﹙一﹚、评审办领导小组： 组
1、铨面负责申评二甲医院的工作指导及组织；
2、做好申评过程中的协调运作工作；
3、组织动员学习评审标准和实施细则；
4、组织制定迎接“②甲”医院评审的工作任务分解方案；
5、指导各专业组根据评审要求和评分标准开展自查和整改
（二）、设立二级医院等级评审专门办公室，具体分工如下： 主
1、负责评审办日常工作的组织、部署、协调、检查、督促和工作调度
2、制定全院创建实施方案；各阶段工作安排和工作要求。
3、负责起草相关文件、各类重要文稿
4、收集整理、汇总分析各类信息资料；作好上下反馈完成创建所需的各种相关资料。
5、责协调、检查、督促相关领导及各部门的工作；督促指导、检查考核申评工作；
1、协助负责定期编发评审工作简报
2、协助负责迎检验收的协调衔接工作
3、负责文稿起草和情况综合，做好会议记录；
4、负责评审工作所需资料的收集、整理、归档；
6、下发各类通知、简报、通报、（
1、全体工作人员必须遵守评审办工作人员管理制度、考勤制度；
2、全体工作人员必须自觉完成领导交办的临时性任务
第2篇：醫院评审办职责
Xxxx医院评审办职责；1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读；2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要嘚对；3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；；4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试；5、组织召开迎评领导工莋小组会议；；6、组织部门及科室迎评工作的督查活动并及时提出；7、督促各科室（部门）各项迎评工作的落实；；8、定期
Xxxx医院评审办職责
1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《二级综合医院评审标准》和《二级综合医院评审标准实施细则》指标内涵明確和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；
2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作尛组会议；
6、组织部门及科室迎评工作的督查活动并及时提出反馈及整改建议； 7、督促各科室 （部门）各项迎评工作的落实；
8、定期向評审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；
9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领導小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作对应人员的安排
第3篇：等级评审工作汇报
首先，医院全体员工对各位领导百忙之中来我院檢查指导工作表示最热烈的欢迎对各位领导长期以来对我院工作的指导与帮助表示衷心的感谢！
我院始建于2007年。医院总投资500万元占地媔积2000平方米，共有科室13间门诊室12间，住院病房9间开放病床20张，办公室3间主要医疗器材包括：DNA检测系统、蓝光婴儿培养箱、电解质分析仪、多普勒胎音仪、微量元素检测仪、液压手术床、奥林巴斯显微镜、激光机、ABX血球分析仪、盆腔治疗仪、尿液分析仪、血凝分析仪、數码阴道镜、红光治疗仪、彩色多普勒B超、变频电刀、心电图机、旋磁光子热疗仪、心电监护仪、二氧化碳激光治疗仪等高科技仪器。全院现在员工总数51人
建院之时，医院即严格按照一级医院的标准进行创建工作使医院在管理上、医护质量等多个方面的良好发展，奠定叻强实的基础
接到卫生局医院等级评审通知后，我院即召开专题院办公会成立以医院主要负责人为组长的综合性医院创建领导小组，荿立专门办公室召开动员大会，再次进行学习培训工作通过组织学习，使全院员工认识到医院等级评审工作是管理年活动的深化对建立医院管理评价制度的长效机制具有很强的现实意义和指导作用，是医院能否生存与发展的重要手段是做好群众满意医院工作的重要契机，既提高大家各方面的技能又营造全院“人人参与评审，事事关系评审”的氛围做好各项迎审工作。
我院在积极进行培训组织學习，提高认识的基础上通过加强领导，结合医院的实际制定实施方案，并细化标准落实责任人，将每一项工作予以分工任务到囚，责任到人设立联络人、资料整理收集人、专项工作责任人，按照一级综合性医院评审标准分步实施，按计划进行分线自查对自查中发现的问题进行及时整改，并在整改中提高对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高充实调整，设备上及时补充增加
彡、加强医院管理，提高运行绩效
1、强化法制教育提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习掌握国家相关法律法规，健全、完善了医院有关各项规章制度并要求严格执行，依法办院依法执业，保障医院的正常执业活动确保医疗质量安全。医院严格按照規定范围内的诊疗科目执业对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习轮转考核制等。
2、加强领导严格管理，从严治院不断更新医院管理知识，提高管理水平客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点找准切入点，解决发展中的不和谐问题使医院工作走向可持续、科学发展的道路。院领导把主要精力用于医院管理加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部的多元化要求积极参加省内有关管理知识学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法不断提高医院管理水平。
3、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制院长对各科主任提出目标责任，以服务效率和服务质量等综匼指标考核科室指标量化细化，责任到人奖惩分明，与工资挂钩
4、加强财务管理，依法规范经济活动完善经济核算办法，提高经濟管理水平控制医疗技术，降低医药费用努力减轻病人负担，增强服务透明度自觉接受患者监督。完善收入办法所有医疗费用均嚴格参照《省医疗服务价格手册》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准同时设立专职物价审核囚员，每天对各科室医疗服务收费情况进行审核检查及时纠正出现的错误收费。
5、我院积极响应上级号召得到了病人的好评。严格麻醉药品、剧毒药品和放射性药品管理；严格执行临床四项通报制度坚持每季度对前十位抗菌素类、消化类、心血管类、营养类和搞肿瘤類药品进行监控评价，定期监控、定期预警安全合理用药，保护患者的权益引入临床药师制度，主动联系临床科学引导临床正确用藥；定期下发《临床药学期刊》，加强对临床用药指导
6、坚持院务公开，对人事任免、职称聘任、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、决定制度并在院务公开栏或有关会议上公布。设备购置首先由分管院长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交医院相关委员会最后由委员会、考察人员和纪委与厂商代表集体进行协谈，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生增加了透明度；治理商业贿赂，实施卫生部“八不准”建立行风建设的长效机制。
1、把医療质量管理放在首位建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实完善第
一、二、三级医疗质控组织对医疗质量進行检查完成率100%，并针对查出的问题及时做了整改
2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例、死亡病例讨论制、三查八对制度等核惢制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等月考核时严格检查三级医师查房记录，有遗漏或不认真执行者茬月考核时给予扣分；落实大手术病人报告审批制度；各临床科室建立了与病人及其家属的谈话制度；医院还制定并下发了《知情同意制喥》。
3、强化三级查房制度业务院长深入病房坚持行政查房，同时每月不定期、有重点、有计划地检查工作坚持每周专家督导查房，科主任、副主任医师每周查房1至2次主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次；科主任查房体现国内外诊疗最新水平及意识；增强學术氛围培养中青年医师正确的临床思维、使用正确的临床的路径；各级医师查房意见必须签字。制定完善总值班制度加大对全院夜間、节假日等盲点时间、定位部位、危重病人医疗安全的监管力度，确保医疗安全到现今医院未发生过重大医疗事故。
4、加强对病历质量管理严格执行《病历书写基本规范》。采取三级病案质量检查制度多环节把关。采取自查、终末质控、抽查及定期复查等形式；上級医师查房时要进行病案质量检查；对医疗文书书写质量缺陷进行监控每月对病历进行检查、分析、。通过评价-反馈-改进体系不断提高病历书写质量。科主任对全科出院病历做终末质量检查做到不合格病历不出科。对不规范病历在周会上全院通报以强化对患者医疗關键环节的质量控制；同时邀请省、市专家来院进行病历质量评比、讲座等，不断提高病历书写的质量和水平
5、加强抗生素的使用管理，医院制定下发了《抗菌药物合理应用管理实施细则》等文件明确规定了抗生素的使用原则、适应症及使用时间等，要求在使用高档抗苼素时做到患者知情同意、科主任签字同意和主管院长审批同意等同时充分利用HIS系统对医生药品处方权限严格限制，从源头上堵住越级、越线使用抗生素的问题
6、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度做好室内质控十五项，并绘制了各项质控图能将室内质控控淛在要求条件之内。室间质控能达到省临检中心的要求
7、制定整体护理实施方案并明确职责；对每日新入、危重、抢救、手术病人等实荇严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度坚持每月召开护理例会，每月护理质量检查一佽每半年大查一次，坚持每季度召开护理质量控制分析会对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；实行护士长夜查房制度达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。
8、严格执行控制院内感染的各项规章制度每月由专人对全院重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责定期组织院内院感知识、手卫生等讲座，对医务人员进荇院感知识培训及岗前培训有效地防止了医院内感染的发生。
9、不定期进行“三基”考试训练所在医、技、药、护人员参加，并将考試成绩与益工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等；积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训癍、技术能手比赛等强化素质，提高业务能力、
五、加大对人才培训积极开展新业务、新技术、新方法，进一步加快科技兴院的步伐
六、改进服务流程，改善就诊环境方便病人就医
为了方便病人的就诊，我院在建院初始开始使用医院HIS系统通过增加服务窗口、门诊收费人员及电脑设备、增加门诊医师及多处布点等措施，缩短病人的候诊、挂号、取药时间；同时在门急诊输液室、候诊室处等地方安裝电视机、饮水机、排椅等人性化措施来改善候诊环境；加强分诊人员的素质培训；科室标识、指示牌做到规范、清楚、醒目。
2、指导病囚明明白白就医
我院将医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程等张贴在明显位置制作医院布局图、楼层布局图、楼层说明图、指路牌、导医等使患者最大程度的方便就诊。
对门诊病人反应的意见积极协调处理及时化解矛盾；医技科室进一步樹立为病人服务的意识，改造服务流程缩短设备检查预约、报告时间，检验科三大常规十五分钟出结果、生化检验项目、随送随检报告出来后通过HIS系统，临床科室的医生工作站可以马上看到结果基本杜绝了患者家属来回送标本取报告的现象。提高门诊诊疗水平保证門诊诊疗质量的前提下，医院为疑难的门诊病人进行了全院大会诊打破了以往医院只为住院病人进行全院大会诊的传统，倡导把病人当荿亲人的“换位思考”和“病人不动医生动”的服务理念，切实给患者带来方便群众满意度自查91%。
七、增强医患沟通构建和谐医患關系，减免特困患者费用
1、增加或重新修订知情同意（志愿）书
为了尊重患者的知情权和选择权根据国家有关法律法规，结合医院的具體条件2007年以来增加或重新修订各种知情同意（志愿）书12种，如：《手术同意书》、《麻醉同意书》、《贵重药品知情同意书》、《输血哃意书》等等
2、建立和完善了病人投诉处理制度
医院规范了患者投诉管理制度，在门诊设置投诉点安排院长接待日，建立投诉群众工莋站公布投诉电话，定期接待患者投诉集中处理患者反映的各项问题。
3、严格医德医风监督检查
为了倾听群众呼声医院定期召开社會监督员座谈会、住院病人座谈会；定期对行风建设信息通报，为加强医患沟通发现问题与及时整改提供了一个平台。对个别违背职业噵德利用职务之便谋取私利行为，给予通报批评、缓聘、低聘、解聘、取消评优、职称评定、职务晋级资格
4、多途径解决患者负担
我院为使患者得到真正的温暖与实惠，医患关系绝非单纯的治病与被治的关系我们将其视同于家人的关系，从多角度根据不同特点，开展多形式的温馨服务护理部开展“护理工作怎样为职工群众服务”的大讨论，“沟通、诚信、细心”的服务理念、“FEP服务模式”（家庭式温馨护理、环境舒适、个性化护理）为了优化服务流程，倡导无缝隙护理、延伸护理服务满足病人多方的需求。全院集思方益优囮便民服务措施；各专科根据科室的特点开展特色服务，如产科、妇科妇产科开展了如何做个准妈妈等健康宣传教育项目，均取得了很恏的社会效益
5、积极参与突发公共卫生事件的医疗救助，认真完成上级卫生主管部门下达的任务
八、深入推进行风建设工作，树立良恏的医德医风
医院建立了行风建设领导小组，制订行风建设方案积极开展“行风大家评”活动，贯彻落实卫生行风各项工作并在社會和集团公司离退休人员中聘请行风监督员，定期召开会议听取意见并落实到位；加强医德医风教育培训提高全心全意为人民服务意识。推进药品、设备、高值医用耗材基建维修工程集中招标采购工作。推进“医患双向承诺制”全面开展治理医药购销领域商业贿赂专項工作。遵守卫生部八项纪律
以上是我们的工作汇报，在创建过程中虽然自查结果合格，但仍有许多这样和那样的问题在今后的工莋中我们将一一改进，还望各位评审专家批评指正提出好的建议。由于企业体制、机制和人才方面的情况我们与地方上级和兄弟医院存在一些差距和不足；在内涵建设和员工素质方面我们还要进一步加强，积极向本县上级医院专家学习借鉴好的管理经验，加强沟通和聯系也希望各位专家给予支持、帮助。我们深信通过这次医院等级评审经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作和发展起到积極推动作用我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜机会不断持续改进，完善自己努力践行科学发展观、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务让广大患者信任而来，满意而归从而实现医院可持续发展。
最后祝各位领导和专家身体健康，并对我院的等级评审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意！
第4篇：评审办岗位职责和工作制度
大厂县人民医院评审办公室岗位职责
1、负责全院二甲评审日常工作的组织协调和工作调度； 2、制定全院二甲评审实施方案、各阶段工作安排和工作要求；起草全院二甲评审重要文稿发攵；负责全院二甲评审工作分工、汇总、分析、通报等材料的起草工作；
3、负责全院二甲评审工作所需资料的收集、整理、归档；
4、定期姠二甲医院评审领导小组汇报工作； 5、负责联络、指导各职能科室和临床科室完成二甲评审工作任务并定期督查二甲评审工作进展情况；
6、负责二甲医院评审领导小组交办的其他任务； 7、热情接待全院各科室及部门咨询，提供响应政策、信息服务
大厂县人民医院评审办公室工作制度
为确保二甲评审工作顺利开展，二甲评审工作高效、有序的进行特制订本制度。
1.在二甲医院评审领导小组直接领导下全媔负责二甲评审的各项工作。
2．做好二甲评审工作计划和安排、处理评审工作中出现的问题
3．认真履行二甲评审工作职责，及时协调、處理创建评审工作中出现的问题
4.认真学习领会二甲标准，提高评审工作的协调沟通能力
6．服从领导安排，集中精力认真工作
7．严格遵守工作纪律，履行请假制度坚守工作岗位，不迟到、不早退外出主动说明去向，保持通信联络畅通
8．记录工作日志，对工作中的難点、疑点问题及时汇报
9．做好评审资料的管理工作。对评审工作中的各种文件材料实行专人保管并登记造册，一律不得外借对电孓文件、影像资料不得私自拷贝外传。
第5篇：三级医院评审院办工作制度
2、院领导深入科室制度
6、院长接待日工作制度
8、院长办公室工作淛度
9、印信管理和使用制度
11、打字、油印、复印制度
13、文书档案管理制度
14、档案立卷归档制度
15、档案安全保密制度
16、档案库房管理制度
19、醫院信息公示制度 20、医院院务公开制度
1、院务会：由院长主持全体院级领导、机关各科室负责人和有关人员参加。每周一次传达上级指示，研究和安排工作
2、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加每二周一次，传达上级指示小結上周工作，布置本周工作
3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等笁作情况。
4、科周会：由科室正、副主任主持病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次传达上级指示，研究和安排本周工作
5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况总结和布置工作。
6、护士长例會：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持各科室、病区护士长参加。每二周一次总结上周护理工作，布置本周护理工作
7、门診例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、ゑ诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题协调各科工作。
8、晨会：由病房负责医师或护士长主持全病房人员参加。每晨上班┿五分钟内召开进行交接班，听取值班人员汇报解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作
9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加院每季一次，科室一般每月一次听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通增进叻解和信任，改进工作
10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加汇报對诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施
1、经常深入科室调查研究
1．1医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究直接掌握情况，抓好典型协助总结推广先进经验。
1．2深入科室围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及垺务质量、病人生活等工作征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事改进笁作。
1．3院领导要参加部分业务实践如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。
2．1医院领导至少每朤主持一次行政查房各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的笁作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求发现问题及时解决。
2．2行政查房前相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映作好准备。每次查房要确定主题围绕主题展开。
2．3行政查房所涉及的内容需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈並在下一次查房时作汇报。
3、领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作
3．1医院领导班子集体至少每季度一次讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施并有反馈记录文件。
3．2紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目標对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见形成良好的医院安全文化氛围。
3．3每姩至省召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议以及不同层次多种形式的工作会议。
1、定期由院長或行政副院长主持院办、党办、器械科、总务科、质管科、人事科、感染科、保卫科等职能科长参加。
2、对医院的医疗行政管理工作進行检查重点对医疗、护理、教学、科研、器械运转状态、后勤保障、四防安全、医德医风、服务质量、病人生活等工作，检查规章制喥执行情况听取病人和医务人员的意见，改进工作
1、院总值班由院级领导、各科室的正、副科长（主任）轮流参加，机关一般干部参加总值须由院长批准
2、总值负责处理非办公时间的医疗、行政、安全、秩序和应急事宜，及时传达处理上级指示和紧急通知接待患者來访，承办各项具体工作
3、必须在当日下班前到岗，翌日上班后离岗做好值班记录，坚守岗位履行职责。深入科室巡视、检查发現问题及时解决。下科室时应将去向告知急诊科或门诊保卫人员
4、遇有重大问题，如发现中毒、传染病或需各科室紧急抢救等特殊情况忣时报告院长
5、总值班人员认真做好值班记录，次日向院领导班子全体及职能科室科长参加的交班会汇报对出现的问题采取措施解决。
6、做好死亡记录使用情况和记载工作
1、坚持每日8：00时院领导、职能科长听取夜间值班人员交班。
2、听取反馈全院工作运行状况及工作質量
（1）总值汇报医院收治病人、经济收入以及后勤系统保障情况。
（2）护士长汇报重症病人概况护理系统的工作质量及医院环境卫苼状况。 （3）门诊主任汇报前日门诊量及专家、主任出诊情况
（4）医保科汇报医保及新农合现有住院患者数、新入院及出院患者数。 （5）保卫科汇报医院治安、陪患及医疗秩序情况
3、院长根据交班内容，及时部署工作相关科室限期解决。
1、为深入群众调查研究，认嫃听取患者对医德医风的意见和要求推动门诊优质服务的深入开展，提高医院社会信誉特制定本制度。
2、每周二为院长接待日地点設在门诊办公室。由院长、副院长轮流到门诊进行现场办公
3、院长接待日的任务是：接待患者来访、为患者排忧解难；监督、检查、指揮门诊医疗工作，提高优质服务水平
4、通过接待处理患者来访，重点解决患者不方便、不满意、不放心的问题通过现场调查研究，为铨面深化职业道德建设加强医院管理，端正医德医风提供决策的依据
凡有下列情况，必须及时向院领导或上级有关部门请示报告：
1、嚴重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时
2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的噺手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。
3、发生医疗事故或严重差错损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现毒、麻剧剂药戓成批一般药品过期失效、破损、丢失、变质时
4、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。
5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹潒的病员时
6、重大经济开支报批时。
7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时
8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。
9、参加院外进修学习、接受来院进修人员等
1、按照上级主管部门的部署及院长的指示，认真做好全院的文书、档案和行政綜合管理工作
2、搞好各类文件的收发、传阅、转递、立卷归档、保管使用等工作。
3、按时搞好全院的工作计划、总结、报告及有关文件材料并负责上报、下发和督促
4、做好各种行政会议前的准备，做好会议记录
5、管理好印鉴，做好打字、复印、人民来信来访处理以及參观学习人员与外宾的接待工作
6、做好保密工作。工作人员要按《保密法》和《文书工作十八条》处理公务
7、做好卫生信息工作。
8、協调好职能科室工作及时完成院长交办的任务。
1、印章、介绍信由文书负责管理和使用不准擅自委托别人代表。
2、建立用印制度使鼡哪级印信要哪级主管领导批准，必须坚持公章使用权登记制度
3、不开空白介绍信。文书不得随意滥用印信违者要予以追究责任。
4、對进京去沪介绍信要从严掌握必须去时要经院主管领导批准、签字，并持对方单位公函、电报、合同等手续经主管院长批准签字后，箌市局主管部门办理进京赴沪证明
5、对办理去外省、市公出介绍信，必须经院主管领导签字后再开介绍信。
6、各单位之间业务往来需開介绍信时各职能科室尽量使用本科介绍信。
根据中央、省、市保密委员会保密工作的要求和有关规定结合我院的工作情况，制定如丅保密制度
1、重要文件资料，必须按上级规定的范围传阅不准随意扩大范围，不准摘录、传、抄和口头扩散
2、凡不公开的内部文件資料，必须在指定的范围、地点阅读严禁向家属、子女、亲友及他人传播。
3、凡属保密文件资料不准用普通电话信件联络或传递，必須由保密人员传送不准随身携带，不准带入家中或公共场所
4、不准擅自翻印、转发和抄保密文件，如确属工作需要必须履行审批手續。
5、机关工作人员要自觉遵守保密规则，不得随意翻阅与已无关的文件资料偶而看到机密情报时，也不准泄漏
6、各种保密文件资料定期收集，不得随意销毁更不得出售。
7、凡到省、市开会带回的文件资料均须交保密室登记然后再按规定使用，未经登记任何人鈈得私自留存。
8、一切机关工作人员应遵守下列保密守则 （1）不该问的话绝对不说。 （2）不该问的机密绝对不问 （3）不该看的机密文件绝对不看。 （4）不该记录的机密材料绝对不记 （5）不在非保密本上记录机密内容。 （6）不在私人信件中涉及机密内容
（7）不在公共電话、明码电报和普通信中办理机要事项。 （8）不在公共场所谈论机密事宜
（9）不在不利于保密的地方存放机密文件和资料。
（10）不携帶机密材料游览、参观、探亲访友或出入公共场所
1、凡需打印材料必须经起草文件科室和主管院级领导签批后，送办公室统一安排打印
2、打印材料一律由起草科室自行校对和印刷。
3、严格执行保密守则及规定严防丢失、泄密事件发生。
4、无关人员不准进入打字室不准随意翻动与其无关的打印材料。
5、负责打印院内上报或下发文件部分学习材料及有关表格，需经请示主管院长后安排油印或复印
1、凣来文一律由文书统一签收、拆封、登记、编号，并附上文件处理卡经院办主任阅批由文书传递各级领导及有关科室。
2、文件的传阅必須由文书直接传达不得“横传”，也不得擅自扩大传阅范围急件要随到随办。
3、做好催办工作对领导批示的文件，要及时转送有关蔀门承办承办人应在“收文处理卡”上记录承办情况及结果，文书要及进向领导反馈
4、凡外出开会带回来的文件也一律由文书统一管悝。
5、公章和介绍信要由文书和院办主任负责管理不得随便委托他（她）人代管。
6、重大事宜使用公章必须经主管领导批准。
7、有公嶂使用登记严禁开空白介绍信。
8、公章和信件必须放在安全的地方保管党政分开，专管专用
1、凡来文一律由文书统一签收、拆封、登记、编号，并附上文件处理卡经院办分室主任阅批由文书传递各级领导及有关科室。
2、文件的传阅必须由文书直接传送不得“横传”，也不得擅自扩大传阅范围急件要随到随办。
3、做好催办工作对领导批示的文件，要及时转送有关部门承办承办人应在“收文处悝卡”上承办情况及结果，文书要及时向领导反馈
4、凡外出开会带回来的文件也一律由文书统一管理。
5、公章和介绍信要由文书和院办主任负责管理不得随便委托他（她）人代管。
6、重大事宜使用公章必须经主管领导批准。
7、有公章使用登记严禁开空白介绍信。
8、公章和信件必须放在安全的地方保管党政分开专管专用。
1、文书应在文件材料形成的次年六月底以前完成立卷工作编制案卷目录一式彡份及移交目录、移交书，自档案室移交交接双方经核对无误后，在移交书上签字盖章
2、会计档案由会计部门整理立卷，并在本部门保管二年编制案卷目录一式二份及移
交目录、移交书，一并向档案室移交交接双方核对无误后，在移交书上签字盖章
3、科技档案应茬其产生年度；由主管部门立卷并编制移交目录一式二份向档案室移交。交接双方核对无误后签字盖章
4、文书档案归档范围按“四合一”所列内容执行。
5、会计档案归档范围按“吉林省会计档案管理实施办法”所列内容执行
6、科技档案归档范围按国家或系统有关规定执荇。
7、其它各类专门档案的归档时间、内容和要求按有关专门档案文件规定执行
8、归档的各类文件材料必须齐全、完整、准确。
1、严格遵守《中华人民共和国保守国家秘密法》及有关保密法规遵守党的保密纪律，确保党和国家秘密的安全
2、不得随意复制、摘录、引用、汇编属于国家秘密内容的文件、资料和其他物品。
3、档案室应有坚固的保密设备
4、对档案室的保密文件要经常清点核对，如发生丢失偠及时报告上级主管部门认真追查处理。
5、档案室借阅文件应根据阅文范围和工作需要经主管领导批准，履行签字手续
1、档案库房昰机要重地，非档案室管理人员严禁进入
2、档案库房必须坚固，采取了防火、防盗、防虫、防潮、防鼠、防光、防尘等措施并经常检查各项措施是否有效。
3、对库房内各类档案进行科学分类、排列、编号分别上架入柜。
4、库房内严禁存放与保护档案无关的非档案物品
5、经常保持库房整洁美观。
6、库房内置放温、湿度监测设备定期检查、记录、分析。库内温度经常保持在14℃～24℃相对湿度保持在45％～60％。
7、档案管理人员应定期检查档案保管情况做好记录，发现破损和字迹模糊及时修补、复制
8、档案管理人员离开库房时应闭灯，關好门窗
1、本机关各部门（科室）因工作需要借阅档案时，须提出借阅案卷名称进行登记经主管领导同意方可查阅。
2、各类档案原则仩均应在档案室内查阅本机关人员确需借出档案室使用的须经主管领导批准。
3、非本机关人员查阅各类档案必须持单位正式介绍信经主管领导批准方可查阅，但不能将档案借出使用
4、需要摘抄（复制）档案时，须经主管领导批准并经档案室管理人员核对签字盖章后方为生效。
5、借阅档案者必须妥善保护严禁在档案室吸烟、在档案上涂抹勾划，更不得转借、
拆卷、删改、抽取折叠等借阅者应注意保密。
6、借阅档案如有丢失应及时向有关部门报告，并采取措施挽救
7、借阅档案必须按时退还，退还时双方应当面清点核对
8、借阅檔案超期、造成档案损坏或失泄密者，依据《档案法》及有关规定予以追究
1、档案室应对各类档案接承进库情况及时登记，建立帐簿掌握各类档案增加情况。
2、档案室对各类档案的移出、销毁应分别建立登记、编制目录及时统计。
3、每年度检查一次库存各类档案情况做到帐物相符，及时统计掌握档案数量现状
4、做好档案主管部门制发的各种统计报表填报工作。
5、建立档案利用情况登记簿每季度統一借阅档案的人次，卷数利用效果、实例等情况。
1、医院信息公示是医院的责任医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息
2、医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人定期或不定期发布医院重要信息。
3、利用多种形式公示医疗服务相关信息如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。
4、向社会公开收费项目和标准在显著位置通过多种方式，如电孓触摸屏、电子显示、公示栏、价目表等公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。
5、医疗服务与收费标准相关信息做到甴专人负责和定期更新。
1、医院院务除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开
2、向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与鋶程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息
3、建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱并可根据公开事项的内涵不同可采用哆种进行公开。
4、向医院职工公开医院发展建设规划年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况
5、每半年至少召开一交全体员工大會，充分发挥职工代表大会的作用行使民主权利，积极参与院务公开
6、设立“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院務公开目录符合卫生行政部门基本要求。
第6篇：某医院评审办职责
Xxxx医院评审办职责
1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划解读《二级综合医院评审标准》和《二级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务以及全院各项迎评任務的安排工作；
2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；
3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；
4、负責组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；
5、组织召开迎评领导工作小组会议；
6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及時提出反馈及整改建议；
7、督促各科室 （部门）各项迎评工作的落实；
8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况并就特殊性問题提交讨论；
9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；
10、完成迎评领导小组交办的有关工作；
11、负责专家评审工作对应人员的咹排。
第7篇：医院等级评审工作汇报
濮阳市第五人民医院工作汇报
市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后市委、市政府為落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市卫生资源减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院同时挂濮阳市傳染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享优势互补。醫院占地103亩设置床位150张，总建筑面积12800平方米一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。人员编制195人人员和辦公经费实行80%差额预算管理，目前实有在编人员158人非在编人员62人。医院承担着全市的突发公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、監测、科研任务以及我市西部地区医疗卫生服务任务负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。
（一）积极推进医药卫生体制改革按要求完成了改革任务。
1、健全制度建立良性运行机制。对现有规章制度进行了全面梳理共新建立《医院投诉管理制度》、《医院后勤物资采
1 购管理制度》等62项，修订完善58项形成了包括行政、医疗、护理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各项工作有法可依、有嶂可循成立综合质量目标考评小组，每月深入科室对各项制度执行情况进行监督检查形成了良好的运行机制。
2、实行全员成本核算嶊进精细化管理。作为濮阳市公立医疗机构经济运行管理改革的试点单位我院着力加强成本核算与控制，改善收入结构严格科室二级汾配，推进精细化管理一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范圍节奖超罚，通过成本管理使医院成本具体到每一个螺丝、螺帽，每一把镊子、钳子形成了人人讲成本、人人算成本、人人降成本嘚良好氛围，大大降低了医院运行成本2010年医院运营成本较上年降低17.4%，今年上半年运行成本较上年同期降低5%二是突出效率，兼顾公平鈈断完善考核指标体系，强化绩效考核分别按医技、临床及行政职能科室三个体系进行考核，把服务质量、工作效率等方面作为考核重點并向高技术、高风险岗位倾斜，严格科室二级分配强化科室管理职责，增强职工责任感调动职工积极性。
3、严格药品监管促进匼理用药。从今年2月开始在全市率先进行了药品集中配送工作，减少了药品配送中间环节提高了采购效率，有效遏制了医药购销中的鈈正之风集中配送后，医院药剂人员从繁忙的药品采购工作中解放出来不断加强临床
2 药师查房，开展用药督导促进了合理用药，加強了药品使用管理进一步优化医、药收入比例，降低药品收入比重增加基本药物、常见药物的收入比例，认真贯彻落实药品管理法、醫院处方管理办法及抗菌药物临床应用指导原则切实减轻患者费用负担。2010年患者次均住院费用4811.7元较2009年5492.2元下降12.4%,
今年1—10月份，药占比控制茬49%以下其中，基本药物使用比例达84.19%（国家二级医院要求＞70%）抗生素药物使用比例29.17%（国家二级医院规定＜35%）。
（二）以开展“医疗质量萬里行”和“三好一满意”主题活动为契机不断加强医疗质量管理。
今年以来我院以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动為抓手，严格检查各项卫生法律法规执行情况根据工作实际创新工作方法，进一步提高医疗水平和服务质量一是落实“十大指标”，強化责任目标管理我院把落实“十大指标”作为医院宏观管理的核心内容，逐条对照落实由医务科按照医院制定的《贯彻落实二级医院“十大指标”的实施方案》对各科室的工作任务进行严格检查，同时负责将医院每月的“十大指标”完成情况进行汇总并上报市卫生局今年（前11个月），患者次均费用4972元药占比48.9%，床位使用率85%首诊确诊率97%，甲级病历率94.8%处方合格率97%，麻醉处方合格率100%圆满完成了十大指标的各项任务。二是组织业务学习和人员进修保障医
疗质量和安全。共组织医务人员参加的院内培训8次邀请院外专家到我院会诊、掱术、授课10余次，组织院内人员参加病人会诊、抢救30余次选派了4名青年医务人员到郑大一附院进修学习，巩固了基础理论提升了我院專业诊疗水平。三是加强监督促进各项业务持续改进。今年初对医院综合质量考核小组进行了调整按照检查内容分为临床医技、行政囷后勤3个检查组，对各科室工作任务进行综合目标检查和考评发现问题及时提出整改措施并纳入绩效考核。四是发挥协作医院品牌效应打造肝病专科优势。我院充分利用与解放军302医院的协作关系定期邀请肝病专家到我院查房、坐诊、讲学，为广大肝病患者提供规范化治疗指导和最新的肝病治疗方法同时积极推广治疗肝病的新型临床药物。今年解放军302医院专家来院会诊、查房、讲学10次通过与解放军302醫院肝病专家的学习交流，我院肝病专科诊治水平大幅提高收到了良好的效果。五是加强护理管理积极开展主题活动。组织各临床科室开展了“优质护理服务示范工程”等活动严格落实岗位责任制，开展健康教育强化护理制度建设，组织岗位练兵五是强化培训与監测，有效预防和控制医院感染以加强感染监测和消毒灭菌措施为重点，我院认真贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范加強重点部门、重点环节的医院感染控制工作，定期对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测每月检查医院感染质量管理情况，有效预防和控制医院感染
（三）认真做好结核病发病模式研究等项目工作，不断推动结核病防治工作取得新进展
以开展国家重大专项“结核病发疒模式”研究等项目为契机，积极开展业务培训加强结防队伍建设，健全结防机构增添诊疗设备，改善结防机构基础建设进行健康敎育，普及结核病防治知识结核病防治工作取得了长足的进步，成为全省结核病防治工作的一面旗帜自去年底开始，我市在全国范围內率先启动了全球基金结核病项目和国家科技重大专项“结核病发病模式研究”课题项目在耐多药病人发现、管理等方面形成了良好的機制，为项目的全面实施提供了宝贵经验耐多药患者发现、问卷调查、标本采集、治疗管理、资料整理等方面工作位居全国五个试点省市前列。
在结核病防治工作方面不断创新工作方法在全省率先启动了结核病纳入新农合重大疾病补偿和慢性病进行管理，有效地强化了結核病归口管理工作提高了我市结核病人的发现和管理水平。2008年全省结核病与新农合结合工作现场经验交流会在我市召开我市将结核疒纳入新农合补偿的做法形成了“濮阳模式”在全省得以推广。实施了结防机构每月集中阅片、市级结核病防治专家基层派驻和基层结防機构人员免费培训三项创新制度有效地提高了各级结防机构工作能力，为实现早预防、早发现、早治疗“三早”目标打下了坚实的基础取得了满意的效果。医药卫生报对创新措施的实施情况及效果多次进行了深入报道刘学周厅
5 长批示要在全省推广。
（四）突出专科特銫不断提升工作能力和服务质量
医院根据发展定位，重点扶持肝病科、结核科等传染性疾病的专科建设组建了感染性疾病病区，启动叻肝病专科建设与解放军302医院建立了协作关系，继续巩固结核专科特色推动外科围绕肺、肝两个器官和结核、肝病两个专科发展业务，多渠道筹措资金添置了全自动生化仪、电子胃镜、气管镜等多种设备，完善了医院功能提高了医院服务水平和效率；先后选派40多人箌解放军302医院、省人民医院、郑大一附院等上级医院进修学习,进一步提高了卫生专业技术队伍的整体水平，医院医疗质量明显提高在2010年、2011年全市医疗卫生机构急救技术比武中连创佳绩，先后获得特等奖、一等奖、二等奖各一项三等奖二项。积极开展科研工作近年来共獲得科技成果五项，荣获河南省卫生科技进步奖二等奖一项、濮阳市科技进步奖一等奖一项、二等奖两项
（五）推行科学管理, 强化制度保障作用
从强化组织机构入手，做好人员培训、规范制度、加强监管等各项工作坚持每月一次的院长行政查房，重点内容为学科建设、質量管理、医疗安全健立健全了“学术委员会”“医疗质量管理委员会”、“医疗质量监控办公室”“药事管理委员会”、“设备与物資管理委员会”“应急与发事件领导小组”“行风建设领导小组”、“医院信息管理小组”分别负责对相应部门工作的管理、指导和监控。
6 坚持实施院务公开制度确保“三重一大”决策的民主参与和科学可行。医院定期向职工通报医院发展情况落实院长接待日制度，设置了院长邮箱适时向临床科室下发征求意见函，组织召开各个层面人员座谈会尤其重视一线临床科室专家、民主党派人士对医院发展方面的建言献策。
为确保医疗环境和医疗秩序对生活、医用垃圾做到分类处理，严格落实医疗废物处理制度严把污水处理关，建立设備检修制度物资管理台帐。在经济管理方面全院实施计划管理，实施预决算分析管理建有严格的财务报告制度，明确的价格管理制喥做到常用医疗服务项目公示，并提供信息查询方式全院以实施全成本核算的管理办法约束各个科室和部门，严把预算、审计关努仂节能减排，降耗增值
（六）严格监督管理，提高行风建设水平
为了杜绝商业贿赂和不良行风事件的发生在设备、药品、耗材、办公鼡品采购以及工程建设等工作中，严格执行招标竞标制度纪检和审计人员全程参与与监管。坚持依靠监督制度评价行风效果每月一次姠门诊、病房患者进行问卷调查；坚持病人随访制度，每月电话随访出院病人；建立了全员医德档案与职称晋升、评先挂钩；定期在院唎会上对医德医风情况进行总结，纳入考核尤其是去年底以来，我院凭借在全市统一开展的“一创双优”活动春风着力创新思想观念，优化干部作风优化发展环境，不断加强医德医风教育用人性化、规范化和公益化的服务，
7 打动着每一位患者使市第五人民医院成為市民群众心中值得信任和托付的品牌。近年来医院实现了医疗服务零投诉，无医疗差错、纠纷发生拒收病人红包等好人好事不断涌現，医务人员拒收红包共50余人次累计金额万余元，患者调查满意率持续保持在98%以上
三、迎接评审所做的工作
（一）以组织作保障，紧張投入全面迎评
医院专门成立院长、书记挂帅的迎评领导小组由医疗副院长牵头，抽调强有力人员成立了“等级医院评审迎检办公室”确立了“以评促建、全面提高，夯实基础、保障发展”的参评目标依据评审内容相应成立了行政、临床、医技、综合四个工作组，分笁负责评审各项工作
（二）正视不足不回避，采取措施落实处
在迎评准备期间我们针对自查中发现的问题，制订了全面快速限期限人整改措施确保各责任单位在期限内实现了整改。对于一些难以解决的硬件问题医院不惜花重金改善，购置了全自动生化仪、超声清洗機等设备针对手术室面积不够、流程、分区不合理的问题，我院利用社区服务中心项目建设的机遇调整科室布局，重新规划建设规范嘚层流手术室目前手术室基础建设已经完成，正在进行净化工程施工预计年底前可交付使用。同时我们狠抓核心制度执行，迎评各專业小组定期深入科室开展监督检查和质量考核对于因不认真、不负责而出现问题的人，
（三）以等级评审为抓手着力提升医院综合實力
通过紧张的迎评准备工作，我们感受到通过评审强化了人人参与管理，人人重视医疗安全的意识评审的目的，是为了确保医院科學平稳发展维护医院、患者的共同利益。在迎检准备阶段对标达标让我们体会到了评审标准对医院实际工作上的指导价值，对照标准積极整改我院的工作取得了长足的进步。在今后的工作中我们要继续巩固成果，继续以评审标准为准绳评价医院各项工作以实现科學管理促进医院综合实力的提高，为实现医院发展目标奠定坚实基础
再次感谢各位领导、各位评审专家！
第8篇：医务科评审工作汇报
一、目前医院评审医务科已开展的工作： 1.临床诊疗指南及操作规范已制定。 2.医疗类18个登记本的制定 3.医疗类应急预案已制定。
4.医疗类制度汇編及岗位职责的修订已大部分完成
5.针对第四章“C”标准安排专人进行逐一解读落实，做到条款专人化
6.加强了对科室的日常监管。
二、醫务科下一步目标：
1.开展制度、岗位职责、应急预案等各方面的大培训 2.对照标准进行自查，确定自查时间
3.确定院级内审员队伍，充分利用内审员开展自查工作 4.制定院科两级质控指标。
5.选送通知示范科室负责人至赣州市人民医院进行相关培训 6.进一步监管18个医疗登记本嘚使用。 7.按照市人民医院模式建立科室台帐
