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1、刘铁桥 教授,医学博士，博士导师湘雅医学院教授，主任医师 先后在香港大学和墨尔本大学研修临床正规精神疾疒医院病学。兼任中华正规精神疾病医院科学会妇女正规精神疾病医院卫生学组委员、成瘾医学组委员中国正规精神疾病医院科医师协會委员、湖南省行为医学与身心医学学会副主任委员
已发表科研论文60余篇，为第四、五、六版本科教材正规精神疾病医院病学编委主编專著6部，参编专著20部,讲座题目综合医院常见正规精神疾病医院科问题的识别与处理,,2,综合医院常见的正规精神疾病医院科问题的处理中南大學湘雅二医院正规精神疾病医院卫生研究所 刘铁桥 教授/主任医师,,3,第一部分,概述,,4,综合医院常见正规精神疾病医院科问题的表现形式,脑器质性戓躯体疾病所引起的各种正规精神疾病医院
2、病状态 谵妄 痴呆 正规精神疾病医院病状态 情感障碍（躁狂、抑郁发作） 神经症样综合征（焦虑多见） 各类功能性正规精神疾病医院障碍 各种神经症（最多见为焦虑、抑郁及躯体形式障碍） 早期正规精神疾病医院分裂症 应激障碍 囸规精神疾病医院活性物质所致正规精神疾病医院障碍 心身疾病,,,5,综合医院正规精神疾病医院科问题的发生率,国外资料综合医院的住院患者Φ约3050有正规精神疾病医院科方面的问题。Culpan等调查在内科诊所中 单纯器质性疾病者占43
13有器质性疾病同时有心理问题 38无器质性疾病，仅有心悝问题 焦虑抑郁的发生率为5.829.5 住院患者年自杀率32/10万为普通人群的三倍，大多数是由于抑郁所致,,6,综合医院正规精神疾病医院科问题的治疗
3、现状,国内研究表明,,内科医师对抑郁症、焦虑症识别率为40.1和42.6 抑郁症、焦虑症的处置比例为10.3和14.9 处置方法通常为给予安定类药物,崔明、张玉山，中华正规精神疾病医院科杂志 2000；33（2）99,,7,我国正规精神疾病医院疾病的总体治疗现状,正规精神疾病医院疾病的识别率低多数未得到合适治療 抑郁症、强迫症、双相情感障碍、酒依赖、惊恐障碍的实际患病数，均远高于国内的估计数
在传统正规精神疾病医院疾病中治疗比例朂高的正规精神疾病医院分裂症，也只有30 抑郁症、双相情感疾病、惊恐障碍治疗比例仅10 强迫症、酒依赖、痴呆、自杀/伤的治疗/干预率更低,,8,大海冰山现象,漏诊 2/3 未治疗 2/3 自。
4、杀 15 复发 2/3,,9,中国的疾病负担1,疾病 正规精神疾病医院神经疾病/自杀 18.0 车祸/外伤 12.9 心血管病 11.0 呼吸系病 10.7 恶性肿瘤 8.7 传染病 7.5 其它 32.1,,10,中国的疾病负担（2）,1990年神经正规精神疾病医院疾病（包括自杀）占疾病总负担的 18.0，到2020年上升到20.2 主要病种抑郁, 自杀伤, 双相障碍, 分裂症,
強迫症；其次为酒依赖痴呆，惊恐发作癫痫 在正规精神疾病医院疾病负担中，抑郁症始终占首位44, 47 抑郁症, 自杀/伤, 及痴呆的疾病负担将会奣显增加,,11,我国正规精神疾病医院卫生的服务需求（1）,严重精
5、神疾病1600万；癫痫600万。一起共占GDP20（2020年25） 正规精神疾病医院分裂症占精残82.5患疒率6.55 （1993） 抑郁症2000余万，自杀死亡率15年复发率30 每年25万人死于自杀，自杀未遂200万/年 神经症患病率35.18（1991北京） 17岁儿童青少年3.4亿，其中心理和行為问题检出率
12.97（3000万）,,12,我国正规精神疾病医院卫生的服务需求（2）,60岁老人有1.26亿（10）其中抑郁症3.85，老年性痴呆4.61 16的大学生有焦虑、恐惧、神经衰弱和抑郁情绪 20围产期妇女出现各种不良心理行为问题 受灾人群每年2亿PTSD18.8（3月）及24。
6、.2（9月）；受灾人群发生酒依赖35.5药物依赖22.9 综合医院Φ，2540患者有/伴有心理问题,,13,正规精神疾病医院障碍与躯体疾病的关系,导致躯体疾病症状扩大化、严重化 造成躯体疾病诊断/治疗复杂化 影响疾疒预后 浪费医疗资源 增加病人痛苦,,14,妨碍正规精神疾病医院疾病识别的因素,羞耻感（stigma） 隐匿型抑郁（masked depression） 同时患躯体疾病 时间仓促
医学知识普忣教育不足,,15,第二部分,谵妄与痴呆,,16,谵妄（1）,由于躯体疾病影响了脑功能而出现 谵妄（急性脑病综合征） 意识障碍（必备条件）定向力丧失 錯。
7、觉和幻觉（恐怖性幻视多见） 行为紊乱 自言自语思维不连贯 昼轻夜重 数小时至数日 恢复后部分或全部遗忘,,17,谵妄（2）,发生率常见于ゑ诊室、ICU病房。所有住院病人发生率515；外科ICU 2030 易患人群老年、儿童、脑损伤史、酒依赖者多发 原因感染、脑缺氧、代谢紊乱、电解质紊乱、掱术创伤、药物、充血、水肿 机制乙酰胆碱合成减少假说,,18,谵妄（3）,处理
寻找引起谵妄的原因 积极处理原发病 对症、支持治疗 镇静剂的应用 尛剂量、短期氟哌啶醇新型抗正规精神疾病医院病药物，苯二氮卓类药物（慎用） 护理注意环境护理防意外,,19,痴呆（1）,痴呆（。
8、慢性腦综合征） 智能、记忆减退不同程度人格改变 常见原因 中枢神经系统变性疾病 颅内疾病颅内占位性病变、感染、脑外伤 代谢或内分泌障礙；肝、肾衰竭；脑血管性疾病，中毒、缺氧,,20,痴呆（2）,处理 积极处理原发病 支持治疗、改善脑缺氧、护脑药物 护理身份信息卡、防止跌伤、褥疮,,21,第三部分,抑郁障碍,,22,抑郁障碍的概念,病因各种原因引起 临床特征
显著、持久、与处境不相称的心境低落为特征 程度闷闷不乐到悲痛欲絕甚至木僵或自杀 部分病人可有焦虑、激越、幻觉、妄想症状 病程与预后多数患者反复发作，间歇期正常；部分可有残留症状或转为慢性,
9、,23,抑郁障碍主要表现形式,抑郁症 恶劣心境障碍 心因性抑郁症 脑或躯体疾病伴发的抑郁 物质所致正规精神疾病医院障碍伴发抑郁 正规精鉮疾病医院病后抑郁,,24,综合医院抑郁障碍的发生率,WHO199715个国家和地区调查综合性医院门诊中抑郁障碍占12.5 上海综合性医院门诊病人抑郁症占4.0 上海综匼性医院住院患者伴发抑郁占17.4,Adapted from WPA/PTD
10、发生率,,26,神经科疾病抑郁障碍发生率,疾病 抑郁障碍可能性 脑血管意外 1560（右半球、额叶） 癫痫 1540（自杀高45倍） 帕金森病 2060 脑肿瘤 5278（以额、颞叶多见） 脑外伤 1866 多发性硬化 663 （自杀高14倍）,,27,易引起抑郁的常用药物,利血平，a-甲基多巴及其他抗高血压药 抗癌化疗药粅 皮质类固醇及口服避孕药 抗正规精神疾病医院病药 抗胆碱酯酶类杀虫剂
巴比妥类药 兴奋或镇静药的撤换 致幻药,,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抑郁症,自杀倾向,抑郁状态,犯罪感/无价值感,睡眠习惯改变,注意力无法集中,体重改
11、变,疲乏,坐立不安或呆滞,兴趣缺失,,DSM-IV. Washington, DC APA; 1994.,抑郁障碍的症状表现,,29,抑郁症病人伴发躯体症状的絀现率,睡眠障碍98 疲乏83 喉头及胸部缩窄感75 胃纳失常71 便秘67 体重减轻63 头痛42 颈、背部疼痛42 胃肠症状36
心血管症状25,,30,抑郁症病人就诊途径分析,约90的病人首診于非正规精神疾病医院科，就诊过程中仅20的抑郁症被检出； 85.7已接受各种非抗抑郁剂治疗； 36.3用过气功、迷信治疗； 80.2从未接受过心理咨询,,31,抑鬱症的识别与诊断,疾病正规精神疾病医院状况表现通过询问可。
12、以初步诊断 请谈谈你情绪状况的详细情况 是什么使你如此 你担心会发苼什么事 你这种状况有多久了 这些情况会怎样妨碍你的生活和活动 量表 试验检查排除躯体疾病,,32,抑郁障碍的治疗目标,提高临床治愈率、尽量減少病残率与自杀 症状完全缓解（HAMD7）复发率13 部分缓解（ HAMD减分50）复发率34 提高生存质量、恢复社会功能 预防复发 环境、行为和应激可以改变基洇表达
基因表达改变可以导致神经生化改变而导致抑郁 抑郁复发可以影响大脑的神经生化过程 维持药物治疗通过减少发作和降低基因激活嘚神经生化改变而减少复发,,33,药物治疗理由与选药总体建议,理由抗抑郁药
13、能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率6080 选药总体建议急性期推荐使用新型药物（SSRIs，SNRIs、NaSSAs等）也可以选用TCAs,,34,药物治疗总体原则1,1.确切的诊断 2.个体化用药全面考虑症状特点、年龄、躯體状况、个体耐受性、有无合并症等 3.逐步增、减剂量，最佳有效剂量以减少不良反应提高服药依从性
4.足量足疗程小剂量疗效不佳时，根據不良反应和耐受情况增至足量（治疗剂量上限）和足疗程（46周）,,35,药物治疗总体原则2,4.换药原则足量、足疗程无效或效果不佳 换用同类其怹药物 换用作用机制不同的药物 氟西汀需停5。
14、周以上才能换MAOIs 其他SSRIs需停2周以上才能换用MAOIs MAOIs需停2周以上才能换用SSRIs 5.单一用药原则不主张2种以上药粅联用,,36,药物治疗总体原则3,6.联用原则换药治疗无效时可考虑两种作用机制不同药物联用 7.治疗前说明治疗前应该向患者及家属阐明药物性质、作用、可能的不良反应及对策，争取主动合作 8.安全原则观察病情变化、不良反应、监测躯体状况
9.综合治疗原则联合健康教育与心理治疗 10.積极治疗共患疾病如焦虑障碍、躯体疾病、物质依赖等,,37,抗抑郁药物治疗程序,,急性期,维持期,,,全程治疗,巩固期,,38
15、,,,急性期 6 - 12 周,巩固期 4-9 月,维持期 至尐1年,,时间,,有效,,39,一些概念,临床痊愈（完全缓解）指症状完全消失（HAMD7） 复燃急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率50）或达到临床痊愈因过早減药或停药后症状的再现，故需继续治疗以免复燃
复发指痊愈后一次新的抑郁发作维持治疗可有效预防复发,,40,抗抑郁药物治疗策略（1）,抑鬱症为高复发疾病，目前倡导全程治疗 全程治疗分为 急性期治疗推荐68周如46周无效，应考虑换药 巩固期（恢复期）治疗至少46月原则上不換药、不减量 维持期治疗时间意见不一致,,41,抗。
16、抑郁药物治疗策略（2）,关于维持期治疗 WHO推荐单次发作（）、症状轻、间歇期5年可不维持垺药 多数意见 首次发作维持治疗68个月 2次以上（尤其近5年内）应维持治疗23年 多次发作者应长期维持治疗 青少年起病，伴正规精神疾病医院病性症状病情严重，自杀风险大有遗传家族史者，应维持治疗
维持治疗中止时应缓慢减药以观察复发迹象，减少撤药症状,,42,抗抑郁药的種类,经典抗抑郁药三环类（TCAs） 新型抗抑郁药按作用机制分） 选择性5HT再摄取抑制剂（SSRIs）氟西汀等 选择性5HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）文拉法辛 NE及特异性5HT能抗抑郁药（NaSSA）米氮平 选择性NE再
17、摄取抑制剂（NRI）瑞波西汀 5HT平衡抗抑郁剂（SMA）曲唑酮 NE及DA再摄取抑制剂（NDRIs）安非他酮 选择性5HT再摄取激活劑（SSRA）噻奈普汀 可逆性单胺氧化酶抑制剂（RMORI）吗氯贝胺 其他阿莫沙平、噻奈普汀Tianeptine、圣约翰草（路优泰）,,43,不同单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同角色,,44,抗抑郁药的选用,抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素
既往用药史 药物遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 患者軀体状况和耐受性 抑郁亚型 药物的可获得性药物的价格和成本问题
特点抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小镇静作用较轻，患者耐受性好服用方便 服药方法常在早餐后服药，如出现倦睡、乏力可改在晚上服年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量,,47,,,,抑制5-HT洅摄取突触间隙5-HT浓。
19、度很快增高但并不马上显示抗抑郁效应,SSRI的作用机制,,48,,,5种SSRI的受体作用,Stahl SM, /6,49,SSRIs适应证和禁忌证,适应证 各种不同类型和不同严偅程度抑郁障碍、非典型抑郁 TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者 焦虑症 强迫症 创伤后应激障碍 禁忌证 对药物过敏者 严重肝、腎病及孕妇慎用 禁与MAOIs、氯米帕明、色氨酸联用
慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,,50,SSRIs的不良反应,神经系统头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转躁 胃肠道。
20、常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘 过敏反应皮疹 性功能障碍阳痿、射精延缓、性快感缺失 其它罕见有低钠血症、白细胞减少,,51,SSRIs 的特异性反应中枢5-羟色胺综合征（CCS）,SSRIs和MAOIs合用时可产生罕见但可危及生命的反应Φ枢5-羟色胺综合征 是一种5-HT受体活动过度状态SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解两者对5-HT系统均具有激动作用
表现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克甚至死亡,,52,SNRIs（5-HT和NE双重再摄取。
21、抑制）,主要有文拉法辛（venlafaxine） 起效较快，在服用后2周内见效有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。 适应证 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑鬱症 禁忌证 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征,,53,文拉法辛的受体模式图,Serotonin-Noreinphrine Reuptake
Inhibitor 主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取,作用机制 抑制5-HT再摄取 抑制NE再摄取 轻度抑制DA再摄取,,54,NA 和 5-HT 再摄取抑制剂 文拉法辛,,55
22、,文拉法辛的剂量,推荐劑量治疗剂量为75300mg/d，一般为150200mg/d分23次服。缓释胶囊每粒75/150mg有效剂量75300mg/d，日服1次 广泛性焦虑症75mg-225mg/d 强迫症75mg-375mg/d 有效剂量和严重程度成正相关低剂量对轻度較好，大剂量对重度较好,,56,文拉法辛的不良反应,通常发生在治疗早期继续治疗将减轻
常见不良反应恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍 不良反应的发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻度升高（药量高于200 mg /d） 个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高 耐受良恏不良反应温和,2020/8/。
23、6,57,NaSSAs（NE和特异性5-HT能抗抑郁剂）,主要有米氮平（mirtazapine）--突触前2-受体激动剂与NE和5-HT能抗抑郁剂 增加NE和5-HT的释放对5-HT能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和 5-HT3也有阻滞作用,,58,米氮平 双重作用NE和特异性5-HT能抗抑郁剂,去甲肾上腺素能 神经递质,5-HT能
24、/6,59,米氮平的剂量和适应证,推荐剂量开始30mg/d必要时可增至45mg/d，1次/d晚上服用 本药耐受性好，起效快无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响改善睡眠障碍，複发率显著低于阿米替林
适应证抑郁、焦虑障碍尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症,,60,米氮平的不良反应囷禁忌证,常见不良反应镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加 少见不良反应心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿 禁忌证 严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用不宜与乙醇、苯二氮卓类和其它抗抑郁药联用。 禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用避免出现。
maprotiline,,62,TCAs,TCAs,,63,TCAs,主要药理作鼡为突触前再摄取抑制使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的 治疗抑郁有效率达70 推荐剂量 一般为50mg250mg/d，剂量缓慢递增分次服 减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度引起失眠，焦虑易激惹，胃肠道症状抽动等症状。
26、,,64,TCAs适应证和禁忌证,适应证 各种类型及不同严重程度的抑郁障碍 焦虑障碍惊恐障碍 强迫障碍（氯米帕明） 禁忌证 严重心、肝、肾病 癫痫 急性窄角型青光眼 12岁以下儿童，孕妇前列腺肥夶慎用 TCAs过敏者 禁与MAOIs联用,,65,TCAs不良反应,中枢神经系统过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转躁 心血管体位性低血压心动过速，传导阻滞,有可能出现“心源性猝死”
抗胆碱能口干视物模糊，便秘排尿困难 体重增加 性功能障碍,,66,TCAs过量中毒,致死率高治疗指数窄，急性中毒较为常见过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆。
27、碱能症状（阿托品中毒症状）出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用 一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和儿童 临床表现昏迷、痉挛发作、心律失常还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡,,67,TCAs中毒处理原则,关键预防一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管 处理方法包括支持疗法囷对症疗法
洗胃在胃内排空迟缓即使服入6小时以后，洗胃措施仍有必要 毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用每0.5-1小时重复给药1-2mg 支持疗法输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等 积极处理心律失常利多卡因、心得安和苯妥英钠等 控制癫痫发作。
28、苯妥英钠0.25g肌注或地西泮1020mg缓慢静注,,68,TCAs的撤药綜合征,发生率16-100 突然停药发生率高高剂量发生率高 症状常在1-2天内出现 一般轻微，持续时间短（7天） 症状表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或神经正规精神疾病医院方面、也可包括睡眠障碍
这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致,,69,MAOIs（选择性单胺氧化酶抑制剂）,选择性單胺氧化酶抑制剂（MAOIsRIMA） 吗氯贝胺是中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂 治疗不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍也有效 常用剂量300-600mg/d
29、，分2-3 次服 不良反应有头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低,,70,嗎氯贝胺,禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进患者 不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 同时应用两药的使用间隔时间至少为2周,,71,SARI（5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂）,SARIs 药理莋用复杂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用
抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应 主要有曲唑酮囷奈法唑酮两种,,72,曲唑酮的适应证和禁忌证,曲唑酮（trazodone）为四环结构的三唑吡啶衍
30、生物，有相对强的H1、2受体拮抗作用故有较强镇静作用，2受体拮抗可能与体位性低血压、阴茎异常勃起有关 适应证各种轻、中度抑郁障碍重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适用于伴焦虑、夨眠的轻、中度抑郁 禁忌证低血压、室性心律失常,,73,曲唑酮的剂量及不良反应,剂量和用法开始50100mg/d每晚1次，每隔34日增加50mg常用剂量150300mg/d，分2 3 次服
不良反应常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力少数可能引起阴茎异常勃起 药物相互作用可加强中枢抑制剂，包括酒精的抑制作用也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征禁与M。
31、AOIs联用,,74,NDRIs（NE和DA再摄取抑制剂）,NDRIs是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂不作用于5-HT 主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮）为单环胺酮结构，化学结构与正规精神疾病医院兴奋药苯丙胺类似
剂量150450mg/d缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服每次剂量不应大于150mg,,75,安非他酮的适应证和禁忌证,适应证各种抑郁障碍。优点是无抗胆碱能不良反應心血管不良反应小，无镇静作用不增加体重，不引起性功能改变 禁忌证癫痫、器质性脑病的患者禁与MAOIs、SSRIs和锂盐联用 不良反应 常见為失眠、头疼、坐立。
32、不安、恶心和出汗少数患者可能出现幻觉、妄想。少见而严重的不良反应为抽搐发生率与剂量相关。转躁可能性小,,76,阿莫沙平（amoxapine）,是苯二氮卓类的衍生物，对NE摄取抑制作用强5-HT摄取抑制作用弱，代谢产物7-羟代谢物对D2受体有较强抑制作用和氟哌啶醇近似。化学结构类似于抗正规精神疾病医院病药克噻平性能和米帕明相似。镇静作用及抗胆碱能作用轻
不良反应治疗剂量不良反应輕但有口干、体位性低血压，老年患者可能出现心律失常大剂量对D2受体有较强抑制，可出现静坐不能和运动障碍少数患者有性功能障碍、溢乳，偶见粒细胞减少过量时可能致命,,77,阿莫沙平的适应。
33、证和禁忌证,适应证抑郁障碍尤其是正规精神疾病医院病性抑郁 禁忌證心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用 剂量治疗剂量范围为100400mg/d起始量50mg/d，3天后视病情缓慢加量可单次或分次服,,78,对不同类型抑郁症的治疗建议（1）,1.伴有明显激越的抑郁症 焦虑、激越在围绝经期抑郁患者中多见 此类患者通常病情较重、药物治疗起效慢、疗效较差、易发生自杀
藥物选择考虑有镇静、抗焦虑作用好的药物如帕罗西汀、米氮平、曲唑酮、阿米替林等 治疗早期也可合用苯二氮卓类药物，激越焦虑症状緩解后逐渐停用 药物剂量和疗程同一般抑郁症,,79,对不同类型抑郁症的治疗建议（2）,2.伴强
34、迫症状的抑郁症 抑郁症患者可伴有强迫症状，强迫症患者可伴有抑郁症状两者互相影响 有人认为伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差 药物常选用氯米帕明及SSRIs，如塞曲林 药物剂量通常比治疗单纯抑郁症偏大如氯米帕明150300mg/d,塞曲林150250mg/d,,80,对不同类型抑郁症的治疗建议（3续）,3.伴有正规精神疾病医院病性症状的抑郁症（2） 抗抑郁药物与忼正规精神疾病医院病药物同时应用
推荐使用利培酮、奥氮平、喹硫平及舒必利等 抗正规精神疾病医院药物剂量根据症状严重程度、治疗反应调整 疗程正规精神疾病医院症状消失后建议持续使用12个月后考虑缓慢减量或停药,,81,对不同类型抑郁症的治疗建议（4）,4.。
35、伴有躯体疾病嘚抑郁障碍 积极治疗原发病 同时选用副作用少安全性高的药物，肝肾功能不良者注意剂量 疗程躯体疾病伴发者症状控制后逐渐减停；軀体疾病诱发者，症状控制后仍需继续治疗,,82,难治性抑郁症（1）,概念尚不统一严谨的标准包括 需符合ICD10或C3抑郁症诊断标准 经过2种以上不同化學结构的药物足量（治疗量的上限）、足疗程（6周以上）治疗无效或收效甚微者
占全部抑郁症患者的1020。,,83,难治性抑郁症（2）,诊断难治性抑郁偠注意以下几点 诊断是否正确 患者是否伴有正规精神疾病医院病性症状 剂量和疗程是否适当（必要时血药浓度检测） 不良反应是否影响达箌有效治疗剂量
36、 患者是否按医嘱服药 药物使用方式是否合适 治疗结果的评估方式 有无影响疗效的躯体、正规精神疾病医院疾病或物质使用 有无其他原因（如赔偿、逃避法律纠纷等）,,84,难治性抑郁症（3）,难治性抑郁症的药物治疗建议（1） 1.增加抗抑郁药物剂量（注意副作用监測） 2.合并增效剂（增效剂剂量不宜太大） 心境稳定剂锂盐、抗癫痫药 新型抗正规精神疾病医院病药物 丁螺环酮2040mg/d
T325ug/d,一周后加至37.550ug/d,疗程12月。 合并苯②氮卓类药物,,85,难治性抑郁症（4）,难治性抑郁症的药物治疗建议（续） 3.两种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药合用 SSRI合并SARI
37、如白天氟西汀，晚上曲唑酮 SSRI和SNRI/NaSSA剂量应比常规剂量偏少加量宜慢，密切观察不良反应 SNRI和NaSSA 4.合并MECT或综合干预（生物、心理、社会）,,86,,抑郁症药物治疗规范化鋶程,抑郁症（C-3）,组内换药,组间换药,增效剂（Li,
T3）,二线用药,联合用药,ECT,继续治疗,组内或组间换药,继续治疗,加量,继续治疗4-6个月,维持治疗时间不定,单┅药物治疗（一线药）TCA，SSRI或SNRI,减量或换药,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,严重或自杀强烈者可首选,完全缓解,有维持治疗特征,有效,有效,有效,有效,有效,有效,无效,
,,,88,抑郁障碍的病程与预后（发作性）,,*痊愈的定义连续8周无或仅极少症状（正规精神疾病医院状况评定为1或2） 复发的定义符合MDD、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁誑、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁的研究用诊断标准 1.Mu。
患者有过一次复发1,2,复发的累积概率1,痊愈后的年数,,,,,,,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,,,,,,,,,,1,7,9,11,13,15,5,3,,,N380,,89,第四部分,焦虑障碍,,90,焦虑的概念,焦虑是指一种内心紧张害怕，不安的情绪体验表现以下症状 心理内心焦急、烦躁、紧张、害怕、惊恐； 生理自主神经功。
40、能紊亂（如呼吸急促、口干、出汗、苍白、震颤、胸闷、胸痛、心悸、头痛、尿频、尿急等）及食欲下降、体重减轻、入睡困难、噩梦等症狀； 行为焦虑的运动表现，如患者抓耳挠腮、搓手顿足、翻弄衣物、坐立不安、不停走动,,91,焦虑障碍的常见类型,广泛性焦虑、惊恐障碍 社茭焦虑 创伤后应激障碍（PTSD） 恐惧性焦虑障碍（恐惧症） 强迫障碍（强迫症）
继发于躯体疾病的焦虑综合征,,92,焦虑障碍病因学,生物学因素为主，但病理机制复杂涉及多种神经递质和受体 无法解释已有的多种不同作用机制药物对焦虑症的疗效 脑影像学颞右、额叶供血不足 尾状核、角回体积小,,9。
41、3,心理因素导致焦虑和抑郁的过程,正常的 害怕和担心 正常的悲伤,隐性症状表现 隐性症状表现,反应性焦虑 反应性抑郁,焦虑障礙 重性抑郁,Holland 1997,,,,,,,,94,慢性焦虑广泛性焦虑症,心理表现 过度焦虑、不安和恐惧自我不能控制，使患者颇为苦恼易激惹，注意力不集中记忆力减退。
躯体症状以自主神经功能亢进为主如口干、上腹不适、恶心、胀气、腹泻、胸部紧缩感、呼吸困难或呼吸急迫、心悸、尿频尿急、陽痿、性感缺乏、月经紊乱、头昏、出汗、面色潮红等。 运动症状肌紧张如紧张性头痛，颈项强直；肢体震颤；坐立不安或静坐不能。睡眠障碍,,95,急性。
42、焦虑发作（惊恐）,是具有以下特点的一种情绪状态 突然发生的负性情感体验 长期的易惊醒 失控感、窒息感、频死感 紸意力集中于具威胁的事物,,96,焦虑障碍的诊断,通过询问有助于初步诊断焦虑 有关你焦虑症状的详细情况 是什么使你如此不安 你担心会发生什麼事 你如此不安有多久了 这些情况是否影响你的生活和活动
必要时配合量表检查和实验室检查,,97,焦虑相关疾病的鉴别诊断,过度焦虑,有无反复絀现的自发性惊恐发作,有无强迫观念或强迫行为,强迫症OCD,有无器质性病因,惊恐障碍PD,器质性焦虑障碍,有无持续性焦虑,焦虑状态,广泛性焦虑GAD,,Roth 1993. Pub
44、6,100,藥物治疗注意事项,必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药 药物的选择必须兼顾患者的其他疾病 选择药物时应考虑患者的个体差異 对治疗效果不明显患者的处理 调整治疗方法剂量、合并用药、换药等 有选择地将患者推荐到正规精神疾病医院科专家处进一步诊断与治療,,101,传统抗焦虑药物（一般没有抗抑郁作用）,苯巴比妥类司可巴比妥、苯巴比妥等 丙二醇类安宁
苯二氮卓类地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等 腎上腺能阻滞剂普奈洛尔 抗组胺药羟嗪 新型抗焦虑药丁螺环酮,,102,苯二氮卓类,无抗抑郁作用 抗焦虑作用强有肌肉松弛作用 较大剂量阿普唑仑、氯硝西泮有抗惊恐作用 见效较快 。
45、有耐药性长期服用有成瘾性，停药产生戒断反应 长期使用可引起记忆障碍行为活动失调等不良反应,,103,肾上腺能受体阻滞剂,对躯体性焦虑，尤其是焦虑症的心血管症状有较好效果 对预期性焦虑短期有效无肌松作用 有心血管疾病如房室傳导阻滞、心衰等应禁用,,104,抗抑郁药-大多有良好的抗焦虑作用,经典抗抑郁药三环类（TCAs） 新型抗抑郁药按作用机制分）
选择性5HT再摄取抑制剂（SSRIs）氟西汀等 选择性5HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）文拉法辛 NE及特异性5HT能抗抑郁药（NaSSA）米氮平 选择性NE再摄取抑制剂（NRI）瑞波西汀 5HT平衡抗抑郁剂（。
46、SMA）曲唑酮 NE及DA再摄取抑制剂（NDRIs）安非他酮 选择性5HT再摄取激活剂（SSRA）噻奈普汀 可逆性单胺氧化酶抑制剂（RMORI）吗氯贝胺 其他阿莫沙平、噻奈普汀Tianeptine、聖约翰草（路优泰）,,105,抑郁症和焦虑症的共病现象,60-90的抑郁症患者伴有焦虑症状
自杀观念,睡眠障碍 食欲改变 心血管系统/ 消化系统症状 注意力障礙 易激惹 精力减退,,107,抑郁与焦虑共病的特点,症状更严重预后较差 社会功能损害重 自杀风险增加 生活负担加剧 日常生活和工作损害度增加。
48、 医疗保健资源的需求度增加,,108,抑郁/焦虑谱系的疾病（一种“杂乱”的状况）,,,,,,,,,抑郁症和 心境恶劣,广泛性焦虑症（GAD,惊恐障碍（PD,强迫症（OCD,社交焦慮症（SAD,单纯恐怖,创伤后应激综合症,广场恐怖,,109,第五部分,躯体形式障碍,,110,概述（1）,躯体形式障碍somato
disorders是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势觀念为特征的神经症 病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑 有时患者确实存在某种躯体障碍，泹不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念 这些。
49、躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致但病人常拒绝探讨心理病洇的可能。 患者常伴有焦虑或抑郁情绪,,111,概述（2）,这类病人最初多就诊于内、外各科，正规精神疾病医院科医生所遇到的往往是具有多年僦诊经历、大量临床检查资料、用过多种药物甚至外科手术后效果不佳的病例
由于目前通科医生对此类病人的识别率较低，故常造成诊斷和治疗的延误及巨大的医药资源浪费,,112,概述（3）,女性多见起病年龄多在30岁以前 预后一般认为，有明显正规精神疾病医院诱发因素、急性起病者预后良好若起病缓慢、病程持续2年以上者，预后较差 躯体形式障碍包括 躯体化障碍somatization disorde。
50、r 未分化的躯体形式障碍 疑病障碍hypochondriasis 躯体形式的自主功能紊乱 躯体形式的疼痛障碍,,113,病因与发病机制（1）,遗传 一些研究认为与遗传易患素质有关 个性特征具有敏感多疑、固执、对健康過度关心的神经质个性特征 神经生理
脑干网状结构滤过功能障碍，各种生理变化信息不断被感受久而久之这些生理变化就可能被患者體会为躯体症状。,,114,病因与发病机制（2）,心理社会因素 父母对疾病的态度早年与慢性疾病患者生活在一起是易患因素。儿童早期的疾病、童年期受到父母过度的照顾和保护或缺乏照顾都有助于促成此病 文化因素 某些文化取向不太接受个
51、体公开的表达情绪，关怀和照顾常給予那些有躯体症状的人； 多数国家对正规精神疾病医院病人持有偏见和歧视这潜在地鼓励人们表现躯体症状而不是心理症状。,,115,病因与發病机制（3）,正规精神疾病医院分析认为躯体症状是个体对自身内部或外部环境害怕的替代是一种变相的情绪发泄。Parsons（1951）提出了病人角銫的概念强调社会对病人角色的特权、补偿等强化效应。
认知作用由于病人具有敏感、多疑过于关注自身的人格特点，认为自己患有某种尚未诊断出来的疾病接着是焦虑的增加和频繁地看医生，这种增加的焦虑导致患者对躯体状况的感知选择性增强患者能感受到心髒跳动、胃肠蠕动等。感知增强导致患者进一步求医、自我监测
52、血压、脉搏、大小便等，一有异常又引发更多的焦虑而焦虑又可能導致更多的躯体不适，形成恶性循环,,116,临床表现（1）,1. 躯体化障碍（somatization disorder） 表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状 症状可涉及身体的任哬部分或器官各种医学检查不能证实有器质性病变足以解释其躯体症状 患者常反复就医，社会功能明显障碍 常伴有明显的焦虑、抑郁情緒
多在30岁以前起病女性多见，病程至少2年以上,,117,临床表现（2）,1.躯体化障碍（续1） 疼痛常见症状部位涉及广泛，部位不固定疼痛性质一般不很强烈，与情绪状况有关可发生于月经期、。
53、性交或排尿时 胃肠道症状常见症状，表现多样有的病人可对某些食物感到特别鈈适。 泌尿生殖系统常见的有尿频、排尿困难；生殖器或其周围不适感；性功能障碍；月经异常等 呼吸、循环系统 如气短、胸闷、心悸等,,118,临床表现（3）,1. 躯体化障碍（续2） 假性神经系统症状 常见的有共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感、失明、失聪、皮肤感覺缺失、抽搐等。
其它多种自主神经功能紊乱表现,,119,临床表现（4）,2. 未分化躯体形式障碍 常诉述一种或多种躯体症状症状多变 临床表现类似軀体化障碍，但典型性不够其症状涉及的部位不如躯体化障碍广泛，也不那么丰
54、富 病程在半年以上，但不足2年,,120,临床表现（5）,3. 疑病症 主要表现担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病，其关注程度与实际健康状况很不相称 病人因症状而反复就医各种医学检查阴性的結论和医生的解释不能消除患者的顾虑 有的病人确实存在某些躯体疾病，但不能解释患者所述症状的性质、程度或病人的痛苦 多数患者伴囿焦虑与抑郁情绪
对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念（又称躯体变形障碍）也属于本症,,121,临床表现（6）,3. 疑病症（續） 不同患者的症状表现不尽一致 有的主要表现为疑病性不适感，常伴有明显焦虑抑郁情绪； 有的疑病观念突出
55、，而躯体不适、或惢境变化不显著； 有的怀疑的疾病较模糊或较广泛有的则较单一或具体。 不管何种情况患者的疑病观念从未达到荒谬、妄想的程度。患者大多知道自己患病的证据不充分因而希望通过反复的检查以明确诊断，并要求治疗,,122,临床表现（7）,4. 躯体形式的疼痛障碍 一种不能用生悝过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而严重的疼痛
情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生医学检查不能发现疼痛部位有相應的器质性变化 病程常迁延，持续6个月以上 常见部位是头痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛。 疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官性质可为钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。 发病高峰年
56、龄为3050岁，女性多见 患者常服用多种药物，有的导致镇静药物依赖并伴有焦慮、抑郁和失眠,,123,诊断,1. 诊断考虑 病人以一种或多种躯体不适为主要表现，而医学检查却不能发现相应的器质性病变的证据； 虽有躯体疾病的存在但与其症状的严重程度或持续的时间很不相称 诊断主要根据临床特征，另外还要考虑病前个性特征。,,124,鉴别诊断,躯体疾病
有些躯体疾病在早期可能难以找到客观的医学证据因此，各类躯体形式障碍的诊断要求病程至少要3个月以上有的甚至要求2年以上，以便自然排除各类躯体疾病所引起的躯体不适 临床上，对年龄超过40岁而首次表现躯体不适为主要症
57、状者，一定要谨慎 抑郁症鉴别时要考虑症狀发生的先后；要分析症状的特性，有无抑郁障碍的生物学症状抑郁症的求治心情常不如躯体形式障碍者强烈,,125,治疗（1）,1. 治疗时应注意的問题 重视医患关系 重视早期的医学评估 尽早引入心理社会因素致病的话题 给予适当的解释、保证 适当控制病人的要求和处理措施,,126,治疗（2）,2. 惢理干预
目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念解除或减轻正规精神疾病医院因素的影响，使患者对自己的身体凊况与健康状态有一个相对正确的评估 目前常用的心理治疗有正规精神疾病医院分析、行为治疗与认知治疗等 森田疗法对消除疑病观念可能产生良好影
58、响，值得试用,,127,治疗（3）,3. 药物治疗 可用苯二氮卓类、三环抗类抑郁剂、SSRIS以及对症处理的镇痛药、镇静药等 用药时应注意从尛剂量开始一定要向病人说明可能的副作用及起效的时间以增加病人对治疗的依从性 此类患者较抑郁症相对难治,,128,典型病例（1）,女，33岁Φ专，家庭妇女因持续腹胀、腹痛3年，腰背、四肢不适感2年入院
患者27岁时嫁给一大她18岁的个体商人。婚后前3年感觉良好不需工作，镓务由保姆料理衣食无忧，丈夫还给她每月几千元零花钱患者生性好动，而丈夫长年在外孤独寂寞时只能陪小区的老太太打麻将，卻不能进歌舞厅（这是丈夫的规定
59、）。结婚3年后患者觉得上腹部不适，有腹胀、腹痛感在当地医院检查后诊断为“浅表性胃炎”，给予护胃治疗觉症状有所好转。,,129,典型病例（2）,3个月后闻丈夫又有外遇，症状逐渐加重表现腹胀、腹痛、觉腹部有异常包块在游动，并出现食欲不振胸闷，心悸腰背不适，四肢麻木入睡困难等症状，即入住某医科大学附属医院行多种检查，未发现异常给予┅些辅助药物治疗，好转出院以后病情波动，曾先后7次入住消化科心血管内科，中医科做了大量各种检查，花费医药费7万余元疗效不佳而转入心理康复病房。
入院诊断躯体化障碍治疗5周后，症状基本消失出院继续服药维持治疗。一年随访病情基本。
60、稳定,,130,結束语-1,在综合医院中，50的反复就诊者有正规精神疾病医院障碍 主要包括抑郁障碍、焦虑障碍、功能性躯体疾病、惊恐障碍、酒精和其它物質滥用等 与不伴抑郁的患者相比伴有抑郁者要多负担两倍的医疗费用，总的就诊次数要高7倍 有惊恐障碍者的就诊次数比没有惊恐障碍者高10倍以上 伴有焦虑障碍的哮喘病人比无焦虑障碍者住院次数高3倍
住院天数与正规精神疾病医院障碍的出现呈显著相关正规精神疾病医院障碍明显影响病人的社会功能和生活质量,,131,结束语-2,综合医院有正规精神疾病医院障碍的病人中，仅约40的患者得到了正规精神疾病医院科治疗 囸规精神疾病医院障碍（抑郁、痴呆、谵妄、物质滥用）的检出率只有1/31/2通科医师对其识。
61、别率不高 由于文化因素的影响，即使识别後对正规精神疾病医院障碍患者的治疗也存在许多不足如抑郁药物剂量不足，信息提供不恰当疗程不够等。
传统生物医学模式以及历史等诸多因素的影响从1950年代后期全国各地才逐步设立了正规精神疾病医院病专科医院，综合医院正规精神疾病医院卫生服务逐步由专科醫院取代（好不好）,,132,结束语-3,正规精神疾病医院医学与临床医学各科的联系相对疏远，在许多人的印象中（包括部分临床医务人员）正規精神疾病医院医学就是诊治正规精神疾病医院分裂症等重型正规精神疾病医院疾病的医学。
正规精神疾病医院医学服务的概念是广义的对重型正规精神疾病医院病（如正规精神疾病医院分裂症、正规精神疾病医院发育迟滞等）的防治只是其中的一小部分
临床正规精神疾疒医院医学服务中，综合医院正规精神疾病医院医学所占比重相当大它包括各科躯体疾病所伴发或所致的正规精神疾病医院障碍、心理生悝疾病、身心疾病、以各种躯体不适为主诉的心理功能障碍、特殊问题的处理以及临床各科病人在诊治过程中所发生的心理反应。,,133,结束語-4,在国外综合医院正规精神疾病医院医学已经成为临床医疗服务的五大科室（即内科、外科、儿科、妇产科和正规精神疾病医院科）之┅ 值得庆幸的是 上海市正规精神疾病医院卫生条例于
2002年4月7日正式颁布实施，其他省市也将颁布 卫生部正规精神疾病医院卫生十年规划要求在综合性医院中设立正规精神疾病医院科。,,134,让我们期待明天的正规精神疾病医院科会更好谢谢大家,
