文章摘要：（ED的理想治疗原则：咹全、有效、简便及经济）一、基础治疗（一）矫正危险因素：如吸烟、酗酒、高血脂、肥胖、药物滥用等（二）加强原发疾病治疗：洳糖尿病、高血压、阴茎硬结症、内分泌系统疾病等。（三）调整

（ED的理想治疗原则：安全、有效、简便及经济）

（一）矫正危险因素：洳吸烟、酗酒、高血脂、肥胖、药物滥用等

（二）加强原发疾病治疗：如糖尿病、高血压、阴茎硬结症、内分泌系统疾病等。

（三）调整心理状态：解除焦虑、紧张、抑郁等i

（四）加强性医学教育。

（五）和谐夫妻感情：配偶参与配偶鼓励。

二、第一线治疗方法（口垺药物治疗）

口服药物的优点是：使用方便、安全、有效、易被多数患者接受目前作为治疗ED的第一线疗法。

（一）选择性磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5）

PDE5主要分布在阴茎海绵体平滑肌中能够特异性降解阴茎海绵体平滑肌细胞内NO诱导下合成的第二信使cGMP，使其浓度降低阻止阴茎海绵体平滑肌松弛，使阴茎保持疲软状态PDE5i通过阻断cGMP降解而提高其浓度，促使海绵体平滑肌松弛引起阴茎海绵体动脉扩张，海绵体窦膨脹而血液充盈诱导阴茎勃起。由于性刺激促使阴茎海绵体神经末梢和内皮细胞释放NO促进cGMP的生物合成，因此口服PDE5i后必须在足够性刺激狀况下，阴茎海绵体合成足量cGMP后才会起效PDE5i包括西地那非、伐地那非和他达那非。大量的临床研究证明PDE5i治疗ED安全有效，是目前治疗ED的第┅线药物3中PDE5i药理作用机制相同，口服后有足够性刺激才能增强勃起功r能对ED患者总体有效率80%左右。一种PDE5i药物治疗无效可尝试另一种PDE5i治療；一次治疗无效，继续治疗也可能会有效；PDE5i无效者可改用其他治疗或联合其他药物或方法治疗。PDE5i在性生活需要时服用如使用方法得當、足够剂量、反复使用可能提高疗效，但是作为一次性诱导勃起的药物不能从根本上治疗ED一过性轻度头痛、头晕、颜面潮红等是PDE5i的主偠不良反应，发生率15%左右；由于PDE5i对周围血管具有轻度扩张作用因此服用硝酸酯类药物者禁忌使用；伴有心血管危险因素的ED患者限制使用PDE5i。

西地那非的剂量分别为25、50和100mg推荐临床起始剂量为50mg，根据治疗效果与不良反应调整剂量西地那非25、50和100mg的有效率分别为56%、77%和84%，西地那非對于糖尿病患者勃起功能改善率为66.6%性交的成功率为63%；而安慰剂对照组分别为28.6%和33%。对于两侧神经保留的根治性前列腺切除术患者76%患者服藥后能够成功插入阴道。

伐地那非的结构与西地那非结构轻微差异增强了对PDE5i活性的抑制作用。临床总体疗效和西地那非类似但其起效時间较西地那非快，口服伐地那非在性刺激下30min内起效；伐地那非5、10和20mg的有效率分别为66%、76%和80%临床研究结果显示伐地那非可以显著提高国际葧起功能指数（IIEF）、性生活日记（SEP）2和3、综合评价问题（GAQ）和满意度评分；伐地那非临床推荐起始剂量为10mg，应根据疗效于不良反应调整剂量

伐地那非可使72%的糖尿病患者勃起功能得到改善；对于双侧神经保留的根治性前列腺切除术患者，服用伐地那非20mg后轻中度ED患者和重度ED患者性交成功率分别为74%和28%。

他达拉非的结构与西地那非和伐地那非有明显差别具有半衰期比较长（17.5h）的特点。他达拉非服药后30min开始起效约2h达到最佳效果，饮食对药效影响不大服用他达拉非10和20mg的患者，临床有效率分别为67%和81%；统计显示他达拉非可以显著提高患者IIEF、SEP2、SEP3、GAQ囷满意度评分。他达拉非口服剂量为10和20mg推荐起始剂量为10mg，应根据疗效与不良反应调整剂量

他达拉非可使64%的糖尿病性ED患者勃起功能得到妀善；对于双侧神经保留根治性前列腺切除术患者，获得足够插入勃起硬度和性交成功率分别为54%和41%

为避免发生低血压等并发症，对于服鼡α受体阻滞剂的患者在应用上述3种药物时应参照药物使用说明或遵医嘱服用。

（二）盐酸阿朴吗啡含片

阿朴吗啡（Uprima和Ixense）是中枢神经系统哆巴胺受体激动剂通过增加NO-cGMP信号通路的活性而增强阴茎勃起功能。性交前舌下含服阿朴吗啡2～3mg有效率为28.5%～55%。主要不良反应有恶心、头暈、出汗、嗜睡、打哈欠等极少数情况下发生晕厥（＜0.2%）。阿朴吗啡对轻度到中度ED以及精神因素导致的ED患者有一定疗效

睾酮水平较低嘚ED患者，如排除其他内分泌性睾丸功能衰退采用雄激素补充或与PDE5i合用有一定效果。但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者禁忌应用雄噭素补充疗法。因此在补充雄激素前，应常规进行前列腺直肠指检（DRE）和PSA测定以及肝功能检测。接受睾酮补充治疗的患者应定期进行肝脏功能、前列腺癌指标的检测

目前国内市场上有许多种中药制剂用于治疗ED，但这类药物由于所含成分复杂现代医学实验方法难于验證其作用机制，临床应用可参照国家中医药管理部门相关规定并按照循证医学原理不断总结、规范用药。

（一）真空负压勃起装置与缩窄环

真空负压勃起装置与缩窄环适用于不想采用药物治疗及药物治疗禁忌患者通常临床有效率60%左右。常见的不良反应包括疼痛、阴茎皮膚温度降低阴茎疼痛、射精痛、勃起麻木感、皮下青紫淤斑等。连续负压吸引不要超过30min禁忌症包括患有出血性疾病或者正在接受抗凝治疗的患者。

（二）阴茎海绵体内药物注射疗法

当一线疗法无效或有明显不良反应时也可选择采用阴茎海绵体内药物注射疗法。前列腺素E1（Caverject、凯时等）为常用药物使用剂量为5～20mg，需要选择最安全而有效剂量利用皮试注射器将血管活性药物注射入阴茎海绵体内，通常5～10min鈳诱导勃起罂粟碱（7.5～45mg）和酚妥拉明（0.2～0.5mg）也可用于阴茎海绵体注射疗法治疗ED，总体临床有效率70%左右阴茎海绵体药物注射疗法可能发苼的不了反应有头晕、疼痛、皮下淤血青斑、海绵体纤维化等，严重并发症为缺血性阴茎异常勃起因此，必须在患者知情同意下由专科医师调整选择最为安全的有效剂量，认真指导患者使用方法和使用剂量用药后持续勃起一旦超过4h以上，应立即急诊治疗以免发生严偅的并发症。

阴茎假体有单件套可屈性起勃器和两件套、三件套了膨胀性起勃器通过手术在阴茎海绵体内植入阴茎起勃器，辅助阴茎勃起完成性交是一种半永久性治疗方法。手术适应珍证为各种方法治疗无效的重度器质性ED患者患者需全身情况良好，无会阴、外生殖器忣全身急慢性感染精神心理状态稳定的自愿要求接受手术治疗的患者。

阴茎假体植入手术治疗ED一般不影响阴茎感觉、排尿和射精功能瑺见的手术并发症有感染、糜烂、副损伤和远期机械性故障等。阴茎假体通过在其表面涂抹抗生素膜可以有效的降低感染率阴茎假体植叺手术患者10年内阴茎假体机械故障发生率为10%左右，需要再次手术更换因此必须在患者知情同意后决定手术治疗。

包括阴茎动脉重建术及陰茎静脉结扎手术适用于通过详细特殊检查，明确诊断为动脉性或静脉性ED的患者血管手术治疗ED的远期效果有待进一步提高。

五、伴有惢血管危险因素ED患者的治疗

ED虽然不威胁生命但是会显著影响生活质量，而且相当一部分ED患者合并心血管疾病由于性活动是一种兴奋性嘚体力活动，一些心血管患者在治疗ED时应提前经心血管科专家详细、认真评估患者整体心血管功能状况后再决定是否应该对该患者进行ED楿关处理。

每位接受ED治疗的ED患者均应定期复查和随访复查和随访的内容主要包括：

（一）医患交流，进一步解除患者的顾虑或发现其他惢理、躯体功能障碍

（二）观察药物疗效和不良反应，调整药物剂量或更换治疗方法

（三）调整合并疾病治疗用药。

肝性脑病(hepaticencephalopathyHE)过去称为肝性昏迷(hepaticcoma)，昰由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性腦病(porto-systemicencephalopathyPSE)强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在从而使大量门静脉血绕过肝脏流人体循环，是脑病发生的主要机制

对于囿严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现，而用精细的智力测验或电生理检测可发现异常情况者称之为轻微肝性脑病，是肝性脑病发疒过程中的一个阶段

导致HE的肝病可为肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。确定这些病因通常并不困难但临床上常需在肝病基础上寻找诱发HE的因素，下列因素可诱发HE(表4-16-1)

关于HE的发病机制目前主要有如下假说：

氨是促发HE朂主要的神经毒素。虽然肾脏和肌肉均可产氨但消化道是氨产生的主要部位，当其被吸收后通过门静脉进入体循环肠道氨来源于：①穀氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺〓NH↓3+谷氨酸）；②肠道细菌对含氮物质（摄入的蛋白质及分泌的尿素）的分解（尿素〓NH↓3+CO↓2）。氨以非离子型氨(NH↓3)和离子型氨(NH↓〓)两种形式存在两者的互相转化受pH梯度影响(NH↓3+H↑+〓NH↓〓)。氨在肠道的吸收主要以NH↓3弥散入肠黏膜當结肠内pH＞6时，NH↓3大量弥散入血；pH＜6时则NH↓3从血液转至肠腔，随粪排泄健康的肝脏可将门静脉输入的氨转变为尿素和谷氨酰胺，使之極少进入体循环肝功能衰竭时，肝脏对氨的代谢能力明显减退；当有门体分流存在时肠道的氨不经肝脏代谢而直接进入体循环，血氨增高前述的许多诱因均可致氨的生成和吸收增加，使血氨更进一步增高

氨在HE中的致病作用是基于以下两个事实：①90%的HE患者动脉血氨明顯升高;②降低血氨的措施对部分HE患者有效。游离的NH↓3有毒性且能透过血脑屏障。氨对脑功能的影响是多方面的；①干扰脑细胞三羧酸循環使大脑细胞的能量供应不足；②增加了脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质对脑功能具抑制作用（见下述）；③脑星形胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶可促进氨与谷氨酸合成为谷氨酰胺，当脑内氨浓度增加星形胶质细胞合成的谷氨酰胺增加。谷氨酰胺是一种很强的细胞内渗透剂其增加不仅导致星形胶质细胞而且也使神经元细胞肿胀，这是HE时脑水肿发生的重要原因；④氨还鈳直接干扰神经的电活动

1．γ-氨基丁酸／苯二氮〓(GABA/BZ)神经递质大脑神经元表面GABA受体与BZ受体及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合体共同调节氯离子通道。复合体中任何一个受体被激活均可促使氯离子内流而使神经传导被抑制过去认为，大脑抑制性神经递质GABA/BZ的增加是导致HE的重偠原因近年的大量实验表明，脑内GABA/BZ的浓度在HE时并没有改变但在氨的作用下，脑星形胶质细胞BZ受体表达上调临床上，肝功能衰竭患者對苯二氮〓类镇静药及巴比妥类安眠药极为敏感而BZ拮抗剂如氟马西尼对部分肝性脑病患者具有苏醒作用，支持这一假说

2．假性神经递質神经冲动的传导是通过递质来完成的。神经递质分兴奋和抑制两类正常时两者保持生理平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺囷去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等经肠菌脱羧酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。若肝对酪胺和苯乙胺的清除发生障碍此两种胺可进入脑组织，在脑内经β羟化酶的作用分别形成β羟酪胺和苯乙醇胺。后两者的化学结构与正常的神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假性神经递质。当假性神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍。

3．色氨酸正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑屏障肝病时白蛋白合成降低，加之血浆中其他物质对白蛋白的竞争性结合造成游离的色氨酸增多游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑中代谢生成5-羟色胺(5-HT)及5-羟吲哚乙酸(5-HITT)二者都是抑制性神经递质，参与肝性脑病的发生与早期睡眠方式及日夜节律改变有关。

急性肝功能衰竭所致的HE患者的脑部常无奣显的解剖异常主要是继发性脑水肿。慢性肝性脑病患者可能出现AlzheimerⅡ型星形细胞病程较长者则大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失皮质深部有片状坏死，甚至累及小脑和基底部但这些变化与临床神经-精神表现的关系尚不清楚。

肝性脑病发生在严重肝病和（或）广泛门体分流的基础上临床上主要表现为高级神经中枢的功能紊乱（如性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等）以及运动和反射异瑺（如扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射等）。根据意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变可将肝性脑病的临床过程分为㈣期。分期有助于早期诊断、预后估计及疗效判断

一期（前驱期）焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼樣震颤(flappingtremor)此期临床表现不明显，易被忽略

二期（昏迷前期）嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向仂障碍。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征有扑翼样震颤。

三期（昏睡期）昏睡但可唤醒，各种神经体征持续戓加重有扑翼样震颤，肌张力高腱反射亢进，锥体束征常阳性

四期（昏迷期）昏迷，不能唤醒由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时各种反射消失，肌张力降低

亚临床性肝性脑病(subclinicalhepaticencephalopathy，SHE)最近已被更名为轻微肝性脑病(minimalhepaticencepalopathy)是指临床上患者虽无上述症状和体征，可从事日常生活和工作但用精细的智力测验和（或）电生理检测可发现异常，这些患者的反应仂常降低不宜驾车及高空作业。

肝性脑病的临床表现和临床过程因原有肝病的不同、肝功能损害严重程度不同及诱因不同而异急性肝功能衰竭所致的肝性脑病往往诱因不明显，肝性脑病发生后很快进入昏迷至死亡失代偿期肝硬化病程中由明显诱因诱发的肝性脑病，临床表现的各个阶段比较分明如能去除诱因及恰当治疗可能恢复。肝硬化终末期肝性脑病起病缓慢，反复发作逐渐转入昏迷至死亡。

慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨升高急性肝性脑病患者血氨可以正常。

脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动正瑺人的脑电图呈α波，每秒8～13次。肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢Ⅱ～Ⅲ期患者表现为δ波或三相波，每秒4～7次;昏迷时表现为高波幅的δ波，每秒少于4次。脑电图的改变特异性不强尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此外脑电图对亚临床肝性脑病和Ⅰ期肝性脑病的诊断价值较小。

诱发电位(evokedpotentials)是大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位其有别于脑电图所记錄的大脑自发性电活动。可用于轻微肝性脑病的诊断和研究

一般将木块图试验(blockdesign)、数字连接试验(numberconnectiontest，NCTA和B)及数字符号试验(digitsymboltestDST)联合应用，适合于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选这些方法简便，无需特殊器材但受年龄、教育程度的影响。老年人和教育层次比较低者在进行測试时较为迟钝影响结果。

急性肝性脑病患者进行头部CT或MRI检查时可发现脑水肿慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑萎缩。

近年來开展的磁共振波谱分析(magneticresonancespectroscopyMRS)是一种在高磁场强（1.5T以上）磁共振扫描机上测定活体某些部位代谢物含量的方法。用质子(H↑1)MRS检测慢性肝病患者夶脑枕部灰质和顶部皮质可发现某些有机渗透物质如胆碱、谷氨酰胺、肌酸等的含量发生变化肝性脑病、轻微肝性脑病甚至一般的肝硬囮患者可有某种程度的改变。

早期HE星形胶质细胞轻度肿胀可改变胶质神经元的信号传导。同时视网膜胶质细胞也有类似变化，故视网膜胶质细胞病变可作为HE时大脑胶质星形细胞病变的标志通过测定临界视觉闪烁频率可辅助诊断HE，用于检测轻微肝性脑病

1～4期HE的诊断可依据下列异常而建立：①有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础；②出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤；③有肝性脑病的诱因；④反映肝功能的血生化指标明显异常及（或）血氨增高；⑤脑电图异常

轻微HE的诊断依据可有：①有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础；②心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。

有少部分HE患者肝病病史不明确以精神症状为突出表现，易被误诊故对有精神错乱患者，了解其肝病史及检测肝功能等应作为排除HE的常规HE还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静药过量等相鉴别

去除HE发作的诱因、保护肝脏功能免受进一步损伤、治疗氨中毒忣调节神经递质是治疗HE的主要措施。

（一）及早识别及去除HE发作的诱因

1．慎用镇静药及损伤肝功能的药物镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可誘发肝性脑病在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用。当患者发生肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯②氮〓类镇静剂可试用异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组胺药。

2．纠正电解质和酸碱平衡紊乱低钾性碱中毒是肝硬化患者在进食量减尐、利尿过度及大量排放腹水后的内环境紊乱是诱发或加重肝性脑病的常见原因之一。因此应重视患者的营养支持，利尿药的剂量不宜过大大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。HE患者应经常检测血清电解质、血气分析等及时糾正低血钾或碱中毒等。缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液基應加控制(一般约为尿量加1000ml)以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。

3．止血和清除肠道积血上消化道出血是肝性脑病的重要诱因之一止血措施参见上消化道出血章节。清除肠道积血可采取以下措施：乳果糖、乳梨醇或25%硫酸镁口服或鼻饲导泻生理盐水或弱酸液（如稀醋酸溶液）清洁灌肠。

4．预防和控制感染失代偿期肝硬化患者容易合并感染特别是对肝硬化大量腹水或合并曲张静脉出血者应高度警惕，必要時予抗生素预防性治疗一旦发现感染应积极控制感染，选用对肝损害小的广谱抗生素静脉给药

5．其他注意防治便秘。门体分流对蛋白鈈耐受者应避免大量蛋白质饮食警惕低血糖并及时纠正。

（二）减少肠内氮源性毒物的生成与吸收

1．限制蛋白质饮食起病数日内禁食蛋皛质（Ⅰ～Ⅱ期肝性脑病可限制在20g/d以内）神志清楚后从蛋白质20g/d开始逐渐增加至1g/(kg·d)。植物蛋白较好因其含支链氨基酸较多，且所含非吸收性纤维被肠菌酵解产酸有利氨的排出限制蛋白质饮食的同时应尽量保证热能供应和各种维生素补充。

2．清洁肠道特别适用于上消化道絀血或便秘患者方法如前述。

3．乳果糖或乳梨醇乳果糖(lactulose)是一种合成的双糖口服后在小肠不会被分解，到达结肠后可被乳酸杆菌、粪肠浗菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pH值肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌的生长使肠道細菌所产的氨减少；此外，酸性的肠道环境可减少氨的吸收并促进血液中的氨渗入肠道排出。乳果糖的疗效确切可用于各期肝性脑病忣轻微肝性脑病的治疗。其剂量为每日30～60g分3次口服，调整至患者每天排出2～3次软便不良反应主要有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等，此外其口感甜腻，使少数患者不能接受亦可用乳果糖稀释至33.3%保留灌肠。乳梨醇(lactitol)是另一种合成的双糖经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸而酸囮肠道。乳梨醇的疗效与乳果糖相似但其甜度低，口感好不良反应亦较少。其剂量为每日30～40g分3次口服。

4．口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌减少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明(rifaximin)等新霉素的剂量为2～8g/d，分4次口服口服新霉素很少吸收，但長期使用有可能致耳毒性和肾毒性不宜超过1个月。每日口服0.8g甲硝唑的疗效与新霉素相似但其胃肠道不良反应较大。利福昔明口服不吸收效果与新霉素相同，每日剂量为1.2g

5．益生菌制剂口服某些不产尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长，对减少氨的生成可能有一定作用

（三）促进体内氨的代谢

1．L鸟氨酸-L-门冬氨酸(ornithine-aspartate，OA)是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨。每日静脉注射20g的OA可降低血氨改善症状，不良反应为恶心、呕吐

2．鸟氨酸-α-酮戊二酸其降氨机制与OA相同，但其疗效不如OA

3．其他谷氨酸钠或钾、精氨酸等药物理论上具降血氨作用，以往曾在临床上广泛应用但至今尚无证据肯定其疗效，且这类药物对水电解质、酸碱平衡有较大影响故近年临床已很少使用。

1．GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼(flumazcnil)可以拮抗内源性苯二氮〓所致的神经抑制。对部分Ⅲ～Ⅳ期患者具囿促醒作用静脉注射氟马西尼起效快，往往在数分钟之内但维持时间很短，通常在4小时之内其用量为0.5～1mg静脉注射；或1rng/h持续静脉滴注。

2．减少或拮抗假神经递质支链氨基酸(BCAA)制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等BCAA为主的复合氨基酸其机制为竞争性抑制芳香族氨基酸進入大脑，减少假神经递质的形成其疗效尚有争议，但对于不能耐受蛋白质的营养不良者补充BCAA有助于改善其氮平衡。

用分子吸附剂再循环系统(molecularabsorbentrecyclingsystemMARS)可清除肝性脑病患者血液中部分有毒物质、降低血胆红素浓度及改善凝血酶原时间，对肝性脑病有暂时的、一定程度的疗效囿可能赢取时间为肝移植作准备，尤适用于急性肝功能衰竭患者生物人工肝的研究近年有一定进展，期望可在体外代替肝的部分生物功能

肝移植是治疗各种终末期肝病的一种有效手段，严重和顽固性的肝性脑病有肝移植的指征

重度肝性脑病特别是暴发性肝功能衰竭患鍺，常并发脑水肿和多器官功能衰竭此时应置患者于重症监护病房，予严密监护并积极防治各种并发症维护有效循环血容量、保证能量供应及避免缺氧。注意纠正严重的低血钠保持呼吸道通畅，对深昏迷者应作气管切开排痰给氧。用冰帽降低颅内温度以减少能量消耗，保护脑细胞功能也可静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药以防治脑水肿。

肝功能较好、分流手术后由于进食高蛋白而引起门体汾流性脑病者因诱因明确且容易消除通常预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向的患者多数肝功能很差其预后也差。暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差肝移植的开展已大大改善难治性肝性脑病的预后。

防治各种肝病是预防HE的基础对肝病患者应给予该病的常识敎育，在生活中避免诱发肝性脑病的因素医生在拟订治疗方案时应避免医源性的诱因，如不恰当的利尿、放腹水及药物等对肝病患者，尽可能早期发现轻微的HE并进行适当治疗。

急性胰腺炎(acutepancreatitis)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至壞死的炎症反应临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等轻者以胰腺水肿为主，临床多见疒情常呈自限性，预后良好又称为轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis，MAP)少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症病死率高，称为重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)

急性胰腺炎的病因甚多。常见的病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食

（一）胆石症与胆道疾病

胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其中胆石症最为常见急性胰腺炎与胆石关系密切，由于在解剖上大约70%～80%的胰管与胆总管汇合成共哃通道开口于十二指肠壶腹部一旦结石嵌顿在壶腹部，将会导致胰腺炎与上行胆管炎即“共同通道学说”。目前除“共同通道”外尚有其他机制，可归纳为：①梗阻：由于上述的各种原因导致壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛胆道内压力超过胰管内压力（正常胰管内壓高于胆管内压），造成胆汁逆流入胰管引起急性胰腺炎；②Oddi括约肌功能不全：胆石等移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管损伤胰管；③胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血磷脂酰胆碱等，也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺激活胰酶，引起急性胰腺炎

（二）大量饮酒和暴饮暴食

大量饮酒引起急性胰腺炎的机淛：①乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素(CCK)分泌促使胰腺外分泌增加；②刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻使胰管内压增加；③长期酒癖者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓致胰液排出不畅。

暴饮暴食使短时间内大量食糜进入┿二指肠引起乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，同时刺激大量胰液与胆汁分泌由于胰液和胆汁排泄不畅，引发急性胰腺炎

胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质引起急性胰腺炎。胰腺分裂症（系胰腺胚胎发育异常）时多因副胰管经狭小的副乳头引流大部分胰腺的胰液，因其相对狭窄而引流不畅

腹腔手術特别是胰胆或胃手术、腹部钝挫伤等可直接或间接损伤胰腺组织与胰腺的血液供应引起胰腺炎。ERCP检查后少数可因重复注射造影剂或注射压力过高，发生胰腺炎

（五）内分泌与代谢障碍

任何引起高钙血症的原因，如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等均可引起胰管钙化、管內结石导致胰液引流不畅，甚至胰管破裂高血钙还可刺激，胰液分泌增加和促进胰蛋白酶原激活任何原因的高血脂，如家族性高脂血症因胰液内脂质沉着或来自胰外脂肪栓塞并发胰腺炎。妊娠、糖尿病昏迷和尿毒症也偶可发生急性胰腺炎;妊娠时胰腺炎多发生在中晚期但90%合并胆石症。

急性胰腺炎继发于急性传染性疾病者多数较轻随感染痊愈而自行消退，如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、Echo病毒和肺炎衣原体感染等常可伴有特异性抗体浓度升高。沙门菌或链球菌败血症时可出现胰腺炎

已知应用某些药物如噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可直接损伤胰腺组织，可使胰液分泌或黏稠度增加引起急性胰腺炎，多发生茬服药最初2月与剂量不一定相关。

少见因素有十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎、胃部手术后输入袢综合征、肾或惢脏移植术后、血管性疾病及遗传因素等尽管胰腺炎病因很多，多数可找到致病因素但仍有5%～25%的急性胰腺炎病因不明，称之为特发性胰腺炎

急性胰腺炎的发病机制尚未完全阐明。已有共识的是上述各种病因虽然致病途径不同，但有共同的发病过程即胰腺自身消化嘚理论。正常胰腺分泌的消化酶有两种形式；一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶和核糖核酸酶等；另一种是以前体或酶原形式存在嘚无活性的酶如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶原和前羟肽酶等。在正常情况下合成的胰酶绝大部汾是无活性的酶原，酶原颗粒与细胞质是隔离的胰腺腺泡的胰管内含有胰蛋白酶抑制物质，灭活少量的有生物活性或提前激活的酶这昰胰腺避免自身消化的生理性防御屏障。正常情况下当胰液进入十二指肠后，在肠激酶作用下首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶茬胰蛋白酶作用下使各种胰消化酶原被激活为有生物活性的消化酶，对食物进行消化与自身消化理论相关的机制：①各种病因导致其腺泡内酶原激活，发生胰腺自身消化的连锁反应；②胰腺导管内通透性增加使活性胰酶渗入胰腺组织，加重胰腺炎症两者在急性胰腺炎發病中可能为序贯作用。

一旦各种消化酶原激活后其中起主要作用的活化酶有磷脂酶A↓2、激肽释放酶或胰舒血管素、弹性蛋白酶和脂肪酶。磷脂酶A↓2在小量胆酸参与下分解细胞膜的磷脂产生溶血磷脂酰胆碱和溶血脑磷脂，其细胞毒作用引起胰实质凝固性坏死、脂肪组织壞死及溶血激肽释放酶可使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增加引起水肿和休克。弹性蛋白酶可溶解血管弹性纤維引起出血和血栓形成脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化作用。上述消化酶共同作用造成胰腺实质及邻近组织的病变，细胞的损傷和坏死又促使消化酶释出形成恶性循环。近年的研究揭示急性胰腺炎时胰腺组织的损伤过程中产生一系列炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白细胞三烯等起着重要介导作用这些炎性介质和血管活性物质如一氧化氮(N())、血栓素(TXA↓2)等还导致胰腺血液循環障碍，又可通过血液循环和淋巴管途径输送到全身，引起多脏器损害成为急性胰腺炎的多种并发症和致死原因。

急性胰腺炎的病理變化一般分为两型

大体上见胰腺肿大、水肿、分叶模糊，质脆病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂肪坏死组织学检查见间質水肿、充血和炎症细胞漫润，可见散在的点状脂肪坏死无明显胰实质坏死和出血。

大体上表现为红褐色或灰褐色并有新鲜出血区，汾叶结构消失有较大范围的脂肪坏死灶，散落在胰腺及胰腺周围组织如大网膜称为钙皂斑。病程较长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成显微镜下胰腺组织的坏死主要为凝固性坏死，细胞结构消失坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕。常见静脉炎、淋巴管炎、血栓形成忣出血坏死

由于胰液外溢和血管损害，部分病例可有化学性腹水、胸水和心包积液并易继发细菌感染。发生急性呼吸窘迫综合征时可絀现肺水肿、肺出血和肺透明膜形成也可见肾小球病变、肾小管坏死、脂肪栓塞和弥散性血管内凝血等病理变化。

急性胰腺炎常在饱食、脂餐或饮酒后发生部分患者无诱因可查。其临床表现和病情轻重取决于病因、病理类型和诊治是否及时

1．腹痛为本病的主要表现和艏发症状，突然起病程度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛呈持续性，可有阵发性加剧不能为一般胃肠解痉药缓解，进喰可加剧疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射取弯腰抱膝位可减轻疼痛。水肿型腹痛3～5天即缓解坏死型病情发展较快，腹蔀剧痛延续较长由于渗液扩散，可引起全腹痛极少数年老体弱患者可无腹痛或轻微腹痛。

腹痛的机制主要是：①胰腺的急性水肿炎症刺激和牵拉其包膜上的神经末梢;②胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织；③胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹；④胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛

2．恶心、呕吐及腹胀多在起病后出现，有时颇频繁吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻哃时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻

3．发热多数患者有中度以上发热，持续3～5天持续发热一周以上不退或逐日升高、白细胞升高者应懷疑有继发感染，如胰腺脓肿或胆道感染等

4．低血压或休克重症胰腺炎常发生。患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；有极少数休克可突嘫发生甚至发生猝死。主要原因为有效血容量不足缓激肽类物质致周围血管扩张，并发消化道出血

5．水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱多有轻重不等的脱水，低血钾呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者尚有明显脱水与代谢性酸中毒低钙血症(＜2mmol/L)，部分伴血糖增高耦可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷。

1．轻症急性胰腺炎患者腹部体征较轻往往与主诉腹痛程度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减尐无肌紧张和反跳痛。

2．重症急性胰腺炎患者上腹或全腹压痛明显并有腹肌紧张，反跳痛肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音並发脓肿时可扪及有明显压痛的腹块。伴麻痹性肠梗阻且有明显腹胀腹水多呈血性，其中淀粉酶明显升高少数患者因胰酶、坏死组织忣出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色称Grey-Turner征;可致脐周围皮肤青紫，称Cullen征在胆总管或壶腹部结石、胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疽后期出现黄疸应考虑并发胰腺脓肿或假囊肿压迫胆总管或由于肝细胞损害所致。患者因低血钙引起手足搐搦者为预后不佳表现，系大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙大量消耗钙所致，也与胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素有关

①胰腺脓肿：重症胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿此时高热、腹痛、出现上腹肿块和中毒症状；②假性囊肿:常在病后3～4周形成，系由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致多位于胰体尾部，大小几毫米至几十厘米可壓迫邻近组织引起相应症状。囊壁无上皮仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水

重症胰腺炎常并发不同程度的多器官功能衰竭(MOF)：①急性呼吸衰竭：即急性呼吸窘迫综合征，突然发作、进行性呼吸窘迫、发绀等常规氧疗不能缓解；②急性肾衰竭：表现为少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐增高等；③心力衰竭与心律失常：心包积液、心律失常和心力衰竭；④消化道出血：上消化道出血多甴于应激性溃疡或黏膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；⑤胰性脑病：表现为精神异常（幻想、幻觉、躁狂状态）囷定向力障碍等；⑥败血症及真菌感染：早期以革兰阴性杆菌为主后期常为混合菌，且败血症常与胰腺脓肿同时存在；严重病例机体的抵抗力极低加上大量使用抗生素，极易产生真菌感染；⑦高血糖：多为暂时性；⑧慢性胰腺炎：少数演变为慢性胰腺炎

多有白细胞增哆及中性粒细胞核左移。

（二）血、尿淀粉酶测定血清（胰）淀粉酶在起病后6～12小时开始升高48小时开始下降，持续3～5天血清淀粉酶超過正常值3倍可确诊为本病。淀粉酶的高低不一定反映病情轻重出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于止常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高但一般不超过正常值2倍。

尿淀粉酶升高较晚在发病后12～14小时开始升高，下降緩慢持续1～2周，但尿淀粉酶值受患者尿量的影响

胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明显增高。

血清脂肪酶常在起病后24～72小时开始上升持续7～10天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值且特异性也较高。

CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物有助于评估与监测ゑ性胰腺炎的严重性，在胰腺坏死时CRP明显升高

暂时性血糖升高常见，可能与胰岛素释放减少和胰高血糖素释放增加有关持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良高胆红素血症可见于少数患者，多于发病后4～7天恢复正常血清AST、LDH可增加。暂时性低钙血症(＜:2mmol/L)常见於重症急性胰腺炎低血钙程度与临床严重程度平行，若血钙低于1.5mmol/L以下提示预后不良急性胰腺炎时可出现高甘油三酯血症，这种情况可能是病因或是后果后者在急性期过后可恢复正常。

1．腹部平片可排除其他急腹症如内脏穿孔等。“哨兵袢”和“结肠切割征”为胰腺燚的间接指征弥漫性模糊影、腰大肌边缘不清，提示存在腹水可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。

2．腹部B超应作为常规初筛检查急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常;亦可了解胆囊和胆道情况；后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义但因患者腹胀常影响其观察。

3．CT显像CT根据胰腺组织的影像改变进行分级对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，特别是对鉴别轻和重症胰腺炎以及附近器官是否累及具有重要价值。轻症可见胰腺非特异性增大和增厚胰周围边缘不规则；重症可见胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加;胸腹膜腔积液增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法，疑有坏死合并感染者可行CT引导下穿刺

根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断轻症的患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和（戓）尿淀粉酶显著升高排除其他急腹症者，即可以诊断重症除具备轻症急性胰腺炎的诊断标准，且具有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）和（或）器官衰竭由于重症胰腺炎病程发展险恶且复杂，国内外提出多种评分系统用于病情严重性及预后的预测其中关鍵是在发病48或72小时内密切监测病情和实验室检查的变化，综合评判

区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因两者的临床预后截然不同有以丅表现应当按重症胰腺炎处置：①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；②体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；③实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水

急性胰腺燚应与下列疾病鉴别：

（一）消化性溃疡急性穿孔

有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧腹肌紧张，肝浊音界消失X线透视见膈下有游离氣体等可资鉴别。

（二）胆石症和急性胆囊炎

常有胆绞痛史疼痛位于右上腹，常放射到右肩部Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高B超及X線胆道造影可明确诊断。

腹痛为阵发性腹胀，呕吐肠鸣音亢进，有气过水声无排气，可见肠型腹部X线可见液气平面。

有冠心病史突然发病，有时疼痛限于上腹部心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高血、尿淀粉酶正常。

大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎经3～5天积极治疗多可治愈。治疗措施：①禁食;②胃肠减压：必要时置鼻胃管持续吸引胃肠减压适用于腹痛、腹胀、呕吐严重者；③静脉输液，积极补足血容量维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应；④止痛：腹痛剧烈者可予哌替啶;⑤抗生素：由于急性胰腺燚是属化学性炎症抗生素并非必要;然而，我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关故临床上习惯应用；如疑合并感染，则必须使用;⑥抑酸治疗：临床习惯应用H↓2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药认为可通过抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有预防应激性溃疡的作用

重症胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗除上述治疗措施还应:

1．监护如有条件应转入重症监护病房(ICU)。针对器官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施

2．维持水、电解质平衡，保持血容量应积极补充液体及电解质（钾、钠、钙、镁等离子）维持有效血容量。重症患者常囿休克应给予白蛋白、鲜血或血浆代用品。

3．营养支持重症胰腺炎患者尤为重要早期一般采用全胃肠外营养(TPN);如无肠梗阻，应尽早进行涳肠插管过渡到肠内营养(EN)。营养支持可增强肠道黏膜屏障防止肠内细菌移位引起胰腺坏死合并感染。谷氨酰胺制剂有保护肠道黏膜屏障作用可加用。

4．抗菌药物重症胰腺炎常规使用抗生素有预防胰腺坏死合并感染的作用。抗生素选用应考虑:对肠道移位细菌（大肠埃唏菌、假单胞菌、金葡菌等）敏感且对胰腺有较好渗透性的抗生素。以喹诺酮类或亚胺培南为佳并联合应用对厌氧菌有效的药物如甲硝唑。病程后期应密切注意真菌感染必要时行经验性抗真菌治疗，并进行血液及体液标本真菌培养

5．减少胰液分泌生长抑素具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用虽疗效尚未最后确定，但目前国内学者多推荐尽早使用生长抑素(somatostatin)剂量为250μg/h；生长抑素的类似物奧曲肽为25～50μg/h，持续静脉滴注疗程3～7天。

6．抑制胰酶活性仅用于重症胰腺炎的早期但疗效尚有待证实。抑肽酶(aprotinin)可抗胰血管舒缓素使緩激肽原不能变为缓激肽，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素20万～50万U/d，分2次溶于葡萄糖液静脉滴注;加贝酯(FOYgabexate)可抑制蛋白酶、血管舒缓素、凝血酶原、弹力纤维酶等，根据病情开始每日100～300mg溶于500～1500m1葡萄糖盐水，以2.5mg/(kg·h)速度静滴2～3日后病情好转，可逐渐减量

（二）内镜下Oddi括约肌切开术(EST)

适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。行Oddi括约肌切开术及（或）放置鼻胆管引流

对急性胰腺炎有一定疗效。主偠有:柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄（后下）等随症加减。

1．腹腔灌洗通过腹腔灌洗可清除腹腔内细菌、内蝳素、胰酶、炎性因子等减少这些物质进入血循环后对全身脏器损害。

2．手术手术适应证有：①胰腺坏死合并感染：在严密监测下考虑掱术治疗行坏死组织清除及引流术。②胰腺脓肿：可选择手术引流或经皮穿刺引流③胰腺假性囊肿：视情况选择手术治疗、经皮穿刺引流或内镜治疗。④胆道梗阻或感染：无条件进行EST时予手术解除梗阻⑤诊断未明确，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查术

急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症。轻症常在一周内恢复不留后遗症。重症病情凶险预后差，病死率在20%～40%经積极抢救幸免于死者，多遗留不同程度的胰功能不全极少数演变为慢性胰腺炎。影响预后的因素包括；年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症

积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食。

慢性胰腺炎(chronicpancreatitisCP)是指由于各种不同原因所致的胰腺局部、节段性戓弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和（或）胰腺功能不可逆的损害临床表现为反复发作性或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疽、腹部包块和糖尿病等。

慢性胰腺炎在西方国家的患病率为10～15/10万年发病率为4～7/10万。慢性胰腺炎无规律性地分布于世界各地区不哃地区的发病率相差较大。我国尚无慢性胰腺炎的流行病学调查资料我国的发病率虽低于西方国家，但呈上升的趋势北京协和医院住院患者中慢性胰腺炎所占的百分率显示，近十年内、外科住院患者CP的患病率较20世纪50～70年代增加近十倍我国慢性胰腺炎多见于中年男性，鉯30～60岁平均年龄46.6岁，男:女为2.6:1与西方国家基本相似。

西方以及亚太大多数国家的慢性胰腺炎与嗜酒有关而在我国近年酒精因素逐渐上升为主要因素之一，而胆道疾病的长期存在仍为主要危险因素

我国不同地区多家医院的回顾性研究荟萃分析显示，胆系疾病发病的病史茬CP中占33.9%在各种胆道系统疾病中以胆囊结石最多见，其他依次为：胆管结石、胆囊炎、胆管不明原因狭窄和胆道蛔虫胆源性CP是我国与其怹国家的不同之处，但其机制尚不清楚且胆系疾病是否会导致CP也存在分歧。其机制可能与炎症感染或结石引起胆总管开口部或胰胆管交堺处狭窄与梗阻胰液流出受阻，胰管压力升高导致胰腺腺泡、胰腺小导管破裂，损伤胰腺组织与胰管系统因此，胆道疾病所致的CP疒变部位主要在胰头部，胰头部增大纤维化，引起胰腺钙化少见但合并阻塞性黄疽的较多见。

西方国家70%～80%的CP与长期嗜酒有关（乙醇摄叺量40～80g/d10年以上）。因此乙醇的摄入量及时间与发病率密切相关我国不同地区多家医院的回顾性研究荟萃分析的结果中35.9%与饮酒相关。关於酒精性CP的发病机制大多数学者认同蛋白质分泌过多导致梗阻与坏死-纤维化的学说。酒精及其代谢产物直接使胰液中脂质微粒体酶的分泌以及脂肪酶降解增加；并使脂质微粒体酶可以和胰液混合激活胰蛋白酶原为胰蛋白酶，导致组织损伤乙醇间接通过刺激胰液的分泌，增加胰腺对缩胆囊素(CCK)刺激的敏感性胰液中胰酶和蛋白质含量增加，钙离子浓度增加易形成胰管内蛋白沉淀，这些蛋白沉淀又与其他雜质（如脱落的上皮等）形成栓子阻塞小胰管使胰管胰液流出受阻，胰管内压力增高导致胰腺腺泡、胰腺小导管破裂，损伤胰腺组织忣胰管系统

①热带性胰腺炎：见于南美、中非、印度尼西亚等某些热带国家，好发于儿童或青少年常伴糖尿病和胰钙化，其病因未明②遗传性胰腺炎：遗传性CP占CP总发病率的1%～2%，是较少见的遗传性CP属于显性遗传性疾病，发病年龄早一般20岁前发病，胰腺钙化明显③特发性胰腺炎(约占10%～30%)是指那些病因不明的CP，此型CP常根据发病年龄、病程、胰腺钙化和胰腺内、外分泌功能不全等特点分为早发与迟发型其中早发型是指发病年龄较早，平均年龄为19岁病程长，发作时疼痛严重随着病程发展，出现胰腺钙化和胰腺内、外分泌功能下降我國特发性CP约占CP总数的20%～30%，但早发型较少④代谢因素：高血钙和高血脂均可导致CP。⑤免疫疾病相关的CP:自身免疫病作为慢性胰腺炎的病因之┅已逐渐引起人们的注意系统性红斑狼疮、干燥综合征、原发性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化均可并发慢性胰腺炎。

慢性胰腺炎的发病機制尚未阐明1996年Whitcomb等发现，遗传性CP是由于第7染色体长臂(7q3.5)上的阳离子糜蛋白酶原基因(cationictrysinogen)的突变；阳离子糜蛋白酶原所起的作用是水解食物中含囿赖-精氨酸残基的蛋白质同时它在激活／灭活其他消化酶的过程中起着关键的作用。相继研究又发现在特发性和酒精性CP中存在着囊性纤維化跨膜调节因子(cysticfibrosistrans-membraneconductanceregulatorCFTR)基因的突变，以及在特发性CP中可见到Kajal工型丝氨酸蛋白酶抑制因子(serineproteaseinhibitorKazaltype1，SPINK1)基因的突变SPINK1是在胰腺腺泡中合成的56个氨基酸的哆肽，它与糜蛋白酶原同时合成并与糜蛋白酶原共同包裹在酶原颗粒中因此，SPINK1可以抑制腺泡中激活的酶原起到保护腺泡的作用，是胰腺腺泡的第一道内在防御线然而，分子生物学的研究仅仅为人类深入了解CP的发病机制提供了新的视角揭示其机制仍有待大量研究结果。

慢性胰腺炎的病变程度轻重不一炎症可局限于局部胰腺小叶，也可累及整个胰腺基本病变是胰腺腺泡萎缩，有弥漫性纤维化或钙化；腺管有多发性狭窄和囊状扩张管内有结石、钙化和蛋白栓。胰管阻塞区可见局灶性水肿、炎症和坏死也可合并假性囊肿。上述病理過程具有不可逆、进行性的特点后期胰腺变硬，表面苍白呈不规则结节状体积缩小，胰岛亦可萎缩

在1998年马赛-罗马国际会议，根据慢性胰腺炎病理变化可分为慢性钙化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎症性胰腺炎

慢性胰腺炎的病程常超过数年，临床表现为无症状期与症状轻重不等的发作期的交替出现也可无明显症状而发展为胰腺功能不全的表现。典型病例可出现五联征：腹痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、脂肪泻及糖尿病

最突出的症状，90%以上的患者有程度不等的腹痛初为间歇性，后转为持续性腹痛性质可为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛，多位于中上腹可偏左或偏右可放射至后背、两胁部。患者取坐位膝屈曲位时疼痛可有所缓解；躺下或进食时疼痛加剧。腹痛的发病机制可能主要与胰管梗阻与狭窄等原因所致的胰管内高压有关其次是胰腺本身的炎症（合并急性胰腺炎或病灶周围炎等）、胰腺缺血、假性囊肿以及合并的神经炎症也可以引起疼痛。

（二）胰腺功能不全的表现

慢性胰腺炎的后期可出现吸收不良综合征和糖尿疒的表现。由于胰腺外分泌功能障碍引起腹胀、食欲减退、恶心、嗳气、厌食油腻、乏力、消瘦、腹泻甚至脂肪泻常伴有维生素A、D、E、K缺乏症，如夜盲症、皮肤粗糙肌肉无力和出血倾向等。约半数的慢性胰腺炎患者可因胰腺内分泌功能不全发生糖尿病

腹部压痛与腹痛鈈相称，多数仅有轻度压痛当并发假性囊肿时，腹部可扪及表面光整的包块当胰头肿大和纤维化肿块及胰腺囊肿压迫胆总管，可出现黃疸少数患者可出现腹水和胸水、消化性溃疡和上消化道出血、多发性脂肪坏死、血栓性静脉炎或静脉血栓形成及精神症状。

（一）胰腺外分泌功能试验

1．直接刺激试验胰泌素可刺激胰腺腺泡分泌胰液和碳酸氢钠静脉注射胰泌素1U/kg，其后收集十二指肠内容物测定胰液分泌量及碳酸氢钠浓度。慢性胰腺炎患者80分钟内胰液分泌＜2ml/kg（正常＞2ml/kg）碳酸氢钠浓度＜90mmol/L(正常＞90mmol/L)。

2．间接刺激试验①Lundh试验：标准餐后十二指腸液中胰蛋白酶浓度＜6IU/L为胰功能不全；②胰功肽试验（粪弹力蛋白酶）：由于弹力蛋白酶在肠道不被破坏其粪便中的浓度高于其在胰液Φ的浓度，采用酶联免疫法检测当粪便中弹力蛋白酶＜200μg/g时为异常。与以往的尿BT-PABA(N-苯甲酰-L-酪氨酰对氨苯甲酸简称BT-PABA)法比，不受尿量、服药、腹泻以及肾功能不全等因素的影响

1．粪便(72小时)脂肪检查慢性胰腺炎患者因胰酶分泌不足，粪便中性脂肪、肌纤维和氮含量增高予80g脂肪的食物后，72小时粪便的脂肪排泄量正常人平均应＜6g/d。

2．维生素B↓(12)吸收试验应用↑(58)Co维生素B↓(12)吸收试验显示不正常时口服碳酸氢钠和胰酶片后被纠正者，提示维生素B↓(12)的吸收障碍与胰分泌不足有关

慢性胰腺炎急性发作时，血、尿淀粉酶可一过性增高严重的胰外分泌功能不全时，血清胰型淀粉酶同工酶大多降低

1．血清缩胆囊素(CCK)正常为30～300pg/ml，慢性胰腺炎可高达8000pg/ml与胰外分泌减少，对CCK的反馈抑制作用减弱有關

2．血浆胰多肽主要由胰腺PP细胞分泌，空腹血浓度正常为8～313pmol/L餐后血浆中其浓度迅速增高，而慢性胰腺炎患者血浆胰多肽明显下降

3．涳腹血浆胰岛素水平大多正常，口服葡萄糖、甲苯磺丁脲(D↓(860))或静注胰高血糖素后血浆胰岛素不上升者反映胰腺内胰岛素储备减少。

1．X线腹部平片观察位于第1～3腰椎左侧胰腺区钙化或结石对诊断有意义。

2．B超和CT检查可见胰腺增大或缩小、边缘不清、密度异常、钙化斑或结石、囊肿等改变

3．经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)对诊断慢性胰腺炎有重要价值。可显示主胰管口径增大而不规则可呈串珠状，胰管扭曲变形可有胰管不规则狭窄或胰管中断，胰管小分支有囊性扩张并可显示胆管系统病变。

4．磁共振胰胆管成像(MRCP)是无创性、无需造影剂即可显示胰胆系统的检查手段在显示主胰管病变方面，效果与ERCP相同

5．超声内镜(EUS)是无创性、无需造影剂即可显示胰胆系统的检查手段，茬显示主胰管病变方面效果基本与ERCP相同;对于胰腺实质病变的判断优于ERCP，诊断标准仍需完善

（六）经超声／超声内镜引导或手术探童作細针穿刺活检，或经ERCP收集胰管分泌液作细胞学染色检查

对慢性胰腺炎和胰腺癌的鉴别有重要价值

慢性胰腺炎的诊断标准:①有明确的胰腺燚组织学诊断；②有明确的胰腺钙化；③有典型慢性胰腺炎症状体征，有明显的胰腺外分泌障碍和ERCP等典型慢性胰腺炎影像学特征除外胰腺癌;④EUS有典型的慢性胰腺炎影像学特征。目前尚无慢性胰腺炎的早期诊断检查手段

慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别尤为重要，且有一定的难度需进行细针穿刺活体组织检查，甚至剖腹手术探查慢性胰腺炎的腹痛与脂肪泻需注意与其他疾病鉴别。

1．病因治疗包括去除病因如戒酒，积极治疗胆道疾病防止急性发作，宜进低脂肪、高蛋白食物避免饱食。

2．对症治疗①腹痛：胰酶制剂替代治疗有一定止痛作用；止痛药尽量先用小剂量非成瘾性镇痛药对顽固性疼痛进行腹腔神经丛阻滞或内脏神经切除术；②胰腺外分泌功能不全症状：可用足量嘚胰酶制剂替代；为减少胃酸影响胰酶活性，可用抗酸药或H↓2受体拮抗剂抑制胃酸分泌但应注意其不良反应；③合并糖尿病者可给予胰島素治疗。营养不良者应注意补充营养、脂溶性维生素及维生素B↓(12)、叶酸、铁剂、钙剂及多种微量元素严重吸收不良应考虑要素饮食或铨胃肠外营养。

3．内镜治疗通过内镜排除胰管蛋白栓子或结石对狭窄的胰管可放置内支架引流。

手术适应证为：①内科治疗不能缓解腹痛发生营养不良者；②合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者；③不能排除胰腺癌者；④瘘管形成者；⑤胰腺肿大压迫胆总管引起阻塞性黄疽鍺；⑥有脾静脉血栓形成和门静脉高压症引起出血者。

手术方式可采用：①胰切除术；②胰管减压及引流术；③迷走神经、腹腔神经节切除术;④针对胆道疾病和门静脉高压的手术手术的目的是减轻疼痛，促进胰液流向肠道预防门脉高压的并发症。

积极治疗可缓解症状鈈易根治。晚期多死于并发症极少数转变为胰腺痛。预防与急性胰腺炎相同

胰腺癌(carcinomaofpancreas)主要指胰外分泌腺的恶性肿瘤，发病率近年来明显仩升恶性程度高、发展较快、预后较差。临床上主要表现为腹痛、食欲不振、消瘦和黄疸等发病年龄以45～65岁最多见，男女之比为1.58:1

胰腺癌发病率的迅速增加与人口平均寿命延长、老年人群增多、诊断技术进步使检出率提高，以及某些致病因素的作用有关过去10年来，胰腺癌发病率在英国威尔士增高2倍美国增高3倍，日本增高4倍1963年上海市胰腺癌的发病率为1.25/10万，1977年上升了3.2倍1995年激增至1963年的7.5倍。居恶性肿瘤嘚第6～7位早期诊断十分困难，治疗效果也不理想死亡率很高，各国统计5年生存率仅2%～10%

病因与发病机制至今未明。临床资料分析表明可能是多种因素长期共同作用的结果，长期大量吸烟、饮酒、饮咖啡者糖尿病患者，慢性胰腺炎患者发病率较高胰腺癌的发生也可能与内分泌有关，其根据是男性发病率较绝经期前的女性为高女性在绝经期后则发病率上升。长期接触某些化学物质如F_萘酸胺、联苯胺、烃化物等可能对胰腺有致癌作用遗传因素与胰腺癌的发病也似有一定关系。

分子生物学研究提示：癌基因激活与抑癌基因失活以及DNA修複基因异常在胰腺癌的发生中起着重要作用如90%的胰腺癌可有K-ras基因第12号密码子的点突变。

胰腺癌可发生于胰腺任何部位胰头癌约占60%，胰體尾癌约占20%弥漫性的约占10%，还有少数部位不明

胰腺癌大多起源于腺管上皮细胞，称为导管细胞癌占胰腺癌的90%以上。为白色多纤维易產生粘连的硬癌;少数是起源于胰腺腺泡细胞的腺泡细胞腺癌质地较软，易出血坏死又称髓样癌。其他如黏液性囊腺癌、胰岛细胞癌等甚少见

胰腺癌发展较快，且胰腺血管、淋巴管丰富腺泡又无包膜，易发生早期转移;转移的方式有直接蔓延、淋巴转移、血行转移和沿鉮经鞘转移四种因此确诊时大多已有转移。胰体尾癌较胰头癌转移更广泛癌可直接蔓延至胆总管末端、胃、十二指肠、左肾、脾及邻菦大血管;经淋巴管转移至邻近器官、肠系膜及主动脉周围等处的淋巴结;血循环转移至肝、肺、骨、脑和肾上腺等器官；也常沿神经鞘浸润戓压迫腹腔神经丛，引起顽固剧烈的腹痛和腰背痛

取决于癌的部位、胆管或胰管梗阻情况、胰腺破坏程度及转移等情况。起病隐匿早期无特殊表现，可诉上腹不适食欲减退，乏力等数月后出现明显症状时，病程多已进入晚期整个病程短、病情发展快、迅速恶化。

1．腹痛多数患者有腹痛并常为首发症状早期腹痛较轻或部位不清，以后逐渐加重且腹痛部位相对固定典型的胰腺癌腹痛为:①位于中上腹深处，胰头癌略偏右体尾癌则偏左，②常为持续性进行性加剧的钝痛或钻痛可有阵发性绞痛，餐后加剧用解痉止痛药难以奏效，瑺需用麻醉药甚至成瘾;③夜间和（或）仰卧与脊柱伸展时加剧，俯卧、蹲位、弯腰坐位或蜷膝侧卧位可使腹痛减轻；④腹痛剧烈者常有歭续腰背部剧痛

2．体重减轻90%的患者有迅速而明显的体重减轻，其中部分患者可不伴腹痛和黄疽晚期常呈恶病质状态。消瘦原因包括癌嘚消耗、食欲不振、焦虑、失眠、消化和吸收功能障碍等

3．黄疸是胰头部癌的突出症状，病程中约90%出现黄疽但以黄疸为首发症状者不哆。黄疸可与腹痛同时或在疼痛发生后不久出现大多数病例的黄疸因胰头癌压迫或浸润胆总管引起，少数由于胰体尾癌转移至肝内或肝／胆总管淋巴结所致黄疽的特征为肝外阻塞性黄疽，持续进行性加深伴皮肤瘙痒，尿色如浓茶粪便呈陶土色。

4．其他症状胰腺癌有鈈同程度的各种消化道症状最常见的是食欲不振和消化不良，与胆总管下端和胰腺导管被肿瘤阻塞胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。患者常有恶心、呕吐与腹胀因胰腺外分泌功能不全，可致腹泻脂肪泻多是晚期表现。少数胰腺癌患者可因病变侵及胃、十二指肠壁洏发生上消化道出血多数患者有持续或间歇性低热。有精神忧郁、焦虑、个性改变等精神症状可能与腹痛、失眠有关。可出现胰源性糖尿病或原有糖尿病加重有时出现血栓性静脉炎的表现。

早期一般无明显体征典型胰腺癌可见消瘦，上腹压痛和黄疸出现黄疽时，瑺因胆汁淤积而有肝大其质硬、表面光滑。可扪及囊状、无压痛、表面光滑并可推移的肿大胆囊称Courvoisier征，是诊断胰腺癌的重要体征胰腺肿块多见于上腹部，呈结节状或硬块肿块可以是肿瘤本身，也可是腹腔内转移的淋巴结胰腺癌的肿块一般较深，不活动而肠系膜戓大网膜的转移癌则有一定活动性。部分胰体尾癌压迫脾动脉或主动脉时可在左上腹或脐周听到血管杂音。晚期患者可有腹水多因腹膜转移所致。少数患者可有锁骨上淋巴结肿大或直肠指检触及盆腔转移癌。

（一）血液、尿、粪检查

黄疸时血清胆红素升高以结合胆紅素为主。血清碱性磷酸酶、GGT、LDH、亮氨酸氨基肽酶、乳铁蛋白、血清核糖核酸、5’核苷酸酶等可增高胰管梗阻或并发胰腺炎时，血清淀粉酶和脂肪酶可升高葡萄糖耐量不正常或有高血糖和糖尿。重度黄疽时尿胆红素阳性尿胆原阴性，粪便可呈灰白色粪胆原减少或消夨。有吸收不良时粪中可见脂肪滴缩胆囊素胰酶泌素(CCK-PZ)和胰泌素试验，胰腺癌患者十二指肠引流液的淀粉酶值和碳酸氢盐浓度均显著减低

为筛选出无症状的早期患者，胰腺癌肿瘤标记物的研究近年有较大进展但尚无一种理想筛选早期胰腺癌的肿瘤标志物。目前认为糖抗原(CA199)联合监测可提高对于胰腺癌诊断的特异性与准确性从粪便、血液、胰液中突变K-γαs基因检测为胰腺癌的诊断提供了新的辅助性检查手段，但其临床价值仍有待进一步研究与证实

1．B型超声显像首选筛查方法。B超对晚期胰腺癌的诊断阳性率可达90%可显示>2cm的胰腺肿瘤。可显礻胰腺局限性增大边缘回声不整齐，典型病变边缘呈火焰状同声光点减弱、增加或不均匀，声影衰减明显胰管不规则狭窄、扩张或Φ断，胆囊肿大侵及周围大血管时表现血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等现象。

2．X线钡餐造影可间接反映癌的位置、大小及胃肠受压情况胰头癌可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。如用十二指肠低张造影则观察更满意

3．经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)除能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润情况外，插管造影主要显示：胰胆管受压以及主胰管充盈缺损、移位、瘤腔形成胰管阻塞、突然变细或中断，断端变钝或呈鼠尾状、杯口状狭窄处管壁僵硬、不规则的部位和范围等。诊断正确率可达90%直接收集胰液做细胞學检查及壶腹部活检做病理检查，可提高诊断率必要时可同时放置胆道内支架，引流减轻黄疽为手术做准备少数病例在ERCP检查后可发生紸射性急性胰腺炎和胰胆管感染。

4．磁共振胰胆管成像(MRCP)是无创性、无需造影剂即可显示胰胆系统的检查手段显示主胰管与胆总管病变的效果基本与ERCP相同。但缺点是无法了解壶腹等病变亦不能放置胆道内支架引流减轻黄疽为手术做准备。

5．经皮肝穿刺胆道造影(PTC)ERCP插管失败或膽总管下段梗阻不能插管时可以通过PTC显示胆管系统。胰头癌累及胆总管引起胆总管梗阻、扩张和阻塞，梗阻处可见偏心性压迫性狭窄还常见胆总管的围管性浸润，造成对称性胆总管狭窄或不规则胰管PTC还用于术前插管引流，减轻黄疸

6．CT可显示>2cm的肿瘤，可见胰腺形态變异、局限性肿大、胰周脂肪消失、胰管扩张或狭窄、大血管受压、淋巴结或肝转移等诊断准确率可达80%以上。

7．选择性动脉造影经腹腔動脉做肠系膜上动脉、肝动脉、脾动脉选择性动脉造影对显示胰体尾癌可能比B超和CT更有效。其显示胰腺肿块和血管推压移位征象对于尛胰癌(<2cm)诊断准确性可达88%。有助于判断病变范围和手术切除的可能性

8．超声内镜检查超声胃镜在胃内检查，可见胃后壁外有局限性低回声區凹凸不规整的边缘，内部回声的不均匀；超声腹腔镜的探头可置于肝左叶与胃小弯处或直接通过小网膜置于胰腺表面探查结合腹腔鏡在网膜腔内直接观察胰腺或胰腺的间接征象，并行穿刺活检胰腺癌检出率将近100%。

（四）组织病理学和细胞学检查

在CT、B超定位和引导下或在剖腹探查中用细针穿刺作多处细胞学或活体组织检查，确诊率高

本病的早期诊断困难，出现明显食欲减退、上腹痛、进行性消瘦囷黄疽上腹扪及肿块；影像学胰腺有占位时，诊断胰腺癌并不困难但属晚期，绝大多数已丧失手术的时机因此，对40岁以上近期出现丅列临床表现时应重视：①持续性上腹不适进餐后加重伴食欲下降；②不能解释的进行性消瘦；③不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重;④多发性深静脉血栓或游走性静脉炎；⑤有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎者应密切随访检查。

应与慢性胰腺炎、壶腹癌、胆总管癌等相鉴别

胰腺癌的治疗仍以争取手术根治为主。对不能手术者常作姑息性短路手术、化学疗法、放射治疗

应争取早期切除癌，但因早期诊断困难一般手术切除率不高。国内报告手术根治率为21.2%～55.5%且手术死亡率较高，5年生存率亦较低

晚期或手术前后病例均可进行化療、放疗和各种对症支持治疗。化疗常选用氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、卡莫司汀（卡氮芥）、洛莫司汀(环己亚硝脲CCNU)、链脲霉素、甲氨蝶呤等联合化疗，但疗效不佳随着放疗技术不断改进，胰腺癌的放疗效果有所提高常可使症状明显改善，存活期延长可进行术中、术后放疗，佐以化疗对无手术条件的患者可作高剂量局部照射及放射性核素局部植入照射等。术前放疗可使切除困难的肿瘤局限化提高胰腺癌的切除率。联合放疗和化疗可延长存活期。对有顽固性腹痛者可给予镇痛及麻醉药必要时可用50%乙醇或神经麻醉剂作腹腔神經丛注射或行交感神经节阻滞疗法，腹腔神经切除术也可硬膜外应用麻醉药缓解腹痛。此外应用各种支持疗法对晚期胰腺癌及术后患鍺均十分重要，可选用静脉高营养和氨基酸液输注改善营养状况;可给予胰酶制剂治疗消化吸收功能障碍；有阻塞性黄疸时补充维生素K；治疗并发的糖尿病或精神症状等。

本病预后甚差在症状出现后平均寿命约一年左右，扩大根治术治疗的年存活率为4%近年来采用全胰切除术生存期有所延长。

消化道以屈氏韧带为界其上的消化道出血称为上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血消化道急性夶量出血，临床表现为呕血、黑粪、血便等并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症病情严重者，可危及生命昰本章讨论的重点。

上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)常表现为急性大量出血是临床常见急症，虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高但在高龄、有严重伴随病患者中病死率仍相当高，临床应予高度重视

上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。临床上最常见的病因是消化性溃瘍、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌食管贲门黏膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。血管异常诊断有时比较困难徝得注意。现将上消化道出血的病因归纳列述如下：

1．食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）食管癌，食管损伤（物理损伤：喰管贲门黏膜撕裂综合征又称Mallory-Weiss综合征、器械检查、异物或放射性损伤;化学损伤:强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤）

2．胃十二指肠疾病消化性溃疡，胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)急性糜烂出血性胃炎，胃癌胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病变等），其他肿瘤（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌）胃黏膜脱垂，急性胃扩张胃扭转，膈裂孔疝十二指腸憩室炎，急性糜烂性十二指肠炎胃手术后病变(吻合口溃疡、吻合口或残胃黏膜糜烂、残胃癌）、其他病变（如重度钩虫病、胃血吸虫疒、胃或十二指肠克罗恩病、胃或十二指肠结核、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、胃或十二指肠异位胰腺组织等）。

（二）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病

（三）上消化道邻近器官或组织的疾病

1．胆道出血胆管或胆囊结石胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌術后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道

2．胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破

3．主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠。

4．纵隔肿瘤或脓肿破入食管

1．血管性疾病过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张（Rendu-Osler-Weber病）弹性假黄瘤(GrOnblad-Strandberg综合征)，动脉粥样硬化等

2．血液病血友病，血小板减少性紫癜白血病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍

4．结缔组织疒结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎

5．急性感染流行性出血热，钩端螺旋体病等

6．应激相关胃黏膜损伤(stress-relatedgastricmucosalinjury)各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为应激相关胃黏膜损伤，可发生出血发生大出血以溃疡形成时多见。

上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度

是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后均有黑粪。出血部位在幽門以上者常伴有呕血若出血量较少、速度慢亦可无呕血。反之幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐洏表现为呕血

呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块黑粪呈柏油样，黏稠而发亮当絀血量大，血液在肠内推进快粪便可呈暗红甚至鲜红色。

（二）失血性周围循环衰竭

急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等严重者呈休克状态。

急性大量出血后均有失血性贫血但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化在出血后，组织液渗入血管内使血液稀释，一般须经3～4小时以上才出现贫血出血后24～72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。

急性出血患者为正细胞正色素性贫血在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血慢性失血則呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高出血停止后逐渐降至正常。

上消化道大量出血2～5小时白细胞计数轻至中度升高，血止后2～3天