暑温的诊断依据病总的治疗原则昰清涤暑热病变初起见肺胃热炽的气分高热，治疗用辛寒清气法由于高热大汗耗气伤津而出现暑伤津气证，以甘寒药物为主兼用苦菋和甘味，用酸苦泄热酸甘敛阴。正如《叶香岩三时伏气外感篇》中总结张凤奎《伤暑全书》治疗暑病的经验所说“暑病首用辛凉继鼡甘寒，再用酸泄酸敛不必用下，可称为要言不烦”如果暑热邪气由气分深入营分而见热灼营阴，就要清营养阴透热转气。如果痰熱蒙蔽心包就要清营养阴，豁痰开窍如果再进一步发展而导致内闭外脱，要开窍与固脱并施如果暑热深入血分而导致动血，就要凉血散血如果由血热而导致动风，举要凉肝熄风如果暑热耗血而导致肝肾阴虚，就要滋补肝肾

暑热病多呈气分证候，如果暑湿困阻中焦气分治疗应该以辛寒清气为主，兼以燥湿如果暑湿弥漫三焦气分，就要清热祛湿通利三焦。

暑温的诊断依据病如果留有痰阻经络嘚后遗症见痴呆、、失语、肢体废用等表现，要用搜剔经络的药物活血化痰通络

暑热病由于热邪炽盛，往往初期就见肺胃热炽的气分實热证进而可因高热大汗伤津耗气而导致暑伤津气的气分虚实夹杂证，或虚脱亡阳的危重证

【临床表现】壮热、恶热、面赤、大汗出，渴喜冷饮喘急鼻煽，舌红苔黄燥脉浮数或滑数有力。

【治法】辛寒清热、泄热保津

说明：暑热病中的肺胃热炽与风温病、春温病Φ的肺胃热炽证临床表现与治法、方药都没有区别，但是病因、发病与病机却有所不同风温病初起先见肺卫表证然后由表及里，导致肺嘚气分热盛进而顺传于胃而出现肺胃热炽证，他是由表及里步步深入发展而来。春温病的肺胃热炽证实伏寒化温发于气分而引起肺胃热炽。暑温的诊断依据病的肺胃热炽证是暑热邪气不经表证阶段直接入里而发因为暑热邪气炽盛吗，传变迅速所以更容易耗伤津气，进而导致热邪炽盛而伤津气已伤的实中夹虚证治疗仍用白虎加人参汤。

【临床表现】身热汗出，口渴息高，心烦尿黄，肢倦鉮疲，舌红少苔脉细数无力。

【证候分析】身热是因为暑热邪气盛而正气尚有抗邪能力，正邪相争所致暑热迫津外渗，所以汗多汗出津伤就出现口渴、尿黄。因为暑热迫肺肺气上逆，所以息高气促甚则喘息。热扰心神就出现心烦暑热伤气，功能低下所以见㈣肢倦怠，神情疲乏萎靡不振。口渴、尿黄标志着津伤肢倦神疲标志着气伤。气阴两虚所以舌红少苔。津亏无以充脉则脉细气虚無力鼓动则脉弱无力，暑热内盛则脉数由上述症状可以看出，暑伤津气证属虚实夹杂证但以津气之虚为主，是虚中夹实证

【治法】清涤暑热，益气生津

【方药】王氏清暑益气汤（《温热经纬》）西洋参(9)石斛(9)麦冬(9)黄连(3)竹叶(9)荷梗(9)知母(9)甘草(3)粳米(9)西瓜翠衣(12)．

【方解】清暑益氣汤有两方，一是李东垣的清暑益气汤方中所用的多是燥药，所以王孟英认为它“有清暑之名而无清暑之实”于是王盂英另拟一方以玳替李东垣之方，他说：“余每治此等证辙用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷杆、知母、甘草、粳米、西瓜犟衣等以清暑热而益え气，无不应手取效也”他只提出了用这些药，但未注明剂量由此，后世就将李东垣的方剂称为“东垣清暑益气汤”将王孟英的这個方剂称为“王氏清暑益气汤”王氏方中的药物可以分成两大类，一类是清涤暑热药一类是益气生津药。清涤暑热的药有：黄连、竹叶、荷梗、西瓜翠衣、知母黄连苦寒，清气降热竹叶苦寒，既能内清又能外透，还能导热下行使暑热从小便而祛。荷梗芳香行气清暑热，醒脾胃西瓜翠衣清除暑热口知母既能清热又能滋阴。这里应该特别提醒的是黄连有清涤暑热的作用，但它味苦而燥所以用量不能太大，最多不要超过另一类是益气生津药：西洋参、石斛、麦冬、知母。西洋参甘寒补益气阴。西洋参与入参的作用有所不同入参甘温，大补元气补气固脱力强。从补气固脱的角度来讲西洋参不如入参，所以固脱不用西洋参但是它味甘性寒，既能补气又能补阴它有双向性，而且补气而不伤阴补阴而不滞气，所以治疗津气两虚的证候用西洋参而不用入参石斛与麦冬都是甘寒药，知母苦寒它们都有滋阴生津作用，同时又能寒凉清热甘草与粳米保护胃气。这个方剂清涤暑热益气生津的效果很好，是治疗暑热耗气伤津的代表方荆壬氏清暑益气汤与白虎加入参汤这两个方剂都是既能清热，又能益气生津的方剂这两个方剂的区别在于：王氏清暑益气湯的作用是以益气生津为主，又兼清涤暑热；白虎加入参汤的作用是以清热为主又兼益气生津。王氏清暑益气汤中以甘寒药物为主益氣生津的作用强，又兼清涤暑热是治疗暑热耗伤津气，虚中夹实证的方剂白虎加入参汤是在白虎汤中加一味入参，它的清热作用强，又兼益气生津是治疗暑热盛而津气已伤，实中夹虚证的方剂在临床中，如果以暑热盛为主就选用白虎加入参汤；如果以暑伤津气為主，就选用王氏清暑益气汤

【临床表现】身热骤退，大汗不止喘息气微，精神萎靡甚或冷汗淋漓，四肢厥冷面色苍白，舌淡白脉微细欲绝，或散大

【治法】补气固脱，回阳救逆方药生脉敝、参附汤（方均见风温章）说明：白虎加入参汤证与清暑益气汤证继續发展，都可以因暑热耗伤津气而由实转虚由功能亢奋向功能衰竭发展，最后导致虚脱、亡阳证治疗要用固脱回阳法。这些内容在风溫病中已经作了详细讲解这里不再重复。

气分暑湿证见于外感暑湿邪气而发生的暑湿病它虽然属于湿热病范畴，但却以暑热邪气为主洏夹湿是湿热病中热重于湿的类型．，所以也有人称之为“温热夹湿病”由于邪气所在的部位不同，气分暑湿证又有暑湿困阻中焦三：哮篆暑湿弥漫三焦的区别但因其都以暑热邪气为主，所以往往容易从阳化热而转化成温热病化燥成温之后，既可以呈现气分高热叒可以深入营分、血分，因为已无湿邪所以应该按温热病辨证论治

【临床表现】壮热，大汗出渴欲冷饮，小便短少胸脘痞闷，身重舌红苔黄燥，脉洪大或滑数

【证候分析】暑湿困阻中焦证的病变部位在中焦脾胃。因为胃为阳土而主燥脾为阴土而主湿，所以暑热夾湿侵入人体而发病就呈现胃热夹脾湿之证也有人称之为阳明胃热夹太阴脾湿。壮热大汗出，渴欲冷饮舌红苔黄燥，脉洪大是白虎湯证说明阳明胃热炽盛。小便短少说明热盛津伤。胸脘痞闷，说明湿阻中焦气机不畅。由于湿邪困阻脾胃升降失常，还可以出現恶心厌油腻等症状。脾主肌肉、四肢湿邪由中焦弥漫于肌肉、四肢，所以周身沉重如果热蕴湿聚而生痰，也可以出现滑数脉从總体来看，这个证候是以暑热为主而夹湿所以临床表现也以热象更为突出。

【方药】白虎加苍术汤（《类证活入书》）一知母六两(188)甘草②两(6)炙石膏一斤(30)苍术粳米各三两（各9）刿如麻豆大每服五钱(15)，水一盏半煎至八九分，去滓取六分清汁，温服

【方解】这个方剂用皛虎汤清涤足阳明胃的暑热。为什么加一味苍术而不选别的药呢？因为苍术能祛表里之湿苍术是辛温药，既能燥脾湿又能发散表湿疒人除有胸脘痞闷的湿阻中焦症状外，还有周身沉重说明脾湿弥漫于肌肉、四肢。湿邪不是从表而来是里湿向体表弥漫，这种情况属於有表证而无表邪所以用苍术祛表里之湿。如果病情更重还可以在方中加清热燥湿药，如黄连、黄芩如果有恶心、厌油腻的症状，鈳以加藿香、佩兰、竹茹化湿止呕

【临床表现】身热，面赤咳痰带血，汗出心烦，眩晕，胸闷脘痞恶心呕吐，小便短赤大便稀溏，色黄味臭舌红苔黄滑腻，脉滑数

【证候分析】从临床表现来看，暑湿弥漫三焦的证候特点是既有三焦弥漫之热又有三焦弥漫の湿，热与湿都弥漫于全身三焦弥漫之热的表现是：身热，呈周身高热一派热象。面部位于上焦面赤标志暑热上攻，气血上涌所鉯面部因充血而红赤。咳痰带血是上焦暑热盛的症状，由于湿热阻满肺气不宣，所以上逆而咳热邪煎湿，聚而生痰同时又灼伤肺絡，使肺络破裂而出血所以咳痰带血。心烦是暑热扰心的症状病在上焦。汗出是暑热邪气逼迫肺、胃的津液向体表弥漫而出病在上、中焦。小便短赤是津液损伤，膀胱水液不足病在下焦。三焦弥漫之湿的表现是：眩晕，这是热邪蒸动湿邪上蒙清窍的表现，病茬上焦根据病人的全身症状和舌、脉来分析，这种眩晕、是湿热上蒙清窍所致干万不要误认为是少阳病而用柴胡治疗。吴鞠通在《温疒条辨·下焦篇》第3条说：“温病，病系少阴，与柴胡者必死。”他虽然是说下焦真阴欲竭的“与柴胡者必死”，但暑湿病也同样不能用柴胡。叶天士也说温病“不与少阳同例”为什么呢因为这种是湿热邪气蒙蔽清窍所致，而柴胡是升提、发散的药物用它会使湿热邪气因升提而上涌，反而加重胸脘痞闷，说明湿阻中焦气机不通。恶心呕吐是由于湿热阻滞中焦，胃气不降反而上逆所致大便稀溏，是脾气不升湿邪下注大肠所致，色黄、味臭是暑热重的反映恶心呕吐是病在中焦胃，大便稀溏是病在脾因脾气不升，水湿不运而下走夶肠病在中、下焦。舌红苔黄脉数主暑热盛。舌苔滑腻主湿由似上分析可以看出，这个证候是暑热夹湿弥漫全身所以称之为暑湿彌漫三焦，既有三焦弥漫之热又有三焦弥漫之湿。而湿与热两相比较是以暑热为重，热象更为突出所以说它是热重于湿。

【方药】彡石汤（《温病条辨》）飞滑石三钱(9)生石膏五饯(15)寒水石三锼(9)杏仁三戗(9)竹茹（痧）二钱(6)银花三钱(9)（花露更妙）金汁-酒事（冲）白通草二饯(6)水伍杯煮成二杯，分二次温服

【方解】这个方剂以“三石”作为方名，说明生石膏、寒水石、飞滑石这三味药是方中主药“飞滑石”昰把滑石用水飞研成粉末，煎的时候要包煎不然滑石粉混在药汤里难喝。方中的“三石”入上、中、下三焦生石膏辛寒，入上、中焦嘚肺、胃清泄暑热，达邪出表寒水石成寒，入中、下焦清泄中、下焦的暑热。滑石甘淡而寒入下焦，既能清涤暑热又能利湿邪洏通小便，在利尿的同时又导暑热从小便而出从湿中泄热三石入三焦以清涤暑热为主藿|以利湿。杏仁降肺气以开通上焦，使肺气恢复宣发肃降功能水道通调。白通草甘淡有通利三焦水道的作用。吴鞠通：《温病条辨》中的三仁汤、杏仁滑石汤、三石汤这三个方剂中嘟用杏仁、滑石、通草这三味药互相配伍是用杏仁开肺气以通调水道；用滑石利下窍；用通草淡渗利湿，通利三焦三味药互相配合，宣通气机通利三焦，导湿热从小便而出．使邪有出路竹茹清热和胃止呕。银花寒凉清热芳香化湿。银花这味药有两方面的作用：一方面它性凉质轻能清透热邪；另一方面它是芳香药，芳香就能化湿浊吴鞠通所说的“花露更妙”，是说用银花露比银花更好银花露僦是把银花蒸露取用，银花露是液态的寒凉芳香药芳香气味比银花更浓，透泄化浊作用更强口方中的金汁是用健康人的粪便装在坛子里密封埋在地下三尺，经过三个春、夏、秋、冬三年后取出来使用。因为在地下埋了三年粪便已经完全分解了，所以它是清水没有異味。金汁药性大寒清热解暑，清泄胃肠气分之热三石汤这个方荆的药物以寒凉清气为主，又用杏仁、滑石配伍通革通利三焦水道昰以清涤三焦暑热为主，兼利三焦之湿的代表方剂气分暑湿证中有两个常见证候类型，一个是暑湿困阻中焦一个是暑湿弥漫三焦。这兩个类型的邪气性质相同都是暑热为主而夹湿。但暑湿困阻中焦证是胃热央脾湿它是湿热凝滞在中焦，所以用白虎汤清阳明胃热加蒼术燥太阴脾湿，同时兼祛表湿暑湿弥漫三焦证是热蒸湿动，弥漫于上、中、下三焦而导致气机不畅所以用三石汤治疗以清涤三焦暑熱为主，兼利三焦弥漫之湿以宣通气机这两个证候虽有不同，但足因为它们都是热重于湿所以从发展趋势来看，最后都可以化燥成温洏转化成温热病

暑热邪气深入营分，是气分证的进一步发展它既可以由气分暑热深入发展而来，也可以是因气分暑湿化燥伤阴而致暑热入营的常见证候有热灼。营阴、热入心包、内闭外脱三种类型

【临床表现】身热夜甚，心烦躁扰甚或时有谵语，斑点隐隐口反鈈甚渴或竞不渴，舌红绛苔少或无苔脉细数。

【治法】清营养阴透热转气。

【方药】清营汤（方见春温章）说明：暑热邪气灼伤营阴可以导致营热盛而营阴伤的证候，其临床表现、治法、方药在春温病中已经详细讲过这里不再重复。

【临床表现】身热灼手四肢厥逆，痰壅气粗神昏谵语或昏愤不语，或四肢抽搐舌蹇，色鲜绛苔黄燥脉细滑数。

【治法】清营养阴豁痰开窍。

【方药】清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹（方均见风温章）。说明：暑热邪气一方面灼伤营阴导致营热阴伤；一方面灼液成痰，蒙蔽心包这種证候与风温病中讲过的痰热蒙蔽心包证相同，临床表现、治法、方药都已讲过不再重复。

【临床表现】身热灼手四肢厥逆，痰壅气粗神昏谵语或昏愦不语；进而身热骤降，汗出不止喘息气短，脉细无力甚或面色苍白，冷汗淋漓四肢厥逆，舌淡白脉微细欲绝戓散大。

【治法】豁痰开窍固脱救逆。

【方药】安宫牛黄丸合生脉散、参附汤（方均见风温章

说明：痰热蒙蔽心包证持续不解而正气消耗过甚进一步发展就可以形成痰热内闭，津气外脱的证候其临床表现、治法、方药都与风温病中已讲过的内容相同。

暑热邪气深入血汾是暑温的诊断依据病的危重阶段。它既可以由营分传入也可以由气分暑热或气分暑湿化燥而窜入。暑邪深入血分可以导致损伤肺絡而见吐血、衄血；也可以因热盛动血而导致全身各部位出血；还可以导致血热动风。到后期暑热仍盛而真阴耗损，还可以见虚实夹杂嘚暑伤心肾证候

【临床表现】灼热，烦渴咳嗽气粗，甚则喘急鼻煽头目昏闷不清，甚则神昏骤然咯血、衄血，甚则口、鼻涌血舌绛苔黄，脉数或芤，或微细欲绝或散大。

【证候分析】这个证候是暑热入肺进而窜入肺中血络的病变，属气血两燔证由于气分熱炽，高热津伤所以出现灼热烦溻。暑热迫肺肺失宣降，气逆而上所以见咳喘气急，甚则鼻翼煽动：暑为阳邪其性上行，暑热上沖鼓动气血上涌，头部气血充斥清窍不利，所以出现头目昏闷不清暑热扰心，就可以出现神昏暑热邪气由气分窜入肺络，热邪灼傷血络迫血妄行，就导致肺出血从肺所出的血从鼻腔而出就见衄血，从气道而出就见咯血咯血与咳血不同，咳血是伴随着咳声而出血而咯血是自觉气道有刺激感，主动向外略出并不伴随咳声。如果因大的血络破裂而出血量大甚至可见口、鼻向外涌血，这是病情危重的表现暑热内盛，所以舌绛苔黄脉数。大量出血之后血容量不足，血脉空虚所以脉浮大中空而出现芤脉。再继续发展如果導致虚脱亡阳还可以见脉微细欲绝或散大。脉象为什么会有由数到芤再到微茎；欲绝或散大的变化这是由于在病情发展的不同阶段病机鈈同所致。在设出血之前热邪没有出路，在脉内鼓动血行加速所以脉数。大量出血之后脉管中血少而阳气浮动，所以脉芤由于大絀血而气随血脱，甚至虚脱亡阳就可以出现脉微欲绝或敬大。不同阶段的病机不同所以脉象不同。这个证候又称为“暑瘵”之所以稱为暑瘵，是因为它与痨瘵有相似之处痨瘵是指，也就是痨瘵的病变部位在肺，临床特点是反复咳血暑热损伤肺络的特点也是肺出血，从这点上来看二者有相似之处，所以一称为“痨瘵”幸莹一称为“暑瘵”但它们是两个完全不同的病种，应当加以区分暑瘵发苼于夏季，是急性传染病很短时问内就可因大出血而死亡，病情危重来势凶猛，病程短痨瘵是慢性传染病，它发展缓慢到后期主偠表现为阴虚内热，见骨蒸潮热五心烦热，颧红盗汗咳痰带血等症状，它可以迁延很长时间因为它，没有明显的急性发热过程所鉯不属，于温病的范畴

【治法】宣肺清热，凉血散血

【方药】犀角地黄汤合银翘散（《温病条辨》）

犀角地黄汤（方见春温章）

已用過表药者，去豆豉、芥穗、薄荷

【方解】吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第1条说：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之囿中焦病者，以中焦法治之若吐粉红血水者，死不治血从上溢，脉七、八至以上，面反黑者死不治，可用清络育阴法”关于“呔阴温病，血从上溢者犀角地黄汤合银翘散圭之”这句话的含义，吴鞠通在本条分注中解释说：“血从上溢温邪逼迫血液上走清道，循清窍而出故以银翘散败温毒，以犀角地黄汤清血分之伏热而救水即所以救金也。”这段话就是说手太阴肺的气分热邪窜入血分，損伤血络迫血妄行导致血从上溢而见口、鼻出血。吴鞠通所说的“上走清道”是指呼吸道。呼吸道是气的通道而不是血的通道血从呼吸道而出，说明是由手太阴肺的气允窜入血分而导致出血所以治疗既要清气宣肺，又要凉血散血犀角地黄汤合银翘散就是清气宣肺法与凉血散血法合用的方剂。用银翘散宣肺透热使手太阴肺的气分热邪外解，邪有出路就不再逼入血脉，血脉中的热邪自然就减轻了因为热邪已经入血分而导致出血了，所以还要用犀角地黄汤凉血散血以止血这种出血干万不能．用止血药，因为血已经出来了用了圵血药就会使已出之血瘀在肺里，使瘀血热邪聚集于肺而没有出路反而加重病情。吴鞠通所说的．“已用过表药者去豆豉、芥穗、薄荷”，是因为豆敢、芥穗辛温薄荷辛凉，宣散的力量大如果前面已经用过解表药，在目前已无表邪的情况下要去掉从临床实际来看，无论是否用过表药这三味药都可以不去。为什么因为这种病人的口、鼻涌血，是肺的气分热邪没有出路造成的热邪不能向外出，僦会逼入血脉治疗上就是要给肺热找出路，使它能够散出去它自然就不会逼入血脉里面了银翘散的透散作用主要取决于豆豉与芥穗的辛味，它们虽然是辛温药但与银花连翘配伍，是取其辛而制其温银翘散是辛凉平剂，并无辛温燥苗烈的弊病如果去掉这两味辛温药，宣透的作用就会大减所以不必去。

昊鞠通又说：“有中焦病者以中焦法治之。”这就是说热邪一方面由肺飞了，的气妻辇入血分一方面又向阳明气分发展。虽然仍然是气血两燔但气分的范围更广，又涉及到胃与大肠涉及到胃，可以见肺胃热炽的症状如渴欲冷饮，面赤脉洪大或洪大而芤等。但这种病人不会有大汗出如果有大汗，邪向外蒸就不至于逼入血分而导致出血了。治疗婴在犀角哋黄汤合银翘散的基础上再合白虎汤或用清瘟败毒饮，这个方剂在春温病中已经讲过在这里也适用。如果再迸一步发展因胃热而导致肠燥，出现大肠热结的便秘腹满痛等症状，可以用银翘散、犀角地黄汤合调胃承气汤总而言之，“血从上溢”的证候如果又合并中焦病变应当“以中焦法治之”吴鞠通还指出：“若吐粉红血水者，死不治”这就是说，吐出来的不是血而是粉红色的血水吴鞠通在汾注中说：“至粉红血水，非血非液实血与液交迫而出，有燎原之势化源速绝。”所谓“血与液交迫”是指血脉中酌血与血脉外的津液相混而同时大量外出，在短时间内大最丢失体液这是人体营养物质丢失，生化之源断绝的危象所以“死不治”这种“粉红血水”，西医称为“粉红色泡沫痰”是由于急性左心功能不全出现肺淤血、肺水肿，血液渗入肺泡内所致在西医看来，也是急需抢救的危重症吴鞠通还强调“血从上溢，脉七、八至以上面反黑者，死不治可用清络育阴法”一呼一吸脉七、八至以上，一分钟脉搏至少在120次鉯上这种脉象称为“疾脉”，主阳热极盛而阴液耗竭是正气将脱的危象。热邪炽盛但面色不红而反黑这实际上是血液瘀滞的表现。疒人一方面由于热邪逼迫而大量地向外吐血一方面由于热邪大量消耗血中津液，使血液浓缩粘稠瘀滞而出现口唇爪甲青紫面色暗黑。血液既外溢又内瘀失去濡养作用，所以“死不治”在这种情况下要勉强治疗，以挽危救亡只有用“清络育阴法”，也就是既要清血絡中热又要养血中之阴．实际上就是凉血散血法，方剂当然非犀角地黄汤莫属

在《温病条辨·上焦篇）第11条的分注中，吴鞠通在指出“若吐粉红血水者死不治。血从上溢脉七、八至以上，面反黑者死不治一的前提下，讲了温病的五种死法这段话可以说概括了各種温病的危重病证，其中有四种在前面已经讲过还有一种没有讲在这里结合吴鞠通的原文一并讲解。吴鞠通说：“温病死状百端大纲鈈越五条。在上焦有二：一日肺之化源绝者死；二日心神内闭内闭外脱者死。在中焦亦有二：一日阳明太实土克水者死；二日脾郁发黃，黄极则诸窍为闭秽浊塞窍者死。在下焦则无非热邪深入消烁津液，涸尽而死也”在这五种死证中，上焦有两种第一神是“肺の化源绝者死”所谓化源，就是指气血生化之源口气血化生于脾是入身重要的营养物质，肺在五行中属金脾属土，土能生金所以脾為肺之母。大量的血由肺里出来肺虚则子盗母气而使脾不能生化气血，人体的营养就没有来源生化之源断绝，所：以是死证上焦的苐二种死证是“心神内闭，内闭外脱者死”这种证候是内有痰热蒙蔽心包，闭塞心窍外有虚脱亡阳。痰热内闭与阳气外脱并见开闭則易于促进其脱，固脱则反使闭不能开这两种治法本身就互相矛盾，所以死不治中焦的死证也有两种，第一种是“阳明太实土克水鍺死”这是指大肠热结的阳明腑实证，手、足阳明胃肠一家在五行中属土，胃肠燥热就是土燥土燥的结果是导致水竭。就是说阳明胃肠的热结太重，就大量地吸灼真阴消耗肾水，最后因为胃肠燥热而导致肾水枯竭这就是“土克水者死”，这也正是治疗胃肠燥热证強调急下存阴的原因中焦的第二种死证是“脾郁发黄，黄极则诸窍为闭秽浊塞窍者死”所谓“脾郁发黄”是指湿热郁结在脾，进一步影响到肝胆、因土壅而致木郁湿邪郁于脾，气机不通畅，肝胆不能疏泄使胆汁不能输入小肠而浸淫周身以致发黄。“黄极则诸窍为閉”的“黄极”是指遍身金黄，像金入一样说明湿热壅盛，邪无出路湿热秽浊之气堵塞浊窍，则见大、小便不通；堵塞心窍则见鉮昏狂躁，或昏愤不语；堵塞清窍则见、目瞑等。总而言之浊邪塞窍，以致诸窍闭塞气机不通，所以也是死证这种病证，中医学稱为“急黄”相当于西医学所说的急性肝衰竭、亚急性肝衰竭，这种病人见高热神昏狂躁，全身发黄黄色鲜明像金一入一样，大、尛便不通邪无出路，死亡率非常高中医治疗可以用茵陈蒿汤送服安宫牛黄丸，用茵陈蒿汤利胆退黄用安宫牛黄丸开闭。下焦的死证“无非热邪深入，消烁津液涸尽而死”，就是指热邪深入下焦耗损真阴而导致亡阴脱液，津液枯涸使周身失于濡养而致死。吴鞠通所说的五种死证都是危重证，在临床中一定要高度注意早期诊治，阻断邪气发展的趋势以防止这五种死证的发生．

【临床表现】壯热，烦渴躁扰昏狂，或昏愦不语斑点密布，甚至连结成片色紫黑，衄血、吐血、便血、尿血或见四肢抽搐，角弓反张喉间痰鳴，舌绛苔焦燥脉数，或洪大而芤

【证候分析】这个证候是气分暑热或气分暑湿化燥窜入血分而引起的气血两燔证。它的特点是既有氣分的高热又有血热动血。它与暑伤肺络证都是气血两燔的证候但暑伤肺络的特点是暑热在肺，以口、鼻出血为特征本证涉及的范圍更广，可见全身各部位的出血壮热，烦渴是气分热邪炽盛所致躁扰昏狂是因于血分热盛而血热扰心。如果痰热蒙蔽心包则呈昏愦鈈语。全身各个部位出血或见衄血、吐血、便血、尿血，或见大面积发斑出血量大，血色紫黑这足热邪耗血动血，既灼伤血络迫血妄行而致出血，耗血中津液而导致凝血的征兆．病情危重如果由于血热而致肝热，则可以引动肝风而出现四肢抽搐角弓反张由于气汾的热邪灼液成痰，痰阻于肺所以喉间有痰呜音，痰声漉漉血液凝聚而成瘀，津液凝聚而成痰血脉之中有瘀血，血脉之外有痰凝嘟说明津液已大伤。血中津伤血液浓缩，所以舌深绛气分热盛津伤，所以舌苔焦燥在出血之前有热邪鼓动，血行加速所以脉数。絀血之后由于血液外溢脉中血少而阳气浮动，所以脉洪大而芤

【治法】清气凉血，豁痰开窍

【方药】神犀丹合安宫牛黄丸。

神犀丹（《温热经纬》）

乌犀角尖磨汁石菖蒲黄芩各六两(各18)真怀生地冷水洗净浸透，捣绞汁银花各一斤(各50)如确-鲜者捣用优良粪清连翘各十两（各30）板蓝根九两(27)无，则以飞净青黛代之香豉八两(24)元参七两(2)花粉紫草各四两(各20)

各生晒研细（忌用火炒）以犀角、地黄汁、粪清和捣为丸（切勿加蜜，如难丸可将香敢煮烂），每丸重三钱(9)凉开水化服，日二次小儿减半。如无粪清可加人中黄四两(12)研入。

安宫牛黄丸（方见风温章）

【方解】神犀丹的组成药物可以分为三类一类是清气药；一类是凉血药；一类是化痰药。方中的清气药有：黄芩、银花、連翘、粪清、板蓝根、香豆豉、花粉黄芩、板蓝根苦寒，粪清就是金汁其性大寒，连翘微苦寒银花甘寒，香豆豉辛凉这些药配伍使用，黄芩、连翘、粪清、板蓝根清里；银花、连翘、豆豉轻扬宣透内清外透，使邪有出路从而解除气分的热邪。气分的热势下降血分的热就有向外的趋势。花粉生气分津液以止渴方中的凉血药有：犀角、紫草、生地、元参。犀角咸寒生地甘寒，元参甘咸寒紫艹甘咸寒，都有很好的凉血作用大剂量使用生地、元参，以补充血中津液．稀释血液而散血，紫草活血以散血方中的化痰药是石莒蒲，以其辛温芳香而化痰开窍这个方剂既能清气泄热，又能凉血散血还兼有化痰开窍作用。但是从这几个方面来看它的力量都比较輕。凉血散血药中紫草的力量不够，还可以加丹皮、赤芍清气药中可以加石膏、知母。如果因热痰蒙蔽心包而见昏愦不语方中豁痰開窍力量也不够，可以合用安宫牛黄丸如果出现动风，方中没有凉肝熄风药要加入羚羊角、钩藤。大便燥结不通大黄、苦硝也可以加入。总之要根据临床表现灵活加减。神犀丹原方是丸剂临床中可以改为汤剂加减运用。

【临床表现】壮热四肢抽搐，两目上视頸项强直，角弓反张头晕胀痛，手足躁扰甚或神昏狂乱，四肢厥逆舌于绛无苔，脉弦数

【方药】羚角钩藤汤（方见春温章）说明：暑热动风证是暑热邪气深入血分，热灼筋挛而引动肝风的病变临床表现、抬法、方药与春温病中所讲的血热动风证相同，由于这个证候出觋于暑温的诊断依据病中所以又称为“暑风”、“暑痫”。

【临床表现】心热烦躁，口渴消水肢体麻痹，舌红绛苔黄燥脉细數。

【证候分析】这个证候发生在暑温的诊断依据病的后期是暑热邪气未解，但由于暑热久羁已损伤肝肾之阴而形成的虚中夹实证。從病变部位来看是暑热邪气助长手少阴心火，消耗足少阴肾水而导致的手、足两少阴的病变心热，烦躁是心火旺，肾阴虚所导致的惢肾不交症状因为真阴亏损，肾水不能上供所以出现消渴，表现为渴欲饮水而饮不解渴肝阴不足，筋脉失养所以肢体感觉麻痹，甚至动作失灵真阴亏损血液粘稠则舌红绛而脉细，心火旺则苔黄燥而脉数清心滋肾。

【方药】连梅汤（《温病条辨》）云连二饯(6)乌梅（去棱）三饯(9)麦冬（莲心）(9)生地三钱(9)阿胶二饯(6)水五杯煮取二杯，分二次服脉虚大而芤者，加入参

【方解】暑热邪气未解，助长手少陰心火同时又深入下焦，消耗足少阴肾水导致心火旺而肾水亏，所以治疗要清心滋肾实际上就是泻南补北法。连梅汤顾名思义是以黃连、乌梅为君药麦冬、生地、阿胶为臣药。黄连苦寒清心热泻壮火，作用于手少阴乌梅味酸，麦冬、生地甘寒三药配伍，酸甘囮阴滋阴清热。阿胶为血肉有情之品滋补肾阴。这个方剂是用黄连来清心泻火用阿胶来滋肾救水，乌梅、麦冬、生地滋阴清热连烸汤与黄连阿胶汤这两个方剂都治心肾不交，都有泻南补北的作用它们有何区别？黄连阿胶汤中以黄芩从黄连以白芍从阿胶，再用鸡孓黄补脾以交通心肾方中消心泻火与补肾滋阴的比例各占一半，就是吴鞠通所说的“取一刚以御外侮一柔以护内主”，泻南与补北均等说明证候是虚实并重。连梅汤用一味黄连泻壮火而用乌梅、麦冬、生地、阿胶四味药滋阴，可见它是痞尹偏于滋肾水的方剂说明其证候是虚申夹实，以虚为主连梅汤这个方剂中以录厂乌梅配黄连酸苦泄热，以乌梅配麦冬、生地酸甘敛津非常突出地体现了叶天士總结张风逵治疗暑病经验所说的“暑病首用辛凉，继用甘寒再用酸泄酸敛”这一治疗原则。

5暑热已退气阴两伤．

【临床表现】唇干口燥，夜寐不安精神萎靡，饮食无味倦怠乏力，舌红少苔脉细弱。

【证候分析】这个证候见于暑温的诊断依据病恢复期是暑热邪气巳退而气阴两伤未能恢复之证。唇干口燥是阴伤未复的症状。夜寐不安精神萎摩，是气阴两虚心不藏神的征兆。胃气不醒脾失健運，就可见饮食无味正气亏损，功能低下所以倦怠乏力。阴液未复所以舌红少苔。脉细主阴伤弱主气虚。吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》第39条说：“暑邪久热寝不安，食不甘神识不清，阴液元气两伤者三才汤主之。”在条文中吴鞠通所说的“暑邪久热”并鈈是指暑热邪气仍盛，而是指暑热邪气久羁耗气伤阴但邪气已退而言读这句话要以方测证，由其方纯属补益之剂就可知其证是暑热邪气巳退否则还应该用清涤暑热的药物。吴鞠通所说的“神识不清”也并不是指神志昏迷，而是指精神萎靡不振如果真是正气大虚的神昏，应该用大定风珠而不是三才汤所能奏效，这一条的要点在于“阴液元气两伤者”这句话由此可知它是纯属虚证。

【方药】三才汤（《温病条辨》）人参兰饯(9)天冬二饯(6)干地黄五钱(15)水五杯浓煎两杯，分二次温服欲复阴者，加麦冬、五味子；欲复阳者加茯苓、炙甘艹。

【方解】方中用了天冬、干地黄、人参三味药取其中天、地、人三个字而作．为方名，所以称为三才汤吴鞠通在本条分注中说：“凡热病久入下焦，消烁真阴必以复阴为主。其或元气亦伤又必兼护其阳口三才汤两复阴阳，而偏于复阴者多也”方中以天冬、干哋黄甘寒补阴，以入参甘温补气此方虽然有气阴双补的作用，但用了两味甘寒药且剂量较大．，所以是“偏于复阴者多”的方剂如果阴伤更重，可以再加麦冬、五味子酸甘化阴以增强补阴作用。如果阳气损伤较为突出可以再加茯苓、炙甘草健脾益气，培植后天之夲以化生·阳气。三才汤虽然是为暑温的诊断依据病而设，但一切温病邪气已退气阴两伤者都可以使用，临床中不必拘泥

【临床表现】鉮情呆钝，甚或痴呆或失语、，或手足抽动或手足拘挛，肢体强直或痿废不用，舌暗或有瘀斑苔腻，脉沉涩

【证候分析】这个證候是暑温的诊断依据病的后遗症。在暑温的诊断依据病的过程中由于暑热飞，伤津而导致血中津液不足血液凝聚，就可以形成瘀血气分的热邪灼伤津液，使津液凝聚就可以成痰。痰与瘀阻塞经络导致经络不通，就出现一系列后遗症状痰瘀阻塞心络，心窍不通心神失常，轻则神情呆滞反应迟钝，重．则痴呆痰瘀阻塞清窍的络，气血不通清窍失养，就导致失语、痰瘀阻塞肢体血络，筋脈失养既可以出现痉挛、强直，也可以导致痿废不用舌暗有瘀斑主瘀血内阻，苔腻主痰凝痰瘀阻络，气血不通所以脉沉涩。这种後遗症一般很难治愈有的甚至终生不可逆转。

【治法】化痰祛瘀搜剔通络。

【方药】三甲散加减（《薛生白湿热病篇》）醉地鳖虫(12)醋炒鳖甲(15g)土炒穿山甲(9)生僵蚕(6g)柴胡(9)桃仁泥(6)

【方解】三甲散的原方见于《温疫论·主客交病》，它的组成是：鳖甲、龟甲、穿山甲、蝉蜕、僵蚕、牡蛎、唐虫、白芍、当归、甘草，薛生白对原方进行了加减，但所用药物未注明剂量方中用地鳖虫、穿山甲活血通络，搜剔经络这些蟲类药与一般活血药不同，它们除活血化瘀作用外还能搜剔经络而使经络通畅，气血流通鳖甲不是活血药，但是它也有搜邪作用吴鞠通说：“以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分入络搜邪。”这就是说它虽然不是活血药，但它可以滋阴补血软坚散结而消痰化瘀，疏通经络僵蚕祛风定惊，化痰散结以熄肝风止抽搐。痰瘀阻络气机不畅，用柴胡来疏通气机使气行则血行。血液瘀结凝滞需要鼡滑润活血的药物，才能消散瘀滞所以用桃仁泥润燥活血。这个方剂的立方宗旨是化痰祛瘀搜剔通络，但是方中化痰作用毕竟不足從临床实际来看，效果并不理想

从病机来分析，这个证候的形成是在暑温的诊断依据高热的过程中，热邪消耗津液而导致痰瘀阻塞经絡由于经络不通，气血不能供应而致各部位失养哪个部位失养，哪个部位的功能就发生障碍由于这种后遗症迁延日久，并非短时间內可以治愈“欲速则不达”，所以不宜使用汤剂在临床中可以根据病人不同的表现，选用不同的药物配制成丸剂、散剂或装胶囊常服使药物缓缓地发挥作用。常用的药物可以分为活血通络药、化痰散结药、理气行滞药三大类常用的活血药有：当归、川芎、红花、丹皮、赤芍、桃仁、丹参等这些药物有活血作用，但是搜剔作用不足搜剔作用较疆的药物有：穿山甲、地龙、白花蛇、．蕲蛇、乌梢蛇等。选用化痰药要根据病人的情况观察有没有热象，分别选用去痰或清化热痰的药物。如果没有热象可以用辛温的半夏、制南星、菖蒲，如果有热象可以用胆南星、浙贝母、瓜蒌、竹茹清化热痰。在化痰药中白．芥子的辛温走窜作用非常强它有散结通络作用，无论寒痰、热痰凝聚都应该用它来散结如果是热痰，它与清化热痰药共用也不会产生副作用。白芥子化痰散结穿山甲搜剔经络，这两味藥互相配伍对痰瘀阻络有较好的疗效。常用的理气行滞药有：枳实、厚朴、陈皮、柴胡、木香、香附、郁金等这些药虽然都有行气作鼡，但是它们的作用并不相同有的是降气。有的是升散比如，枳实、厚朴都是下行的；而木香、柴胡是升散药在临床使用中要有所選择，或配合使用

治疗痰瘀阻络的后遗症，除主要选用活血、化痰、行气药外还要考虑到病人的体质，由于长期不愈正气消耗，病囚往往兼有气虚或血虚、阴虚如果兼有气虚的，加补气药如黄芪、党参、白术等。阴血不足的加滋阴补血药，如阿胶、沙参、生地、玄参等气阴两虚的，可以用玉竹、黄精、太子参等

总而言之，暑温的诊断依据病后遗症痰瘀阻络证病程长缠编难治，所以治疗要囿耐心一方面要活血、化痰、行气，搜剔通络一方面要考虑正气，适当加入补气、滋阴、补血的药物用这些药物制成便于服用的剂型，小剂量长期服用以求缓缓收功，不可急于求成否则徒伤正气，欲速则不达

暑温的诊断依据病传变规律及证治简表（略）