个月），但事实上司来吉兰是否具有神经保护作用仍未定论有几项临床试验 提示多巴胺受体激动剂和辅酶Q,。也可能有神经保护作用
(I)早期帕金森病治疗：
1) 用药时机：疾病早期若病情未对患者造成心理或生理影响，應鼓励患者坚持工作 参与社会活动和医学体疗，可暂缓用药若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则应开 始药物治疗
老年前期（<65歲）患者不伴智能减退，可有如下选择：①多巴胺受体激动剂；
②司来吉兰或加用维生素E;③复方左旋多巴合用儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT) 抑制剂；④金刚烷胺和（或）抗胆碱能药：蔴颤明显而其他抗帕金森病药物效果不佳时，
选用抗胆碱能药；⑤复方左旋多巴：一般在①、②、④方案治疗效果不佳时加用但对于 某些患者，如果出现认知功能减退或因特殊工作之需需要显著改善运动症状，复方左旋 多巴也鈳作为首选
老年期065岁）患者或伴智能减退，首选复方左旋多巴必要时可加用多巴咹受 体激动剂、MAOB抑制剂或COMT抑制剂。尽可能不使用苯海索尤其是老年男性患 者，除非有严重籐颤明显影响患者的日常生活或工作能力。
抗胆碱能药：主要有苯海索用法I?2mg，3次/日此外有丙环定、甲磺酸苯扎 托品、东莨菪碱、环戊丙醇和比哌立登。主要适用于霖颤明显且年轻患者老年患者慎 用，闭角型青光眼及前列腺肥夶患者禁用主要不良反应有口干、视物模糊、便秘、排尿 困难、影响智能，严重者有幻觉、妄想
b. 金刚烷胺（amantadine):对少动、强直、藤颤均有妀善作用，对异动症有一定的 治疗作用用法50?IOOmg,
2?3次/日，末次应在下午4时前服用不良反应有不宁、 神志模糊、下肢网状青斑、踝部水肿等，均较少见肾功能不全、癱痫、严重胃溃疡、肝 病患者慎用，哺乳期妇女禁用
C.复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、左旋多巴/卡比多巴）：至今仍是治疗本病最基 本，最有效的药物对潠颇，强直运动迟缓等均有较好疗效《初始用量62.
5?125mg， 2?3次/日根据病情而渐增剂量至療效满意和不出现不良反应为止，餐前I小时或餐后 I个半小时服药复方左旋多巴有标准片、控释片、水溶片等不同剂型。①复方左旋多巴 標准片：有多巴丝胼（madopar)和卡左双多巴控释片（sinemet);②复方左旋多巴控释 剂：有多巴丝胼液体动力平衡系统（madopar-HBS)和卡左双多巴控释片（sinemet
CR) 特点是血藥浓度比较稳定，且作用时间较长有利于控制症状波动，减少每日的服药次 数但生物利用度较低，起效缓慢故将标准片转换为控释爿时，每日首剂需提前服用 剂量应做相应增加；③弥散型多巴丝胼（madopar dispersible)，特点是易在水中溶解、便
于U服、吸收和起效快且作用时间与标准片相仿。适用于晨偎、餐后“关闭”状态、吞 咽困难患者
不良反应有周围性和中枢性两类，前者为恶心、呕吐、低血压、心律失常（耦见）； 后者有症状波动、异动症和精神症状等活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神 病患者禁用
d. 多巴胺受体激动剂：目前夶多推崇多巴胺受体激动剂为首选药物，尤其对于早期 的年轻患者因为这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜多巴胺受体产生“脉沖”样 刺激，从而减少或推迟运动并发症的发生多巴胺受体激动剂有两种类型，其一是麦角 类药物包括沒隐亭（bromocriptine
汀（rcnigotine)和阿扑吗啡（aportiorphine)。麥角类多巴胺受体激动剂会导致心脏瓣膜病 变和肺胸膜纤维化现已不主张使用，其中培高利特巳停用；非麦角类多巴胺受体激动剂 没有該不良反应可以安全使用。应从小剂量开始渐增剂量至获得满意疗效而不出现不
良反应为止。不良反应与复方左旋多巴相似不同之處是症状波动和异动症发生率低，而 体位性低血压和精神症状发生率较髙
目前国内上市的非麦角类多巴胺受体激动剂有：①吡贝地尔缓釋片：初始剂量50mg/d， 每周增加50mg,有效剂量150mg/d分3次口服，最大不超过250mg/d;②普拉克索： 开始0.125mg3次/日，每周增加0.125mg,
3次/日一般有效剂量0. 5?0.
抑制剂，能阻止腦内多巴胺降解增加多巴胺浓度。与复方左旋多巴合用可增强疗效改 善症状波动，单用有轻度的症状改善作用目前国内有司来吉兰，用法为2.5?5mg每 日2次，应早、中午服用勿在傍晚应用，以免引起失眠胃溃疡者慎用，禁与5-轻色胺 W摄取抑制剂（SSRI)合用
儿茶酚-氧位-甲基轉移酶（COMT)抑制剂：恩他卡朋（entacapone)和托卡朋 (tolcapone)通过抑制左旋多巴在外周的代谢，使血浆左旋多巴浓度保持稳定并能增加 其进脑?。托卡朋还能阻止脑内多巴胺降解使脑内多巴胺浓度增加。与复方左旋多巴合 用可增强其疗效，改善症状波动有效剂摄每次100?200mg，服用次数与复方咗旋多 巴次数相同单独使用无效。stalevo是由恩他卡朋、左旋多巴、卡比多巴组合成的一种 制剂服用便利，疾病早期首选治疗可能预防或延遲运动并发症的发生不良反应有腹 泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变浅等。托卡朋偶致肝坏死用药期间
(2) 中期帕金森疒治疗：患者在早期阶段如果首选了多巴胺受体激动剂、司来吉兰、 金刚烷胺或抗胆碱能药治疗，发展至中期阶段时症状改善往往已不明顯此时应添加复方
左旋多巴治疗；若在早期阶段首选低剂最复方左旋多巴治疗的患者.症状改善往往也不JS 著，此时应适当增加剂fi或添加多巴胺受体激动剂、司来吉兰、金刚烷胺、COMT抑 制剂
(3) 晚期帕金森病治疗：晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有药物的不良反 应也有疾病本身进展因素参与。晚期患者的治疗一方面继续力求改善运动症状，另一 方面需处理一些伴发的运动并发症和非运动症状
1) 运动并發症的治疗：运动并发症（症状波动和异动症）是晚期患者在治疗中最 棘手的情况，治疗包括药物剂童、用法等治疗方案调整和手术治疗（主要是脑深部电刺 激术）
deterioration):指每次用药的有效作用时间缩短，症状 随血液药物浓度发生规律性波动可增加每日服药次数或增加每次服藥剂埴，或改用缓释 剂也可加用其他辅助药物；②“开-关”现象（on-off phenomenon):指症状在突然缓解
(“开期”）与加重（“关期”）之间波动，“开期”常伴异动症多见于病情严重者，发生机 制不详与服药时间、血浆药物浓度无关，处理困难可试用多巴胺受体激动剂。
乂称为运动障 碍（dyskinesia),常表现为不自主的舞蹈样、肌张力障碍样动作可累及头面部、四肢及 躯干。主要有三种形式：①剂峰异动症（peak-dose
dyskinesia):常出现在血药浓度髙峰 期（用药I?2小时）与用药过量或多巴胺受体超敏有关，减少复方左旋多巴单次剂虽可 减轻多动现象晚期患者需同时加用多巴胺受體激动剂；②双相异动症（biphasic
dyski?nesia): 在剂初和剂末均可出现，机制未详治疗较困难。可尝试增加复方左旋多巴每次 用药剂置及服药次数或加鼡多巴胺受体激动剂；③肌张力障碍（dystonia):表现为足或 小腿痛性肌痉挛，多发生于清晨服药之前可在睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效多巴
胺受体激动剂，或在起床前服用弥散型多巴丝胼或标准片；发生于剂末或剂峰的肌张力障 碍可对复方左旋多巴用量作相应的增减
2) 非运動症状的治疗：帕金森病的非运动症状包括精神障碍、自主神经功能紊乱、 睡眠障碍等。对它们的治疗必须遵循一定的原则
a. 精神障碍的治疗：精神症状表现形式多种多样，如生动的梦境、抑郁、焦虑、错 觉、幻觉、欣快、轻度躁狂、精神错乱和意识模糊等治疗原则是：艏先考虑依次逐渐减 少或停用如下抗帕金森病药物：抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰、多巴胺受体激动剂。
若采取以上措施患者症状仍存在则将复方左旋多巴逐步减量。对经药物调整无效的严重 幻觉、精神错乱、意识模糊可加用抗精神病药如氣氮平、奥氮平、奎硫平等对于认知障 碍和痴呆，可应用胆碱酯酶抑制剂如石衫碱甲、多奈哌齐（donepezil)、利斯的明（riv-
astigmine),但是临床应注意其副作用，并合理使用
b. 自主神經功能障碍的治疗：最常见的自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和 体位性低血压等。对于便秘增加饮水fi和高纤维含最的食物对大部汾患者行之有效， 停用抗胆碱能药必要时应用助便药。有泌尿障碍的患者窬减少晚餐后的摄水a也可
试用奥昔布宁、茛菪碱等外周抗胆堿能药。体位性低血压患者应增加盐和水的摄人? 睡眠时抬商头位，可穿弹’力裤不要快速从卧位起来，cr肾上腺素能激动剂米多君治療 有效
C.睡眠障碍的治疗：主要有失眠、不安腿综合征（RLS)。失眠若与夜间的帕金森病 运动症状相关睡前需加用复方左旋多巴控释片。若伴有RI>S者睡前加用多巴胺受体 激动剂，或复方左旋多巴控释片
(三）手术及干细胞治疗
早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退同時出现异动症者可考虑手术治疗。 需强调的是手术仅是改善症状而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗但可减少剂 最。手术须严格掌握适应证非原发性帕金森病的帕金森综合征患者是手术的禁忌证。对
处于早期帕金森病、药物治疗显效的患者不宜手术治疗。手术對肢体震顫和（或）肌强 直有较好疗效但对躯体性中轴症状如姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。手术方法主 要有神经核毁损术和脑罙部电刺激术（DBS)DBS因其微创、安全和可控性高而作为主
要选择。手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核
有临床试验显示將异体胚胎中脑黑质细胞移植到患者的纹状体，可纠正多巴胺递质缺 乏改善帕金森病的运动症状，但此项技术存在供体来源有限及伦理問题正在兴起的干 细胞移植结合基因治疗有望克服这一障碍，是正在探索中的一种较有前景的新疗法
(四）中医、康复及心理治疗
中药、针灸和康复治疗作为辅助手段对改善症状也可起到一定作用。对患者进行语 言、进食、走路及各种日常生活训练和指导日常生活帮助洳设在房间和卫生间的扶手、 防滑橡胶桌垫、大把手餐具等，可改善生活质凿教育与心理疏导也是帕金森病治疗中不 容忽视的辅助措施。
帕金森病是一种慢性进展性疾病无法治愈。多数患者在疾病的前儿年可继续工作 但数年后逐渐丧失工作能力。至疾病晚期由于全身個硬、活动困难，终至不能起床最 后常死于肺炎等各种并发症。
Sydenham首先描述是风湿热在神经系统的常见表现。本病多见 于儿童和青少姩其临床特征为舞蹈样动作、肌张力降低、肌力减退和（或）精神症状。
本病被认为是由A组p溶血性链球菌感染引起的自身免疫反应所致部分患儿咽拭子 培养A组溶血性链球菌呈阳性，血液和脑脊液中可査到抗神经元抗体该抗体能与尾状 核、丘脑底核及其他部位神经元上嘚抗原结合。血淸中的抗神经元抗体滴度随着舞蹈症
的好转而降低随着病情加重而升高。这些资料提示机体针对链球菌感染的免疫应答 反应中产生的抗体，与某种未知基底节神经元抗原存在交叉反应引起免疫炎性反应而 致病。
病理改变主要为黑质、纹状体、丘脑底核、小脑齿状核及大脑皮质充血、水肿、炎性 细胞浸润及神经细胞弥漫性变性有的病例出现散在动脉炎、点状出血，有时脑组织可呈 现栓塞性小梗死软脑膜可有轻度炎性改变，血管周围有少量淋巴细胞浸润90%尸解病
例中发现有风湿性心脏病。
多见于5?15岁男女之比约为I: 3。無季节、种族差异病前常有上呼吸道感染、
咽喉炎等A组(3溶血性链球菌感染史。大多数为亚急性起病少数可急性起病。
舞蹈症可以是全身性也可以是一侧较重，主要累及面部和肢体远端表现为 挤眉、弄眼、撅嘴、吐舌、扮鬼脸，上肢各关节交替伸屈、内收下肢步态顛簸；精神紧 张时加重，睡眠时消失患儿可能会用有意识地主动运动去掩盖不自主运动。不自主舞蹈 样动作可干扰随意运动导致步态笨拙、持物跌落、动作不稳、暴发性言语。舞蹈症常在 发病2?4周内加重3?6个月内自发缓解。约20%的患儿会复发通常在2年内。少数 在初次發病十年后再次出现轻微的舞蹈症
2. 肌张力低下和肌无力可有明显的肌张力减低和肌无力。当患儿举臂过头时手 掌旋前（旋前肌征）。檢查者请患儿紧捱检查者的第二、三手指时能感到患儿手的紧握程 度不恒定时紧时松，称为挤奶妇手法（milkmaid
grip)或盈亏征（wax-waning sign) 有时肌无力可以昰本病的突出征象，以致患儿在急性期不得不卧床
3. 精神障碍患儿常伴某些精神症状，如焦虑、抑郁、情绪不稳、激惹、注意力下 降、偏執-强迫行为等有时精神症状先于舞蹈症出现。
4. 其他约1/3患儿可伴其他急性风湿热表现如低热、关节炎、心瓣膜炎、风湿结 节等。
血清学檢查白细胞增多血沉加快，C反应蛋白效价升高抗链球菌溶血素 “()”滴度增加。由于本病多发生在链球菌感染后2?3个月甚至6?8个月，故不少患儿 发生舞蹈样动作时链球菌检査常为阴性
2. 咽拭子培养可检出A组溶血性链球菌。
3. 脑电图为轻度弥漫性慢活动无特异性。
4. 影像学檢查多数患儿的头颅CT显示尾状核区低密度灶及水肿MRI显示尾状 核、壳核、苍白球增大，T2加权像信号增强随临床好转而消退。
1. 诊断主要依據儿童或青少年起病、有风湿热或链球菌感染史、亚急性或急性起 病的舞蹈症伴肌张力低下、肌无力和（或）精神症状应考虑本病。合並其他风湿热表现 及自限性病程可进一步支持诊断
2. 鉴别诊断对无风湿热或链球菌感染史、单独出现的小舞蹈病须与其他原因引起 的舞蹈症鉴别，如少年型亨廷顿病、神经棘红细胞增多症、肝豆状核变性、各种原因（药 物、感染、脑缺氧、核黄疸）引起的症状性舞蹈病还需与其他疾病的类似症状，如抽动
25mg每日2?3次口服；氯丙嗪12.
5?25mg，每日2?3次；亦可用氟哌啶醇0.5? Img,每日2?3次后两种药物易诱发锥体外系不良反应，需注意观察一旦发生，需 减少剂量
2. 对因治疗在确诊本病后，无论病症轻重均需应用抗链球菌治疗，目的在于最 大限度地防止戓减少小舞蹈病复发及避免心肌炎、心瓣膜病的发生一般应用青霉素80
万U肌注，2次/日I?2周为一疗程。以后可给予长效宵霉素120万U肌注每朤I
次。如果不能使用青霉素可改用其他链球菌敏感的抗生素，如头孢类
3. 免疫疗法鉴于患儿患病期间体内有抗神经元抗体，故理论上免疫治疗可能有效 可应用糖皮质激素，也有报道用血浆置换、免疫球蛋白静脉注射治疗本病可缩短病程、 减轻症状。
本病为自限性即使不经治疗，3?6个月后也可自行缓解；适当治疗可缩短病程 约1/4患儿可复发。
1842年由Waters首报1872年由美国医生George Himtington系统描述而得名，是一种 常染色体顯性遗传的基底节和大脑皮质变性疾病临床上以隐匿起病、缓慢进展的舞蹈
症、精神异常和痴呆为特征。本病呈完全外显率受累个体嘚后代50%发病。可发生于所 有人种白种人发病率最髙，我国较少见
含3144个氨基酸的多肽，命名为Hiimingtin在IT15基因5'端编码区内的三核苷酸
(CAG)重复序列拷贝数异常增多。拷贝数越多发病年龄越早，临床症状越重在Him- tingtin内，（CAG) n重复编码一段长的多聚谷氨酰胺功能区故认为本病可能由于获嘚 了一种毒性功能所致。
1. 病理改变主要位于纹状体和大脑皮质黑质、视丘、视丘下核、齿状核亦可轻 度受累。大脑皮质突出的变化为皮質萎缩特别是第3、5和第6层神经节细胞丧失，合
并胶质细胞增生尾状核、壳核神经元大S变性、丢失。投射至外侧苍白球的纹状体传出 神經元（含7-氨基丁酸与脑啡肽参与间接通路）较早受累，是引起舞蹈症的基础；随疾
病进展投射至内侧苍白球的纹状体传出神经元（含7-氨基丁酸与P物质，参与直接通 路）也被累及是导致肌强直及肌张力障碍的原因。
2. 生化改变纹状体传出神经元中7-氨基丁酸、乙酰胆碱及其匼成酶明显减少多 巴胺浓度正常或略增加，与y-氨基丁酸共存的神经调质脑啡肽、P物质亦减少生长抑素
本病好发于30?50岁，5%?10%的患者于儿童和青少年发病10%于老年发病。患 者的连续后代中有发病提前倾向即早发现象（anticipation),父系遗传（paternal
de?scent) 的早发现象更明显，绝大多数有阳性家族史起病隐匿，缓慢进展无性别差异。
1. 锥体外系症状以舞蹈样不自主运动最常见、最具特征性通常为全身性，程度 轻重不一典型表現为手指弹钢琴样动作和面部怪异表情，累及躯干可产生舞蹈样步态 可合并乎足徐动及投掷症。随着病情进展舞蹈样不自主运动可逐漸减轻，而肌张力障碍
及动作迟缓、肌强直、姿势不稳等帕金森综合征渐趋明显
2. 精神障碍及痴呆精神障碍可表现为情感、性格、人格改變及行为异常，如抑郁、 激惹、幻觉、妄想、暴躁、冲动、反社会行为等患者常表现出注意力减退、记忆力降 低、认知障碍及智能减退，呈进展性加重
3. 其他快速眼球运动（扫视）常受损。可伴癫痫发作舞蹈样不自主运动大量消耗 能童可使体重明显下降，常见睡眠和（戓）性功能障碍晚期出现构音障碍和吞咽困难。
I.基因检测CAG重复序列拷贝数增加大于40具有诊断价值。该检测若结合临床
特异性高、价值夶几乎所有的病例可通过该方法确诊。
2. 电生理及影像学检査 EEG呈弥漫性异常无特异性。CT及MRI显示大脑皮质
和尾状核萎缩脑室扩大。MRI的T:加權像示壳核信号增强MR波谱（MRS)示大脑
皮质及某底节乳酸水平增髙。-脱氧葡萄糖PET检测显示尾状核、壳核代谢明显降低
1. 诊断根据发病年龄，慢性进行性舞蹈样动作、精神症状和痴呆结合家族史可 诊断本病，基因检测可确诊还可发现临床前期病例。
2. 鉴别诊断本病应与小舞蹈疒、良性遗传性舞蹈病、发作性舞蹈手足徐动症、老 年性舞蹈病、肝豆状核变性、迟发性运动障碍及棘状红细胞增多症并发舞蹈症鉴别
目前尚无有效治疗措施，对舞蹈症状可选用：①多巴胺受体阻滞剂:氟哌啶醉I?
4mg,每日3次；氣丙嗪12.5?50mg,每日3次；奋乃静2?4mg每日3次；硫必利
0.1?0.2g,每ㄖ3次；以及哌咪清等。均应从小剂量开始逐渐增加剂量，用药过程中 应注意锥体外系不良反应；②中枢多巴胺耗竭剂：丁苯那嗪25mg,每日3次
本病尚无法治愈，病程10?20年平均15年。
.WD),于1912年由Samuel A. K. Wilson首先系统详细描述是一种遗传性铜代谢 障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾疒。临床特征为进行性加重的锥体外系症
本病的患病率各国报道不一一般在0.5?3/10万，欧美国家罕见但在某些国家和 地区，如意大利南部囷西西里岛、罗马尼亚某些地区以及日本的一些小岛的患病率较高
本病是常染色体隐性遗传铜代谢障碍疾病，阳性家族史达25%?50%致病基洇位于 13ql4.3，编码一种含1411个氨基酸的蛋白属P型ATP酶家族，称为ATP7B基因主 要在肝脏表达，表达产物P塑铜转运ATP酶位于肝细胞Golgi体负责肝细胞内的铜轉 运。该基因含3个功能区即金属离子结合区、ATP酶功能区、跨膜区，目前发现本病 的基因突变位点都位于ATP酶功能区且有多种突变型。
铜莋为辅基参与多种重要生物酶的合成正常人从肠道吸收人血的铜大部分先与白蛋 白疏松结合，然后进人肝细胞在肝细胞中，铜经P型铜轉运ATP酶转运到高尔基复合 体（Golgi体）再与《2-球蛋白牢固结合成铜蓝蛋白（ceruloplasmin,
CP)，然后分泌到血 液中铜蓝蛋白具有氧化酶的活性，因呈深蓝色洏得名循环中的铜大约90%?95%结合 在铜蓝蛋白上。约70%的铜蓝蛋白存在于血浆中其余部分存在组织中。多余的铜主要以 铜蓝蛋白的形式从胆汁排出体外患者由于P型铜转运ATP酶缺陷，造成肝细胞不能将 铜转运到Golgi体合成铜蓝蛋A过M铜在肝细胞聚集造成肝细胞坏死，其所含的铜进人
丨(IL液然后沉积在脑、肾、角膜等肝外组织而致病。
病理改变主要累及肝、脑、肾和角膜等处肝脏外表及切面均可见大小不等的结节或 假小叶，病变明显者似坏死后性肝硬化肝细胞常有脂肪变性，并含铜颗粒电镜下可见
肝细胞内线粒体变致密，线粒体嵴消失粗面内質网断裂。脑部以壳核最明显其次为苍 白球及尾状核，大脑皮质亦可受累壳核最早发生变性，然后病变范围逐渐扩大到上述诸 结构殼核萎缩，岛叶皮质内陷壳核及尾状核色素沉着，严重者可形成空洞镜检可见
壳核内神经元和髓鞘纤维显著减少或完全消失，胶质细胞增生其他受累部位镜下可见类 似变化。在角膜边缘后弹力层及内皮细胞质内有棕黄色的细小铜颗粒沉积。
多于青少年期起病少数鈳迟至成年期，发病年龄4?50岁以肝脏症状起病者平均 年龄约I】岁，以神经症状起病者平均年龄约19岁若未经治疗最终都会出现肝脏和神經 损害症状，少数患者可以急性溶血性贫血、皮下出血、舁出血、关节病变、肾损害及精神 障碍为首发症状起病多较缓慢，少数可由于外伤、感染或其他原因而呈急性发病
1. 神经系统症状主要是锥体外系病征，表现为肢体舞蹈样及手足徐动样动作、肌 张力障碍、怪异表情、静止性、意向性或姿势性震颤、肌强直、运动迟缓、构音障碍、吞 咽困难、屈曲姿势及慌张步态等20岁之前起病常以肌张力障碍和帕金森综合征为主，
年龄更大者常表现震颤、舞蹈样或投掷样动作此外，还可有较广泛的神经损害如皮质 功能损害引起进行性智力减退、紸意力不集中、思维迟钝，还可有情感、行为、性格异 常常无故哭笑、不安、易激动、对周围环境缺乏兴趣等，晚期可发生幻觉等器质性精神 病症状小脑损害导致共济失调和语言障碍，锥体系损害出现腱反射亢进、病理征和假性
球麻痹等下丘脑损害产生肥胖、持续高熱及髙血压，少数患者可有癫痫发作症状常缓 慢发展，可有阶段性缓解或加重亦有进展迅速者，特别是年轻患者
肝脏症状约80%患者发苼肝脏症状。大多数表现非特异性慢性肝病症状如倦 怠、无力、食欲缺乏、肝区疼痛、肝大或缩小、脾大及脾功能亢进、黄疸、腹水、蜘蛛 痣、食道静脉曲张破裂出血及肝性脑病等。10%?30%的患者发生慢性活动性肝炎少数 患者表现无症状性肝、脾大或转氨酶持续升高而无任哬肝症状。因肝损害还可使体内激素 代谢异常导致内分泌紊乱，出现青春期延迟、月经不调或闭经男性乳房发育等。极少 数患者以急性肝衰竭和急性溶血性贫血 起病多于短期内死亡。
绝大多数见于双眼个别见于单眼。大 多出现神经症状时就可发现此环应于 角膜与鞏膜交界处，在角膜的内表面 上呈绿褐色或金褐色，宽约I. 3mm
光线斜照角膜时看得最清楚，但早期常 需用裂隙灯检查方可发现（图12-1)
少数患者可出现晶体浑浊、白内障、暗 适应下降及腌孔对光反应迟钝等。
4. 其他大部分患者有皮肤色素 沉着尤以面部及双小腿伸侧明显。铜 离孓在近端肾小管和肾小球沉积造成 肾小管重吸收障碍，出现肾性糖尿、蛋白尿、氨基酸尿等少数患者可发生肾小管性酸中
毐，并可产苼骨质疏松、骨和软骨变性等
I.血清铜蓝蛋白及铜氧化酶活性正常人铜蓝蛋白值为0.26?0.36g/L，本病患者显
著降低甚至为零。血清铜蓝蛋白降低昰重要诊断依据之一但血清铜蓝蛋白值与病情、 病程及驱铜治疗效果无关。应注意正常儿童血清铜蓝蛋白水平随年龄改变有特殊变化噺 生儿只有成人的1/5，以后迅速升高在2?3个月时达到成人水平。12岁前儿童血清铜 蓝蛋白的矫正公式为：矫正后铜蓝蛋白值=血清铜蓝蛋白测萣值X
71 血淸铜氧化酶活性强弱与血清铜蓝蛋白含量成正比，故测定铜氧化酶活性可间接反映血清 铜蓝蛋白含量其意义与直接测定血清铜藍蛋白相同。但应注意血清铜蓝蛋白降低还可见 于肾病综合征、慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、某些吸收不良综合征、蛋白-热
人體微《铜①血淸铜：正常人血清铜为14.7?20.5pmol/L本病患者90%血清 铜降低。诊断意义较铜蓝蛋白略低血清铜也与病情、治疗效果无关。②尿铜：大哆数患 者24小时尿铜含量显著增加未经治疗时增高数倍至数十倍，服用排铜药物后尿铜进一 步增高待体内蓄积铜大》排出后，尿铜摄乂漸降低这些变化可作为临床排铜药物剂量 调整的参考指标。正常人尿铜排泄量少于50^g/24h未经治疗患者多为200?400pg/24h， 个别髙达1200Mg/24h对一些尿铜改变鈈明显的可疑患者可采用靑霉胺负荷试验。口服
青霉胺后正常人和未经治疗的患者尿铜均明显增高但患者比正常人更敁著，可作为本病 嘚一种辅助诊断方法③肝铜量：被认为是诊断Wilson病的金标准之一。经体检及生化
检查未确诊的病例测定肝铜《是必要的绝大多数患者肝銅含量在250Mg/g干重以上（正
3. 肝肾功能以锥体外系症状为主要表现的患者，早期可无肝功能异常以肝损害 为主要表现者可出现不同程度的肝功能异常，如血清总蛋白降低、y-球蛋白增高等；以肾 功能损害为主者可出现尿素氮、肌肝增高及尿蛋白等
4. 影像学检测 CT显示双侧豆状核区低密度灶，大脑皮质萎缩；MRI显示T:低信
号、T2高信号约96%患者的骨关节X线平片可见骨质疏松、骨关节炎或骨软化等，最 常见受损部位在双腕关节鉯下
5. 离体皮肤成纤维细胞培养经高浓度铜培养液传代孵育的患者皮肤成纤维细胞， 其胞质内铜/蛋白比值远高于对照组
6. 基因诊断 Wilson病具有髙度的遗传异质性，致病基因突变位点和突变方式复杂 故尚不能取代常规筛查手段。利用常规手段不能确诊的病例或对症状前期患者、基因携 带者筛选时，可考虑基因检测
1, 诊断临床诊断主要根据4条标准：①肝病史或肝病征/锥体外系病征；②血淸铜 蓝蛋白显著降低和（戓）肝铜增髙；③角膜K-F环；④阳性家族史。符合①、②、③或
①、②、④可确诊Wilson病；符合①、③?、④很可能为典型Wilson病；符合②、③、
④佷可能为症状前Wilson病；如符合4条中的2条则为可能Wilson病
2. 鉴别诊断本病临床表现复杂多样，鉴别应从肝脏及神经系统两个主要方面症状 及体征考慮须重点鉴别的疾病有急性、慢性肝炎、肝硬化、小舞蹈病、亨廷顿病、原发 性肌张力障碍、帕金森病和精神病等，
治疗的基本原则是低铜饮食、用药物减少铜的吸收和增加铜的排出；治疗愈早愈好 对症状前期患者也需及早治疗。
I.低铜饮食应尽量避免食用含铜多的食物如坚果类、巧克力、豌豆、蚕豆、玉 米、香菇、贝壳类、螺类、蜜糖、各种动物肝和血等。此外髙氨基酸、高蛋白饮食能促 进尿铜的排泄。
(1) 锌剂：通过竞争机制抑制铜在肠道吸收促进粪铜排泄，尿_排泄也有一定增 加锌剂可能増加肠细胞与肝细胞合成金属硫蛋白而减弱游离铜的毒性。常用为硫酸锌 200mg,
3次/日葡萄糖酸锌70mf?，3次/日以及甘草锌等。 不良反应轻偶有恶心、呕吐等消化道症状。
tetrathiomolybdateTM)：在肠黏膜中形成铜与白蛋白 的复合物，后者不能被肠黏膜吸收而随粪便排出；另能限制肠黏膜对铜的吸收剂J&20? 60mg，每日6次3次在就餐时服用，另3次在兩餐之间服用由于过量的钼可能滞留在 肝、脾及评髓内，故不能用作维持治疗不良反应较少，主要是消化道症状
3. 促进排铜各种驱铜藥物均为铜络合剂，通过与血液及组织中的铜形成无毒的复 合物从尿排出
D?宵霉胺（D^penicillamine〉：是治疗Wilson病的首选药物，药理作用不仅在于 络合血液及组织中的过S游离铜从尿中排出而且能与铜在肝中形成无毒的复合物而消 除铜在游离状态下的毒性。动物实验还证明青霉胺能诱導肝细胞合成金厲铜硫蛋白 (copper
d),分3次口服，需终生用药有时需数月方起效，可动态观察血清铜代谢 指标及裂隙灯检查K-F环监测疗效少数患者鈳引起发热、药疹、白细胞减少、肌无力、
霖颤，极少数可发生骨髄抑制、狼疮样综合征、肾病综合征等严重毒副作用首次使用应 作青黴素皮试，阴性才能使用
港胺基本相同。成人用敏为1.2g/d不良反应小，可用于青霉胺出现毒性反应的患者
二巯丁二钠（Na-DMS):是含有双巯基的低毒髙效重金属络合剂，能与血中游 离铜、组织中已与酶系统结合的铜离子结合形成解离及毒性低的硫醇化合物从尿排出。 溶于10%葡萄糖液40ml中缓慢静注每次Ig,每日I?2次，5?7日为一疗程可间断 使用数个疗程。不良反应较轻牙龈出IflL和鼻出血较多，可有口臭、头痛、恶心、乏仂和 四肢酸痛等
(4) 其他：如二巯丙醇（BAL)、二巯丙磺酸（DMPS)、依地酸钙钠（EDTANa-Ca) 也可用于本病治疗，但现较少用
4. 对症治疗如有肌强直及震颤者可鼡金刚烷胺和（或）苯海索，症状明显者可用 复方左旋多‘巴；精神症状明显者应予抗精神病药；抑郁症状明显者可用抗抑郁药；智力减 退者可用促智药无论有无肝损害均需护肝治疗，可选用肝泰乐、肌苷和维生素C等
5. 手术治疗包括脾切除和肝移植。对严重脾功能亢进患鍺因长期白细胞和血小板 显著减少经常出血和（或）感染，又因青霉胺也有降低白细胞和血小板的不良反应故 患者不能用青霉胺或仅能用小剂S，达不到疗效对于此类患者，应行脾切除术经各种
治疗无效的严重病例可考虑肝移植。
【预后】本病早期诊断并早期驱锏治療一般较少影响生活质At和生存期，少数病情 严重者预后不良
肌张力障碍（dystonia〉是主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌张力異 常的动作和姿势为特征的运动障碍综合征，具有不自主性和持续性的特点依据病因可分 为原发性和继发性；依据肌张力障碍的发生部位，可分为局限性、节段性、偏身性和全
局限性肌张力障碍指肌张力障碍只影响到躯体的一部分如痉挛性斜颈、书写痉挛、 眼睑痉挛、ロ-下颌肌张力障碍等。节段性肌张力障碍累及一个以上相邻部位如Meige 综合征（眼.口和下颌）?
一侧上肢加颈部，双侧下肢等累及一侧身體时称偏侧肌张力 障碍，一般由对侧大脑半球病变所致全身性肌张力障碍，累及至少一个节段加上一个 以上其他部位。
原发性肌张力障碍多为散发少数有家族史，呈常染色体显性或隐性遗传或X染色 体连锁遗传，最多见于7?15岁儿童或少年常染色体显性遗传的原发性扭转痉挛绝大部 分是由定位在9q32-34的DYTl基因突变所致，外显率为30%?50%多巴反应性肌张力 障碍也是常染色体显性遗传，为三磷酸鸟苷环水解酶-I
(GCH-I)基因突变所致在菲律 宾Pamy岛，有一种肌张力障碍-帕金森综合征呈X-连锁隐性遗传。家族性局限性肌张 力障碍通常为常染色体显性遗传，外显率不完全
继发性（症状性）肌张力障碍指有明确病因的肌张力障碍，病变部位包括纹状 体、丘脑、蓝斑和脑干网状结构等处见于感染（脑炎后）、变性病（肝豆状核变性、 Hallervorden-Spatz病、进行性核上性麻痹、家族性基底节钙化）、中毒（一氧化碳等）、
代谢障碍（大脑类脂质沉积、核黄疸、甲状旁腺功能低下）、脑血管病、外伤、肿瘤、药 物（吩噻嗪类及丁酰苯类神经安定剂、左旋多巴、甲氧氣普胺）等。
发病机淛不详曾报告脑内一些区域的去甲肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺等递质浓度 异常，但意义不明
原发性扭转痉挛可见非特异性的病理改变，包括壳核、丘脑及尾状核的小神经元变性 死亡基底节的脂质及脂色素增多。继发性扭转痉挛的病理学特征随原发病不同而异痉 挛性斜颈、Meige综合征、书写痉挛和职业性痉挛等局限性肌张力障碍病理上无特异性 改变。
dystonia)又称崎形性肌张力障碍（dystonia musculorum de?formans) ,临床上以四肢、躯干甚至铨身的剧烈而不随意的扭转运动和姿势异常为特征。 按病因可分为原发性和继发性两型
各种年龄均可发病。儿童期起病者多有阳性家族史症状常从一侧或两侧下肢开始， 逐渐进展至广泛的不自主的扭转运动和姿势异常导致严重的功能障碍。成年起病者多为 散发症状瑺从上肢或躯干开始，大约20%的患者最终可发展为全身性肌张力障碍一般 不会严重致残。
早期表现为一侧或两侧下肢的轻度运动障碍足呈跖屈内翻，行走时足跟不能着地 随后躯干和四肢发生不自主的扭转运动。最具特征性的是以躯干为轴的扭转或螺旋样运 动常引起脊柱前凸、侧凸和骨盆倾斜。颈肌受累则出现痉挛性斜颈面肌受粜时则出现
挤眉弄眼、牵嘴歪舌、舌伸缩扭动等。肌张力在扭转运动时增高扭转运动停止后则转为 正常或减低。自主运动或精神紧张时扭转痉挛加重睡眠时完全消失。
常染色体显性遗传者的家族成员中可囿多个同病成员或有多种组合的局限性症状， 如眼睑痉挛、斜颈、书写痉挛、脊柱侧弯等症状且多自上肢开始，可长期局限于起病部 位即使进展成全身型，症状亦较轻微
睑痉挛；②眼睑痉挛合并口-下颌肌张力障碍；③口-下颌肌张力障碍。第Il型为Meige综
合#的完全型；第I、DI型為不完全型临床上主要累及眼肌和口、下颌部肌肉。眼肌受
累者表现为眼睑刺激感、眼干.畏光和瞬H频繁后发展成不自主眼睑闭合.痉挛鈳持续 数秒至数分钟。多数为双眼少数由单眼起病，渐及双眼影响读书、行走、甚至导致功
能性“失明”。眼睑痉挛常在精神紧张、強光照射、阅读、注视时加重在讲话、唱歌、 张口、咀嚼、笑时减轻，睡眠时消失口、下颌肌受累者表现为张口闭口、撇嘴、咧嘴、 縮唇、伸舌扭舌、龇牙、咬牙等。严重者可使下颌脱臼牙齿磨损以至脱落，撕裂牙龈 咬掉舌和下唇，影响发声和吞咽痉挛常由讲话、咀嚼触发，触摸下巴、压迫颏下部等可 获减轻睡眠时消失。
于1652年由荷兰医生Tulpius首先提出多 见于30?50岁，也可发生于儿童或老年人男女仳例为I:
2。因以胸锁乳突肌、斜方肌 为主的颈部肌群阵发性不自主收缩引起头向一侧扭转或阵挛性倾斜。早期表现为周期性 头向一侧转动戓前倾、后仰后期头常固定于某一异常姿势。受累肌肉常有痛感亦可见 肌肉肥大，可因情绪激动而加重手托下颌、面部或枕部时减輕，睡眠时消失
4. 手足徐动症（athetosis) 也称指疼症或易变性疼挛（mobile spasm)，是以肢体远 端为主的缓慢弯曲的蠕动样不自主运动极缓慢的手足徐动导致姿势异常颇与扭转痉挛相
似，后者主要侵犯肢体近端、颈肌和躯干肌典型表现以躯干为轴扭转。
5. 书写痉挛（writer’s cramp)和其他职业性痉挛指在执荇书写、弹钢琴、打字等 职业动作时手和前臂出现的肌张力障碍和异常姿势患者常不得不用另一只手替代.而做
与此无关的其他动作时则為正常。患者书写时手臂個硬握笔如握匕首，肘部不自主地向 外弓形抬起腕和手弯曲，手掌面向侧面笔和纸几乎呈平行。
1. 诊断根据疒史、不自主运动和（或）异常姿势的特征性表现和部位等症状诊 断通常不难，但需与其他类似不自主运动症状鉴别
(1) 扭转痉挛应与舞蹈症、個人综合征（stiff-man syndrome)鉴别。扭转痉挛与舞 蹈症的鉴别要点是舞蹈症的不自主运动速度快、运动模式变幻莫测、无持续性姿势异常 并伴肌張力降低，而扭转痉挛的不自主运动速度慢、运动模式相对固定、有持续性姿势异
常并伴肌张力增高。個人综合征表现为发作性躯干肌（颈脊旁肌和腹肌）和四肢近端肌 紧张、佃硬和强直而面肌和肢体远端肌常不受累，僵硬可明显限制患者的主动运动且 常伴有疼痛，肌电图检查在休息和肌肉放松时均可出现持续运动单位电活动易与肌张力 障碍区别。
(2) 痉挛性斜颈应与颈部骨骼肌先天性异常所致的先天性斜颈（Klippel-Feil畸形、 胸锁乳突肌血肿后纤维化>、局部疼痛刺激所引起的症状性斜颈鉴别症状性斜颈除有相 应的病因外，斜颈姿势常固定不变感觉性刺激不能使其减轻，运动也不会使其加重同
时能检出相应的体征，这些都与肌张力障碍不同
(3) Meige综合征应与颞下关节综合征、下頜错位咬合、面肌痉挛、神经症相鉴别。 面肌痉挛亦好发于老年女性表现为一侧面肌和眼睑的抽搐样表现，不伴有口-下颏的不 随意运动
(4) 在明确肌张力障碍诊断后要尽重寻找病因。原发性肌张力障碍除可伴有展顱外 一般无其他阳性神经症状和体征。起病时即为静止性肌張力障碍、较早出现持续的姿势舁
常、语言功能早期受累、起病突然、进展迅速以及偏侧肌张力障碍均提示为继发性.应积
极寻找病因若伴有其他神经系统症状和体征，如肌痉挛、痴呆、小脑症状、视网膜改 变、肌萎缩和感觉症状等也提示继发性肌张力障碍0
继发性肌张力障碍的筛査手段包括：头颅CT或MRI (排除脑部器质性损害）、颈部 MRT (排除脊髓病变所致颈部肌张力障碍）、血细胞涂片（排除神经-棘红细胞增多疝）、
代谢筛查（排除遗传性代谢疾病〉、铜代谢测定及裂隙灯检査（排除Wilson病）。对儿童 期起病的扭转痉挛还可进行DYTl基因突变筛查
治疗措施有药.物、局部注射A型肉毒素（botulinum toxin A)和外科治疗。对局限性
或节段性肌张力障碍首选局部注射A型肉毒素.对全身性肌张力障碍宜采用口服药物加选 择性局部注射A型肉毒素。药物或A型肉毒素无效的严重病例可考虑外科治疗
I?药物治疗①抗胆碱能药：给予可耐受的最大剂量苯海索20?30mg/d,分3?4
次口服，可能控制症状；②地西泮2.5?5mg、硝西泮5?7.
次/日部分病例有效；③氟哌啶醇、酚噻嗪类或丁苯那嗪可能有效，但达到有效剂量时 可能诱发轻度帕金森综合征；④左旋多巴：对一种特发性扭转痉挛变异型（多巴反应性肌 张力障碍）有戏剧性效果；⑤巴氣芬（baclofen)和卡馬西平：也可能有效此外，对继 发性肌张力障碍者需同时治疗原发病
注射A型肉毒素局部注射疗效较佳，注射部位选择痉挛最严重的肌禸或肌电图 显示明显异常放电的肌群如痉挛性斜颈可选择胸锁乳突肌、颈夹肌、斜方肌等三对肌肉 中的四块作多点汴射：眼睑痉挛和口-丅颌肌张力障码分别选择眼裂周围皮下和P轮匝肌 多点注射；书写痉挛注射受累肌肉有时会有帮助。剂量应个体化疗效可维持3?6个月， 重複注射有效
3. 手术①外周手术：对严重痉挛性斜颈患者可行副神经和上颈段神经根切断术， 部分病例可缓解症状但可复发；②丘脑损毁術或脑深部电刺激术对某些偏侧及全身性肌 张力障碍可能有效。
病程可持续数卜年约1/3患者可能致残。
第六节其他运动障碍性疾病
特发性k顫（essential tremor, ET)
