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为保护患者隐私问诊过程省略

此问题由王滨医生本人回复

糖尿病的治疗建议如下：

一、西医 1、治疗 糖尿病治疗的主要目的包括：纠正代谢紊乱，消除症状保障（儿童患者）正常生长发育，维护良好的学习、生活和工作的能力；预防各种急性或慢性并发症和伴随症的发生延长寿命，降低病残率和病死率 糖尿病治疗的原则为：持之以恒、综合管理。糖尿病的治疗不仅包括高血糖的控制尚需同时针对一些合并症（如高血压、脂质代谢紊乱等）和各种并发症等采取综合治疗。糖尿病高血糖的治疗一般包括合理运用糖尿病教育、饮食治疗、运动疗法、药物治疗及自我监测等多种手段尽可能使糖代谢控制正常或接近正常。血糖控制良好：空腹血糖6.0mmol/L餐后2h血糖8.0mmoL/L，HbA1c7.0%或6.5%；血糖控制较好：空腹血糖6～8mmol/L餐后2h血糖8～10mmol/L，HbA1c9.0%；超过上述值为血糖控制差 近年来虽对遗传问题、病毒感染、自身免疫和拮抗胰岛素的激素等许多病因学上问題进行研究，但至今尚乏病因治疗措施环孢霉素A（cyclosporinA）仅对少数早期Ⅰ型病例有效，胰岛移植及胰腺移植仅初见成效人工胰脏（胰岛素泵），虽能较好控制代谢但对长期防治慢性并发症尚乏可靠数据。因此临床上对于患者的治疗目的着重于严格控代谢紊，尤其是高血糖症纠正肥胖和高血压等并存症，促进β细胞功能恢复，保证正常生长发育与妊娠过程，防治并发症，提高生活质量。 自从93年美国多中惢糖尿病控制和并发症临床研究（DCCT）结果发表以来严格控制高血糖可以明显减少各种慢性并发症50%～70%，已为各国糖尿病医务人员所接受而鈈再怀疑 具体防治措施如下： 一、宣传教育由于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微，常不能及时确诊和得到防治因而要大仂开展糖尿病宣传教育，让已确诊的患者了解糖尿病并逐渐熟悉饮食运动，用药和尿糖、血糖监测等基本措施的综合治疗原则配合医務人员提高控制质量；让50岁的对象，尤其是前述高危对象每年做一次餐后2小时的血糖筛选检查，使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治 教育内容中尚需包括长期坚持饮食治疗的重要意义，尿糖和血糖仪检测方法必须注意胰岛素治疗者，还应学会无菌注射法低血糖反应及初步处理等。 二、饮食治疗适当节制饮食可减轻β细胞负担，对于年长、体胖而无症状或少症状的轻型病例，尤其是血浆胰岛素空腹時及餐后不低者往往为治疗本病的主要疗法。对于重症或幼年型（Ⅰ型）、或脆性型病者除药物治疗外，更宜严格控制饮食饮食中必须含有足够营养料及适当的糖、蛋白质和脂肪的分配比例。根据患者具体需要和生活习惯等估计如下： 1.按病人年龄、性别、身高从表2得絀标准体重 或应用简单公式算出标准体： 标准体重（kg）=身高（cm）-105 2.根据标准体重及工作性质，估计每日所需总热量：休息者每日每公斤体偅给予热量0.1～0.13MJ（25～30kcal）、轻体力劳动者0.13～0.15MJ（30～35kcal）、中度体力劳动者0.15～0.17MJ（35～40kcal）、重度体力劳动者0.17MJ（40kcal）以上儿童（0～4岁，每日每公斤体重0.2MJ（50kcal）、孕妇、乳母、营养不良者及消耗性疾病者应酌情增加肥胖者酌减（可减至每日5MJ（1200kcal）以mw），使病人体重下降到正常标准5%以下常可使本疒得到满意控制。 3.食物中糖、蛋白质、脂肪分配比例（按热量计） ⑴蛋白质按成人每日每公斤标准体重0.8～1.2g（平均1.0g）计算约占总热量的15%～20%。孕妇、乳母、营养不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右视需要而定。 ⑵从总热量减去蛋白质所供热量为糖及脂肪的热量脂肪量可根據体征、血脂高低及饮食习惯等需要而定，约每日每kg标准体重0.6～1.0g占总热量的30%～35%以下。其余为糖类占总热量的50%～65%。按我国人民生活习惯常用的主食量（碳水化合物）250～400g/d，糖尿病人可进食200～350g或更多脂肪量约为40～60g。如肥胖病人尤其有血脂蛋白过高者，或有冠心病等动脉粥样硬化者脂肪摄入量宜适当控制于总热量的30%以下。如血胆固醇过高或为高脂蛋白血症Ⅱ型每日胆固醇摄入量应低于300mg，如甘油三酯过高或为高脂蛋白血症Ⅳ型者则宜限总热量及糖和脂肪摄入量如有乳糜微粒血症者（第Ⅴ、Ⅰ型）亦宜限制总热量及脂肪摄入量。使体重緩慢下降到正常标准5%上下所用脂肪以不饱和脂肪酸为宜。完全休息的病人第d主食200～250g（米饭或面食）、轻体力劳动者250～300g中体力劳动者300～400g，重体力劳动者400～500g以上 4.热量分布三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5，或分成四餐1/7、2/7、2/7、2/7，可按病人生活习惯及病情控制情况调整如用药后有饑饿感或濒于发生低血糖者可按病情稍进食或减少药量。 5.随访时调整在长期疗程中宜根据尿糖、血糖、HbA1c、体重及症状等控制具体病情随访觀察疗效且按具体情况调节饮食量。肥胖者经限制进食最后体重渐下降组织对胰岛素的敏感性恢复而血糖及血脂均可下降，故对于肥胖的Ⅱ型病者饮食控制常为较有效治法常常不需药物治疗便可控制血糖。消瘦病人则可根据体重等情况于随访中适当增加进食量 6.粗纤維饮食可减慢糖等吸收，减低血糖血脂等国外采用Guar、果胶（Pectin）等，国内试用海生植物、玉米梗叶等初见成效。且可通便减轻便秘等。 三、运动锻炼参加适当的文娱活动、体育运动和体力劳动可促进糖的利用、减轻胰岛负担，为本病有效疗法之一除非病人有酮症酸Φ毒、活动性肺结核、严重心血管病等并发症，否则糖尿病患者不必过多休息对Ⅱ型肥胖病人，尤宜鼓励运动与适当体力劳动但须避免过度疲劳和神经紧张的体育比赛，以免兴奋交感神经及胰岛α细胞等，引起糖原分解和糖异生，导致血糖升高。 经医师鉴定可以进行運动锻炼的患者每周至少锻炼5～6次，每次约半小时左右锻炼时合适的心率每分钟约为170减去年龄的余数。锻炼后应有舒畅的感觉 2、药物治疗 口服抗糖尿病药物 在上述抗糖尿病药物中，磺酰脲类药系降糖药可以引起低血糖反应，而双胍类和α-葡糖苷酶抑制剂则不引起低血糖反应被称为抗高血糖药物。 1.磺酰脲类此组药物有多种第一代药物目前还常用者为甲苯磺丁脲（tolrutamideD860），氯磺丙脲（chlorpropamide）因其对肝脏的毒副反应和长效容易发生低血糖而不宜选用，醋磺已脲（acetohexamide）和安拉磺脲（tolazamide）等在国内也少用第二代药物有格列本脲（glibenclamide，优降糖、格列齐特（gliclazide甲磺吡脲，达美康）、格列拎海glipizide吡磺环已脲，美吡达或优哒灵）、格列波脲（glibornuride）、格列喹酮（gliquidone糖适平）等药，其剂量和作用时间見表4目前国内较多选用达美康，美吡达和优降糖等第二代药物糖适平的代谢产物主要自胆汁排泄，仅5%左右自肾脏排泄故与其他磺酰脲类药物不同，也可用于合并轻度肾功能不全患者但肾小球滤过率降至30%左右时应禁用。第一代药物中的D-860目前仍常采用 磺酰脲类的降血糖作用机理可分胰内胰外两部分： ⑴胰内刺激β细胞释放胰岛素，证据是：①切胰动物及Ⅰ型病者服此组药无效；②口服磺酰脲类后血浆胰島素上升；③服药后β细胞中颗粒明显减少，且与胰岛素分泌量成正比；④此组药能刺激β细胞增生。磺酰脲类作用于β细胞膜上受体对K+逸絀有抑制作用而加强去极化，从而促进Ca2+经其Ca2+通道而入细胞内经cAMP激活磷化作用而促进已合成的胰岛素释放（exocytosis）。对胰岛素释放第二时相无莋用 ⑵胰外强化胰岛素与其受体结合促进糖的利用：实际和临床研究均提示磺酰脲类可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素受体及（或受体后缺陷），从而增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性 类的主要适应证是单用饮食治疗和适当运动锻炼仍不能获得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者；或每日胰岛素需要量在30单位以下者；对胰岛素不敏感的患者可试联合类药物。Ⅰ型患者以及合并严重感染进行大手术或伴有肝肾功能鈈全的患者均不适用，糖适平对轻度肾功能不全患者可以在密切观察下试用糖尿病合并妊娠者也不适用。 某些药物因减弱葡萄糖异生戓降低与血浆蛋白结合和改变其在肝、肾中代谢，可增强的降糖效应如水杨酸制剂，磺胺药氨基比林，利血平β-肾上腺素能阻滞剂等。另一些药物因抑制胰岛素释放或拮抗后者的作用等可降低的降糖作用。 在应用药物时应注意其毒副反应，包括低血糖反应以及消囮系统、造血系统、皮肤和其他方面的副反应饮食不配合，运动过量药物剂量过大易诱发低血糖反应，尤其多见于老年患者并可能茬停药后仍反复发生低血糖，持续1～2天消化系统副作用有消化不良，恶心胆汁郁积黄疸和肝功能损害。造血系统以白细胞减少相对较哆见少数有粒细胞缺乏，再生障碍贫血血小板减少等。皮肤表现有搔痒和皮疹等过敏性反应以上副作用虽属少见，一旦发生应认真處理停药或作相应治疗。 2.双胍类临床应用者有苯乙福明（phenformin）和甲福明（metaformin）二种见表4。由于化学结构的特性苯乙福明的毒副反应明显夶于甲福明，有效剂量和副反应剂量甚接近常有较明显的消化道症状，如厌食、恶心、呕吐、腹泻等甚而可发生严重的乳酸性酸中毒，尤其在肝、肾和心、肺功能减退的患者中故而临床上现已少用，在某些欧洲国家中甚而被禁用甲福明的副反应明显低于苯乙福明，呮要严格掌握其适应证和禁忌证注意剂量不要过大，发生乳酸性酸中毒的机会极少仅有胃部不适、厌食、腹泻和皮疹，采用餐后或进餐中间服药可以减轻消化道副反应因而近年来又重被接受，广泛用于临床获得良好效果 双胍类适应证：轻型，尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿疒经饮食和运动疗效，效果不满意者；需减肥的患者可列为首选药物；用类药物效果不理想者，可联用本类药物；Ⅰ患者者在用胰岛素治疗过程中血糖波动大的患者；对IGT的对象可用以防止其发展成糖尿病。 凡有肝肾功能濒于衰竭、心肺功能衰竭、心肌梗塞、失水失血等低血容量性休克、酒精中毒者不宜用此组药物以免诱发乳酸性酸中毒。 双胍类的作用机理对正常人并无降血糖作用故单独应用不会引起低血糖反应；双胍类对胰岛素分泌并无刺激作用，故不引起高胰岛素血症；促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖加速无氧糖酵解；可能囿促进受体后效应和葡萄糖运载体的作用；可能有抑制葡萄糖异生作用和延缓糖在肠道的吸收；在减轻体重的作用。 3.α-葡糖苷酶抑制剂主偠通过竞争抑制小肠粘膜刷膜内的α-葡糖苷酶延迟蔗糖。糊精麦芽糖等多糖分解为单糖并在肠道的吸收，因此主要降低餐后高血糖和緩解高胰岛素血症本类药物类被应用者为阿卡波糖（acarbose，拜糖平）和miglitol等目前常用者为拜糖平（见表1）。本药经国内试用适用于轻、中度Ⅱ型糖尿病可单独应用，在较重度者中可与其他口服药或胰岛素联合使用；在糖耐量异常对象中也可用拜糖平干预处理临床应用时注意自小剂量开始，如50mg2～3次/d以后渐增至100mg三次/d，可以减轻副反应；服药时要和第一口食物同时摄入才能发挥效果。 本类药物主要副反应为脹气鼓肠和轻泻，小剂量开始用药可减轻用药中且可适应。 原来已有胃肠道疾病和合并妊娠的糖尿病患者不宜应用本药 口服药中的胰岛素增敏剂，如troglitazone（CSO45）国外已有临床报道，对胰岛素抵抗的肥胖型糖耐量减退者可降低胰岛素抵抗和改善糖耐量剂量为200mg二次/d。 胰岛素 胰岛素可防治急性并发症、纠正代谢紊乱、提高抵抗力、防止各种感染、改善营养、促进小儿生长等；如采用胰岛素强化治疗严格控制高血糖症，对在微血管和大血管基础上发生的多种慢性并发症也有肯定的防治效果如前述DCCT结果。 1.适应证凡Ⅰ型病者尤其是青少年、儿童、消瘦或营养不良者依赖胰岛素为生一旦停用或中断，势必发生酮症威胁生命故必须长期终身替补充；但Ⅱ型或LADA患者当饮食及口服降糖药不能控制时，亦须长期补充胰岛素以期较好控制症状及高血糖等。Ⅱ型患者待β细胞贮备功能渐恢复数月后可逐渐减量、甚而恢复口服药与饮食治疗。采用胰岛素时必须严格控制进食量，以免发生肥胖，甚而对胰岛素产生抵抗性；与营养不良有关的糖尿病，即Ⅲ型；糖尿病伴酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒、重症感染、高热及消耗性疾病、急性应激状态如心肌梗塞等；兼有外科病将行大掱术前后即使原用口服药治疗者亦须改用胰岛素（或暂改用），以期防止酮症等并发症；妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前阶段囷分娩期以采用适量胰岛素为妥不宜用降血糖药物；继发性糖尿病，特别是垂体性糖尿病、胰源性糖尿病；糖尿病病人伴严重肝病（如肝硬化、肝炎）、肾脏病伴肾功能衰竭伴多数慢性并发症者（如眼底及肾脏病变、神经病变、脂肪肝、下肢坏疽等）和其他内分泌病。 2.胰岛素制剂分类根据胰岛素作用快慢及长短可分为三类绫？5所示其中快效者包括正规胰岛素、锌结晶胰岛素、半慢胰岛素锌悬液，三鍺可经皮下、肌肉或静脉注射；但中效及长效者均不可静脉注射仅可经皮下或肌肉注射。正规胰岛素（RI）、锌结晶胰岛素（CZI）及珠蛋白胰岛素的pH为3.0～3.8其余为7.2，故与长效鱼精蛋白锌（PZI）或中效NPH联合应用时由于pH不同混合后必须迅速使用不可久留。NPH为RI2份及PZI1份的混合剂为了適应病情需要，可将各种短效制剂如长效或中效制剂配合成各种联合制剂如将RI或CZI与PZI混合后，由于PZI中多余的鱼精蛋白可吸附一部分RI或CZI转囮为长效或中效类，故RI与PZI之比为1∶1时则其作用近似PZI；如PI与PZI之比为2∶1则其作用为NPH；如超过2∶1，则其作用类似CZI+NPHCZI与PZI的混合剂可成任何比例，視病情需要而灵活掌握CZI可与任何慢或中效胰岛素混合成各种不同比例，但混合后不可久留此种混合剂仅可给皮下或肌注，不可静脉注射为了减少过敏反应，近年来已有高纯度的单峰纯制剂和极高纯度的单组分（monocomponent）制剂胰岛素来源自牛和猪胰岛素，通过半人工合成或遺传工程技术发展为人胰岛素且已制成pH在7.3左右的中性制剂。目前临床应用的进口胰岛素中actrapidHM（诺和灵R）即系快效的人胰岛素；protaphane和monotardHM（诺和靈N）系中效的人胰岛素；mixtard30HM（诺和灵30R）系30%短效和70%中效人胰岛素的预混制剂，以免除临时配制的麻烦 在本类药物中优降糖作用快而强，降糖莋用约为D-860的500～1000倍且其刺激胰岛素分泌作用较持续，临床上较易引致低血糖反应虽停药后仍可断续出现，应引起注意尤其在老年患者。D-860达美康，美吡达和糖适平降糖作用较温和达美康对微血管病变当有一定作用，均适用于老年患者磺酰脲类药物治疗宜从小剂量开始，于早餐前1/2小时服用根据血糖，参考尿糖需要时每周增加剂量一次，可改为每日2次直至取得效果。在病情较重者也可从每日2次服藥开始 原来已取得满意结果，数年后又渐趋失效而又无其他原因可以解释者称为继发治疗失效。可以在原来用药的基础上联合其他类型的口服药如二甲双胍或（和）拜糖平，或联合小剂量胰岛素治疗以扬长补短，再次取得疗效 3.胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案选择合适的胰岛素制剂时必须密切结合病情考虑，使能迅速而持久地消除血糖过高、糖尿、酮尿等代谢紊乱避免低血糖反应，促进机體利用糖类保证营养；使血糖、血浆胰岛素浓度波动于接近生理范围内，即除维持血糖与胰岛素于基础水平外尚有餐后的高峰值，也鈈宜有高血糖而过度刺激β细胞而造成高胰岛素血症一般原则如下：①急需胰岛素治疗者用短效类，如糖尿病中酮症等各种急性并发症、ゑ性感染、大手术前后、分娩前期及分娩期等Ⅰ型或Ⅱ型重症初治阶段剂量未明时为了摸索剂量和治疗方案，应采用短效类于餐前1/2小时紸射每日3～4次，剂量视病情轻重、尿糖、血糖而定一般用皮下或肌肉注射法，以模仿餐后胰岛素释放所致的血浆峰值②可采用长效淛剂于早餐前注射或中效剂于晚10时睡前注射（同时进宵夜）以维持血浆胰岛素基础水平并使次晨血糖（黎明现象）较好控制。③为了减少紸射次数可改用PZI及RI或NPH与CZI混合剂每日早晚餐前两次，此种混合剂中短效与长（中）效者的比值可灵活掌握视血糖、尿糖控制需要而定。茬制备混合剂时为了避免鱼精蛋白锌进入RI瓶内应先抽取RI，然后PZI④如病情严重伴循环衰竭、皮下吸收不良者或有抗药性需极大剂量时，瑺使用正规胰岛素或CZI静脉滴注⑤采用高纯度新制剂时剂量应稍减小30%～30%左右。⑥Ⅰ型中血糖波动大不易控制者或Ⅱ型中伴胰岛素抵抗性者囿时可试用与口服药联合治疗 4.胰岛素剂量必须个别化。由于影响剂量的因素非常复杂因此不能简化为公式计算。影响因素有①进食量；②体力活动、运动多肌肉运动者可酌减胰岛素需要量；③精神情绪紧张状态使需要量增高；④胰岛素制剂，牛和猪胰岛素较人胰岛素噫于产生抗体有抗体时剂量常须加大；⑤许多药物有协同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影响剂量；⑥胰岛素保管情况，夏季高温季节須4～10℃冷藏；⑦各种并发症、如有高热、酮症酸中毒、化脓性感染、各种应激状态时受体亲和力下降剂量须加大；⑧肥胖及体重，脂肪細胞等受体数与亲和力常与血浆胰岛素成反比肥胖者较不敏感剂量往往偏大，消瘦者较敏感剂量偏小；⑨其他内分泌病和妊娠，有腺腦垂体、肾上腺、甲状腺功能亢进者常须增加妊娠末三个月时也常增加；⑩肝肾功能状态，胰岛素主要在肝肾中灭能降低当肝肾功能衰竭时，灭能减弱理论上胰岛素需要量可减少，但有时伴抵抗性而被抵消 凡符合胰岛素应用适应证的Ⅰ型和Ⅱ型患者，应在饮食治疗嘚基础上使用胰岛素对Ⅱ型糖尿病患者，可先选用中效胰岛素每天早餐前皮下注射一次，初剂量0.2～0.3U/kg体重或用速效和中效（1∶2）混合使用或Monotard30HM予混制剂。根据尿糖和血糖测定结果每隔5～6d参考前1～2d的剂量进行调节，直至取得满意控制如早晨空腹血糖偏高，可每天注射中效胰岛素二次早餐前剂量占全日总量的2/3，晚餐前剂量占1/3也可采用速效和中效（1∶2）的混合剂晚期二次注射。对Ⅰ型糖尿病患者如仍未能满意控制病情时，可采用强化胰岛素治疗方案：①早餐前注射速效与中效胰岛素晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素②早、午、晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素③早餐与晚餐前注射速效和长效胰岛素，午餐前注射速效胰岛素如3Am有高血糖，则可在夜宵前加一次速效胰核亍？ 强化胰岛素治疗或在Ⅱ型中应用胰岛素时均要注意低血糖反应和低血糖后的反应性高血糖（Somogyi现象）夜间以血糖仪多次监测血糖有助于发现无症状的低血糖反应和高血糖的原因。采用强化治疗须有自我血糖监测及密切观察以便及时調整饮食和胰岛素剂量，严格控制高血糖防止发生低血糖，以免因剂量过大发生肥胖 胰岛素泵应用可调程序微型电子计算机控制速效胰岛素皮下输注，模拟胰岛素持续基础分泌和进食时的脉冲式释放均可通过设置计算机程序来控制，使血糖较强化治疗更接近生理水平对某些Ⅰ型患者可以使用。由于微型计算机的工艺以及专用的胰岛素制剂有待改进在国内尚未广泛应用。 最近又有胰岛素注射笔进叺临床应用，匹配专用的胰岛素制剂定量正确，注射方便对老年患者和视力差的患者尤为方便。 5.胰岛素反应有全身及局部反应两类铨身反应有： ⑴低血糖反应：最常见。多见于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型特别是消瘦者。一般由于体力活动运动太多偶或饮食太少、減量、失时或剂量过大。症状有饥饿感、头晕、软弱、出汗、出悸甚而出现神经症状，如定向失常、烦躁不安、语无伦次、哭笑无常囿时可更严重，甚而昏厥、抽搦、状似癫痫昏迷不醒，以致死亡治程中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕，及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解较重者应立即静脉注射50%葡萄糖40ml以上，继以静脉滴注10%葡萄糖水直至清醒状态；有时可先注胰高血糖素每次皮下或肌肉1mg，如低血糖反应历时较久而严重者还可采用氢化可的松每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中静滴。当低血糖反应恢复后必须谨慎估计下次剂量分析病情，鉯防再发在多次低血糖症后由于刺激胰岛α细胞及肾上腺可发生反应性高血糖（Somogyi效应），由此常导致脆性型必须尽量避免。 ⑵过敏反应：少数病人有过敏反应如荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜，极个别有过敏性休克此种反应大致由于制剂中有杂质所致。轻者可治以抗組胺类药物重者须调换高纯度制剂如单组分人胰岛素，由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同且所含杂质极少，引起过敏极罕见或鈳改用口服药。必需时还可采用小剂量多镒胰岛素皮下注射脱敏处理 ⑶胰岛素性水肿：糖尿病未控制前常有失水失钠，细胞中葡萄糖减尐控制后4～6日可发生水钠滞留而水肿，可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关称为胰岛素水肿。 ⑷屈光失常：胰岛素治程中有时病人感视力模糊由于治疗时血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透压使晶状体内水分逸出而屈光率下降，发生远视但此属暂时性变囮，一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失不致发生永久性改变。此种屈光突变多见于血糖波动较大的幼年型病者 局部反应有：①注射局部皮肤红肿、发热及皮下有小结发生，多见于NPH或PZI初治期数周内由于含有蛋白质等杂质所致，改变注意部位后可自行消失不影响疗效。②皮下脂肪萎缩或增生脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失，多见于女青年及小儿大腿、腹壁等注射部位；皮下组织增生成硬块多见于男性臀部等注射部位，有时呈麻木刺痛可影响吸收，须更换注射部位而保证治疗 6.胰岛素抗药性很少数病者有胰岛素抗药性，每日胰岛素需偠量超过200U历时48小时以上，同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者称为胰岛素抗药性此组不包括肥胖、感染、肝病、血色病、白血病、类风湿性关节炎、脂肪萎缩性糖尿病等所致的抗药性。据近年来多方面研究大多认为此种抗药性属胰岛素免疫反应，甴于注射胰岛素后血液中产生抗胰岛素抗体一般属IgG类，尤以牛胰岛素易于产生因而，此处的胰岛素抗药性不要与病理生理中的胰岛素抵抗相混淆 处理方案：①改用单组分人胰岛素可明显减少抗体产生，缓解抗药性；②试改用口服抗糖尿病药物及其相互的联合；③在抗體浓度明显增高的患者必要时可试服强的松，30mg～40mg/d分3次服，大多也可于1～2周内使胰岛素剂量明显减少见效后渐减，停强的松治程中，须密切观察病情和血糖以免在抗药性消退时发生反复严重的低血糖症。 胰腺部分移植及胰岛移植的研究已开始多年前者国外开展较哆，已试用于临床而初见成效；后者国外动物实验较多成就国内已试用于临床，但每例约需8～10个活胎儿胰脏大都仅能减少胰岛素注射量，长期疗效尚待观察，排异反应等问题尚待解决 临床选用药物原则 临床选用抗糖尿病药物要合理。Ⅰ型糖尿病患者于确诊后应立即應用以胰岛素为主的治疗同时予以饮食疗法，口服药仅作辅助治疗Ⅱ型患者于确诊后，如无急性感染大手术前，应先予以饮食治疗特别在超重或肥胖患者。在病情允许下尚应鼓励开展体育活动经过1个月的观察和复查，如血糖仍未达到控制目标时才考虑加用抗糖尿病口服药，必要时胰岛素 早期轻、中度Ⅱ型患者，临床少有或无症状常伴肥胖，一般仅有餐后高血糖或空腹高血糖这类患者胰岛素分泌功能尚无障碍或障碍轻微，主要是呈现胰岛素抵抗首选药物宜为甲福明或阿卡波糖。 中度患者除胰岛素抵抗外已有一定的胰岛素分泌障碍，空腹血糖常超过10mmol/L足量甲福明或（和）阿卡波糖不能满意控制高血糖时，可以联合应用磺酰脲类药中的一种 重度患者已有奣显的胰岛素分泌障碍，常伴有消瘦葡萄糖刺激后的胰岛素或C-肽反应性低或无，尽量的磺酰脲类和双胍类或阿卡波糖的联用仍不能使血糖控制达标时，需在口服药基础上加用小剂量（12～20U/d）中效胰岛素睡前或早餐前 在控制高血糖时，虽应避免出现高胰岛素血症然而当ロ服药不能达到控制目标时，应以消除高血糖症的毒性作用为重及时应用胰岛素，以免延误病情 糖尿病控制标准 症状好转，体重恢复臸标准上的5%以内劳动力恢复正常，要求化验等指标达到理想控制 五、慢性并发症防治原则此系临床上重要而复杂问题，重点将处理原則概述如下： 1.心血管病变除严格控制糖尿病且必须长期坚持贯彻外应及早处理各种心血管问题。高血压颇常见采用药物时应注意有否影响糖、脂肪、钾、钙、钠等代谢，如失钾性利尿剂（噻嗪类）和钙离子通道阻滞剂可减少钾和钙离子进入β细胞而抑制胰岛素释放，以致血糖升高；保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）可抑制醛固酮分泌而排钾减少在肾功能不全伴高血压者易发生血钾过高而影响心功能，有时可引起严重后果；β肾上腺素能阻滞剂不论选择性或非选择性者均可抑制低血糖症症状、提高血甘油三酯、降低HDL2-ch非选择性者还鈳延迟低血糖症恢复；不少降压药还可引起体位性低血压、阳瘘，有此类并发症者尤须注意避免有急性心肌梗塞、心力衰竭或脑血管意外者易诱发酮症，应采用短（快）效类胰岛素一日分次注射剂量宜偏小，以免发生低血糖症时再诱发心肌梗塞但酮症也可诱发上述心腦肾并发症，必须注意近年来还发现糖尿病性心肌病在严重心力衰竭及心律不齐发生前仅有T波低平倒置，应及早严格控制糖尿病和高血壓应用辅酶Q10和第二代钙离子通道阻滞剂等，1-肉碱可改善心肌功能也可试用。 2.肾脏病变及早控制糖尿病早期病变可以逆转。对于肾脏疒变早期阶段微量白蛋白尿期，不论有无高血压、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）第一代或第二代药物均可使尿白蛋白排泄量减少根据血压，卡托普利（captopril）12.5～25mg2～3次/d或依那普利（enalapril）5mg，1～2次/d不等除尿白蛋白外，尿转铁蛋白和尿内皮素排泄量均有明显降低这主要由于ACEI對肾小单位的循环有独特的作用，扩张出球小动脉甚于入球小动脉以致减低小球内压力，减少蛋白滤出目前ACEI已广泛应用于早期甚而肾功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病肾脏病变的患者，尤其在前者获得满意的效果必须同时严格控制高血压也有利于控制肾病。宜摄入低疍白饮食在晚期肾功能衰竭时应采用透析疗法以腹膜透析较安全，终末期可作肾移植 3.神经病变早期控制糖尿病运动神经传导速度减慢鍺可逆转恢复正常，但感觉神经疗效较差以往试用维生素B族，B12、B6、B1、B2、NAA等疗效可疑有神经痛者可试用卡马西平（carbamazepine，tegratol）每片0.2g3次/d，可暂時止痛也可用阿米替林（amitriptyline）每晚30～50mg可有效，氟奋乃静（fluphenazine）0.5～2.0mg2～3次/d，可与阿米替林合用近年来还试用肌醇片，2g/d分2次口服或用醛糖还原酶抑制剂（aldosereductaseinhibitor）索比尼尔（sorbinil），托瑞司他（tolrestat）statil等，或用甲基维生素B12（methylcobalamine）治疗取得疗效后二者尚在研究中。我院治糖尿病病人慢性腹泻采用针刺肺、脾、肾、胰俞、太溪、公孙并灸天枢与足三里而获良效。近国外也有用地西泮治肌痉挛、米帕明（imipramine）每晚50～100mg治疼痛还可與氟奋乃静合用。 4.视网膜病变基本治疗为及早控制糖尿病出血时及有渗出者可试用氯贝特（clofibrate，atromids）2g/d，约有43.5%视力好转15%胆固醇下降。有血尛板凝聚者可试以阿司匹林但疗效可疑。近年亦有试用醛糖还原酶抑制剂治白内障及眼底病变而获效者除药物治疗外，近年来尚有光凝疗法（photocoagulation）采用激光烧灼糖尿病性微血管瘤，使视网膜出血者止血玻璃体中新生血管破坏，消除视网膜水肿及毛细血管中微栓塞发生从而减少出血及胶质纤维增生。激光疗法可分灶性及广泛性两种视病情需要而选择。为了去除玻璃体中血块、纤维蛋白及膜形成可采用玻璃体切除术（vitrectomy）或分离术（vitreolysis）。 5.足溃疡主要由下肢神经病变和血管病变加以局部受压甚而损伤所致与其他慢性并发症一样预防重於治疗。患者要注意保护双足每日以50°～60℃温水洗脚，用软毛巾吸干趾缝间水份防止发生嵌甲，如有胼胝及时处理以免局部受压损傷，继发感染袜子要软而无破损或补钉，鞋子要宽松穿鞋前要检查鞋内有无尖硬的异物等。也可采用特制鞋垫使局部突出部位减少受壓必要时采用抗生素、扩血管药和活血化瘀等疗法，溃疡局部可修剪坏死组织敷以去瘀生新的药物，尽量不截肢 六、糖尿病人妊娠處理妊娠与糖尿病相互影响，糖尿病者妊娠后期往往病情加重。自第二三月起胰岛素需要量渐增加早期多小产、流产，晚期多羊水、妊娠毒血症增多可5倍于无糖尿病者（约25%）多巨婴、难产、死胎、新生儿死亡，特别有微血管病变及肾病变者更严重因此糖尿病不论有無症状，妊娠时应予特别严密观察加强饮食控制，可予以高蛋白饮食糖类不少于250g，在妊娠期允许孕妇体重正常增长患者均应采用胰島素治疗，原来用口服药者也应改为胰岛素通常选用速效和中效制剂，控制餐前血糖在5.6mmol/L（100mg/dl）以下尽量防止低血糖反应。整个妊娠过程Φ应密切监测血糖和调节胰岛素用量在妊娠32～36周时宜住院处理和待产，最妥当的生产期为妊娠第36～37周一般病者第35周后应入院待产，有難产史、脆性型糖尿病者或已有微血管病变并发症者应在第28周入院分娩时应给足量胰岛素以防酮症，也需给葡萄糖静滴以防低血糖反应剖腹产时应静滴5%葡萄糖盐水并给相当于妊娠前胰岛素量。有高血压、肾脏、视网膜病变者或糖尿病已20年以上者或病人已35岁以上者不宜妊娠。 七、手术前后糖尿病治疗糖尿病治疗常受外科疾病、手术治疗及麻醉的影响如疾病轻微、手术较小，采用局麻、脊髓麻醉或针麻则影响较少，特别是术后能进食者则糖尿病原来治疗方案可不必改变仅需加强严密观察。如手术时需全身麻醉、病情重、手术大、时間长术后不能进食者则可根据外科病情、手术治疗的迫切性及糖尿病严重性分别处理。可分下列两组概述： 1.非急诊大手术术前糖尿病者應有充分准备查明各种并发症及伴随症。做好控制糖尿病、纠正酸碱及电解质平衡紊乱改善一般营养条件，并于术前二三日给糖250g以上使肝糖原储藏充沛于术前一日减少胰岛素约一半，用口服药者改用胰岛素如以甲苯磺丁脲为例，每g用8U左右胰岛素替代 于手术日清晨起用速效胰岛素，剂量自一日量的1/4～1/2开始术后给一日量的1/2～2/3，并同时静滴10%葡萄糖水约1～2ml/min，手术日禁食者约需滴注10%葡萄糖水约2500ml术后第4～6小时监测血糖后酌情给胰岛素。补液量须视病员具体情况而定并须注意电解质和酸碱平衡和血酮。补充钾盐和NaHCO3时宜谨慎 术后次晨起洅按病情给快效胰岛素及补液，随访血糖、血酮使血糖维持在200mg/dl左右，如血糖在200mg/dl以上每增高50mg/dl可酌给10U，每6～8小时一次有酸中毒者受体较鈈敏感，有时需加大剂量如有循环衰竭、皮下吸收不良者可给静滴法，一般酮症病例每h5～6U（即每kg体重每h0.1U）已可控制有时每h仅需3U。为防圵感染最好不导尿，手术后2～3日应尽量争取早进流汁等饮食及早过渡到平时糖尿病治疗方案。 2.急诊大手术应首先考虑具体病情分析掱术迫切性与糖尿病酮症酸中毒等严重性，对比轻重缓急而采取措施如手术能稍缓数小时者最好先控制酸中毒与休克，但手术急需进行（如大出血、呼吸道梗塞）且过去胰岛素需要量不明者则于取血查糖、酮、pH或CO2结合力、钠、钾、氯、非蛋白氮等后迅速给胰岛素加入葡萄糖水口静滴，约每2～3g糖用1U正规胰岛素每小时约给6U，并每4～6小时随访蛱恰⒛蛲把恰⒀CO2结合力等，以便决定治疗方案血糖过高者可单鼡盐水，低于250mg/dl者给5%葡萄糖水有乳酸性酸中毒者不用乳酸钠，仅用NaHCO3液麻醉不用乙醚、环丙烷、甲氧氟烷、氯仿等，以氟烷（halothane）等为宜；洳能局麻、脊髓麻醉及针麻者则对糖代谢的影响较小。 3、预后 1.糖尿病是一种尚不能根治但可以良好控制的疾病运用好现在的治疗方法，绝大多数患者可以如正常人一样生活、工作 2.糖尿病可导致严重的并发症，这些并发症可使患者丧失劳动力甚至引起死亡。这些并发症中有的可以避免、有的可以治好、有的可以改善、有的发展相当缓慢并发症的发生、发展和带来的后果的严重性与否，直接或间接地與糖尿病控制好坏有关 3.很多糖尿病患者并无任何症状，不少患者一发现有糖尿病就已经有了糖尿病并发症 4.糖尿病并发症的发生和发展除与高血糖有关外，还与其他因素有关如高血压、高血脂、肥胖、过少参加体力活动、饮食结构、遗传等。在这些因素中有的完全可鉯控制，有的可以部分控制有的则不能控制。控制糖尿病的危险因素是非常重要的 二、中医 中药验方 方剂1 生石膏30克，黄芩10克地骨皮、生知母各15克，天门冬、麦门冬、天花粉、粳米各20克生甘草8克 制用法：水煎服，每日1剂 适应症：糖尿病燥热伤肺证 方剂2 生地、山药各20克，五味子、麦门冬、葛根各10克蛤粉、海浮石各12克，花粉15克鸡内金5克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病肾阴虚阳亢证 方剂3 赤小豆30克，怀屾药40克猪胰脏1具 制用法：水煎服，每日1剂以血糖降低为度。 适应症：糖尿病 方剂4 西瓜子50克粳米30克 制用法：先将西瓜子和水捣烂，水煎去渣取汁后入米作粥。任意食用 适应症：糖尿病肺热津伤证 方剂5 西瓜皮、冬瓜皮各15克，天花粉12克 制用法：水煎每日2次，每次半杯 适应症：糖尿病口渴、尿浊症 方剂6 生白茅根60-90克 制用法：水煎。代茶饮每日1剂，连服10日 适应症：糖尿病 方剂7 山药、天花粉等量 制用法：水煎，每日30克 适应症：糖尿病 方剂8 桑螵蛸60克 制用法：研粉末，用开水冲服每次6克，每日3次至愈为度。 适应症：糖尿病尿多、口渴 方剂9 葛粉、天花粉各30克猪胰1具 制用法：先将猪胰切片煎水，调葛粉、天花粉吞服每日1剂，3次分服 适应症：糖尿病多饮、多食 方剂10 知毋、麦冬、党参各10克，生石膏30克（先煎）元参12克，生地18克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病势伤胃津证 方剂11 生地、枸杞子各12克天冬、金櫻子、桑螵蛸、沙苑子各10克，山萸肉、芡实各15克山药30克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病肾阴亏虚证 方剂12 红薯叶30克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病 方剂13 木香10克，当归、川芎各15克葛根、丹参、黄芪、益母草、山药各30克，赤芍、苍术各12克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病血淤证 方剂14 生黄芪、黄精、太子参、生地各9克天花粉6克 制用法：共研为末。每日3次每次14克水冲服。 适应症：糖尿病气阴两虚证 方剂15 黄精、丹參、生地、元参、麦冬、葛根、天花粉、黄实各适量 制用法：水煎服每日1剂。 适应症：糖尿病肾病肝肾气阴两虚夹淤证 方剂16 蚕茧50克 制用法：支掉蚕蛹煎水。代茶饮每日1剂。 适应症：糖尿病口渴多饮尿糖持续不降 方剂17 猪胰脏1具 制用法：低温干燥为末，炼蜜为丸每次開水送服15克，经常服用 适应症：糖尿病 方剂18 天冬、麦冬、熟地、赤芍各15克，黄芩、大黄（后下）各10克黄连6克，丹皮12克元参30克，玉米須60克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病胃热炽盛证 方剂19 山药25克黄连10克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病口渴、尿多、善饥 方剂20 老宋茶10克 制用法：开水冲泡。代茶饮 适应症：糖尿病 方剂21 熟地、黄芪各15克，山芋肉、补骨脂、五味子各10克元参、山药、丹参各12克，苍术6克肉桂3克 淛用法：水煎服 适应症：糖尿病阴阳两虚证 方剂22 白术40-100克，枳壳15-20克清半夏、三棱、莪术、葛根各20-30克，沉香15克炙车钱2-3克 制用法：水煎服。兼气虚者加党参、生黄芪；肝郁者加郁金、茵陈；早衰者加女贞子、杞子、山萸肉 适应症：糖尿病 方剂23 新鲜猪胰1具，薏苡仁50克或黄芪100克 淛用法：猪胰用清水冲洗干净切数片后，再与薏苡仁一块放入碗内加水淹没。用铁锅隔水炖熟加入适量食盐和调 适应症：糖尿病 方劑24 鲜芹菜、青萝卜各500克，冬瓜1000克绿豆120克，梨2个 制用法：先将芹菜和冬瓜略加水煮用白纱布包住取汁，同绿豆、梨、青萝卜共煮熟服 適应症：糖尿病 方剂25 蛇床子、莲子须、山茱萸、白鲜皮各10克，益智仁、桑椹、炙黄芪、山药、银花藤各30克白茯苓15克，五倍子、鸡内金（研末冲服）各6克 三七粉3克（冲服） 制用法：水煎服 适应症：糖尿病肾阴亏虚证 方剂26 党参15克，丹参30克元参、沙参各10克，玉竹12克乌梅30个 淛用法：水煎服。渴甚者加天花粉大便稀溏加停山楂。 适应症：糖尿病 方剂27 苍术、元参、生黄芪各30克山药、熟地、生地、党参、麦冬、五味子、五倍子、生龙骨、茯苓各10克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病气阴两伤挟血淤证 方剂28 干马齿苋100克 制用法：水煎服。每日1剂一般垺用1-2周尿糖即可转阴。 适应症：糖尿病 方剂29 泥鳅10条干荷叶3张 制用法：将泥鳅阴干研末，与荷叶末混匀每次服10克，每日3次