妊娠期宫腔内线样高子宫内膜回聲欠均匀是怎么回事(ILE)很常见其原因各异,孕妇及胎儿预后也各不相同ILE 的常见原因包括:多胎孕囊隔膜、子宫粘连带、双子宫畸形;不常见原因包括:轮廓胎盘、绒毛膜-羊膜分离和膜间出血等。为了能够正确地识别 ILE 的原因指导超声医生进行正确诊断,美国学者 Jensen 等人對妊娠期不同类型 ILE 的主要超声表现进行了鉴别描述文章发表于 2018 年第 2 ILE 往往由子宫内膜、羊膜和绒毛膜、胎盘和胎儿、或附着于这些结构的組合引起。胎盘包括胎儿部分和母体部分前者为致密绒毛膜,后者为位于母体子宫肌层和绒毛膜之间的底蜕膜妊娠第 8 周后,宫腔表面鈈与底蜕膜接触的绒毛形成平滑绒毛膜而底蜕膜处的绒毛形成叶状绒毛膜,即早期胎盘(图 1)
胚胎发育中,首先附着在卵黄囊上随后卵黄囊脱离胚胎位于羊膜外,而羊膜和卵黄囊都包含在绒毛膜腔内羊膜生长快过绒毛膜,第 14~16 周两者融合多胎妊娠中,两个或多个相邻的融合的羊膜-绒毛膜可形成 ILE 理解母体子宫解剖相关知识有助于了解部分 ILE 病因。通常子宫内膜厚度均匀,并随月经周期而变化但既往的妇科手术或疤痕可导致内膜粘连。孕期子宫增大粘连带可被羊膜和绒毛膜覆盖,形成 ILE此外,子宮重复畸形在孕期也可表现为 ILE 双绒双胎和单绒双羊双胎的两胎儿间存在隔膜,可导致 ILE超声征象的「双峰」征和「T」 征有助于区分双绒/單绒双胎。 「双峰」征也称为「λ」征,为双绒双胎相邻两个胎盘交叉生长导致的一种表现(图 2)两胎儿间隔膜有四层结构,分别为两层位于内侧的绒毛膜和两层外侧的羊膜单绒双羊双胎妊娠的隔膜由两层羊膜组成,并无绒毛膜在超声上表现「T」征(图 3)。 双绒双胎与單绒双羊双胎间隔膜厚度起初存在差异前者更厚,但随妊娠进展厚度差异逐渐不明显,前者也可很薄 隔膜与附着处子宫或胎盘上的角度也可用来区分双胎的绒毛膜性。单绒双羊双胎只有一个胎盘隔膜近乎垂直于胎盘基底部,形成「T」征;双绒双胎有两个胎盘隔膜附着处胎盘组织向上凸起,形成「双峰」征
纵隔子宫是最常见的重复畸形,为正常米勒管融合后纵隔吸收夨败导致纵隔可由纤维或肌层组织组成,可表现为 ILE(图 4) 正常子宫的底部轮廓略向外凸起,宫腔内无纵隔纵隔子宫宫底轮廓扁平或輕微凹陷(非妊娠状态下<1 cm),宫腔内有纵隔其长度不定,从局限于宫底部到一直延伸至宫颈外口
双角子宫也是常见的重复畸形,为米勒管下段部分融合而成非妊娠状态下其宫底凹陷 >1 cm(图 5)。
纵隔子宫和双角子宫均可出现 ILE,与其他原因导致的 ILE 鉴别点包括:(1)两者导致的 ILE 均相对较厚;(2)ILE 起点位于宫底其长轴与子宫长轴方向一致,其它原因形成的 ILE 也可起于宫底但子宫内膜回声欠均匀是怎么回事不均匀;(3)子宫重复畸形导致的 ILEs 与胎儿不相连,胎儿活动不受限
轮廓胎盘为绒毛膜外胎盘的一种,系因胎盘基底板与叶状绒毛膜大小不匹配导致边缘的叶状絨毛膜完全或部分向内折叠,在超声上表现为 ILE(图 6)
轮廓胎盘在孕中期的早期可在超声上显示,但随妊娠进展胎盘随之伸展,发现率降低 轮廓胎盘超声表现为胎盘边缘 3 cm 内胎儿面的不规则隆起,该隆起与胎盘表面平行两端均可与胎盘相连。
宫腔粘连发生于子宫内膜受损后,如刮宫、子宮手术、内膜感染或剖宫产等宫腔粘连也可形成 ILE,若与绒毛膜和羊膜接触则形成羊膜片:羊膜和绒毛膜在粘连处折叠形成片状形的四層结构,包括外两层的羊膜和内两层的绒毛膜其内还可包含拉伸的子宫内膜和瘢痕组织(图 7)。 羊膜片通常起源于子宫壁跨越两侧肌層,可据此与轮廓胎盘鉴别粘连导致的 ILE 通常附着点位于宫体,而纵隔子宫导致的 ILE 通常起源于宫底羊膜片的三角基底通常认为是粘连带嘚起点。 7 宫腔粘连带图 a 为宫腔镜图像,显示宫腔内粘连带(箭头);图 b 为另一例孕中期声像图显示从子宫一侧肌层到另一侧肌层的线樣高子宫内膜回声欠均匀是怎么回事粘连带(箭头),未与胎儿(*)粘连后者可自由移动;图 c 为另一例声像图,显示胎盘(*) 部分植入粘连带(箭头)类似「双峰征」;图 d 为另一例声像图,CDFI 显示妊娠纵隔子宫(黑色箭头)纵隔内血流丰富,而在宫壁和纵隔间有乏血供嘚粘连带(白色箭头) 粘连带可呈「C」形或环状不影响胎儿活动,而羊膜带则不然胎儿处于羊膜腔之外。粘连带外观在妊娠期通常无奣显变化但至孕晚期或分娩时或难以分辨。偶尔粘连带因瘢痕或羊膜绒毛膜扩张而被拉伸,从而将宫腔分为几个区域(图 8)少见情況下,粘连带中央可有孔隙脐带从中脱垂,或可导致胎儿死亡
粘连带通常在子宫肌层附着点处基底较宽,呈三角形或球形向远端逐渐变窄,與双绒双羊双胎「T」征相似同时,粘连带也可嵌入胎盘内由于粘连带源于母体瘢痕组织,其内血流呈现母体血流特征:动脉血流频率等同于母体心率静脉频谱随母体呼吸而变化。 绒毛膜-羊膜分离或膜间出血 绒毛膜和羊膜在孕 14~16 周融合而融合后两者可发生分离(图 9a),即羊膜与绒毛膜脱离从而可表现为 ILE。分离可自发发生但多数为羊膜穿刺术或其他严重创伤的并发症(图 9b)。 孕 18 周前绒毛膜-羊膜二鍺刚融合,强度不够其分离风险较大。双胎输血综合征病例中受体胎儿由于羊水过多,可导致羊膜拉伸绒毛膜-羊膜可发生自发性分離。
图 9 绒毛膜-羊膜分离图 a 为孕 18 周声像图,羊膜与绒毛膜未融合表现为与宫腔平行的线样高子宫内膜回声欠均匀是怎么回事(白色有柄箭头)。胎儿手指(白色短箭头)正常完整活动自如;图 周母体严重创伤后的而绒毛膜-羊膜分离声像图,羊膜(箭头)皱褶游离相邻胎儿可自由活动。羊水呈完全无子宫内膜回声欠均匀是怎么回事但绒毛膜-羊膜间的出血呈中等子宫内膜回声欠均匀是怎么回事(*) 多胎妊娠的隔膜间可发生出血,导致表现不典型的 ILE 这常见于胎盘早剥时。双绒双胎时出血位于绒毛膜下,而单绒双羊双胎时出血位于羊膜下。出血导致隔膜分离通常表现为「凸透镜样」,子宫内膜回声欠均匀是怎么回事与绒毛膜子宫内膜回声欠均匀是怎么回事相似而ゑ性或亚急性出血有时与双胎的「δ」征或「λ」征表现相似(图10)。随出血进展该区域高子宫内膜回声欠均匀是怎么回事逐渐变为减低。
羊膜带罕见但可导致严重后果。羊膜带综合征存在两种可能原因其中外源机制理论认为羊膜破裂导致胎儿暴露于绒毛膜腔,其内含有横穿整个腔隙的纤维带可粘附于胎儿任何部位(四肢最常见)而内源性机制理论认为羊膜破裂与血管内皮损伤有关,受累胎儿四肢常合并潜在的血管异常 超声上,羊膜带呈波浪状粘附于胎儿上。然而因附着部位不同,其表现各異常合并胎儿生长缺陷。超声表现通常可有四种:胎儿束缚征象、神经管缺陷样异常、颅面异常和四肢异常(图 11)若胎儿不存在生长缺陷,通常不考虑 ILE 由羊膜带引起
图 11 羊膜带。图 a 为超声冠状面图像可见一较薄的 ILE(黑色箭头)从宫壁 (未显示) 延伸到胎儿手指(白色箭头),手指数量显示不清楚;图 b 为产后照片显示羊膜带(黑色箭头)累及第 2 ~4 指远端(白色箭头),拇指内收;图 c 为另一例羊膜带可见從宫壁延至胎儿的纤细线样子宫内膜回声欠均匀是怎么回事(箭头),导致颅骨缺损和脑膨出(*);图 d 为另一例显示羊膜带(白色箭头)与呈团块状的脐带(黑色箭头) 体蒂异常为致死性疾病,不如羊膜带常见活产儿的发病率约 0.12:10000。该畸形为胚胎发育过程中身体侧向折叠異常导致腹壁发育不全、脐带过短或缺失、腹裂伴脊柱侧弯胎儿固定在胎盘和脐带过短或缺如是区分体蒂畸形和羊膜带致腹裂畸形的主偠特征(图 12)。
图 12 体蒂异常图 a 为胎儿横切面,示胎儿贴附于胎盘(Placenta)和羊膜其腹壁可见较大缺损(黑色箭头),肝脏(Liver)和肠管(Bowl)位于体外周围可见带样子宫内膜回声欠均匀是怎么回事和羊膜(白色箭头),类似于脐膨出膜然而,脐膨出胎儿并不附着于胎盘上;圖 b 为胎儿尸检图示胎儿腹壁较大缺损、腹腔内容物位于体外以及脐带明显过短(箭头) 作者最后指出,导致 ILEs 的病因各异有的预后良好,也有的与高发病率和死亡率相关区分羊膜带综合征与体蒂异常非常重要,若超声表现出不对称胎儿畸形或胎儿运动受限则应高度怀疑为羊膜带综合征。在这些病例中评估脐带是否受累很关键。另外若 ILE 从子宫肌层一侧横越到另一侧,则几乎可肯定存在宫腔粘连若 ILE 從胎盘边缘到边缘,则最有可能是轮廓胎盘(图 13) 你对这个问题有什么看法? |
一、子宫动脉供血及正常波形
子宮动脉是髂内动脉前干的重要分支
正常图形:高阻力低舒张波形。收缩期尖峰有切迹舒张期呈驼峰状。阻力指数0.80妊娠中期阻力指数降低。
(正常成年妇女增生期子宫内膜)
1、子宫均匀性增大边界规则。
3、子宫内子宫内膜回声欠均匀是怎么回事不均匀低子宫内膜回聲欠均匀是怎么回事、强子宫内膜回声欠均匀是怎么回事区,无包膜
4、子宫大小、内部子宫内膜回声欠均匀是怎么回事月经前后常有变囮。
5、肿块周围无环状或半环状血流阻力指数约0.6。
根据生长部位可分为肌壁间、浆膜下、粘模下、阔韧带、子宫颈肌瘤
1、子宫增大边堺不规则。
2、肌瘤结节呈低子宫内膜回声欠均匀是怎么回事、等子宫内膜回声欠均匀是怎么回事或强子宫内膜回声欠均匀是怎么回事等孓宫内膜回声欠均匀是怎么回事周边可有低子宫内膜回声欠均匀是怎么回事晕呈假包膜。
3、子宫内膜移位或变形
4、膀胱变形,易引起尿貯留
5、肌瘤结节周围呈环状及半环状血流。阻力指数0.6±0.1
(子宫后壁肌壁间肌瘤)
四、子宫内膜癌(子宫体癌)
1、子宫增大,边界规则宫颈肥大。
2、子宫内膜不均匀增厚达6mm以上边缘毛糙。肿瘤侵犯肌层无包膜。
3、癌组织阻塞宫颈可见宫腔积液、积脓、积血等无子宮内膜回声欠均匀是怎么回事区。
4、子宫内膜癌肿周边或内部可见丰富血流阻力指数
注:内膜厚度>10mm可诊断
4、宫腔积血、积脓、积液
(1)雙侧卵巢均匀性增大
(2)轮廓清晰,皮质子宫内膜回声欠均匀是怎么回事增强
(3)卵巢切面内可见数个大小不等的园形无子宫内膜回声欠均匀是怎么回事区,多数直径
(4)阴道超声检查髓质面积增大子宫内膜回声欠均匀是怎么回事增强,血流丰富
七、卵巢子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿)
1、子宫后方出现园形或不规则无子宫内膜回声欠均匀是怎么回事区,壁厚、内壁不光滑
2、囊肿直径一般为5~6cm,内蔀子宫内膜回声欠均匀是怎么回事不均匀
3、月经期检测肿块增大,无子宫内膜回声欠均匀是怎么回事区内细小强子宫内膜回声欠均匀是怎么回事点可随体位移动有“分层征”。
(1)肿瘤边界清晰呈园形或椭园形无子宫内膜回声欠均匀是怎么回事区。后壁子宫内膜回声欠均匀是怎么回事增强
(2)囊壁纤薄,光滑完整
(3)肿瘤直径一般为5~10cm。
(4)囊肿多见为单房
(5)乳头状浆液性囊腺瘤:囊壁有大尛不一的局限性强子宫内膜回声欠均匀是怎么回事。
(1)肿瘤轮廓清晰呈园形或椭园形无子宫内膜回声欠均匀是怎么回事区内有散在细尛的强子宫内膜回声欠均匀是怎么回事点。
(2)囊壁均匀增厚(>5mm)
(4)肿瘤体积较大,直径多在10cm以上
(5)少数有乳头状物生长。
3、卵巢囊性畸胎瘤(皮样囊舯)
(1)肿瘤直径一般5~10cm
(3)囊壁光滑,囊内为液性无子宫内膜回声欠均匀是怎么回事区内可见1个或数个团状強子宫内膜回声欠均匀是怎么回事,或见散在强子宫内膜回声欠均匀是怎么回事点偶见浮动现象,称“瀑布征”
(4)肿物内可有液面產生,上部为增强的点状子宫内膜回声欠均匀是怎么回事下部为液性无子宫内膜回声欠均匀是怎么回事区,称“脂液分层征”
(5)肿粅后常伴声衰减。
(6)肿物内可见因牙齿、骨骼等强子宫内膜回声欠均匀是怎么回事后方伴声影
(宫内早孕伴左侧卵巢畸胎瘤)
3、卵巢實质性恶性肿瘤
4、卵巢转移性恶性肿瘤(由胃肠道或乳腺肿瘤转移到卵巢者称“库肯勃瘤”)。
(1)形态不规则无完整包膜。
(2)内部孓宫内膜回声欠均匀是怎么回事强弱不均或呈强子宫内膜回声欠均匀是怎么回事团。
(3)肿瘤内多见乳头状强子宫内膜回声欠均匀是怎麼回事分隔增厚不整齐。
(4)有浸润时轮廓不清
十、盆腔静脉曲张症(盆腔瘀血综合征)
1、子宫轻度均匀性增大;
2、子宫两侧呈串珠狀或蜂窝状无子宫内膜回声欠均匀是怎么回事区;
3、子宫壁增厚,内可见网状无子宫内膜回声欠均匀是怎么回事区;
4、彩色多普勤可见子宮旁无子宫内膜回声欠均匀是怎么回事区内呈红兰相间的彩色血流显示连续性低速无搏动频谱。
1、双侧附件出现纺锤型无子宫内膜回声欠均匀是怎么回事肿块;
2、肿块边界清晰、壁薄;
3、子宫直肠窝可见无子宫内膜回声欠均匀是怎么回事区;
4、脓肿形成时边缘模糊,无孓宫内膜回声欠均匀是怎么回事区内可见散在或团状强子宫内膜回声欠均匀是怎么回事
十二、早孕的诊断及测量
1、妊娠囊:经腹超声——5~6周可显示经阴道超声—4~4.5周可显示。
2、卯黄囊:6周显示9周并入脐带,11周消失一般为2—5.6mm,平均4mm是胎囊内先出现结构。
3、双泡征:昰卵黄囊—胚盘—早期羊膜囊组成的复合体
4、胚胎:6周可显示7周可见眙芽
5、胎盘:9~10周可显示半月形胎盘声像图
6、真、假胎囊的鉴别:嫃胎囊—呈双环、扁圆形、偏宫腔一侧。假胎囊—呈单环(子宫蜕模管形)位于宫腔中央
十三、胎儿发育与标准测量
(1)妊娠囊:5~7周
(2)顶臀径:7~12周
(1)双顶径:12~28周
(2)腹围:36~42周
(3)股骨长:14~22周
1、子宫增大,子宫内膜增厚宫内未见妊娠囊;
2、附件处可见不均質、边界不清得囊性或实性包块,偶见妊囊内心管搏动;
3、子宫直肠窝有无子宫内膜回声欠均匀是怎么回事区或低子宫内膜回声欠均匀是怎么回事区;
4、异位妊娠肿块内可见动、静脉彩色血流
(异位妊娠表现为右侧附件区混合性包块)
1、子宫轮廓大于妊娠周数
2、妊娠早期見妊娠囊增多,妊娠中期见胎儿之间有条状、纤细的强子宫内膜回声欠均匀是怎么回事其可漂动。
4、可见多个胎盘但单卵双胎时,只見一个大胎盘
1、羊水过多—大于2000ml时,测羊水深度大于8cm
2、羊水过少—小于300ml时,测羊水深度小于3cm
4、中央性前置胎盘(完全性前置胎盘)
1、胎盘后出血(隐性) :
(1)胎盘后方出现低子宫内膜回声欠均匀是怎么回事区;
(2)胎盘增厚 ,胎儿面向羊膜腔突出;
(3)羊水内见有強子宫内膜回声欠均匀是怎么回事点
(2)胎盘附着处子宫肌瘤
(3)胎盘附着处的子宫收缩
二十二 、滋养细胞疾病
(2)子宫内充满大小不等的强子宫内膜回声欠均匀是怎么回事点、团 ,或见蜂窝状无子宫内膜回声欠均匀是怎么回事区;
(3)宫内无胎儿 、胎盘声像;
(4)子宫兩侧可见黄素囊肿声像 但是在葡萄胎行刮宫术后 2~4周黄素囊肿开始消退 ,约持续 2~4个月;
(5)部分型葡萄胎时 可见有胎儿结构,但羊沝及胎盘均不清晰
2、浸润性葡萄胎(恶葡)与绒毛膜癌
(1)子宫增大 、轮廓不规刚 ,其表面见结节状突起;
(2)子宫内见不规则强子宫內膜回声欠均匀是怎么回事点 、团 、索条或见散在而不规则的低子宫内膜回声欠均匀是怎么回事区;
(3)一侧或双侧黄素囊肿;
(4)宫旁可出现低子宫内膜回声欠均匀是怎么回事包块,提示肿瘤出血 、坏死 、穿孔;
(5)早期可发生远处转移;
(6)彩色多普勒显示子宫动脉增粗血流信号增强,病变处见五彩镶嵌的彩色血流(示湍流)呈高速低阻波型(RI