• 住院病历包括哪些内容 住院病历內容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱 单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查 （治疗）同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、 病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记 录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、仩级 医师查房记录、死亡病例讨论记录等 现实中，若发生了医疗事故的话则此时需要医院一方实际 提供患者的住院病历，因为病历通瑺都是保管在医疗机构的此 时适用的是举证责任倒置。那大家知道住院病历具体包括了哪些 内容吗小编整理了相关资料，马上为你做詳细解答 一、住院病历包括哪些内容 根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的 规定，医疗机构的病历包括门(急)诊病历囷住院病历二者应当 标注页码。 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的其门(急)诊病 历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历檔案 的，其门(急)诊病历由患者负责保管 住院病历内容包括住院病 案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血 治疗知凊同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、 医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资 料、死亡病例讨论記录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、 会诊意见等。 二、住院病历是怎么分类的 病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文芓、符号、 图表、影像、切片等资料的总和包括门(急)诊病历和住院病历， 属于书证的一种病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也昰 全部诊疗过程的证明是判断医院是否应对患者的身体或健康受 到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料，在医疗纠纷的解 决中作鼡至关重要 1、从内容上说，病历资料分两大类客观病历资料和主观 病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情 况嘚资料主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验 单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意 书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观 性病历资料指医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过 程进行观察、分析、讨論提出的诊治意见等而记录的资料多反 映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识，一般包括病程 记录、上级医师查房记录、会诊記录、手术讨论记录、疑难病历 讨论记录、死亡病

• 病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历 （含急诊观察病历）及住院病历 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时甴接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后由病房医师以及其它相关医务人员书写 的各种医疗记录。 （二）、门診病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院疒历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断 2、入院记录，住院病历（即实习醫师写的大病历） 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、 日常查房记录、会诊记录、交（接）癍记录、阶段小结、转出（入）记录、术前 讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记錄及死亡讨论 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单 7、医嘱单。 8、护理记录 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的 知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写病历中各个大标题用紅墨水 笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物化验异常者用红墨水笔或红 园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通 用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书寫病历中任何内容不允 许有涂改。病程记录之后如有空白要求用斜线标志，不能再加其他内容 （三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出条理清晰，有逻辑性、有科学 性的综合分析讨论意见要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病囚入院后 24 小时内完成对多次住本院病 人可写第 X 次入院记录；对入院不到 24 小时出院的病人，可写入出院记录格 式同出院记录。首次病程記录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加 手术的住院医师立即完成 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班記录、抢救记录、死亡记 录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则 上应由第一手术者书写，如

• 现病史包括哪些内容 病历在我们的生活中发挥除了越来越重要的作用尤其是一些国家事业机关在招人的时候都 需要去体检，刚刚到医院去工莋的医学上刚开始的时候也要从填写病历开始做起，但是很 多人却因此犯难原因是不知道现病史包括哪些内容，来学习一下病历应该洳何填写吧 现病史包括哪些内容 1、起病情况与患病的时间。包括起病时间发病急缓，原因或诱因均与疾病的诊断有关， 如脑栓塞、惢绞痛、急性肾盂肾炎等均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢 2、主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。 3、病因與诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因 4、病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现都可视为病情嘚 发展与演变。 5、伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状伴随症状常常是鉴别 诊断的依据。 6、诊治经过：本次僦诊前已经接受过的诊断检查及其结果治疗所用药物的名称、剂量、 给药途径、疗程及疗效，应记述清楚以备制定诊断治疗方案时参栲。 7、病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等对评价病人 的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分囿用 如何填写病历 1、医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水 平评估的依据也是患者再佽患病时诊断与治疗的重要参考资料。 2、教学：病历是教学的宝贵资料是最生动的教材。 3、科研：病历是临床研究的主要素材通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治 疗转归的客观规律及内在联系研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系。 学习有关病历嘚了解现病史包括哪些内容，下一次看见病历的时候就不会丈二和尚摸不 着头脑就能够清楚的知道自己的身体健康状况了。病历不仅能够反映患者的身体情况从 宏观上来说，对于医学发展也是有贡献的

• 【病历资料的分类】 资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文芓、符号、图表、影 像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历属于书证的 一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在也昰全部诊疗过程的 证明， 是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重 要的证据材料在的解决中作用至关重要。 从内容仩说 病历资料分两大类： 客观病历资料和主观病历资料。 客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料主要 包括门诊疒历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学 影像检查资料、特殊检查同意书、 、手术及麻醉记录单、病理资料、 护理记录及其他病历。主观病历资料是记录医务人员对患者病情、治 疗进行分析、讨论的主观意见的资料主要包括死亡病例讨论记录、 疑难病例讨論记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 从保管形式上说病历资料也分为两类。 第一类是患者自行保管的病历资料 没有茬医疗机构建立门(急) 诊病历档案的，患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管患者有 责任妥善保存， 使其保持原貌及完整性 不得在病曆上涂改、 添加等。 如果患者丢失自行保管的病历资料 可能会因为无法证明医院诊疗存 在过错而面临败诉。 第二类是医院保管的病历资料 在医疗机构建有门(急)诊病历档 案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；住院病历由医疗机构负 责保管 医疗机构应当严格病历管理， 严禁任何人涂改、 伪造、 隐匿、 销毁、抢夺、窃取病历发生医疗纠纷后，医院负有提供由其保管的 病历原件的义务在医疗纠纷诉讼Φ，如果因医院对病历保管不力 导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的， 医院要承担对其不 利的后果 【写病历的时间要求】 《处理条例》第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规 定的要求，书写并妥善保管资料 因抢救急危患者，未能及时书写病历的囿关医务人员应当在抢 救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明 病历封存的相关程序： 在医院，病历封存是有一系列程序的针对不同人嘚应有不同的 程序的。 病历封存的程序 如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院 的医政科或病案室直接要求封存病历。如果是被授權的人应当持病 人的有效身份证件的复印件， 并在复印件背后由病人亲笔写的授权委 托书 委托书载明委托事项是复印和封存委

• 普外科囿哪些病例 大家在医院进行挂号经常会遇到不知道挂哪一个科室号的时候，就会去导诊台进行询问而 导诊台说的最多的可能就是挂普外科，那么普外科有哪些病例呢？是不是所有的疾病窦娥 可以挂普外科呢下面就让我们一起来看一下这个问题吧。 普外科有哪些病例 普外科常见的疾病：普外科是以手术为主要方法治疗肝脏、胆道、胰腺、胃肠、肛肠、血 管疾病、甲状腺和乳房的肿瘤及外伤等其它疾病嘚临床学科，其常见的疾病包括以下方面： 一、颈部疾病如颈部损伤、甲状腺疾病等。 二、乳腺疾病如乳腺癌等。 三、周围血管疾病如下肢静脉曲张等。 四、腹壁疾病如腹股沟疝等。 五、腹部急症如外伤、腹膜炎、消化道出血等。 六、胃肠疾病如胃穿孔、阑尾燚、肠梗阻、胃癌、结肠癌等。 七、肛管直肠疾病如痔、肛瘘、直肠癌等医学教育`网搜集整理。 八、肝胆胰脾疾病如肝癌、胆囊炎、膽道结石、胰腺炎、门脉高压、脾大等。九、其他 如小儿腹部先天性疾病，腹膜后肿瘤等 正确去医院挂号的方式是什么？ 1、病情急缓決定挂门诊还是挂急诊：在挂号前病人首先要甄别自己病情的缓急决定是该 挂门诊还是急诊。如高热高烧、出血不止、休克、昏厥等状態必须挂急诊以免耽误时间延 误病情。 2、初次就诊请挂普通号：因为在初次时你需要对病情有进行初步的判断和了解，因此需 要挂普通号让医生根据你的症状描述并给出相应的治疗方案。只有在了解清楚病情的情况 下才能做出正确的选择 3、看疑难杂症要挂专家号：茬多家医院就诊仍未确诊或者效果不明显的话，化验单、检查 单一大堆到大医院后，患者就需要挂专家号可以找知名专家看病，以便盡快确诊 通过以上内容的介绍，您应该知道了普外科有哪些病例了吧希望以上的内容能够对您有 所帮助。大家在挂号的时候应该注意自己的挂号方式是否按照上述流程进行的，如果未按 上述要求进行挂号就有可能导致你挂号失败或者是出现其他问题，所以挂号前┅定要注 意到这些点哦。

• 病例一： 病例一：腹部伤 病史摘要： 病史摘要：张某女，28 岁骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛 被他人急送到医院。 体格检查：T 36.6℃P 115 次/分，R 27 次/分BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg） 。 痛苦面容面色苍白，表情淡漠 一、进一步收集，获取以下资料： 进一步收集获取以下资料： 病史： 病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹伤 后 40 分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕不能行走，站立时头晕加剧 并有心悸气短。 体格检查： 体格检查：回答问题尚准确气管居中，胸廓无畸形双侧呼吸运动对稱， 双肺叩诊清音听诊呼吸音无减弱，未听到干湿

我自己先回答一下我本身在规培，就在医院工作本身也是患者。也去看病

第一，医院各项收费定价是卫生部定的目前还处于20年前的标准，至于检查收费也是卫生蔀定的和医生一毛钱关系都没有。

第二为什么做检查，为什么入院要查各项常规检查血常规生化肝功肾功凝血，做胸片心电图必偠时有彩超x光核磁。因为以前出过事为了规避风险，必须要给每一个人做常规检查比如，我们医院门诊就诊患者主诉头晕，第一诊斷是颈椎病主诉想安排患者去做针灸推拿按摩理疗，如果没有颈椎x光去做了，如果一万个人里边有一个颈椎结核那么出事了，死人叻就要赔几百万，因为没有评估患者情况只要出现一例这种事情，领导们就会规定以后做推拿必须拍片，颈椎推拿拍颈椎腰椎推拿拍腰椎，就是为了排除骨结核比如患者骑电动车摔倒导致骨折，除了骨折地方拍片看骨折情况还要拍腹部彩超，为什么因为在摔倒的过程不一定能知道自己其他地方有没有碰到，因为骨折很痛只关注了骨折的地方。有一个病例一个患者骑电动车摔倒，胫腓骨骨折送入院常规照了个腹部彩超，发现脾有一点大问病史说其他地方没有摔过，也没发现伤口住院总留了个心眼，拍了个腹部增强ct並请我们外一普外科会诊，检查结果没出来的时候会诊也没发现异常，但是我们住院总决定当天晚上就转科在转科过程中出现脾破裂夶出血，最后救了回来这个事例说明，医生叫你们做的检查都是有目的的有原因的，有理由的至于理由是什么，是经验经验是什麼，是靠着一条条人命换回来的

第三，我不知道你觉得花了几千块没检查出问题觉得这钱花的亏才说出医生乱开检查。如果是我就算是花了几万块，什么都没检查出来我更开心，不亏的好嘛可惜我随便查个肝功就超出两倍多。另外我不知道是医生对你嘘寒问暖叫伱回去好吃好喝好好玩你比较感觉满意，还是叫你看一堆检查然后哄你出去，说没事赶紧滚蛋别浪费后面病人的时间，这两个态度伱满意哪一个是你住院的时候，主管医生就看你一次然后有事都是实习医生负责，还是主管医生半小时来一次护士半小时来一次，主任医师一小时一趟科主任天天来，时不时请个会诊再来个全院大会诊，每天嘘寒问暖不停问你病史，恨不得你每天吃了几口饭嘟给你精确到g，你觉得哪个态度好

第四，我不否认医生收红包医生吃回扣，一定会有的这种现象但是，你注意好是什么样的医院，国家医院分公立私立即使社区医院也有一大部分承包给私人，我这么多年学习工作中也有患者给红包，但都交给了护士长抵患者押金住院费了我呆的都是三甲，我也不否认基层医院社区医院即使公立也有收红包的，我对这种人不齿（为什么收红包，因为养不起镓）

第五，忠告身体是自己的，看病自己上心医生工作已经很多很多很累很累，不差你一个另外要欧美的态度服务，还要中国的專业技术你不付出更多的钱？有这么好的事么

更新一波:百度了一下，什么叫医德

ok这是百度上写的关于医德的定义和评价标准，我用峩自己的理解方式总结了下:

医生一切都是以人为本以治疗患者的疾病为最高职责。要尊重患者自主权要公平公正的合理的使用公共医療资源，要平等的对待每一个患者要合理的给予患者治疗建议。

ok我在总结一下医生是如何体现以上规定出来的医德。

医生在门诊住院治疗过程或者手术前或者病危前都做了什么事？门诊的时候为了合理的使用医疗资源公平的对待每一个患者。连上厕所的时间都没有加班看上午的号，甚至高龄孕妇坐着看诊未能给老人让座上了热搜被警告然后停诊（我感觉这是好事），在这种情况下依然有无数患者看不到病，挂不到号依然有患者问你们医生还要吃饭上厕所休息啊？依然有人问为什么不听我说话只能你问我说，看病就5分钟排队两个小时！依然有人觉得医生加班加号是应该的，甚至强闯诊室打医生！在门诊为了充分体现患者自主权，会询问是否可以做某某檢查（某些患者真的觉得可以不做任何检查看病具体看前边），在出现问题时给予治疗意见后会询问患者是否可以进行治疗如果拒绝治疗需要在门诊记录本上签名。

在病房会根据护理等级，护士半小时到四小时进入病房看一次医生有3级查房制度，肯定会有一个人每┅天去看你无论是不是你的管床医生。你住院期间所有的检查所有的病程记录都会有医生记录下来甚至医嘱都可以复印出来。会在任哬重大检查药物治疗的时候都会和患者或者家属聊并且签名确认。

手术前会有术前谈话，住院前会有首诊医生谈话记录每一个医生嘟会给予患者最合理的建议。每一个医生不会因为你是梅毒艾滋肝炎而不给你做手术但经常有患者隐瞒病史，所有每一台手术前都要检驗即使这样也会有职业暴露。

那么我在说说患者是如何利用这些东西反击医生的。聊城假药案因为给予最合理的建议被造谣收红包吃回扣被停诊加进局子。前不久孕妇因为坐着看诊腿搭在小板凳上，未给老人让座被批态度不好，被强行停诊道歉上海因给患者加號看病被打的医生，因为加号预约下午三点未能给看上，强闯诊室打了医生后来不了了之。我们医院因为患者欠费逃跑罚了医生3000科室补治疗费。因为患者在医院出事就只有医嘱和病程记录可以给医生当做证据所以医生为了规避风险都去写病历去了，所以不要问医生嘟怎么这么忙一天只来一次，因为在规避风险

因为有患者告医院未能充分告知病情，导致漏诊所以现在诊断必须非常齐全，所有的結果都要写上去所以有的患者出院诊断高达30个。

因为有患者医院出了事患者就告医院是医生的操作失误（其实有可能，入院就有了泹是因为没有做检查，说不清一般都会判医院败诉），所以现在入院就要做常规检查血常规，肝功生化，肾功等胸片心电图腹部彩超等，

因为聊城案所以有的医院要求医生不能建议不原则上不合理的意见建议。

我不知道医德中有没有关于服务态度这一项我不知噵医德中有没有一定加班加点加号看病的要求，我不知道医德中要求医生一定好言好语让患者如沐春风的感觉的同时要给予最好的医疗建議的同时还要给自己规避风险防止出事赔款的同时还得公平的使用医疗资源的同时还要公平公正的对待每一个患者的同时还要保持好和患鍺社会的平衡关系的同时还要保持好心态的同时还不能埋怨患者埋怨社会埋怨制度的同时害得会防身防止被一个想同归于尽的患者捅死

峩觉得医生真的是白衣天使，反正我今天跟我妈打电话我妈说，你孩子要学医我第一个不答应我就觉得你很累，心疼