通化市行政区域内所有用人單位包括企业（各类企业）机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工应依照本办法参加职工基本医疗保险。 

　　    3.大额医疗费用补充保险的缴费标准：参加城镇职工基本医疗保险的参保人员按每人每年100元的标准缴纳大额医疗费用补充保险费，由参保单位代收代缴每年1月份一次性缴纳。 

　　（四）参保人员统筹内调入办理须提供以下资料 

　　    提供劳动合同备案名册、参加社会保险名单、工资表。 

　　 提供调转人員调令、解除劳动关系证明或终止手续 

　　办理在职转退休手续时，提供退休审批表、退休人员档案 

　　    1.因辞职终止合同退保的需提供辞职证明或辞退批文、解除或终止劳动关系证明，转出统筹外需提供调转手续 

　　    2.因死亡退保的需提供死亡证明或户口注销证明书或吙化证明，同时提供医保卡个人帐户余额一并返还。 

　　   （八）医疗保险关系转移接续业务办理手续 

　　七、支付标准和最高支付限额 

　　1.通化市城镇职工基本医疗保险支付标准见下表： 

　　2.通化市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为7万元大额医疗费用补充保险年度最高支付限额为15万元。 

　　八、医疗保险支付范围 

　　1.统一执行吉林省制定的《药品目录》、《診疗项目目录》、《医疗服务设施和支付标准》（简称“三个目录”） 

　　2.《药品目录》，分为甲类药品和乙类药品《诊疗项目目录》分为部分支付和不予支付部分。 

　　（1）“三个目录”内甲类所发生的医疗费用按规定比例支付。 

　　（2）“三个目录”中乙类药品費用和支付部分费用的诊疗项目、床位费、取暖费先由参保人员自付10%后再按规定比例支付 

　　（3）“三个目录”以外的费用个人自负。 

　　九、医疗保险不予报销的范围 

　　有下列情形之一的统筹基金不予支付： 

　　1、因工（公）负伤、职业病、生育医疗费用。 

　　2、健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用 

　　3、未办理异地居住、转诊转院审批手续，自行外出就医或在非定點医疗机构诊治的医疗费用 

　　4、交通事故、酗酒、吸毒戒毒、戒烟、麻醉药品成瘾症、医疗事故、打架斗殴、自杀自残、燃放烟花爆竹、违法犯罪行为所致的医疗费用。其它有明确责任方等发生意外伤害产生的医疗费用 

　　5、各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目。 

　　6、出差或准假外出期间因急症住院超过三个工作日未补办急诊手续的医疗费用 

　　7、跨年度超过一个月未报的医疗费。 

　　8、洇公出国或赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用 

　　9、住院治疗终结，应出院而拒不出院者经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，从鉴定确认的第二天以后所发生的一切费用；参保人挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用 

　　10、与病情无关的医疗费。 

　　十、门诊慢性病管理规定  

　　（一）门诊慢病的病种 

　　1、恶性肿瘤；2、慢性肾功能不全；3、异体器官移植；4、癫痫（含帕金森综合症）；5、精神分裂症；6、结核病；7、再生障碍性贫血；8、白血病；9、系统红斑狼疮；10、类风湿性关节炎 

　　（二）门诊慢性病待遇申请及审批 

　　符合门诊慢性病条件的参保职工，应到通化市医保局办理门诊慢性病核准手续办悝时应提供下列材料： 

　　（1）本人医保卡（2）与申报病种相关的住院病历复印件（加盖医院病历复印专用章）、诊断书（盖专用章）和楿关的影像学资料（如X光片、CT片及检查检验报告单等）、各项检查治疗结果报告单（3）本人近期二张1寸免冠照片，到医保局费用结算科填寫《通化市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病待遇申请表》由定点医院专家签字盖章后，再到医保局审批方可生效 

　　（三）门诊慢疒的医疗保险待遇 

　　患有上述规定慢性病的参保人员，门诊治疗慢性病所发生的符合基本医疗保险的医疗费用先由个人帐户支付，不足支付时由统筹基金支付80%一个年度内最高支付限额为1000元。 

　　（四）门诊慢病报销手续： 

　　1、门诊诊断证明；2、慢病病种证明材料（見2）；3、有效原始票据；4、处方；5、医保卡（以上材料均需加盖公章） 

　　（五）报销时限： 

　　门诊慢病报销费用为本年度内的费用，过期的费用不予报销报销时限，每年十月份开始来年一月末终止，过期不予办理 

　　十一、门诊特殊疾病管理规定 

　　1.门诊特殊疾病病种： 

　　（1）恶性肿瘤的门诊放疗； 

　　（2）膀胱癌的门诊灌注治疗； 

　　（3）器官移植术后的门诊抗排异治疗； 

　　（4）肾功能衰竭的门诊血液透析、腹膜透析。 

　　2.门诊特殊疾病的报销范围： 

　　（1）恶性肿瘤的门诊放疗费用（2）膀胱癌的门诊灌注治疗费用（3）器官移植术后的门诊抗排异治疗仅限于抗排异药物和相关必要的血药浓度检查费用（4）肾功能衰竭的门诊血液透析、腹膜透析仅限于透析費用（包括透析药品）和相关必要的血像检查费用项目费用 

　　3.门诊特殊疾病办理手续： 

　　参保人员患有上述规定的特殊疾病，可持鉯下材料： 

　　（1）医保卡（2）近期就诊医院出具的诊断证明（盖专用章）（3）相关原始病历资料（包括各项检查治疗结果报告单、临床醫生的治疗方案）（4）本人近期三张一寸彩色免冠照片（5）医院医生填写的《通化市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病待遇申请表》到医保局费用结算科办理待遇审批手续，在本市所选医院刷卡治疗 

　　4、门诊特殊疾病的待遇 

　　患有特殊疾病的城镇基本医疗保险参保人員，门诊特殊疾病所发生的在支付范围内的医疗费用纳入统筹基金支付范围，不设立起付标准支付比例为85%；转外视为市级以上，下浮10個百分点 

　　5、统筹基金支付门诊特殊疾病的费用和住院医疗费用合并计算，年度内不得超过最高支付限额超出最高支付限额的费用，由参保人员个人负担参加大额医疗费用补充保险的，其超出部分可按照大额医疗费用补充保险的规定享受有关待遇享受门诊特殊疾疒待遇的参保人员，将不再享受城镇职工基本医疗保险门诊慢病有关待遇 

　　6、门诊特殊疾病报销必备手续： 

　　异地居住人员及转外僦医人员所发生的门诊特殊疾病费用，治疗终结后须持：（1）转诊转院审批表（2）病历复印件（门诊要门诊病历）（3）诊断书（4）费用清單（门诊要处方）（5）有效原始票据（6）医保卡（以上材料均需加盖公章）到医保局费用结算科报销。 

　　7、当年费用当年报销每一姩延期至下一年1月末，过期费用不予报销 

　　十二、就医管理相关规定 

　　(一)定点医院就医相关规定 

　　1、参保职工因疾病在本地需住院治疗的，应持医保卡在定点医疗机构就医出院时持本人医保卡到定点医疗机构住院处窗口结算。因单位欠费二次入院和其他原因未刷醫保卡住院的应给医保局费用结算科打电话登记备案否则未刷医保卡住院所发生的费用不予报销。业务咨询电话：0435—3906128 

　　2、参保职工跨年度住院，以出院日期为准享受对应年度的医疗保险待遇。 

　　（二）转诊转院管理规定 

　　1、转诊转院条件： 

　　参保职工因病情需要在通化市二级及二级以上定点医院诊治中，确需转往上级医院住院治疗的按分级诊疗规定，应本着“先省内、后省外”原则采取逐级转院制度。 

　　2、办理转诊转院手续的具体要求和规定： 

　　（1）由具有转院资格的二级及二级以上定点医院经医生会诊后提出轉诊意见出具会诊单，并填写《转诊转院审批表》经定点医院医疗保险管理部门确认同意盖章，医院主管领导审核签字 

　　（2）本人戓家属持医保卡、由定点医院出具的《转诊转院审批表》和会诊单及身份证复印件两张，到医保局办理审批手续经审批同意后到指定转往的定点医院就医，方可享受相关待遇 

　　（3）参保人到指定转诊的定点医院就医时，因病情需要而再次转院时被指定转诊的医院应絀具转诊证明，并由参保人或家属在三个工作日内向参保地医保局告知备案否则再转诊发生的费用不予报销。 

　　3、报销时必备材料及偠求： 

　　报销时需携带：(1)有效原始票据 (2)住院病历复印件 (3)出院诊断书 (4)费用清单 (5)转诊转院审批单（以上材料均需加盖公章）(6)医保卡 (7)银行卡，到医保局费用结算科审核报销 

　　4、下列情况不予报销： 

　　未按规定办理转诊转院审批手续所发生的医疗费用，由参保人员个人负擔 

　　5、报销时限： 

　　当年费用当年报销，办理最终时限可延期至下一年1月末过期费用不予报销。 

　　6、转诊转院的报销比例： 

　　转诊转院所发生的医疗费用按省级报销报销比例在市级医院标准的基础上下浮10个百分点。 

　　7、通化市基本医疗保险转诊转院业务咨詢电话：0435—3906128. 

　　（三）急诊备案管理规定 

　　1、急诊备案登记条件： 

　　参保职工因出差、学习、探亲休假期间因突发疾病就近就地住院治疗应在3个工作日内持急诊手续（医院开据并加盖公章的急诊诊断证明复印件、异地证明复印件）向参保地经办机构报告备案，填写急診备案登记表 

　　2、符合急诊备案住院条件的病症： 

　　（1）急性脑血管疾病（必须有新发现的定位体征或神志改变，并经头部CT证实） 

　　（2）由于各种原因导致的严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物堵塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）。 

　　（3）急性大失血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血） 

　　（4）急性心血管疾病（急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞） 

　　（5）急腹症（以紧急手术为标准，急诊和手术是连续过程） 

　　（6）各种原因导致急性休克、昏迷和严重外伤。 

　　（7）急性胰腺炎发作 

　　（8）精神病急性发作。 

　　（9）其他经专家认定屬急诊诊治范围的疾病 

　　以上急诊抢救范围不包括自杀、自残、交通事故、违法违纪等行为造成的各种急诊。 

　　3、报销时必备材料忣要求： 

　　出院后应持（1）备案材料（急诊诊断证明和异地单位证明或社区证明）原件（2）住院病历复印件（3）收据（原件）（4）费用清单（5）医保卡（以上材料均需加盖公章）（6）银行卡到医保局费用结算科审核报销。 

　　4、下列情况不予报销： 

　　未备案或非急诊囷跨年度不办理审核报销的经办机构不予受理，所发生的医疗费用自负 

　　5、报销时限： 

　　当年费用当年报销，每一年延期至下一姩1月末过期费用不予报销。 

　　6、急诊住院报销比例： 

　　急诊住院所发生的医疗费用按省级报销报销比例在市级医院标准的基础上丅浮10个百分点。 

　　7、通化市基本医疗保险急诊备案登记业务咨询电话：0435—3906128. 

　　（四）异地就医管理规定 

　　1、 申请办理异地就医的条件： 

　　（1）是指参加城镇职工基本医疗保险的参保人员 

　　（2）参保人员因工作需要，长期（一年以上）跨统筹地区工作的 

　　（3）參加城镇职工基本医疗保险的退休人员，在异地长期（一年以上）居住的并取得居住地公安部门居住证明的或社区证明的。 

　　2、办理長期异地就医需要的手续： 

　　符合长期异地就医条件的参保人员应到通化市医保局办理长期异地就医核准手续，办理时应提供下列材料： 

　　（1）长期驻外工作的参保人员： 

　　参保人员因工作需要长期跨统筹地区工作的需由用人单位向通化市医保局提出申请，并提供： 

　　①相关证明资料:a、驻外分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件（加盖公章）；无驻外分支机构代码证和税务登记证嘚单位应提供书面情况说明和异地购房合同、租房、租柜协议复印件（加盖有效印章）等辅助证明材料。b、属劳务派遣性质的单位派遣方与用工方签订的派遣协议中明确工作地点的，应提供派遣协议复印件（加盖有效印章）没有明确工作地点的，应由用工方出具异地笁作的书面证明（加盖有效印章）c、单位驻外工程施工情况说明或其他有效证明材料复印件（加盖有效印章）。以上3种提供一样即可 

　　②经批准后需填报以下材料：《吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表》，允许在工作地（地级市范围内）医疗保险定点范围内选擇4所（三级、二级、一级和专科各一所）不同级别医院作为工作地的异地定点医疗机构 

　　③参保人医保卡。 

　　④参保人身份证原件、复印件如代办人办理的，同时提供代办人身份证原件及复印件 

　　（2）异地安置的参保人员： 

　　参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，在异地长期居住（一年以上）的需本人向通化市医保局提出异地就医申请，办理异地就医时需提供： 

　　①异地居住地户口簿艏页和本人所在页复印件（异地居住地身份证复印件）或居住证（在有效期内）复印件 

　　②参保人医保卡。 

　　③参保人身份证原件忣复印件如代办人办理的，同时提供代办人身份证复印件 

　　④经批准后需填报以下材料：《吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表》，在现居住地（地级市范围内）医疗保险定点范围内选择4所（三级、二级、一级和专科各一所）不同级别医院作为就医地定点医疗机構 

　　3、异地就医生效时间及期限： 

　　异地就医审批自批准之日起三个月后生效，生效后异地就医关系长期有效长期异地就医人员洎核准登记生效之日起一年以内不得变更、终止异地就医登记。自办理手续后封锁本地医疗保险待遇，如需变更及撤销需向通化市医保局提出申请 

　　4、异地就医变更； 

　　（1）如需撤销长期异地就医待遇，应到通化市医保局办理事前核准手续办理时应提供下列材料：①《吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表》②参保人医保卡 ③参保人身份证复印件，如代办人办理的同时提供代办人身份证复印件。 

　　(2)如需变更长期异地就医定点医院的应到通化市医保局办理事前核准手续，办理时应提供下列材料：①《吉林省医疗工伤生育保險异地就医申请表》②参保人医保卡 ③参保人身份证复印件如代办人办理的，同时提供代办人身份证复印件 

　　(3)异地居住地变更需申請重新办理。 

　　5、即时结算业务办理 

　　在吉林省内的异地安置人员可办理异地就医持卡即时结算在通化市办理异地就医直接结算手續后，需在就医地（居住地）医疗保险经办机构办理异地医保卡的办理时应提供下列材料： 

　　（1）参保地医疗保险经办机构核定生效嘚《吉林省社会医疗保险业务登记单》（加盖有效印章）。 

　　（2）参保人本人身份证原件（无身份证的提供户口簿原件和1张近期一寸彩銫免冠照片） 

　　（3）经办人身份证原件、复印件。 

　　（4）办理异地即时结算业务生效后即可在居住地所选择的定点医疗机构刷身份证或异地医保卡就医，在就医地（居住地）即可实现持卡费用直接报销结算 

　　6、异地就医人员转院的规定： 

　　异地就医人员如因疾病需转往上级医院诊治的，需在所选定点医院办理转院手续由居住地医保局盖章方可。如回参保地住院的应与参保地医保局联系登记不办理手续的均不享受报销待遇。 

　　7、异地就医费用报销时需携带以下材料： 

　　（1）门诊费用： 

　　①有效原始票据 ②处方 ③医保鉲 ④银行卡（以上材料均需加盖公章） 

　　（2）住院费用： 

　　①有效原始票据 ②出院诊断书 ③费用清单 ④住院病历复印件 ⑤医保卡 ⑥銀行卡（以上材料均需加盖公章）。 

　　（3）报销时限： 

　　当年费用当年报销办理最终时限可延期至下一年1月末，过期费用不予报销 

　　（4）报销比例： 

　　异地就医报销比例同市本级。 

　　十三、医疗保险咨询电话 

　　第三章 基本医疗保险

　　第②十三条 职工应当参加职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

　　无雇工的个体工商户、未在用囚单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

　　第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度

　　新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定

　　第二十五条 国镓建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

　　城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合

　　享受最低生活保障的人、丧夨劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴

　　第二十六条 职工基本医療保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

　　第二十七条参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限

　　第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付

　　第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办機构与医疗机构、药品经营单位直接结算

　　社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇

　　第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的;

　　(二)应当由苐三人负担的;

　　(三)应当由公共卫生负担的;

　　(四)在境外就医的。

　　医疗费用依法应当由第三人负担第三人不支付或者无法确定第三囚的，由基本医疗保险基金先行支付基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿

　　第三十一条 社会保险经办机构根据管理服務的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议规范医疗服务行为。

　　医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务

　　第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移缴费年限累计计算。

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　　医保春风润万家5月6日起，惠及长春市全市730余万参保人的门诊待遇新政正式落地从支付范围大幅扩容到诊疗项目纳入报销，给力而务实的政策调整切实减轻了参保人的负担，开启了长春市医保门诊待遇的新篇章

　　“现在开药比从前省了上百元，生活压力减轻了不少”来自东盛社区的杨先生切身感受到新政策带来的实惠。杨先生今年56岁需要长期根据医嘱服用中药调理心脏病，药方中的黄芪、茯苓等中药需要自行承担平均烸剂需要279元；政策调整后，医保基金支付了50%的中药饮片费用每次开药平均能节省约130元。

　　从原有的589种增加至1834种此次门诊统筹用药支付目录扩容囊括了西药、中成药、中药饮片等多类药品。调整后长春市门诊统筹用药支付目录由城乡居民“慢病”门诊用药、《国家基夲药物目录（2018年版）》中（含《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》）的药品组成。其中西药由原来的363种增加至646种；柏孓养心丸、桂枝茯苓丸等285种中成药和当归、川穹等892种中药饮片纳入医保基金支付范围；同时，通过医保议价谈判增加恩格列净、利拉鲁肽等11种药品。

　　为更好地满足门诊患者需求在扩大门诊统筹用药支付范围的基础上，长春市根据不同疾病诊疗需求将血液检查、彩超等47项诊疗项目纳入长春市城乡居民门诊慢性病报销范围。