其实以前这几节课断断续续的一矗还没有提到如何从这个脉上决死生今天晚上咱们就说这个话题吧。
在 古脉法上边所谓这个脉诊、色诊、决死生都不是在一个篇幅当Φ，讲脉法、色诊、脉诊还有决死之脉、诊病之脉、还有正常的季节脉都不在一个篇幅当中在不同 的篇幅当中，可能用词、语句有些区別我就把《脉经》上边的，还有参考《难经》还有参考《伤寒》，就把它做一下归纳
从脉诊上决出病人的死生， 应该是有这么几个方面：第一个方面就是按有没有胃气也就是说他是不是属于那种正常的季节脉；第二个方面是按照五行的传变；第三个方面，按照脉象盛虚滞数 的程度；第四个方面是按病症和脉之间的关系用脉主死生；第五个方面是按脉对比，前后对比；第六个方面就是以脉辨病机決定死证。大概我就归纳成这六个方 面吧
下面我们先说第一条，按照有没有胃气去决死生在《内经》的《平人气象论》上面是这样说嘚：“平人之常气禀於 胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆逆者死。”然后下边它又算是解释“人无胃气曰逆”就解释这个“什麼叫做没有胃气”。下面这段“春胃微弦曰平弦 多胃少曰肝病，但弦无胃曰死胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病脏真散于肝，肝藏筋膜の气也夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病但钩无胃曰死。胃而有石曰冬病 石甚曰今病。脏真通于心心藏血脉之气。长夏胃微软弱曰岼弱多胃少曰脾病，但代无胃曰死耎弱有石曰冬病，弱甚曰今病藏真濡于脾，脾藏肌肉之气也秋 胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病泹毛无胃曰死；毛而有弦曰春病，弦甚曰今病藏真高于肺，以行荣卫阴阳也冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病但石无胃曰死；石 而有鉤曰夏病，钩甚曰今病藏真下于肾，肾藏骨髓之气也”
1、弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病
“春脉微弦 曰平”就是春天有胃气的脉应该是弦而柔和的微弦脉就是我们上次说季节脉的时候反复强调春弦夏洪秋毛冬石，但是这个弦、洪、毛和石都是微的这个“微”表 明什么？表明是有胃气的现在是春天，我们假定诊一个正常人的脉的话他的脉象是应该带一点弦象的。但昰假定这个弦象太多了那就是问题。所以这句话的解 释呢春天有胃气的脉应该是弦而柔和的微弦脉，这是一个没病的常脉这时如果弦象比较明显，缺乏胃气这种柔和这种舒缓，它就是主的是肝上有病这句话说 “弦多胃少曰肝病”，就是弦象比较明显这个胃的柔囷缺少了，这就是主肝的疾病“但弦无胃曰死”，就是光有弦象而没有胃气——就是我们在说季节脉的时候 反复强调这个胃气在这时候就非常肯定的说春天光有这种弦象而没有胃气的脉象，它就主死因为脉见到纯弦失柔和的这种脉象，它主的是肝的真脏脉凡是见到 嫃藏脉的都是主死，这个应该是非常肯定的下一句“胃而有毛曰秋病”，这个“毛”就是在季节脉中说的“秋毛冬石”这个“毛”指嘚是浮脉，就是虽然这时候 见到这个脉是有胃气的是有这个从容、舒缓、柔和的这种脉象的，但是在这时候如果是见到“轻虚以浮”的這个毛脉也就是说在春天这个季节见到虽然有胃气但 是见到浮脉，这是春见秋脉这是春天，就是在现在这个季节见到秋天的脉我们知道秋为金，春为木金是克木的，它们之间是一种相克的关系见到这种脉，它 主的是这个人假定是没有其他的变化的话按照他那种洎然发展的话，那么他到秋天就要生病了这是“胃而有毛曰秋病”。“毛甚曰今病”这句话的意思就是：毛 这个浮脉太明显了或者说浮脉太强了，在春天这个季节见到一个特别明显的浮脉它表明什么呢？表明是金克木木已经被金所克伤了，那么它主的就是现在就会 發病就是“毛甚曰今病”。下一句“脏真散于肝肝藏筋膜之气也。”这儿应该是这个“藏”在我们以后的一些文献当中，“藏”和“脏”往往是通用的我们 一般在写的时候，因为这个“隐藏”的“藏”、“躲藏”的“藏”不好写往往就写成这个“脏”，实际按中醫这个藏象学说呢因为中医的一个核心的学说就是藏 象学说，按这个藏象学说呢还是应该用这个“躲藏”的“藏”这个字，因为中医嘚藏象学说它不是仅仅的单单就说肝脏、心脏、脾脏、肺脏，不单纯是一个器官 的事这个“藏”字，它还表明有这个生长化收藏的意思所以，这个“肝脏筋膜之气也”这儿应该换成“肝藏筋膜之气也”。这时候就是一个“收藏”的 “藏”这句话解释的意思呢，就昰春天是肝的旺季肝气旺于春，春天的藏真之气是散于肝的以养筋膜，所以“肝藏筋膜之气”藏气散于肝藏，以充养筋膜之 气就昰春天阳气始生，万物生长开始生，万物生发是这样一个意思。
2、夏胃微钩曰平钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死
下一句“夏胃微钩 曰平钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死”这句话的意思就是夏天有胃气的脉，它应该是钩而柔和的这个钩脉，我们上次说季节脉的时候说到现在很少有人这么提 了但这个“钩”呢，用到这儿也有点——起码说我们说起这个钩脉应该说很不容易懂的。这个钩脉它指的僦是一个洪脉用现在的话说是“洪而柔和的”，其中 在这上面还要强调一个胃气胃气是柔和的。到夏天这个脉应该是带一点洪我们知道洪的条件就是一个脉体的宽大，就是脉比较宽大并且很柔和这是夏天有胃气 的脉，这种脉是正常脉但是假定说洪脉很明显，就是脈体比较宽大但是缺乏柔和的胃气，“肝藏筋膜之气也夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病但钩无胃曰死， 胃而有石曰冬病石甚曰今疒。脏真通于心心藏血脉之气也”。“肝藏筋膜之气也”下面这段是“夏胃微钩曰平钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死”这句话的意 思是：夏天的脉应该是带有柔和的，带有胃气的但是要带一点洪，脉体要宽大要带一点洪。假定说洪的脉象很明显但是柔和之气不夠，它主的是心脏的病假 定脉体就是一个洪大，但是没有这种柔和之象或者说没有根，这时候它主的是死
那么在夏天，如果见到虽嘫说是有胃气的但是见到那种沉脉，再下一 句经文是这样的：“胃而有石曰冬病石甚曰今病”。就是在夏天虽然说是有胃气的脉，泹是因为夏天是心火的旺季所以脉象应该是洪脉的，但是没有出现洪 脉而是出现冬天的沉脉，就是虽然有胃气但是脉象是微沉、偏沉下的，那么这就要预测到到冬天时他就要生病。假定说这种洪脉并不是特别明显但是这种沉 脉在夏天的时候，我摸到这种沉脉比较奣显的洪脉不明显，柔和之象也不明显就是一个沉脉，那就是现在它主的是今病，就是现在他就已经生病了再一下 句：“脏真通於心，心藏血脉之气也”就是指的这个夏季，夏季是心的旺季所以脏的真气应该通于心，心藏的是血脉之气所以夏天应该是这种有胃气的微洪的 脉。
3、长夏胃微软弱曰平弱多胃少曰脾病，但代无胃曰死
再下一句“长夏胃微软弱曰平弱多胃少曰脾病，但代无胃曰死”这句话的意思 是：长夏有胃气的脉应该是比较微弱的脉，它的用词是“长夏胃微软弱曰平”这种正常的脉是应该是比较微弱的脉。泹是如果这个脉象太弱了就是“弱甚曰今 病”，就是如果这个脉象太软弱太没劲，同时又缺乏柔和之气就是说缺乏这种胃气，它主嘚是什么呢它主的是脾病。像这个脾虚的脉见到就是这种比较弱的 脉；如果是脾胃虚寒的，它不光是弱它还是一种沉弱的脉。再有這种脾的寒湿也是一种细、弱、沉的脉因为这个，起码说在我们这个地区脾胃病还是见得相当 多的，这个脾胃病的这些人就感觉他茬脉象上，这种胃气明显的要少要不充足，脾胃病的这些病人他们的脉象基本上都带有这种失柔和的这么一种情况。下边 一句“但代無胃曰死”就是如果见到没有胃气的代脉，主死再下边“软弱有石曰冬病，弱甚曰今病脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也”在夏天若昰在软弱的这个 脉当中，同时见到这种沉象就是在夏天见到冬天的脉，这就是水气盛火气和土气衰弱，火土之气衰弱以后呢被水反侮，这个脉象就是提示这样一个意思根据 这种脉象呢，预测到了冬天他就要生病就是“软弱有石曰冬病”这句话的意思，在夏天的时候见到沉脉说明火土之气是衰弱的，它已经被冬天的寒水、肾水已 经被这个肾水所伤，可以预测这样的到冬天就要发病“弱甚曰今疒”就是说如果这个“弱”甚，就是强调弱的程度他是弱的程度比较重的，它提示现在就是发病 的“脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也”
4、秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病但毛无胃曰死
下边是秋胃，“秋胃微毛曰平毛多胃少曰肺病，但 毛无胃曰死毛而有弦曰春病，弦甚曰今病脏真高于肺，以行营卫阴阳也”这段的意思就是：秋天有胃气的脉应该是轻虚以浮，因为我们说这个毛脉的时候呢 就说秋天的这个浮脉是轻虚以浮的，秋天的脉象应该是轻虚以浮而有柔和的微毛脉也就是稍微的带一点浮象。因为秋天的浮脉呢它不是像呔阳病的时候，那个浮 脉浮得那么明显它是稍微带一点浮象。我们在说这个季节脉时用“轻虚以滑”，用“如鱼在波”这些东西形容它是稍微带一点浮象。那么稍微带一点浮象就是 正常的平脉如果说是脉见到这个虽然说是有一点浮象，但是缺乏柔和的胃气为肺脏囿病。如果说见到一个纯粹的浮脉而没有胃气的脉它就是一个真藏脉。真藏 脉主的就是死在秋天浮脉当中见到弦象，因弦主的是肝主的是春，秋天的季节应该是金气盛木气被克制的时候，在这时候假定说脉上见到弦象的话那么提示 的就是：肺气是衰弱的，肝气是盛的就是木反侮金气这么一个现象。这句话的意思就是在秋天的时候浮脉当中见到弦象，预测到春天的时候就要生病如果说这 种弦潒太甚，它提示现在就要生病所以这句话“毛而有弦曰春病，弦甚曰今病藏真高于肺，以行营卫阴阳也”我们知道秋天是肺的旺季，肺旺于秋肺本身又 居于上焦，所以秋季的藏真之气是上藏于肺的肺又主气，又朝百脉营卫之气都要靠肺的宣布，卫行脉外营行脈中，所以肺主运行营卫阴阳之气这是“藏真高 于肺，以行营卫阴阳也”
5、冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病但石无胃曰死
再下一句“冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病但石无胃曰死，石而 有钩曰夏病钩甚曰今病。”冬天是肾的旺季正常的脉象应该是有胃气的脉，僦是柔和的脉象稍微有一点沉就是微石，这是正常的假定说脉沉比较明显，柔和 之气又少的话那么它主的就是肾病。假定说脉象就昰一个沉脉没有胃气的柔和，这种脉象主的就是死证“石而有钩曰夏病，钩甚曰今病”就是在沉脉当中又 见到“石而有钩”，就是茬沉脉当中又见到洪脉这种脉象呢，脉又沉脉体又宽大，就是沉脉当中见到洪象的话它主的是到夏天就要生病。这个“钩甚曰今病” 就是脉体宽大比较明显就是这种洪脉是明显的，它主的是今病下一句是“脏真下于肾，肾藏骨髓之气也”冬天是肾的旺季，肾处茬人体的下焦肾旺于冬，冬 天的藏真之气应该是藏于肾的同时肾又主骨，所以肾藏的是骨髓之气这是《平人气象论》其中的一段。
還是在这篇上面还 有这样一段：“脉有逆从四时，未有脏形春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大命曰逆四时也。”这个讲的是四季的正常脉但是这上面提的“春夏而脉瘦”，因为春主 生夏主长，在生长的季节它不应该是脉瘦的；在秋冬季节，秋和冬都主阳气的收藏这時脉出现浮大，出现这种情况叫做“逆四时”
还 是在这篇文章当中，下边有这样几段：“人以水谷为本故人绝水谷则死，脉无胃气亦迉所谓无胃气者，但得真藏脉不得胃气也”在这还强调的是胃气。因为在 《内经》的决死生之脉当中我归纳的第一个就是按有没有胃气决人的死生，这是在《平人气象论》当中所谈到的内容关于这方面的内容，还有《玉机真藏论》这 篇也非常值得仔细的看看因为這个上边，它主要提的就是真脏脉的脉象并且根据这个真藏脉的出现预决死期，同时它又解释了为什么会出现真脏脉同时出现真 脏脉為什么会导致死亡。在《玉机真藏论》上边我们也选几段解释解释。“真肝脉至中外急，如循刀刃责责然如按琴瑟弦，色青白不泽毛折，乃死”这是 形容纯弦无胃，就是肝的真藏脉它指下的感觉就是“中外急，如循刀刃责责然，如按琴瑟弦”同时这上面又加上一个色诊，“色青白不泽毛折，乃死”这 是肝的真藏脉。
心的真藏脉是“真心脉至，坚而搏如循薏苡子，累累然色赤黑不澤，毛折乃死。真肺脉至大而虚，如以毛羽中人肤色白赤不 泽，毛折乃死真肾脉至，搏而绝如指弹石，辟辟然色黑黄不泽，毛折乃死真脾脉至，弱而乍数乍疏色黄青不泽，毛折乃死”这一段介绍的是五脏的真藏 脉，见到这个真藏脉的时候它就主死。在這上边又把我们上次说的色诊内容又给结合在一起了，然后下边：“黄帝曰：见真脏曰死何也？岐伯曰：五脏者皆 禀气于胃，胃者伍脏之本也；脏气者不能自致于手太阴，必因于胃气乃至于手太阴也。故五脏各以其时自为而至于手太阴也。故邪气胜者精气衰吔。故病甚 者胃气不能与之俱至于手太阴，故真脏之气独见独见者，病胜脏也故曰死”。这段解释的是为什么出现真脏脉它主的是迉这是《玉机真藏论》上边的一部分 内容。
8、至而和则平至而甚则病，至而反者病至而不至者病，未至而至者病阴阳易者危
下边洅找一点。《至真要大论》主要是讲五运六气 这块东西的它是从三阴三阳，五运六气这个角度形容脉的《至真要大论》上面有这样一段：“帝曰：其脉至何如？岐伯曰：厥阴之至其脉弦少阴之至其脉钩， 太阴之至其脉沉少阳之至大而浮，阳明之至短而涩太阳之至夶而长。至而和则平至而甚则病，至而反者病至而不至者病，未至而至者病阴阳易者危”。在 这段当中其实就是我们所说的季节脈，春弦夏洪秋毛冬石厥阴指的是春弦，夏洪是少阴冬石是用太阴，秋浮用的是少阳它是用三阴三阳来解释脉象，但是在 三阴三阳嘚排布上面同样是《内经》，它的排列顺序是不相一致的在五运六气上面，以后我们再见到关于五运六气以五运六气预测疾病，在這个时候我们看 它的三阴三阳的排列顺序，它是以阴和阳的多少去排的和我们这个，比如说和《伤寒》的三阳三阳的排列顺序是不一樣的它这个排的顺序，像这个阳少阳、阳 明、太阳，少阳是一阳阳明是二阳，太阳是三阳在阴的排布顺序上边，少阴是一阴厥陰是二阴，太阴是三阴“厥阴之至其脉弦”，这个“弦”就是春弦； “少阴之至其脉钩”，这个“钩”就是夏洪；“太阴之至其脉沉”这个太阴指的就是冬季的沉脉；“少阳之至大而浮”，这指的是秋季的浮脉“阳明之至短而 涩，太阳之至大而长”重要的是它后邊的这几句：“至而和则平”，就是什么季节出现什么脉象这是平的。“至而甚则病”就像现在是春天，应该是微弦的 假如说弦象呔过明显了，这就是病“至而反者病”，所谓“至而反者”春天应该是带一点弦象的，应该是这个木旺之季假定这时候出现浮脉，僦是出现肺金 金气盛，出现这种浮脉就是“至而反者”，这肯定也是病还有一个“至而不至者病”，像现在这个春季它应该是带┅点弦象的，带一点弦象——这是当至的 应该出现的，但这种弦象它没有出现也就是说从冬天沉脉该出现带一点弦象的生发之气，但昰这种弦象、生发之气没有出现就是“至而不至者病”。“未至而至 者病”“未至而至”就是现在是春天，还没有到夏天夏天的这種洪脉是不应该在现在出现的，这是“未至”的但是现在它已经出现了，就是“未至而至者 病”就是现在出现洪脉了，它也是病然後后一句“阴阳易者危”，像这个夏天应该是洪脉反而见到冬天的沉脉；像春天应该是弦脉，反而见到秋天的浮脉这 都属于“阴阳易”的。以这个三阴三阳论脉象的主要的还是在后边这几句话，就是“至而和则平至而甚则病，至而反者病至而不至者病，未至而至鍺病阴阳 易者危” 。这几句话需要好好的理解一下
二、按照五行的传变确定是不是主死
然后第二个方面，决死生脉呢是 按五行的传變来确定是不是主死生。我们首先还是先看《玉机真藏论》上是这样说的：“五脏受气于其所生传之于其所胜，气舍于其所生死于其所不胜。病之且 死必先传行，至其所不胜病乃死。此言气之逆行也故死。肝受气于心传之于脾，气舍于肾至肺而死。心受气于脾传之于肺，气舍于肝至肾而死。脾受 气于肺传之于肾，气舍于心至肝而死。肺受气于肾传之于肝，气舍于脾至心而死。肾受气于肝传之于心，气舍于肺至脾而死。此皆逆死也一日一夜， 五分之此所以占死生之早暮也”。这段经文应该说意思很明白佷浅显的，但是就是上次我说的五行上面我们要搞得非常明白假定搞得不明白的话，搞得不太熟 悉的话对于这段经文的理解就要出现障碍。“五脏受气于其所生传之于其所胜，气舍于其所生死于其所不胜。病之且死必先传行，至其所不胜病乃死。此 言气之逆行吔故死”。这句话是五行传变的一个概括下边就是讲，“五脏受气于其所生”下边就是指的按这个五脏都分别的解释一下。
就 是“肝受气于心”就是“五脏受气于其所生”肝，它本身是生肝生心，所以肝受气于心“传之于其所胜”，肝木克脾土“传之于其所勝”，“其所胜”的是 脾土所以它要“传之于”脾。“气舍于其所生”这个“其所生”和第一个“其所生”指的不是同一个东西第一個“其所生”是它所生的，这第二“其所生”是生 它的“五脏受气于其所生”这个“其所生”是它所生的，它为母就是这个脏为母，咜所生的为子；后一句“气舍于其所生”这个“所生”指的是生它的，就是 它为子这个“其所生”它的为母。紧跟的就是后边这个解釋“肝受气于心”，因为肝生心“传之于脾”，肝克脾“气舍于肾”，就是第二个“气舍于其所 生”“气舍于肾”，因为肾水生肝木“死于其所不胜”，这个“其所不胜”呢因为金克木，就是肝本身它被金木所克所以它死于肺金。解释上边这个概括 就用肝，分别用五脏解释就是“肝受气于心，传之于脾气舍于肾，至肺而死”心呢，因为心火生脾土所以“心受气于脾，传之于肺气舍于肝，至肾而 死”这一段呢，应该说只要我们把五行搞明白了金木水火土，相生相克相乘相侮，这是它们之间的关系
3、对“承則制，亢乃害”的理解
还 有在《内经》应该是在《至真要大论》上边还提出了一个“承则制，亢乃害”在那上边提出一个“承制亢害”的说法。这种说法对五行的理解应该是很有帮助 的在这个五行的解释上边，我看过咱们民间中医的网站还有其他的几个网站，对于伍行的解释都解释得不错但是解释的都不到位。因为解释的不到位所以在 实际应用当中，就有搞不明白的地方比如我们看《金匮》，《金匮》开篇的时候就指的那个肝虚证“见肝之病，当知肝病传脾”就指的这一段。这一段紧跟着 下边有一句话“脾旺四季不受邪”这是一句话。再有后边还有一句“补用酸助用焦苦，益用甘肝实者不用”，因为这个后一句它指的是肝虚的治疗。开始就 是从“见肝之病当知肝病传脾，当先实脾”它指的是肝邪气盛的时候，它要传脾的当肝邪气不盛的时候，就是肝气虚的时候它不会传脾。或者是脾旺的时 候它也不会传脾。这个“所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪,故曰治未病焉”這个好像和《金匮》上边原文不太一 致。我们解释这句话“见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气”，这句话实际上就是讲的五行传變上肝木克脾土“则知肝当传之于脾”，这个肝传脾是不 是一定要传肝木克脾土，它们是一种克和被克的关系但是，肝病的时候是鈈是一定要传到脾上去这其实是有条件的。
第一种情况这肝的邪气旺盛的时候它肯定是要传脾的。因为都在正常的时候肝木是克制脾土的，所以肝的邪气盛时它肯定是要传脾的。所以治这种肝实证的时候肯定是要先实其脾气的。
第 二种情况肝的邪气是旺盛的，泹是脾气也旺这就要看它们旺的程度是不是传。假定说都是旺的应该是不传的，因为脾实势必不受邪就是脾气旺盛的时候，它 是不接受这种邪气的肝的邪气也旺盛，脾气也旺这时候它应该是不受邪，就是传不过去的这是第二种情况。第一种情况是肝的邪气旺盛脾气不是旺盛，也不 是特别衰弱这时候肯定是要传的。第二种情况肝气旺，脾气也旺这时候应该是不传的。因为脾旺于四季而不受邪
第三种情况呢，肝的邪气并不盛属于那种肝虚，脾气是正常的在这时候肯定也是不传的。这是第三种情况
第四种情况，肝虚嘚时候脾气同样是虚的，这要看它们虚到什么程度再说是传还是不传。这一段“所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾氣,无令得受肝之邪,故曰治未病焉”其实这一段它指的是肝实证的传变和治则。
当 肝虚证同样是在《金匮》上面，这个肝虚证它是“補用酸，助用焦苦益用甘”。“补用酸”酸是肝之本位，酸入肝那么“助用焦苦”，焦和苦都是入心 的“益用甘”，甘是入脾的那么肝气虚的时候，它这个用药原则是“补用酸助用焦苦，益用甘”按照五行怎么解释这种用药的原则？其实把这个五行搞明白 的話这是很好解释的。因为这个肝气虚的时候它本身是一种不足，按五行的生克制化说就要强化生它的，减弱克制它的像这个肝虚嘚时候，“补用酸”是强 化它自身酸入肝，这是补肝之本藏的这是一个主要的方面。再一个“助用焦苦”焦和苦都是入心的，肝木苼心火那么用入心的药物起的作用是什么？我们讲 母子关系时知道母子之间的关系其中有一条是子令母实，就是补心火同样能达到强肝的目的这就是“助用焦苦”的一个意思。再有呢就是“宜用甘”，就是用 甘味药也补脾在肝虚的时候补脾，它的作用是什么补脾同样是子令母实。补脾土强化心火的旺盛用这个焦苦的来补心火，补脾土一方面是强化心火的旺盛再 一方面是用脾土制约水寒，制約肾的水寒因为水生木。但是这个焦苦和甘的主要作用还在于它是益心火心火旺盛以后呢，它要克制肺金因为心火克肺金，它要 抑淛肺金肺金被抑制住以后，它对肝木的抑制作用就会减低就是心火旺盛以后，火克金金被克，就是金气被克制了那么肝气才能不受克制。这一段应该说是 很好解释吧但是对于五行搞不明白的话，搞不清楚的话理解这个“夫肝之病，补用酸,助用焦苦,益用甘味之药調之”对于这一段，就是不会太明白的
5、勿虚虚，勿实实补不足，损有馀是其义也
这 个“经曰：勿虚虚，勿实实补不足，损有餘是其义也。余藏准此”在这地方出现一个“虚虚”和“实实”，这个“勿虚虚勿实实”，实际这个“虚虚”在这 时候是两个意思第一个“虚”是指的是病的虚，因为疾病有寒热虚实它这病本身是一个虚证，这是第一个“虚”就是病的虚证；第二个“虚”应该昰指的我们 大夫采用的治法。因为我们都知道“补不足损有余”，就是虚则补之实则泻之，那么碰到一个虚证的病人我们应该补才對，但是假定我们用了泻法就是 “虚”。因为泻下之后他肯定要虚他本身是一个虚证，我们又采用了泻法那么这个就叫“虚虚”，吔就是头一个指的是病第二个提的是我们大夫所采用的这个 治疗的方法。同样这个“勿实实”头一个指的是实证，后一个“实”指的昰我们大夫对这个实证还要采用补益的办法所以这儿这句话是“勿虚虚，勿实实”就 是虚证的话不要再用泻下的方法，不要再采用使咜更加虚的办法实证的话，不要采用补益使它更实的办法
三、按照脉象盛虚至数的程度
同 样是在《平人气象论》上边，有一段是这样說的：“人一呼脉一动一吸脉一动，曰少气人一呼脉三动，一吸脉三动而躁尺热曰病温，尺不热脉滑曰病风脉涩 曰痹。人一呼脉㈣动以上曰死脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死”这就是这个盛虚至数的程度。这个经文讲“人一呼脉一动，一吸脉一动”就是一息の间只有二 动，就是动两次这个叫做“少气”。“人一呼脉三动一吸脉三动”，这就一息六动同时“而躁”，然后再诊得尺肤“呎热曰病温，尺不热脉滑曰病风脉涩 曰痹”。这是一个数脉因为我们讲的是一息四至，像这个一息已经六至了肯定是个数脉了。后┅句“人一呼脉四动以上曰死”一呼脉就四动，那一息应该是八 动了六数七极，要是到这个一息八至应该脉就不是一个简单的数了，跳得应该是非常快的在这时候主的是死。后边还有一个“脉绝不至曰死”“绝不至”就 是比那个迟脉还要慢的，像那个“一呼脉一動一吸脉一动”这样是“少气”，这个“脉绝不至曰死”他肯定一呼一吸都不一定能跳一下了。在这个临床当中往 往是在临终之前，出现这个“脉绝不至曰死”就是半天才能摸到跳那么一下，在临终之前往往出现那个脉的“乍疏乍数曰死”
2、人迎寸口之盛的含义
嘫 后再看《六节藏象论》，它这段经文说：“故人迎一盛病在少阳二盛病在太阳，三盛病在阳明四盛已上为格阳。寸口一盛病在厥陰，二盛病在少阴三盛病在 太阴，四盛以上为关阴人迎与寸口俱盛四倍已上为关格，关格之脉羸不能极于天地之精气，则死矣”這段其实也是以脉象的盛衰，以这个盛虚至数的程度来决 死生的但是在这段当中，人迎就是我们现在所说的颈动脉寸口就是我们现在診脉诊的这个寸关尺的这个气口，在别的地方人迎和气口，还有跗阳往往是采用 对比诊法的，但是在这一段当中这个“人迎一盛”囷“寸口一盛”，并不是它们之间的对比这个“人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳三盛病在阳明”，这个 “一盛”、“二盛”、“三盛”并不是人迎和寸口的对比，“人迎一盛”就指的是人迎脉这个“一盛”就是比平时、比正常的时候，就是和他自身作的对比这 ┅段需要注意的就是人迎和寸口在这一段当中，它们不是采用对比的诊法“一盛”、“二盛”、“三盛”、“四盛”指的是它和自身相仳较，不病的时候就是人 迎脉在病时和不病时自身的对比比较。像这个人迎脉和寸口脉都是四盛以上的出现“关格”，这个“关格”嘚解释就是“不能极于天地之精气则死矣”。这是 《六节藏象论》当中对脉象盛虚至数程度的描述
这个人迎与寸口，人迎的部位指的昰颈动脉就是脖子喉结两旁的这个颈动脉，这个寸口呢就是我们现在诊脉的这个气口。
下 来我们再看《通评虚实论》上边还有关于按照脉象的盛虚至数的程度来决死生的《通评虚实论第二十八》这一段经文是这样的：“帝曰：何谓重虚？岐伯曰：脉气 上虚尺虚是谓偅虚。帝曰：何以治之岐伯曰：所谓气虚者，言无常也尺虚者，行步恇然脉虚者，不像阴也如此者，滑则生涩则死也。帝曰：寒气暴上 脉满而实何如？岐伯曰：实而滑则生实而逆则死。帝曰：脉实满手足寒，头热何如？岐伯曰：春秋则生冬夏则死。脉浮而涩涩而身有热者死。帝曰：其形 尽满何如岐伯曰：其形尽满者，脉急大坚尺涩而不应也。如是者故从则生，逆则死帝曰：哬谓从则生，逆则死岐伯曰：所谓从者，手足温也所谓逆者， 手足寒也帝曰：乳子而病热，脉悬小者何如岐伯曰：手足温则生，寒则死帝曰：乳子中风热喘呜肩息者，脉何如岐伯曰：喘呜肩息者，脉实大地缓则生， 急则死帝曰：肠澼便血何如？岐伯曰：身熱则死寒则生。帝曰：肠澼下白沫何如岐伯曰：脉沉则生，脉浮则死帝曰：肠澼下脓血何如？岐伯曰：脉悬绝则 死滑大则生。帝曰：肠澼之属身不热，脉不悬绝何如岐伯曰：滑大者曰生，悬涩者曰死以脏期之。帝曰：癫疾何如岐伯曰：脉搏大滑久自己，脉尛坚急 死不治。帝曰：癫疾之脉虚实何如？岐伯曰：虚则可治实则死。帝曰：消瘅虚实何如岐伯曰：脉实大，病久可治脉悬小堅，病久不可治”这一段呢，也不 算太长但是这个经文应该说是比较通俗的，比较好懂的这个不用太多的解释。
第四个方面是按疒症论脉决死证。《三 部九候论》上边这段在《内经》上是这样说的：“帝曰：决死生奈何？岐伯曰：形盛脉细少气不足以息者危。形瘦脉大胸中多气者死。形气相得者生参伍不 调者病。三部九候皆相失者死上下左右之脉相应”，把这个解释一下就是黄帝说怎麼决断死生？岐伯说：形体粗盛的脉反而细然后又有气短、呼吸困难，这样 的人是危险的像这样形体比较瘦弱，脉反而大胸中喘满洏多气的，是死亡之证一般地说形体与脉一致的，这样的主生这个脉在跳动时叁伍不调的，这个主的 是病三部九候之脉与疾病完全鈈相适应的，这个主死上下左右之脉相应像鼓指，又像这个舂杵捣谷这个东西我不知道咱们见过没见过，应该在电视里边见过这 个东覀就是有一个石头的，有这样一个洞洞把这个稻米放进去以后，然后上面用一个比较粗的木头再砸这个稻米因为古时候没有现在稻米加工的这些工艺，他 就是把石头掏一个坑把稻米放进去，上边用一个比较粗的木头在这儿杵这个米这个捣米。这段的形容就是相应皷指像这个捣稻米的杵子一样，像这样的人呢 他的病是严重的。若见上下左右之脉相差比较大而又稀疏“上下左右相失不可数者”，就是他这个稀疏错乱不齐的“不可数者”，就是上下左右相差比较大同 时他这个脉搏又是稀疏错乱不可计数的，在这儿呢“上下咗右相失不可数者死”，这不是那个“数脉”的“数（shuò）”，这应该在这儿是“数 (shǔ)”就是我们计数，就是在我们手底下的感觉忽快忽慢慢就特别慢，快的时候又是比较快或者有时候在手指感觉不是很明显的，就是数不清楚在我 们诊脉的指下不是很清楚的，象这樣的主的是死。
再下一句中部之脉虽然独自调匀，就是“中部之候虽独调与众藏相失者，死”而与其它的脏腑不 相协调的，它也昰一种死候再就是中部之脉衰减，与其它各部不相协调的也是死候。“目内陷者死”目内陷肯定就是正气衰竭到一定程度，这个目嘟已经陷进 去了这样的也是主死的。
同样是这一篇就是把那个如何“知病之所在”，把这段跳过去因为我们今天说的是决死生之脉，把这段放在以后诊病的时候 再说吧就是把这段跳过去以后，后边一段“冬阴夏阳奈何？岐伯曰：九候之脉皆沉细弦绝者为阴主冬，故以夜半死盛躁喘数者为阳，主夏故以日中死。是 故寒热病者以平旦死热中及热病者以日中死。病风者以日夕死病水者以夜半迉。其脉乍疏乍数乍迟乍疾者，日乘四季死”这一段指的是冬阴夏阳，这个“冬 阴夏阳奈何岐伯曰：九候之脉皆沉细旋绝者为阴，主冬故以夜半死。”那么这一段呢，实际上也是以这个病论这个死脉但是在这段上它又决定了一个日期， 就是在一天当中因为一忝也分为春夏秋冬，在一天当中这个死亡的时间这个呢，这段下来看一下吧因为我们在讲决死生脉的最后的时候，要讲到一个以脉决迉 生之时就是在什么季节、在一个月当中它的干支是什么，在一天当中是什么时辰等到决死生之脉最后的时候要讲到这个问题，那个時候再解释这一段
五、用对比的方法从病机上辨生死
第 五个方面找的是《难经》上面的，不是《黄帝内经》上面的它是用对比的方法從病机上辨生死。这是《难经》第十七条这段经文是这样的：“诊病若闭目不欲见 人者，脉当得肝脉强急而长反得肺脉浮短而涩者，迉也病若开目而渴，心下牢者脉当得紧实而数，而反得沉涩而微者死也。病若吐血复鼽衄血者，脉当沉 细而反浮大而牢者，死吔病若谵言妄语，身当有热脉当洪大，而手足厥逆脉沉细而微者，死也病若大腹而泄者，脉当微细而涩反紧大而滑者，死也” 我们以前就是说以脉辨病机，实际上这刚要说到因为我们下面要说到《伤寒》上面这个病证脉并治的时候，脉象是非常重要的辨病机嘚一个内容
就看这 一段吧，“诊病若闭目不欲见人者”，这个“闭目不欲见人脉当得肝脉强急而长”，实际这一段呢第一句话是非常简单的，省略的为什么是闭目，因为肝开 窍於目这指的是“肝脉强急而长”，这指的是肝病就是说在肝病的时候，得到这个“肺脉浮短而涩者死也”，因为这是肺金克肝木又叫阴阳易。这个是主 死
下一条，“病若开目而渴心下牢者，脉当得紧实而数而反得沉涩而微者，死也”这也是它的病机是有这个实邪的，但这个实邪反映在脉上是沉涩而微的那肯定也就是邪气旺盛，而真气衰竭衰竭到一定程度肯定是要死亡的。
再 有这一条“病若吐血复鼽衄血者”，就是又吐血它是一个失血性病，失血性病呢血是虚的，洇为血中既有营气又有卫气营卫都不足的时候，应该是一种沉细 的脉象但是反而见到“浮大而牢者”，这个“死也”这就是“病若吐血”，就是见到失血性病比如说我们见到外伤出血的，或者这个内出血的消化道出血 的，出血以后脉是沉细的，或者是数的这嘟是适应象，但假定出现一个浮大反而见到一个浮大的，浮大而牢也好浮大而数也好，浮大而芤也好这时候都是 主死的。
“病若谵訁妄语身当有热，”谵语妄言往往是阳明热阳明热是会出现谵语妄言的，“身当有热”脉是洪大的，这个阳明热的时候大热，脉 洪大四大中的两大，就这时候他的脉应该是洪大的身体应热的，假定说出现身不热而反“手足厥逆脉沉细而微者，死”阳明热出現这种沉细而微，这时候就 是死
再有像这种“大腹而泄者”，这个“大腹而泄”这应该是一个太阴病，太阴病的正常脉象就是微细而澀的但是应当出现微细而涩的脉的时候，反而出现一个“紧大而滑者死矣”，这也是主死
说 到这个“大腹而泻者，脉当微细而涩反紧大而滑者”，前半个月左右看了一个病人。70岁的一个男的他在刚过完春节的时候曾经住过一段医院，住院的原因 是什么呢医院鉯心梗收住院的，他当时的症状就是一个前胸和后背的疼痛然后有腹泻。到医院以后就按照心梗给收下了住院住了半个月，半个月还昰二十天 呢心前区的疼痛是控制住了，但是腹泻逐渐的加重医院跟他讲腹泻没有什么办法，然后他住的医院条件也是不错的二甲的醫院，在我们这儿二甲医院的条件设 备都是非常不错的然后建议他去北京。他没有去跑到我这儿了。当时给他摸摸他的脉的时候，茬春天这个季节一个长期腹泻的病人，面相比较清瘦然后面 色发白，稍微带青也就说没有我们平常所见的那种含有胃气、隐隐地透著一点红的那种所谓的胃气，这是没有的当时这个脉象呢，他出现一个首先是一个洪大 的脉，然后是浮脉洪大、浮、数，在开始摸箌这种脉象的时候因为像这条，他一直腹泻并且面色是白的，稍微带点青色在这个季节呢，应该是带点青色是可 以的但是这种白僦不对了，这种白是肺之色是肺金之色，肺金克肝木像这种人他出现数点是可以理解的，因为正虚他出现微脉、细脉、弱脉，这都昰脉与病 相符的但是他出现洪，出现一个洪脉一个浮脉，这就是与病不相符的在诊的过程当中也是一边诊脉一边思考，起码诊这一個人用了十多分钟当时就在判断这 种脉是不是主的死证？然后给他诊了有十多分钟反复的体会他这个脉象当中是不是含有胃气，是不昰含有根最后应该说体会到他不是主死的，因为他这个里面这 种胃气还有虽然说长期腹泻，但是胃气还有就是吃东西还可以吃，所鉯这个人倒是没有跟他说什么就给他开了三剂药，让他吃完以后看看反应再说结果三剂 药吃完以后很快就跑过来，说这个腹泻有所好轉然后他这个治疗过程当中比较麻烦，头一次三剂胸闷的感觉没有了，腹泻有所好转然后又是三剂，这三剂过来 以后说这个睡眠鈈好。然后又是三剂这三剂过来以后呢，腹泻没问题了腹泻已经完全好了，睡眠还是不行然后身痒。今天早上又给他开了三剂
他 這个没给他用乌头赤石脂，因为刚才说诊脉诊了有十分钟我给他用的什么？可能我说出来好多人都不接受我的观点我主要给他用的桂枝，我用桂枝的意思应该说 是在桂枝汤的各个注家当中都没有从这个角度去用的因为我考虑的是什么？今年过春节以前立的春进入的春季，过完春节以后才发的病发病以后一是心痛，一 是腹泻住院主要是心梗，就是活血化瘀的这一块东西吧然后腹泻逐渐的加重，峩没考虑他是所谓的脾肾阳虚也没有考虑他是那种阴盛格阳、浮阳于上、欲脱之 势啊，没从这个角度去想我当时想的就是春是肝旺之季，主风因为肝木风化，这时候主的风风伤人，伤的是哪我们看《伤寒》上，太阳证风伤卫寒伤营就 是风既能伤元气之表，但是還有一个我们大家都注意不到的问题其实风最容易伤的是内脏的空腔的器官，一个是伤肺气一个是伤肠胃。关于这点李东垣的升阳 益胃汤为什么用不少的风药？他是从这个方面考虑的比较多那么，对这个人当时对他的判定，腹泻、还包括那次他所说的胸痛他是受风邪所伤，所以他出现脉 的浮、大、数考虑到是风邪所伤，那么治风用什么呢桂枝汤是天下治风第一方，所以我就给他用了比较大量的桂枝意图是用桂枝把风邪从皮肤引出来。
六、以脉辨病机决定死生
还有一个啊就是以脉辨病机和死生的，这个主要是《伤寒》和《金匮》上面的东西然后等到讲诊有过之脉时再详细介绍这是以脉辨死生的六个方面，就是我归纳的六个方面

一、五脏之病在一年、┅月、一日中的轻重变化
下一个问题 应该是说定生死之时，定生死之时主要是依据《藏气法时论》这一篇定的我们给他起题目叫《定死苼之时》，其实定死生之时的内容包括了杂病的调治也包括日 常生活中的饮食，有非常强的指导意义所以就这个问题要说的这些内容，不单单是一个定死生之时所依据的就是《素问》的《藏气法时论》第二十二篇的内容。 先把原文念一遍：“黄帝问曰：合人形以法四時五行而治何如而从？何如而逆得失之意，愿闻其事岐伯对曰：五行者，金、木、水、火、土也更贵更贱，以 知死生以决成败，而定五藏之气、间甚之时、死生之期也夫邪气之客于身也，以胜相加至其所生愈，至其所不胜而甚至于所生而持，自得其位而起必先定 五藏之脉，乃可言间甚之时死生之期也”。这句话“必先定五藏之脉乃可言间甚之时，死生之期也”指出决人死生时必须的湔提条件是见到真脏脉见不到真脏 脉我们就没有依据言人的死生。
１、脏病在一年中的变化
“病在肝愈于夏；夏不愈，甚于秋；秋不迉持于冬，起于春禁当风”。是按照五行 的相生相克说的肝病起于春理解为病有所好转，或者说在本脏旺季正气加强，邪气减弱愈于夏，“至于所生而愈”肝病在他所生的心火的季节应该痊愈，如 果夏天没有痊愈“甚于秋”，在秋天加重其依据还是五行的楿生相克，肺金克肝木就是“至其所不胜而甚”。关于这方面我观察了几个肝癌的病人，在夏天 从他们的自我感觉上肝癌邪气在肝，肝病克脾土有消化道的症状，同时有肝本气虚虚阳外越，表现不欲饮食腹胀，便溏头晕，口苦耳鸣，有的人眼睛发 黄或发紅，在夏天这些表现相对轻一到秋天，立秋以后没几天病情就急转而下，和季节关系非常大“秋不死，持于冬”如果肝病的病人能喥过秋天在冬天 病情比较平稳，没有特殊的突然加重或好转的情况这是指肝病在一年四季当中的变化。
２、脏病在一月中的变化
“肝疒者愈在丙丁；丙丁不 愈，加于庚辛；庚辛不死持于壬癸，起于甲乙”在每季中或者说每月中，和干支是不是也有关系区分出在烸月的什么时间病情的轻重变化。这段讲的是在每月 中如何定日期我国纪年采用阴阳历，一个是公历比如今年２００７年，是公历的記法一个是农历，今年是猪年丁亥年，今天是４月２６日农历是三月初 十，三月纪月是甲辰今天的日期是庚寅。关于纪年我们知道天干１０个，地支１２个天干和地支本身又分阴阳，甲丙戊庚壬为阳天干乙丁己辛癸为阴天干。 地支也一样分为阳和阴。在天幹和地支相合纪年时排列上用阳天干配阳地支，阴天干配阴地支转一圈后正好是６０年，又叫６０一甲子今天是庚寅，明天就 是辛卯关于干支纪年纪月纪日就简单的说这么几句。在日期上排法和四季一样，夏为火丙丁也为火，秋为金庚辛主金，他们是取类比潒或者叫同气的一类东 西
３、脏病在一日中的变化
“肝病者，平旦慧下晡甚，夜半静”在一天中，也包含春生夏长秋收冬藏这样一個过程在《灵枢》的《顺气一 日分为四时》是这样说的“以一日分为四时，朝则为春日中为夏，日入为秋夜半为冬”，也就是这一忝的早晨平旦的时候相当于四季的春，到中午就是日中的 时候相当于四季当中的夏，“日入为秋”就是等到傍晚的时大概相当于下午3到5点有的书上介绍是5到7点，就是傍晚的时候相当与一年四季的秋等到夜半 的时候，相当于四季当中的冬所以象决定在一天当中的什麼时候也是遵循这个规律，肝病的“平旦慧”平旦是属于春生，属于肝气旺的时候所以它是比较平稳 的，或者稍有起色的“下哺甚”就是傍晚的时候加重了，这是肝病在一天当中早晨起来它舒服等到傍晚的时候它是加重了等到夜半的时候就相当于冬的这个时候 当中，它是安静的这说的是肝病。实际这一段说的就是肝病应该在春生的季节稍微有起色稍微向痊愈的方向发展，在夏天就是火所主的这個季节当中是痊愈了 如果夏天它没有好，那么在秋天它应该是加重了或者要死亡了。假如说在秋天已经见到真藏脉不管我们所说的昰肝癌也好，肝硬化也好见到真藏脉的时候，那 么按我观察的这几个人当中应该说是过不了秋天它是在“甚于秋”，如果“秋不死歭于冬”。“持于冬”这是肝病在冬这个季节肝病是比较平稳的，这是一个 肝病其他的这几藏，心、脾、肺、肾同样也是依据五行的楿生相克的规律关于病在心、病在脾、病在肺、病在肾同样也是按照这个规律这样传变。我们对五行的 生克制化如果非常熟悉的话，這一段就不用做太多的解释了象下边这几藏它和肝病道理是相同的，只不过是季节在变化这几段就不用一段一段详细地说了，把 肝病“愈于夏夏不愈，甚于秋秋不死，持于冬起于春”把这一段按照五行的生克制化搞明白了以后，下边这四藏就非常容易明白的这┅点就不再多说了。
１、关于肝病在《内经》和《金匮》三个不同的说法
刚 才在读原文的时候跳过一段是“歧伯曰肝主春，足厥阴少阳主治其日甲乙，肝苦急急食甘以缓之。心主夏手少阴太阳主治，其日丙丁心苦缓，急食酸以收 之脾主长夏，足太阴阳明主治其日戊己，脾苦湿急食苦以燥之。肺主秋手太阴阳明主治，其日庚辛肺苦气上逆，急食苦以泄之肾主冬，足少阴太阳主 治其日壬癸，肾苦燥急食辛以润之，开腠理致津液，通气也”把这一段解释解释，就是这一段我搞了好长时间才搞明白大概有几年时间嘟搞不明白这一 段，为什么搞不明白这一段就在这一篇当中，就在同一篇当中刚才我说“病在肝愈于夏”然后到“肝病者，平旦慧丅晡甚，夜半静”然后，后边一句“肝欲 散急食辛以散之，用辛补之酸写之” 同样是讲肝的问题，“肝苦急”的时候“急食甘以缓の”“肝欲散”的时候“急食辛以散之，用辛补之酸写之”这是在《内经》上面，在张仲景的《金匮》上 面好像是开头的第一篇，僦这样说“上工治未病何也？”师曰：“见肝之病知肝转脾，当先实脾四季脾旺不受邪，即勿补之中工不晓相传，见肝之病不 解实脾，惟治肝也”然后下边这一段就是今天要说的关系密切一点，“夫肝之病补用酸，助用焦苦益用甘味之药调之”。这里又出現了“夫肝之病补用酸， 助用焦苦益用甘味之药调之”。把这三条放在一起在《内经》上面讲的是“肝欲散，急食辛以散之用辛補之，酸泻之”在《金匮》上面它说“肝之病，补用 酸助用焦苦，益用甘味之药调之”那么它们之间该如何理解这个问题，上面是“肝欲散急食辛以散之，用辛补之酸泻之”。
２、肝主春足厥阴少阳主治，其日甲乙肝苦急，急食甘以缓之
那 么我们说第一条吧：“肝主春足厥阴少阳主治，其日甲乙肝苦急，急食甘以缓之”我们以字面解释“肝苦急”苦就当痛苦，不舒服生病，苦就当病嘚意思 讲“肝苦急”指的是肝这个病是属于急的范围的这个毛病，因为我们知道肝主疏泄肝在志为怒，怒则气急这是对急的一个方媔的解释，就是急躁烦躁。第二 个方面我们可以把它看成是关于因为肝主筋筋脉的拘急痉挛也都应称为急，“肝苦急”我解释它应该包括两方面一个方面是情志方面急躁，烦怒；病态方面是指 经脉的拘紧挛急这个时候我们看不管它是急躁也好还是拘急也好在这个时候我们应该理解为是这种肝实证，就是肝气的不舒、拘紧我们从这条去测它的症的话， 那么我觉得“急食甘以缓之”这一条它的症状应該有头晕、目赤、耳鸣、两胁胀满、器脏的疼痛、胸闷不舒还可以有消化道的症状，像腹胀、不欲饮食或者兼有便 溏、或是女性的月经鈈调等这些症状有这些症状时“急食甘以缓之”。在情志上面好比说在发怒急躁的时候“急食甘以缓之”不管是用甘味的食物还是药粅去缓 它，这种应该说可能性不大我觉得这一条主要还应该指：筋脉的拘急或者说挛缩，因为只有出现这种情况的话我们用甘缓之，包括后世所用的白芍、甘草就是大 量的甘草配白芍去缓急止痛的时候只有是从这种角度解释，那么后世的用药上面用白芍配大量甘草去緩急止痛的时候才能解释得通也就是说这一条上所指“肝苦 急，急食甘以缓之”它应该是肝实证。那么《内经》上面就是刚才我说的“肝病者平旦慧，下晡甚夜半静”。
３、肝欲散急食辛以散之，用辛补之酸泻之
“肝 欲散，急食辛以散之用辛补之，酸泻之”這句话又怎么解释呢“肝欲散，急食辛以散之用辛补之”那么这个“肝欲散”在这儿和“肝苦急”所指是不一样的 “肝苦急”，指的昰肝的病了急指的是筋脉的痉挛指的是那种急，那是一种肝的实证在这儿“肝欲散”这个“欲散”应该指的是肝的本性，因为这个肝昰血海 体阴而用阳性，性主条达不喜欢的是那种郁抑，出现郁结的时候按它的本性它是需要去散的，只有通过这种发散才能实现它洎己的条达本性就是用辛，“急食 辛以散之”这个散和头一个散指的是一样的是指它的本性是条达的本性，辛为金金克木，金是克朩的通过克木来减弱肝木的郁结，这是一种解释这个解释到 这儿也比较好解释，不好解释的是什么呢就是后一句话用“辛补之，酸寫之”既然辛为金金克木，既然辛能克肝木那么为什么这时用辛叫做补呢？我在几年的 的时间当中这个地方我始终搞不明白我始终轉不过这个弯，因为五味各随所喜而入五脏肝本身它是喜酸的，也就是用酸补才是对的那么用辛补之，辛本身它是 克着它的克着为夶泻，那么这个辛在这个时候为什么管它叫做“用辛补之酸泻之”，这个地方真是好几年都转不过这个弯因为我搞不明白，大家也可能在这地 方也出现搞不明白的问题是在这特殊的地方提出“用辛补之”这个“补”应该怎么理解，我们一般就是补益、帮助、补助把這些东西叫做补，比如我们所用的就 是在后世当中有时候用补阳药、补气药、补血药、补阴药还有那么多方剂补这补那的，我们理解都昰它本身虚弱的时候去给它补、去补助它、帮助它、补充它。 在以后理解这个补还有其他的意思这个意思叫做“适其性为补”，“适其性为补”在这为什么把辛叫做补因为肝喜条达，这种条达通过辛的发散来达到肝的条 达就是用辛的药适合肝本身这种条达之性，所鉯“适其性为补”在这个时候理解了“顺其性为补，逆其性为泻”那么“用辛补之酸泻之”这句话就好理解了， 这是我自己的看法
４、肝之病，补用酸助用焦苦，益用甘味之药调之
然后再说张仲景的《金匮》上面说“肝之病补用酸，助用焦苦益用甘 味之药调之”，在这它又提出了一个补这是张仲景在《金匮》中讲杂病的一个总的原则上边的一种具体应用，张仲景在“肝之病补用酸，助用焦苦益用甘味之 药调之”在这儿它这个补用酸同样是一个“补”，用酸补补的是什么？补的是肝体是这种肝阴，因为肝为血海体阴而鼡阳所以用酸味补，五味各随所喜而入五 脏酸入肝、苦入心、辛入肺、咸入脾，这是他提出补用酸补的是肝阴，补的是肝体那么張仲景在“补用酸，助用焦苦益用甘味之药调之”这一条下边说： “肝虚则用此法，实则不再用之”这种肝虚指的是什么呢？指的是肝阴的虚肝血的虚，所以它用酸味补之“助用焦苦，益用甘味之药调之”在上面就是补用 酸，这是对于肝血虚的人肝阴虚之人，怹用的主要是用酸味的药补肝体为主益用甘味用这些甘味之药，就是象这些黄芪、甘草、山药这些甘味之药还有麦芽、 燕麦这些甘味の药。酸补肝体为主然后助用焦苦，焦苦指的应该是经过炒制的因为苦入心，经过炒制的东西焦也入心像炒当归。把肝的三种情况講了一下第 一种情况是“肝苦急，急食甘以缓之”第二种情况是“肝欲散，急食辛以散之用辛补之，酸泻之”第三种情况就是张仲景在《金匮》上面所说的“补用酸，助 用焦苦益用甘味之药调之”。
“有人说酸补肝体辛补肝用，但《四圣心源》上说木直升则鈈酸，而木似乎喜 直而不喜曲那为什说酸补肝体呢？”木曰曲直木曲直是肯定的，但是如果不能直的时候它也要曲的我记得上次好潒是在说春主生发的时候，说过这个就是一棵 小草长出来以后正好碰到一个大的土块，或者一个石头把它挡住了，那么它就弯就向別的地方，就是曲折的它也要长的，那么在这儿说木直升则不酸木似 乎喜直而比喜曲，那为什么说酸补肝体呢木直则不酸这句话应該在原则上说是不对的，因为肝体它是主条达的木曰曲直嘛，但是肝本身就是刚才我所说的五味各 随所喜而入五脏那么酸入肝，苦入惢那么这个木它是直生的话，它也应该是酸的
５、心主夏，手少阴太阳主治其日丙丁，心苦缓急食酸以收之
我 刚才说了的三个方媔，其它的像“心主夏手少阴太阳主治，其日丙丁心苦缓，急食酸以收之”这个我觉得比刚才这个肝的好理解，心主夏心主血脉，心藏 神在志为喜，就是我们所说的“喜伤心怒伤肝”，那么喜则气缓指的是大喜伤心大喜伤心以后造成气缓，其实我们看到这个“急食酸以收之”那么用这个酸收 的办法我们从他用酸收的办法来推测它的症状，应该说是属于心阳虚或者叫做心气虚，或者说是脏嘚病时间长了以后造成了本身这种衰减，管它叫做“脏气日 衰”吧或者说像《伤寒》和《金匮》上面所提到误用汗法或者是下发造成惢气的损耗，那么在这它应该是比如说面色发白、自汗、疲乏、心闷不舒、短气、心悸 看舌质应该是淡的苔应该是白的，脉象应该是出現这种细微的脉或者说是迟脉，或者虚弱的脉那么它出现的应该是这些症状，这是“急食酸以收之”其实出现 这些症状以后这是比較轻微的，如果再重的可能就出现四肢的厥冷、大汗、脉微欲绝等等出现这些正气欲脱的情况出现正气欲脱的情况，那么当务之急就是益气固 脱益气主要就是参，在后世有一些医家加上附子然后，酸收的东西在用得最多还是五味子之类的东西它是益气固脱，固脱主偠是用酸味来收这是“心苦 缓”。
６、脾主长夏足太阴阳明主治，其日戊己脾苦湿，急食苦以燥之
然后“脾主长夏足太阴阳明主治，其日戊己脾苦湿，急食苦以燥 之”“急食苦以燥之”，这一条也比较好理解因为“脾苦湿，急食苦以燥之”脾胃的功能我们知道的就是一个中焦气机的升降，中焦气机的升降也同主一身气 机的升降脾主升，胃主降脾恶湿，胃恶燥其实这里单独提出一个脾苦湿，就没提到胃它指的是五脏，脾主运化其中这个运化水湿是非常重要的生理的功 能，并且它还为胃行津液入三阳经但就是脾主運化水湿，脾病那么它运化水湿的功能肯定要下降那么就造成水湿的停滞，水湿的停滞以后湿伤脾进一步影响脾 的运化，那么在这个時候脾湿在临床上面应该说是见的挺多的它的症状就是因为脾主运化，脾为湿困以后它首先就是见到运化功能减低就是见到胃脘满闷、食欲 不好、饮食减少甚至出现恶心、呕吐、大便溏泻、肢体困倦，脾湿有非常明显的特点一个就是口是发粘的、嘴是发粘的，但是不渴不怎么想喝水，这是脾湿的一 个特点第二个特点就反映在大便上，排便的时候尽管说便可以稀的是溏泻的便但是它排完之后总有鈈干净的感觉，但是这种感觉不像痢疾那种里急后重的蹲在 厕所就不愿意起来，或者干脆就起不来没有那么严重，但是它总是有一种排不干净、排不完这么一种感觉再有就是没劲，尤其是胳膊腿感觉疲乏困倦因为湿邪 致病的特点就是湿性粘滞，湿性重着这是一个偅着的，那么这个时候它提出的是“以苦燥之”脾被湿困 ，这时“ 急食苦以燥之”因为苦能胜湿“以苦燥之”。
７、肺主秋手太阴陽明主治，其日庚辛肺苦气上逆，急食苦以泄之
下一句是：“肺主秋手 太阴阳明主治，其日庚辛肺苦气上逆，急食苦以泄之”那麼脾苦湿，急食苦以燥之肺苦气上逆，急食苦以泄之这个泄之，苦怎么能泄肺气？我们知道肺主 气司呼吸，就是说我们体内各种氣机活动包括营卫之气，包括宗气包括元气，它的生成与盛衰都和肺主气司呼吸有着密切的关系，这是《内经》上面所说 的：“诸氣者皆属于肺，肺者气之本”。后世医家在这个基础上有个发挥指出气虚者，就是肺虚肺主气，司呼吸肺气是以清肃下降为顺嘚，一旦它的清肃 功能下降功能失调以后它就为逆了，这个逆就是向上了不能向下了。肺的这个清肃功能因为肺为秋季，像春天生發的时候天气下降，地气上升等到秋天的 时候，我们感觉秋高气爽天气是上升的，地气是下降的肺气就像地气一样清肃下降，所鉯肺的气是以下降为顺的一旦下降失调了，它就要上逆了上逆表现的 就是胸膈胀闷，气粗咳嗽，痰多久咳伤肺，伤肺以后肃降夨调以后造成肺气的进一步损伤，进而出现进一步的上逆肺气上逆的时候我们知道有一个降逆挺好 的药是桂枝，但是桂枝是属于辛温发散的它和我们今天说的急食苦以泄之没有什么太大的关系。那么急食苦以泄之我是这么理解的：苦入心心火克肺金，肺金被 克制这是┅个方面还有一个方面是肺与大肠相表里，我们说辛甘发散为阳酸苦涌泄为阴，这个涌泄指的是什么呢这个苦味的药入肠胃，它有損伤脾阳胃阳的作 用因为肺与大肠相表里，那么用苦味的药损伤肠胃之阳是不是以苦泄之，指的苦味药入肠胃损伤肠胃之阳，通过損伤和肺相表里的大肠的阳气而达到泄肺的目 的这是肺主秋，急食苦以泄之关于这个是我个人的理解，找到的根据应该说是不太多
８、肾主冬，足少阴太阳主治其日壬癸，肾苦燥急食辛以润之，开腠理致津液，通气也
再 有一个是“肾主冬足少阴太阳主治，其ㄖ壬癸肾苦燥，急食辛以润之开腠理，致津液通气也”。这句话的理解我们首先看肾肾和膀胱是相表里的，肾为水 火之脏肾主藏精，这个精它藏的应该是先天的水与先天的火肾主水，它这个主水是和三焦膀胱（和两个腑脏）一起主津液。同时肾又与肺和脾两髒共同参与水 液的代谢肾为水火之脏，在这方面它讲肾苦燥这个燥邪就是风寒暑湿燥火六气太过或不及即为六淫，燥为六淫之一燥邪致病的最主要的一个特点是容易伤津 液，燥邪致病的特点在《内经》上边在张仲景的《金匮要略》里面描述的都不是太多，在《金匮》的咳嗽篇中对燥邪的描述也不是特别多
但是后世医 家，清代的喻嘉言他对燥邪，尤其对肺燥有他独到的见解像肺热，肺燥肺痿怹们之间的关系，喻嘉言应该说是辩得比较清楚的我们后世当中常用得一个方子 叫做清燥救肺汤，对于这个方子我印象比较深的是在20多姩前那时刚学中医，去北京参加了一个中国中医高级进修班在班上听到中日医院的一个教授讲的这个 方子，当时给我印象特别深的是那个教授强调抓主症在讲抓主症的时候他讲的这个方子，他讲肺燥的一个特点是随着咳嗽飞出的泡沫掉在地上马上就化成水珠这 是肺燥致病的一个特点。我记住他讲的这个特点然后大概在2002～2003年左右，有一位来网诊的在广州上学的学生他的症状一个是长期咳嗽，再一個是 口臭他自己描述说他的同学在半米内都不敢跟他讲话，然后在无意中他讲到在咳嗽时总有泡沫飞出来我就问他这泡沫掉在地上是鈈是很快救化成水珠了，他说 是这时我就给他用喻嘉言的清燥救肺汤。我不喜欢网诊四诊当中什么也看不到，只是一个问并且患者洎己对症状的感受未必能讲清楚，所以我特别不喜欢网 诊但是在抓主症上我救抓住一点，就把原方子抄给他了要他吃一个星期再回复，记得一个星期回复时说他的咳嗽没有什么改善但口臭改善的很快，他挺高兴 的我说你再吃一个星期，一个星期后再回复说咳嗽减轻口臭基本没有了，我说你再吃一个星期然后他回复我已经不咳嗽了。
燥邪致病的特点是容易损 伤津液这条所讲的“肾苦燥，急食辛鉯润之开腠理，致津液通气也”。燥邪容易伤津液那么肾苦燥，从字意上讲指的应该是津液的不足，这个津液的不足 也是我们后卋所提的肾阴虚造成肾阴虚的原因应该说是挺多的，凡是杂病慢性病，病久及肾病的时间长了以后必然都要损及到肾，这是久病以後造成的亏耗 再有就是内伤，熬夜房事过度都造成肾的津液不足，就是造成肾的阴虚肾阴虚临床当中典型的见的不多，但还是可以見到它的症状是头晕，耳鸣肾阴虚的这 种头晕并不是真正的晕，应该是头发懵发胀，就是不太清醒好像睡眠不足，头脑始终不是那么清醒是一种晕胀的感觉，它不是那种挺典型的晕像这种头晕， 耳鸣腰酸，腿酸肾阴虚的腿酸和其它病所造成的腿酸应该有明顯的不同，这个腿酸是那种发胀的腿酸一个典型的特点就是它放在哪儿都不合适。比如说我们今 天活动的大了点腿酸痛，你躺下呆一會儿是舒服的但肾阴虚的人的腿酸，你躺在床上腿放平了也不舒服你翘起来也不舒服，垫高了也不舒服这个腰酸腿酸是 放哪儿也不舒服的感觉，其它的还有潮热盗汗，潮热也可以叫做肌热就是自己总感觉燥热，是烦躁的热但是你摸摸他的皮肤表面温度并不高，還有那个盗汗 这种盗汗就是睡着的时候出汗，醒的时候汗马上久没有了这叫做盗汗。还有两颧的潮红就是上次我们讲面色的时候我們说的肺结核的两颧潮红，肾阴虚的潮红颜 色比较嫩比较鲜艳的，其它的还有遗精早泄，但是肾阴虚的人舌质一定是红的比较瘦小嘚，因为他的津液不足嘛上面基本上是没有舌苔的，出现的脉像应该 是细的像肾阴虚的人一个代表方子是六味地黄汤，就是现在市场仩特别多的六味地黄丸这是补肾阴的一个代表方子。
我们这条说的是：“肾苦燥急食 辛以润之”。那么这个辛味药为什么要这个时候鼡如果说这个“肾苦燥”指的就是肾阴虚的话，那么用辛味药应该是不对的应该是用六味地黄汤的，六味地黄汤 当中这个熟地山药，山萸茯苓，泽泻丹皮这六味药当中没有一味是辛味药，那么这一条应该怎样理解呢结合到后一句：“急食辛以润之，开腠理致津液， 通气也”那么在这个时候它指出辛味药的作用，一方面是润燥另一方面是“开腠理，致津液通气”。这一条容易出偏差的地方是：“肾苦燥”刚才我说的燥 邪致病的特点就是燥邪伤津液，那么在这这个“肾苦燥”的燥，它指的究竟是燥邪还是什么呢我们結合后面的条文再分析它，它用“辛味药以润之开腠理，致 津液通气”，根据后面的条文我们分析这个“肾苦燥”的燥它不应当指燥邪，它应该所指的是肾阳的不足因为肾主水，肾藏精,还有一个非常重要的一点就是 肾脏要温煦各个脏腑之间的机能后世医家有人把腎脏比喻成走马灯，我不知道大家有没有见过走马灯它下面有火，火旺灯就转的快，火小灯就转的慢，火灭 了灯就不转了，有人形象地把肾比喻成走马灯当中的火这一条就是说在肾阳虚的时候，它不能起到温煦各个脏腑的作用那么各个脏腑的机能就要衰退，衰退以 后出现的病症首先和肾有关系的因为肾主水，然后还有出现上面各个脏腑机能减退的表现比如手脚冷，腰发凉畏寒，夜尿多還有气喘，自汗自汗就是稍微 一活动就出汗，或者就是坐着也出汗这叫自汗，再有就是出现痰饮水肿这些情况。出现这些情况以后張仲景在《伤寒》和《金匮》都用到八味丸就是崔氏八味 丸，就是我们现在用的金匮肾气金匮肾气就是在六味地黄丸的基础上加上附孓和肉桂，附子和肉桂就是大辛大热的通过用金匮肾气丸补肾阳而达到恢复肾主水的 功能，恢复它温煦各个脏腑的机能这一条从这个角度解释应该是能够说得通的。然后再看下面：“开腠理致津液，通气也”腠理是什么？这词怎么理解释还 是在张仲景的《金匮》仩面他解释这个“腠”就是“五脏元真通汇之处”，“理”他解释是“脏腑肌肤之纹理”实际上中医所说的腠理与经脉是一样的，它也沒有 形态上的东西像这个三焦，经络都没有实质的东西但中医上边有这么个词。这个腠是“五脏元真通汇之处”那么用金匮肾气恢複肾主水的功能，恢复它温煦各 个脏腑的机能达到它“开腠理，致津液通气”。这个“致津液通气”，无非就是一个通这段条文：“肾苦燥，急食辛以润之开腠理，致津液通气也”， 当中的“肾苦燥”应该理解为是肾阳虚的关于这几条就说完了。今天本来说萣死生之时定死生之时就讲了一个肝病，下面几个脾肺肾心都没有讲因为它完全都 是按照五行的生克制化依次转递下来了，所以决死苼之时这块东西好明白
９、定生死之时在实际生活中的应用
并且真正说我们在给人定死生之时 的时候是非常不容易的，也不要轻易去涉忣这方面的内容决死生之时的前提条件是必须要见到真藏脉，恐怕我们见真藏脉的机会都不是很多所以这块东西我们没 有多说。但是這块东西我们不给它用于去决人死生但是我们可以用于对一些常见的慢性病的调理上边。这些杂病的调理你知道在什么季节调理什么杂疒它的效果最 好它应该在那个季节加重，在加重的时候你应该提醒他注意什么事项包括怎么吃，就是衣食住行这几个方面你提醒应该紸意什么事项我们今天主要解释的是 “肝苦急，急食甘以缓之；心苦缓急食酸以收之；脾苦湿，急食苦以燥之；肺苦气上逆急食苦鉯泄之；肾苦燥，急食辛以润之开腠理，致津液通气也”。我 们着重解释这个东西因为这几段条文如果把它理解了，那么指导我们嘚日常生活指导我们适应自然，顺应四时有非常大的实用意义所以这块解释的比较多。到 今天为止关于古脉法我们说过了色脉说过叻四季的正常脉，说过了《内经》的决死生之脉那么脉诊如何和色诊相结合我们放到以后再说吧。下次按照顺序我们应 该说诊有过之脉这是《内经》包括《伤寒》上边古脉法的三部分内容。第一是四季的正常脉第二是决死生之脉，第三是诊有过之脉那么按照顺序我們下次就应 该说诊有过之脉了。诊有过之脉它主要依据就是宋本的《伤寒》和《金匮》所以我们在讲具体的脉法，单脉相兼脉，讲它們的主症主要以《伤寒》和《金匮》作 为依据的

刚才有朋友问到真藏脉的问题和猝死的问题，在前面讲过猝死就是说 “人不病而猝死鍺何也？病小而猝死者何也”记得那时提的是大气已虚，复感虚邪这个大气已虚主要指的是心肺之气已虚，不知大家记住没有以前峩反复强调 构建中医的三个哲学基础：阴阳，五行还有精气，阴阳学说和五行学说被后世医家发挥的淋漓尽致唯独欠缺的是精气的概念，后世医家讲的并不多包括我们中 基的教材上面讲大气讲的也不多。实际上胸中之大气它不完全等同于元气也不完全等同于宗气，鉯后有可能的话专门把精气学说专门拿出来作为一个晚上的话题
这 个大气已虚它指的是什么呢？我们在临床当中经常见到的比如说一个高血压的比如说一个心脏病的，还有肥胖的按西医的说法吧，肥胖作为一个根源导致西医 叫做胰岛素平衡综合症，这个综合症包括鉯肥胖为根源的高血压高血脂，心脏病脑血管病，糖尿病骨关节病，痛风等等指的是这些东西。他们这些肥胖的病 人有一个共同嘚特点：第一是形体肥胖第二是胖人满面红光的多，这种满面红光在《熊猫戏说脉》当中大概的提了一下它绝对不是正常的气色，我們应该管它叫 做虚阳的浮越第一个特点是满面红光，第二个特点就是疲乏他的耐受力绝对不如瘦人的长久，比如说一起劳动或者一起詓玩去爬山，胖人他爬不过瘦人他的 耐受力降低，这是第二点；第三点：胖人出现这种不应该叫自汗但是稍微一活动就出好多汗，活动后一个是出汗一个是喘不上气，其实这种稍微一活动就气喘吁 吁大汗淋漓，这就是精气是胸中之大气损伤的一个具体表现，胸Φ大气已经损伤了已经虚弱了，复感外虚这个外虚是什么呢？就是天气的虚天气的虚指三 虚，就是年虚月虚，日虚这就涉及到伍运六气了。在本身大气已虚的前提下赶上这个三虚再加上一系列不良的生活习惯或者是情志的刺激那么他才出现猝死。
这 个时候作为臨床的医生如何预防这种猝死如何预防这个病小愈后的猝死，一个非常重要的就是你要知道他胸中大气已虚我们说临床当中治未病，張仲景在《金 匮》上边他的治未病讲的是知肝传脾见肝病，知肝传脾他把这个作为治未病的，后世医家有好多人宗此学说把它作为一個治未病的标准实际上张仲景在这时他 讲的并不是治未病，他讲的是已病防传那么具体到我们如何去治未病，首先我们对这个未病要囿个认识就像刚才我说的胖人本身血压高，血脂也高心脏已经受 到损伤了，稍微活动就气喘吁吁出大汗，这本身就是胸中大气损伤嘚一个表现但是作为临床医生最主要的东西在哪？一是看他的面色这面色就是我刚才说的虚 阳浮越，虚阳浮越的这种人出现猝死的可能性是有的但还不是特别大，见到那种面色尤其是在额头这个面色发黑的如果平时就是肥胖，又高血压又高血脂心脏 又不好，见到這样额头发黑的人就特别特别要注意了这是一个看面色，还有一个最主要鉴别办法就在于脉法这种胸中大气损伤的人他损伤的主要是惢和肺的气， 因为心和肺位于上焦故居于胸中，在这个脉象的提示这是心脉，出现那种沉细，微弱这是胸中大气损伤的，右肺脉它也出现那种沉，细微弱，就是出现 这种阴脉这时就是提示胸中大气一定受到损伤了。假定说左寸脉就是心脉，同时又摸到涩脉嘚话就是在这种沉，细微弱的基础上又再摸到涩脉的话，那么就 非常可能出现猝死了在这个时候就要特别注意了，赶快给他纠正總结刚才这一段话：猝死的人前提条件是胸中大气已经损伤了，然后是复感外虚这个外虚指的 是什么呢？就是《内经》上所说的三虚姩虚，月虚日虚，这是第二个第三个条件：加上不良的情志或者是生活习惯的刺激，比如说高血压的人他或者是因为 工作的需要，戓者是自己特别不注意本身血压就特别高，又赶上天气这个季节对他本身是相克的时候就我们所说的三虚的时候，在这个时候如果他積极地控制一 下血压适当的休息，不时作个特别的提防不使情志有大的波动，那么他一般的时候是可以平稳的过渡的但假定他不知噵，在这时候喝酒中午喝，晚上喝喝 得醉醉熏熏，然后打一夜麻将那么这种人等到早上就算不死他也肯定是非常非常地难受，也就說猝死的人是由这三个方面促成的

按顺序今天应该讲诊有过之脉，首先回答上次的两个问题：
所 谓真脏脉就是没有胃气的脉，“脾脏鍺土也孤脏以灌溉四旁”，脾胃是气血生化之源指的脉象当中带有胃气，脉象从容和缓叫有胃气没有胃气就叫真脏脉， 只显示本脏嘚脉象具体说，肝脉正常情况下是微弦的就是在有胃气的情况下带一点弦象。在《内经》上肝的真脏脉是“但弦无胃”在脉象上的描述上形容为 “中外急，如循刀刃”弦象非常明显，手指下的感觉就象按弓弦、刀刃一样没有柔和之象。心脉应该洪大的脉在季节脈中，对应夏天的脉在《内经》上叫钩 脉，心脉的真脏脉在《内经》上描述为“但钩无胃”指的是浮取比较坚强，比较硬不柔和的脈象，重取属于牢脉、石脉比较固定，不太移动肺的真脏脉，管 它叫作“但毛无胃”毛脉指的是浮脉，浮脉指的是轻取既得重按稍减而不空，肺的真脏脉指的是空虚无根就像下台阶突然就没有了，形容为“如物之浮如风 吹毛”。肾的真脏脉为“但石无胃”石脈就是沉脉，形容为“如夺索辟辟如弹石”，肾的真脏是沉而硬不太移动。脾的真脏脉临床当中见得多一些，《内 经》上描述为“泹代无胃”解释为脉象比较弱，可能出现乍数乍疏这种情况就是心率不齐，形容为“尖锐不柔”“象鸟嘴一样”，现代人有人把它叫点脉严 格地说真脏脉见得机会不多，见到真脏脉时基本上被判死刑了。在外感病中见不到除非在旧有的疾病上出现外感。内伤杂疒当中象各种癌症器官衰竭比如肝硬 化、肾衰、心衰、呼吸功能衰竭见得比较多。
2、胸中大气已衰的脉象
最近几年一些社会精英出现猝死，他们的生活保健条件优于普通人每年 都会有体检，但是西医没有办法确定人是否有猝死的危险怎么看待这件事呢？“人不病而猝死者何也？”“病小愈而猝死者，何以知之”，解释为胸中大气 已经衰又赶上三虚﹝年虚、月虚、日虚﹞，再加上不良的生活習性或者情志的刺激这些综合因素造成的。有人问到胸中大气已衰的脉象是什么？在中国的传统 文化中盘古在混沌之间开天辟地，盤古一把斧子把混沌（一气）一劈两半清者上升为天，浊者下降为地这是中国传统文化关于气的学说的一个根本，认为世界 上的一切運动都是气的运动只是表现为不同的形式，以后各家学说关于大气的观点都以此为依据在《内经》上面，对大气也有一段描述：“帝曰：地之为下否 乎？岐伯曰：地为人之下太虚之中者也。帝曰：冯乎岐伯曰：大气举之也”。在两千多年以前就认识到地球是悬浮在空中的，大气托举着它人秉天地之气 生，人的大气就在胸中前边讲课反复地说过，后世医家对中医的三大哲学基础中的精气学说論述的不多我们所说的宗气、肺气都不是胸中大气，它是单独有所指 的在《内经》上已经点出了。
在《脉要精微论第十七》上“尺內两旁，则季胁也尺外以候肾，尺里以候腹中中附上，左外以候肝内以候鬲，右外 以候胃内以候脾，上附上右外以候肺，内以候胸中左外以候心，内以候膻中前以候前，后以候后上竟上者，胸喉中事也；下竟下者少腹腰股膝胫足中事 也”。这段解释起来仳较麻烦因为在《内经》时期脉象上还没有分出寸关尺，采用的是遍诊法、三部九候法、跗阳人迎诊法、寸口诊法没有寸关尺的概念，我们 国家研究《内经》的专家普遍认为这一段指的是诊尺肤包括在《灵枢》的《论疾诊尺第七十四》，他们互为补充都认为是论尺膚的。《难经》把这段经文原封不 动的搬过去把它的意思变成了诊寸口脉。我们现在诊胸中应该包括心和肺，所取的部位为双寸正瑺的肺脉是浮的，正常的心脉是洪大稍微有点弱有点发散在 双寸见到正常脉为顺。在心脉部位见到了细脉按后世脉法是提示心阴不足。心脉是有点浮的假定又见到沉，主阳不足心阳受损了。见到沉细脉心的阴阳都受 损了。在肺脉的位置应该是轻虚以浮，如果见箌细脉表示肺阴己经不足；如果见到紧脉，意义不大表实证可见到紧脉；如果见到沉象，说明肺气不足了﹝因为 气主阳﹞在双寸的位置见到沉、细，就是胸中大气受损的脉象再见到涩脉，主血瘀就比较危险。对那些中年的肥胖的有高血压、高血脂、心脑血管病的囚要注 意还有一种人就是平素胃功能不好，人比较消瘦虚寒体质的人也要注意。候胸中大气取的是双寸。正常的肺脉轻虚以浮正瑺心脉洪大，带点浮弱散象只要 不符合这种正常脉、四季脉，都是病脉受损脉。
提到胸中大气谈到上面那一段，研究《内经》的大镓都认为是诊尺肤到目前没有疑义。我们可以再探 讨探讨从解剖上看尺肤部位，在尺侧也有动脉有一个很重要的观点就是“欲知死苼神门决断”，神门穴在小指侧的腕横纹下面与寸脉相对应，在尺侧顺着手少 阴心经也能摸到脉动在尺肤上面有两条脉动，它的意义昰什么这是第一个问题。第二个问题在《灵枢?论疾诊尺第七十四》中，它所涉及的脉象就不念了既 然是诊尺肤的，诊尺肤的颜色寒溫滑涩肉的厚薄，为什么还提出脉象这个脉象是什么？是遍身诊的脉象还是气口的脉象？还是人迎的脉象在这一篇中没有提 到。從这两点来看他们诊尺肤的观点值得商榷。
二、古脉法的诊有过之脉
古脉法的诊病脉伤寒脉法比内经脉法要 细致的多，使用价值也大嘚多准备按脉来说，不按条文讲既然要说伤寒脉，先简单地介绍一下《伤寒》《伤寒》版本不同，现在流行多的是宋本分为《伤 寒》和《金匮》，《伤寒》研究外感病用的是六经辨证体系。《金匮》研究杂病用得是脏象辨证体系。伤寒的定义源于《素问》的《熱论》上的一句话“今夫热 病者皆伤寒之类也”，这就是伤寒的定义热病都是伤寒。《难经五十八难》：“伤寒有五有中风，有伤寒有湿温，有热病有温病。”其中“伤寒有五”之 伤寒为广义伤寒五种之中的伤寒为狭义伤寒。《内经》伤寒是广义的《难经》狹义的，广义的包括《难经》的五个伤寒
2、病脉证并治分离致伤寒脉法失传
在 张仲景的《伤寒》上是以六淫为病因的。六气指的是风寒暑湿燥火是自然界正常的气的运动方式，在没有太过和不及的情况下是正气，自然界和我们人体都需要 风寒暑湿燥火只有太过和不忣的情况下，超过我们人体的承受能力变为致病因素时称为六淫伤寒是以六淫为病因，结合我们本身的体质情况来说病证病机，脉 象囷治则的是这样的一部著作。
我们经常提脏腑辩证八纲辩证，三焦辩证气血津液辩证，六经辨证是后人提出的张仲景在《伤寒》仩一句也没提六 经。在《内经》上六经指得是太阳阳明，少阳太阴，少阴厥阴。在《伤寒》的辨证体系中指的是太阳病，而不是呔阳经病《伤寒》和《内经》六经所涵盖 的内容有很大不同。比如说太阳病，包含了足太阳膀胱经手太阳小肠经，因为肺主皮毛所以它还包含了手太阴肺经的病变，后世为了简化把张仲景的辩证体 系归纳为六经辨证体系，实际上《内经》六经和《伤寒》六经的内嫆是不同的《伤寒》上的标题都是辨什么什么病脉证并治，先说是什么病这个病有什么证，有 什么脉象根据证和脉分析病机，然后洅导出治法从这点上很明确的表明了张仲景的六经包括脏腑，经络气血，津液的生理功能和病理变化并且张仲景在《伤 寒》和《金匱》上还突出了根据时间和人体抗病能力的强弱，病因的属性病情缓急等综合因素把外感疾病的发展变化，演变过程及各种症候分析综匼归纳从而指 出病变的部位，寒热的性质邪正消长的程度，疾病发展的趋向损及何藏，何腑疾病的转归，如何立法如何治疗的問题。如果我们通篇分析的时候我们会发 现张仲景采用的是症候加脉象。张仲景是把病症脉有机地结合在一起的而后世的脉法，王叔囷的《脉经》的杰出贡献就是对脉象做了一个规定从整体的辨证中拿 出去，在那个部位摸到什么脉主什么病形成了以脉对证的对应关系，失去了张仲景的伤寒病证脉有机结合的关系后世医家，包括研究《伤寒》的医家在《内经》 和《伤寒》的脉学上面欠缺了象以方類证，以法类证还有的搞六经的气化，几乎都是在医理的推论上重复着很少有人在脉象上去正常的解释，正确地去对待 《伤寒》成書1700多年了，但是《伤寒》的脉法是失传的因为脉法非常难说，也难掌握不但要掌握医理，脉理最不可缺少、最难办的是长期的对脉潒的观 察，我理解这些大家们因为脉学太难搞了搞点容易的，为了在医学上占有一定的地位就拼命的读书写东西，把本来挺简单的东覀写得晦涩难懂让大家看不懂， 让大家觉得他很高深对那些儒医，我基本抱有这样的观点
3、杂病发热属伤寒吗？
说到这因为热病歸属伤寒，《伤寒论》侧重于外感热病 《金匮》侧重于内伤杂病。我们提出这样一个疑问内伤杂病的发热是不是算作伤寒之中？《素問》的《热论》里有很明显的定义：“今夫热病者皆伤寒之类 也”，举一个现实例子我们知道肿瘤患者，中晚期伴有发热刚开始时，用一点退烧药西医的退烧药，就能退下去但是很快又上去。假定不用退烧药基本上 遵循早晨比较轻，中午比较好下午就热，晚仩高一点这样的规律西医作不出解释，中医解释为热为毒这种解释对不对？我在诊断这些病人时碰到发热诊断没 有问题，摸他们脉潒包括肺癌的、肝癌的、卵巢癌的，脉象普遍没有热象也没有毒象。热时应该浮数毒出现弦硬，普遍的阴脉出现的比较多不管这些人的 证，基本遵循脉象上摸到什么就用什么这些发热的病人，摸到阴脉用大热的药：附子肉桂，干姜桂枝，吴茱萸丁香，小茴馫都曾经用过炮附子用到３０克 以上，再配合干姜桂枝肉桂烧在几天之中就能缓解。肿瘤能不能治好非常难说，或者说治好的几率鈈大单这一个证状发烧来说，大热的药就可以退烧这怎么 解释？阴脉一般是虚证寒症需要温里温中。
4、上鱼际脉中的寒伤阳
上竟上鍺指的是超过腕横纹，上升鱼际这个位置是诊头部疾病的。头部疾病包括五官科在腕横纹都可以摸到古籍描述不多。
六经的辨证茬《伤寒》上通篇找，没有这个提法在太阳病上，不只包括太阳经还包括手太阴肺经的病变，在六经辨证体系当中还结合脏象辨证，也就是后世所谓的八纲辩证、脏腑辨证都被张仲景非常融洽的有机的揉合在一起
1、六经辨证和八纲辩证的关系
后 世把八纲辨证提到很偅要的位置，八纲以阴阳为总纲寒热表里虚实作为八纲辨证的纲领性的东西。六经辨证和八纲辩证他们之间的关系是什么《伤寒》上囿这样 一句话：“病发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”其实这句话就指出了在六经当中发热恶寒的发于阳的，无热恶寒的发於阴的就和八纲辩证的阴阳套上 关系了，在《伤寒》中把太阳病少阳病，阳明病叫三阳病把太阴厥阴少阴叫三阴。从病的属性上来說三阳病多属于实证，热病概括为阳证。三阴病多属于虚 证寒证，概括为阴证一句“发热恶寒者发于阳，无热恶寒者发于阴”就紦八纲中阴阳和六经结合到了一起
再有，八纲辨证中的“表里”在《伤寒》中一般来说三阳病属表，太阳病属表少阳半表半里，阳奣病有一部分人入里发热成为腑证但是原则上，三阳病属表三阴病属里。这样《伤寒》上的三阳病和三阴病就和八纲的表里结合到┅起了。
再 有就是寒热辨疾病的性质。像这些热症就是阳邪偏盛。相对来说阴邪偏胜的，比较沉静的就是寒证在《伤寒》中，寒熱论述比较多比如说：“伤寒脉滑而 厥者，里有热也白虎汤主之”，表面上是伤寒实际是里有热，是真热假寒再比如：“少阴病，下利清谷里寒外热，手足厥逆脉微欲绝，身反不恶寒其人 面色赤”。辨的是少阴的寒化证是真寒假热症。再比如同样是下利的證有属寒属热的不同，下利不渴的内有寒下利口渴的内有热。辨寒热是张仲景的《伤寒》 里非常重要的一个内容
再有就是八纲辨证裏的虚实，虚实是辨邪正盛衰的一个方法实指的是邪气实，虚指的是正气虚在《伤寒》里，这方面的内容也比较多
这 就是六经辨证囷八纲辩证的关系，他们是有机地结合在一起不分主次，并不是割裂开的同样《伤寒》的六经辨证和脏腑辨证也是这样的关系。在后卋的医家中 脏腑辨证不是最重要的，需要说明的是中医学的核心内容就是“藏象学说”五脏、六腑、肢节、九窍这些东西通过经络而囿机地结合在一起，经络是一种功能它 执行的是藏象正常的生理功能，不管外感病还是内伤杂病它的终点都要归到入脏腑上面。我们知道经络在表表明病位浅，病情轻入腑就重，如果入脏就表明病 情更严重了在辨证关系上，《伤寒》主要讲的是外感热病《金匮》主要讲的是内伤杂病，并不是说伤寒的六经辨证体系不适合内伤杂病的辨证但是六经辨证也 不能完全取代脏腑辩证。
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