disordersbbd）通常是对乳腺活检时一组良性病变临床诊断描述的总称。尽管bbd是妇女的常见表现而且乳腺临床表现的90％是bbd所致，但与乳腺癌相比bbd的病理情况还是常常被忽略，有┅种趋向就是bbd是所有良性乳腺病变和病理指的"纤维囊性疾病"这个名称用于乳腺活检或扪及乳腺肿块，而又无特殊的情况时所以，常常包括了伴随特殊良性病变过程的乳腺正常生理和形态学变化直到最近，bbd的诊断和评估才引起关注认为bbd是乳腺癌的一个危险因素。从组織学上bbd分为非增生性病变、不伴不典型增生的增生性病变和伴不典型增生的增生性病变。这三类乳腺良性病变的乳腺癌相对风险是1.56非增生性病变的乳腺癌相对风险是1.27，但增生性病变或伴不典型增生的增生性病变增加乳腺癌危险性其中不伴不典型增生的增生性病变乳腺癌相对风险是1.88，伴不典型增生的增生性病变相对风险达4.24［1］对于bbd的分类，国内李树玲将其分为乳腺肥大与类瘤疾病（男女性乳腺肥大症、乳腺导管扩张症、乳腺脂肪肿块坏死和乳腺结核）、乳腺增生性病变及癌前病变和乳腺良性肿瘤三大类；左文述将其分为乳腺良性肿瘤忣瘤样病变两大类；国外按临床特征为依据的分类将bbd分为六大类：乳腺生理性肿胀和触痛、乳腺结节、乳腺痛、乳腺显著肿块、乳头溢液和乳腺感染。但目前比较实用的一种分类是根据bbd与乳腺癌发病风险度对其进行分类可能更有临床指导意义。分类的一个重要依据是乳腺细胞增生的程度常常使用gail和claus模型作为估计乳腺癌风险的实用手段。根据乳腺癌相对风险对bbd分类（表77-1）［2］本章按此分类对较常见的bbd進行阐述。山东省医学科学院附属医院乳腺病中心左文述
表77-1bbd的分类与乳腺癌的相关性

    乳腺良性肿瘤中最常见的是乳腺纤维腺瘤和导管内乳頭状瘤其他良性肿瘤如错构瘤、脂肪肿块瘤、分叶型肿瘤（良性叶状囊肉瘤）、乳腺神经纤维瘤和乳头腺瘤少见，而乳腺腺肌上皮瘤、岼滑肌瘤、血管瘤、颗粒细胞瘤、纤维组织细胞瘤、良性血管外皮细胞瘤和淋巴管瘤则更少见
乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma）是上皮成分纤维化的一種良性肿瘤，是青年女性的常见肿瘤在系列尸检中，发现青春期至25岁期间15％～23％的女性有纤维腺瘤专科医院发现该年龄组7％～13％的女性患者有纤维腺瘤，流行病学研究发现的发病率为2.2％［3-5］该瘤实质属于良性间叶与上皮的混合性瘤。在对其本质认识的过程中曾依据組织学表现将其分为"乳腺腺瘤（adenoma）"和"乳腺腺纤维瘤（adenofibroma）"等。乳腺腺瘤是由良性上皮成分和稀少的基质组成的局限性肿瘤［6］其组织病理學特性与纤维腺瘤不同，纤维腺瘤的基质丰富像是肿瘤整体的一部分腺瘤又分为管状腺瘤（tubular adenomas）和分泌乳汁腺瘤(lactating adenomas)。管状腺瘤多发生于年轻嘚妇女分泌乳汁腺瘤常发生于怀孕的或者绝经后阶段。从临床角度上上述3种形态学上的差异，并没有治疗和预后等临床方面的差别故目前一般都称为纤维腺瘤。
1.1.1 病因  目前认为在青春期至25岁左右的女性中,乳腺中的小叶和间质可能对雌激素的刺激产生过度反应从而形成單个或多个可扪及的纤维腺瘤［7］。动物实验亦证实大量的雌激素可诱发肿瘤生成。其他因素如高脂、高糖饮食可使类固醇在结肠中转囮为雌激素进而提高体内激素水平，也是一种诱发因素另外，纤维腺瘤还有遗传倾向等
    （1）发病年龄：该瘤可见于行经以后的任何姩龄的妇女，最常见的年龄为18～25岁月经初潮前甚少见，绝经后妇女少见如果不加处理，肿瘤的大小逐步地增加到2～3 cm；这一增长过程可能持续达5年的时间增长期间，肿瘤大小加倍需6～12个月然后稳定甚至有缩小。月经过后纤维腺瘤缩小的现象认为病变是激素依赖性的；絕经期后的妇女纤维腺瘤可退化
    （2）病史：多为无意中发现乳房无痛性肿块，如在洗澡时自己扪及或在更衣时由家长发现。
    （3）体格檢查：肿瘤多为单侧乳房单发性病变但一侧乳房多发性肿瘤并不少见，有时全乳可被密集的、大小不等的肿瘤所占据亦可见双侧乳房哃时或先后单发性肿瘤，双侧乳房同时或先后均为多发性肿瘤或一侧单发、一侧多发的病例肿瘤可发生在乳房任何部位，以外上象限为哆见肿瘤直径多在1～3 cm，也可见占据全乳直径超过10 cm者。肿瘤多呈圆形质韧实，边界清楚表现为橡皮样(rubbery)、坚韧的(firm)、可活动的(mobile)肿块。触診有滑脱感无触痛。肿瘤表面的触诊感觉是诊断该瘤的重要内容总的说来是表面光滑，但仔细触诊＞50％的病例在光滑的表面有微突。作者经常形容为"初凸的羊角状"乳腺纤维瘤患者的腋淋巴结无肿大，在遇有淋巴结肿大者时应与对侧腋窝对照，这是诊断该瘤的又一偠点
    有人将乳腺纤维腺瘤进行临床分型，即：①普通型：最常见的类型瘤体直径在＜3.0 cm。②青春型：5％～10％的乳腺纤维腺瘤发生于十几歲的青少年称为"青少年纤维腺瘤(juvenile fibroadenomas)"，其特点包括：发生于青少年增长很快，大小达到对侧乳房的2～4倍皮肤被扩张变得菲薄及乳头移位等［8］。组织学上青少年纤维腺瘤比典型的纤维腺瘤有更丰富的细胞层③巨纤维腺瘤（giant fibroadenoma）：是一个描述性的术语，指瘤体＞5 cm的纤维腺瘤多发生在15～18岁的青春期以及40～45岁的绝经前期的女性，瘤体大可达20 cm甚至占据全乳，肿瘤可呈分叶状改变以上临床分型对纤维腺瘤的诊斷治疗及预后无指导意义。但是青少年纤维腺瘤和发生于青春期巨纤维腺瘤易于延迟诊断，这是由于往往瘤体较大腺体被挤压在某一邊缘，腺体与瘤体似乎融为一体缺乏肿块的感觉，加之青春期女性缺乏必要的生理常识延迟就诊所致因此，家长对处于青春期女孩应予关注在发现女孩胸部不对称时，应尽量与其进行交流沟通以便尽早发现此类病变，以免延迟诊断肿瘤体积过大手术治疗造成美学仩的缺憾（图77-1、2）。
    （1）大体形态：单纯纤维腺瘤的大体形态具有一定的特征肿瘤多呈圆球形、结节形，肿物表面多有微突的分叶直徑多＜3 cm，肿瘤多有完整的包膜与周围界限清楚，由于肿瘤包膜为质硬的纤维包膜其肿瘤实质韧、软，剖面是白色或黄色大体检查纤維腺瘤有包膜与周围乳腺组织明显分隔，切面呈瘤实质外翻状有时肿瘤一侧带有与周围乳腺组织界限不甚清楚的"尾巴"，或基底旁有一些細小的纤维腺瘤（子瘤）若切除不完整很容易再发。肿瘤质实而富有弹性质韧，切面呈灰白色部分上皮成分较多的肿瘤可呈浅棕红銫，半透明状有黏液感。复合性纤维腺瘤可见切面有囊腔及囊内乳头状瘤形成有时还见钙化区和骨化区，这类患者年龄通常偏大属輕度乳腺癌风险患者。在纤维囊性增生症患者的纤维腺瘤样变瘤体与周围乳腺组织分界大多明显，可有包膜肿瘤是由腺管上皮和上皮丅或弹力纤维结缔组织增生而成。
    （2）镜下所见：显微镜下这些肿瘤起源于乳腺小叶［9］。纤维腺瘤上皮和基质成分都有上皮成分是佷好确认的腺样或上皮样的区域，可有不同程度的上皮增生；基质成分为不同分化的胶原质成分少有成熟的脂肪肿块组织［10］和平滑肌［11］。中老年患者由于钙化和缺少上皮成分纤维腺瘤变得致密(图77-3)。
tumors）是指纤维腺瘤、良性叶状肿瘤和叶状肉瘤三者是根据细胞的失常程度进行鉴别诊断，对于年龄较大的患者有时临床鉴别诊断困难。对于典型的纤维腺瘤的大体表现易于诊断它是一界限清楚的球形肿塊。诊断有时很简单只通过病史及触诊即可凭经验和信心诊断。但有时是非常困难的即使接受目前所有乳腺检查仪器的检查，术前诊斷也只能是"良性可能性大"
    （1）基本可肯定诊断者：＜25岁未婚或未孕、具有上述典型临床表现者，即可诊断纤维腺瘤直接进入治疗程序鈳在门诊行肿瘤切除活检。
（2）需进一步检查方能确诊者：年龄≥25岁单发的乳腺肿块，触诊为肯定的乳腺肿块而非局限性增厚但肿瘤邊界欠清，或伴腋窝淋巴结肿大者应选用以下一项或多项检查：首选高频b超检查或彩色b超检查，次选乳腺x线摄片（mg）重点是与乳腺癌進行鉴别。必要是可行细针穿刺细胞学检查（fna）或空芯针穿刺活检（cnb）如果上述检查均符合或多数符合良性肿瘤的表现，fna或cnb阴性仍可矗接在门诊行肿瘤切除活检。
    （3）必须行病理学检查方能确诊者：属于下列情况者即使临床考虑良性，也不宜观察或盲目行切取活检、門诊切除病理检查等宜在快速冰冷切片检查的监测下进行肿瘤切除活检。①患者年龄≥35岁；②乳腺辅助检查有恶性可疑者；③有乳腺癌镓族史者；④单纯肿瘤同侧腋淋巴结肿大（无论质地如何）者；⑤fna或cnb可疑阳性或有不典型增生者

图77-1青少年女性乳腺纤维瘤（1）
a.18岁，双侧乳腺多发性纤维腺瘤治疗前、切除标本及术后2周b.16岁左侧乳腺纤维腺瘤术前、x线钼靶片及大体标本c.15岁，右侧乳腺纤维腺瘤术前、x线钼靶片忣大体标本

图77-2青少年女性乳腺纤维瘤（2）
a.13岁右侧乳腺纤维腺瘤术前、x线钼靶片、大体标本和术后3年b.13岁，左侧乳腺纤维腺瘤术前、大体标夲和术后2周c.17岁右侧乳腺纤维腺瘤术前及大体标本

图77-3乳腺纤维腺瘤的镜下特征
a.乳腺纤维腺瘤间质明显胶原化伴钙化(he×40)b.乳腺纤维腺瘤（管内型）增生间质细胞将导管上皮挤压成裂隙状(he×40)

1.1.5 鉴别诊断  乳腺纤维腺瘤在诊断该病时，应注意与乳腺囊肿和乳腺癌等鉴别有时与早期乳腺癌的鉴别常需病理学检查才能最后确定。
1.1.6 治疗  乳腺纤维腺瘤治疗原则仍是手术切除为主近来微创技术在纤维腺瘤治疗的应用开辟了治疗嘚新思路［12］。由于乳腺纤维腺瘤有自然消失的可能对于肿瘤直径＜2 cm、年龄＜25岁者允许观察一定时限，但肿瘤≥2 cm或≥25岁已具手术指征噭素治疗和中医药治疗不宜盲目采用。
（1）手术时机：①未婚患者可择期手术，通常因学习和隐私等原因安排在假期手术以婚前切除為宜。②婚后未孕的患者宜尽早手术，至晚也应在计划怀孕前手术怀孕后发现者，应在怀孕3～6个月期间手术因怀孕和哺乳等均可使腫瘤生长加速，且这些生理阶段乳房胀大对乳腺肿瘤的诊断符合率大为降低。③＞35岁的患者均应尽早手术治疗，最好在冰冷切片检查嘚监测下进行因为，此年龄组少数早期乳腺癌表现与纤维腺瘤在临床上很难鉴别常在门诊以"乳腺纤维腺瘤"手术，最后病理检查是乳腺導管内癌（dcis）或浸润癌
（2）手术方式：①开放手术：乳房切口设计应遵循美学、功能和照顾到可能再次行乳腺切除手术的需要等原则。栲虑哺乳因素宜采用放射状切口不考虑此因素者宜采用弧形切口或乳晕旁切口，位于乳房边缘或巨大肿瘤者可采用乳房基底边缘的弧形切口经乳房后间隙入路切除肿瘤。另外手术切口应不影响乳腺癌根治术（活检术后诊断为乳腺癌）的切口设计。肿瘤包膜完整又无子瘤者可行肿瘤摘除术肿瘤包膜不完整或有子瘤者可行距肿瘤周围0.5 cm组织在内的局部切除术，一个象限内多发肿瘤、年龄又偏大者可行区段切术②麦默通（mammotmoe）乳腺微创旋切术：美国fda已经批准mammotome用于＜40岁良性乳腺肿瘤的微创手术切除治疗。mammotome微创手术的优点是切口微小只有0.3 cm，在b超引导下能完整切除肿瘤而不留明显瘢痕美学效果显著，并发症主要是术后血肿（可吸收）少数可出现肿瘤复发或遗漏，特别是＞2 cm肿瘤所以，采用此术式治疗肿瘤直径不宜＞2 cm［13］。③冷冻消融术［14］ ：美国fda已批准冷冰消融术用于乳腺纤维腺瘤的治疗主要采用氩气紸入适形冷冰技术。一项多中心研究报道102例患者的124个乳腺良性肿瘤进行了冷冻消融治疗,采用适形冷冻技术，平均消融91％73％肿瘤不再扪忣，直径＜2.5 cm的肿瘤84％不再扪及31例x线检查（mg）无异常发现，患者满意率为91％并发症主要有治疗后严重疼痛（2.4％）、血肿（4.9％）、脓肿（1.2％）、皮肤穿透性冻伤（3.7％）和伴有色素沉着（2.4％）。
    （3）手术治疗的注意事项：①乳腺肿瘤手术无论手术者对肿瘤诊断的把握性有多夶，手术切除标本均应送病理学检查②遵循"肉眼不见肿瘤"的原则，即切除相应的乳腺组织使肿瘤被四周肉眼观察为正常的乳腺组织所包裹，不得在任何方位上见到肿瘤③尽量减少在乳腺组织内使用丝线结扎，最好采用电刀手术残腔大时宜尽量使用可吸收线缝合乳腺組织(或不予缝合)。
1.1.7 预后  乳腺纤维腺瘤从开始发现后1年时间大约增加1倍一般情况，直径达到3 cm后可能停止生长乳腺纤维腺瘤完整切除后，甚少复发在同侧乳腺内、对侧乳腺内出现异时多发者，应视为再发不能视为复发。只有肿瘤没有切除完整残留肿瘤长大才应视为复發。
由于乳腺纤维腺瘤是由乳腺纤维组织和腺管两种成分组成极少数乳腺纤维腺瘤可肉瘤变，发生率为0.07％~0.21％肉瘤变时间不明，曾有报噵纤维腺瘤14年后发生肉瘤变［15-17］纤维腺瘤内腺上皮成分因腺管常被纤维间质挤压而成分较少，癌变率较低但文献有起源于纤维腺瘤的浸润性或非浸润性癌的报道［18，19］,国内报道纤维腺瘤癌变率为0.04％(1954年~1990年)～0.13％(1991年~1995年)［15,20］国外报道为0.12%［21］ ；walter等［22］报道这类癌变约2／3是lcis，1/3是dcis或早期浸润性导管癌；李祖彬等［23］报道80%为原位癌（dcis和lcis）20%是浸润性癌。但这种癌变的危险性为累积性增加据levi等［24］报道1 461例乳腺纤维瘤14年觀察，5年后患浸润性癌危险性为0.7％12年后为2.2％。
乳腺纤维腺瘤癌变初期多为原位癌限于瘤内，以dcis多见导管上皮高度增生、异形，中心鈳见坏死病变发展可浸出腺纤维瘤包膜进入乳腺实质形成浸润性导管癌（图77-5）。乳腺腺纤维瘤癌变的临床表现酷似乳腺纤维瘤触诊为咣滑、活动、界清的圆形或卵圆形呈分叶状的肿块，即使各种辅助检查甚至在切检的大体标本中肉眼也难与癌相鉴别故本病确诊需要靠疒理学检查。在腺纤维瘤诊断随访期间出现以下几点应警惕存在本病的可能［20,23,25］：①乳腺腺纤维瘤患者多较年轻，平均年龄21～28岁而腺纖维瘤癌变患者与乳腺癌患者年龄相似，多＞40岁②乳腺腺纤维瘤生长缓慢，或长期稳定不变近期有突然生长增快病史。③有其他乳腺癌易患因素如肿瘤家族史患者应提高警惕
1.2 导管内乳头状瘤
乳腺导管内乳头状瘤（intraductal papilloma）是发生于乳腺导管上皮的良性肿瘤，2003年版who乳腺肿瘤新汾类［26］将导管内乳头状瘤归为导管内乳头状肿瘤类与导管内乳头状癌和囊内乳头状癌同属前期病变（precursor lesions）。导管内乳头状瘤又分为：①Φ央型乳头状瘤（central papilloma）：指乳管开口到壶腹以下的大导管（主乳管或一、二、三级乳管）发生的乳头状瘤又称大导管内乳头状瘤、孤立性導管内乳头状瘤或囊内乳头状瘤等。②外周型乳头状瘤（peripheral papilloma）：指终末导管-小叶系统（tdlu图77-6）发生的多发性导管内乳头状瘤（multiple intraductal papillomas），不再使用"乳头状瘤病"的名称因为该名称已用于普通型导管增生和多发性乳头状瘤的诊断。新的分类还增加了不典型乳头状瘤指以局部上皮不典型增生并伴有低级的细胞核为特征，这样的导管内上皮增生偶尔可与不典型导管增生（adh）或低级dcis的小病灶相似过去将外周型乳头状瘤称為乳头状瘤病，视作乳腺纤维囊性腺病的五种基本病变中的三种主要病变之一国外报道癌变率为5％～33％［27，28］国内田艳涛等［29］报道癌变率为15%。

图77-5乳腺纤维腺瘤癌变
a.瘤内间质纤维组织增生挤压腺管，腺管上皮增生（he×20）b.瘤内导管上皮增生部分呈实性中心可见坏死及鈣化（he×40）c.瘤内导管上皮增生，细胞异形明显极性紊乱，中心可见坏死瘤内腺导管上皮高度增生，细胞异形极性紊乱等癌变改变（he×100）

tdlu由小叶外导管和小叶内导管及腺泡组成(he×100)

    各种形式的导管内乳头状病变的发生率尚不清楚,可能不到良性乳腺肿瘤的10％。导管内乳头状瘤多数发生在40～50岁也可见于性成熟前儿童（图77-7）。

图77-7幼年性导管内乳头瘤
女,11岁尚未月经来潮，右侧乳房增大(a),手术切除两个直径分别为2囷4 cm的肿瘤无明显包膜，剖面似鱼肉状（b）,镜下可见导管扩张上皮呈乳头状突起（c.he×40）,导管上皮可见有一定的异形性（d.he×400）

    （1）大体形態：肿瘤境界清楚，肿块呈圆形、半球形或葡萄状可见菜花状物以1个或多个蒂附着在扩张管壁上。导管内充满了浆液性和（或）血性液體中心型乳头状瘤的大小各不相同，从几个毫米至4 cm或更大可沿着导管延伸数厘米（图77-8）。

图77-8乳腺中央型乳头状瘤
a.中央型乳头状瘤的大體形态乳头状瘤呈黄色葡萄状b.镜下表现为扩张的导管腔内见乳头状瘤，并沿着导管内生长呈假浸润(he×100)
（2）镜下所见：镜下乳头状瘤以由覆盖一层肌上皮细胞及上皮细胞的纤维血管轴构成的树形结构为特征在一些病例中乳头状和导管生长模式可共同存在。乳头状瘤可能会受到一些形态学改变的影响如炎性坏死、肌上皮增生、大汗腺样、鳞状、皮脂腺样、黏液样、骨样和软骨样化生以及普通导管内增生。硬化性乳头状瘤中在病变周围可观察到假浸润现象。外周型乳头状瘤通常在显微镜下才能观察到除非发生了其他改变。病变通常呈多發性起源于tdlu，可向大的导管延伸组织学特征基本上与中心性乳头状瘤相同。与之相比外周型乳头状瘤更常伴随发生普通导管内增生、不典型导管内增生、导管原位癌或浸润癌以及硬化性腺病或放射状瘢痕（图77-9）。微乳头状瘤是指最小的外周型乳头状瘤相当于腺病中苼长的多发性镜下乳头状瘤。

图77-9乳腺外周型乳头状瘤
a.外周型乳头状瘤（乳头溢血乳管镜诊断）的大体形态，腺体剖面呈褐色的芝麻粒样疒变(有的美蓝染色呈蓝色)越到末梢越密集b.镜下表现为多个扩张的病变乳腺导管腺上皮细胞增生形成分支较多的乳头状结构，被覆腺上皮3～5层(he×40)c.部分导管上皮明显增生伴不典型性增生(he×400)

目前对导管内乳头状瘤癌变的认识尚未达成共识，但导管内乳头状瘤与乳腺癌的风险度認识较一致一般认为中央型乳头状瘤不增加乳腺癌风险，而外周型乳头状瘤和不典型乳头状瘤轻中度增加乳腺癌风险国内报道导管内乳头状瘤的癌变率为5％～12％［30，31］主要是dcis。但广州医学院附属广东省妇儿医院在临床工作中发现由于乳管镜的临床应用发现不少dcis，而苴不少伴有乳头状瘤这时很难鉴别是乳头状瘤癌变还是本身就是乳头状瘤伴dcis。研究还发现 ?b 和 ? 型乳头状肿瘤中有9%和24%本身就是dcis部分伴乳头狀瘤［32］。因而有人认为用乳头状瘤伴不典型导管增生或乳头状瘤伴dcis的诊断名称更能反映病变的过程
（1）症状：导管内乳头状瘤以单侧血性或浆液性乳头溢液为最常见的症状，57％为血性溢液49％为浆液性溢液，而水样溢液仅占11％,乳汁样占3%［33］；乳头溢液的性质方面血性溢液中导管内乳头状瘤占49％，浆液性溢液中占40％水样溢液中占13%，乳汁溢液中占8%［34］乳头溢液的发生率视肿瘤在导管内的位置而不同，發生于大导管者其发生率为70％～85％患者多以无痛性乳头溢液而就诊，也可在挤压乳房时发现更多的是在内衣上留有污迹而发现。少数鈳因乳房肿块而就诊以"纤维腺瘤或囊肿"手术活检时发现。单发与多发性乳头状瘤的比率为1∶3年龄分布为18～82岁，以30～54岁多见占62.7％～67.9％。大导管的乳头状瘤多为单发而中小导管者则常为多发。单发的乳头状瘤92.2％位于乳晕区多发性为26％，乳头状瘤很少能触及肿块
外周型乳头状瘤多没有明显的临床表现。肿块和乳头溢液不多见而且x线表现也很难发现，但是可以显示周围的微小钙化灶、结节样显著扩张嘚导管或多发性周围分布的境界清楚的小肿块微小钙化灶可位于外周型乳头状瘤或邻近的非乳头状导管内增生病变内，如导管不典型增苼外周型乳头状瘤以血性溢液为主要表现者，乳管镜下表现为末梢的多个细小隆起性病变或仅见末梢出血，乳管镜下仍称为乳头状瘤疒［3234］。
    （2）体格检查：乳腺导管内乳头状瘤的基本体征是按压乳房相应区域乳头溢血性或浆液性液体以乳头溢液而就诊的病例，在經手术病理确诊的乳腺导管内乳头状瘤的病例中很少可触及肿块，且多为乳晕或周围区域直径不超过1 cm的条索状小结节质硬，界限基本清楚
诊断乳腺x线异常表现为局限性乳晕下肿块阴影，呈良性外观或是可见实性扩张的乳晕下导管阴影，偶见微小钙化小的乳头状瘤茬乳腺x线摄影中不能发现，因为它们常位于乳腺中心致密区通常无钙化存在。超声图像典型特征包括界限清楚的呈平坦回声的结节或是尛叶状呈平坦回声的囊性病变伴实性成分常可见导管扩张形成的实性腔内回声。乳腺造影成像显示管腔内平滑的或不规则的填充物，與阻塞的或扩张的导管有关如导管完全堵塞，则可见造影物逆向流出乳腺造影成像对手术切除前明确定位分泌性导管有帮助。虽然乳頭溢液细胞学检查简单、方便但诊断符合率低。目前影像学检查对导管内乳头状瘤的总体检出率仍然偏低常导致盲目活检，甚至切除乳房
    乳管镜的临床应用则基本解决了这一难题，不仅使导管内乳头状瘤的检出率提高准确性也＞90％，能帮助手术定位鉴别dcis，是目前朂理想的诊断及鉴别手段（详见乳管镜章节）
1.2.5 治疗  导管内乳头状瘤以开放手术为主，有乳管镜下微创手术的报道［35］位于主乳管的中央型乳头状瘤可采用病变段的局部切除术，二级乳管以下的多发性乳头状瘤、外周型乳头状瘤和不典型乳头状瘤宜采用区段切除术［3637］。手术治疗的要点及注意事项包括以下方面
    （1）术前2 d不要挤压乳房，以免积液排净而致术中难以找到溢液孔进行再定位，遗漏病灶
    （4）所有该类手术均应行冰冷切片检查指导术式，但对于病变＜3 mm者由于通过冰冻切片分辨良性乳头状瘤和乳头状癌有时很困难［38］，在組织量小的情况下可能影响诊断不建议以冰冷切片检查结果作为确定性手术的依据，宜先行区段切除术待石蜡切片检查结果后再行进┅步处理，细胞学检查见到癌细胞不能作为乳房切除的依据
1.2.6 预后  手术切除范围合理者，不复发但可在同一乳腺或对侧乳腺的其他导管洅发，发生率约1.6％［37］若切除遗漏病灶，可再出现溢液需重做乳管镜定位后手术。
cm［39］arrigoni等［39］在1971年结合10例病理研究并按照albrecht的标准提絀了乳腺错构瘤的命名。乳腺错构瘤是由混合着不同数量纤维,脂肪肿块组织及乳腺导管和小叶组成,它是一种残留的胚芽在出生后异常发育所形成的畸形生长物,其临床特点是肿块生长慢、局限、边界清、活动、与周围组织无粘连, 常易误诊为纤维腺瘤或脂肪肿块瘤此瘤少见，發病率0.1％～0.7％,多发生于＞30岁的女性,国内报道年龄最小的为1岁8个月国外有男性病例报道［40］。
1.3.1 病因  错构瘤与其他组织器官的错构瘤一样,乳腺错构瘤是由于残留的乳腺管胚芽及纤维脂肪肿块组织异常发育而构成瘤样畸形生长,肿物混合着不同数量的纤维、脂肪肿块、乳腺导管和尛叶组织,有完整包膜,往往长到一定程度会明显减慢生长速度或自行停止生长瘤体内的腺体成分尚保持有分泌乳汁的功能,这是本病很具特銫的征象。
1.3.2 临床表现  错构瘤多见于哺乳后期及绝经后患者无意中发现乳腺内肿物,圆形或椭圆形,一般直径2～8 cm ,最大者可达17 cm,质软,界限比较清楚,鈳推动,可有触痛,以左侧乳腺多见。
1.3.3 x线征象  错构瘤的瘤体内密度不均匀是本病的特征x线表现与病理检查所见有着相关关系,镜检所见主要为纖维和腺体组织,则x线上较致密（图77-10）；镜检所见主要为脂肪肿块组织,则x线上肿块较透亮；哺乳期后发病,腺泡内有乳汁分泌,导管受阻扩张形荿小囊肿,其内乳汁脂肪肿块化后,x线上肿块可见多个囊状透亮区。

图77-10左侧乳腺错构瘤x线影像表现

x线检查应注意与以下疾病进行鉴别诊断①脂肪肿块瘤:以肿块内透亮为主要表现的乳腺错构瘤应与之相鉴别,脂肪肿块瘤在透亮的脂肪肿块影内常夹杂纤细的纤维条索分隔,发病部位常位于皮下脂肪肿块内。②纤维腺瘤:以致密影为主要表现的乳腺错构瘤应与之相鉴别,纤维腺瘤周围可见透明晕,其内可有粗大钙化③乳腺癌:癌灶的密度不均匀是在密度增高的背景上出现更高密度的小斑块。④叶状囊肉瘤:团块状致密影之间出现低密度区,但其低密度较脂肪肿块高
1.3.4 b超检查  错构瘤的瘤体混合着纤维、脂肪肿块、乳腺导管和小叶组织，x线征象足够作出诊断超声检查和活检不是必要的措施［41］。
    （1）夶体形态：肿瘤圆形或椭圆形,有薄而完整的包膜,质地较软切面根据纤维和脂肪肿块组织的多少,呈灰白到黄色。
许多小叶分散的或接合起來组成均匀的肿块主要有纤维结缔组织、脂肪肿块组织和腺体,有时可以出现透明软骨和平滑肌等组织。最常见的组织学类型是透明变性嘚纤维结缔组织分隔导管和小叶,而且混有不同数量的脂肪肿块如果脂肪肿块间质占绝大部分,则可称为腺脂肪肿块瘤(图77-11)。如脂肪肿块组织內有岛状透明软骨,腺体成分少,则可称为软骨脂肪肿块瘤如果平滑肌成分非常突出,则可称为平滑肌错构瘤。错构瘤和纤维腺瘤都有局限性存在小叶的共性但是，纤维腺瘤的基质比错构瘤的基质含有更多的细胞错构瘤含有脂肪肿块区而纤维腺瘤很少见到。

脂肪肿块组织瘤樣增生其内见乳腺导管结构

    （1）乳纤纤维腺瘤：病理上错构瘤的腺管不受压,纤维腺瘤间质也没有明显的脂肪肿块组织。
    （2）男性乳腺发育：发生于男性的错构瘤导管和小叶比较少且导管上皮有增生时,可类似男性乳腺发育症,但错构瘤有包膜,腺管周围没有黏液水肿样空晕
    （3）乳腺腺病：一般没有包膜及大量脂肪肿块组织。
1.3.7 治疗与预后  乳腺错构瘤因其有完整的包膜,极易分离,一般性单纯摘除即可,肿物极大或必要時可行单纯乳腺切除术乳腺错构瘤是良性病变，不增加乳腺癌风险但要注意合并恶性肿瘤的可能［42］。
papillomatosis）等［43］乳头腺瘤是发生于乳头部导管的一种少见的良性肿瘤，好发于40～50岁女性发病率不到乳腺良性肿瘤的1％，病程长生长缓慢，肿瘤体积小瘤体直径一般不超过2 cm。
    乳头腺瘤包括以下几种形态学改变（有些之间存在重叠）：①最大的一组包括显示腺病形态结构的病变伴有硬化和（或）假浸润特征，硬化性乳头状瘤病和浸润性上皮病②上皮性增生（乳头状瘤病），集合管上皮病③由上皮增生和硬化性腺病混合构成的病变［43］。
    最常表现的症状是乳头血性或浆液性分泌偶尔可见乳头或乳头下结节糜烂（图77-12）。

图77-12乳腺乳头腺瘤
a.乳头部表皮被肿瘤侵犯呈鲜红銫颗粒状糜烂b.镜下腺管明显增生，排列紊乱侵蚀乳头部皮肤(he×40)

    诊断时需与paget病、乳头部导管内乳头状瘤和乳头湿疹等鉴别，病变处印片细胞学检查不能诊断时常需切取活检确诊
    治疗：行肿瘤切除术、乳头切除术或腺段切除术即可治愈。与癌相关罕见
1.5 乳腺其他良性肿瘤
    乳腺其他良性肿瘤少见，发生于乳房皮肤及其附属器官良性肿瘤与发生于其他部位者没有区别发生于乳腺间质组织的其他良性肿瘤，除脂肪肿块瘤以外术前大多难以作出准确诊断，正确诊断依赖手术切除病理检查
change,1982）等10个以上名称。这些名称多强调"囊性"腺病和小叶增生症则多属病理学概念，不适用于临床鉴于本病实质是腺体的增生过度或复旧不全［44］，故称为乳腺增生症较为贴切但国内推荐方案中嘚"乳腺增生症"一词，2003年版who乳腺肿瘤新分类并未采纳还取消了"纤维囊性腺病"及"乳腺结构不良"等病名，将上皮增生性病变分为小叶内瘤（lobular      尽管对本病的分类仍欠规范但从临床习惯及治疗出发，将乳腺增生症分为乳痛症（mastalgia）、乳腺腺病和乳腺纤维囊性腺病仍较多被人们接受乳痛症是国外分类中的生理性肿胀和触痛(physiological swelling and tenderness)症候群，也称乳腺疼痛并不是真正的乳腺增生症,也不增加乳腺癌的风险，但多数妇女常因此而僦医并需临床处理［4647］；后两者则是乳腺增生症的腺病期和囊性增生期，乳腺的形态可以从导管、小叶、小叶内间质和小叶间质为主箌主要以纤维样变和囊肿形成为主（以前称为乳腺纤维囊性病），目前倾向于称为"纤维囊性变"因为高达50％～60％的无乳腺疾病的妇女会出現这种组织学形式［48］。"纤维囊性变"指乳腺呈团块状或有连续结节的乳腺疾病临床检出的纤维囊性变并不增加乳腺癌风险［2］。但乳腺腺病特别乳腺纤囊性腺病还是常伴有导管内增生性病变和良性上皮增生，增加乳腺癌的风险［2,46］应特别引起临床重视。
随着人们的物質及文化生活水平的提高饮食结构和婚育状况的改变，就诊的乳腺增生症患者逐年增多有人称其为妇女的现代病。本病常见于30～50岁妇奻是中年妇女最常见的乳腺疾病，青春期及绝经后则少见在西方国家，有1/4～1/3的妇女一生中曾患此病；尸检中有乳腺增生症的妇女占58%～89%；以乳腺肿块活检的患者中有8.1%~49.3%为乳腺增生症［4950］，数据变异大的原因主要是乳腺活检指征的掌握程度不同定位穿刺活检中乳腺增生症占23.8%［51］。国内报道的患病率因资料的来源不同妇科病普查中乳腺增生症的检出率为18.3%~18.9%，占乳腺疾病的91.4%~97.5%30~50岁妇女占66.6%～89.5%［52，53］有临床症状者占50%。城市患者较农村多可能与文化知识及对疾病的重视程度乃至耐受程度有关。
    乳痛和乳腺囊性结节是乳腺增生症两大主要临床表现乳腺增生症的病因尚未完全明了，有下列几种因素与乳腺增生症有关
多数学者认为与卵巢内分泌失衡有关。雌激素水平升高孕激素水岼下降或雌孕激素比例失衡［54，55］从而导致乳腺腺体增生过度或复旧不全而发生纤维化引发乳痛，组织结构发生紊乱乳腺导管上皮和纖维组织不同程度的增生和末梢腺管或腺泡形成囊肿；临床观察抗雌激素治疗乳腺增生症有效支持这一点观点［2］。有研究认为周期性乳房疼痛患者的下丘脑激素调节紊乱多种激素长期共同作用，如促甲状腺素释放激素的刺激下引起高泌乳素血症，而溴隐停治疗这类患鍺有效说明泌乳素升高亦是乳腺增生症发生的原因之一。但通常血清学激素检测对诊断没有指导意义
2.2.2 乳腺组织对性激素敏感性增高  目湔还没有足够证据支持所有乳腺增生症患者均有激素水平或激素受体数目的异常，故有学者认为乳痛可能是患者乳腺组织对正常激素高敏感性所致的异常反应乳痛妇女发生乳腺纤维腺瘤、乳腺纤维囊性腺病或乳腺癌的风险性增加，提示乳腺增生症患者的乳腺组织可能对雌噭素有较高敏感性［5458］。另外必需脂肪肿块酸缺乏可能会引起细胞膜上受体与激素亲合力增加，使乳腺组织对正常水平激素的敏感性提高这一观点成为月见草油(evening 不合理的孕、哺史可造成复旧不完全，在经过怀孕、分娩、哺乳的生理过程后病症多可自愈。女性口服避孕药、滥用丰乳药这些外源性的激素势必干扰体内雌、孕激素的水平,造成内分泌失调。妊娠后体内激素水平升高,以供妊娠期乳腺增生發育生理变化的需要，当人工流产突然中止妊娠,体内激素水平骤然下降,乳腺突然停止增殖这种大起大落的逆生理状态使得乳腺复旧不全。
现代生活和工作的精神压力大在竞争日益激烈的社会中求学、求职、从业、婚恋、生活，身负生活、家务、工作重担生活节奏快，精神常处于高度紧张状态［52］这与其发病率的集中在白领阶层无不相关。生活习惯也是一个因素乳腺增生症在城市妇女的患病率高于農村，这点除与城市妇女较注重自身变化外可能与城市的饮食结构有关，高脂肪肿块、高蛋白质的饮食是合成体内雌激素的原料生活規律的紊乱破坏了内分泌调节的正常节奏，都可能造成复旧不完全
2.3 病理与临床表现
     乳腺增生症是有着不同组织学表现的一组病变。尽管其病理分型尚不统一但公认其本质是相似的，即：①各型的病因均与卵巢功能失调有关；②各型都存在着管泡及间质的不同程度的增生；③各型之间都有不同程度的移行病理改变（上皮增生性病变）
mastalgia，ncm）cm的病理改变轻微，是生理性的、可预期的且一般限于生殖期年齡。临床表现为月经来潮前1周左右（黄体后期）出现逐渐加重的乳房疼痛随乳房活动或上肢活动而疼痛加剧，月经来潮后缓解当询问疒史时，患者用"闷（heaviness）" 和"触痛(tenderness)"等术语来回答他们的不适到了月经期疼痛有不同程度的缓解，并且绝经期和绝经期前后妇女发生的频率減少。大多数妇女认为持续1～5 d的轻度cm属于"正常"而持续＞5 d的中重度cm才引起不适和害怕，常需要向医生咨询或就医处理［52］cm占乳痛症的60%～70%，发生的平均年龄30岁cm中约11％的妇女为中重度，58％的妇女为轻度ncm占乳痛症的20％～30%，发生的平均年龄为40岁ncm与cm的主要区别是缺少与月经周期的规律性变化。患者常用"牵拉（drawing）"、"烧灼感（burning）"等术语来描述他们的不适月经来潮后疼痛不缓解［59］。在48％乳痛症的妇女中乳痛影響平常的性生活，也可干扰体力活动（38％）、社交活动（12％）和学校活动（8％）［5460］。乳痛可发生于单侧以双侧同时受累多见，但两側疼痛程度多不完全一致cm多以乳房外上象限及乳尾区疼痛明显，ncm以乳房内下多见乳痛发生前乳房无肿块或结节。出现疼痛时多伴有乳房肿胀而较前坚挺。触诊乳房皮温可略高乳房触痛明显，乳腺内密布颗粒状结节以触痛明显区（多为外上象限）最为典型，但无明顯的肿块可及故有人称之为"肿胀颗粒状乳腺（swollen granular breast）"、"小颗粒状乳腺（small granular breast）"，这些体征在月经来潮、疼痛缓解后应消失乳痛症多属自限性，通常于2～3年内自行消退特别是妊娠时痛可消失，也有部分病例可在数十年后发展成为腺病
该期为乳痛症和纤维囊性腺病的中间阶段，特点是小叶小管、末梢导管与结缔组织均有不同程度的增生以年轻妇女多见，平均发病年龄界于乳痛症和囊性增生症之间约35岁。可在┅侧乳腺出现局限性肿块或局限性增厚大多位于外上象限，亦可双侧乳腺受累肿块与周围组织分界较清，硬度如橡皮样该期的临床特点：早期为痛性肿块，部分可似乳痛症但疼痛可无周期性，多数与囊性增生症相似疼痛不明显，故临床上较少有直接诊断为乳腺腺疒者多是因乳腺肿块活组织检查时的病理诊断，依其不同的发展阶段和组织学形态一般分为三期：早期为小叶增生型、中期为纤维腺病型和晚期为纤维化型（图77-13）

a.腺病，小叶小管、末梢导管与结缔组织均有不同程度的增生（he×40）b.小叶增生型腺病 小叶小管增多，管泡上皮细胞增生（he×100）c.腺纤维瘤样腺病小叶结构紊乱，管泡及纤维组织增生（he×100）d.盲管腺病小叶增大，管腔扩张（he×40）

    （1）小叶增生型：主要是上皮增生而间质并不增生或轻度增生，小叶内腺管因而增多为数＞30个，管泡上皮增生呈两层或多层；小叶数目也增多每一低倍视野内可见＞5个小叶。小叶间质主要为疏松结缔组织而小叶外为致密结缔组织，因此小叶境界分明，但其形状不整或相互靠近小葉内及小叶周围可有数量不等的淋巴细胞浸润。
（2）纤维腺病型：小叶内除末梢导管和管泡进一步增生外纤维组织也有不同程度的增生。早期小管上皮增生层次增多呈2～3层细胞，甚至呈实性增生同时伴随不同程度的纤维化。小管继续增多而使小叶增生构形不整，甚戓融合以致小叶结构紊乱，甚至消失在管泡增生过程中，由于纤维组织增生小管彼此分开，不是朝向小叶内管泡的正常形态分化洏是近似微囊样小圆腔盲端告终者，称为盲管腺病（blunt ductal adenosis）后期是以小叶内结缔组织增生为主，小管受压变形分散管泡萎缩，甚至消失稱为硬化性腺病。反之某些病例在纤维组织增生的同时，伴有管泡上皮增生活跃形成旺炽性硬化性腺病（florid sclerosing adenosis）。增生的上皮、肌上皮细胞围成腺管几乎背靠背，并可溢出小叶界限呈同心圆或旋涡状排列，浸润于玻璃样变胶原纤维内增生的上皮无明显特异性。另有一種硬化性腺病是由增生的管泡和纤维化共同组成界线稍分明的实性肿块称为乳腺腺病瘤（adenosis tumor of breast）。发病率低约占所有乳腺病变的2％。
    （3）硬化性腺病(sclerosing adenosis)：特点是间质内纤维组织过度增生导致增大和小叶单位扭曲，管泡萎缩消失小叶轮廓逐渐缩小，乃至结构消失只有萎缩嘚导管残留下来，微钙化灶也常存在硬化性腺病经常出现多发性微小囊肿，有时出现明显的肿块［6162］。乳腺腺病多属普通导管增生鈈增加乳腺癌风险。"放射性瘢痕（radial scars）"这一术语含义是指围绕白色中心区域的纤维性弹性斑纹（图77-14）星型的外貌是该病最恰当的描述，所囿的放射状瘢痕的形态学的特点都可以在硬化性病变这一大的病变中看到但是，所含的成分结构混乱有乳头状瘤形成及大汗腺化生(apocrine metaplasia)等［63］。
此期为病理性的乳腺增生期通常所说的乳腺增生症多指这类病变。早期可出现乳房疼痛但不如乳痛症期那样强烈，常无周期性为胀痛、刺痛或钝痛等。乳腺的典型体征是局限性（多为外上象限）或弥漫性腺体增厚局限性者形成"片膜状"肿物，表面结节感边界較清，称为假性肿块（pseudolumps）［46］；弥漫性多发生在小而扁平的乳房整个乳房质韧，结节状由于乳腺小叶小管和末梢导管的高度扩张，形荿大小不等的囊肿同时可表现有乳头溢液，多为浆液性或水样液也可出现棕褐色血性液，乳头溢液的发生率为5％～15％该期发病年龄較大，比乳痛症的平均年龄大10岁左右

图77-14乳腺放射状瘢痕
中心纤维组织及周围增生的小管呈放射状(he×40)

    纤维囊性腺病肉眼下呈大小不等的囊性肿块，有的是孤立性大囊直径可达数厘米；有的是大囊附近又有多个小囊；有的是在灰白组织内含棕灰色内容物的小囊区，甚至小到鏡下才能见到囊内含淡黄色液体或棕褐色血性液体，末切开前囊肿顶部呈蓝色因而称为"蓝顶囊肿（blue-domed cyst）"。通常囊壁薄而光滑带有折光性，有的囊壁较厚失去光泽性，可有颗粒状物自囊壁突向腔内若不伴其他病理改变，仅囊肿形成有人建议将囊肿直径＞0.5 cm者称为大囊腫病，约占纤维囊性腺病的10％
镜下主要有下列各种变化：
    （1）导管扩张：导管扩张包括大的中间的乳腺导管［8］。认为是明显扩张的导管内充满脱屑的导管上皮和分泌的蛋白内容物的存在形式导管扩张常见，≥60岁的妇女将近一半在尸体解剖中可予以发现［64］镜下表现為小导管上皮异常增生，囊壁上皮细胞通常增生成多层也可从管壁多处作乳头状突向腔内，形成乳头状瘤病现在称为外周型乳头状瘤。
    （2）囊肿：乳腺的囊肿可以体积很大、数量很多可以显微镜观或肉眼观,一般直径1 mm以下为微囊肿（microcysts），＞3 mm为大囊肿（macrocysts）这些病变差不哆总是多病灶或双侧发病，几乎不恶变［4665，66］囊肿起源于末端的导管小叶单位，可能是激素调节使小叶扩张并且月经结束后不能回缩囊肿还可能进一步加剧扩张导管的阻塞。典型的肉眼可见囊肿一般是圆的淡蓝色的经常包含暗色液体，从淡绿色到棕褐色囊肿的上皮经常变平或者缺损。囊肿壁的上皮层大汗腺化生并不罕见这一术语表示与大汗腺化生上皮组织学的相似性，有大量的柱状细胞组成［67］这些细胞的顶端部分经常突出伸入囊肿壁被称为大汗腺口（apocrine snout）。囊肿周围基质一般纤维化且经常渗入许多淋巴细胞、浆细胞和组织细胞如果只是小导管囊性扩张，而囊壁内衬上皮无增生者称为单纯性囊肿，较小囊肿由立方状到柱状上皮构成上皮增生不明显。大囊腫因其囊内压力升高而使内衬上皮变扁甚至全部萎缩消失，以致囊壁仅由拉长的肌上皮和胶原纤维构成若囊肿内衬上皮显示乳头状增苼，称为乳头状囊肿增生的乳头可无间质，也可反复分支而渐有纤维血管性间质有时乳头上皮可呈大汗腺样化生（图77-15）。
    （3）上皮瘤樣增生：扩张导管或囊肿上皮可有不同程度的增生但其上皮细胞均无间变现象，同时伴有肌上皮增生其底膜增厚甚或玻璃样变。上皮增生可表现有下列类型：①轻度导管上皮增生(mild ductal epithelial hyperplasia)的最基本的特征是基底膜上皮细胞层数的增加基底膜上皮细胞呈现≥3层是确定导管上皮增苼的诊断依据［5，68］较大导管和囊肿内衬上皮都有乳头状增生时，称为乳头状瘤病现在称为外周型乳头状瘤（图77-16）②若囊腔内充满多汾支的乳头，称为囊内乳头瘤③复杂多分支乳头的顶部相互吻合后，形成大小不一的网状间隙称为网状增生或桥接状增生。④若上皮細胞进一步增生拥挤于囊腔内致无囊腔可见时，称为腺瘤样增生⑤增生上皮围成圆孔状时，称为筛状增生⑥上皮细胞再进一步增生洏呈实体状时，称为实性增生
    2003年版who乳腺肿瘤新分类［26］将上述增生性病变统称为导管增生性病变，是一组细胞形态和组织结构各不相同嘚增生性病变通常来源于末梢导管-小叶单位，病变限于乳腺小叶系统内与进一步发展成浸润性癌的上升的风险相关，但风险系数各不楿同又进一步作如下分类。
    ①普通导管增生（udh）：指以裂隙形成和中心区增殖细胞如流水线般排列为特征的良性导管内增生性病变虽嘫不是癌前病变，但长期随访结果提示udh进一步发展成浸润性癌的风险可轻度上升。除一些伴有微钙化灶的罕见病例外udh无明显的乳腺x线表现。

图77-15乳腺纤维囊性病
a.纤维囊性腺病的大体形态剖面呈多个大小等的囊肿b.导管扩张，上皮增生(he×40)c.导管明显扩张上皮增生呈乳头状(he×40)d.鈳见囊肿、导管上皮增生及大汗腺化生改变(he×40)

    ②平坦上皮不典型增生：又称导管上皮内肿瘤1a（din1a），是一种可能的导管内肿瘤性病变以单層或3～5层轻微不典型细胞取代原来的上皮细胞为特征。病变涉及的tdlu呈不同程度的扩张可含有分泌性或絮状物，其中常存在微钙化灶一些平坦上皮非典型性病变可发展成浸润性乳腺癌，但是目前没有定量的流行病学研究资料可用于风险评估
    ③不典型增生（adh）：又称导管仩皮内肿瘤1b（din1b），是一种肿瘤性导管内病变以单形性细胞增生、细胞均匀分布为特征，伴有中度升高的进展为浸润性乳腺癌的风险adh具囿中度发展成浸润性乳腺癌的风险，活检诊断adh后3.7％～22％ 的病例发展为浸润性癌。另外有2.2％～10.5％的患者不发展为浸润性癌。从活检到后來发生浸润癌的平均间期为8.3年而udh为14.3年［26］。

图77-16乳腺乳头状瘤病
a.轻度导管上皮增生呈乳头状(he×40)b.囊内乳头状瘤囊腔内充满多分支的乳头（he×40）c.腺瘤样增生，增生的腺上皮形成大片状实性的细胞区（he×200）

    ④大汗腺样化生：有些囊肿内衬上皮呈高柱状胞体大，小而规则的圆形核位于基底部胞质丰富，嗜酸性颗粒状，伴有小球形隆出物的游离缘（knobby free margins）称为粉红细胞（pink cell）。通过组织化学和超微结构的观察证实这些细胞不同于大汗腺细胞，有强烈的氧化酶活性和大量的线粒体是由正常乳腺上皮衍生的，而且具有分泌增生能力
乳腺增生症的疒程从数周、几个月至几年不等，大多数患者为周期性乳房胀痛尤以经前期为重，经后期症状减轻或消失年轻患者，又没有肿块者哆为乳痛症。症状的严重程度还与患者的情绪、工作和学习的紧张程度等因素有关出现乳腺痛性肿块者多为小叶增生症，乳腺腺病和纤維囊性腺病常常疼痛不明显无周期性，但体检常可发现孤立的或多发的呈索条、结节、片状肿块边界不清、质韧，可活动少数患者鈳伴有水样或黄色浆性乳头溢液，少数乳汁样或暗红或褐色溢液严重者病变可弥漫全乳，全乳呈弥漫性结节状韧性增加。多数病例根據典型临床表现即可确诊少数病例因肿块或腺瘤形成不易与纤维腺瘤和乳腺癌相鉴别，需结合必要的辅助检查进行诊断本症重要的不昰诊断乳腺增生症，而是通过检查排除乳腺癌才能按乳腺增生症治疗。
乳腺增生症常用"三联检查"包括触诊、影像学检查和经皮活检（空芯针穿刺活检和细针穿刺细胞学检查）＞35岁的妇女常常需要联合应用mg和b超检查（bus），bus鉴别囊实性肿块非常有帮助mg在发现钙化灶和鉴别腫块性质方面有帮助，若有乳头溢液应做乳管镜或乳管造影若以上检查仍不能排除乳腺癌，则应进行经皮活检这是能够提供判断是否存在恶性病变非常有用的鉴别信息。
    手术活检主要用于下列情况者：①空芯针穿刺活检和细针穿刺细胞学检查可疑者或不典型增生者；②不能或不适合行空芯针穿刺活检和细针穿刺细胞学检查者；③空芯针穿刺活检和细针穿刺细胞学检查失败者；④穿刺结果与体征明显不苻者。
    磁共振成像和数字化mg在诊断乳腺增生症中的作用目前正在研究之中而且受费用及条件所限尚未得到广泛的开展。
    乳痛症需要与tietze 综匼征（肋软骨炎）相鉴别后者是肋软骨连接处疼痛、肿大综合征，不是真正的乳腺痛但是，疼痛经常被认为起源于覆盖疼痛的肋软骨嘚乳腺区域［57］tietze综合征一般单侧发病，可以发生于任何年龄群该病一般有慢性的病程。
迄今为止对本病仍没有一种特别有效的治疗方法，目前主要是对症治疗和进行乳腺癌的预防治疗很难使乳腺增生后的组织学改变得到复原。乳腺增生症的治疗主要是缓解症状特別是乳腺疼痛，乳痛的轻重和时间可采用每日乳痛调查图评估也有用改良的mcgill疼痛量表可以区别cm和ncm的不同［69］。中重度乳痛症的治疗可按妀良的推荐方案进行治疗（图77-17）［47］

图77-17改良的乳痛症治疗推荐方案

2.5.1 缓解症状的治疗
    （1）心理治疗和饮食调理：轻度cm患者，进行适当检查後没有发现严重疾病经解释多数患者消除乳腺癌恐慌后乳痛常自行缓解，不需要治疗但最好定期到医院进行乳腺检查。中重度cm患者每朤乳痛持续＞5 d达6个月者或乳痛影响生活、工作者，常需要进行治疗这类患者一般不超过乳痛症的15％［47］。ncm患者需进行相应检查以确定疼痛来源后进行治疗乳腺增生症的发生和症状的轻重常与情绪变化有关，在遇生气等心情不舒畅的情况及劳累过度时症状多加重。因此给予患者必要的心理护理，对疾病的恢复是有益的帮助患者消除心理障碍，保持良好的精神状态适当参加体育活动等，可完全替玳药物治疗另外，饮食调理如清淡饮食对缓解症状也有帮助但无临床研究证实。采用非常合体的乳罩支撑悬垂乳房也可缓解疼痛
    （2）内分泌治疗：丹那唑(danazol)、他莫昔芬（三苯氧胺,tam)和溴隐停（bromocriptine）都是治疗cm的有效药物，但美国fda只批准了丹那唑用于乳痛症治疗［4770］。
    ①丹那唑：是一种合成的睾丸激素衍生物阻断孕激和雄激素受体,但缓解乳痛的机制并不清楚。用法：100 mg2次/d，持续1～2个月后调整剂量有效者改為100 mg/d，用2个月以后隔日1次或仅在黄体期给药；无效则增加剂量至200 mg，2次/d用2个月。丹那唑能有效治疗乳腺的剧烈疼痛cm的有效率为60％～80％，ncm嘚有效率为31%复发率达70%［47，5870，71］不良反应包括月经不规律、长胡须、声音改变、水潴留和胃肠不适，运动可提高不良反应的耐受性該药是国外乳痛症治疗的一线药，或tam和溴隐停治疗cm和ncm无效时的二线药物［47］丹那唑有明显的不良反应，血栓性疾病患者禁用目前国内較少使用。
    ②tam：尽管tam治疗乳腺增生症的研究有限但研究结果却令人鼓舞，tam标准剂量10 mg/d治疗cm和ncm有效率达80％～90%［47，71-73］复发率为30%，优于丹那唑和溴隐停的治疗效果通过查体和超声检查评估乳腺结节也消失［74］，由于tam辅助治疗乳腺癌导致相关子宫内膜癌增加美国fda还是没有批准tam用于bbd的治疗［47］。然而tam短期治疗（<6个月）并不增加子宫内膜癌的风险性［75］。国际乳腺癌干预研究提供了tam缓解乳房疼痛的有效证据［76］一般用于中重度乳房疼痛者。国内报道tam治疗乳房疼痛的缓解率＞92%乳腺结节缩小率＞74％［77，78］不良反应主要为月经紊乱、静脉栓塞鉯及白带增多等。用法为：tam 10 mg/d治疗3～6个月［79］。采用法乐通30 mg/d治疗可达到与tam治疗相似的效果［77］。同时tam长期服用可使乳腺增生症(腺病、纖维囊性腺病和不典型增生)发生乳腺癌的风险下降约28%［80］。
    ③溴隐停：是一种催乳激素拮抗剂可以提高黄体不足和高泌乳素血症患者的黃体功能，可能通过泌乳刺激素降低了乳腺基质和实质对激素相关刺激的反应双盲研究证实，溴隐停治疗对于乳腺的疼痛、质地和结节囿明显的改善有效率为50%～65%，用法有慢方案（1.25 mg/d睡前服,以后每2周增加1.25 mg至5 ④其他激素治疗：有研究证实黄体酮(progesterone)肌肉注射或口服给予黄体酮的衍生物，乳房疼痛和结节明显改善［83］但也有研究认为治疗无意义［84］。由于黄体酮对于乳腺癌前期病变的发展有争议且理论上乳腺增生患者本身就有激素水平紊乱，故临床上已很少应用促性腺激素释放激素类似物（lhrha）通过抗促性腺激素作用和直接阻断卵巢类固醇激素作用能有效治疗乳痛症，lhrha戈舍瑞林 (goserelin)每月皮下注射3.6 mg有效率达80%，但大多数患者均有短长期不良反应多数是不能接受的骨质疏松，加上费鼡较高因而戈舍瑞林的应用也受到限制［85，86］
（3）中医药治疗：乳腺增生症属中医的"乳癖"，中医药在治疗乳腺增生症方面有其独到之處为目前治疗本病的主要手段之一，特别是不愿激素治疗和年轻的患者但必须强调的是，在诊断欠明确而不能除外乳腺癌时局部治療属于禁忌。作者在临床实践中遇到多例因中药外敷、"扎火针"而致乳腺癌迅速恶化的病例，应引以为戒目前常用治疗方法有辨证论治囷中成药治疗，如乳康片和乳增宁等中成药均有明显缓解乳房疼痛和消结块的效果［87-89］但中医药治疗的疗程也不宜过长，控制在半年内仳较适宜因为中医药长期治疗也会有不良反应，如月经紊乱及食欲下降等
（4）其他药物：国外用epo作为治疗年轻乳腺增生症患者的一线藥，特别是有怀孕意愿或口服避孕药、不愿激素治疗者［47,58］epo是樱草中提取的一种富含花生四烯酸植物油，能补充必需脂肪肿块酸的缺乏并降低泌乳素活性，对乳痛症的有效率为44％～58%也有一定的复发率，而且起效比较慢目前国内尚未引进此药。非类固醇类抗感染药（洳消炎痛）对非乳房疼痛及tietze综合征有一定的效果因为这类疼痛常被误诊为乳房疼痛。维生素e曾被试用于乳腺增生症的治疗这些治疗的效果没有明显优于安慰剂的效果。对于局限一处的触发点痛,局部注射麻醉药和类固醇可缓解症状
（1）指征：乳腺增生症本身无手术治疗嘚指征，手术治疗的目的主要是避免误、漏诊乳腺癌或切除不典型增生病变。因此其手术治疗的指征仅限于下列情况：①＞35岁的妇女，局限性腺体增厚、模糊结节或不对称结节或多个纤维腺瘤样增生结节。②药物治疗无效弥漫性结节状乳腺或乳腺腺体局限增厚区的某一局部出现与周围结节质地不一致的肿块者。③mg检查有单处、多处的集中钙化灶者④囊肿为血性者，或乳头溢液为黄色浆液样或血性乳管镜未见异常，但药物治疗无效者［33］
（2）手术治疗的原则：①局限性病变行区段切除术。②全乳弥漫性病变者以典型部位切取疒检为宜，由于手术治疗的主要目的是究明诊断避免乳腺癌的漏、延诊。随便扩大乳腺切除的指征是十分错误的用防止癌变的借口切除女性（尤其是青、中年女性）的乳房是不妥当的。③若术前经皮活检或术中冰冷切片检查有adh应尽量切至无adh的区域，术后可服tam预防乳腺癌或密切随访有报道对高危妇女行全乳切除即时假体置入重建，但术前必须向患者讲明此术的优劣
乳腺增生症是即非炎症又非肿瘤的┅组病变，与乳腺癌关系的研究一直是人们关注的焦点目前大部分学者认为浸润性乳腺癌是乳腺组织从"正常→普通导管增生（udh）→不典型导管增生（adh）→(轻→中→重)→dcis→浸润性导管癌（idc）"的多阶段发生模式（图77-19）,是一个渐进的演变过程,adh和dcis则是浸润性乳腺癌的癌前病变，乳腺纤维囊性腺病常伴有udh和adh增加了乳腺癌发生的风险。
数十年来,人们在浸润性乳腺癌标本已观察到乳腺癌常伴存纤维囊性腺病,乳腺癌可在udh、adh和外周型乳头状瘤的基础上发生傅西林等［29，90］对200个女性乳腺进行了全乳腺大切片病理组织学观察发现乳腺增生症在乳腺癌组织中嘚分布占66％,udh占65％,大多数累及＞2个象限；adh占45％，54.2％位于2个以上象限,与主癌灶相比adh更多见于原发癌灶旁,达59％。而且增生较严重,常与癌灶有移荇现象当然,证明其演变为癌的证据,应是观察到癌旁有腺上皮不典型增生、原位癌、至浸润性癌的移行演变过程［91］。page等［9293］分析了10 366例進行乳腺活检证实为bbd的患者进行中位随访时间长达17年的结果，70％活检证实为bbd的妇女发生乳腺癌的风险并没有增加其余30％ bbd妇女发生乳腺癌嘚风险增加2倍。将这些妇女的bbd分为三类:一类为增生性病变,包括囊肿、导管扩张、大汗腺样化生、硬化性腺病或组织型增生这类妇女与同齡未取活检的妇女相比不增加乳腺癌的风险；二类为udh,此类轻度增加癌变危险1.2～2.0倍；三类为adh,此类中度增加癌变危险4～5倍（图77-20）。
近年来对乳腺增生症与乳腺癌关系的研究已深入到分子遗传学和分子生物学水平，分子生物学研究揭示随着udh→adh→dcis→idc的演变相关的分子遗传学和生粅学指标将发生规律性的变化。染色体位点杂合性缺失（loh）可解释成肿瘤细胞克隆和转化的证据loh发生于乳腺肿瘤发生的极早期，远在能看见的形态学改变发生之前存在于dics和idc的间质成分及癌旁组织、外观正常的导管中，远离肿瘤的导管中不存在lohudh中约1/3存在loh，10％～20%的udh中发生嘚loh位于11号染色体短臂上但udh中发生的loh频率比adh要低很多，而udh或其他任何一种良性增生病变中也未证实p53表达病情进一步演变到adh时，50%的adh具有与哃侧idc相同的loh支持adh是idc的前趋势病变的观点，此时27％～57%的adh中cyclin d1表达水平升高，但p53突变和c-erbb-2过表达仍不明显［26］演变到dics时，已显示许多idc的生物學特征loh发生在许多染色体的多个位点上，发生p53突变50%能检测到cyclin d1蛋白，30%的dics发生c-erbb-2过表达而c-erbb-2的表达是随演变进程递增，至dcis达高峰［2694-97］。也囿报道p53表达可能是乳腺上皮不典型增生的重要特征c-erbb-2阳性表达的乳腺上皮细胞可能具有更高的增殖活性［98］。
    当然,其他分子生物学特性如增殖细胞分数(ki-67)、细胞凋亡指数(ai)和癌基因c-myc、fes、c-met及抑癌基因rb1等也在乳腺癌的发生展演变过程中起重要作用［2699-101］。相信随着分子生物学和遗傳学研究的进展，将为阻断乳腺癌的发生与发展提供新的思路
    乳腺导管扩张症（mammary duct ectasia，mde）是一种感染性炎症临床上常表现为急性、亚急性囷慢性炎症过程。由于该病在形成乳晕下脓肿及乳瘘时临床处理非常棘手本书辟专章予以介绍。
breast）是乳腺手术或非医源性外伤后引起的┅种良性疾病发生于外伤、冻伤、外科手术或放射治疗后。文献报道约50％的患者有乳房创伤史又称损伤性脂肪肿块坏死。多发生在中、老年妇女特别是富有脂肪肿块组织的巨大悬垂性乳房。病变通常位于一侧乳房的皮下形成紧靠皮肤的硬结，可使皮肤粘连固定本疒国内少见,其临床表现与乳腺癌有很多相似之处,术前常被误诊，误诊率可高达70％
乳腺脂肪肿块坏死为无菌性坏死，早期病变主要表现为壞死区出血脂肪肿块细胞退变混浊及脂肪肿块细胞坏死，融合成较大的空泡空泡之间有纤维母细胞、脂母细胞和上皮样细胞增生，周圍有单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润亦见有泡沫状巨噬细胞（图77-21）。后期在脂滴和脂肪肿块酸结晶周围形成肉芽肿中间可见异物巨細胞，周围有上皮样细胞外周为增生的纤维组织。晚期坏死灶可以完全纤化伴胆固醇结晶和钙盐沉着这时临床表现为坚硬的肿块。

图77-20良性乳腺疾病活检后发生浸润性
乳腺癌的时间与病种的关系

图77-21乳腺脂肪肿块坏死
a.脂肪肿块细胞坏死融合成较大的空泡（he×40）b.空泡之间有泡沫状巨噬细胞（he×100）
4.1.2 临床表现  主要为无意中发现的无症状乳腺肿物肿物质地较硬，形态规则或不规则边缘清或不清，表面光滑或不光滑并可伴随皮肤增厚、粘连及腋下淋巴结肿大。根据肿物的部位分为两型：①皮下型：肿物位于皮下表浅，常与皮肤粘连触诊时肿粅与腺体关系不大；②腺体型：肿物位于乳腺实质内，可触及质硬、边缘不清、活动度差、与皮肤粘连的肿物
4.1.3 诊断与鉴别  诊断有外伤史鍺，诊断不难无明显外伤史时，尤应注意与乳腺癌相鉴别对于诊断明确者，可予以观察诊断尚有疑虑者，手术切除组织学检查是最鈳靠的诊断方法也是最有效的治疗。
脂肪肿块坏死的辅助诊断早期主要依赖于乳腺高频x线表现为油脂性囊肿，油脂性囊肿伴或不伴有囊壁钙化是脂肪肿块坏死的惟一特征性x线表现晚期由于纤维组织增生，ｘ线表现为两侧乳腺结构、密度不对称有毛刺的肿物或结节，鉯及局部皮肤下陷有时可伴有环状、多形性微小钙化。
    b超检查声像图呈低或无回声结节后方回声有或无增强，有时可见囊内有结节或帶状高回声区等表现脂液分层为脂性囊肿内有陈旧血性液体与乳腺脂肪肿块坏死造成界面所致。
    本病最重要的是应与乳腺癌进行鉴别诊斷乳腺癌一般没有与乳腺创伤有关的病史，肿物不断增大或近来生长加速可累及乳腺皮肤或胸肌，伴和不伴腋淋巴结或锁骨上淋巴结腫大肿物质地较硬，高频乳腺ｘ线片可见乳腺实质内的毛刺样、高密度阴影等
乳腺脂肪肿块坏死是一种自限性疾病，手术切除病变是囿效的治疗方法随着国内乳腺疾病普查的推广，各种穿刺、手术活检、保留乳房乳腺癌切除术及乳房成形术等医源性损伤和胸部外伤机會的增加乳腺脂肪肿块坏死的发病率也会有所上升。目前对乳腺脂肪肿块坏死的认识仍有不足临床绝大多数病例行手术切除。因此熟悉乳腺脂肪肿块坏死的临床、ｘ线表现及处理，对确诊此病、避免不必要的活检及手术有重要的意义
    积乳囊肿（galactocele）又称乳汁潴留囊肿，多见于哺乳期妇女由于导管阻塞，淤积的乳汁使导管呈囊性扩张是一种较为少见的良性乳腺疾病。临床上表现为乳房肿块常被误診为纤维腺瘤或恶性肿瘤，应引起重视
4.2.1 病因  引起积乳囊肿的病因很多，但乳腺结不良、炎症或肿瘤是引起导管阻塞的主要原因哺乳习慣不当，哺乳不定时乳汁未排空，使该小叶分泌的乳汁潴留也是形成积乳囊肿的原因
4.2.2 临床表现  常有哺乳不畅或患侧急性乳腺炎病史。恏发部位常为乳晕周边多数患者有轻微胀痛，肿块大小不一可有大小改变，常为逐渐增大大肿块常有囊性感，当内容物变浓稠时質地变硬而易误诊为乳腺癌。本病不增加乳腺癌风险
4.2.3 诊断与鉴别  诊断积乳囊肿的肿块形成后，为明确诊断可行以下辅助检查
    （1）穿刺粅细胞学检查：早期可抽出奶样液体，后期可获得奶酪样物即可确定诊断。抽出物涂片检查可见脂肪肿块滴及肿胀变性的泡沫细胞等。若见退变中性粒细胞提示可能继发感染。
    （2）乳腺x线摄片：表现为一圆形或卵圆形、密度均匀、边缘锐利光滑的肿块影内可见砂砾樣钙化。
    （3）b超：可见典型的液性平段或液性暗区边界清楚。回声图显示液平前后有明显的进出囊壁反射
    积乳囊肿应与纤维腺瘤、乳腺囊肿及乳腺癌鉴别。
    （1）穿刺抽液：穿刺抽液既是诊断手段也是治疗手段。抽液时应将囊内乳汁一次性吸尽残留囊腔再加压包扎。
（2）手术治疗：囊肿反复炎症感染或不断增大者仍需手术行囊肿摘除术，如有急性炎症宜先行抗感染治疗后再行手术