深圳社保大病门诊报销市社会医疗保险办法 2019

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2020-06-06 21:28 标签： 深圳社保大病门诊报销

所谓大病补充医保主要是为了提高重特大疾病的保障水平而出台的一种个人自愿参保的保险制度。大病补充医保由商业保险公司承保政府采购，参保人自愿参保如果发生疾病目录中的重特大疾病，则可以获得相应的报销那么大病补充医保报销标准、流程是怎么样的呢?哪些人可以参保呢?下文将以深圳社保大病门诊报销为例为您详细介绍。

大病补充医保参保对象范围

(一)基本医疗保险一档参保人个人账户余额达到本市上年度在岗职工年岼均工资5%以上的由市社会保险经办机构协助统一办理参加手续，保险费在参保人个人账户中划扣;

(二)基本医疗保险一档参保人个人账户余額在本市上年度在岗职工年平均工资5%以下的及基本医疗保险二档、三档参保人，本人可自行向承办机构申请办理参加手续保险费由其夲人支付;

(三)本市户籍已参加基本医疗保险的享受最低生活保障待遇的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民，分别由民政部门、残聯统一办理参加手续保险费由其原缴纳基本医疗保险的渠道支付。

在同一社会医疗保险年度内参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳社保大病门诊报销市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的超出部分由承辦机构支付70%

在同一社会医疗保险年度内，参保人患重特大疾病使用《深圳社保大病门诊报销市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元

一、住院医疗费用报销流程

(一)刷卡即时结算赔付

自2015年12月1日起，参保人在深圳社保大病门诊报销市社会医疗保险定点医疗机构住院可刷社保卡即时结算赔付应由重疾补充保险支付的费用，由平安保险与定点医疗机構结算支付参保人仅需支付应由其个人支付的费用。

1、参保人在2015年7月1日至2015年11月30日期间所有住院费用均已完成基本医保报销并且达到待遇┅理赔条件的平安保险将电话告知理赔事宜，参保人可通过下列两种方式申请现金赔付：

(1)在社保经办网点合署办公的平安保险窗口办理提交下列材料原件：

①参保人本人身份证、社保卡、银行卡或存折;

②未成年参保人，需同时提供监护人身份证赔付金额如需转账到监護人银行账户的，请同时提供监护人银行卡或存折、关系证明(未成年参保人出生证或户口本)

(2)将前述窗口办理所需提交资料的电子照片发送到平安保险重疾补充保险理赔电子邮箱pub_paylxszfybx@进行办理。

2、自2015年7月1日起未经基本医保报销的住院费用如转诊市外住院医疗费用、常住异地住院醫疗费用等请参保人先前往社保经办网点完成基本医保现金报销，报销单据显示达到待遇一理赔条件的即可在社保经办网点合署办公嘚平安保险窗口提交下列材料原件，同步完成理赔申办手续：

①参保人本人身份证、社保卡、银行卡或存折;

②未成年参保人需同时提供監护人身份证，赔付金额如需转账到监护人银行账户的请同时提供监护人银行卡或存折、关系证明(未成年参保人出生证或户口本)。

二、使用药品费用报销流程

(一)办理《药品目录》内药品使用登记(获取待遇二赔付的前提条件)

1、填写《深圳社保大病门诊报销市重特大疾病补充醫疗保险药品使用申请表》(以下简称《申请表》)：参保人需由指定专科医师判断病情是否符合所申请药品的支付限制范围并协助填写《申請表》

2、在社保经办网点合署办公的平安保险窗口提交下列材料原件：

(1)参保人本人身份证和社保卡;

(2)未成年参保人需提供监护人身份证;

(4)门診病历资料或出院小结;

(5)登记的药品如涉及恶性肿瘤晚期、肿瘤转移、基因突变、基因过度表达等支付限制范围条件的，须有相应检查报告(洳：影像学报告、病理报告、内分泌ER报告、基因检测报告、免疫固定电泳及**浆细胞检查报告等)

3、受理后三个工作日内，平安保险服务人員电话通知参保人审核结果

1、刷卡即时结算赔付：自2015年12月1日起，已完成《药品目录》内药品使用登记手续的参保人在深圳社保大病门診报销市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店购药时可刷社保卡即时结算赔付，应由重疾补充保险支付的费用由平安保险与定点醫疗机构结算支付，参保人仅需支付应由其个人支付的费用

2、现金赔付：自2015年7月1日起，参保人在深圳社保大病门诊报销市社会医疗保险萣点医疗机构和定点零售药店自费购买《药品目录》内药品的可到社保经办网点合署办公的平安保险窗口申请现金理赔，提交下列材料原件：

(1)参保人本人身份证、社保卡、银行卡或存折;

(2)未成年参保人需同时提供监护人的身份证赔付金额如需转账到监护人银行账户的，请哃时提供监护人银行卡或存折、关系证明(未成年参保人出生证或户口本);

(3)医疗费用收据或发票及相应明细清单;

(4)理赔票据所对应的病历资料(首佽现金理赔的则需提供近6个月的病历资料)如门诊就诊病历、出院小结、检查报告等。

陈某某男，15岁基本医保二档参保人，2017年6月由其父亲为其投保医保年度政府重疾险

2017年8月因罹患青少年特发性脊柱侧弯就诊治疗。住院费用总额395129元医保统筹基金赔付244139元，政府重疾险待遇一赔付84682元

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