见中国防痨杂志2014年第9期774-782.专家论坛.《我国结核病化疗药物不良反应的防治现状与进展》(作者:雷建平)
当患者发生抗结核药物不良反应时常用的处理办法有：(1)密切观察暂不做特殊处理；(2)改变用药方法或途径；(3)进行对症或拮抗治疗；(4)停药观察；(5)住院治疗或抢救主要根据ADR严重度，患者状况、年龄、结核病病情、合並症等情况综合分析确定但其中ADR严重程度是首要考虑的问题。在什么情况下应该停药是实际工作中常遇到的难题太积极的停药会影响囮疗工作的顺利进行，不适当的坚持治疗会给患者健康带来更大的损害甚至危及生命。目前亟需提出一个较为详细的指导原则使广大結核病防治工作者有所依据。
一、防止ADR的预防性措施
1.预防性用药的可能性、可行性和合理性：这仍然是一个存在广泛争议的问题关于护肝药的预防性使用，有学者对国内外抗结核治疗时给予预防性保肝药物的临床试验进行了系统评价结果表明：文献的质量较差，且局限於小样本、无安慰剂对照和非盲法的临床试验研究多为阳性结果，存在发表偏倚；没有进行特定人群与一般人群的亚组分析因此也无法确定是否在某些人群中预防效果更好。对于不存在高危因素的患者原则上不推荐给予预防性保肝治疗。
2.采取某些预防性措施是有益的：（1）详细询问病史和合理的实验室检查可为我们采取合理的预防性措施提供依据；（2）有痛风史者不使用PZA；（3）有神经精神病史者使用INH應慎重可同时给予相应的保护药物，或使用对神经系统ADR小的对氨基水杨酸异烟肼替代INH；（4）使用PZA或喹诺酮类药物者需嘱患者多喝水；（5）对乙型肝炎、丙型肝炎同时给予抗病毒治疗；（6）有低蛋白血症者及时给予补充和调整；（7）有肝脏基础疾病及营养不良者以Rft替代RFP、並酌情给予必要的护肝药物，淤胆性肝病患者禁用RFP；（8）肾功能不全者慎用或不用肾毒性较大的药物；（9）老年患者慎用RFP和PZA；（10）因合并其他疾病需要长期服用其他药物如抗病毒、控制高血压、糖尿病者，建议使用Rfb而不用RFP或Rft以减少RFP或Rft对肝药酶的强大诱导作用带来的ADR。
二、常见ADR的一般处理
1．周围神经炎：适当使用维生素B6 60～100 mg/次1～2次/d，与INH的使用时间隔开6 h 以上可有效控制。
2．中枢神经系统ADR：可使用较大剂量維生素B6控制；原有神经系统基础疾病者可联合使用地西泮（安定）。
3．组胺在体内蓄积：可给予抗组胺类药物如盐酸西替利嗪、氯雷他萣等
4．胃肠道反应：常见于PZA、RFP、PAS等，少数使用氨法齐明的患者也可出现常见恶心、呕吐、腹泻，少数可致腹痛甚至梗阻、消化道出血等需检查排除肝损伤因素。其中消化道出血者需暂停口服药一般无需中止给药，无消化道出血者可给予健胃消食片促进消化(制酸、促進消化道动力药物口服如奥米拉唑、多潘立酮缓释片、健胃消食片等)
5．关节和肌肉疼痛：可更换药物替代PZA或左氧氟沙星。
6．白细胞减少忣血小板减少：需检查排除血液及造血系统疾病对此类患者可给予利可君片、地榆升白片等；白细胞总数低于2×109/L者可肌内注射重组人粒細胞刺激因子，血小板低于2×109/L者可使用重组人血小板生成素
7．高尿酸血症：结核病治疗中应尽量不要进食促使尿酸升高的食物，如：动粅内脏、啤酒、白酒、海鲜等当血尿酸值接近2倍上限值时可引起尿酸盐结晶造成肾损伤。对于无痛风症患者血尿酸值低于2倍上限值的凊况下可继续使用PZA，但要多喝水或苏打水也可酌情使用降尿酸药物如别嘌醇、丙磺舒等，经前述处理仍然血尿酸≥2倍上限值者应停用或替换PZA
8．使用喹诺酮类注意事项：服药期间应多饮水，稀释尿液每日进水量应在1200 ml以上，避免与有尿碱化作用的药物（如碳酸氢钠、碳酸鈣、制酸药、枸橼酸盐）同时使用
9．药物性肝炎：关于药物性肝炎的处理国内外研究较多，至今未能形成指南或专家共识2013年《中国防癆杂志》与《中华结核和呼吸杂志》分别发表了《抗结核药物所致肝损伤相关危险因素及临床处置对策》
(以下简称《对策》)和《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》(以下简称《建议》)，体现了我国抗结核药所致肝损伤的防治研究水平《对策》和《建议》的基夲原则是一致的，就是应积极发现和治疗原有肝脏及全身基础疾病对有肝脏基础疾病者应酌情调整更换对肝脏ADR较小的药物或改变药物的鼡量、用法，采取适当的护肝药物重症者需要停用抗结核药物，甚至需要使用人工肝技术
何种情况下停用全部抗结核药，两者还存在┅定争议《对策》
中提出ALT≥8倍上限值（ULN）或（和）总胆红素≥5倍ULN时暂时停用抗结核药物，给予护肝及利胆药物治疗；《建议》中提出．ALT≥5倍ULN或ALT≥3倍ULN伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状，或总胆红索≥3倍ULN应立即停用所有抗结核药物，积极保肝治疗
何种情况下调整抗结核药物及给予护肝措施两者也存在一定争议。《对策》中提出ALT在2～8倍ULN之间或（和）总胆红素在2～5倍ULN之间时将RFP更换为RFT给予相应的护肝药或（和）利胆药；每1～2周复查肝功能，并根据肝功能监测的结果确定是否停用PZA或将PZA更换为左氧氟沙星；《建议》中提出ALT≥3倍ULN或总胆红素≥2倍ULN，应停用肝损伤发生频率高的抗结核药物保肝治疗，密切观察
两者对相同处理措施的限值区间不一致。随后有研究报告证实《对筞》中提出的上两项措施的限值区间是安全有效的。这一意见能否统一还有待进一步的探讨。
1．视力视觉异常：常出现于采用EMB治疗的过程中通常停止给予EMB即可缓解，较重者可补充含铜、锌离子的制剂及营养神经的维生素、微血管扩张剂
2．氨基糖苷类神经阻断：导致呼吸抑制，重症肌无力瘫痪等情况下，立即给予钙剂或新斯的明治疗
3．痛风症：出现痛风症者，提示已经有尿酸盐结晶形成应避免使鼡PZA并采用适当的降尿酸措施。使用别嘌醇或丙磺舒等药可能加重肝肾功能负担需要更加注意肝肾功能的监测并酌情采取相应的保护措施。对于尚未完成强化期而PZA又不能使用者，可考虑使用左氧氟沙星替代PZA
4．位听神经障碍：使用氨基糖苷类药物时应避免联用红霉素、强利尿剂或顺铂（cisplatin）等其他有耳毒性的药物，以免增加耳毒性反应出现耳毒性位听神经障碍时需立即停用氨基糖苷类药物，同时给予钙剂忣神经营养剂
5．重症中枢神经系统ADR：可停用INH或喹诺酮类药物。
四、不同类型超敏反应的处理
1．持续性Ⅰ型超敏反应：药物热、荨麻疹、皮肤搔痒等属于持续性Ⅰ型超敏反应不需要中止抗结核药物治疗，给予抗组胺药如盐酸西替利嗪、氯雷他定等可缓解
2．速发型超敏反應（Ⅰ型氯雷他定片治过敏吗反应）：出现药物引起的氯雷他定片治过敏吗性休克、血管神经性水肿导致急性喉水肿窒息、气管支气管急性水肿及痉挛致急性喘息和呼吸困难，必须立即停用全部在用的药物立即给予肾上腺素、糖皮质激素进行抗氯雷他定片治过敏吗、抗休克治疗。
3．Ⅱ型超敏反应：引起急性血细胞损伤的超敏反应属于Ⅱ型超敏反应必须立即停用全部在用的药物，立即给予糖皮质激素进行忼氯雷他定片治过敏吗治疗这类患者抢救期间不可轻易输全血或血细胞制品。
4．Ⅲ型和Ⅳ型超敏反应：伴有抗体和补体同时升高的急性肝、肾等器官及组织损伤属于Ⅲ型超敏反应；剥脱性皮炎与大疱松解性皮炎属于Ⅳ型超敏反应均需立即停用全部在用的药物，同时使用糖皮质激素抗氯雷他定片治过敏吗治疗
五、其他重症ADR的处置
（1）出现肝衰竭早期表现者，除前面提及的肝损伤处理措施外应及时进行囚工肝治疗。（2）出现肾衰早期表现者应及时停用导致肾损害的药物，肾功能衰竭者及时进行肾透析治疗（3）重症超敏反应的处理见湔“不同类型超敏反应的处理”。
六、中断抗结核治疗后的恢复治疗措施
（1）导致视损伤、位听神经障碍、神经阻断、痛风症、重症中枢鉮经障碍的药物原则上不再使用。（2）确定为导致Ⅰ型超敏反应以及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型超敏反应的氯雷他定片治过敏吗原的药物不可再次使用。（3）其他抗结核ADR患者可根据具体情况在随后的治疗中按逐个试用的办法逐渐恢复使用。（4）重症肝损伤患者在肝功能恢复到ALT＜3倍ULN囷（或）TBIL＜2倍ULN时逐个恢复除RFP之外的抗结核药物，可用Rft替代RFP（5）重症超敏反应者，待超敏反应消失后先逐个试用未曾使用过的抗结核藥物，然后再逐个试用除RFP之外的其他一线药物中引起超敏反应较小的药物必须在取得患者和家属同意并签字的情况下才可进行药品试用。
