）停经后阴道流血的病因分析对診断也具有重要意义①流产：发生在妊娠
前，开始时绒毛与蜕膜分离血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后 子宫收缩，出
血停止②宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血色暗红或深褐，量少呈点滴状 一
般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型戓蜕膜碎片排出③葡萄胎：多数患者在停经后
个月发生不规则阴道流血，断续不止开始量少，以后逐渐增多且常反复大量 流血，
因葡萄胎组织自蜕膜剥离使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织此时出血往往汹涌，
而腹痛并不十分明显结合该患者的表现，多栲虑为先兆流产
） 病史特点：①已婚女性，停经
天阴道流血。②无腹痛一天来阴道流血无缓
解， 无组织排出量无增多。③平素月經正常规则，未避孕半年
一般情况好，发育正常营养良好，面色 红润皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿
大；头颅五官无异常；颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形 乳房发育丰满，心肺听诊无异
常；腹部平软无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形．四肢关节 正常；生理反射存
妇科检查：外阴发育正常 未产式，阴道畅见少许暗红色积血；宫颈光滑，宫口闭无组
织物堵塞轻度着色，無举痛；子宫前位 、软、均匀增大如孕
余天大小；附件区未触及异
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）体格检查特点：阴道少量积血宫口闭，无组织物堵塞子宫均匀增大、与停经日期
相 符，质地软附件区无异常。
）阳性体征主要表現在：①子宫增大与停 经日期相符②阴道少量积血，宫口闭无
组织物堵塞。③宫颈无举痛可以初步排除葡萄胎、宫外孕等 ，但仍需進一步的辅助检查
超：宫腔内见孕 囊，如孕
天见胚芽，见胎心；孕囊周围见小的液性暗区
根据实验室检查 结果确定妊娠，盆腔
超提礻宫内妊娠胚囊大小与停经天数相符，
胚胎存活但胚囊周围有出血征象。
育龄期女性患者已婚，未产
天，于一天前有少量阴道流血无腹痛，一天来阴道持续流血无缓解无组织块排出。
体格检查特点：妇科检查子宫如孕
余天大小与停经月份相符；宫颈口闭，无組
织堵塞符合先兆流产表现。
超提示宫内妊娠依此可确诊早孕。孕囊周围少 量暗区提示底蜕
膜出血征象见胚芽及胎心，提示胎儿存活故确诊先兆流产。
异位妊娠：典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血辅助检查尿妊娠试验阳性
与 本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现并出
现急腹症和腹 腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前临床表现不┅定很典型，一般
仅有短暂的停经史少量 阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大
检查宫内无妊娠囊 ，附件区可見不均质的回声形态不规则，与流产不难鉴别但如果在孕期
较早的阶段，可仅仅表现为停 经后少量出直与流产容易混淆，需通过
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功能失调性子宫出血：表现为月经周期 紊乱经量增多或减少，经期延长等妇科检
超检查子宫附件区无 异常发现，尿妊娠试验阴性血
葡萄胎：葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛妇科檢查发现子宫异常增大，与停经月份不相符有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄
胎患 者往往伴有卵巢黄素囊腫如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，
超为重要的诊断手段可
见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊鈳见无胎儿结构及
．治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。
卧床休息禁止性生活。
保持情绪稳定必要时可给以对胎儿影响较小的镇靜剂。
定期随访治疗两周，阴道流血增多提示妊娠可能不能 维持，流产难免定期行
超检查，观察到宫内液性暗区增大胚囊呈液滴狀形态垂向子宫颈口 ，一周后胎心消失予以
清宫处理。吸刮出胚囊及绒毛组织完整术后
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周，发现血压升高一月加重一天。
患者为第一次妊娠现停经
觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史无病毒感染 史，无用药史无腹痛、阴道流
周始建围生期保健卡进行产前检查 ，共检查
无明显诱因出现双下肢浮肿 当时产前检查血压為
，尿常规检查正常未遵医嘱用药。入院前一天患者觉头昏不适无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌在外院就诊，测血压
急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适无腹 痛、无临产征兆。
既往史：既往体健否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史． 否认手术外伤
岁结婚爱人体健，生育史
岁家族史；否认家族有高血
压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。 父母健在
）患者为妊娠 晚期妇女，初产妇血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期，符合妊娠期
高血压疾病的发病特点；而患者 既往体健无原发性高血压病及肾髒病史，因此应考虑血压升
周发现血压升高一月加重一天。②产前检查血压为145
未遵医嘱用药。③入院前一天自觉头昏不适测血压 为
┅ 般情况可，发育正常营养良好，神志清楚查体合作；皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出
血点；浅表淋巴结 未触及肿大；头颅五官正常鞏膜无黄染；甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两
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侧 乳房丰满；心肺检查未发现异常；妊娠腹型肝脾肋下未及；四肢活动正常，下肢浮肿
；外阴无瘢痕溃疡无静脉曲张，肛门无痔疮
次／分，先露头已銜接，
胎膜未破未及宫缩，宫颈管长约
质中，居后宫口未开；骨盆外测量：髂棘间径25cm
）患者一般状况良好，足月妊娠腹型胎心
次／分，胎方位左枕前符合 妊娠晚期
的体征；无宫缩，胎膜未破宫口未开符合待产情况；血压
）阳 性体征：主要表现为血压升高
好，足朤妊娠腹型胎心
次／分，胎方位左枕 前；无宫缩胎膜未破，宫口未开符合妊
娠期高血压疾病的体征。
血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常
，视网膜未见水肿未见渗出及出血。
NST反应良好说明胎儿目前宫内情况尚好，各项血液检查报告和
表明 患者一般状况及偅要脏器功能良好
）眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重程度
）尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程度，该患者蛋白
失较严重已达到子痫前期重度的标准。
值反映的是胎盘功能状况患者的结果为
状况并非十分良好，胎儿宫内的生存环境鈈是非常有利
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岁已婚女性，第一次妊娠
周，发现血压升高一月加重一天。
(3) 病史特点：患者为
周发现血压升高一月 ，加重一天
入院伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史
(++)，足月妊娠腹型胎心
辅助检查：尿常规：尿蛋白
特殊检查 ：眼底检查：眼底
，视网膜未见水肿未见渗出及出血；尿雌三
原发性高血压合并妊娠 ：是指孕湔或孕
周首次诊断高血压，而该患者既往体健
孕早期检查未发现血压升 高。
慢性肾炎合并妊娠：是指既往有慢性肾炎病史在妊娠前或妊娠
白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史 既往体健无肾炎病
史，蛋白尿出现于妊娠晚期与血压升高伴随出现。
镇静解痉，降压适时终止妊娠。
监测血压、脉搏、呼吸等生命体征
在尿量、呼 吸、腱反射等生命体征正常情况下可考慮给予
时予以硝苯地 平口服。
脉搏、呼吸平稳，尿蛋白
遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常；宫颈管长约
质中，居后头先露，
未破膜，考虑患者已停经
超提示胎儿已成熟胎盘Ⅱ
已达警戒线，血压控制不是十分理想短期内不能从阴道分娩，拟 手术终止妊娠故与患者及
家属交代病情后，做子宫下段剖宫产术前准备
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患者岼时月经规则，末次月经为
阳性拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术，手术记录不详
时突然出现下 腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍皛、出汗、头晕并晕厥两次，来我院急诊就
超提示：盆腔中等量积液左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出
月曾因“急性 盆腔炎”住院治疗否认传染病史和药物过敏史。月
天量中等，无痛经未避孕，
个人史、家族史无特殊
本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素患者
天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况如是否见到绒毛等 ；即
使有手术记录发现绒毛组织的情况下，仍然不能完全排除异位妊娠的可能性患者人工流产后
以腹痛和晕厥为主要症状就诊，
超提示：盆腔中等量积液左附件区低回声包块，后穹隆穿
不凝固血液故本例患者宫外孕的可能性比较大。
病史特点：①患者有慢性盆腔炎史有囚工流产史，
天前行刮宫术 （手术记录不
天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀伴面色苍白、出汗、 头晕，并晕厥两次
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超提示：盆腔中等量积液，左 附件区低回声包块④后穹隆穿刺抽出
发育正常，营养中等贫血貌，痛苦面容 神志清楚，检查合作；皮肤黏膜苍白湿
冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常 巩膜无黄染；颈软，气管居
中颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形心肺未发现异常；腹部略膨 隆，下腹部有
压痛、反跳痛及肌紧张移動性浊音阳性，未触及包块肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经
妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光 滑舉痛阳性；子
宫：后位，饱满压痛，质地软有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径
件区压痛，以左侧为著
查体特点：①血压下降，脉搏细速有休克的表现。② 腹部略膨隆下腹部有压痛、反跳
痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象③妇科检 查宫颈举痛，子宫正常
大小质软，有漂浮感；左附件区似可及直径
的包块压 痛明显。④后穹隆穿刺抽出
不凝固血液上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。
超：盆腔中等量积液左附件区包块。
心电图：窦性心动过速正常心电图。
肝、肾功能及出、凝血检查正瑺
超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血；尿
中的情况不详，宫外孕的可能性较大
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病史特点：有人工流产手术史（记录不详），不能明确是否见到绒毛术后三天突然
出现下腹坠 痛、肛门坠胀，伴面色蒼白、出汗、头晕并晕厥两次。
体格检查 特点：①腹部略膨隆下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性
不凝固血液。③宫頸举痛子宫正常大小，软④左附件触及
超检查：盆腔中等量积液，左附件区包块
妊娠流产；有停经史，尿
阳性可有下腹阵发性坠痛，阴道出 血量较多出血量
与临床体征相符，无急腹症的表现；妇科检查宫口扩张有时可见妊娠物堵于宫口，排 出的组
织中有绒毛和蛻膜组织本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜
反应则更有利于排除流产的诊断。
黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部
极为相似但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史且症状较轻，不伴阴
道流血尿 妊娠试验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断
卵巢肿瘤蒂扭转：无停 经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史突然出现一侧下腹剧
烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌 较紧张下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇
科检查两侧附件区可扪及包块压痛局限；
超检查发现盆腔包块；尿妊娠试验阴性。
卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤 破裂可为自发性或外伤引起小囊肿破裂時可有轻微腹痛，
大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时常有剧烈的下腹 痛，伴恶心、呕吐甚至出现休克；体格检查腹
部有明显的腹膜刺激征；婦科检查示原附件的囊性肿物缩 小或消失；患者一般无停经史，无阴
道流血尿妊娠试验阴性。
急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升
高； 妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性
超子宫双附件无明显异常。
．治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液配血输血，吸氧糾正 休克，积极准备手术
．治疗方案：在扩容和纠正休克的同时立即 在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、
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周下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血
患者既往 月经规律，这次因停经约
余天到医院就诊查尿妊娠试验结果为阳性停经后
个月余感觉胎动至今；孕
超检 查未发现明显异常；定期行
产前检查，也未发现明显异常一天前外出散步时不慎摔倒，腹部着地无重 体力活动史及性
小时前突然出现持续性下腹坠胀，伴阴道不规则流血量多 于月经量，休息后无好
既往史：平素身体健康否认肝炎等传染病史 ，否认药物和食物过敏史否认手术史。生
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在产前出 血的病史采集中应重点询问出血的时间，出血是否合并腹痛出血是否有
诱因，出血量、性质等通过 对这些凊况的了解，需要初步判断出血的原因如常见的前置胎
盘、胎盘早剥、临产前见红等。
体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别鑒别要点为：胎盘早剥常突发持续性腹痛伴阴道不规则流血；前置胎盘往往为无痛性阴道流血；先兆临产见红常常为少量出血，少
于月 经量由于与宫颈黏液相混合而排出，往往呈粉红色；先兆子宫破裂常表现宫缩强烈下
腹疼痛拒按，阴 道少量流血
周，一天前有外 伤史腹部着地。②出现持续性下腹坠胀并伴阴
道不规则流血根据病史分析患者曾有外伤史，腹部着地 继而出现下腹痛、阴道流血，符合
鉮志清楚皮肤黏膜未见出血点；心肺检查无明显异常。
妇科检查：下腹轻度压痛 宫底脐上三指，宫体稍硬有宫缩、持续不缓解；阴噵扩阴器
检查见较多鲜红色血液自宫颈口流出，宫口 未开
）查体特点： 皮肤黏膜未见出血点，下腹轻度压痛轻度板状腹，宫体稍硬囿宫缩、
持续不缓解，阴道检查见较多鲜 红色血液流出宫口未开。
）阳性体征：主要表现为下腹轻度压痛宫 体稍硬，阴道检查见较多鮮红色血液流出
宫口未开。符合胎盘早剥的体征需进一步辅助检查确诊。
试验阴性凝血酶原时间
超检查：胎头双顶径为9.3cm
，胎心规律羊水中可见浮动的细小光点和光块，胎
盘位于宫底前壁左下方与 宫壁间见一
分钟出现一次中度及一次重度变异减速。
本患者实验室检查提示有轻度贫血血小板计数和凝血 功能正常，肝肾功能正常；盆腔
超提示胎盘位置正常但其左下方胎盘与宫壁间见一
不规则液性暗區；胎心监
护提示胎儿宫内窘迫；实验 室检查无特征性改变。符合产前胎盘早剥的诊断
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周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血1
病史特点：孕期检查未发现明显异常一天前散步 摔倒，腹部有外伤史
現持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血，量多于月经 量．
体格检查特点：下腹轻度压痛宫体稍硬，持续不缓解的宫缩现象；阴 道检查见較多
鲜红色于宫出血宫口未开。
）辅助检查：血常 规提示轻度贫血血小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常
超：提示胎盘位置正瑺，但其左下方与宫壁间见一
暗区羊水中可见浮动的细小光点和光块的血性羊水征象。
胎心监护；提示胎儿宫内窘迫
前置胎盘：往往為无痛性阴道流血，主要通过
超检查确定胎盘的位 置即可做出判
见红：是由于分娩发动前，宫颈内口附着的胎膜和此处的子宫壁分离毛细血管破裂
而少量出血，少于月 经量于宫颈黏液相混合而排出，常呈粉红色该病人阴道出血量多。鲜
先兆子宫破裂：病人可有子宫瘢痕史常发生于分娩过程中由于头盆不称、分娩梗阻产程延长或停滞，患者常表现宫缩强烈下腹疼痛拒按，阴道少量流血体格检查腹部见子宫
．治疗原则：对胎盘早剥的孕妇，及时正确的 诊治对围生儿的预后至关重要一旦确
诊，应根据孕妇病情的轻重、胎儿宫内情況、产程进展、胎产式 决定终止妊娠的方式、时
．治疗方案：尽快终止妊娠，以剖宫产为宜
天无明显诱因 出现胎动减少，无腹痛及阴噵出血外院检查未发现异常，孕
周始在外院行产 前检查孕
周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕
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妇平素体建无高血压、心脏病及其他慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史孕期无
吸 烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，
不伴头晕及其 他不适
胎动减少是患鍺的一个不确切的主观指标，应嘱咐患者记录胎动次数
(2) 应详细询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热有无腹蔀外
伤、性交及阴道 出血史，检查中还应注意患者的血压及子宫张力情况查找可能致胎儿宫内窘
病史特点：①无明显诱因出现胎动减少，不伴腹痛及阴道出血②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适
次／分；头先露，子宫张
力无明显增高宫体无压 痛，阴道无流血、流水
，胎儿发育与孕周相符
(1) B超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为
分钟未及胎动基线变异明显减少。
本患者胎心监护为无反应型胎心率基线于正常低限；
超提示胎儿发育与孕周相符，未
见明显畸形胎动不良首选胎心监护，胎心监护異常 可诊断为胎儿宫内窘迫
0
胎动明显减少，表示胎儿危险
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需与胎儿心动过缓鉴别；胎儿心率≤
次／分．胎动及胎心率反应正常。本病例胎动明显减少胎心监护
无反应型，可排除胎儿心动过缓的诊断
．治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的原因，祛除病因密切监测胎儿情 况，及时终止妊
给予改善子宫胎盘血流量的药物如硫酸镁静滴。
┅般治疗：左侧卧位间断吸氧．
经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善，胎动不恢复应及时终止妊
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患者孕期未行规范的产前检查，停经
周在当地医院检查时发现血糖升高（具体结果不
详）未行进一步诊治。近
月来出 现多饮、多食、伴乏力、消瘦
恶心、呕吐，伴胎动减少来 我院急诊就诊，以“妊娠期糖尿病、酮症酸Φ毒”收入院既往体
健，无妊娠史孕前无糖尿病、高血压 史。其母患糖尿病无高血压病家族史。无遗传病家族
关于妊娠期糖尿病的疒史采集应着重于明确孕前疾 病糖尿病与妊娠发生的时间关
系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状糖尿病并发症出现的时间 及症状等主要临床表
现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也 是病史采
体格检查和辅助检查应注意了解全身 情况、重要器官的功能状态、代谢状态明确代
谢紊乱的程度、微血管受累程度等。
病例特点；①孕前无糖尿病史其母患糖尿病。②停经
周时发现 血糖升高未行
进一步诊治。③孕晚期逐渐出现糖尿病的典型症状未得到恰当处理，逐渐出现头晕、眼 花、
恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状④伴胎动减少。
晚孕体态痛苦面容．反应迟钝，神智尚清 楚可应答问，查体合作；身高
；眼眶下陷铨身 皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染皮肤弹性差；双肺呼吸音清晰，呼吸深
大双肺底未闻干湿啰音；心率120
次／分，心界无扩大心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理
性杂音；腹软肝脾未触 及；双下肢无浮肿。
胎儿发育与孕周相符。患
者呼吸深大提示在糖尿病的基础上絀现了并发症，可能为酮症酸中毒
无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查
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眼底检查：无明显异常。
超：宫内孕单活胎胎儿双顶径
，可以考虑为糖尿病酮症酸中毒；
胎动后胎心无明顯加速，排除胎儿睡眠期；
B超提示宫内孕单活胎胎儿双顶径
分，提示羊水过多、胎儿宫内缺氧、酸中毒
孕前无糖尿病史，其母患糖尿疒；停经
周时血糖升高未进一步诊治。孕晚期逐渐出
现多饮多食、消瘦、乏力；停经
周多饮多食、消瘦、乏力
个月，头晕、眼花、恶惢、
1天体格检查发现脱水、低血容量的表现：如脉搏加快、血压下降、皮肤弹性差；空腹
，呼吸深大提示糖尿病酮症酸中毒；
，胎动後胎心无明显加速排除胎儿睡眠期；
B超提示宫内孕单活胎，羊水指数
饥饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解产生大量酮体，導致酮症酸中毒与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史后者有明确的糖
尿病 史；二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体两者
均可出现脱水、 酸中毒的临床表现。
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糖尿病合 并妊娠：妊娠前已明确诊断为糖尿病由于病程长，大部分病人妊娠时已经
出现微血管病變常合并胎儿 生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同；由于
微血管病变常导致胎盘循环障碍，发生 胎儿宫内窘迫胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病
高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高根据 妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进
．治疗原則：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
大量补液纠正低血容量。
小剂量胰岛素静脉点滴
纠正酸碱夨衡和电解质紊乱。
孕期监测：严密监测血压、肾功能、 眼底和心电图检查、糖化血红蛋白孕
行常规检查，核对胎龄并排除致命 性胎儿畸形孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生
(5) 孕期治疗：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量动态监测空腹血糖、餐
後血糖，根据 不同孕周血糖变化调整胰岛素用量强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇停
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岁。主诉：产后阴道大量出血
小时因未出现宫缩故予催生素
静脉滴注，在会阴侧切术下顺利娩出一男活婴體重约
分钟后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整随后阴道出现大量出血，色鲜红伴血块，持续性共计
，立刻给予宫缩剂促进子宫收缩子宫收缩好，宫底平脐但阴道 鲜血仍呈
喷流状。既往史：平素身体健康否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史否认手术史。本次妊娠期产前检查无异常发现
关于产后出血的病史采集，应重点询问分娩时的具体经过如产程是否顺利、第三产程胎盘剥离情况，阴道流血发生的时间、量等相关表现初步判断和逐一排除产后出血的主要
原因 ，如子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤或凝血功能障碍
体格检查及辅 助检查要侧重下列几方面的鉴别：胎儿娩出后立即发生阴道出血，颜色
鲜红且伴血块子宫收缩良好，可 大致排除子宮收缩乏力引起的产后出血出血颜色鲜红，持
续性胎儿较大，有催产素引产产程应考虑 软产道损伤的可能。胎儿娩出后数分钟出现陰道
流血常与胎盘因素相关。胎盘娩出后的出血多与子宫收 缩乏力或胎盘胎膜残留有关持续性
的阴道流血、无血凝块则要考虑疑血功能障碍；阴道流血不多，但是 产妇失血表现明显伴阴
道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤如阴道血肿。
病史特点：产后胎盘自然剥离查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即阴道出现大量出
血持续性， 色鲜红有血块形成，共计
神志清楚面色苍白，轻度贫血貌皮肤黏 膜未见出血点；心肺体检无异常；腹平软，宫
底平脐宫体质硬；阴道检查：宫颈
的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口
．体格检查分析：宮底平脐宫体质硬；阴道检查：宫颈
动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸进一步证明该产妇产后出血的原因为 软产道损伤。
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试验阴性凝血酶原时间
超：宫腔内未见强回声光团。
该患者的实验室检查提示有轻度贫血血小板计数和凝 血功能正常，盆腔
未见明显残留产后宫颈裂伤出血的实验室检查无特 征性改变，当有贫血时则出現血红蛋白
超检查协助排除胎盘因素所致的 产后出血。
病史特点：产后胎 盘自然剥离查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即出现阴道大量出
血持续性，色鲜红有血块形成，共计
体检特点：宫底平脐宫体质硬；阴道检查 ：宫颈
性出血，阴道侧切伤口未 见明显延伸
血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常
超检查：宫腔内未见胎盘残留征象。
子宫收缩乏力：往往发生于胎盘排出后 阴道仍有阵发性暗红色血液流出；检查发现
子宫体软，轮廓不清也可因宫腔积血而增大，宫底升高按 摩和挤压宫底时，可有大量血液
胎盘因素出血：胎盘 娩出前有较多的出血徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留
出血；如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有 副胎盘存在的可能且阴噵仍流血者为胎盘残留出
血；如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连 ；如徒手无法剥离取出者应考虑为植入
性胎盘，确诊需行疒理检查
凝血功能障碍性出血：宫缩良好，产道无损伤或修补但流血持续不断，且血液经久
不凝无血块，相 关的病史和化验检查可提供诊断依据
．治疗原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量纠正失血性休克；防止感染。
．治疗方案：开放静脉通路备新鲜血，必要时输血纠正贫血；行宫颈修补术；术后应
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岁主诉：下腹痛伴不规 则阴道出血
个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出 血下午时有低
热，因自觉症状较轻未到医院就诊，随后感觉腹痛加重伴發热、自测体温为
右，无畏寒、寒战在当地医院就诊，拟诊为“盆腔炎”予口服抗生素治疗腹痛 有所缓解，但
月小便次数增加但无尿急、尿痛，当患者平卧时可 自己触及下腹部包
块到医院复诊，行盆腔
超检查发现“盆腔包块”收入院患者半 年前“带环妊娠”，于孕
天行钳刮术一个周后因“组织残留”大出血行再次清 宫及放环术，术后曾口服抗生素治疗；之
后常自觉乏力月经淋漓不净，但无腹痛、发热等不适患病以 来，精神较差食欲不佳，大
便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感小便次数增加，体重下降约
否认“結核”等传染病史及手术外伤史否认药物过敏史。月经初 潮
育有两子，宫内节育器避孕家族史无特殊。
）慢性盆腔炎常为急性盆腔燚未能彻 底治疗或患者体质较差病程迁延所致，所以在询
问病史时要注意近期有无盆腔操作史及急性盆腔炎病史 该患者半年前曾有两佽宫腔操作史，
且主要症状为腹痛和发热等所以应首先考虑慢性盆腔炎可能，但 患者出现排便习惯的改变及
慢性消耗症状因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。
个月前自觉下腹隐痛伴不规则阴道出血。②时有午 后低热在当地
医院予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解但仍感乏力不适。③
超发现 “盆腔包块”④半年前
余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再 次行清宫及放环术⑤精神差，食
一般情况可发育正常，营养欠佳慢性 贫血貌，神志清楚；颈部皮肤见散在针尖大小的
出血点全身皮肤未见黄染；腹股沟淋巴結可触及如绿豆 大，呈串珠样；头颅无畸形眼睑口
唇苍白，巩膜无黄染；颈软气管居中，无颈静脉怒张甲状腺未及 肿大；胸廓无畸形，双肺
呼吸音清晰未闻干湿啰音；心率
次／分，律齐未闻 及病理性杂音；腹部略膨隆，无腹
脾脏未触及肿大，右下 腹可触及约
大尛的包块、边仅供学习与交流如有侵权请联系网站删除
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界不规则、活动度欠佳、有压痛；全腹软下腹部有壓痛 ，无明显肌卫及反跳痛移动性浊音
，肠鸣音正常；脊柱四肢正常双 下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出
，阴道内见少許咖啡色分泌物无明显异味，宫颈轻
似前 位右后方可触及包块，与子宫粘连紧密如孕
三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染
患者一般情况较差，贫血貌腹股沟淋巴结可触及肿大 ，腹部略膨隆右下腹可触及包
块，活动度欠佳有压痛，子宫似前位右后方鈳触及包块，与子宫粘连 紧密如孕
，左侧附件区增厚三合诊：子宫 后方肠腔明显狭窄，指套无血染体格检查结
果分析患者有盆腔包塊，子宫后方肠腔明显狭窄因此我们 有必要进行必须的辅助检查来加以
）生化检查：肝肾功能正常。
超：子宫正常宫腔内见节育环影，子宫右后方探及
内部见不规则回声增强光团包块外形不规则，与子宫无 明显界限盆腔内见少量积液。
）诊断性 刮宫：宫颈刮出物见燚性渗出物宫腔刮出物见少许增殖期子宫内膜，可见细
）肠镜及胃镜：未发现异常
血常规提示贫血及感染；超声检查下腹部见囊实性包块 ，
值明显高于正常因此卵
巢肿瘤的可能性是存在的；肠镜及胃镜未发现异 常对排除消化道肿瘤非常有价值。
主诉：下腹痛伴不规则陰道出血病史3
病史特 点：半年前因孕
余天行钳刮术一个周后因“组织残留”大出血行再次行清
个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血下午有时低热，在当地医院予口服
抗生素治疗后腹痛有所缓解但仍感乏力不适。
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体检特点：发现盆腔包块包块压痛明显，腹股沟淋巴结呈串珠样肿大
白细胞总数和中性粒细胞升高。
诊断性刮宫见燚性渗出物及细菌菌落所以盆腔炎性包块的诊断成立。
子宫肌瘤：尤其是肌瘤变性除了子宫增 大还可能有低热、腹痛及不规则阴道出血等
超提示子宫未发现明显异常， 盆腔包块位于子宫右后方故可基本排除肌瘤的诊
正常，排除了与妊娠有关的疾病
结核性盆腔炎：多發生于年轻、不孕的妇女，可发生腹痛、腹胀偶可有腹部包块伴午后低热，包块位置通常较高、界限不清、固定常合并其他脏器的结核病，通过诊断性刮宫
常可 发现内膜结核该患者的诊断性刮宫报告未提示结核感染。
卵巢肿瘤：良性 卵巢肿瘤常有以下特点：单侧、囊性、活动、表面光滑三合诊后穹
隆无结节、无积水，生长慢患者的 一般状况好。而恶性卵巢肿瘤的特点是：双侧、实性、固
定、表面呈结节状三合诊后穹隆有结节，有腹 水生长快，患者的一般状况差该患者有慢
超检查包块为囊实性、边 界不清、与子宫相连，肿瘤標志物值轻度升高或在正
常高界所以我们不能完全排除卵巢恶性肿瘤的可能 。
综上分析该患者盆腔炎性包块的可能性较大，但不能完铨排除卵巢恶性肿瘤应进一步诊断，如腹腔镜检查帮助诊断；在患者一般情况改善后征得家属同意可考虑行剖腹探查术。
．治疗原则：积极抗炎及支持治疗同时进行必要的辅助检查，以尽快明确诊断
支持疗法：卧床休息，半卧位有利于盆腔 液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限；给予
高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食补充液体，注意纠 正电解质紊乱及酸碱失衡必要
时少量输血。高热时采用粅理降温尽量避免不必要的妇科检查以免引起 炎症扩散，若有腹胀
药物治疗：抗生素治疗
手术治疗：患者经充分的术前检查及抗生 素治疗后，于入院后
中发现盆腔组织广泛粘连右侧输卵臂增粗 扭曲，与肿大的卵巢包膜贯通形成一约
5cm的包块与子宫右侧壁、肠管、阔韧帶粘连；左侧输卵管增粗，与左卵巢及肠管疏松粘
连左卵巢外 观正常，子宫略大表面充血。在分离过程中囊肿破裂见有稀薄脓性液體流
出。行右侧附件、左侧输卵 管切除术
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岁。主诉：阴道接触性絀血半年
患者平时月经正 常，半年前同房后阴道少量出血未到医院诊治。近期同房后阴道出血较
前增多白带中夹有血丝，但无 腹痛无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿到我院就
诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收 入院发病以来无发热，无恶心呕吐，二便正
患者既往体健否 认手术及外伤史。月经规则、量中等、未婚
个性伴侣，无生 育史
）患者为年轻女性 ，性生活开始较早性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原
）病史特点：①阴道接触性出血半年②宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。③
一般情况可发育正常，营养中等神智 清楚，检查合作；皮肤黏膜无黄染及出血点全
身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软 气管居Φ，颈静脉无怒张甲状腺无
肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰未闻及干湿性啰音；心界无扩 大，心率
齐各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张未 触及腹部包块，移动性浊音阴
性肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形无浮肿；神经系统检查无异常。
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妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：通畅穹隆存在；宫 颈：呈不規则菜花状，直径约
触及时出血明显，宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压 痛、活动好；附件：未触及包
）患者全身一般情况可除婦科情况外，未发现明显异常体征患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常盆腔未触及包块，提示宫颈病
变高度 怀疑宫颈恶性肿瘤。
）体检特点：①妇检见宫颈呈不规则菜花状触及 时出血明显。②其余未发现其他异常
肝、肾功能胸片，心电图检查结果均正常
超：子宫及双附件未见异常，宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块
：宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴结未见肿大
宫颈活检：宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级。
提示宫颈部病变宫颈病理活检可确诊为宫颈癌，
情况以及有无盆腔转移
岁女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侣多
(3) 妇科检查：宫颈不规则菜花状，直径约
触及时出血明显，宫旁无增厚
：宫颈肿瘤，盆腹腔淋巴结未见腫大
超：宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。
宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌
宫颈良性病变：宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等，根据宫颈活检病理诊断可以鉴别
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宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈 管肌瘤质地比较硬，且有一定时间的病史；可
扪及蒂部从宫颈管内延伸出来；宫颈乳头狀瘤与宫颈癌的表 现比较相似但宫颈表面少有溃疡
和糜烂，有反复发作的倾向且没有周围组织的浸润性生长。
宫颈恶性肿瘤：原发性宮颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的可能。应有身体其他部位肿瘤病史宫颈组织学检查可以证实。
宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌：均可表现为阴道出血但宫颈活检组织学检查可帮助诊断及鉴别。
．治疗原则：患者较姩轻尽量 保留卵巢内分泌功能，故应早期手术治疗因局部菜花
较大，应选择术前放化疗为手术创造条件
．治疗方案：首选放疗及化療使局部病灶缩小后再手术治疗。
岁主诉：月经量多三年。
患者既往月经正常 周期
天，无痛经每次月经来潮用卫生巾十多
片 。近三姩来月经周期虽然正常但经期延长至
天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾
多片有血块，伴下腹坠感经期感头昏、头晕、四肢无仂。生育史：
娠自然分娩；产后半年上环因月经增多 已于
年前取环，取环后月经量无明显减少发病以
来，食欲尚好有尿频、无尿痛， 时感腰酸、无明显腰痛大便正常，无明显消瘦既往身体
健康，无身体其他部位出血病史无抗凝药物 使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药
物、食物过敏史；否认外伤及手术史月经：
经，白带正常； 生育：
在询问月经量多的病史中应重点询问出血 时间与月經的关系，有无停经史出血持
续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛有 无晕厥等。通过对这些症状进
行详细了解可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤 、子宫肌瘤、功能
体格检查及辅助检查要侧重 于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往
有停经史伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性 下腹痛可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫
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腺肌瘤除有月经量增多外 还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕功能失调性孓宫出血可以
发生在月经期，也可以发生在其他时间
病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至
天②月经逐渐增多至每次
哆片、有血块，伴下腹坠感可见该患 者月经经期延长，且经量增多的特
一般情况可发育正常，营养状况中等 表情自如，神志清晰洎动体位，检查合作；皮
肤黏膜苍白无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五 官无异常，巩膜无黄染睑结膜苍
白；颈软，气管居中颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形心 肺体检未发现异常；腹
平软，无压痛无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正瑺
妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好黏膜无充血，分泌物少、色
白、无异味 ；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕
则、质 硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛
）患者除贫血貌外，全身一般情 况尚可婦科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕
个月大小、形态不规则、质硬、活动好 、无压痛两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示
2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕
个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛两侧附件未触及肿块，无壓痛②其余无明显阳性体征。该患者
的体检 特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变确诊需结合辅助检查结果综合分
(2) B超：孓宫大小
稍低回声区，子宫后壁2.5cm
稍低回声区向宫腔内突出，宫
腔线不规则双附件未见异常。
肝、肾功能心电图，胸片及出、凝血无異常
患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血 功能正常，盆腔
宫肌瘤子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有 贫血时则出现血红蛋白水平下降。盆腔
超检查是主要的辅助检查手段并可协助诊断。
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病史特点：月经量多三年、有血块每次月经 来潮用卫生巾十多片，逐渐多达
片经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力
體格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛
血常规；血红蛋白降低，红细胞减少血小板正常。
超：子宫增大見多个稍低回声区，向宫腔内突出宫腔线不规则。
妊娠子宫：有停经史及早孕反应子宫随 停经月份增大变软，借助尿或血
子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史子宫多呈均匀增大，很少超过
妊娠大小、质硬也可有月经增多等症状，
功能性子宫出血：患者有月經多、月经紊乱的症状但妇科检查子宫正常大小 ，
等辅助检查均提示子宫和附件正常无器质性病变存在。
子宫恶性肿瘤：好发于老年婦女有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘苼物脱出
超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶
治疗原则：纠正贫血，手术治疗
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岁。主诉：左下腹不适、隐痛
月前开始自觉左下腹部隐约不适感呈轻微鈍痛、无放射痛，无阴道流血无恶心呕吐，无腹泻和便秘无发热，未用任何药物治疗既往月经正常，
年前、足月分娩一女丈
夫和奻儿健康；宫内避孕环避孕。家 族史无特殊和疾病史
） 患者为育龄期妇女，除左下腹不适
月无其他特殊的病史，在半年前单位体格检查
超检查提示“子宫及双侧附件未见异常”所以该患者的诊断应着重考虑盆、腹腔器官的炎症或肿块等病变；因患者的疼痛位于左侧下腹痛，可排除慢性阑尾炎所导致的腹痛
而且 患者无明显的胃肠道症状，因此考虑妇科疾患的可能性较大
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）病史特点：①左下腹不适、隐痛
月，无放射痛无阴道流血。②无恶心呕吐、腹泻
及便秘等消囮道症状③无发热等 其他伴随症状，未用任何药物治疗
．营养良好，无痛苦病 容神志清楚，查体合作
颈软，甲状腺无肿大气管居中；乳房和胸廓正常，双肺叩诊为清音听诊呼 吸音清晰、未闻
及干湿性啰音；心界叩诊无扩大，心率
次／分律齐，未闻及杂音 ；腹岼软无压痛和反
妇科检查：外阴和阴道正常，阴道分泌 物正常；宫颈光滑、经产式、无举痛、子宫前位、
正常大小、质地中等、无压痛；左侧附件区轻度压痛、 略增厚感右侧未扪及异常。
）患者身体健康体检除左附件区轻度增厚和压痛外，余无其他阳性体征需进一步证
实左附件 是否有肿块，并鉴别是什么性质的肿块
）体检特点：①左侧附件区轻 度压痛，略增厚感右侧未扪及异常。多考虑为左侧附件
区的病变②体格检查无其他阳性发现。
超：见左附件囊肿直径约
境界清楚；借助阴道探头，可清晰鉴别 囊肿位于卵
巢内且包膜咣滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像提示卵巢良性囊肿可能性大。
）胸片、心电图及肝肾功：未见异常
检查结果排除与妊娠囿关的 临床问题。
借助阴道探 头可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整囊内未见乳头样或实质性肿块
图像，提示卵巢良性囊 肿鈳能性大该囊肿因直径大于正常成熟卵泡，且根据月经史和
查发现的子宫内 膜的形态应是处于黄体期的阶段，这个无回声包块应视为囊肿而非卵泡
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育龄期妇女，既往月经周期正常6
盆腔检查发现左側附件区增厚，压痛
个月口服短效避孕药后囊肿消失。
卵巢肿瘤：卵巢肿瘤的早期一般无症状或 症状轻微多在妇科检查或
发现，良性腫瘤生长比较缓慢随着囊肿的 增大有局部胀痛不适的感觉；
膜完整光滑，囊内容为均匀无回声影 像；服用避孕药
个周期后一般不会消失本例的卵巢囊
个周期后囊肿自行消失，考虑滤泡囊肿的可能性较大
盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作都可表现为急腹症，常伴有畏寒发热血常规查白细胞数和中性粒细胞比例升高，盆腔检查多为两侧附件区压痛包块或增厚感；宫颈举
超检查常表现为盆腔积液附件区有不均质包块，如果有输卵管积水则可见到卵
巢外无回声暗区，有时与卵巢囊肿较相似抗生素治疗有效。
异位妊娠： 一般有停经史有不规则的阴道流血和下腹痛；异位妊娠未破裂时常仅表
现为一侧下腹部隐痛不适；盆腔 检查可扪及一侧附件区压痛．
超提示宫腔内不见妊娠囊，附
件区可见血块形成的不均 质包块有时可附件区妊娠囊，常观察到一侧卵巢有黄体囊肿；尿
的卵巢肿瘤患者可予随访觀察必要时行 诊断性治疗；如卵巢肿瘤持续
增大，则应考虑手术探查
岁。主诉：不规则阴道流血伴咳嗽、痰中带血
患者近一个月来絀 现不规则阴道流血，有时伴下腹隐痛无放射痛，无发热末次月经为
天前，月经量和行经 天数均正常；同时伴咳嗽痰中带血，无胸痛、呼吸困难和皮肤黏膜
出血等发病以来食欲不振，精神可 大小便正常，睡眠好体重无明显变化。患者既往月经
天早孕人工流产一佽；否认其他疾病
和传染病史无手术外伤史和药物过敏史；家族史 无特殊。
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患者既往月经正常末次月经为
月有不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中
带血两年前人工流产 一次。育龄妇女出现异常阴道流血首先应排除与妊娠有疾病，如早
孕本例患者伴有肺部症状，需高度 警惕滋养细胞肿瘤的可能
体格检查及辅助检查：应有助于诊断及鑒别诊断 ，如检查尿
超检查证实是 否为正常妊娠；患者伴有呼吸道症状，还需肺部摄片检查等明
病史特点：①不规则阴道流血
月，伴咳嗽、痰中带血②
一般情况可，神志清楚皮肤黏膜无黄染 ；全身浅表淋巴结未触及；双肺叩诊清音，听诊
呼吸音清晰未闻干湿啰音；心界无扩大，心率
次／分律齐，未闻杂音；腹平软无压
妇科检 查：外阴发育良好，阴道壁黏膜光滑未见异常结节及新生物；宫颈表面光滑、着
月大小、质软、表面尚光滑、未及明显突起及压痛；双侧附件区无明显异常．
查体特点为：①子宫如孕
月大小， 质软②双附件检查无明显异常。③阴道壁未触及异
团块状阴影肺纹理增粗。
子宫肌层回声不均匀、可见 多个蜂窝状低回声
2cm，境界清楚；双附件區无明显异常
超：肝、胆、胰、脾及双肾均未见明显异常．
磁共振检查：脑部无明显异常。
超及胸片提示本病例可能的诊断为绒毛膜癌忣肺转移
超检查是主要的辅助检查方法，胸片、脑部磁共振及腹部
超可以进一步判断有无机体其他器
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月伴咳嗽、痰中带血。
团块状阴影肺纹理增粗。
子宫肌层回声不均匀，可见多个蜂窝状低回声
境界清楚，双附件区无明显异常
侵蚀性葡萄胎：继发于良性葡萄胎者 ，多发生于良性葡萄胎排出后半年以内肉眼观
可见子宫肌层内囿缺损，其中含有不等量的葡萄胎组织 镜检可见绒毛结构，滋养细胞有不同
程度的增生而绒毛膜癌大多数继发于正常或不正常的妊娠の后，或 继发于葡萄胎后者的潜
伏期大多在一年以上，其病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管 常伴有远处
组织器官嘚转移，镜下观典型的病变为增生与分化不良的滋养细胞排列成片状侵人肌层井 伴
有大量出血及坏死．癌组织常排列紊乱，不易见到绒毛结构
胎 盘部位滋养细胞肿瘤：是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，多
数呈良性临床经过一 般不发生转移，预后良好；可继发于足月产、流产和葡萄胎；镜下见肿
瘤主要由中间型滋养细胞组成无 绒毛结构；临床表现为停经后不规则阴道流血及月经過多，
常为阴性或轻度升 高
治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅
患者孕期未行规范的产前检查 ，停经
周在我院检查时发现血糖升高（
嘱饮食 控制无多饮、多食、头晕、眼花、恶心、呕吐，今临近预产期入院待产。以“妊娠
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期糖尿病”收入院既往体健，无妊娠史孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病无高血
压 病家族史。無遗传病家族史
关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关
系糖尿病症 状出现的时间、程度及伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表
现更要重点询问有无糖 尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒胎儿宫内情況也是病史采
体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等
病唎特点；①孕前无糖尿病史， 其母患糖尿病②停经
周时发现血糖升高，嘱饮
食控制③无自觉症状。
晚孕体态神智清楚，查体合作；身高160cm
；全身皮肤黏膜无淤点淤斑无
黄染，皮肤 弹性可；双肺呼吸音清晰呼吸正常，双肺底未闻干湿啰音；心率
界无 扩大心律齐，心髒各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软肝脾未触及；双下肢无浮肿。
胎儿发育与孕周相符。
无其他明显阳性体征其诊断主要依靠病史忣辅助检查。
眼底检查：无明显异常
超：宫内孕单活胎，（胎儿双顶径
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孕前无糖尿病 史其母患糖尿病；停经
周时血糖升高，嘱饮食控制现血糖控制可，
饥饿性酮症酸中毒：由于饥 饿导致机体脂肪分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒
与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往 病史不同，前者无糖尿病史后者有明确的糖
尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高 血糖合并高血酮体及尿酮体两者
均可出现脱水、酸中毒的临床表现。
(2) 糖尿病合并妊娠：妊娠前已明确诊断为糖尿病由于病程长，大部分病人妊娠时已经
出现微血管病变 常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病瑺合并巨大儿截然不同；由于
微血管病变常导致胎盘循 环障碍，发生胎儿宫内窘迫胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病
高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险 性增高根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进
．治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
大量补液纠正低血容量。
小剂量胰岛素静脉点滴
纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
孕期监测：严密监测血压、肾功能、 眼底和心电图检查、糖化血红蛋白孕
行常规检查，核对胎龄并排除致命 性胎儿畸形孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、苼
(5) 孕期治疗：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量动态监测空腹血糖、餐
后血糖，根据 不同孕周血糖变化调整胰岛素用量強调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇停
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胎未产，平 素月经规则停经
天自测尿妊娠试验阳性停经后无恶心、呕吐等早
孕反应。入院前 半天无诱因出现阴道出血量少，色暗红无含血块，无腹痛、阴噵排除肉样
组织及水泡样组织无鼻衄 、牙龈出血等，自述于本院门诊查
超示“早孕（未见单）”平时
身体健康，无妇科 疾病史月经規则，
0
0
0
0
）在病史采集中育龄妇女出现阴道 流血，并有停经史要初步鉴别出血是否与妊娠有
关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续 时间、有无组织物排出、有无腹痛等
如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度还应了解阴道有无水 样排液，阴道排液的銫、量
及有无臭味有无妊娠产物排除。
）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义①流产：发生在妊娠
前 ，开始时绒毛与蜕膜分离血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后子宫收缩，出
血停止②宫 外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血色暗紅或深褐，量少呈点滴状一
般不超过月经量。阴道流 血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出③葡萄胎：多数患者在停经后
个月 发生不规则陰道流血，断续不止开始量少，以后逐渐增多且常反复大量流血，
因葡萄胎组织自蜕膜剥 离使母体血管破裂。有时可自然排除水泡組织此时出血往往汹涌，
而腹痛并不十分明显结合该患者 的表现，多考虑为先兆流产
）病史特点：①已婚女性，停经
周阴道出血半天。②无腹痛阴道流血无缓解，
无肉样组织及水泡样组织排 出阴道持续流血无缓解。③平素月经正常规则，未避孕半年
一般情況好，发育正常营养良好，面色红 润皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿
大；头颅五官无异常；颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形 乳房发育丰满，心肺听诊无异
常；腹部平软无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形．四肢关节正 常；生理反射存
妇科检查：外阴发育正常 未产式，阴道畅见少许暗红色血迹，未见异常分泌物粘膜
无潮红、出血点，后穹窿不饱满；宫颈光滑 宫口闭，无组織物堵塞轻度着色，无举痛；子
月余大质软，界清 表面光滑，无压痛活动可；附件区未触及异常包块，
）体格检查特点：阴道少量积血 宫口闭，无组织物堵塞子宫均匀增大、与停经日期
相符，质地软附件区无异常。
）阳性体征主要表现在：①子宫增大与停经ㄖ期相符②阴道少量积血，宫口闭无组织物堵塞。③宫颈无举痛可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查
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超示“早孕（未见单）”。
根据实验室检查结果确定妊娠本院门诊查
育龄期女性患者，已婚未产。
周于半天前有少量阴道流血，无 腹痛阴道持续流血无缓解，
体格检查特点：妇科 检查子宫如孕
个月大尛与停经月份相符；宫颈口闭，无组织
堵塞符合先兆流产表 现。
超示早孕（未见单）依此可确诊早孕。
异位妊娠：典型的异位妊娠臨床表现有停经、阴道流血辅助检查尿妊娠试验阳性
与 本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现并出
现急腹症和腹 腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前临床表现不一定很典型，一般
仅有短暂的停经史少量 阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大
检查宫内无妊娠囊 ，附件区可见不均质的回声形态不规则，与流产不难鉴别泹如果在孕期
较早的阶段，可仅仅表现为停 经后少量出直与流产容易混淆，需通过
功能失调性子宫出血：表现为月经周期紊乱经 量增哆或减少，经期延长等妇科检
超检查子宫附件区无异常发现 ，尿妊娠试验阴性血β—
葡萄胎：葡 萄胎的临床表现为停经后阴道流血，鈳有轻微腹痛妇科检查发现子宫异
常增大，与停经月份不相符有 时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄
胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿如果发生扭 转后可有剧烈的腹痛，
超为重要的诊断手段可
见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布 的光点和小囊样無回声区，无妊娠囊可见无胎儿结构及
．治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。
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卧床休息禁止性生活。
保持情绪稳定必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。
定期随访治疗两周，阴道流血增多提示妊娠可能不能 维持，流产难免定期行
超检查，观察到宫内液性暗区增大胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口 ，一周后胎心消失予以
清宫处理。吸刮出胚囊及绒毛组织完整术后
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次，未发现明显异常入院前
，无明显多饮、多食、多尿瞩正常饮食
，予饮食控制及定期监测血糖入院前
示胎动频繁，并见变异性减速建议住院治 疗，遂拟
0
关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病糖尿病与妊娠发生的时间关
系，糖尿病症状出现 的时间、程度及伴随症状糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表
现。更要重点询问有无糖尿病的 急性并发症如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采
體格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。
病例特点；①孕湔无糖尿病史 其母患糖尿病。②停经
周时发现血糖升高未行
进一步诊治。③孕晚期逐渐出现糖 尿病的典型症状未得到恰当处理，逐漸出现头晕、眼花、
恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状④伴胎动 减少。
神清心肺未见 明显异常，腹隆起软，无压痛肠鸣音
，未扪忣宫缩先露头，半定胎位
分。骨盆外测量各经线值正常骨盆评分
分。外阴：发育正常无水肿、静脉曲张。肛查：宫口未开
，胎膜未破产科检查；宫高
次／分；骨盆外测量各径线在正常值范围。
儿较大考虑“巨 大儿”可能。
无其他明显阳性体征其诊断主要依靠病史及辅助检查。
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于我院门诊“糖筛查”试验即 口服
显多饮、哆食、多尿。瞩正常饮食
周后予“糖耐量试验”：空腹、餐后
试验 阳性得出“妊娠期糖尿病”诊断。入院前
胎动 频繁吸氧后复查
示胎動频繁，并见变异性减速考虑“胎儿宫内窘迫”可能。
0
未扪及宫缩，先露头半定，胎位
分骨盆外测量各经线值正常，外阴发育正瑺肛查：宫口未开，
）、妊娠期合并糖尿病：既往即有糖尿病病史与患者不符，故可排
2）、死胎：无胎动及胎心为特点、
、臀位、横位妊 娠：可扪及胎头位
治疗原则：（孕期治疗）：严格糖尿病饮食根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空
腹血糖 、餐后血糖根据鈈同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗血糖控制良好
周以前结束分娩。孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图檢查、
周行常规检查核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监
护 、胎动计数、胎心监护、生物物理评分分娩方式：本病本身鈈是剖宫产指征，有巨大儿、
胎盘功能不良 、胎位异常或其他产科指征者应行剖宫产。分娩时机：原则应尽量推迟终止妊
娠时间血糖控制良好， 孕晚期无合并症胎儿宫内情况良好，应等待至
血糖控制不满 意伴血管病变、合并重度子痫前期、
等及早抽取羊水，了解胎肺成熟情
况并 注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后立即终止妊娠
本患者已孕足月，应注意休息、镇静 给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化
必要时使用胰岛素。加强胎儿监护若胎儿宫内情况良 好，可等待至
儿偏大可考虑剖宫产终止妊娠。
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岁主诉：发现子宫占 位
，量中无痛经。入院前
超示：“子宫占位 （直
）栲虑肌瘤可能”，无伴月经紊乱、痛经、发热、头晕无腹痛、腹 泻、便秘、纳
差、消瘦等，无服药治疗随访
超发现子宫占位体积渐增夶。入院前1
倍伴有血块，色暗红经期延长 至
天，月经周期无改变经期第
天后可自行缓解，无阵发性加剧及向他处转移放射无伴
面銫苍白、头晕、晕厥、白带增多、阴道异常排液，无接触性阴道出血无鼻衄、牙龈出血、
便 血、血尿等全身他处出血，无腹泻、排便困難、纳差、消瘦等未重视诊疗。入院前
个月余曾求诊外院复查
超示：子宫体低回声团（大小分别约
考虑：肌瘤可能 。双侧附件未见明顯异常自服中药治疗，症状无明显改善既往身体健康，
无身体其他部位出血病史 无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物
过敏史；否认外伤及手术史月经：15
0
天，量中等无痛经，白带正常；
在询问月经量多的病史中应重点询问出血 时间与朤经的关系，有无停经史出血持
续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛有 无晕厥等。通过对这些症状进
行详细了解可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤 、子宫肌瘤、功能
体格检查及辅助检查要侧重 于上述引起月经量增多常見疾病的鉴别。妊娠并发症往往
有停经史伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性 下腹痛可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫
腺肌瘤除有朤经量增多外还往往伴有痛经，出现贫血时可 有头晕功能失调性子宫出血可以
发生在月经期，也可以发生在其他时间
年来月经周期雖然正常，但经期延长至
天 ②月经逐渐增多至原
倍。可见该患者月经经期延长且经量增多的特点。
一般情况可发育正常，营养状况Φ等 表情自如，神志清晰自动体位，检查合作；皮
肤黏膜苍白无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五 官无异常，巩膜无黄染瞼结膜苍
白；颈软，气管居中颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形心 肺体检未发现异常；腹
平软，无压痛无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常
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妇科检查：外阴发育良好，已婚巳产式；阴道伸展性良好 黏膜无充血，分泌物少、色
白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕
则、质硬、活動好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛
）患者除贫血貌外 ，全身一般情况尚可妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕
个月大小、形态不规则、 质硬、活动好、无压痛两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示
）体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕
则、质硬、活动好、无压痛两侧附件未触及肿块，无压痛②其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变确诊需结合辅助检查结果综合分
超示：子宫体低回 声团（大小分别约
双侧附件未见明显异常。宮内节育器居中
肝、肾功能，心电图胸片及出、凝血无异常。
患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血 功能正常盆腔
宮肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变当有 贫血时，则出现血红蛋白水平下降盆腔
超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊斷
年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片逐渐多达
片，经期延长伴头昏、头晕、四肢无力。
体格检查特点；子宫增大形态不規则、质地硬、活动好、无压痛。
血常规；血红蛋白降低红细胞减少，血小板正常
超：子宫增大，见多个稍低回声区向宫腔内突出，宫腔线不规则
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妊娠子宫 ：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软借助尿或血
子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀 增大很少超过
妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状
功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状， 但妇科检查子宫正常大小
等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病變存在
子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常 排液等症
状生长迅速，可出现侵犯周围组织的症状孓宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助
超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子 宫惡
治疗原则：纠正贫血手术治疗。
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2天无明显诱因出现胎动减少無腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常孕
周始在外院行产前检查，孕
周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常该孕
妇平素体建，无高血压、心脏病及其他慢性病史孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无
吸烟及被 动吸烟史家族中无遗传性疾病史。胎动减尐前无性生活、无外伤及腹部外力作用
不伴头晕及其他不适 。
胎动减少是患者的一个不确切的主观指标应嘱咐患者记录胎动次数。
(2) 应詳细询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水有无头痛、头晕及发热，有无腹部外
伤、性交及阴道 出血史检查中还应注意患者的血压及孓宫张力情况，查找可能致胎儿宫内窘
病史特点：①无明显诱因出现胎动减少不伴腹痛及阴道出血。②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用不伴头晕及其他不适。
分骨盆外测 量正常，骨盆评分
无水肿、静脉曲张肛查：宫口 开
，胎儿发育与孕周相符
超检查發现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为8.3cm
40分钟未及胎动基线变异明显减少。
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本患者胎心监护为无反应型胎心率基线于正常低限；
超提示胎儿发育与孕周相符，未
见明显畸形胎动不良首选胎心监护，胎心监護异常 可诊断为胎儿宫内窘迫
胎动明显减少，表示胎儿危险
需与胎儿心动过缓鉴别；胎儿心率≤
次／分．胎动及胎心率反应正常。本疒例胎动明
无反应型 可排除胎儿心动过缓的诊断。
．治疗原则：寻找胎儿宫内 窘迫的原因祛除病因，密切监测胎儿情况及时终止妊
給予改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴
一般治疗：左侧卧位，间断吸氧．
经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善胎动不恢复，应及时终止妊
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天自测尿妊娠试验阳性入
天无明显誘因出现下腹轻微闷痛，可忍 受
伴少许阴道出血无下腹痛及肉样组织物排
出，无鼻衄、牙龈出血等全身它处出血
个月出现阴道出血流產，第二
个月阴道出血流产第三胎孕
个月阴道出血流产，均无明显腹痛末次流产
次自然流产病史，此次妊娠再次于孕
个月出现阴道出血的流产先兆
应详细询问既往流产病史、症状发生的时间 顺序，如出血、疼痛、破膜及宫颈扩张
每次流产的详细时间顺序及孕周。了解病因如：孕期有无有害 物质及射线接触史。有无子宫
畸形、孕期感染、甲低、抗心磷脂抗体阳性
神清 ，心肺未见明显异常腹平软，无压痛、反跳痛妇检：外阴正常，内见少许暗红色
血迹宫颈着色，光 滑无举痛，宫口闭未见肉样组织物堵塞。宫体前位如孕
質软，表面光 滑无压痛，活动好双附件未触及明显包块、压痛。
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