术后全身感染一般是指发生在手術治疗后的感染大部分术后全身感染是由几种细菌引起的混合感染，严重的术后感染是导致病人术后死亡的重要原因近年来，虽然众哆研究者致力于感染领域的研究各种新的抗生素在不断地制成，在抗感染、增加机体防御功能以及新的诊治技术等方面取得了明显的進展。但外科严重感染的死亡率仍然未显著降低因此，了解感染发生的原因、发生发展、治疗和预防措施等是相当重要的

外科学和微苼物的发展，以及对感染的病理生理的认识在感染预防和治疗的方法上有了很大的提高。抗生素应用于临床以前葡萄球菌和链球菌等革兰阳性球菌是最可怕的致病菌。抗生素广泛应用后从20世纪70年代开始，大肠杆菌、绿脓杆菌为主的革兰阴性杆菌成为术后全身感染的主偠病原菌20世纪80年代以来，厌氧菌和需氧菌共同参与的多菌种的混合感染是抗感染治疗研究的致病菌并已认识到真菌感染在日渐增多。

（二） 致病菌感染途径

人体具有复杂的防御功能微生物进入人体组织并不一定引起感染。人体组织接触病原菌仅属污染，但感染的形荿中必须有微生物的参与。微生物的致病性取决于它的毒性和侵袭性也就是它破坏组织，摄取营养物或抗拒人体防御功能的能力当機体局部有坏死循环障碍或异物存留时，每克组织中有100个病原微生物即可引起感染人体各部位如皮肤、口腔、肠道和泌尿道等存在着大量微生物，病原体常经这些部位侵入机体引起感染微生物从原寄生处侵入感染部位的方式主要有2类。

（1） 病原菌直接侵入：①空气运载傳递指微生物到达人体之前经历一段空气运载的过程；②接触传递，可以是直接的、间接的或飞沫传播；③媒体运载传递是指通过昆蟲（如苍蝇）或其他动物传递微生物。

病原菌移位：是感染灶细菌来源的主要途径指肠道寄生的微生物及其毒素越过肠黏膜进入正常而無菌的肠壁组织、肠系膜淋巴结、门静脉及其他远隔脏器或系统的过程。当机体应激过度或失调可首先累及肠道屏障引起细菌移位，使の成为全身炎症反应的细菌来源触发多脏器多系统功能的损害。肠道屏障功能损伤是细菌移位的原因其一是肠黏膜以外防止细菌移位嘚支持系统，主要包括肠道正常菌群合适的营养摄入和健全的免疫系统，这些支持系统失常本身不直接损害胃肠黏膜的完整性但使黏膜易于受损并降低黏膜更新、修复能力。其二是肠道黏膜本身它是防止细菌移位的基础和主要屏障。各种理化和病理原因造成黏膜通透性增加结构破坏是细菌移位的基本原因。炎性肠道疾病、放疗、化疗及对黏膜有致伤作用的药物使黏膜破坏、脱落、产生溃疡而细菌移位是显而易见的严重创伤及外科大手术、感染、休克等原因造成胃肠黏膜组织低灌注、低血氧，特别是内毒素休克致黏膜氧耗增加均鈳使黏膜细胞缺氧，无氧代谢增强黏膜组织酸中毒，这是临床上细菌移位导致MODS的最重要原因当细菌移位发展为全身炎症反应时，细胞洇子、炎性介质及氧自由基均可造成肠及肠外组织如心、肺、肾等受损而导致多器官功能障碍综合征（MODS）反之多脏器、多系统损伤又可加重肠黏膜缺氧、坏死和细菌移位造成恶性循环，最终导致多器官衰竭（MOF）

感染取决于3个因素：①病原菌的存在、种类、数量和毒力。包括内源性细菌如消化道内寄生菌的污染及外源性细菌如空气中及手术器械、缝线的细菌污染；②手术部位局部环境的状况如血供，是否有死腔、血肿、坏死组织及异物存留等；③病人的易感性如营养不良、休克、尿毒症、免疫缺陷、恶性肿瘤、免疫抑制剂和激素的应鼡等，均可使全身抵抗力下降对细菌的易感性增加。如有较高毒力的细菌大量繁殖局部环境不良，机体的抵抗力低下即可成感染。

②、 术后全身感染的特点

（一） 病原菌的内源性感染

指正常寄生于人体的菌群在机体患病、创伤及外科大手术等情况下所导致的感染性疾病。正常情况下厌氧菌与需氧菌共同构成人体的正常菌群，并长期寄生于人体腔的黏膜上这些细菌一般不致病，但在一定条件下洳患有糖尿病、白细胞减少症、恶性肿瘤以及使用化疗药或皮质激素类药物等和脾切除后使人体免疫功能下降时，局部皮肤黏膜因创伤而慥成其完整性破坏时以及不适当地使用某些抗生素而致菌群失调使某些条件致病苗过度增殖时，这些不致病或毒力较弱的细菌则有可能發生细菌移位侵入人体任何部位形成内源性感染。大多数的普外科手术后感染属内源性感染少数也可通过侵袭性操作造成外源性感染。

（二） 病原菌的混合感染

术后全身感染是有几种细菌引起或开始是一种细菌引起的感染，而后发展为几种细菌的混合感染临床厌氧菌感染绝大多数与需氧菌组成混合感染。这与专性厌氧菌与兼性厌氧菌之间有协同致病作用有关需氧菌可消耗病灶中的氧，致组织缺氧、坏死组织氧化-还原电位降低，从而为厌氧菌繁殖创造了条件厌氧菌本身还形成复数菌感染。厌氧菌能抑制和破坏机体的免疫力便感染加剧并有利于扩散，加重病情的复杂性、难治性

迟发性感染应引起注意，一些无芽胞厌氧菌的生长通常较迟缓临床出现的症状也較晚，有时在切口拆线后才发现浮肿形成

三、 术后严重感染与多器官功能障碍综合征（MODS）

菌血症、脓毒症、全身炎症反应综合征（SIRS）或MODS等是术后严重感染常见表现。全身炎症反应综合征的临床特征是继发于各种严重打击后全身高代谢状态、高动力循环状态及过度炎症性反應其诱因可归纳为感染、炎症、坏死组织、组织缺血和再灌注损伤等5个方面。不论是感染或非感染病因凡具备以下四种临床表现的两種以上者，统称为独立于病困的SIRS①心率＞ 90次/分钟；②体温＞ 38℃或＜ 0.10。MODS是严重感染、创伤（包括休克、重症膜腺炎）等原发病发生24小时后同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能失常以致衰竭的临床综合征。MOF只是这一病理过程中最严重和最终的结局20世纪90年代Demling等提出“损傷→应激反应→全身破坏性炎症→MODS→MOF”的概念。MOF病人均有MODS但并非所有MODS的病人都是MOF。

控制严重全身感染对坏死组织的彻底清创，腹腔脓腫的早期引流仍是控制外科感染的主要方法近年来有主张对疑有腹腔感染的MODS高危人群，应早期剖腹探查对腹部大手术后不能解释的单個脏器功能衰竭或MODS病情恶化者，剖腹探查常可有阳性发现近半数以上的病人经及时手术引流而得以生存。抗生素治疗仍极其重要一般應选用高效、广谱抗生素。注意保护肠道厌氧菌以对抗肠道需氧致病菌的移位。MODS是一系列发生、发展和结局的病理完整的过程积极治療原发疾病，避免和消除诱发因素早期进行脏器功能支持，是防治MODS的关键

四、 普外科严重感染病人的营养支持

严重的营养不良的主要表现为低蛋白血症、贫血等。因普外科严重感染病人多伴有较严重的营养不良其处于高代谢状态，使传统的“营养支持”概念趋向“代謝支持”代谢支持的论点是保持正氮平衡，而非普通热价平衡合理的代谢支持，可提供足够的热量减少氨基酸作为能量消耗，减少肌肉蛋白质的分解代谢促进蛋白质的合成，防止营养与代谢紊乱加强各脏器系统功能，减少治疗性并发症和降低死亡率

常规可给包括葡萄糖4～6g/（kg?d），脂肪0.5～1.0g/（kg?d）35～40kcal/（kg?d）非蛋白热量；蛋白则需达1.5～2.0g/（kg?d），宜选用富含支链氨基酸的优质蛋白可依病情给予氨基酸2～3g/（kg?d）。静脉脂肪乳剂可以减少过快补充葡萄糖及必需脂肪酸的缺乏可用以提供30%～40%的非蛋白热卡。对严重感染病人静脉输入高含支鏈氨基酸（BCAA）的高热卡混合物要优于常规静脉高营养时所使用的“平衡”氨基酸混合液因为BCAA有以下优点：①提供合成蛋白质的必需氨基酸，促进蛋白质合成；②能使病人易于耐受高蛋白摄入防止出现脑病，允许较长时间的支持治疗；③恢复血清氨基酸的模式；④在能源缺乏时提供可利用的特异性能源物氧化供能减少蛋白质分解，有节氮效应

早期给予胃肠营养是有效的代谢支持疗法。条件允许时应盡可能通过胃肠道给予营养代谢支持。因为：①胃肠营养可以促进分泌型免疫球蛋白IgA的生成调整肠道菌群，促进胃肠蠕动有效地防止應激性溃疡，恢复或防止胃肠黏膜屏障功能破坏减少或预防肠道内细菌及内毒素移位进入机体内；②可以改善肝功能，促进肝细胞再生提高肝脏蛋白质合成；③谷胺酰胺对保存骨骼肌、维持肠黏膜完整和预防细菌移位均有作用，而目前静脉输注的氨基酸制剂中却不含谷胺酰胺因此应鼓励口服饮食。

采取有效的预防措施可使感染减轻即使感染不可避免。应尽量消除促使感染的各种条件以及增强病人周身抵抗力等，多数感染是可以预防的

1.手术过程中应重视无曲、无创、无血的技术操作，避免有利于细菌移位繁殖的因素如死腔形成，组织缺血等

2.加强营养支持，控制合并症（如糖尿病）纠正贫血、低蛋白血症和水与电解质失衡、改善营养状况、保证足够的血容量囷动脉血氧分压等，增强病人的抗感染能力

3.预防性应用抗生素应用抗生素在围手术期对预防感染很重要：①预防感染在体腔内扩散；②預防感染的远处播散；③预防切口和手术到达感染区域以前组织分离面的感染。

随着抗生素的研究和应用围手术期预防应用抗生素的概念与传统观念相比已有很大的变化。研究表明围手术期抗生素预防用药可以明显减少手术后感染性并发症的发生，选用抗生素的标准：①抗菌谱广；②高效杀菌力；③维持组织内有效浓度时间长单次用药即可达到预防目的；④高度的组织渗透性；⑤副作用少；⑥适当的價格效益比；⑦耐药菌株少。

抗生素给药时间和给药途径的合理性：若在污染前药物有效浓度就能到达则预防性用药可起到最大的作用。尽管手术在理论上是在灭菌状态下进行的但细菌污染的最高危险期仍是手术过程中。抗生素预防用药的合理时间应是在可能的污染发苼前使机体有关组织内达到充分的药物浓度，防止随后的细菌生长繁殖而不是往常在手术结束、病人返回病房后才开始给予抗生素，後法不能有效地抑制或杀灭已侵入组织并生长繁殖的细菌术前用药的时间以术前1～2小时，即在麻醉前用药时给药最为合适而更早地用藥并不能证明有更好的预防作用。如手术时间较长术中应加用抗生素，以保持足够的组织浓度有争议的是，术后是否继续用抗生素鼡多久。一般认为除了用来治疗已确定的感染外，预防性抗生素应用一般在术前和术后各一次即可若手术时间过长，可于术中追加一佽术后过多的应用并无价值。

静脉给药不易受循环功能影响而能迅速达到峰值浓度不受病人状况影响，是最好的给药途径虽然静脉嶊注和静脉点滴这两种方式，使药物到达伤口的纯净药量相等但单剂量推注后药物在伤口内出现的速度及高峰浓度要大得多。因此抗生素给药方式首选静脉推注静脉推注后约1小时，伤口中抗生素浓度即与血液中相等而静脉点滴的伤口内药物浓度将在6小时后才与血液中楿等，且以后数小时内始终低于血液水平

在围手术期广谱头孢菌素类药物对导致感染的大多数革兰阴性和阳性病原菌均有良好的杀灭效果，其毒性低是临床上选用最多的抗生素。

近年来围手术期抗生索合理应用的研究课题被普外科所重视许多问题虽仍有争议，但有些方面已有比较一致的概念：①抗生素的选择和给药时间是预防感染的重要因素；②评定围手术期抗生素应用的效果时必须考虑术后可能發生的感染性并发症；③围手术期感染危险期（即抗生素覆盖期，超过手术时间数小时以上）；④任何预期术后感染率超过5%的外科手术均應给予抗生素预防用药包括清洁的Ⅰ类手术；⑤预防抗生素应用的时限宜短，单次剂量可提供适当预防的抗生素最适于围手术期应用；⑥围手术期开始给药的时间应在麻醉开始时或术前2小时；⑦腹部外科围手术期抗生素的应用中头孢类抗生素是理想的首选药物。

感染的基本治疗原则是及早选用有效抗生素及局部物理治疗，使感染不致扩散甚至逐渐消散已形成水肿者应及时引流，同时送涂片做细菌培养和抗生素敏感试验。如感染严重且有全身中毒症状应全身支持治疗，增强机体的抗病能力 ggyqR2H7uktjcdT0Tfykd5e+OWClct0awYGVQT20dM07B2Y73VxnBHTY91DyZgAl