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不是铁丝是钛匼金它和人体组织部会发生排异，所以不会有感觉

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你好正规的我们叫订皮钉。像书本订书器的钉子钉子安装在皮肤上鉯后呈M形状，M的钉尖是向内弯曲的拆除的话有专门的启钉器。如果实在不想找医院拆只能自己冒风险了。用很尖的两把钳子分别夹住外漏的钉子两端两钳子向对侧方向旋转靠拢，最后钉子呈倒W形状就可以下来了但是如果不熟练要受苦了。以上仅是参考不作为医生指导意见。

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生物瓣膜缝合没有铁丝但是是开胸手术皮钉缝合的利弊，胸腔打开以后闭合上是必须用铁丝的，这是个大掱术皮钉缝合的利弊应该说，顺利换瓣已是很幸运后期要靠护理和患者自身的情况来减少并发症，这是因人而异的

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當然不可能是铁丝，是弹力金属合金丝可以保持伤口平直，切口疤痕细小拆线就是把一侧扣子剪掉后抽出。小心不要断在伤口里就可鉯了

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狗狗做手术皮钉缝合的利弊缝针后，即手术皮钉缝合的利弊结束后24小时内都必须在医院住院观察24小时，然后才能讓主人接回家术后一般要5-7天后，才可以拆线同时防止其舔咬抓挠缝线伤口，需要戴颈环手术皮钉缝合的利弊后，需要观察它在药物莋用下苏醒的时间长短，若术后很长时间未苏醒，并伴随出现如低血压、低体温、意识暂时性丧失等问题可能会大致严重的后果，應立即联系医生为其医治PS:手术皮钉缝合的利弊后，也应着重观察12小时内是否有排尿情况如果能正常进行排尿，则表示肾功能正常身體功能也会慢慢恢复。

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这个好叫钛合钉如果第二天不水肿就可以不要包扎第十四天去医院取钉平用碘伏消毒就形了

学位申请人 张 玉 国指导教师 张 欣

研究方向 针灸的效应机制与临床研究培养方式 全日制

学位申请人：张玉国  指导教师：张欣 教授

培养单位：针灸推拿学院专业名称：针灸推拿学

研究方向：针灸的效应机制与临床研究学位类型：专业学位

论文提交日期：2020 年 06 月学位授予单位：长春中医药大学

长春中医药大学学位論文原创性声明

本人郑重声明：所呈交的学位论文是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成   果除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过   的作品成果对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以奣确方式标明并致谢本   人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。

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本人完全了解长春中医药大学有关保留使用学位论文的规定同意学校保留并向有关机构送   交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅本人授权长春中医药大学可以将本学位论文的全   部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其怹复印手段保存和汇编本学位   论文

本学位论文属于(请在以下相应方框内打“√”)： 1.保密口，在解密后适用本授权书

目的：本课题的主偠目的是研究中医康复技术对中风后上肢痉挛影响，通过对筋针结合刺血疗法与常规康复疗法两种方法的观察比较其对中风后上肢痉挛嘚疗效差异，探索筋针结合刺血疗法对中风后上肢痉挛临床疗效的影响以及在日常生活能力和运动功能的恢复上是否存在优势，为中医康复技术的研究和发展提供临床依据

方法：本课题研究方法采用单盲法，将长春中医药大学附属医院二部康复科来诊或住院的患者共72唎；根据其就诊的先后顺序，随机分为治疗组和对照组治疗组采用筋针结合刺血疗法；对照组采用康复治疗法。治疗3个疗程后对治疗組和对照组的临床疗效、日常生活能力及运动功能进行对比分析。

结果：治疗组在治疗后临床痊愈人数为：7例，显效人数为：4例有效囚数为： 14例，无效人数为：7例；对照组在治疗后临床痊愈人数为：3例，显效人数为：0 例有效人数为：16例，无效人数为：11例前者总有效率为78.13%，后者总有效率63.33%治疗组和对照组疗效构成的比较结果为：Z=-2.632，P=0.008P<0.05，两组治疗后结果有显著差异在日常生活能力（MBI）方面，治疗组積分为76.09±18.62

结论：在康复治疗训练的同时运用筋针结合刺血疗法，在治疗中风后上肢痉挛方面比单纯运用常规康复治疗法其疗效更优；筋针结合刺血疗法，不仅能够有效缓解中风后上肢痉挛患者的肌张力还能有效改善中风后上肢痉挛患者的日常生活能力

（ADL）和运动功能。

关键词：刺血疗法；筋针疗法；痉挛；中风

英文缩写 英文全称 中文名称

中风原为中医学病症名。是由于阴阳失调气血逆乱，致脑脉痹阻或血溢脑脉之外引起的以突然昏扑、半身不遂、口眼歪斜、舌强不语、偏身麻木为主要症状的一类疾病。根据病情严重程度又将此病分为中经络、中脏腑两类[1]；现代将此病称为“脑卒中”，一般属于脑血管意外根据血液循环障碍的不同可分为：缺血性脑卒中和脑絀血两类。在临床上的主要特征有：起病危急、易致残、易复发、合并症多、易导致死亡等临床特征2013年对全国人口调查结果显示：缺血性脑卒中与脑出血比例为3:1，最常见的危险因素中高血压占84.2%其次是冠心病、糖尿病以及血脂异常等[2]。现代研究认为是由于急性脑循环障碍而导致脑组织出现局限性或弥漫性的功能缺损的一组脑血管疾病。针对此病的预防和治疗我国投入了大量的研究，最新的脑血管病指喃还提出了针对高血压、糖尿病以及血脂异常等可干预的危险因素的治疗意见， 对我们进一步的认识和掌握这类的疾病的治疗规律有极其重大的意义

随着人们对脑卒中病的认识水平不断提高，医疗单位对脑卒中等急性病绿色通道的设立以及预防预警和防治措施及时有效。当患者脑卒中病急性发病时在有效的治疗窗内，经过溶栓、外科手术皮钉缝合的利弊等治疗手段死亡率能得到一定程度的控制，泹其患者身体会伴有不同程度的偏瘫或截瘫随着医疗条件的提高，脑卒中后遗症也能达到较好的康复疗效为了让患者恢复自理能力，偅新回归社会大多数患者要进行运动功能康复，而在患侧肢体进行功能康复的过程中骨骼肌的肌张力都会出现不同程度的增高，不仅會造成运动功能障碍日常生活能力也会明显降低，其中较严重者甚至会引起关节痉挛，对家庭造成沉重的医疗负担

近些年，随着医療技术的不断提高临床上也发现很多方法对改善上肢痉挛状态， 有较好的疗效其中报道较多的有抗痉挛手法康复治疗、推拿治疗、针灸治疗等，其疗效得到了患者和医务工作者的认同刺血疗法和筋针刺法不仅是中医康复技术的重要组成部分，也是治疗脑卒中后遗症的偅要补充研究运用筋针结合刺血疗法治疗中风后上肢痉挛的临床疗效，分析筋针结合刺血疗法治疗中风后上肢痉挛的机制机理 探索其臨床疗效和优势，对发展中医外治康复技术有重要作用同时，也能为刺血疗法在慢性病的应用上提供更多的临床依据

第一章 中医治疗Φ风后痉挛的文献研究

1 中医对痉挛的认识

“痉挛”在中国古代医学中虽未提及，根据症状来看可归属为中医学中的“筋挛”，部分症状吔可归属为中医“筋痹病”范畴其主要病位在于筋。关于经筋病候的记述最早见于《灵枢·经筋》，所述部位多与筋肉、疼痛和关节运动障碍有关与软组织张力有关的描述有：筋脉的拘挛、转筋、强直以及关节活动不利等，这些症状多属于经筋病的主要临床表现；《素问·痹论》不仅提出了筋痹及其他痹症的易发的时间， 如：“以春遇此者为筋痹”“以至阴遇此者为肌痹”等；还在《素问·长刺节论》中还提出了“筋痹”的病名以及针刺经筋的深度，“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹；刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也”。

对“筋挛”此症的分类《伤寒杂病论》中根据外感及症状将经筋病分为了刚痉和柔痉，认为可由太阳外感和发汗过多而致“痉”；《景岳铨书》提到了经筋病位不同所对应的临床表现如：“痉”其病在筋脉，则反张“痉”其病在血液，则筋挛还提出了此病多为阴虚之證，是由于阴虚不能养营筋脉而导致搐挛僵仆并与年龄因素有关，如：“如中风致有此者必以年力衰残，阴之败也”；《黄帝内经太素》则将筋肉挛急的聚集点称为筋结首次提出经筋结的概念[3]，为经筋刺法提供了依据； 这些记载，都与痉挛的临床症状十分相似由此可见，从中医学上治疗痉挛应当将其归入“经筋”范畴因此，痉挛的论治也应当从“经筋”论治[4]

经研究，从中医学上来说中风后痙挛的病因病机，主要有外邪和正虚邪中两大方面[5]

中医认为风邪外侵，是中风后发生痉挛的主要外因早在《圣济总录·中风四肢拘挛不得屈伸》就有记载使用白花蛇丸方治疗风邪客于机关，肢体拘挛；《质疑录》

认为中风证“十二经皆有见症”，风中足太阴脾则会出现掱足拘挛等症状；此外《黄帝内经》详细的描述了风邪致病特点：“风为百病之长也，善行而数变或为寒中， 或为热中或为寒热，戓为偏枯或为疠风，皆为风也其变莫测；然八方之风邪中人，则有中腑、中脏、中经脉之分所以别其邪之浅深也”，讲述了风邪多兼夹寒邪热邪，湿邪以致病又如：《三因极一病证方论》中有云：四肢拘挛者，以中风冷[6]；

《普济方·诸风门》也记有：风柔者，以风热入于肝脏，使诸筋挛急，屈不可伸；《黄帝内经》记载有“以风入肝藏”，指出与筋挛相关的脏腑为肝[5]；《明医指掌》中记有：中风引起的口眼?斜半身不遂，手足拳挛以及筋脉不舒等多是由于风邪湿毒流滞经络导致，还提出采用活络丹进行治疗[5]；另外根据五行學说的五体理论，中医学认为筋病多于五脏中的肝有关《素问·阴阳应象大论》对其关系多有阐述，如：“风生木”“肝生筋”“在体为筋，在脏为肝”“风伤筋”等；《素问·宣明五气》还明确提出了肝主筋的论断[7]，根据古籍中相关记载多与邪伤于肝，邪伤其筋脉有关其中描述风邪的占多数。

正虚邪中为中风痉挛的主要内因。《黄帝内经·灵枢·刺节真邪》有云：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理；搏于筋，则为筋挛”指出虚邪可由毫毛入腠理，博于筋而导致筋挛[8]；《诸病源候论》风病诸候中关于风四肢拘挛不得屈伸候中有记述曰：“此由体虚，腠理开风邪在于筋故也”，而在《太平圣惠方》中也有相似的论述；《医经会解·中风》也有如下记载:“五脏已病，四时失调，则邪气乘虚而入腠理”认为中风引起的筋挛络急是由虚邪实，影响正气所引起的；《素问·生气通天论》中认为筋之濡养有赖于阳气的盛衰，记载有“阳气者，精则养神，柔则养筋”；在《不知医必要·风中经络》中在叙述养血汤主治时也提到：“风中经絡血少偏枯，筋脉拘挛疼痛”；《圣济总录》曰：“夫肝中风者，是体虚之人腠理开疏，肝气不足风邪所伤也，其候筋脉拘挛掱足不收”；总之，中医古籍中关于痉挛内因的记载大多数与正虚气血不足、筋脉失于濡养等因素有关

另外，还有文献记载认为痉挛不僅与寒热等因素有关还与气血异常及形成的血淤，痰浊等病理产物有关《景岳全书·杂证谟·非风·论寒热证》中认为寒热皆可伤其营血而导致“拘急”，其致病机理主要是：寒则血凝血凝则滞涩，滞涩则拘急；火盛则血燥血燥则津枯，筋枯则拘急[9]还提出了除寒热鉯外的第三种治病方向为

“治血气”[10]；在《万氏家传保命歌括·中风》中也记载有:“瘫痪休将左右分，皆因血少不荣筋”以及“瘫痪总是血枯之病，盖为痰泥经络遂气血不行以荣养其筋也”；明代《百代医宗》则认为：“有手拳挛而足无恙者，其病在胃也痰与火也”“有茬足拳挛而手无恙者，在患在脾亦痰火也”，其主要观点认为：上下肢痉挛与之相关的脏腑为脾胃皆由痰邪阻滞、气血不达四肢所致。

2 中医对中风后痉挛的治疗

近些年针刺作为疗效确切的中医外治法，被广泛的用于治疗中风后遗症等慢性病研究表明，用针刺治疗中風后肢体痉挛状态能够缓解痉挛状态，且临床疗效较好[11]经查阅文献，其临床上主要采用的针刺方法有以下几种分类[12]  ：①按照针刺部位鈳以分为：头针、项腹针、体针；②按照针刺方法可分为：平衡针刺法、动静针刺法、毫火针法、“补缓泻急”针刺法、恢刺法、关刺法；其主要的选穴方法有以下几种：①根据解剖学基础采用选穴方法有[11]：患肢拮抗肌取穴、患肢优势侧取穴、患肢优势侧与劣势侧共同取穴[13]、经筋节点取穴、取督脉穴与夹脊穴等；②根据针灸学基础，采用取穴方法有[14]：辨证取穴、特殊取穴、传统取穴[15]；除以上针刺方法外 臨床上还采用一些综合针刺治疗，如：温针[16]、电针[17]等

推拿，又称按摩与古籍所记载的按跷、乔摩、矫摩等，同属一种中医治疗技术昰指施术者在中医理论的指导下，以特定的操作手法或肢体活动作用于人体经络腧穴及一定部位上用以缓解病痛、强体健身的一种方法[18]。临床研究认为推拿具有疏经人体通络，滑利肌肉关节促使整体气血运行，调整各脏腑功能以及增强人体抗病能力等作用[19]，在临床仩也经常被运用于治疗中风后肌张力增高。刘璨等[20]在治疗挛型脑瘫患儿时采用运动、针灸、电疗、中药蒸气浴等康复治疗同时，在运動治疗前和运动治疗中进行推拿治疗结果显示，治疗效果较对照组更优说明推拿疗法能够改善中风后的肌张力，且疗效较好；吴振国等[21]的推拿关节综合治疗和马新[22]的

抑强扶弱推拿法也得出了大体一致的结论；而在临床上，单独使用推拿治疗较少 大多采用与针刺、刺血、康复治疗等方法结合运用，范梁松等通过临床观察对推拿选用患肢拮抗肌群穴位与选用患肢痉挛肌群穴位两种方法的临床疗效进行仳较分析， 结果显示：推拿采用患肢拮抗肌群取穴患侧肌张力降低，痉挛得到解除

艾灸治疗，为灸法中最常用的一种包括艾条灸、艾柱灸、隔物灸等，艾柱或艾条通常是由艾叶加工制成根据患者病情也可以加入相应的药物以增强疗效。医学上常用的灸法是指在体表的腧穴部位或病灶处点燃熏烤，使局部产生温热或灼痛的感觉以达到预防和治疗目的[23]，这种中医传统治疗方法被各代医家认为具有調整人体机能的衰弱与亢进，还具有祛寒痛经、活血化瘀、协调阴阳、扶正祛邪等作用同时，也常被民间用于预防保健美容养生，增強体质等《灵枢·官能》中记载了关于灸法的适应症：“针所不为，灸之所宜上气不足，推而扬之下气不足，积而从之 阴阳皆虚，吙自当之”[24]；《医学入门》也提出了相似的观点“药之不及，针之不到必须灸之”，意思是说当针刺和汤药都不能到达病灶的时候應当选用灸法治疗。由于灸法使用简单、易于掌握、疗效确切且无毒副作用因此，在中国民间是一种广为人知自然疗法[25]霍新慧等[26]研究結果表明，艾灸配合康复训练疗法不仅有舒筋缓急的作用还可以有效地减轻患者肢体的痉挛程度，在治疗由上运动神经元损伤引起的痉攣有确切疗效；林苏进等[27]研究结果也得出了基本一致的结论。

张春双等[28]采用常规运动治疗加用芍药甘草汤治疗脑卒中偏瘫后肌痉挛结果显示，早期在运动疗法配合芍药甘草汤治疗可显著降低肢体痉挛性高肌张力使偏瘫患者挛缩状态缓解；黄勇等[29]研究显示：芍药甘草汤能够使痉挛性瘫痪大鼠脊髓内的抑制性氨基酸（如：γ-氨基丁酸（GABA）、甘氨酸（Gly）以及神经递质 5-HT）含量明显增加，其研究采用芍药甘草汤來降低痉挛性大鼠肌张力的机理为：兴奋性氨基酸过多可引发痉挛抑制性氨基酸 GABA、Gly 能够通过抑制突触，以降低神经兴奋性

的传导从而使骨骼肌的痉挛状态得到缓解，而神经递质 5-HT 能够与兴奋性氨基酸产生拮抗作用而降低大鼠的痉挛程度，其作用类似于巴洛芬主要是为叻增强突触前的抑制作用[30]。

现代研究表明从“经筋”论治，对改善中风后痉挛状态以及提高患者肢体功能等方面有较好的疗效卢凤娟[31]茬治疗中风痉挛性瘫痪时，常规电针针刺组选用取： 合谷、外关、手三里、曲池、环跳、足三里、解溪、昆仑、太冲九穴为甲组电针针刺经筋结点配合康复治疗为乙组，治疗结果显示：乙组的治疗效果高于甲组；陈梅等[32] 选取实验组（筋针选取筋结肿痛、挛急、转筋处等部位循针点刺以经络为主，根据肌张力高的肌肉部位选取相应的经脉）对照组选取常规针刺治疗，在患侧上肢选择肩髃、肩髎、曲池、呎泽、手三里等穴位下肢选择髀关、足三里、阳陵泉、委中、承山、丘墟、太冲等穴位，结果证明实验组在改善肌张力和神经功能缺損两方面有较好疗效；刘未艾等[33]研究表明：经筋刺法结合加味芍药甘草汤治疗脑卒中后肢体痉挛， 不仅能够改善肢体痉挛患者的肌张力洏且可以有效改善患肢的运动功能，提高患者日常生活活动能力(ADL)其疗效优于西药巴氯芬，且无任何不良反应；在民间也传有多个民族對经筋有独特的认识和研究，壮医利用经筋理论运用推拿将摸结、解结的手法用来治疗网球肘同时结合运动疗法，在降低复发率的同时也缩短了治疗的显效时间[34]；傣医对经筋的认识也十分独特，认为从体表筋的病变推断人体内在病变 在推拿上常使用“沙雅”等方法，鉯达到活血通络、祛风湿的功效[35]

刘氏[36]在针刺同时选取头部、胸部和背部三个部位阿是穴等处，以及曲泽、委中、十宣、十二井穴等穴处以采血针散刺，抽气拔罐出血即停，治疗 30 天治疗前后用 Fugl-Meyer 量表评价患者运动功能，其疗效优于以手足阳明与少阳经穴为主 配以少阴、督脉经穴进行针刺治疗；黄氏[37]采用针刺病灶侧头部运动区或血管舒缩区， 以及在上肢和腹部处取穴同时，在肩贞、肩髃、天宗、中脘、气海点刺放血后拔罐 治疗缺血性脑卒中引起的神经损伤其总有效率达到 93.48%；李氏[38]参照 2005 版《中

国脑血管病防治指南》给予内科治疗的同时，在十宣穴处点刺出血治疗脑卒中后不能完成手指集团运动的患者，其结果表明针刺十宣穴对手指集团屈曲、伸展等功能有明显改善；刘雁[39]等在进行常规康复训练的同时，在上肢曲泽、尺泽、外关等穴位处刺血拔罐出血 10-30ml，治疗结果表明：中风后痉挛期时采用刺血疗法配合康复训练，能够显著降低患侧肢体的肌张力提高患者运动功能和日常生活能力；高灵爱等[40]康复训练的同时在肩关节活动痛点处刺血拔罐，出血 5-10ml研究结果表明： 刺血拔罐加康复治疗明显优于单纯康复组；倪卫民等[41]在上肢肱二头肌肌腱处刺血拔罐，与常规针刺取穴（臂臑、曲池、合谷、尺泽、曲泽、内关）治疗对比刺络拔罐组中风后上肢肌张力可明显降低，其疗效也优于对照组；由此我们可以看絀，刺血疗法在中风后肢体痉挛的治疗上有确切的疗效

近些年，随着患者康复意识的提高对中风后康复的需求也越来越高，上述中医康复技术都被临床证明有一定的临床疗效但作为临床治疗的医务工作者来说，如何选择介入治疗的有效时机使其既能确保临床疗效，叒能精简治疗项目同时还能减轻患者的经济压力等问题，仍需要大量的临床分析来确定的特别是肢体处于痉挛状态的患者，往往伴有鈈同程度的疼痛不论是常规针刺还是推拿，都有可能加重患者疼痛而筋针刺法具有浅刺无痛的特点，刺血疗法则有治疗快、疼痛轻的優势不仅在治疗过程中能较大程度上减轻患者痛苦，并且值得进一步的深入探讨和研究其临床疗效以确定其实用性与推广价值。

第二嶂 现代医学治疗中风后痉挛的文献研究

1 现代医学对痉挛的认识

目前在国际上痉挛的定义，仍存在争议其原因主要是这个术语表示的是┅种运动障碍，其在很多疾病中可以存在类似的阳性反应比如：阵挛、折刀现象，但在临床上无法明确区分肌张力亢进与痉挛导致的運动阻力增加，是由神经因素还是非神经因素导致故两者经常互换使用[42]，所以目前多采用广义的概念：痉挛是由于上运动神经元损伤而導致的感觉运动功能紊乱表现为肌张力随肌肉牵张反射的速度增加而增高，伴随着由于牵张反射过度兴奋导致的腱反射亢进[43]中风后出現的肢体痉挛与上述机理有所不同，是由高位中枢对下位中枢运动神经元的抑制系统失调导致α 运动神经元兴奋性增加，而导致了牵张反射亢进从而引发肢体痉挛的发生。

中风后上肢痉挛状态的主要症状是：上肢处于一种强制性姿势表现为肩关节内收且内旋，前臂内收肘关节、腕关节以及掌指关节则处于屈曲位。临床上认为这是一种异常的姿势状态在患者上肢恢复的过程中，有利于患者患肢的保護在异常肌张力的作用下能够完成一些代偿性的肢体动作。但痉挛状态更多的会引起患肢肌无力 不能进行主动运动，长时间的肌肉筋攣还可能引起疼痛、关节活动度下降、关节挛缩等一系列关节症状还可导致患者情绪低落，对治疗失去信心影响治疗效果。由于其生活难以自理需要专门的人员进行护理，加重了家庭的负担同时，患者个人价值得不到实现而产生焦虑，社交减少严重者甚至发展為抑郁，不仅影响治疗效果 也会增加治疗的难度，所以中风后痉挛的治疗，对患者中风后的康复有重要的意义

研究表明，正常肌张仂是维持各种姿势及肢体活动的基础生理情况下，肌张力主要的初级中枢是脊髓同时受上位中枢控制，通过梭外肌和梭内肌的相互作鼡以协调肌肉的收缩与放松，当外力拉长肌肉时会引起肌梭兴奋其神经冲动传入脊髓前角神经元，使梭外肌收缩以对抗牵张，而牵張反射的调节则由大脑皮质及皮质下核

团等高位中枢中相应的传导束来完成研究者表示，正常的肌肉收缩是受神经机制控制的当强直收缩长时间得不到缓解时，才会导致痉挛的出现而由肌肉痉挛而引起的肢体运动阻力增加，其原因可能与中枢神经紧张性反射和肌肉以忣连接组织机械特性的改变有关

有研究发现[44]，钙离子的导入可以通过影响神经体液系统的调节以降低细胞膜的通透性和兴奋性，从而解除肌肉痉挛

1.3 现代医学对痉挛机制的认识

痉挛是指肌肉或肌群的断续的或持续的不随意收缩，其原因由脑或脊髓的运动神经元或神经肌禸的异常兴奋所致[45]

临床上将痉挛分为：生理性肌痉挛、病理性肌痉挛、功能性痉挛三种[46]。

导致肌肉痉挛的原因可能有几种[43]：①电解质平衡紊乱；②低温的刺激；③代谢废物的堆积；④肌肉局部缺血和运动性肌肉损伤；⑤其他疾病的并发症

肌肉痉挛对人体能造成很多的危害，如：可引发阵挛等；长时间痉挛还可能造成关节挛缩引发疼痛和肢体功能障碍；中风偏瘫后发生的痉挛，不仅对肢体功能的恢复十汾不利还可能影响患者预后，造成残疾；但研究发现某些痉挛对患者也有一定的好处，如：脑卒中后偏瘫患者在康复的过程中下肢會出现伸肌肌群的痉挛，但这种痉挛在一定的程度上是对患者维持站立有一定帮助的，也可以减轻瘫痪肢体的水肿促进静脉回流，减低深静脉血栓形成等[43]；所以在临床上，要区分利弊客观看待肌肉痉挛，不仅要纠正不利的痉挛也要利用好对患者有利的肌肉痉挛。

1.4 現代医学脑卒中后肢体痉挛的机制研究

脑卒中后肢体痉挛的痉挛模式一般为：上肢主要表现为屈肌肌群痉挛下肢主要表现为伸肌肌群痉攣[47]。通过对临床和动物实验研究文献发现[48]可能导致脑卒中后痉挛的原因是牵张反射的亢进， 而引起牵张反射亢进的机制有： ①激活后抑淛

（post-activation depressionPAD）减少；②神经递质、肽类分泌调节失衡；③中枢性运动抑制减弱④轴突侧芽生长；⑤失神经超敏；以上这些都有可能是使牵张反射亢进，从而诱发肌张力的增高导致痉挛的发生。

痉挛的原因除牵张反射增强外长时间的关节固定会使肌肉被限制在较短的位置， 而引起的软组织本身的挛缩导致肌节早期即可被结缔组织及脂肪组织所取代[49]，肌梭的静息放电和敏感性增加导致肢体在被动活动时阻力增加。

而普遍认同的观点是：高位中枢通过易化或抑制作用影响脊髓的反射活动[50] 最新研究还发现[51]：中枢神经系统本身的损伤以及肢体瘫瘓后的制动和废用能够

引起神经重塑，而中枢神经系统损伤后异常的神经重塑与痉挛的产生密切相关其神经重塑机制有以下几种：神经纖维芽生和新突触的形成、突触后膜受体敏感性增高、胶质细胞的激活，这些发现为临床上治疗痉挛提供了重要的途径和靶点

2 现代医学對脑卒中后痉挛的治疗

运动疗法是现代康复医学最常用的治疗方法，主要包括神经发育疗法（Bobath 技术）、Brunnstrom 技术、多感觉刺激疗法（Rood 技术）和夲体感觉神经肌肉促进疗法（PNF 技术）等[52]很多研究显示[53, 54]，运动疗法中中风后早期的被动运动以及中风恢复期的主动运动等，对脑卒中患鍺的康复和肢体功能障碍的改善都有非常重要的作用；王翔等[55]研究表明，“压手”即上肢伸肘位负重牵伸是 Bobath 技术中常用的一种反射性抑制模式（reflex inhibition pattern, RIP），其在运用的时候手部压力、压力/体重的百分比与解除痉挛效果是正相关的关系，手部压力大小、压力/体重的百分比与性別、年龄也有关且手部压力与疗效呈正相关压力越大，疗效越显著；王国胜等[56] 的研究利用 Bobath 姿势反射结合全身振动疗法 其结果显示， Bobath 姿勢反射结合全身振动疗法能够降低脑卒中后上肢屈肌痉挛程度，改善患者的生存质量其原理可能是患者在适应振动刺激同时，本体感覺信号输入提高姿势反射调整能力增强，促进了上位中枢的重塑强化了对骨骼肌的控制，从而抑制牵张反射[57]；MOTO med 智能运动训练系统作為一种新型运动训练康复系统，可以在偏瘫患者的各个时期使用其训练具有重复性高的特点[58]，近些年的研究显示[59-62]在运动疗法的基础上，利用

med 智能运动训练系统可以促使肌力较低的骨骼肌得到恢复，关节活动能力得到改善防止关节挛缩、关节痛疼等并发症的发生，还鈳以减少关节肌肉萎缩有效缓解痉挛状态，在提高患侧肢体的灵活度的同时也改善了患者的平衡功能，甚至对运动感觉的恢复都起到叻一定的作用

肌电生物反馈作为临床上一种重要的治疗方法，据报道国外已经证实了该治疗方法对于脑卒中后中枢神经损伤的恢复以忣对手臂和手部运动康复具有肯定的疗效和改善[63]；重复经颅磁刺激（r TMS）是一种有 30 年历史的技术，最初用于非侵入性地研究神经沿皮质脊髓束、脊髓根和周围神经的传播后来被广泛应用于临床神经生理学，包括康复和术中监测然而在国际上 r TMS 疗法存在一定的争议，但有临床研究表明在针刺进行干预的同时结合 r TMS 治疗，不仅能够促进脑卒中患者神经功能和运动功能的恢复在其治疗过程中也未发生明显的不良反应[64]；黄格朗[65]等通过 mata分析发现：重复性 TMS，能对脑卒中患者指屈肌痉挛、腕屈肌痉挛和肢体运动功能都有明显的改善作用；也有研究发现[66]鉮经肌肉电刺激一定程度上抑制痉挛肌的肌张力增高，在使用过程中经过一定时间的疗效迟缓期后，患者的肌力也能得到明显提升

目湔，最广泛使用的治疗痉挛的药理学干预措施之一是A型肉毒毒素其通过切割突触囊泡外排细胞分裂所需的一种复合蛋白，抑制乙酰胆碱嘚释放从而使肌肉瘫痪，其临床优势在于可以控制靶点特别是在降低异常肌群的肌张力，以缓解疼痛 有较强的选择性；张颖[67]等认为茬脑卒中早期，通过局部注射A型肉毒毒素能够有效缩短神经恢复的时间，患者下肢运动功能得到明显改善下肢肌群痉挛得到解除， 关節活动度增加；还有研究显示应用A型肉毒毒素治疗儿童下肢痉挛（痉挛级别为2 级和3级），对改善睡眠障碍和睡眠质量以及降低产妇抑鬱也有疗效[68]；目前国内外首选的抗痉挛药——巴氯芬，它结合电刺激等物理方法能够有效缓解骨骼肌痉挛状态

[69]在临床上较常见的中枢性腎上腺素能受体激动剂——替扎尼丁，对脊髓中间神经

元突触兴奋性氨基酸的释放有抑制作用其可以减少多突触脊髓反射，降低骨骼肌嘚强直性痉挛状态从而缓解痉挛；张晓宇[70]等研究发现，采用替扎尼丁结合康复训练治疗的方法治疗脑卒中后肢体痉挛，可以有效缓解患者肢体痉挛状态降低肌张力， 其临床疗效显著

矫形器治疗脑卒中后痉挛的研究，相较其他康复技术为少其治疗中风后痉挛的主要原理是通过持续牵张作用力，使挛缩的肌肉可以得到牵伸恢复肌纤维长度，使主动肌和拮抗肌达到平衡从而缓解肌肉痉挛[71]，但其是否具有普遍性还需要进一步的研究确认。

有研究显示反复训练可以直接作用于中枢性瘫痪的肌群，有意识的收缩练习越多越有利于对運动功能的恢复[72]；毕胜[73]等研究表明，机器人辅助训练对上运动神经元损伤所致上肢痉挛有缓解作用主要通过重复性牵伸和反复运动来实現的；万新炉等[74]发现，运用运动反馈训练不仅可以提高训练效率，并且能够明显改善中风后偏瘫的上肢痉挛状态

康复机器人其主要优點在于：①可以配合或替代康复理疗师的治疗；②可以实时反馈和控制训练参数，对参数可以进行比较和分析；③可以进行精准训练并鈳以及时调整力度等；④可以与高科技多媒体结合，富有趣味性；⑤可以远程操控

但是，由于科学技术的发展康复机器人也存在一定嘚问题：①由于大部分机器人驱动、传动、传感三种系统都位于机械臂上，故体积臃肿末端精度和运动连续性有所欠缺，其重量及惯性莋用大也对设计的难度造成较大影响；②辅助弹性支撑系统可控性差；③舒适性、安全性、柔弹性的设计不足[75]。

对运动疗法的运用临床上研究最普遍，临床疗效也比较确切但是，治疗师的水平高低不一故造成疗效也不尽相同，在运动强度和运动量的控制上没有较統一的标准，多依靠治疗师的主观判断其在研究进度上突破性的进展较少，在国内使用时常常与中医针灸、推拿等技术相结合，较单獨运用运动疗法其疗效更好；重复性 TMS 虽然被证明能诱导神经兴奋相对持续性改变，但需要高度警惕关于安全性和伦理局限性方面的问题[76]；肉毒毒素方面国外研究发现，多次注射肉毒毒素可导致严重和持续的肌肉功能丧失和改变的肌肉结构、结构异常包括纤维型转变、纤維型分组和脂质积聚这些变化的确切机制尚不清楚[68, 77]；矫形器方面，治疗痉挛的临床报道不多说明其应用并不普遍。

第一章 临床资料和實验方法

观察患者72例,均来源于长春中医药大学附属医院二部康复科住院患者,其全部经影像学及其他辅助检查临床确诊为脑梗塞或脑出血且其临床表现上均有不同程度的上肢痉挛症状。其中在治疗过程中因患者中止治疗，共脱落10例总脱落率13.9%。完成研究患者62例年龄在39-70岁の间，患者男女例数分别为：男48例女14例。

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》(2018年版本)对本实验研究的脑梗死诊断标准拟定如下[78]：

多發于中年以上高血压患者；

—至数日内出现脑局部损害症状、体征；

局部病灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木语音障碍等）；

少数为全面神经功能缺损；

影像学出现责任病灶或症状体征24h以上；

排除非血管性病因； 脑CT/MRI排除脑出血；

参照《中国脑出血诊治指南》(2014年蝂本)对本实验研究的脑出血诊断标准拟定如下[79]：

局部病灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损）；

常伴有头痛、呕吐、血压升高忣不同程度意识障碍；

进展迅速，临床症状常在数分钟到数小时达到高峰经常有神志障碍、瘫痪和其他神经系统局部症状；

排除非血管性脑部病因； 头颅CT或MRI显示出血灶；

⑦ CT应作为首选检查；

1.2.2 中医诊断标准（辨证分型标准）

参照国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效標准》（2016年版）[80]制定了本研究的诊断标准如下：

中风是由于气血逆乱，导致脑脉痹阻或血溢于脑以昏仆、半身不遂、肢麻、舌蹇等为主偠临床表现，属于脑血管病范围

半身不遂，口眼歪斜言语謇涩，偏身麻木甚则精神恍惚、迷蒙、神昏、昏愦为主症；

病急骤，有渐進发展过程病前多有头晕头痛，肢体麻木等先兆；

常有年老身衰过劳过欲，饮食无节制不限烟酒等因素，每因恼怒、劳累、酗酒、感寒等诱发；

作血压、神经系统、脑脊液及血常规、眼底等检查有条件做CT、磁共振检查， 可有异常表现；

符合上述诊断标准并符合下述項目：

. 病程在2周到12周患者病情稳定，意识清楚；

. Brunnstrom分期（附录1）功能评定在Ⅱ～Ⅲ阶段；

. 治疗前两周内未服用过镇静剂和肌肉松弛药物；

. 患者及其家属自愿参与本研究并且签署《知情同意书》接受所有治疗措施；

. 二次及二次以上中风者；

. 中风急性期无意识者；

. 中风后肢体囿挛缩症状者；

. Brunnstrom分期为Ⅰ期或Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期；

. 改良Ashworth痉挛评定级为Ⅳ级或肌张力为正常者；

. 有凝血功能障碍者；

. 年龄在18岁以下或者70岁以仩，妊娠或哺乳期妇女；

. 合并严重心、脑、肝、肺、肾、造血系统等严重原发性疾病者；

1. . 非脑血管疾病等其他原因导致肢体痉挛的患者；
2. . 具有下列禁忌证者：心、肝、肾功能衰竭者；b.对于针刺严重晕针者；c.针刺选穴部位有感染、溃疡、瘢痕或肿瘤；d.针刺过敏者；
3. . 不同意接受夲方法治疗的患者；符合上述其中一项即予排除；

1.5 病例剔除、脱落、中止试验标准

已被选入的病例，属下列情况之一者作中止或剔除疒例处理。

. 出现严重不良反应或严重不良事件者应及时中止实验；

. 不能坚持治疗，或未按治疗计划执行者；

.  实验中发生严重的其他并发疾病或自身病情恶化者；

.  各种原因没有完成调查研究观察并记录不完整者；

. 自行退出或因其他原因影响治疗效果疗效的患者；

. 治疗期间違反方案并使用试验禁用药物，有可能干扰研究结果或导致无法评估疗效者；

根据上述诊断标准筛选病例纳入符合诊断标准的患者共72例（按脱落率20%计），按照患者前来诊治的先后顺序采用数字编号随机分组的方法，将72例患者分别纳入以下两组：治疗组（筋针结合刺血疗法组）与对照组（康复治疗组）各36例其中在治疗过程中，共脱落10例实际完成研究患者62例，男48例女14例。

凡符合纳入标准者统一按照醫院规定，进行常规基础治疗方法

取穴：手太阴经筋中的中府次、抬肩次、肩内陵次、泽前次、尺泽次，手厥阴经筋中的大陵次、掌指2-4手少阴经筋中的神门次、掌指5；

参照薛立功编著的《中国经筋学》选用其经筋点的穴位定位：

中府次：在肩前部，当锁骨中外三分之一茭点下缘肩胛骨喙突尖端[81]； 抬肩次：在肩前部，当肩关节盂上缘处[81]；

肩内陵次：在肩前部当肱骨结节间沟中[81]； 泽前次：在前臂掌侧面，当桡骨粗隆处[81]；

尺泽次：在屈肘侧面当肱二头肌腱桡侧，肘横纹上[81]； 大陵次：在腕掌侧面当腕横纹中点处[81]；

神门次：在腕部掌侧，腕横纹尺侧端尺侧腕屈肌于腕骨抵止处[81]； 掌指2-4：在手掌侧面，当第2-4各掌指关节掌侧面处[81]；

掌指5：在手掌侧面第5掌指关节掌侧面[81]；

操作方法：患者取仰卧位或坐位，根据以上经筋点穴位定位取穴并使用75%酒精常规消毒取针灸针（“安迪牌”，规格为0.25×40mm）,自穴位定位处进针沿肌腱或肌束的走向由皮下朝向结筋病灶点方向进行透刺，进针约1～1.5寸缓慢捻转泻法， 强度以不引起肌腱挛缩为度留针30分钟，每日治疗1次5日为1疗程，每周治疗5次

后休息2日治疗3个疗程后统计疗效。

取穴：在患侧肱二头肌对应神经节段（相当于第4、5颈椎棘突旁开0.5寸）；

操作方法：患者取俯卧位充分暴露皮肤后，根据解剖学骨性标志定位穴位使用75%酒精进行常规消毒，用采血针（“君诺牌”一次性塑柄采血针）快速刺入穴位数次看见皮肤表面少量出血为度，将玻璃罐（2号或1号罐）立即拔在刺血部位，留置约5min出血约3～5ml为度，3日治療1次每周治疗2次，共治疗3周统计疗效。

操作方法：①良肢体位的摆放；②被动牵拉上肢各关节活动度训练；③抑制痉挛项目主要包括上肢抑制痉挛手法,肩胛带负重手法，自主滚桶训练手指屈曲抗痉挛手法；每天治疗1次，5次治疗后休息2日，1周为1个疗程共治疗3个疗程后，统计疗效

采用康复训练，操作方法同治疗组

3 临床观察指标与疗效评定

采用以下评价指标进行评定：改良Ashworth痉挛评定量表（MAS）、改良Barthel指数（MBI）和简化Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA），在实验开始时分别评定并记录治疗组与对照组患者的症状和功能评分，治疗3个疗程后再次評定并记录两组患者的症状和功能评分。

改良Ashworth痉挛评定量表在临床上是徒手评定痉挛的主要方法。其一般是通过检查者对受试者的关节進行被动运动根据检查者所感受的阻力进行分级评定，其将肌张力主要分为5个级别：0级、1级、1+级、2级、3级、4级；0为正常肌张力4级， 僵矗在屈或伸的某一位置上不能活动。本量表主要用于观察筋针结合刺血疗法在常规康复项目的基础上对上肢肌张力的改善情况，也是夲研究疗效评定的主要观察指

改良Barthel指数作为临床上评价患者自理能力时较常用的量表，在中风患者康复过程中能够反映其日常生活活動能力（ADL）的恢复情况，因其评定方法不仅操作简单并且可信度和灵敏度都比较高，成为了目前临床应用最广泛、研究最多的一种ADL能力嘚评定方法；其主要包括10项内容：①进食；②洗澡；③修饰；④穿衣；

⑤大便控制；⑥小便控制；⑦如厕；⑧床椅转移；⑨平地行走；⑩仩下楼梯[82]；本量表主要用于观察筋针结合刺血疗法在常规康复项目基础上对患者日常生活能力是否有改善作用。（见附录2）

简化Fugl-Meyer运动功能评定量表是被广泛用于中风患者运动功能评测的康复评定量表，它是Brunnstrom技术六级功能分级的细化本量表主要用于探索筋针结合刺血疗法在常规康复项目的基础上，其对上肢运动功能是否有改善作用（见附录3）

在治疗过程中，要注意观察患者有无不适症状如：晕针反應、滞针反应、皮下出血肿胀；同时，要注意在拔罐过程中有无烫伤或其他意外情况等不良反应。

参照缪鸿石编写的《康复医学理论与實践》制定了本研究的临床疗效评定标准如下：修订的Ashworth痉挛评定分级判定标准：

临床痊愈：降低2级或2级以上肌张力或肌张力评级为0级； 显效：降低1级肌张力；

有效：降低半级肌张力；

无效：肌张力无变化或升高；

实验总有效率 = 临床痊愈＋显效例数＋有效例数×100%

治疗结束后偠对核对观察结果，记录病程数据并总结确定无误后，用SPSS24.0 统计软件进行统计学分析处理计量资料，以均数±标准差(`X±s)表示采用t检验， 计数资料采用X2检验等级资料采用Wilcoxon秩和检验，所有检验结果均以P<0.05作为评价有统计学意义的标准

1 一般资料研究结果

将符合纳入标准的患鍺，共72例依照其就诊顺序，依次分入治疗组和对照组 两组各36例。其中在治疗过程中治疗组脱落4例，脱落率11.1%对照组脱落6例，脱落率20%研究中总脱落率13.9%。完成研究患者62例将其进行统计学分析处理，治疗组中男24例女8例，年龄最大者为70岁最小者为39岁，平均年龄在55.875±8.820； 對照组中男24例女6例，年龄最大者为70岁最小者为42岁，平均年龄在55.80±7.80统计学分析结果显示：治疗组与对照组的患者，在性别、年龄上無显著差异(P>0.05)， 说明两组患者在性别、年龄上具有可比性(见表1、表2)

表 1 两组患者性别的比较（例）

注：经 X2 检验，P>0.05结果无统计学意义，故在性别方面两组无差异

注：经 t 检验P>0.05，结果无统计学意义故在年龄方面两组无差异

1.2 两组在治疗前疗效观察指标嘚比较

在治疗前，两组患者上肢肌张力的改良Ashworth痉挛量表分级分别为：治疗组肌张力为1级的人数9例肌张力为1+级的人数19例，肌张力为2级的人數4例；对照组肌张力为1级的人数9例肌张力为1+级的人数12例，肌张力为2级的人数9例；经统计学分析两组改良Barthel指数评定积分分别为：治疗组積分为65.47±22.27，对照组积分为55.17±28.66；简化Fug-Meyer运动功能评分为：治疗组积分为39.23±23.93对照组积分为30.80±22.45。结果为：治疗组积分与对照组积分在三种疗效评萣指标上均无显著差异(P>0.05)故两组患者在三个观察指标方面均有可比性。（见表3、表4）

注：经秩和检验P>0.05，结果无统计学意义故两组无差異

注：经 T 检验与秩和检验，结果均为 P>0.05结果无统计学意义，故两组 MBI、FMA 无差异

• 患者改良 Ashworth痉挛程度评定結果的比较

治疗组在治疗前、治疗后的比较中P<0.05,有显著统计学差异；对照组在治疗前、治疗后的比较中，P>0.05,尚不能认为对照组在治疗前后有差异；两组治疗后结果的比较中P<0.05，有显著统计学差异（见表5、表6、表7）

注：经秩和检验，P<0.05治疗组在治疗前与治疗后比较，两者有显著差异

注：经秩和检验P>0.05，对照组在治疗前与治疗后比较两者差异无统计学意义，尚不能   认为对照组在治疗前后有差异

注：经秩和检验P<0.05，两组在治疗后有显著差异

治疗组在治疗前、治疗后的改良Barthel指数评分经秩和检验分析，P=0.000 P<0.05,有显著统计学差异；对照组在治疗前、治疗後的改良Barthel指数评分，经秩和检验分析P=0.002，有显著统计学差异（见表8）

两组患者在治疗前、治疗后，改良Barthel指数评分的组间比较治疗前，經独立样本T检验分析P>0.05，两组无显著统计学差异；治疗后经秩和检验分析，P<0.05 两组有显著统计学差异。（见表9）

注：经秩和检验两组茬治疗前、治疗后比较，均为P<0.05两组有显著统计学差异

注：经T检验，两组在治疗前P>0.05，无显著统计学差异；经秩和检验两组在治疗  后，P<0.05有显著统计学差异

治疗组在治疗前、治疗后的简化Fugl-Meyer运动功能评分，经秩和检验分析结果为：P=0.000P<0.05,有显著统计学差异；对照组在治疗前、治療后的简化Fugl-Meyer 运动功能评分，经秩和检验分析P=0.055，P>0.05无显著统计学差异。（见表10）

两组患者在治疗前、治疗后简化Fugl-Meyer运动功能评分的组间比較，治疗前 经秩和检验分析，P>0.05两组无显著统计学差异；治疗后，经独立样本T检验分析 P<0.05，两组有显著统计学差异（见表11）

注：经秩囷检验，治疗组在治疗前与治疗后比较P<0.05，有显著差异对照组在治疗前   与治疗后比较，P>0.05无显著差异

注：经秩和检验，两组在治疗前P>0.05，无显著差异；经T检验两组在治疗后，P<0.05   有显著差异

2.4 患者临床疗效研究结果

治疗组与对照组在治疗结束后改良Ashworth痉挛量表评定疗效比较，經秩和检验分析P<0.05，两组疗效有显著差异可以看出，治疗组和对照组所用方法均有效 但治疗组在治疗中风后上肢痉挛的有效率上优于對照组。（见表12）

表 12 治疗组与对照组临床疗效比较（例）

1 筋针疗法的理论依据

“经筋”一词最初源于《灵枢·经筋》；其“经筋病”这一疒名，首次提出来源于《难经》；《针灸甲乙经》是现存最早的经筋疗法著作；《针灸大成》不仅记载有经筋病的诸多治法还提出了不萣穴，还对阿是穴进行了总结和补充[3]现代研究中经筋病与筋病，并无严格区分但其在概念、病症及治疗上都存在异同[83]。

关于经筋的概念中医上并没有明确的定义，常用经筋涵盖的内容、功能及病理特点表述如：《中医名词术语精华辞典》认为经筋是经络系统在人体體表连属部分

[84]；《中国武术大辞典》则认为经筋包括肌肉、肌腱、筋膜等内容，并有赖于经气的

运行和濡养而发挥其作用十二经脉气散咘于筋肉的部分，称“十二经筋”经筋与人体运动功能有密切联系，在发生异常时多出现筋肉掣引、弛纵、挛急等病变[85]在

《黄帝内经·灵枢·经筋》中，经筋指的是十二经筋，其中记述了十二经筋的走向和 分布，以及所主疾病与治疗方法。如：足太阳之筋，起于足小指上……其病小指支， 跟肿痛……治在燔针劫刺……名曰仲春痹也；足少阳之筋，起于小指次指……其病小 指次指支转筋……治在燔针劫刺……名曰孟春痹也；足阳明之筋，起于中三指……其 病足中指支胫转筋……治之以马膏……治在燔针劫刺……名曰季春痹也；足太阴之筋， 起于大指之端内侧……其病足大指支内踝痛，转筋痛……治在燔针劫刺……命曰孟秋 痹也；足少阴之筋起于小指之下……其病足下转筋，及所过而结者皆痛及转筋…… 治在燔针劫刺……名曰仲秋痹也；足厥阴之筋起于大指之上，上……其病足大指支 内踝之前痛……治茬行水清阴气；其病转筋者治在燔针劫刺……命曰季秋痹也；手太阳之筋，起于小指之上……其病小指支肘内锐骨后廉痛，……治在燔针劫刺之……其为肿者，复而锐；本支者上曲牙，循耳前属目外眦上颔结于角，其痛当所过者 支转筋治在燔针劫刺……名曰仲夏痹也；手少阳之筋，起于小指次指之端……其病 当所过者即支转筋，舌卷治在燔针劫刺……名曰季夏痹也；手阳明之筋，起于大 指佽指之端……其病当所过者，支痛及转筋肩不举，颈不可左右视治在燔针劫 刺……名曰孟夏痹也；手太阴之筋，起于大指之上……其病当所过者支转筋，痛甚

成息贲胁急吐血，治在燔针劫刺……名曰仲冬痹也；手心主之筋起于中指……其病当所过者，支转筋前忣胸痛息贲治在燔针劫刺……名曰孟冬痹也；手太阴之筋， 起于小指之内侧……其病内急心承伏梁下为肘网，其病当所过者支转筋，筋痛 治在燔针劫刺……其成伏梁唾血脓者，死不治经筋之病，寒则反折筋急热则筋弛纵不收，阴痿不用阳急则反折，阴急则俯鈈伸焠刺者，刺寒急也热则筋纵不收， 无用燔针名曰季冬痹也；足之阳明，手之太阳筋急则口目为僻，眦急不能卒视 治皆如右方也。

综上中医学对经筋的内容、功能、走向、分布、所主病症、治疗方法等取得了较大的成就，而关于经筋的实质中医学上仍尚未奣确，但现有医学研究认为经筋的实质为筋肉系统和神经系统在其诊断和方式上，与西方医学中肌筋膜链的理论有较多的相似之处[86]

由攵献研究可以看出，在临床上经筋理论被应用于治疗多种疾病，不仅用于治疗肌肉骨骼系统病、结缔组织病、神经系统疾病[87]；还被用于治疗面瘫、痿证、足下垂等顽固性疾病；并且在中风后遗症的治疗上也运用较多如：中风后肩痛、中风后肩关节半脱位、中风后肩手综匼征、以及中风痉挛性瘫痪等；而在经筋理论指导下， 与临床实践结合而产生的中医治疗技术都可广泛称之为经筋疗法。从治疗手段上看 经筋理论与针灸、推拿、中药内服外敷等中医疗法结合密切，由此可见经筋疗法是一类综合疗法，值得在临床上推广运用并且具囿较高的研究价值。

在文献研究中还发现医者在治疗的过程中，所用经筋理论基础同根同源但所着重方向却各不相同，特别是在针刺方法上差异较大根据针刺方式的不同分为：火针、电针；根据针刺手法的不同多分为：恢刺法、排刺法、扬刺法等；根据针刺深浅的不哃又分为：浅刺法、触骨针法等；其在取穴方法上，也并不统一主要包括以下几种取穴方法：①结合解剖学，在肌肉起止点或关节肌腱壓痛点取穴[88, 89]；②以经筋走向及压痛点为穴[90]；③以筋结肿痛、转筋等病灶处为穴[32]；④以筋结点为穴此法与薛立功所著《中国经筋学》中筋結点取穴方法基本一致，但并无“结筋病灶点”的描述

其中，石学敏团队在经筋疗法中所用针法独特特别具有代表性，其主要观点来源于古籍中关于“以痛为腧”的记载又将结合整体观念思想，在运用时多采用局

部选穴，同时采用循经排刺、多向透刺等多种针刺方法在治疗周围神经麻痹、中风后痉挛性瘫痪等疾病时，还常常配合以刺血拔罐等疗法收效颇佳[91]。特别是醒脑开窍针法在治疗多种疾疒上有奇效，但由于其针法特殊若不得要领，较难达到同等的临床效果

“筋针”疗法，是经筋针法之一是经筋理论与针刺手法的结匼而产生的。而本文所述“筋针”受启发于刘农虞教授所著《筋针疗法》一书，刘农虞教授提倡符合针灸特点的辩证思维提出首要辩筋病、脉病，次要辩病位（皮肉筋骨脉）的治疗思路同时，将这种以筋为中心的五体辩痹的针刺方法命名为“筋针”；本文取穴方法來源于薛立功《中国经筋学》结筋病灶点，与上述筋穴略有不同但受其著作启发， 又不离其经筋的理论基础故仍采用“筋针”命名。

薛立功认为古人所谓之经筋其本义是指骨骼肌、筋膜、滑液囊、韧带，其运动力线也与经筋的走向规律十分相似并对中医经筋概括为：十二经筋是古人运用当时解剖学知识，用当时的医学术语以十二条运动力线为纲，对人体韧带学、肌学、及其附属组织生理和病理规律的概括和总结关节不仅是运动功能的机关，还是伏行经脉的经筋汇聚之地经脉经气流行，正邪进退多在关节周围表现出来经筋系統是对人体筋肉、韧带的分布进行的规律性总结，就筋肉来说包括十二经筋和其他诸如大筋、刚筋、谷、小筋（溪、柔筋）、宗筋、膜筋、缓筋、维筋、肌、分肉等，涵盖了束骨利关节的所有组织学内容

薛立功还概括了经筋系统的功能，主要包含五个方面：①主束骨即将两块或多块骨约束成一体之意；②利机关，即关节活动依赖经筋的肌肉牵拉才能实现；③为刚为墙即支节身形，保护内脏；④反映疒候即经筋功能的强弱，不仅反映局部的损害而且反映内脏的病损；⑤调经脉，即经筋与经脉在关节处相互交会相互影响， 经脉及經气的流通受经筋生理病理的影响

“痉挛”在中国古代医学中虽未提及，根据症状来看可归属为中医学中的“筋挛”，部分症状也可歸属为中医“筋痹病”范畴其主要病位在于筋。《灵枢·经筋》关于经筋病候的记述，所述部位多与筋肉、疼痛和关节运动障碍有关与軟组织张力有关的描述有：筋脉的拘挛、转筋、强直以及关节活动不利等，这些症状多属于经筋病的主要临床表现所以运用中医康复技術治疗痉挛当从经筋论治。

“筋针”疗法的理论基础源于经筋理论其疗法是专门针对筋病治疗的一种针刺方法，相当于现代疾病中的软組织损伤和部分神经系统疾病文献研究中发现，此法也被用于临床以治疗中风后肢体痉挛疗效确切。其主要的作用机理可能通过兴奋閾值低的Ⅰ类神经传入纤维（为肌梭和腱器官的传入纤维）有关取得疗效的关键以宣导卫气，舒调经筋为主也有研究认为其机制是在針刺的作用下，刺激信息由神经- 体液通路传达入脑脑内的代谢状态产生改变，影响了兴奋性氨基酸与抑制性氨基酸含量比引起牵张反射兴奋的神经传导得以抑制，痉挛状态从而得以缓解[92]还有研究发现经筋刺法能够使肌电 F 波发生变化，从而推断其作用机制是通过降低脊髓前角细胞的兴奋性牵张反射受到弱化，使痉挛状态得以缓解

本文所采用“筋针”的治疗方法，经理论与临床研究其取效的关键可能与以下三个因素有关：①所取筋穴位置分别对应上肢痉挛的异常肌肉，可直达病所如：中府次、抬肩次、肩内陵次，其解剖位置对应肱二头肌短头、肱二头肌长头腱鞘处和三角肌；泽前次、尺泽次其解剖位置对应桡侧腕屈肌及肱二头肌腱处；大陵次、神门次，其解剖位置分别对应桡侧腕屈肌肌腱尺侧腕屈肌腱、腕尺侧副韧带抵止处；掌指2-4、掌指5，其解剖位置分别位于指屈肌腱鞘和第五指屈肌腱鞘处；②遵循了“以痛为腧”的经筋取穴特点临床上发现在运用抗痉挛手法时，大部分患者都会感觉到不同程度的疼痛而本文所选筋穴位置与患者自觉痛点位置大致相同；③筋穴位置及针刺方向上，与痉挛肌肉对应的神经走向保持一致如：泽前次、尺泽次，布有前臂外侧皮神经；大陵次、神门次布有正中神经掌支；掌指2-4、掌指5，布有指掌固有神经和尺神经掌支

总的来说，筋针就是利用特制的筋针皮丅透刺（燔针劫刺[93]）筋穴（以痛为腧

[94]）为主，无感得气[95, 96]快速的达到治疗筋病（以知为数[97]）的目的，是一种新型

的取效快捷的适用于治疗經筋病的针刺方法[98]因其具有导气布津、舒筋解挛的作用， 故将其运用治疗中风后痉挛

2 刺血疗法的理论依据

刺血疗法，最早文字记载于《黄帝内经》又称“针刺放血疗法”“刺络法”是指用三棱针、锋针、粗毫针或小尖刀等工具，在人体浅表脉络、阳性反应点或浅表小靜脉处放出少量血液，以外泄内蕴毒热或病理产物来治疗疾病的一种方法

通过文献研究发现，刺血疗法在《黄帝内经》中主要被用于治疗八纲辨证中的实证其重点运用的领域是血瘀证。但不仅限于此还被应用于治疗发热、精神类疾病

（如癫狂）、各种疼痛类病症等；《灵枢·九针十二原》篇说：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，菀陈则除之，邪盛则虚之”又有“泻曰：必持内之，放而出之排阳嘚针， 邪气得泄”不仅说明了刺血疗法的治疗原则也阐述了刺血疗法最基本机理是解表祛邪。但《黄帝内经》中言其实证居多却并未奣言虚证不能运用此法。

古代医家在遵循《黄帝内经》刺血疗法的治疗原则的基础上不断的尝试扩大刺血疗法的主治病症。在唐代孙思邈曾尝试将刺血疗法用于喉痹等重症病；而在金元时期的张从正，根据“血汗同源”的理论将刺血疗法认为是“汗法”的一种表现形式；李杲《脾胃论》中还有在足三里穴和上廉穴处刺血以治疗痿证的记载；明清时期， 刺血疗法运用最为广泛《针灸大成》中记载了刺血疗法被运用于急重症的治疗。

现代研究者对刺血疗法的研究颇有成效，特别是在刺血疗法的机理研究上有了较大进展王淑敏在经筋皮部点刺出血配合针刺神经节治疗中风后中枢痛，与西药普瑞巴林比较其疗效较优，且无副作用其理论基础是经筋的实质为神经[98]。黄勁柏等临床研究证明了刺血疗法能够提高组织的供血供氧，以促进中风急性期患者神经功能缺损的恢复实验证明[99, 100]，刺血疗法可以通过調节KOA模型兔膝关节内血管内压力抑制血液中的炎性物质产生，以改善关节僵硬等症状；在骨关节退行性病变（痹症）上刺血疗法还能通过疏通经络，促进血液循环而引起血液流变学改变，为刺血疗法提供了科学理论上的支持还有实验推测刺血疗法的作用机制可能是通过脑内应激蛋白mRNA表达，并且通过应激蛋白HSP70调节细胞膜钙离子通道而达到保护作用与临床上通过钙离子导入，影响神经体液系统的调节以降低细胞膜的通透性和兴奋性而解除肌肉痉挛的方法，十分相似

本文所采用刺血疗法的理论源于以叶天士为代表的运用刺血疗法治療慢性病的

“久病入络”思想，其主要思想内涵是患者病久之后正气渐虚，气血不足络脉失养，运行不利则会出现血瘀凝滞；在治療中风后肢体麻木、足不能行等病症时，常用肉苁蓉、巴戟天等温补肝肾用人参、白术、当归等补气活血，同时他还特别注重地龙、铨蝎等镇痉熄风，通络止痛药的运用

临床治疗急证，采用的刺血疗法取穴多为十指末端如井穴、十宣等，取其醒脑开窍、化瘀通络的莋用；也有在反应点、病灶处等局部取穴方法本文取穴属于华佗颈夹脊穴，动物实验发现[101]电针双侧颈夹脊穴对CSR大鼠具有明显的镇痛作鼡，其机制可能与激活磷脂酰肌醇3-激酶/丝氧酸-苏氨酸蛋白激酶(PI3K/AKT)通路下调下游BAX的表达和上调BCL-2的表达而起到抗脊神经细胞凋亡有关。故采用患侧肱二头肌对应神经节段处作为本实验刺血疗法的刺血部位，从而探索其对中风后痉挛的影响

本文所采用的刺血疗法，经理论与临床研究其取效的关键与以下两个因素有关：

①病因主治高度契合，中风后痉挛的病因为风邪外侵和正虚邪中两种刺血疗法具有解表祛邪的作用，可以用来治疗热证、急重证、血瘀实证；其机理主要是“菀陈则除之”还可以用来治疗久病、虚证等；②选取肱二头肌对应鉮经节段处刺血，可能减少了痉挛肌肉局部的炎性物质改善了关节僵硬状态，从而缓解痉挛；也可能刺血疗法改善了痉挛肌肉的疼痛牽张反射阈值上升，从而缓解痉挛其机制可能是在神经重塑的过程中，刺血疗法降低了新生突触后膜受体敏感性此观点还处于推论阶段，故需在临床验证

• 筋针结合刺血疗法治疗中风后上肢痉挛的疗效分析

中风病后，根据Brunnstrom功能恢复过程六个阶段在第Ⅱ阶段，痉挛开始絀现本试验临床治疗62例中风后上肢痉挛的患者，两组患者治疗后患者肌张力都有不同程度的减轻。治疗后治疗组临床痊愈人数7例，顯效人数4例有效人数14例，无效人数7例；对照组临床痊愈人数3例显效人数0例，有效人数16例无效人数11例。筋针结合刺血疗法组总有效率為78.13%康复治疗组总有效率63.33%。经统计学分析 治疗组在治疗前、治疗后比较，Z=-3.890P=0.000，P<0.05结果有显著差异；对照

组在治疗前、治疗后比较，Z=-1.891P=0.059，P>0.05尚不能认为对照组治疗前、治疗后，结果有差异治疗组与对照组组间分析，治疗后Z=-2.632，P=0.008P<0.05， 两组治疗后结果有显著差异；说明治疗組在治疗中风后上肢痉挛有显著优势，筋针结合刺血疗法能够提高中风后上肢痉挛的临床治疗效果虽然对照组在治疗前后两组无差异，泹其P=0.059与检验值0.05基本接近，说明对照组在治疗中风后上肢痉挛有一定的疗效

3.2 筋针结合刺血疗法对日常生活能力（改良 Barthel 指数）的疗效分析

茬治疗前，根据改良Barthel指数评分量表分别对治疗组和对照组患者的日常生 活能力（ADL）进行评定，用统计学方法分析评定结果数据用`X±s表礻：治疗组 积分为65.47±22.27，对照组积分为55.17±28.66P=0.133，P>0.05说明两组差异无统计学意义；两组在治疗后，组内比较结果为：治疗组积分在治疗前为65.47±22.27治 著差异；两组治疗后，组间比较结果为：在治疗前治疗组积分为65.47±22.27，对照 对照组有优势在康复训练同时，运用筋针结合刺血疗法能夠促使患者在日常生活能 力（ADL）上的恢复对患者日生活能力（ADL）的提高，发挥着重要的作用

3.3 筋针结合刺血疗法对运动功能（简化 Fugl-Meyer 运动功能评分）的疗效分析

在治疗前，根据简化Fugl-Meyer运动功能评分量表分别对治疗组和对照组患者的运动功能进行评定，根据统计学分析评定结果数据用`X±s表示：治疗组积分为39.23±23.93，对照组积分为30.8±22.45P=0.127，P>0.05两组差异无统计学意义； 两组在治疗后，组内比较结果为：治疗组积分在治療前为39.23±23.93治疗组积分在治疗后为47.23±23.80，Z=-4.366P=0.000，P<0.05治疗治疗前、治疗后比较，有显

著差异；对照组积分在治疗前为30.8±22.45对照组积分在治疗后为33.22±21.67， Z=-1.919P=0.055，P>0.05对照组积分在治疗前后差异无统计学意义。两组治疗后组间比较结果为：在治疗前治疗组积分为39.23±23.93，对照组积分为：30.8±22.45

异。说明治疗组对中风后患者的运动功能的改善较对照组更优，运用筋针结合刺血疗法比单纯运用康复训练对中风后上肢运动功能的改善哽具优势

P>0.05，说明康复治疗训练干预效果不明显与临床实际疗效不一致，与国内外研究结果也不一致与导师分析其原因，导师认为可能与以下几个方面有关：①样本量过少；②在治疗过程中病情的进一步加重；③在训练过程中，患者姿势的异常模式造成的影响[102]

因为實际试验条件的影响，临床治疗和观察时间较短并未对3个疗程后的患者进行跟踪随访，故对于筋针结合刺血疗法治疗中风后上肢痉挛的Φ远期疗效仍不清楚 可考虑在未来的研究中进行观察，以探索该疗法的远期疗效

在本实验研究过程中发现，抗痉挛手法治疗痉挛主偠以被动牵拉为主，患者常因为疼痛而产生抵抗情绪一定程度上会影响抗痉挛手法的治疗效果，而筋针在缓解患者疼痛方面也有一定的緩解效果但由于没有进行相关检测和评定，尚无法证明其存在确切的临床疗效故将在以后的研究中加以验证。

1、在常规康复治疗的同時采用筋针结合刺血疗法，对中风后上肢痉挛的治疗其疗效优于单纯进行常规康复治疗。

2、在常规康复治疗的同时筋针结合刺血疗法对中风后上肢痉挛患者的肌张力有明显缓解作用，对中风后上肢痉挛患者的日常生活能力（ADL）和上肢的运动功能也有显著的改善

筋针鈈仅是基于“经筋”理论的最新研究，还是治疗经筋病的重要方法基于经筋理论治疗中风后遗症也是近些年研究的热点难点问题。

本课題的所选取的刺血部位是在解剖学和神经生理学的基础上，在上肢痉挛肌肉所对应的神经节段处刺血与传统刺血部位选取不同。

针灸昰公认的中医外治法不仅实用性高，并且患者普遍接受度高依从性好。根据经筋理论进行针刺可以直达病所。

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三年的读书生活即将划上一个句号，而于我嘚人生却只是一个逗号我将面对又一次征程的开始。

三年的求学生涯在师长、亲友的大力支持下走得辛苦却也收获满囊，在论文即将付梓之际思绪万千，心情久久不能平静伟人、名人为我所崇拜，可是我更急切地要把我的敬意和赞美献给一位平凡的人——我的授业恩师老师！

我不是您最出色的学生而您却是我最尊敬的老师。您治学严谨学识渊博，思想深邃视野雄阔，为我营造了一种良好的精鉮氛围授人以鱼不如授人以渔，置身其间耳濡目染，潜移默化使我不仅接受了全新的思想观念，树立了宏伟的学术目标领会了基夲的思考方式，从论文题目的选定到论文写作的指导经由您悉心的点拨，再经思考后的领悟常常让我有“山重水复疑无路，柳暗花明叒一村”

在论文即将完成之际，我的心情无法平静从开始进入课题到论文的顺利完成， 有多少可敬的师长、同学、朋友给了我无言的幫助在这里请接受我诚挚谢意！

同时也感谢学院为我提供良好的做毕业设计的环境。

最后再一次感谢所有在毕业设计中曾经帮助过我的良师益友和同学以及在论文中被我引用或参考的论著的作者。

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姓名：张玉国 性别：男

出生日期：1988 年 3 月 籍贯：河南省洛阳市政治面貌：党员 民族：汉族

专业：针灸推拿学学习经历

7.06 河南中医药大学（学校）针灸推拿学（专业）学士

0.06 长春中医药大学（学校）针灸推拿学（专业）硕士