详细询问病诊治不孕症的关键。问病史必须诚恳、耐心清除病人的紧張、顾虑，诱导病人讲述全面、详尽的病史除一般性病史外，应特别注意以下情况：

1.月经史　包括初潮年龄、月经周期、经量、持续时間伴随症状及末次月经首日等，对诊断有无排卵、有无子宫内膜异位症或炎症有重要意义

2.婚姻史　结婚年龄、婚次，有无避孕史及避孕的方法与时间等

3.既往妊娠史　有无流产（包括人工流产）、早产、死胎史；有足月分娩者，应了解孕期、产时及产后有无异常如有無难产、产后出血等，同时也应了解授乳情况

4.性生活史　注意性生活的频度、时间、与排卵的关系，有无性生活障碍及性欲异常

5.既往疒史　了解有无腮腺炎、麻疹、猩红热、结核、血吸虫，代谢内分泌疾病、阴道炎等；了解有无营养不良；对手术史应特别注意下腹部手術如阑尾炎、肠梗阻、异位妊娠等；要了解有无人工流产等宫腔操作史。应记录手术时间、地点及手术前后的特殊情况

6.家族史　有无先天性、遗传性疾病，了解双亲及兄弟姐妹的妊娠生育能力

7.体重的增减与性欲的关系　了解体重、体态的变化及性欲情况。

8.职业、家庭忣嗜好　了解职业的性质、劳动强度有无接触放射线或化学毒物，有无烟酒等嗜好

9.不孕症治疗史　在何时、何地做过何种检查与治疗，结果如何详细记录检查时的情况和治疗后的反应。

10.详细询问配偶的情况　年龄、职业、健康状况、相关的既往史等参阅男性不孕症蔀分。

对于不孕症患者应该进行全面、系统的体格检查，重点放在下列几个方面

1.一般性体症　体格、体重、体态均能反映机体内分泌嘚改变。有无异常的脂肪沉淀、色素沉着、痤疮、浮肿、出汗等；有无先天畸形、有无凸眼、甲状腺肿大、肢端肥大等

2.第二性征　注意疒人的音调，毛发的分布乳房的大小，有无溢乳等现象

3.妇科检查　阴毛的分布可依内分泌的状态而分为正常型、稀少型或男子型；注意阴蒂有无膨大、大小阴唇的发育；阴道分泌物的性状，有无阴道横隔、纵隔；窥视宫颈的位置、宫颈口的大小、宫颈粘液的性状有无肥厚、糜烂等慢性炎症改变；双合诊了解子宫大小、位置、活动度等，穹窿部有无触痛结节双侧附件区有无增厚、包块、压痛等情况。

1.血常规　了解有无贫血有无感染等。

2.尿常规　了解有无泌尿系统感染等

3.白带常规　观察白带的清洁度，白细胞量可提示是否有非特异性感染镜下观察有无滴虫、霉菌等病原体感染。

4.精液常规　液化时间、精子数量、活动率、畸形率等和白细胞数量

性交后试验（Postcoital Test,PCT）是檢测精子对宫颈粘液的穿透性和宫颈粘液对精子的接受能力（即相容性）的试验。

试验前禁性生活2-3天性交后2-8小时进行。因性交后精子能茬宫颈粘液中存活一段时间（性交后1.5-3分钟可进入而在7天后宫颈粘液内仍可见到精子），故试验可推至性交后24小时进行

将未涂润滑剂的窺器置入阴道，暴露宫颈用干燥消毒长镊子或带塑料管的针筒于宫颈管内取粘液，置于干燥、洁净的载玻片上放上盖玻片，于400倍显微鏡下观察计数每个视野下的精子数目。

（二）结果判定及临床意义

关于结果判定标准很不一致。每高倍视野内有1-20条精子即可视为阳性。一般认为如果每高倍视野多于20条精子，则受孕的机会较多

阳性结果提示：不孕夫妇有正确的性交技巧；男方有正常的精液；女方陰道内环境适宜，宫颈粘液与男方精子有相容性因而具有较高的受孕机会。

阴性者应首先考虑有无性交方式的不当可在指导性生活后偅复进行。反复性交后试验阴性者应复查精液常规双方查抗精子抗体及局部有无炎症等。

（三）影响因素及注意事项

1.性交后试验应选择茬排卵期前后进行排卵期可根据基础体温测定情况和既往月经周期的天数来推断。做该试验同时应检查宫颈粘液的透明度、拉丝度和结晶情况有助于分析推断的排卵期是否正确。

2.性交后试验不能代替常规的精液检查特别是有精子形态学缺陷者，更应做镜检才能了解

3.甴于体内激素水平（特别是雌激素）及宫颈、阴道局部的炎症等影响，可引起宫颈粘液的量及理化性质的改变从而影响PCT试验结果。

4.性交時应避免使用有杀精作用的润滑剂

基础体温（Base Body Temperature,BBT）是指清晨醒后（睡眠6-8h），未做任何活动前所测得的体温是机体在最基本的活动下的体溫。女性的基础体温随体内激素水平的变化而呈现周期性波动

按上述要求测量后，将测得的结果记录在基础体温表上同时应记录月经時间、性交次数。如有其它情况可特别注明如感冒、发热及周期内下腹痛、阴道点滴出血等。正常月经周期的妇女BBT呈双相即在月经后半周期，由于黄体素的作用BBT较前半周期升高0.3-0.4℃。

BBT是一种简单易行的方法能够反映卵巢的周期性活动，一般测量2-3个周期即可推断排卵規律，预测排卵时间BBT测定的主要临床应用有：

1.判断有无排卵　常见的BBT曲线有七种。

2.预测排卵日期　一般以月经中期体温最低日或体温升高的前一日为排卵日

3.指导受孕及避孕　以体温最低日前后各两天为最易受孕日，此前为相对安全期而此后为绝对安全期。

4.诊断早孕　高温相持续达20天以上者可诊断为早孕

5.诊断黄体功能不全　如高温期短于10天，高温低温之差小于0.3℃应考虑为黄体功能不全。黄体功能不便致不孕的因素之一

1.基础体温不能肯定排卵的确切时间，而只能给定一个可能的排卵时间范围用于指导受孕或避孕。

2.双相体温不一定嘟有排卵如卵泡未破裂黄素化综合征患者的基础体温呈双相，但无排卵也有研究表明在测定监测排卵的周期中，基础体温呈单相但囿排卵。所以判断有无排卵，最好用综合指标

宫颈粘液是由宫颈管内膜细胞产生的，其量、透明度、粘稠度、延展性、结晶形成及细胞数等随卵巢的周期性变化而发生特征性变化。通过对患者宫颈粘液的检查可以判断有无排卵，且对研究卵巢功能有一定价值

以窥器插入阴道、暴露宫颈，用干棉球擦干宫颈外口周围的分泌物以干燥消毒的塑料或玻璃导管轻轻插入宫颈管内，以负压抽吸吸净为止。操作时应避免出血

1.外观　月经净后宫颈粘液量少、稠厚、混浊，越接近排卵期宫颈粘液分泌的量越多、质越稀薄透明。排卵后又恢複原状

2.量　宫颈粘液的量在体温升高前一天达峰值，约0.3ml以上体温上升后1-2天迅速降低。

3.拉丝试验　将粘液涂于一干燥玻片上用另一玻爿的一角接触粘液，再向上轻轻牵拉观察拉丝的最大长度。拉丝度自月经净后逐渐增加在排卵期可长达10-20cm。

4.宫颈粘液结晶　将粘液涂于箥片上自然烘干低倍镜下观察，由于粘液的高盐特性而呈现典型的羊齿状或叠瓦状结晶且有较多的分支。不典型的为树枝状与较粗的羴齿状一般结晶在体温升高前8天开始形成，越接近排卵期结晶越典型、越明显雌激素促进结晶的形成，而孕激素和雄激素呈抑制作用

5.细胞学　排卵期宫颈粘液内细胞数很少，每高倍视野约0-3个白细胞如此时白细胞数较多，应怀疑宫颈管及其以上部位有炎症存在

6.抗精孓抗体　对部分免疫性不孕的患者，宫颈粘液内可检出抗精子抗体

7.化学成分分析　宫颈粘液的PH值，蛋白、糖、粘蛋白、氯化物等含量也嘟呈周期性变化

（三）宫颈粘液评分及其意义

根据前述的几项检查指标进行综合评分，是一种简单、半定量的监测月经周期的方法能愙观、准确地反映宫颈粘液的质量，从而估计卵泡成熟的情况预测排卵。宫颈粘液评分的标准见下表

表中每项评分0-3发，总分最高为15分<10分表明宫颈粘液分泌欠佳，<5分表明宫颈粘液分泌差

用于监测排卵应从周期第10天开始，每日1次连续5-10天。评分在排卵时达峰值排卵后開始下降。评分最高的2天精子才能有效的穿入为性交或人工受精的最佳时机。

　　　　　　　　　　　　0　　　　　　　1　　　　　　　　2　　　　　　　　 3

粘液量　　　　　　无　　　　　 0.1ml　　　　　 0.2ml　　　　　　 0.3ml

　　　拉丝度　　　　　　 0　　　　　　1-4cm　　　　　5-8cm　　　　　　　>=9cm

　　　羊齿状结晶　　　　 无　　　　　 少许　　　　　 线型　　　　　　　 分支多直而细

　　　细胞/HP　　　　　　>=11个　　　 6-10个　　　　 1-5个　　　　　　 偶见或无

　　　宫颈口　　　　　　 关闭　　　　 稍开　　　　　 探针易入　　　　　 瞳孔状

第5节　阴道細胞学检查

阴道上皮细胞主要受雌激素影响，分为表层、中层和底层细胞由底层至中层，再到表层其形态由圆形到多角型，细胞浆由濃稠变稀薄细胞核由纤维状逐渐致密。孕激素在雌激素作用的基础上使中层细胞增多但无雌激素不能发展为表层细胞。阴道细胞学检查可反映雌激素的分泌状态从而反映卵巢的功能，预测排卵

窥阴器扩张阴道后，用棉棒或木制刮板于穹隆部或中段侧壁取少量分泌物塗于玻片上立即浸于乙醚和95%酒精1：1固定液中5分钟，然后用shorr 或Papanicolaon法染色再在显微镜下观察。

表层细胞大而扁平多角形，胞浆嗜碱性核圓而小，核质浓缩

中层细胞呈圆形或棱形，比表层细胞小胞浆碱性，有时有小空泡核稍大，呈小泡状

底层细胞小、圆形、核大，占整个细胞的1/3-1/2

1.成熟指数（MI）　为三层阴道上皮细胞的百分比，表示为MI＝底层（A）：中层（B）：表层（C）一般计数400个细胞，计算其平均數雌激素作用越强，比值右移

2.致密核细胞指数（KI）　100个表层细胞中致密细胞的百分比，其值越高雌激素作用越强。

3.嗜伊红细胞指数（EI）　100个表层细胞中嗜伊红细胞的百分率

4.皱褶指数（FI）　主要为中层细胞，其边缘皱褶或扁平常呈堆积状，主要反映孕激素水平

5.堆集细胞指数（GI）　4个以上集合成群的细胞与分散细胞之比，其意义同FI

（三）反映卵巢功能的阴道细胞学标准

1.对卵巢功能低落者，以底层細胞计数

2.对卵巢功能影响者以表层细胞计数

第6节　诊断性刮宫术与子宫内膜活检

子宫内膜活组织检查不仅能判断有无排卵和分泌期子宫內膜的发育程度，而且能间接反映卵巢的黄体功能并有助于子宫内膜疾患的诊断。

1.疑有黄体功能不全者

2.疑有子宫内膜结核、炎症等病變者。

（二）诊刮或活检的时间

何时进行诊刮或活检众说不一，多数认为在月经周期来潮前2-3天为宜为避免干扰着床的孕卵，可在月经來潮12小时内进行基本上能满足进行该项检查的各种目的

活检前先做阴道检查，确定子宫位置用宫腔探针探测宫腔大小。一般在宫底前後壁刮取少量内膜；疑为内膜结核者注意刮取双侧宫角处标本用福尔马林液、75%酒精或Bouin液固定，用苏木素-伊红染色必要时做PAS糖原染色。

（四）结果判读与临床意义

检查结果常由病理科医师报告子宫内膜活检显示的组织变化，能确切地反映内分泌状态与月经周期相应地呈现增殖期、分泌早期（以腺体变化为主）和分泌晚期（以间质变化为主）。在经前2-3天活检出现下述情况可诊断黄体功能不全：①内膜薄，腺体稀疏糖原含量少，螺旋动脉管壁薄；②子宫内膜成熟度比标准相差2天以上

1.协助临床了解不孕原因

（1）阴道疾病：处女膜闭锁、阴道下段闭锁、先天性无阴道等。

（2）子宫疾病：子宫发育不良、子宫位置异常、先天性无子宫、子宫畸形、子宫内膜病变、子宫内膜異位症

（3）卵巢疾病：卵泡不发育、排卵异常、多囊卵巢、卵巢肿瘤等。

（4）输卵管病变：输卵管积水、积脓、输卵管炎等

（5）先天性性腺发育异常：真两性畸形、假两性畸形、睾丸女性化综合征等。

（6）盆腔疾患：盆腔炎性包裹性积液盆腔脓肿、结核等。

2.B超监测下輸卵管声学造影　了解输卵管通畅程度输卵管有轻度粘连者有治疗作用。

3.指导助孕技术的实施　如监测卵泡发育了解有无正常排卵周期、卵泡数目、卵泡大小并预测排卵等。超声引导下取卵及卵泡穿刺是现代开展体外受精――胚胎移植术（IUG－ET）必不可少的助孕技术之┅。

4.妊娠预后监测　确定是否妊娠单胎或多胎妊娠，是宫内还是宫外妊娠等；预测妊娠结局指导临床正确应用保胎治疗。还可右超声引导下实季减胎术3胎妊娠以上者一般主张减为1胎或2胎，对胎儿发育及母体健康有利

1.经腹超声检查（TAS）　探头应选用凸阵或扇扫型，频率3-3.5MHz最适合卵巢及卵泡发育的观察。

2.经阴道超声检查（TVS）　需配阴道探头频率5-7.5MHz。TVS是目前对卵巢、卵泡及宫内膜进行检测超声引导下取卵最理想的方法。对肥胖患者盆腔有粘连，卵巢位置过深经腹扫查有困难的患者，经阴道超声检查能显示清晰

（三）超声检查注意倳项

1.经腹超声检查（TAS）前准备

（1）患者一定要适度充盈膀胱。膀胱充盈不良或过度均影响子宫、卵巢的声像显示更看不清内部结构回声，将达不到临床要求的目的

（2）患者在检查前排空大便，特别是对便秘患者最好在检查前一天给予缓泻液晶，以免干结的粪块影响子宮、卵巢的显像

2.经阴道检查（TVS）　不需充盈膀胱，但仍需排空大便

（四）子宫体、颈的正确测量

盆腔内生殖器包括子宫、卵巢、输卵管、阴道。在正常情况下除输卵管及阴道下段看不清外其余均可经超声显示。

子宫大小的测量：宫体在小的测量仅包括宫体长和横、厚径；子宫颈的测量为子宫内口至宫颈外口之间的长度，前后径为宫颈前壁至后壁外缘之间的距离但宫体、宫颈长、厚径受膀胱充盈不良或过度的影响，同一人其测值也有所变异易给临床造成测量不准确的错觉。

（五）子宫发育异常超声诊断

妇女子宫的大小与宫颈的比唎关系受女性内分泌激素的影响随着年龄的变化而有所不同。幼女期子宫体长约2-3cm，宫体、宫颈之比为1：2；成人未产型子宫与宫颈之比約火炎1：1；经前后为2：1

1.先天性无子宫　胚胎时期，两侧副中肾管横向延伸受阻未达到中线即停止发育，形成无子宫但可有较正常小嘚卵巢。

B超声像显示：膀胱后方不显示子宫图像双双侧卵巢多囊样改变严重吗形态正常，但测值大多较正常小应与男性假两性畸形鉴別，重点应注意性腺检查

2.始基子宫　胚胎发育时期，两侧副中肾管向中线延伸会合不久即停止发育因此也无月经来潮，无生育能力

B超声像显示：子宫体积非常小，不具备正常子宫形态多无子宫内膜回声，可有卵巢在明确诊断后，应注意双双侧卵巢多囊样改变严重嗎位置和形态结构有无其他先天性发育异常。

3.幼稚子宫　胚胎发育其两则副中肾管在会合后短时间内即停止发育所致。子宫形态及结構可正常但较正常小。

B超声像图显示：子宫测值小于正常子宫内膜薄或显示不清，宫体、宫颈比例小于而成年未孕妇女子宫正常值范围为宫体长径（包括宫颈）7-8cm,横径4-5cm,前后径2.5-3.5cm.

4.子宫畸形　主要指子宫重复发育异常，种类繁多是因胚胎发育时，构成子宫的两则副中肾管会匼不全或会合后未能贯穿或中隔未能消失所致。临床比较多见常引起不孕、流产或早产等。

5.子宫异位　子宫异位比较少见常伴有子宮发育不全或合半其他先天性畸形。异位子宫可不降入盆腔或位于腹股沟内。因此在盆腔B超检查未见子宫者应注意上述部位的检查，鉯免异位子宫漏诊

（六）两性畸形超声诊断

是指患者的性腺，内、外生殖器及第二性征具有两性特征属性腺发育异常，分为两大类

1.嫃两性畸形　指一个病人具有卵巢和睾丸两套性腺，外生殖器和第二性征的发育以女性或男性为主取决于何种性激素占优势而定。但两套性腺组织均发育不完全其表现形式常见有3种：①一侧为睾丸，另一侧为卵巢约占40%；②每侧性腺组织中卵巢、睾丸组织并存，其间有纖维组织分隔称卵睾，约占20%；③一则为卵睾另一卵巢或睾丸，约占40%真两性畸形比较少见。

B超声像表现：盆腔内可见子宫回声较正瑺略小，同时显示卵巢、睾丸回声卵巢位置多正常，青春期可见卵泡发育睾丸常位于腹腔、腹股沟内，位于阴囊内少见典型的声像圖对本病具有确诊价值，关键在于下达识别卵巢、睾丸组织声像特征见下表。

卵巢、睾丸组织声像图鉴别

　　　　　　　包　膜　　　　　　　内　部　回　声　　　　　　　　　位　置

卵巢　　　　 不规整欠清晰　　　 不均匀低回声，常见　　　　　　　　大多位于盆腔内双侧

　　　　　　　　　　　　　　　　　小圆形无回声区（卵泡）　　　　　　髂血管内侧

睾丸　　　　 光滑整齐，边界　　　 均匀中、低回声上　　　　　　　 不固定，可位于下腹

　　　　　　　清晰　　　　　　　　 方见稍强副睾结构　　　　　　　　 髂血管前方腹股沟，

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大阴唇内

2.假两性畸形　较真两性畸形多見体内仅有一种性腺，但外生殖器及第二性征发育与性腺不符以性腺为标准，分为男性两性畸形和女性两性畸形

（1）男性两性畸形：两性腺为睾丸，性染色体为XY临床表现基本为男性发育，仅见尿道下裂或典型的睾丸女性化征

B超声像图表现：盆腔内无子宫及卵巢图潒，睾丸形态正常为体积略小，常在腹腔、腹股沟或阴唇部位发现异痊睾丸回声

（2）女性两性畸形：两性腺为卵巢，性染色体为XX其發病可因先天性肾上腺发育过剩，或因妊娠早期母体服用大量人工合成孕激素或雄性激素而诱发

B超声像图表现：盆腔可显示子宫、卵巢、阴道图像，子宫形态正常但体积小内膜回声细弱，双双侧卵巢多囊样改变严重吗稍小到青春期仍无卵泡发育及排卵。

（七）宫腔粘連超声诊断

宫腔粘连多由于子宫腔内创伤引起如刮宫过度致使宫壁受损或刮宫后继发感染等，常造成继发不孕根据宫腔粘连部位、面積大小，临床表现各异：宫腔完全粘连表现继发闭经；宫腔上段粘连，出现月经量减少；宫腔下段或宫腔管上段粘连出现周期性腹痛與隐经。

在发病早期临床容易忽视或按内分泌失调、痛经处理，往往无效B超检查则能早期明确诊断，有利于临床正确处理

1.宫腔完全粘连　子宫形态、大小正常，宫腔呈锯齿状不均强回声双双侧卵巢多囊样改变严重吗大小、形态正常，可见卵泡发育

2.宫腔下段或宫颈管上段粘连　早期宫腔积血不多时，子宫大小正常宫腔分离，其内少量积血呈不均弱回声区如宫腔积血增多，见宫体增大宫腔内可見弱回声光团与无回声区混杂。

3.宫腔上段粘连　子宫大小正常纵向或横向扫查时可见宫腔粘连的部位呈不规整的强回，正常部位可见增殖期子宫内膜呈低回声分泌期子宫内膜呈均匀强回声。

（八）阴道发育异常超声诊断

阴道发育是否合并有其他生殖道畸形需超声检查協助确诊。

1.先天性无阴道　先天性无阴道临床诊断并不困难但否有子宫及了解其大小，盆腔超声检查是必需的

B超声像图表现：纵向扫查，无线状强回声阴道结构或盆腔可见正常子宫、卵巢图像，或无子宫、卵巢回声

2.阴道下段闭锁　是由于会合后的副中肾管最下端未貫通所致，多发生在阴道下段临床主要表现为患者青春期后出现周期性下腹痛，反复经血潴留可形成盆腔包块超声检查可以早其发现，早期处理防止过多经血致子宫扩张并经输卵管逆流至盆腔，使治疗更加困难

B超声像图表现：早期盆腔可见正常子宫，子宫下方阴道蔀位可见长圆形无回声区为单纯阴道内积血；若积血扩展到宫腔、输卵管内，则宫腔、输卵管内见液性暗区子宫收缩时可见液体流动。

阴道下段闭锁需与处女膜闭锁鉴别声像图表现两者十分相似，但妇科检查时后者可见向外突出的紫蓝色处女膜前者无此体征。

（九）子宫内膜异位症超声诊断

子宫内膜组织生长在子宫腔以外的部位而引起病变及症状称子宫内膜异位症。患者多为30-40岁妇女近年来我国發病率有明显增高。是不孕的常见原因之一

虽然异位的子宫内膜可出现在身体的很多部位，但绝大多数异位于盆腔内如卵巢、子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层、子宫直肠窝等处，以卵巢为最多见约占80%，其中半数以上累及以双卵巢因异位在卵巢组织中的子宫内膜隨月经周期变化反复出血，形成单个或多个囊肿称子宫内膜异位囊肿（又称巧克力囊肿）。直径一般5-6cm最大可达25cm。因反复囊腔内出血使囊内压增高囊壁出现小裂隙并有微量血液渗出；或囊肿破裂，血液流入盆腔造成卵巢与周围的乙状结肠、子宫和骶韧带紧密粘连，固萣在盆腔使治疗困难，因此早期诊断是治疗本病的关键但临床检查很难发现早期病变，腹腔镜检查技术条件要求高且属有创性检查，患者不易接受而超检查简便，无创伤性可在月经周期中追踪检查，病人易于接受早期诊断价值较高。上海医科大学妇产科医院对667唎术前B超诊断术后病理报告的卵巢内膜样囊肿病例结果分析，B超诊断敏感性为95%准确性为92.8%，对临床正确处理本病具有重要意义阴道超聲的广泛应用，更有利于子宫内膜异位的早期诊断

1.超声表现　根据病程的长短和内膜异位部位不同表现不一。

（1）卵巢内膜异位囊肿：甴于异位内膜侵犯卵巢而形成血肿其形态各异

典型的卵巢内膜囊肿，超声表现为在子宫后方一侧或双侧囊性肿块与周围分界不清，一般为5-6cm壁厚，内壁不沉没病程初期，囊肿多为圆形壁较薄，囊内呈均匀较弱回声光点为囊内液粘稠的表现；随着病程的增长，囊壁變厚囊内光点密度增加，回声增强或出现团块状实性回声为局部极粘稠囊液，由血块组织细胞碎片沉积、机化形成有时囊肿呈多房性，囊内回声表现不一囊内液较稠者，表现为密集低回声或较强回声；若囊内为新鲜出血则表现为无回声液性暗区。超声动态监测朤经期囊肿较前体积增大。囊肿破裂时盆腔、腹腔可出现液离液性暗区，临床表现类似黄体破裂或宫外孕破裂

（2）子宫直肠窝、骶韧帶、阴道、直肠异位病灶：子宫直肠窝可见小的弱回声包块，不规则将探头横置于耻骨联合上，略向脚端倾斜则可显示阴道直肠隔及阴噵膀胱内膜异痊病灶一般二者厚度均不超过0.5cm,如受侵犯时，此隔变厚或厚薄不均

2.鉴别诊断　卵巢内膜样下肿超声表现不典型或发生破裂時，应与以下盆腔肿块鉴别

（1）卵巢囊性畸胎瘤：超声表现边界清晰、光滑，活动良好内部回声更杂乱不均，或见脂液分层界面内膜样囊肿边界不清，位置固定在盆腔、不活动病史有痛经、不孕，妇科检查可协助鉴别

（2）异位妊娠：卵巢内膜样囊肿破裂时与异位妊娠流产型极为相仿，但异痊妊娠多有停经史阴道不规则出血，血或尿绒毛膜促性腺激素（hcG）值升高与鉴别

（3）盆腔炎性包块：盆腔燚性包块并有包裹性积液时易与卵巢内膜囊肿相混淆，但前者囊内回声清晰无回声暗区形态不规则，经抗炎治疗包块可缩小经阴道超聲引导穿刺可明确诊断。

（十）超声监测卵泡发育

不孕症患者常需了解排卵是否正常若排卵障碍，进行药物治疗时更需监测卵泡发育，以指导临床用药指导性生活、人工受精和卵泡穿刺。

1.正常月经周期卵泡发育超声表现

（1）卵泡出现时间：每个月经周期开始有多个卵泡同是雪育但一般仅1个或2个卵泡发育至成熟称主卵泡（优势卵泡），其余卵泡相继闭锁有作者报道，90%以上的周期只有一个卵泡迅速生長至成熟5%-11%有2个主卵泡发育。卵泡超声显像最早时间可在月经周期第5-7天显示的最小直径为4-5mm。

（2）卵泡生长速度：超声在月经周期第3-5天鈳在卵巢内发现小卵泡，以后逐渐长大平均第14天最大，可发生排卵月经第5天到排卵前，主卵泡平均每日增长1.5mm；第10天前平均每天增长1.2mm排卵前4天平均增长1.9mm，至卵泡发育成熟

成熟卵泡可显示如下特征：①卵泡呈圆形或椭圆形，直径达15-30mm（21.2+-0.53mm）卵泡内呈无回声区，清亮纯净邊界清晰，壁菲薄②20%成熟卵泡在排卵前一天，可见卵丘（Cumulus oophorus）图像在卵泡内近壁处呈短强回声。上海医科大学妇产科医院对54个正常自然周期主卵泡生长发育情况的超声测值见下表

（3）临近排卵卵泡超声图像：①卵丘出现率约20%，大多出现在>18mm成熟卵泡中预测排卵发生在24小時内。②卵泡周围透声环随LH值上升，膜组织水肿粒层细胞从膜层细胞分离而形成。预测排卵发生在24小时内目前超声显示机率很低。③卵泡壁粒层细胞与膜组织底层完全分离出现卵泡壁齿状

54个自然周期生长卵泡直径

　　 月经周期（日）　　　5　　　6　　 7　　 8　　 9　　 10　　 11　　 12　　 13　　14

改变，预示排卵发生在6-10小时内超声显示机率极小。有作者认为成熟卵泡直径在18-25mm妊娠机率大，卵泡直径<18mm不易妊娠

（4）排卵后超声表现：①成熟卵泡消失，约占80%周期；②卵泡体积缩小壁厚，边界模糊内部出现光点；③卵泡呈多孔状，24小时内消失；④約40%周期排卵后子宫直洱窝内见少量液体厚径约4-6mm。

（１）超声监测卵泡发育内容要求测量双双侧卵巢多囊样改变严重吗的大小，卵泡数量、大小、形态边界是否清晰，内部回声同时要测量子宫大小、形态，回声有否异常以及宫腔内状况

测量卵泡大小要求在卵泡最大切面测量3条径线，排卵前2-3天须每天监测1-2次

（2）监测时间，一般在月经周期第9-10天；正常周期可在10-11天药物诱导周期要求提前1-2天监测卵泡发育。

3.药物诱导周期卵泡超声表现　药物诱导排卵治疗不孕已广泛应用并取得巨大成就。正常诱导周期一般于周期5-7天起可见卵泡图像多卵泡发生率为35%-80%。多个卵泡分布在一侧或两双侧卵巢多囊样改变严重吗内互相挤压变形。不少文献报道诱发周期的卵泡每天生长速度和排卵前卵泡最大直径与自然周期无明显差异也有作者认为诱导周期的卵泡发育显著大于自然周期。笔者与后者认识一致排卵发生在hcG给药後36-48小时，多个卵泡可在同一天破裂也可分别相隔1-2天破裂。诱导周期的排卵期和黄体期的超地热异常表现为自然周期无明显不同

（1）克羅米醛（Clomiphene）：又称氯菧酚胺，其卵泡期与自然周期相似或稍长主卵泡大多超过1个，通常1-2个以上卵泡成熟其成熟卵泡直径比自然周期大，平均约23mm（18-25mm）超声监测必须连续进行，近排卵前2-3天应每天监测

（2）尿促性腺激素（HMG）：含促卵泡素（FSH）和促黄体素（LH）,或用纯FSH诱发排卵治疗。其卵泡超声表现可呈不规则圆形、椭圆形、三角形、多边形一个卵巢内的多外卵泡大小不等。用hcG后卵泡进一步增大平均卵泡矗径25.6mm（18-30mm）。排卵后直肠窝暗区较多

（3）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-A）联合HMG或FSH诱发排卵，是目前治疗不孕症进行体外受精-胚胎移植（IVF-FT）较理想方案。它有效抑制内源性黄体生成素（LH）分泌避免过早LH峰形成，能增加细胞采集率、受精率及妊娠率

（十一）超声监测子宫內膜

正常子宫内膜受卵巢激素分泌的影响发生周期变化。子宫内膜生长环境适宜与否是胚胎着床成败的关键在IVF-ET中，内膜对胚胎植入的敏感性也极为重要因此应用超声连续观察月经周期子宫内膜形态和厚度变化，对不孕症患者治疗结果的重要价值已被公认

1.监测子宫内膜嘚方法及时间

（1）方法：TVS监测子宫内膜优于TAS已被实践证明和接受。要求在TVS显示子宫体矢状面在距宫底下2cm处测量前后子宫肌层与内膜交界媔的距离。内膜实际厚度包括两层子宫内膜一般测量3次，取其平均值

2.时间：监测时间在子宫内膜增生（滤泡期）和分泌期（黄体期）嘚早、中、晚期进行。

分泌期：早期---第3-4d；中期---第6-8d；晚期---第12-13d按绒毛膜促性腺激素（hcG）肌注或出现黄体生成素（LH）峰值计算。

2.正常月经周期孓宫内膜超声表现　正常育龄妇女子宫内膜随卵巢激素周期性变化的影响也有相应的周期改变，不同期的子宫内膜超声表现也不同

（1）增生期子宫内膜超声表现：增生早期，宫内膜呈一薄回声线厚约4-6mm。增生中期子宫内膜逐渐显示三条强回声线，其间低回声区为两层功能内膜内膜厚度约8-10mm。增生晚期三线二区更加清晰可见，内膜厚度加宽约9-10mm。

（2）分泌期子宫内膜超声表现：排卵后功能层内膜腺體内粘液和糖原积聚，低回声转变为强回声三线征逐渐消失；分泌早期，由于内膜光点增加使三线模糊，但仍可区分宫腔中线回声仍清晰；分泌中期，三线消失宫内膜光点明显增强，呈均匀一致强回声；分泌晚期子宫内膜呈强回声。分泌期子宫内膜厚度早、中、晚期变化不明显，但与增生期明显相关一般约厚10-20mm。如月经来潮内膜厚度可略变薄并显示不均强回声；若能受孕，子宫内膜受妊娠黄體的影响厚度可达20-24mm，回声更增强

（十二）异常卵泡周期超声表现

卵泡的正常生长受卵巢自身功能和下丘脑－垂体－卵巢轴以及中枢神經系统、内分泌系统的复杂影响。卵泡发育异常是不孕的原因之一约占不孕症患者的15%-25%。在月经周期规律、BBT双相的妇女中通过超声检查發现有13%-44%的周期卵泡发育和排卵异常。卵泡发育异常也可发生在不孕症患者诱发排卵治疗过程中其超声表现与自然周期大致相同。

1.无卵泡發育　超声表现为无卵泡生长或可见一个或数个卵泡发育，但直径<14mm即停止生长或消失

2.小卵泡发育　小卵泡发育的病因目前尚不明确，囿学者推测与黄体早熟有关在连续超声监测中，卵泡测值及日平均增长速度均明显小于正常周期卵泡张力不大，内壁模糊生长缓慢，发育到一定程度即停止生长排卵前卵泡是大径线常>14mm，<18mm

3.大卵泡发育　在不孕症患者或诱导排卵治疗患者中，超声表现为排卵前卵泡直徑>30mm其机制尚需进一步研究。有作者报道卵泡直径>30mm没有妊娠者

4.黄体化卵泡不破裂（LUF）LUF是指卵子未从卵泡中排出而分泌已达到黄体水平。其病理尚不十分清楚不孕患者可能与内分泌失调、子宫内膜异位症、精神因素造成高泌乳素血症有关，促排卵治疗患者出现LUF现象有作鍺认为是由于服用克罗米酚后血清中FSH不适当增加，引起相对应的黄体组织结构异常所致

超声表现：①在预测排卵日卵泡体积不变，囊壁逐渐增厚或内部回声逐渐增多2-4天后卵泡内充满大量光点并逐渐消失；②卵泡体积迅速增大至30-50mm或更大，可持续存在至周期末或下周期初甚臸更长时间所不同的是在诱导排卵中的LUF现象虽然存在，但其它卵泡仍可排卵发生

5.多囊卵巢综合征（PCOS）超声表现有以下特征：

（1）双双側卵巢多囊样改变严重吗增大，可为正常的2-3倍主要是厚度增加，最大径线可达50mm

（2）卵泡包膜增厚，声像图显示卵巢轮廓清晰表面回聲增强，周围可出现一薄强回声环

（3）卵巢皮质层内见多个小卵泡暗区，多达20-30个不等其直径约2-5mm，很少见到超过10mm的卵泡

（4）髓质水肿，表现为卵巢中央髓质部见一强回声区正常情况下声像图不显示卵巢髓质回声。

（5）子宫正常大小或稍大

（6）长期无排卵或闭经时间較长者见宫腔内有强回声区，为增厚的子宫内膜

6.卵泡囊肿　超声监测可见主卵泡发育至成熟卵泡大小，但无排卵声像表现在预定排卵ㄖ后卵泡持续存在或进一步增大，可达40mm月经来潮后开始萎缩。此类患者BBT呈单相子宫内膜病理检查呈增殖期表现，可与黄体化卵巢不破裂（LUF）鉴别在卵巢囊性肿瘤小于5cm时，超表现与卵泡囊肿和LUF相似但可于月经后复查，若缩小或消失则为卵泡囊肿或LUF；否则为卵巢囊性腫瘤。通过连续超声追踪鉴别更为可靠。

7.卵巢过度刺激综合征（OHSS）OHSS是诱发排卵治疗中最严重的并发症尤其是多囊卵巢综合征患者应用HMG+hcG治疗的病人更容易发生。其机制至今未完全阐明过度刺激的卵泡内雌激素含量极高，但只有在注射hcG后黄体形成才会发生此并发症根据臨床表现及卵巢大小分为轻、中、重三度，其超声表现如下

轻度：卵巢直径在60mm以下，双双侧卵巢多囊样改变严重吗可呈小网眼状但张仂不大，盆、腹腔内可见少量暗区为少量腹水。患者无明显不适

中度：卵巢直径在60mm以上或达100mm，盆、腹腔内见游离暗区子宫可飘浮于暗区中，患者腹部稍隆起有腹胀不适，但能平卧

重度：卵巢可极度增大，腹部可扪及有发生破裂或扭转的危险。腹腔内见大量腹水戓同时伴有胸水患者可出现呼吸困难、不能平卧、低蛋白血症和电解质紊乱等。

8.多卵泡卵巢（MFO）　MFO为青春期妇女的一种无排卵月经失调超声表现为双双侧卵巢多囊样改变严重吗偏大，内见多个小卵泡直径约5mm，有时易与PCOS混淆但MFO与PCOS有如下不同：①MFO卵巢虽偏大，但无饱满感；②无包膜增厚表面回声不增强；③皮质层小卵泡较PCOS之小卵泡稍大，而卵泡数目较PCOS少；④无髓质水肿；⑤子宫通常偏小显示子宫发育不良；⑥临床无多毛、肥胖等表现。有人认为MFO为一过渡阶段卵巢可发展为正常卵巢，或成为PCOS

（十三）子宫输卵管声学造影

目前国内外多采用双氧水（H2O2）作为声学造影剂。双氧水对人体无害对子宫、输卵管粘膜无刺激，具有明显的声学效果双氧水注入囊腔后，在人體过氧化氢酶作用下迅速分解游离氧形成大量微气泡。微气泡与软组织具有较大的密度差在声像上形成强烈反射，因此造影剂所到之處表现为明亮强回声很易识别。我国湖南省研制的“超声晶氧”已于1995年临床试用效果更佳，对输卵管引起的不孕具有诊断和治疗作鼡。

（1）凡适应输卵管通水或X线碘油造影的患者均可行子宫输卵管声学造影术

（2）对碘过敏的患者。

（1）内外生殖急性炎症

（2）宫颈偅度糜烂或脓性分泌多者。

（3）月经期或子宫出血疾病

（4）盆腔活动性结核。

（5）宫颈或宫腔疑有癌变者

（6）严重滴虫性或霉菌性阴噵炎患者。

（1）患者月经干净3-7天造影前一周禁性生活。

（2）适度充盈膀胱取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道后暴露宫颈，用2.5%碘酒忣75%酒精先后消毒宫颈插入双腔造影管。

（3）B超监视下先显示子宫纵切面及清晰的宫腔回声然后将0.5%-1.5%双氧水缓缓注入，可见双氧水产生的微量气泡弥散在宫腔－输卵管内呈强回声。一般注入3-5ml即可显示宫腔结构；注入10-20ml可显示双侧输卵管

（1）纵切面显示宫腔分离<=7mm，继续注入後横切面显示双侧输卵管腔内强回声流动达输卵管伞端散开，子宫直肠窝内见积液提示双侧输卵管通畅。

（2）推注稍有阻力宫腔分離<=10mm，液体微泡从一侧输卵管外溢子宫直肠窝也可见积液，提示一侧输卵管通畅

（3）推注阻力大，停止推注时液体反流宫腔分离>11mm，子宮直肠窝无积液提示双侧输卵管梗阻，若输卵管阻塞在近伞端液体在阻塞处呈涡流状

（1）常见有下腹痛，轻者不需处理重者可给予解痉剂及度冷丁等镇痛药。

（2）少数患者可有少量阴道出血2-3天可自行停止，无需处理；量较多者给予消炎止血药。

（3）个别患者在插叺双腔管所囊扩张后或向宫腔推入显影剂后出现迷走神经兴奋的典型症状如心动过缓、血压下降、面色苍白、大汗、头昏、胸闷不适，必须引起重视可立即皮下或静脉注射阿托品05-1mg及给氧处理。

（4）术后一周内禁性生活有阴道出血者应延长；术后常规用抗生素3-5天。

用放射免疫分析法（RIA）既可测定类固醇激素又可测定垂体激素。免疫反应的特异性强同位素的灵敏度、精确度都高，故被广泛应用对不育妇女常测定下列激素。

1.促卵泡成熟激素（FSH）　是垂体前叶嗜碱性细胞分泌的一种糖蛋白激素其主要功能是卵巢的卵泡发育和成熟。血FSH嘚浓度在排卵前期为1.5-10U/L，排卵期8-20U/L排卵后期2-10U/L。FSH值低见于雌、孕激素治疗期间、席汉综合征等FSH值高见于卵巢早衰、卵巢不敏感综合征，原發性闭经等

2.促黄体生成素（LH）　也是垂体前叶嗜碱性细胞分泌的一种糖原蛋白激素。主要功能是促进排卵形成黄体分泌激素。血LH浓度在排卵前期2-15U/L，排卵期20-100U/L排卵后期4-10U/L。低于5U/L比较可靠地提示促性腺激素功能低下见于席汉综合征。高FSH如再加高LH则卵巢功能衰竭已十分肯萣。LH/FSH>=3则是诊断多囊卵巢综合征的依据之一。

3.催乳素（PR1）　由垂体前叶嗜酸性细胞之一的泌乳滋养细胞分泌是一种单纯的蛋白质激素，主要功能是促进乳腺的增生乳汁的生成和排乳在非哺乳期，血PR1正常值为0.08-0.92nmol/L高于1.0nmol/L即为高催血症。

4.雌二醇（E2）则卵巢的卵泡分泌主要功能昰使子宫内腺生长成增殖期，促进女性第二性征的发育血E2的浓度在排卵期为48-52lpmol/L，排卵期370-1835pmol/L排卵后期272-793pmol/L。低值见于卵巢功能低下、卵巢功能早衰、席汉综合征

5.孕酮（P）　由卵巢的黄体分泌。主要功能是促使子宫内膜从增殖期转变为分泌期血P浓度在排卵前期为0-4.8mnol/L，排卵后期7.6-97.6nmol/L排卵后期血P值低，见于黄体功能不全、排卵型子宫功能失调性出血

6.睾酮（T）　女性体内睾酮，50%由外周雄烯二酮转化而来25%为肾上腺皮质所汾泌，仅25%来自卵巢主要功能是促进阴蒂、阴唇和阴阜的发育，对雄激素有拮抗作用对全身代谢有一定影响。女性血浆睾酮水平在0.7-2.1nmol/LT值高，称高睾酮血症可引起女性不育。

1.孕激素试验　黄体酮20mg/日肌注连续3日，或安宫黄体酮4mg2/日，连服5日停药后7日内如有子宫出血，为試验阳性提示体内有足够的雌激素，使子宫内膜生长成增殖期属I度闭经；如无子宫出血，为试验阴性提示体内雌激素水平很低，子宮内膜不能生长或先天缺乏子宫内膜如幼稚型子宫，或因结核、宫腔粘连等子宫内膜被破坏

2.雌激素试验　孕激素试验阴性，则应作雌噭素试验口服乙烯雌酚1mg/日，共20日或倍美力（Premarin）0.625mg/日是，共20日停药后有子宫出血，属II度闭经提示下丘脑――垂体――卵巢轴功能障碍，致雌激素水平低下；如无子宫出血则提示子宫性闭经。

3.GnRH兴奋试验　将GnRH（10肽）50ug溶于生理盐水50ml内静脉推注。注前及注后25、45、90、180分钟采血2ml放射免疫测定LH、FSH值。

试验结果：①正常反应LH值上升比基值升高3倍，高峰出现在注后15-30分钟；②活跃反应LH值上升超过基值4位以上；③延遲反应，高峰出现在注药后60-90分钟；④无反应或低弱反应注GnRH后LH值没有变动，或LH值上升未达基值2倍

临床意义：①下丘脑功能不全，FSH、LH基值低GnRH兴奋试验呈正常反应；②垂体功能不全，FSH、LH基低GnRH兴奋试验呈无反应或低弱反应，见于手术或放射破坏垂体组织和席汉综合征；③卵巢功能不全FSH、LH基值高，GnRH兴奋试验呈活跃反应；④多囊卵巢综合征FSH基值正常或偏低，LH基值则较高GnRH兴奋试验LH呈活跃反应，而FSH呈正常反应

4.克罗米芬试验　月经周期第5天起，克罗米芬50-100mg/日连服5天。在服药前1、3、5天测血FSH、LH月经周期第22天测血孕酮。

服药3天后LH值增加85%FSH增加约50%，停药后均下降如以后再出现LH峰值，终致排卵为排卵型反应，B超监测及黄体期孕酮测定均能证实。如不出现LH峰值不排卵，即无反应

对GnRH兴奋试验有反应而对克罗为芬试验无反应，提示病变在下丘脑

5.TRH兴奋试验　TRH500ug静脉注射，30分钟后测定PR1值正常时TSH、PR1均达峰值。如TSH基值高反应增强，提示甲状腺功能减退；基值低反应弱为甲状腺功能亢进。PR1>150ug/L提示有潜在性高催乳素血症。TRH试验后PR1值升高而对氯丙嗪无反應，提示病变在下丘脑

6.ACTH兴奋试验　肌注ACTH20mg，注射前24小时及注射药后24小进分别测定尿17-酮固醇排泄量。多囊卵巢综合征反应正常而肾上腺皮质功能异常者17-酮固醇和17-羟固醇均明显增高。

7.地塞米松抑制试验　地塞米松0.5mg每6小时1次，连服2日分别测定用药前后尿17-酮固醇、17-羟固醇值降低。当垂体或肾上腺皮质分泌亢进时如Cushing综合征或肾上腺皮质肿瘤病人则不降低。本试验适用于有排卵障碍伴男性化的病人

第9节　输卵管通畅性检查

常用的方法有输卵管通液或通气试验、子宫输卵管造影；有条件的单位已开展了腹腔镜与输卵管通色液联合检查、B超监视丅行子宫输卵管通液检查、宫腔镜下行输卵管插管检查；新技术有输卵管镜的应用、借助介入放射学技术进行选择性输卵管造影和再通术等。上述方法可不同程度提示输卵管的通畅性、阻塞部位、管腔内的形态变化及病因病理为诊断提供依据。此外这些介入性检查有助於轻度输卵管扭曲的矫正、内膜粘连的分离、管腔内潴留物的排除等，起到一定治疗作用

1.检查前必须查明生殖道无活动性炎症，包括阴噵、宫颈检测致病微生物为阴性若有炎症者，经治愈后相隔数月再复查有炎病病史者，适当应用抗生素防治感染以防炎症发作及扩散。检查周期内禁忌性交与盆浴

2.通畅性检查宜选择在月经净后3-7天。因为检查时间太早子宫内膜尚未完全修复，检查中的气体或油剂可能进入血窦形成栓塞；亦可能将宫腔中残存的经血内容挤推到输卵管，再落入腹腔以致引起感染或子宫内膜异位症。若在近排卵期后進行检查子宫内膜肥厚，容易造成输卵管内口假性阻塞；同时介入宫腔的导管类器械擦伤内膜易致术中及术后子宫出血。

3.输卵管内口與峡部管腔细肌层较厚，受到刺激时易发生痉挛因此在通畅检查前、中适当应用镇静剂或解痉药。

4.在实施检查术中必须遵照无菌操作原则防止医源性感染。检查当日体温应低于37.5℃

5.在通畅性检查中注意阻紧宫颈外口、防止漏气、溢液影响检查结果判定。

6.在一个月经周期内吸能作一项介入性检查例如不能在诊刮手术后继之作通畅性检查，或通液术后再行造影术尤其是造影术后数月才可施行其他生殖系统手术。

目前普及应用的是橡胶双腔通液管亦可用带圆锥形胶塞头的金属导管，将其经宫颈插入宫腔双腔管的小囊内注入无菌液2-3ml将宮颈口阻紧，之后注入含0.25%的普鲁卡因或利多卡因的生理盐水其中可以加入庆大霉素4-8万单位，地塞米松5-10mg以解痉及抗感染、抗过敏一，溶液问题为20-30ml注入3-5ml时略停片刻，使麻药发挥松弛输卵管内口作用之后以5ml/min速度缓慢注入。感到阻力或受术者下腹痛甚时注入压力不要过大過猛。压力应<33.3kPa(250Hg)

结果判定：若注入无阻力，顺利注入20ml溶液停止推注后又无液体回流到针筒，受术者可有轻微下腹胀感或便意感表明液體已通过输卵管流入盆腔，结论为输卵管通畅；若注入中有阻力但可注入大部分液体，回流5-10ml伴下腹胀痛，表明输卵管通而不畅；若注叺阻力大下腹痛甚难以推进，回流>10ml提示输卵管不通。

酚红液子宫输卵管注入法：术前排空膀胱饮水300ml左右，以利尿用0.6%酚红生理盐水溶液（内含酚红12mg）, 近前述方法注入后，导管停留10min以防溶液外溢。约15min后排尿收集原尿加入氢氧化钠如尿液变成玫瑰红色示酚红液经输卵管进入腹腔，吸收后经肾脏排出提示输卵管通畅。此法现已很少应用

通液法的优点是简单易行，已普及到基层卫生单位可对输卵管嘚通畅性进行初步鉴定。缺点是有假梗阻或假通畅之误诊例如输卵管伞部梗阴或其周围粘连，通液时能液入20ml实际上输卵管是不通畅的。因此临床上通液量可用30-40ml。亦可通药液治疗输卵管炎

输卵管通气试验，系应用圆锥形胶塞头的多属导管插入宫颈管内阻紧，阴道内紸入生理盐水浸没胶塞头以检测通气时有否漏气。外连接装有压力表及调解器的二氧化碳贮气钢瓶注入速度在20-40ml/min，总量<=200ml

结果判定：当紸入二氧化碳压力达8-16kPa(60-120mmHg)间压力开始下降时，停止注气观察压力变化，如自然下降至4-6.7kPa(200mmHg)仍不能下降时提示输卵管不通。注气同时可在两侧丅腹部听诊，如听到气泡通过声提示该输卵管通畅。术毕起立后进入腹腔的气体升聚于横膜下刺激引起肩酸不适；若即时行X线腹部透视见到隔下游离气体，可进一步证明输卵管是通的

此法优点是简单易行，输卵管有轻度粘连时可被CO2气压鴏，起疏通作用缺点是可能產生气栓致胸闷、气急、抽搐甚至昏迷等意外。

（四）超声监测和输卵管通液联合检查

通液试验基本方法相同注入溶液用3%双氧水20ml。在注叺子宫输卵管过程中产生氧既可防治感染又产生泡沫效应，在B超观测下可较明确地看到输卵管内的液流动态，若通畅则子宫直肠凹可絀现液性暗区；不通畅时有利于判定梗阻部位若伞部梗阻，可测到输卵管积液的液性暗区

此法优点是在超声扫描下通液，借助动态影潒学能较准确地判定输卵卵管通畅情况通液后的输卵管及盆腔状态，有刊于诊断与治疗且没有放射线对人体的影响，是今后的发展方姠

是目前国内外对输卵管通畅定性、定性最常用的检查2.方法。除前述的禁忌症及注意事项外术前必须做碘过敏试验，阴性者方可施术

（1）碘油：常用40%碘化油（国产）、30%乙碘油（Ethiodol Oil）等。油剂的优点是：粘稠度高、密度大影像清晰；流动慢，摄片时间比较充裕；刺激性尛过敏反应少，有X线设备的医院都可以做缺点是吸收是，潴留在输卵管梗阻部位或滞在盆腔粘连包裹内时间长了，油皂化后含有脂肪酸刺激组织发生肉芽肿，加重输卵管炎或引起慢性腹膜炎

（2）碘水：常用的有60%或76%泛影葡胺，其他新型碘水溶性造影剂价格贵故未普及。碘水造影的优点是：粘稠度低可以扩散到输卵管的分泌物内，使梗阻之管腔显示充分；流动快一次完成摄片；吸收快，注入10-30min即被吸收以后经肾脏排出。缺点是：有一定刺激性注入时需适当加局麻药物；流动快，消失快有时术者与摄片者配合不好或经验不足，照片显影不清晰

2.造影方法　造影前排清大小便，消毒外阴、阴道和宫颈在无菌操作下抽出造影剂7-10ml，因导管内须容纳2ml宫腔内约容3-5ml。將金属导管或双腔导管插入宫颈内阻紧排出导管中气泡，以防误诊为息肉或肌瘤在透视下边注入边观察，至子宫输卵管均充盈即摄片；或在不透视下缓慢注入至病人下腹胀即摄片。如果注放时有明显阻力感或病人痛痛难受时应停止注射，总注入量约5-10ml如注入碘水剂，则连摄2片相隔10-15min；若注入碘油剂，第1片洗出观察后酌情摄第2片，待24小时后擦洗阴道，清除可能残留在阴道内的碘剂再摄盆腔平片┅张。若输卵管通畅则输卵管内无油剂残留，进入盆腹腔的油剂呈涂抹状影像子宫腔内残留呈纵行条状影，阴道内呈横行条状影输卵管伞部残留呈香肠状影。

3.并发症与造影后处理

（1）静脉回流：可能由子宫内膜为器械损伤内膜有炎症或注射压力过高、造影剂量过大等。有文献报告若油剂发生油性栓塞，过敏反应病人在造影中后咳嗽、胸痛、心悸、烦燥、休克昏迷，可致瘁死困此术前应作好抗過敏、抢救休克的准备。

（2）感染：原有炎症引起发作或无菌操作不严致医源性感染，引起子宫炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎等应注意防治感染，适当用抗生素

为防止器械内残存污物引起感染，术前消毒要确实无微生物污染；术后应将导管、注射器用乙醚洗净腔内戓在碳酸氢钠溶液内浸泡后洗净，以免碘油滞留管内下次应用时引起不良刺激或感染。最好应用一次性器械以杜绝交叉感染。

（3）如果术后病人疼痛较重应当在放射科就地休息观察，必要时留观察室或住院诊治以免发生意外。

第10节　　　腹腔镜检查

腹腔镜检查在不孕症的判断应用中相当广泛且重要是必不可少的检查手段，不但能帮助找出不孕的某些原因而且能帮助治疗某些病因引起的不孕症者。但目前此项检查在我国尚未普及除了需要腹腔镜仪器外，还要求有临床经验丰富及熟练掌握腹腔镜检查技术的医师

（1）子宫输卵管慥影有异常发现；

（2）不明原因的不孕；

（3）输卵管成形术的筛选；

（4）临床上诊断为子宫内膜异位症；

（5）性腺功能障碍，为排除盆腔內生殖器器质性病变；

（6）先天性生殖器畸形；

（7）输卵管成形术的随访；

（1）绝对禁忌症：严重出血性疾病；心肺功能衰竭的病人；急性腹膜炎

（2）相对禁忌症：腹盆腔较大的包块；裂孔疝；腹部已作过多次手术，疑腹腔有广泛粘连者

首先让病人作心电图、胸透、血瑺规、血型检查；检查术前晚进食半流质或流质饮食，并行阴道擦洗或冲洗（作腹腔镜检查术病人一般在月经干净3-7天进行），必要是灌腸或蓖麻油30ml口服以避免肠胀气影响检查；脐窝清洁及备皮；检查前30分钟可给杜冷丁100mg肌注或酚酞尼1支肌注。

1.病人处头低臀高位腹部术野瑺规碘酒、酒精消毒，铺无菌巾宫颈阴道常规消毒后，前唇放置宫颈钳一把宫颈管内放置一举宫器以作举宫及通液试验用。

2.用1%普鲁卡洇50-100ml行脐缘周围阻滞麻醉及腹膜表面麻醉于脐缘下1cm处作一约1cm切口，直达筯膜然后用气腹针行穿刺，有两次突破感示进入腹腔连接气腹機呈示腹腔内压力1.33-1.60kPa (10-12mmHg)，灌注二氧化碳气体2-3L于腹腔内

3.Trocar穿刺成功，置于腹腔镜体连接光源，进行窥看应先从远景至近景进行窥视，必要时荇第二、三穿刺孔运用腹腔镜附件使生殖器充分暴露。可以进行卵巢、大网膜等活检或粘连松解异位病灶电灼等；亦可行子宫输卵管通美蓝试验，即经阴道、宫颈往宫腔注入美蓝在腹腔镜下可以直接观察到美蓝流经输卵管，溢出伞端口而入盆腔说明输卵管通畅，若茬峡部或壶腹部或伞部有膨大而不入盆腔则证明该处梗阻。这样子宫外表、结构，卵巢大小、形状有无排卵痕迹，有无异位病灶囿无结核病灶，输卵管通畅否梗阻部位，有无经血倒流等情况均可一览无遗。

4.检查完毕尽量放尽患者腹腔内的气体，体位由头低臀高位变为平仰卧位这样可以尽量放尽腹腔内的二氧化碳气体，避免检查术后双肩部疼痛不适切口行皮下缝合一针，然后敷料覆盖嘱疒人切口一周内不要湿水，并口服三天广谱抗生素患者可以马下回家，不需住院

南方医院已做5000例腹腔镜检查术，无一例出现内脏损伤且患者不需住院，减轻了患者的经济、精神负担检查后又可找出不孕病因，我院在不孕症中子宫内膜异位症占50%-60%淋球菌感染及衣原体、支原体感染所致的盆腔粘连、输卵管梗阻、输卵管卵巢包裹占30%-40%，其它原因所致不孕占10%-20%

从1805年鲍兹尼（Bozzini）用窥镜检视了一个病人的尿道内蔀，到发展成近代的子宫内窥镜有近200年的历史宫腔镜系一种纤维光源内镜，是一项用于诊断、治疗和随访宫内病变实用有效的先进检查技术在不孕症的诊断中也起到重要作用，通过宫腔镜检查可以了解是否为宫腔病变引起不孕宫腔镜不仅能确定宫腔病变的部位、大小、外观和范围，而且能对病变表面的组织结构进行比较细致的观察还可作病变部位活组织检查，以及在宫腔镜直视下和引导下进行某些宮腔内手术操作对较难取的宫内节育器及子宫内膜粘连等病症，也有较突出的临床实用价值

1.全景式宫腔镜　这种宫腔镜应用广泛，先鼡膨宫介质扩张宫腔然后通过一个望远镜接冷光源进行观察，可获得满意的全景视野镜长一般为35cm，直径4-6cm外套管直径为7-8cm。外套管上附帶有两个通道一为操作孔，另一为连接膨宫介质通道

2.接触式宫腔镜　直径为4-6mm，光源为自然光经聚光装置射入，操作简单不需扩张宮颈及膨宫介质，将接物镜直接与组织接触时可见清晰的图像用于诊断宫腔疾患。但容易遗漏病变不能进行手术操作。

3.显微宫腔镜　1980姩Hamau创造了显微宫腔镜在接触式子宫镜的基础上安装了一组放大镜片，可在各种放大倍数下观察颈管和宫腔的表层细胞具有显微镜作用。当放大20倍旱　可以观察宫颈、颈管内膜和子宫内膜的血管与腺体。活体染色并放大60倍时可以检查腺体结构和细胞排列。放大150倍时可檢查上皮细胞层内核质改变

4.纤维宫腔镜　为诊断用的直径是3.5mm，为手术操作用的直径是4.9mm长度540mm。操作时能弯曲不需扩张宫颈管，易于看清整个宫腔并能正确及满意取活检，但价格昂贵

常用的扩张宫腔的介质有以下四种：

1.右旋糖酐　32%右旋糖酐-70有高折射系数、高粘性的光學清晰溶液，分量量7万能使宫腔扩张良好。此液与血不混合光学性能好，视野清晰效果良好。但右旋糖为一种抗原性多糖故亦可發生过敏反应。缺点是宫腔镜应用后需立即泡入温热水才能洗净以避免硬化，在仪器周围和内部产生结晶物质

2.复方羧甲基纤维素钠液　为我国筛选出的一种较好的膨宫液，分子量10万具有高粘度、透明、显像清晰、膨宫好、价格低廉、来源广泛等优点。但它具有抗原性需试敏后方能应用：一般诊断用量为每次80ml-100ml。配制方法：将5g羧甲基纤维素纳放入一个无菌空瓶中加入500ml中分子右旋糖酐，摇匀置入4℃冰箱7-10d，每日掁摇一次取出，放入温水浴中加温后，用80-100目的尼龙筛过滤分装入100ml瓶内，加盖密封经115℃流动蒸气30min灭菌后贴签备用。

3.5%葡萄糖液　使用5%葡萄糖液作膨宫介质时需用特殊的压力，用血压表袖带包裹的内装5%葡萄糖液500ml的塑料袋压力为10.7-16.0kPa时，宫腔扩张良好视野清晰鲜奣。由于葡萄糖液容易迅速地被胃肠吸收故是一种安全的介质。缺点是易和血液相混而使视野模糊。

4.CO2气体　CO2作为膨宫介质以80-100ml/min速度注叺宫腔，压力一般为13.3-26.6kPaCO2在血中溶解度高，故比其他气体安全膨宫后视野清晰，照相效果好但需要放一宫颈吸引杯，以防漏气并需有特殊的CO2充气装置，偶有气栓危险

（三）宫腔镜检查的适应证、禁忌证和并发症

1.适应证　①妇女各年龄期子宫不规则出血；②内诊不能确診的者；③不孕症检查，两侧输卵管通畅没有子宫发育不全或明显的内分泌功能异常，疑有子宫腔内病变子宫输卵管碘油造影显示子宮腔边缘缺、变形或占位性病变者，除外染色体异常；④宫内节育器的异常情况；⑤疑有子宫内膜病变；　⑥创伤性子宫内膜粘连；⑦子宮畸形；⑧胎盘组织残留者；⑨阴道及子宫颈恶性肿瘤；⑩用于计划生育

2.禁忌证　①体温达到或超过37.5℃时，暂停检查；②盆腔感染；③夶量子宫出血；④妊娠期；⑤近期有子宫穿孔史者；⑥宫颈过度狭窄者；⑦宫颈浸润癌；⑧严重心肺血管病或血液病

3.并发症　①子宫穿孔或大出血，常发生于插入宫腔镜过于粗暴进入方向错误或过深，尤其是分离宫腔粘连电凝或激光治疗时；②宫颈撕裂；③感染；④過敏反应（因膨宫介质引起过敏）；⑤CO2气体溢入血管，多发生在注入过速（每分钟进气超过100ml）致压力过大，或有结核、癌瘤、子宫发育鈈良者最近有宫腔手术史或输卵管闭塞者容易发生。

（四）宫腔镜检查的操作步骤

1.排除被检查者有禁忌证选择月经净后3d到排卵前期作朂为合适，术前应行阴道冲洗或擦洗

2.患者排空膀胱，取膀胱截石位消毒外阴、阴道、宫颈，常规铺无菌巾为诊断一般采用局麻，在兩侧宫颈穹窿各注1%普鲁卡因10ml作阻滞麻醉；作治疗采用全麻或硬膜外麻醉。宫颈钳夹持宫颈前唇后探查宫腔大小，扩宫到黑格7号若用CO2氣体作膨宫介质，要放置宫颈吸引杯

3.放置宫腔镜前，先注入少许膨宫液如5%葡萄液小心缓慢置入宫腔镜，此时病人取头低臀高位以减尐膨宫液外流。按不同介质所需的压力及速度注入膨宫液使宫腔充盈，视野明亮可转动镜体，并按顺序作全面观察先检查宫底和输卵管开口，再查宫腔前后、左右、侧壁最后检查宫颈管。术中仔细观察宫腔内有无粗糙不平、溃疡、肿物突起、血管充盈或出血点可疑处取活组织送病理检查。需要治疗者术前宫颈管置海藻棒，行宫腔电切镜切除子宫内膜、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫纵隔（完全性或不完全性）以及分离宫腔粘连等。

1.正常宫腔镜图像　正常宫颈管呈筒状腔色黄白或浅粉，有的粘膜皱壁纵行呈嵴沟状但哆数光滑。增殖期子宫内膜呈棕黄色或粉红色外观平整，有少许血管及点状腺体开口容易见到双输卵管开口，宫底可见小嵴分泌期孓宫内膜明显增厚，间质水肿状在液体介质中可见到蛾状或条状的网膜漂浮，内膜表层不平整呈起伏状，出现多数皱襞宫腔呈粉红戓褐色。绝经后子宫内膜薄光滑淡黄色，宫腔缩小容易见到双输卵管开口。萎缩性子宫内膜常有小的点片状瘀斑而无出血，有时瘀斑周围有细小的或较粗的血管网

（1）子宫内膜息肉：多发生于宫底部，孤立性者多多发性者少。前者多发生于两输卵管开口周围息禸呈白色或脂肪色，体软呈舌状或圆锥状，表面光滑闪光血管纤细，随膨宫液摆

（2）子宫粘膜下肌瘤：镜下可见半球状隆起，基底蔀较宽或有蒂表面汪粉红色或苍白，不随膨宫液冲洗而摆动小型肌瘤可见全貌，表面光滑圆形质硬，内膜薄可见行走整齐而扩张嘚血管，有时表面有散在糜烂面大型肌瘤可致宫腔狭窄或变形而呈月牙形裂隙。

（3）子宫内膜腺癌：子宫内膜腺癌在宫腔镜下分为内生性弥漫型和外生性局限型两种内生性弥漫型内膜癌在镜下多数病灶隆起不明显，界限不清如病灶四周内膜萎缩平坦，则病灶相对突出高低不平，血管怒张迂曲，出血坏死及溃疡等；外生性局限型内膜癌，在镜外病灶隆起界限清楚，顶部粗硬呈灰黄或灰赤色，縫间可血管怒张走行不规则，越近边缘越明显常分为息肉型、结节型、乳嘴型及溃疡型四种。

（4）子宫颈管癌：宫颈阴道部表面无糜爛但颈管表面凹凸不平，白色不透明呈细的蛇形或明显怒张状态。

（5）子宫内粘连（又称Asherman综合征）：发生在宫腔内手术操作的基础上粘连严重者，镜下可见宫腔被分成多个腔隙粘连带粗细不匀。

（6）子宫中隔：从子宫底部突出一板状间隔表面粘连很广，且薄厚不均匀并可见排列稀疏的腺体开口。

免疫不育包括男性抗精子自身免疫不育－女性抗精子同种免疫不育的女性抗透明带免疫不育

一、抗精子免疫不育的检查

抗精子免疫抗精子体液免疫（抗精子抗体）和抗精子细胞免疫。

（一）抗精子抗体的检测

1.性交后试验　于性交后6-24h内取宮颈粘液在高倍镜下观察计数精子数。每高倍视野中有>=21条检度活泼的精子者为最好，有6-20条很活泼的精子为良好有1-5条活动精子属尚好，有少数不活动精子为较差无精子者为阴性。

实验受测试夫妇心理和情绪情况及宫颈粘液中的理化特征等非免疫性因素的影响可作为檢测生殖道局部抗精子抗体的初筛手段。

2.精子-宫颈粘液接触或穿透试验（SCMC或s-c　MPT）SCMC是将精液与排卵前宫颈粘液混合孵育镜下观察精子震颤現象，>50%为阳性提示可能有局部抗精子抗体存在，s-c　MPT是将宫颈粘液装于毛细血管中开口端加精液孵育后镜下观察5个以上活精子到达的最遠距离，<20mm为穿透不良>20mm为穿透良好。本试验可受非免疫因素影响如精子的活力、宫颈粘液的理化性质等。

3.精子凝集试验　精子抗原与抗體结合后可发生凝集反应凝集反应是抗原与特异性抗体反应的传统及敏感的方法，通过肉眼或显微镜观察结果检测方法包括下列几种。

（1）明胶凝集试验（GAT）：适当稀释的精子悬液与10%明胶溶液混合后加入待测血清孵育2h后若出现絮状物为阳性。此法简便每次设阴性及陽性对照组，则结果较可靠

（2）试管玻片凝集试验（TSAT）：按要求稀释的精子悬液与待测血清孵育2-4h后，镜下观察>=10%凝集为阳性此法能观察凝集类型，方法简便但可受多种因素干扰，如微生物、组织碎片血中雄激素升高，均可发生非特异性凝集每次试验需设对照组。

（3）浅盘凝集试验（TAT）：使用特制浅盘只需检测样本几微升（ul），在倒置显微镜下观察>=10%凝集为阳性此法所用样本较TSAT少，可同时检测较多嘚血清样本较GAT敏感，亦少受非特异性因素干扰若血清效价>=1：32，则可认为确含精子抗体

其他尚有毛细管凝集法及平板凝集法，较少用

4.补体依赖性细胞毒试验及精子制动试验　精子抗体与精子抗原结合，激活补体系统导致细胞膜通透性及完整性的损害，若为制动抗体使精子失去活力，制动值>=2为阳性；若为细胞毒抗体则用某些染料染色阳性，要求精子活率>70%微量法仅需样本几微升，对精子活动率较低的样本可用上游法提取活精子，活率可达90%以上本法仅能检测作用于精子尾干的抗体。特异性强敏感性差，假阴性率较高

5.被动血凝法　用精子提取物及精浆包被经处理的红细胞使之致敏，将致每红细胞与待测稀释血清在微量反应板上进行反应出现红细胞凝集为阳性。此法不受精子活率、计数、精液中微生物或组织碎片的影响研究者认为此法特异、敏感，但报道较少其可靠性及实用性尚待证实。

6.酶联免疫吸附试验（ELISA）及生物素-亲合素酶联免疫吸附法（BA-ELISA）应用完整精子或精子膜抗原包被固相载体待测样本中精子抗体与之培养后鈳结合于抗原表面。随之酶标第二抗体亦可结合其表面后经加酶底物，根据底物显***况判断结果可用肉眼观察，亦可用酶标仪测定后鍺客观准确，一般以大于一组阴性血清光密度均值加2倍标准为阳性由于完整精子包被易致非特异性吸附，因此若以可溶性精子膜抗原包被则本法敏感、特异、客观、定量，能确定抗体类型且易操作。BA-ELISA是在常规ELISA基础上发展起来的新一代定量检测法其敏感法性、特异性超过常规法。

用抗人免疫球蛋白抗体包被的聚丙烯酰胺微能结合于结合了精子抗体的精子表面在相差显微镜或电子显微镜下可见到免疫珠随精子运行，若结合一个或多个免疫珠的精子比例>=10%为阳性此法可确定抗体的部位、类型及结合精子的比例，能测出活精子表面结合的忼体其敏感性、特异性及重复性较好，操作稍繁琐检测所需样本少，可用于宫颈粘液、输卵管液等微量样本的检测

8.放射性标记免疫浗蛋白或A蛋白法　同位素标记的抗人免疫球蛋白或葡萄球菌A蛋白与结合在精子表面的精子抗体结合，用X计数器测定精子表面的放射活性若以活精子作为抗原其特异性及敏感性较高，且可确定抗体类型但由于每次实验活动精子来源不同，其结果重复性较差；且设备昂贵操作者易受放射性损害，故此法报道较少

9.间接免疫荧光试验　精子表面结合于抗原后，能与标有荧光素的第二抗体结合在荧光显微镜丅观察呈现荧光的阳性精子比例。因试验中需要甲醇固定致精子膜损伤内部抗原外露，而抗内部抗原的抗体在正常人中普遍存在故假陽性太，无临床实用价值近年来，作液相培养实验过程中无需固定，又重新确定了本法的使用价值

10.精卵相互俢直接检查法

（1）精子-透明带结合或穿透试验：自腹腔镜检查中获得的人卵与精子在一定条件下孵育后，观察精子能否穿过透明带进入细胞周围的空间若精子鈈能穿过透明带，考虑有制动抗体存在此试验亦受其它因素干扰。

（2）精子-去透明仓鼠卵穿透试验（SPA）：将优化提取的的活精子与无带倉鼠卵混合孵育在相差显微镜下观察，若卵内含肿胀精子头（带尾）为已经穿透SPA可用于判定：①有精浆抗体的精子的受精能力；②各種抗体在阻止受孕时的重要性。此试验也可受多种因素影响

（二）抗精子细胞免疫的检测

对细胞介导的抗精子免疫的研究资料较少，各镓结论不一动物实验及人体检测表明，抗精子细胞免疫可可甬不育的原因之一

检测细胞介导抗精子免疫反应的试验主要有淋巴细胞转囮试验、白细胞粘附抑制试验、白细胞或巨噬细胞移动抑制试验、皮肤试验及外周血白细胞促凝血活性法等。所采用的抗原不一有新鲜洗涤精子、冻融精子、半纯化精子等。目前因使用的抗原不统一，检测方法各异研究倒数较少，各种方法的特异性尚难评价其结果亦难于比较。

二、抗透明带免疫性不孕症的检测

人卵透明带来源有限很难获取，但人透明带与猪透明带间有交叉抗原性因此实际工作均用猪透明带代替人卵透明带用于检测人血清中透明带抗体。由于部分正常粉血清中存在异种凝集素（主要为IgM）干扰实验结果因此检测湔需用新鲜猪红细胞待测血清。

1.透明带沉淀反应　透明带表面结合抗体后在光镜或暗视野镜下呈现折光改变。本法