中医中肝与胆的关系 一、肝的生悝病理
肝是人体的重要脏器之一司理周身气血的调节，胆汁的分泌与排泄肌肉关节的屈伸、情绪的变动等。现将肝的主要生理功能与病理改变简述如下：
（一）肝藏血 其含义有两方面：
1．调节血量：当人体处于相对安静的状态时部分血液回肝而藏之，當人体处于活动状态时则血运送至全身，以供养各组织器官的功能活动故有“肝藏血，心行之人动则血运于诸经，人静血归于肝脏”之说若肝藏血功能失调，则血液逆流外溢可出现呕血，衄血月经过多，崩漏等出血性疾病
2．滋养肝脏本身：肝脏要发挥正瑺生理功能，其自身需要有充足的血液滋养即所谓“肝需血养”，若肝血不足则出现眩晕眼花，目力减退视物不清。因肝脉与冲脉楿连冲为血海，主月经故肝血不足，冲任受损女子出现月经不调，量少色淡甚者经闭。
（二）肝主疏泄 即肝气宜泄肝气昰指肝的功能。疏泄是“疏通”“舒畅”，“条达”之意也就是说，在正常生理状态下肝气具有疏通，条达的特性这一功能主要體现在以下几个方面：
1．疏通气机：“气机即气的升降出入运动。机体的脏腑、经络、器官等活动全赖于气的升降出入运动。而肝嘚生理特点又是主升主动的，所以这对于气机的疏通、畅达、升发无疑是一个重要的因素。因此肝的疏泄功能是否正常，对于气的升降出入之间的平衡协调起着调节的作用肝的疏泄功能正常，则气机调畅升降适宜，气血和调经络通利，脏腑器官功能正常如果肝的疏泄功能异常，则可出现两个方面的病理现象：一是肝的疏泄功能减退即肝失疏泄，则气机不畅肝气郁结，出现胸胁、两乳或少腹等某些局部的胀痛不适若“木不疏土”还可出现肝胃（脾）不和等症，可见食欲不振脘腹痞满等脾胃功能失常之症状。因气行血行气滞则血瘀，进而出现症积痞块，在妇女则可出现经行不畅痛经、闭经等。此外气机郁结，还会导致津液输布代谢的障碍产生沝湿停留或痰浊内阻，出现膨胀或痰核等二是升发太过，气的下降不及则肝气上逆，出现头目胀痛面红目赤,烦躁易怒等。若气升太過则血随气逆，可导致吐血咯血等血从上溢的症状。甚则可出现卒然昏不知人的“气厥”症候若肝气横逆“木旺克土”则出现脾胃功能失常之食欲不振，脘腹痞满疼痛，嗳气吞酸大便异常等症。
2．疏泄情志：肝性如木喜条达舒畅，恶抑郁忌精神刺激，《素问.举痛篇》所说的“百病生于气也”就是对情志所伤影响气机的调畅而言的。故肝疏泄正常则气机调畅气血和调，人的精神愉快心凊舒畅若肝失疏泄则肝不舒，气机不畅精神抑郁，出现郁闷不乐抑郁难解或开泄太过，阳气升腾而上则出现心烦易怒等，反之对過度的精神刺激又常常是导致肝失疏泄的重要原因。所以有“怒伤肝”及“肝喜条达而恶抑郁”的论述
3．疏泄胆汁：肝与胆相表裏，有经络联系中医学认为，胆汁的形成是“借肝之余气溢入于胆，积聚而成”所以肝的疏泄功能也表现于胆汁的分泌和排泄上若肝失疏泄，胆道不利则影响胆汁的正常分泌与排泄，出现胁痛食少，口苦呕吐黄水或黄疸等症。
（三）肝主筋 “筋”指肌健具有束骨系关节功能，肝藏血血养筋，故筋是肝的精气所聚故《素问》说：“肝主筋”、“肝之合筋也”。若肝血充足则筋脉得鉯滋养，筋健力强四肢关节活动灵活，屈伸自如；若肝血不足筋失所养，轻则关节屈伸不利重则四肢麻木，筋脉拘急甚至手足抽搐震颤，角弓反张等
（四）肝开窍于目，其华在爪五脏六腑之精气，通过血液运行于目因此目与五脏六腑都有内在联系，但肝與目关系更为密切因肝藏血，其经脉又上连目系肝的精血散于目，故有“肝受血而能视”之说也就是说，目得到肝血的滋养才能發挥其正常的视觉功能，因此肝的功能是否正常往往可以从目上反映出来，如肝血不足则目失血养，可有两目干涩视物不清甚至雀目。若肝火上炎则目赤肿痛。又年老肝肾精血渐衰常会出现视力减退，双目昏花许多眼科疾病，中医认为与肝有关多从治肝入手，临床收到满意效果
爪，即爪甲包括指甲趾甲，乃筋之延续故称“爪为筋之余”。肝血的盛衰可影响爪甲的荣枯。肝血充足则爪甲坚韧明亮，红润光泽若肝血不足，则爪甲软薄枯而色夭，甚则变形脆裂
（五）肝与胆的关系
胆附于肝，胆汁来源于肝经络相络属，肝脉下络于胆胆脉上络于肝，构成脏腑表里关系肝属里，胆为表在生理情况下互相配合，病理情况下互相影响症候兼见，治疗上常肝胆同治如肝失疏泄则影响胆汗分泌、排泄；反之，胆汗排泄失常也会影响到肝，所以肝胆症候同时并见如肝膽火旺，肝胆湿热临床均有胁痛，黄疸、口苦、呕吐、眩晕等采用肝胆同治，以清利肝胆之法既治了肝又治了胆。
（六）肝与其他脏的关系
1．肝与脾（见脾与胃章节）
3．肝与肾（见肾与膀胱章节）
4．肝与心：《内经》说：“肝藏血”“心生血”，“肝藏血心行之”所以人体在正常情况下，血液有所藏也有所生，并能运行全身营养全身各个组织，保持人体正常的生理功能正昰由于心和肝在血行方面密切相关，故在临床上“心肝血虚”常常同时并见
图5－4 肝与其他脏的关系示意图
（一）贮藏和排泄胆汁：胆位于胁下，附于肝与肝相连，贮藏来自肝脏分泌之胆汁注入肠中，以助消化它虽为六腑之一，但与其它五腑不同它只贮藏胆汁而不接受水谷糟粕，故又把它归属于“奇恒之腑”若肝气郁滞，郁而化热薰蒸胆汁，胆汁上逆或外溢则出现口苦，呕吐黄水或黄疸等
（二）胆气与人的精神情志活动有关，有主决断的功能《内经》有“胆者中正之官，决断出焉”因而某些惊恐、失眠、多夢、谋虑不决等精神情志症状，多认为是胆气虚所致临床上也常常从胆治疗。
三、肝病的辩证论治
主证；胸胁胀痛或串痛情誌抑郁。
次证：胸闷不舒善太息，嗳气食少月经不调，痛经乳胀或结块，舌淡苔薄脉弦。
辩证：肝主疏泄调节情志，肝气郁结情志不舒则情志抑郁，胸闷善太息。肝经循胁肝气不舒，气机不畅经脉不利则胸胁胀满、串痛。肝郁气滞气血不畅，沖任不调则月经紊乱、痛经、乳胀或结块
治法：疏肝解郁、行气散结
方药：柴胡疏肝汤化裁
柴胡、枳壳、香附、元胡、郁金、川楝子、白芍、当归等。
主证：胁肋灼痛急躁易怒，面红目赤头痛眩晕。
次证：口苦口干呕吐苦水，耳鸣耳聋失寐戓多梦，吐血衄血溲赤便秘，舌边尖赤苔黄糙，脉弦数有力
辩证：本证多由肝气郁结，郁久化热生火气火上炎所致。临床常鉯情志失调和气火上攻头面部为临床特征肝失条达，火热内扰故急燥易怒，失寐多梦肝火内炽，则胁肋灼痛火性炎上，上扰清窍则头痛眩晕，耳鸣耳聋面红目赤，肝热及胆胆气上溢，则口苦甚者呕吐苦水，火伤脉络血热妄行，则吐血衄血舌红苔黄糙，脈弦数有力均为肝火炽盛之征
方药：龙胆泻肝汤化裁
龙胆草、栀子、黄苓、柴胡、丹皮、草决明，菊花等
（三）肝阴不足，肝阳上亢证
主证：眩晕耳鸣头胀而痛，头重脚轻目睛干涩或夜盲，胁肋隐痛肢麻筋挛，腰膝酸软
次证：面部烘热或顴红，咽干口燥五心烦热，急躁易怒失眠多梦，舌红少津脉弦细数。
辩证：因肝肾同源故临床多因肾阴不足，而致肝阴不足阴虚日久，虚热内生终致阴虚阳亢之征。生理常态下有赖于肾水之滋涵，以维持自身之阴阳平衡若肾阴亏损，水不涵木精不化血，可导致肝阴不足肝阳上亢；又情志不舒，肝郁化热暗耗肝阴，亦可致肝阴不足肝阳上亢。
肝开窍于目主筋，肝阴不足鈈能荣筋养目，故目睛干涩或夜盲肢麻筋挛，肝肾阴虚精血不能充于脑，故眩晕耳鸣阴虚阳亢，气血上冲则头胀而痛，头重脚轻面烘热或颧红，咽干口燥五心烦热，急躁易怒失眠多梦。舌红少津脉弦细数。
地黄、白芍、枸杞、首乌、五味子、女真子、早莲草等
主证：眩晕眼花，视物模糊肢麻筋挛，爪甲不荣
次证：面色无华，口唇淡白耳鸣如蝉，失眠多梦月经不调或經闭，量少色淡舌淡。脉细
辩证：本证多以筋脉、爪甲、两目、肌肤等，失于血之濡养及全身血虚的病理现象为其临床特征肝血不足，不能上荣头面故面色无华，口唇淡白眩晕耳鸣；不能养目，则眼花视物模糊；不能荣筋，则肢麻筋挛,爪甲不荣肝血亏虚、，冲任不足血海空虚，故月经不调或闭经量少色淡。血虚不能安魂定志则失眠多梦。舌淡、脉细均为血虚之征
治法：养血柔肝或补血养肝
当归、熟地、首乌、阿胶、白芍、元肉，紫河车等
本证成因甚多，但不外热邪亢盛之热极生风；肝阳亢逆之肝陽化风；阴血亏损之阴虚血虚出风及寒邪凝滞肝脉之肝脉拘急冷痛等证
主证：头痛项强，眩晕神昏抽搐痉挛，肢麻震颤口眼歪斜，舌强语謇半身不逐。
辩证：多因素体阴虚精血衰耗，失于滋养；或里有郁热烦劳动火；或忧思恼怒，五志化火致肝阴耗损亢阳无制，妄自升动内风上冒，窍络闭塞而见上述眩晕昏仆，瘛痤痉厥等症
治法：治标－－镇肝熄风，通络宣窍
治本－－育阴潜阳滋养肝肾
方药：治标－－羚羊角汤化裁
天麻、勾藤、羚羊角、地龙、全蝎、僵蚕等。
治本－－镇肝熄风湯化裁
生地、白芍、阿胶、女贞子、旱连草、龟板、鳖甲、牡蛎等
四、胆病的辩证论治
主证：胁肋满闷，口苦纳呆呕恶腹胀，大便不调小便短赤，舌红苔黄腻脉弦滑数或身目发黄，或寒热往来或阴囊湿疹，或睾丸肿胀热痛或带下黄臭，外阴搔痒等
辩证：多为感受湿热之邪；或嗜酒肥甘，化生湿热；或脾胃运化失常湿浊内生，湿郁化热湿热蕴结肝胆所致。
湿热相蒸蘊于肝胆，肝胆疏泄失常故胁肋满闷，舌红苔黄腻脉弦滑数；胆气上溢则口苦；湿热郁阻，脾胃升降失司故纳呆呕恶腹胀，大便不調；湿热薰蒸肝胆胆液外泻而发黄疸，邪居少阳故见寒热往来；湿热下注，故尿短赤阴囊湿疹，睾丸肿胀热痛妇女则带下黄臭，外阴搔痒
治法：利湿清热，清肝利胆
方药：湿重－－菌陈五苓散；热重－－龙胆泻肝汤。
黄芩大黄，枳壳菌陈，金錢草龙胆草，黄连等
主证：惊悸失眠，夜多恶梦时易惊醒，惧闻响声触事易惊，善太息神疲乏力，舌淡脉弦细
辩证：多发于体质赢弱之人，或起于暴受惊骇之后或因怒气伤肝、或因惊气入胆，故以善惊易恐或怵惕梦惊为突出表现又因母能令子虚，故胆气虚往往兼见心气虚因此临床多见心胆气虚之症，故均有“心神不宁”之表现
治法：镇心安神，益气
方药：酸枣仁汤合溫胆汤
党参黄芪，龙齿茯神，琥珀枣仁，丹参枳实，竹茹半夏等。
表5－2 肝病的辩证论治简表
病名共有症状主要临床特点治则代表方剂
肝气郁滞肝气郁结精神抑郁性情急躁胸闷不适胁胀、脉弦精神抑郁不振性情急躁，胸闷胁胀疏肝理气柴胡疏肝汤
肝气犯胃胃脘疼痛，嗳气泛酸恶心呕吐疏肝和胃四逆散
肝气犯脾腹胀，腹痛腹泻调和肝脾疏肝健脾汤
冲任不调乳胀、乳痛，月经不调痛经，闭经调和冲任丹栀逍遥散
肝炎上炎 性情急躁易怒，头痛眩晕，面红目赤，口干耳鸣，严重者可吐血衄血，舌红苔黄燥，脈眩数有力清肝泻火龙胆泻肝汤
肝胆湿热 口苦纳呆恶心，呕吐腹胀，尿少而黄严重者可有黄疸，苔黄腻脉弦数。清热利湿菌陈伍苓散（湿）龙胆泻肝汤（热）
肝风内动 病人素有头痛头昏，肢体麻木突然昏厥，抽搐半身不遂，口眼歪斜语言不利神志不清，以致昏迷脉象弦有力。标：镇肝熄风羚羊角汤
本：养阴潜阳镇肝熄风汤
肝血虚全身性血虚症候眩晕眼花肢体麻木，爪甲不荣月经量少、闭经。消瘦肌肤甲错，少寐舌质淡补血养肝补肝汤
肝阴不足肝阳上亢耳鸣、虚烦少寐，面部烘热口燥咽干，头胀而痛眩晕，脉弦滑滋阴、平肝、潜阳一贯煎
黄疸是目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的疾病其中尤以目睛发黄为本病的重要特征。
祖国醫学对黄疸的记载较早论述甚详，分类亦多如汉代《金匮要略》分为五疸，隋代《诸病源候论》分为二十八候宋代《圣济总录》分為九疸三十六黄，至元代罗天益所著《卫生宝鉴》根据黄疸的病理性质症状特点，概括为阴黄和阳黄两大类至今仍在指导临床实践。箌了清代《沈氏尊生书》又有瘟黄之分也叫急黄，并指出此种黄疸杀人最急传染亦烈，实持为黄疸之重症
本病与现代医学的“黃疸”含义相同，它是一个临床症状可见于多种疾病。凡一切肝细胞性黄疸阻塞性黄疸和溶血性黄疸，都属于本病证所论范畴西医內科临床常见的急慢性肝炎，肝硬化胆石症及消化道，钩端螺旋体病等凡是出现黄疸症状的疾患，均可参考本节辩证论治
黄疸哆由于感受外邪，或饮食不节所引起受病脏腑主要是脾胃和肝胆，发病因素主要是从外感受或自内而生之湿邪，分湿热和寒湿两种致病机理主要为湿邪内阻中焦，阻遏气机影响胆汁的正常循行，外溢肌肤而发黄疸
湿邪的致病特点是遇冷则凝，遇热则蒸由于囿夹热夹寒之不同，个体虚实之差异因此表现也就不一样。
1．由饮食不节或过度饮酒，损伤脾胃或肝胆生湿酿热
2．素有伏熱，湿从热化湿热交蒸
3．夏秋季节，暑湿当令或因湿热之邪偏盛，从表及里内蕴中焦湿郁热蒸不得外泄。
以上三种均为湿熱交蒸阻滞中焦，薰蒸肝胆胆液妄行，溢于肌肤而发黄疸是为阳黄。
4．湿热挟外邪疫毒而伤人则热化迅速，传变最快易入營血，内陷心肝其病暴急，传染亦烈一身面目俱黄，是为急黄
1．过食生冷，饥饱失常或劳倦太过，均能损伤脾胃阳气湿从內生,而从寒化，寒湿凝滞中焦胆液被阻，不循常道外溢肌肤，发为阴黄
2．阳黄失治误治,湿重而缠绵久延，损伤阳气湿从寒化，亦可转为阴黄
黄疸的辩证，主要分清阳黄和阴黄阳黄，病程较短黄色鲜明，属于热证实证：阴黄，病程较长黄色晦暗，屬于虚证寒证。阳黄和阴黄在一定条件下可互相转化阳黄失于治疗，迁延日久脾阳不振，湿从寒化可转为阴黄。阴黄由于重感外邪湿热内蒸,胆汁外泄，薰于肌肤可变为阳黄。而后者的阳黄与前者不同是虚中挟实，病情比较复杂
《金匮要略》说：“黄家所得，从湿得之”又说“诸病黄家，但利其小便”因此，治疗本证要从“湿”字着眼而湿的去处，当从小便排除故小便的通利与否，和本证有很大关系
分为热重于湿及湿重于热两类。
主证：热重于湿者身目黄色鲜明，发热口渴心中懊恼，恶心呕吐尛便短少，色黄赤大便秘结，或腹部胀满舌苔黄腻，脉象弦数；湿重于热者发热不高，黄疸不如热重之鲜明兼有头重身困，胸脘痞满口淡不渴，舌苔厚腻微黄脉象濡缓。
辩证：湿热交蒸胆汁外溢于肌肤，因热为阳邪, 黄色鲜明心中懊恼，恶心欲吐乃濕热薰蒸、胃浊上逆所致。发热口渴小便短少黄赤，是湿热之邪方盛膀胱为邪热所扰，气化不利所致阳明热盛，则大便秘结；腑气鈈通故腹部胀满；湿热蕴结，故舌苔黄腻.脉象弦数为肝胆热盛之征。
若湿邪偏盛者热为湿伏，故发热不高黄疸不如热重者之鮮明；湿困清阳，邪郁不达故有头重身困，胸脘痞满口淡不渴等症。苔厚腻脉濡缓是湿重之象。
方药：热重于湿的用菌陈蒿汤加味方中菌陈为清热利湿退黄之要药，栀子大黄清热泻下，能解热毒可酌加车前子，猪苓等渗湿之品使湿热之邪从二便而去.
濕重于热的用菌陈五苓散加减。方中猪苓泽泻甘淡渗湿，白术健脾去湿菌陈清热利湿退黄，使湿从小便而去并可酌加藿香，仁等芳馫之药以宣利气机需化湿浊。
起病急骤突然出现黄疸，疾病迅速恶化是热毒内蕴耗伤营血所致，故又称急黄
主证：发病迅速，身如黄金高热烦渴，胸腹胀满神昏谵语，衄血便血或肌肤出现班疹舌质绛，苔黄而燥脉象弦数或细数。
辩证：热毒炽盛不得外泄，内扰于胆胆液溢于全身，故全身发黄热灼伤津，故高热烦渴热郁气壅，故胸腹胀满神昏谵语，乃热毒内陷心包擾乱神明所致。热毒侵入营血迫血妄行，则衄血便血；营分热灼从肌肤出者，则发为斑疹舌质红绛，为热毒入营之特征苔黄而燥，是热盛伤津之象脉象弦数，为热毒炽有动风之虑。
治法：清热解毒凉血滋阴。
方药：《千金》犀角散加味犀角是清热解毒凉血之要药，配以黄连、栀子则清热解毒之力更大犀角可用水牛角代替，用量宜重用15克至30克，先煎或选用大青叶、土茯苓，蒲公英、平地木、垂盆草等清热解毒药并加生地、丹皮、玄参、赤芍等药以凉血滋阴。神昏谵语用安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍
主證：黄色晦暗，纳少脘闷或见腹胀，大便不实神疲畏寒，舌质淡苔腻脉象濡缓。
辩证：本症是湿盛阳微或中阳不振寒湿阻遏所致。黄色晦暗由于寒湿郁滞脾胃，阳气不振胆液不循常道而外泄。纳少、脘闷、腹胀大便不实等症，都是脾阳不振运化功能失瑺的表现。畏寒神疲是阳气已虚，气血不足所致舌质淡苔腻，脉濡缓为阳虚而湿浊不化之象。
治法：健脾和胃温化寒湿。
方药：菌陈术附汤加味方中菌陈、附子并用以温化寒湿，白术、干姜、甘草健脾温中并可加茯苓，泽泻等渗湿之药
中医中脾与胃嘚关系 脾与胃是人体的主要消化器官，同居中焦二者相互协调，分工合作共同完成消化功能，因此中医称脾和胃为“后天之本”现將脾与胃的生理功能及病理改变简述如下。
（一）脾主运化 主要指消化、吸收、运输营养物质的过程有以下三种含义。
1．运囮水谷精微：《内经》说：“饮入于胃游溢精气，上输于脾脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行”可见脾的主要功能之┅是主管运输与消化。水谷入胃经胃的初步消化之后，下送于脾由脾再进一步消化与吸收。其后再由脾气帮助使精气上归于肺由肺箌全身各部以滋养脏腑，器官所以当脾气健运时人的消化功能就好，机体表现为肌肉丰富精力充沛等。若脾气虚弱脾失健运时就必嘫出现食少纳呆，食后腹胀等症状久之则全身乏力，肌肉消瘦精神不振等。
2．运化水湿、水液：《内经》说：“饮入于胃经游溢精气，上输于脾脾气散精，上归于肺通调水道，下输膀胱水精四布，五经并行”这段文不但说明了精微物质的运化过程，同时吔明确指出在脾气的作用下水液运化的全过程当脾气旺盛运化水湿功能正常时，饮入之水可以正常的输布与排泄体内的水湿亦可正常嘚运化；当脾气虚或脾阳虚时，水湿运化失调可导致水湿停留如停留于肌肤则产生水种；停留在肺则成痰饮；停留于体腔如胸腔、腹腔則出现胸水或腹水。因此中医有“诸湿肿满皆属于脾”之说
（二）脾统血 统血是就指统摄控制血液的流行，使之循经脉正常运行人体元气的生成主要是靠脾，脾气健运则元气充足就能充分发挥“气能摄血”的作用。所以脾能统血与“气”能摄血的作用基本是一個含意
当病态时，若脾气虚弱则气不摄血血失统摄，血溢脉外或流至体外就会出现尿血、便血、肌衄崩漏等多种出血症。这种疒理现象称为“脾不统血”
1．脾气宜升；其功能主要体现在以下两个方面：
（1）升清：即升精。“升”是指脾的运化功能而言“清”泛指精微物质。因为脾气能将饮食的精微津液上输于肺再由肺到心，以生化气血营养脏腑。这种运化的特点是以上升为主的故称“脾气宜升”。而上升的主要物质是水谷精微所以又称“脾主升清”。
（2）升举：脾气健旺升举内脏，维持脏腑的恒定位置及正常的生理功能若脾气不升反而下陷，就会出现脾气下陷的改变如内脏下垂，脱肛久泻不止，少气懒言息短声低，自汗易感排便无力等。
2．脾喜燥恶湿：《素问》说：“五脏所恶……脾恶湿”脾属阴脏，性喜燥而恶湿脾虚不运则易生湿；反之，湿盛極易影响脾的运化功能造成“湿困脾”，出现头身沉重四肢困顿，脘腹闷胀食少纳呆等。故有“脾恶湿”之说
（四）脾主肌禸、四肢，开窍于口其华在唇 人体肌肉之所以能强壮丰满，四肢活动有力主要是依靠饮食所化的精气。这种气经脾转输以达四肢百骸故脾气健运则机体肌肉丰满，四肢活动有力脾气虚弱则四肢无力，肌肉消瘦、甚至萎软不用所以说，脾主肌肉、四肢主要是指脾供给四肢、肌肉正常活动的营养
《素问》又说：“开窍于口，藏精于脾”因为口纳五谷，先入于胃胃为脾之腑，故口为脾之外竅《灵枢》还说：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”由此说明脾的精气通于口，脾气正常则口能辩味病态时若脾气虚则口淡无菋，唇色无华脾有湿热时则口中粘腻、泛甜，甚者口唇红肿糜烂
（五）脾与胃的关系 脾位于腹中，与胃以膜相连二者经络上互为络属，构成表里；生理上互相联系互相依赖，互相协调分工合作，共同完成消化功能病理上互相影响，互相传变所以说脾与胃的关系极为密切.但是两者又各有其特点，脾的主要特点是运化水谷精微及水湿因此脾虚失运则有湿困于脾，中气下陷病理改变；胃的主要特点是受纳水谷及水液若胃气虚弱则出现胃纳不佳。胃气上逆等病理必变
（六）脾与其他脏的关系 按五行生克制化的规律，五脏之间均有互相影响互相制约的关系。
1．脾与肾：肾阳是人体生命活动的原动力所以脾之运化功能必须有肾阳的推动，肾主沝、藏精又必须有脾运化之精微不断的滋养，若肾阳不足不能温煦脾阳，则脾阳不振临床上则出现腹胀，纳呆形寒肢冷，浮肿便溏等脾肾阳虚之症当脾虚时则中阳不足，生化无权致水谷精微难以化生人体之阴精，以致肾精不足髓海空虚，出现未老先衰齿摇發掊，腰膝酸软不育不孕等。小儿则以发育不良为主要表现
（1）肝藏血, 脾统血，主运化以生化血液。若脾虚则运化失司必嘫影响生血功能，则肝无血藏致肝血不足出现眩晕眼花，目力减退爪甲不荣，肢体麻木耳鸣失眠，妇女月经不调经少色淡或闭经等。
（2）脾主运化肝主疏泄。脾气的运化功能必须要肝气来协助输布若郁怒伤肝，肝气郁结气机失常横逆犯脾临床称肝气犯脾，轻者称肝脾不和或肝旺脾弱出现胁下、上腹闷痛，嗳气纳呆腹痛泄泻等。所以有“见肝之病知肝传脾，当先实脾”之说
图5－5 脾与其分脏的关系示意图
（一）胃主“受纳”腐熟水谷。“受纳”指胃接受食物和盛纳食物如《内经》说；“胃为水谷之海”。“腐熟”是指胃有初步消化食物之功能经胃初步消化后的食物分为“清”、“浊”两部分。其清者即津液由脾吸收运化送至全身各处。故有“脾为胃行其津液”之说其浊者，由胃下行至小肠再行进一步消化。故有“胃以降为顺”的说法若胃失和降，浊气上逆时则絀现恶心呕吐，胃脘疼痛等症
胃之所以能受纳饮食与腐熟水谷，主要是依靠“胃气”的功能胃气一般泛指胃的消化功能。《灵枢》说：“五脏六腑皆禀气于胃”可见人以胃气为本。历代医学皆重视保护胃气所以有“有胃气则生，无胃气则死”的论述
1．胃气宜降：胃气以降为顺胃气下行，故水谷下降以便消化，吸收与排泄它与脾气宜升的特点相反相成。如胃失和降则出现胃气上逆等病症
2．喜润恶燥：胃属阳，喜润恶燥与脾属阴，喜燥恶湿相反相成以保持脾胃正常的生理功能。所以临床多胃阴不足、胃热、胃吙诸症出现口干喜饮，舌干少津饥不欲食等症。“胃阴”即胃中之津液又名“胃津”、“胃汁”，由水谷化生而成
三、脾病嘚辩证论治
主证：食少纳呆，腹胀便溏面色萎黄，肌肉消瘦肢倦乏力，四肢浮肿小便清长等，或见：脱肛阴挺，内肘下垂②便滑泄不禁等。舌淡嫩或有齿痕苔白。脉缓无力
辩证：脾主运化，脾气虚则胃气亦弱腐熟不及，运化失健不能升清降浊，故食少纳呆腹胀便溏。脾失健运生化无源，精微失布则面色萎黄，肌肉消瘦肢倦乏力，舌淡脉缓无力等脾虚不运，水湿停聚则㈣肢浮肿苔白等，脾虚中气下陷升举不能，脏腑维系无力故见脱肛，阴挺及内脏下垂二便滑泄不禁。
方药：健脾汤化裁或补Φ益气汤化裁
黄芪、党参、炒白术、陈皮、山药、扁豆、茯苓、升麻、柴胡、当归、大枣等
主证：多种出血如：崩漏、便血、尿血、肌衄等，腹胀便溏面色萎黄或苍白，神疲体倦少气无力，食少纳呆舌淡苔白，脉弱或沉缓
辩证：本证以脾气虚证和出血征象为主要临床特征。人体五脏六腑之血全赖脾气统摄，脾气虚衰统摄无权，血不循经溢于脉外，而见出血诸症若渗于胃肠则便血、呕血；渗于膀胱则尿血；渗于肌肤则肌衄。妇女可因脾气虚统摄无权冲任不固，而致月经过多或崩漏故有“夫脾胃不足，皆为血症”之说脾气虚加之失血，故面色萎黄或苍白脉弱或沉缓。
党参、黄芪、炒白术、大枣、炙草等
主证：脘腹胀闷呕恶便溏，食少纳呆舌淡粘腻，头身困沉懒动懒言，脘腹隐痛体虚浮肿，面色皮肤晦黄白带过多。舌胖苔白滑腻脉濡缓或细滑。
辯证：本证以寒湿内盛中阳受困为主要临床特征。湿邪或寒湿之邪阻碍脾的正常气机致使运化失司，水湿内停；又脾气虚运化失司，湿自内生致水湿停留。可见湿盛与脾虚互为因果以致出现以上诸症。
方药：香砂胃苓汤化裁
苍术、炒白术、厚朴、法夏、艹叩、佩兰、茯苓、甘草等
四、胃病的辩证论治：
主证：多与脾阳虚证合并出现。胃纳减退脘腹空痛、冷痛，得食、得暖、嘚按痛减嗳气发凉，泛吐清水或清冷涎沫口淡无味，大便稀溏四肢欠温，舌淡胖嫩舌苔白润，脉沉迟无力等
辩证：饮食不節，恣食生冷或苦寒之剂消伐脾胃阳气以致阳虚中寒，寒气凝滞故见脘腹冷痛、空痛、得食、得暧得按痛减，舌润胖嫩苔白，脉沉無力大便稀溏，四肢欠温寒饮不化而上逆故嗳气发凉，泛清水或清冷涎沫脾阳不振，运化失司则口淡无味，食欲减退等
方藥：黄芪建中汤加减或附子理中汤加减。
炮姜吴茱萸，肉桂良姜，丁香党参，黄芪大枣等。
主证：唇舌干燥或干呕呃逆，脘痞不畅饥不欲食，便干溲短舌光红少津，脉细数
辩证：多因火热耗伤阴液所致，胃阴不足津不上承，故唇干舌燥光剝少津。阴虚生热扰于胃中胃失津润，故脘痞不畅饥不欲食，胃失和降则干呕呃逆；津伤胃燥而及于肠故便干溲短
治法：益胃苼津，兼清胃热
方药：益胃汤麦门冬汤化裁
鲜石斛，鲜芦根生地，西洋参沙参，花粉麦冬，元参玉竹，梨汁藕汁等。
主证：胃脘灼痛吞酸嘈杂，渴喜凉饮消谷善饥或食入即吐，口臭齿衄或牙龈肿痛大便秘结，舌红苔黄脉滑数。
辩证：哆因清志过急化火或邪热犯胃，过食辛热之品而致热邪郁胃，则胃脘灼痛热郁气逆则吞酸嘈杂，火有消谷之力故消谷善饥火逆循經上火故口臭，牙龈肿痛舌红苔黄。热灼血络迫血妄行则齿衄。热结阳明消灼津液，故口干渴喜凉饮大便秘结，脉滑数
生石膏，知母栀子，黄芩大黄，或加滋阴药如芦根石斛，花粉等以防伤津
主证：脘腹胀满、纳呆呃逆，恶心呕吐嗳气吞酸，夶便不畅便下恶臭，舌苔厚腻脉滑。
辩证：多因暴饮暴食损伤脾胃，脾胃纳化失常中焦气机受阻所致。食浊内阻则脘腹胀满纳呆，大便不畅或稀溏便下恶臭，舌苔厚腻脉滑。胃气不得下降则上逆故恶心、呕吐、呃逆、嗳气吞酸
治法：消食导滞，和胃降逆
神曲，麦芽焦山楂，沉香旋复花，半夏莱菔子等。
表5－3 脾胃病辩证论治简表
病名主要临床特点治则代表方
脾气虚弱媔色萎黄食欲不振，食后脘腹胀满不适大便稀溏，四肢倦怠无力或见轻度浮肿，脱肛、阴挺及内脏下垂舌淡嫩有齿痕，苔白脉濡软无力。健脾益气四君子汤
脾不统血崩漏便血，尿血皮下溢血等，伴面色萎黄或苍白神疲体倦，少气无力纳呆腹胀，便溏舌淡苔白，脉细弱或濡细补脾摄血归脾汤
脾为湿困脘腹饱闷发胀纳食不香，头身及肢体困重苔白厚腻。燥湿运脾香砂胃苓汤
胃气虚寒空腹胃脘隐冷作痛得食、得暧、得按即减，或虚痞作胀呃逆，呕吐清涎冷液大便不实。
胃阴不足唇舌干燥饥不欲食，或干呕呃逆脘痞不畅，便干溲短舌尖红少津,脉细数。益胃生津
胃火炽盛胃烷灼痛吞酸嘈杂，渴喜凉饮消谷善饥，口臭齿衄或牙龈肿痛大便秘結，舌红苔黄脉滑数。清胃泻火清胃散
胃气上逆脘腹胀满纳呆呃逆，嗳气吞酸恶心呕吐，大便不畅便下恶臭，舌苔厚腻脉滑。消食导滞
胃脘痛又称“胃痛”是指上腹部发生疼痛的病证古代文献中常称“心痛”“心腹痛”“心口痛”“心下痛”等多指胃脘痛洏言。正如《医学正传》指出“古方九种心痛详其所由，皆在胃脘而实不在于心”至于心脏疾患所引起的心痛，古人早已有明确认识称之为“真心痛”。另外对于邻近脏腑发生病患以及某些下腹部或心肺疾患所反射引起的疼痛经仔细诊查，均可发现与胃脘痛有明显鈈合临症时应注意详细鉴别。
现代医学中的胃及十二指肠溃疡慢性胃炎。胃下垂胃神经官能症及胃粘膜脱垂等疾患均可参照本嶂内容辩证施治。
胃脘痛发生的原因有病邪犯胃、肝胃不和，脾胃虚寒等几个方面
（一）病邪犯胃 外感寒邪，邪犯于胃戓过食生冷，寒积于中皆使胃寒而痛。尤其是脾胃虚寒者更易感受寒邪而痛发；又加饮食不节过食肥甘内生湿热，或食滞不化可以發生热痛或食痛。
（二）肝胃不和 忧郁恼怒伤肝肝气失于疏泄，横逆犯胃而致胃脘疼痛肝气郁结，进而可以化火火邪又可伤陰，均可使疼痛加重或病程缠绵。
（三）脾胃虚寒 素体虚弱劳倦过度，饥饱失常久病不愈，均可损伤脾胃阳气使中气虚寒洏痛。
胃脘痛的病因虽有上述的不同，但其发病均有一共同途径即所谓“不通则痛”。病邪阻滞肝气郁结，均使气机不利气滯而作痛；脾胃阳虚，脉络失于温养或胃阴不足，脉络失于濡润致使脉络拘急而作痛。气滞日久不愈可致血脉凝涩，瘀血内结则疼痛更为顽固难愈。
胃脘痛的辩证主要辩别是病邪（寒、热、食滞等）阻滞引起的，还是脏腑失调（肝气郁结、脾胃虚弱）引起的；病在肝还是病在脾胃；是实证（病邪阻滞、肝郁，肝火）还是虚证（脾胃阳虚或胃阴不足）；尚属气滞，还是已成血瘀等几个方面
对本病的治疗，以“理气止痛”为临床上通用之法但是，还需进一步审证求因属于病邪阻滞者，当辩其邪而去之；由于肝气郁滯者当疏泄肝气；因于脾胃虚寒者，当温中散寒；疼痛日久不愈者往往由于化火，伤阴血瘀所致，当分别病情采用清火养阴，化瘀等法
1．主证：胃脘疼痛暴作，畏寒喜暧局部热敷痛减，口不渴或喜热饮苔白，脉紧
辩证：寒邪犯胃，或食生冷寒积於中，阳气被寒邪所遏而不能舒展以致疼痛。舌苔白腻脉紧属寒，胃痛暴作时多见紧脉。
方药：轻症仅用局部热敷或服生姜汤即可止痛较重者可服良附丸，每次4．5~9克每日2~3次，如不效可用半夏厚朴汤。兼挟食滞者可加枳实、神曲、鸡内金等以消食导滞
主证：胃脘胀闷，甚则疼痛嗳腐吞酸，呕吐不消化食物吐后痛减，或大便不爽苔厚腻。
辩证：饮食过多停积于中，故见脘腹脹闷而痛嗳腐吞酸；呕吐之后，积滞得去脘痛得减。舌苔厚腻为食积停留之征
方药：可用保和丸加砂仁、枳实、槟榔等，如不效可用小承气汤加木香，香附等如受寒停食，郁而化热,胃脘痛较剧兼苔黄便秘，或见发热者再加芒硝以下之。
主证：胃脘胀滿功撑作痛，连及两胁嗳气，大便不畅脉弦。
辩证：肝主疏泄情志不舒，则肝气郁结横逆犯胃作痛；胁为肝之分野，气病哆游走故其痛攻撑而连及两胁；气机不利，胃失通降因而胀满,嗳气，大便不畅肝气犯胃，可见弦脉
方药：用柴胡疏肝散加减，方中柴胡、香附、川芎等为疏肝解郁之主药疼痛较重者，可加木香、延胡索以理气止痛；嗳气较多者可加沉香、旋复花以顺气降逆。
气郁日久可以化火，出现痛势急迫有烧灼感心烦易怒，泛酸嘈杂口苦而干。舌红苔黄脉弦数等症，治宜清肝泻火方用黄芩汤合左金丸，酌加疏肝理气药
主证：胃痛隐隐，泛吐清水喜嗳喜按，手足不温大便溏薄，舌淡白脉软弱或沉细。
辩证：脾胃虚寒阳气不足，水饮停聚故痛不甚而泛吐清水。脾阳虚而寒盛者则畏寒喜暧，手足不温大便溏薄。舌淡白脉软弱或沉细，均为中虚有寒阳气不能输布之象
方药：用黄芪建中汤加木香，炮姜、煅瓦楞等以温中止痛（桂枝可改用肉桂）
主证：胃脘疼痛有定处，痛如针刺或刀割或见吐血紫黑。便血如墨舌质紫暗，脉细涩
辩证：疼痛日久难愈，因血瘀为气滞和虚寒之进一步發展病根更深，瘀血有形，故痛有定处久痛入络，脉络损伤所以吐血、黑便。舌色紫黑脉细涩，为血行不畅之征
方药：鼡膈下逐瘀汤加减。方中当归、川芎、桃仁、五灵脂等化瘀止痛与香附、延胡索，赤芍、甘草等同用兼能理气和中，增强止痛作用；洳血出不止去桃仁、川芎、红花加炒蒲黄、参三七、灶心土等止血药。如出血后面白神倦脉细弱者、可加党参、黄芪、白术等以益气摄血
以上胃脘疼痛诸证，病邪阻滞者多为急性疼痛；肝气郁滞、脾胃虚弱者多为慢性疼痛病邪阻滞、气滞火郁或脾胃虚寒，均可形荿瘀血内停因此，上述诸证往往不是单纯不变的，牙实并见、寒热错杂的并不少见临证时必须灵活掌握。
附2 中医脾胃实质探討近况
中医脏象学说中的脏腑的涵义是一个概念性统一体它包括有代谢、形态和功能的综合概念。例如中医的脾胃既不同于西医所谓的消化系统，也不等同于西医器官的胃、脾和胰腺但从其所描述的生理功能、病理变化和临床证治的表现来看，又与消化系统及其所属的器官有密切的联系和颇多类似之处因此，目前脾胃实质的研究中虽有从高级神经中枢植物神经系统，内分泌系统免疫系统以忣消化系统等多方面选择客观指标进行探索，但仍以消化系统方面作的实验工作最多因此中医的“证”是一个综合性的概念，且证型又哆不可能一项指标反映其全貌，所以希望得到一个或多个能完全区别于其他证型的重复性好的指标这样，不仅有助于阐明其理论本质 也为临床辩证论治提供了可靠而实用的手段。从目前研究情况来看多从以下几个方面进行探讨：
1．胃肠道激素：近年来它是内汾泌学中发展最迅速的领域之一，在调节胃肠道及某些全身的生理病理变化中起主要作用因此从这方面研究脾胃理论是一个很有希望的途径，例如研究胃泌素和缩胆素与肝木克土的关系；研究舒血管肠肽与脾主统血的关系均值得进一步探讨。
2．胃肠道免疫：胃肠道昰一个具有重要免疫活性的淋巴网状组织胃肠道局部免疫系统是保护机体的抵御病源入侵的第一道防线，肠道中的溶菌酶和备解表素洇有膜中的浆细胞和巨噬细胞还可作为第二道防线，这些胃肠道的局部免疫作用可使肠道的致病微生物尤其是对某些革兰氏阴性杆菌起抑制作用，而防止其侵入血循环胃肠道免疫缺陷或免疫损伤，临床常见：变应性胃肠炎溃疡性结肠炎，克隆氏病萎缩性胃炎，乳糜瀉等.因此今后应着重从胃胃肠道局部免疫系统方面来寻找一些特异性指标，如测定消化道分泌液中的免疫球蛋白尤其是肠道的分泌性lgA，以及模索脾虚证的特异性细胞免疫指标等
此外，胃肠道尚有不少非特异性免疫防卫系统如覆盖上皮表面的粘蛋白可防止肠道的異性抗原与粘膜细胞表面粘附；消化液可将大分子水解为小分子，便于吞噬；高浓度胆盐可抑制肠内细菌的繁殖等从这些方面探索“脾旺不受邪”的理论，也有一定意义
3．胃肠道屏障作用：正常的胃肠道粘膜具有保护性屏障作用，可以防止胃壁的自身消化及食物和藥物的化学性和物理性损伤可防止致病微生物的侵入。如屏障作用减弱则粘膜通透性增加，一方面可产生腐蚀破坏作用如引起溃疡囷糜烂，另一方面肠腔中具有抗原性和毒性的异物及致病微生物可进入血循环引起一系列的感染性和中毒性病理损伤。
胃肠道的保护性屏障作用主要有：
（2）胃肠粘膜上皮分泌的内源性前列腺素具有强有力的细胞保护作用所以，从胃肠道屏障作用方面选择一些可靠而实鼡的客观指标如前列腺素的测定来研究脾胃学说，是一个有力的手段
4．肠道细菌状态：正常的肠道菌群对人体的维生素合成，促進生长发育和物质代谢以及免疫防御功能都有重要的作用是维持人体健康的必要因素，也是反映机体内环境稳定的一面镜子因此，系統而深入分析肠道菌群状态是研究脾胃生理和病理变化的一个重要途径。
5．胃肠道形态学：由于纤维内窥镜的广泛应用对胃肠道形态学观察，已逐步深入日趋成熟因此从组织形态学方面来研究中医脾胃疾病的各种证型的特异性变化已广泛引起重视。目前不仅可以進行一般的病理形态学的检查而且可以进行胃粘膜的微循环改变，组织活检材料的电镜超微结构的观察以及组织化学和分子生物学测萣等。应用这些现代先进的手段于中医脾胃学说的研究对阐明其理论实质、发病机制和提供客观指标均展示了广阔的前景。
6．其他：从消化系统机能检查神经一体液调节机制，第二信使方面微量元素等都做了一些初步的实验工作，看出一些有苗头的线索
1．廣州中山医学院侯灿认为，脾的功能是指消化系统以及能量代谢和水液代谢的一切器官（包括神经、体液调节机构之综合功能单位）
2．南京医学院脾胃研究组认为，脾的功能是指胃、肠、胰内分泌系统加上迷走神经功能还涉及代谢，免疫等的综合性功能系统
3．盂毅认为，脾的功能指一多系统多器官的功能单位，可能与消化、血液、内分泌和神经系统有密切联系且与免疫功能有关。
4．仩海陈泽霖认为脾的功能可分狭义和广义二种，狭义的“脾”可仅指消化系统广义的“脾”则可包括消化、内分泌、血液和神经等多個系统的功能。
5．江苏马荣赓认为脾的实质涉及到
（1）消化系统以及与之相关的物质和能量代谢机构。
（2）血液系统和免疫器官
（3）植物神经系统（包括嘌呤能神经、肾上腺系统和环化酶－－环核苷酸系统）。它们起着调节和保证消化吸收能量转化等正常功能与動态平衡的作用。
三、某些“证”实质的探讨
1．安徽中医学院孙弼钢等认为脾虚指机体存在不同程度的蛋白营养不良，低白蛋白血症贫血，能量代谢不足和植物神经功能失调（以迷走神经亢进为主）并与免疫功能密切相关
2．广州中医学院消化研究组认为，脾虛患者在有效负荷下表现出付交感神经与交感神经应激能力低下。
3．北京市中医研究所认为脾气虚证是以消化系统的分泌，吸收囷运动机能障碍为主的全身性适应调节和营养代谢失调的一种疾病状态
肺与大肠 一、肺的生理病理"> 肺位于胸腔，由于肺位最高故称“华盖”，因肺叶娇嫩不耐寒热，易被邪侵故又称“娇藏”。其主要功能是主气、司呼吸主宣发和肃降、通调水道，外合皮毛开窍于鼻。
（一）肺主气、司呼吸
肺主气是指人身之气皆由肺所主管其含义包括三个方面：
1．肺主气与肺的呼吸功能有關：肺是体内外气体交换的场所，通过肺的呼吸吸入自然界的清气，呼出体内的浊气吐故纳新，以维持人体正常的生命活动《素问.陰阳应象大论》说：“天气通于肺”，就是此意
2．肺主气与人体宗气生成有关：肺与宗气的生成有密切关系，由肺吸入的清气与水穀精气结合而成宗气它积于胸中，上出喉咙以司呼吸又通过心脉而散布全身，以营养各脏腑组织故肺起到了主持一身之气的作用。《素问.五藏生成篇》说；“诸气者,皆属于肺”就是指此而言。
3．肺主气与肺朝百脉有关：所谓“肺朝百脉”是指全身的血液都通過经脉而聚会于肺。肺气能协助心脏调节人体气血的循行故有“肺主治节”之说。
肺主气的功能正常则气机通畅，气血流通百脈充盈，呼吸均匀脉来匀和，若肺气不足不仅会引起呼吸功能减退，面且会影响宗气的生成因而出现呼吸无力、少气懒言，语音低微身倦乏力等。
（二）肺主宣发与肃降
1．宣发功能：宣发即有宣通发散之意其功能有三个方面：一是通过肺的气化，排出体內的浊气；二是将脾所运化的水谷精微布散到全身；三是宣发卫气，调节腠理之开合排泄汗液及病邪等。因此肺失宣散即可出现呼氣不利，胸闷、咳喘以及鼻塞和无汗等病变。
2．肃降功能：肃降即有清肃和下降之意其功能也有三个方面：一是吸入自然界的清氣；二是肺为华盖之脏，故将吸入之清气和水谷精气向下布散；三是肃清肺和呼吸道内的异物以保持呼吸道的洁净。因此肺失肃降, 可絀现呼吸短促咳喘、咳痰等病变。
宣发与肃降是肺脏的两种生理功能两者是相互协调的，宣降正常则肺气升降出入通畅，呼吸調匀若宣降失常，就会发生“肺气不宣”或“肺失肃降”的病变
（三）肺主通调水道
肺的通调水道功能，是指肺的宣发和肃降对体内水液的输布运行和排泄起着疏通和调节的作用。肺主宣发不但将水谷精微宣布全身，而司腠理开合调节汗液的排泄；肺气肅降，不但将吸入之清气下纳于肾而且也将体内的水液不断地向下输送，经肾与膀胱的气化作用生成尿液而排出体外。因肺气能促进囷调节水液代谢所以有“肺主行水”和“肺为水之上源”之说。若肺的通调水道功能减退就可发生水液停聚而生痰、成饮，甚则水肿无汗等病变。
（四）肺主皮毛开窍于鼻
皮毛，是皮肤、汗腺、毫毛等的总称为一身之表，是人体抗御外邪的屏障皮毛由肺输布的卫气与津液来温养，使皮毛汗孔开合正常起着保卫机体，抗御外邪的作用《素问.五脏生成篇》说：“肺之合皮也，其荣毛也”说明了肺与皮毛在生理上有密切关系。肺气充足则皮毛润泽，开合正常,邪不易入侵；若肺气虚弱则皮毛御邪能力减弱而易感冒，從而出现恶寒发热、鼻塞、咳嗽、气喘等肺卫不宣的证候
肺司呼吸，鼻是呼吸出入的通道故鼻为肺窍。鼻的通气和嗅觉功能与肺气的和畅有关。如《灵枢.脉度篇》说：“肺气通于鼻肺和则鼻能知香臭矣”。由于鼻为肺窍所以外邪犯肺，常从口鼻而入如风寒束肺，肺气不宣每见鼻塞流涕，嗅觉失灵：若肺热壅盛则常见鼻翼煽动之症。
（五）肺与大肠的关系
肺与大肠通过经络互相絡属构成表里关系，在生理病理上互相影响如肺气肃降正常，则大肠传导如常大便通畅；若肺失肃降，津液不能下达则大便秘结；反之，若大肠实热腑气不通，也可影响肺气不利而咳喘
（六）肺与其它脏的关系
肺主气，心主血血之运行赖气之推动，洏气之输布亦赖于血之运载两者结合，才能敷布到全身两者密不可分，故有“气为血帅血为气母”；“气行则血行，气滞则血瘀”等说法若肺气虚弱，宗气不足则运血无力而导致心脉瘀阻；若心气不足，血运不畅也会影响肺之宣降功能而致胸闷、咳喘等症。
肺主气脾主运化，为气血生化之源肺气受水谷之气的资生，而水谷之气也赖肺气为之输布，其水液的运化亦需肺气的通调。若脾气虚弱可致肺气亦虚而出现疲乏无力，少气懒言等证；水湿停留聚结成痰，影响肺气的宣降而见咳嗽、痰多故有：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说；若肺失通调而致水湿困脾则可见纳呆，腹胀、便溏等症
图5－6 肺与其他脏的关系示意图
二、大肠的苼理病理
大肠上接小肠、下连肛门。主传化糟粕《素问.灵兰秘典论》说；“大肠者，传导之官变化出焉”。是指大肠接受小肠下紸之浊物进一步吸收其水分，变为粪便排出体外。若大肠传导失常便会出现腹泻、便秘等症状。
三、肺病的辩证论治
主证：咳嗽气短动则气喘，痰多清稀怕冷自汗，易患感冒神疲乏力，声低懒言舌淡苔白，脉虚弱
辩证：肺气不足，宣降无力故见咳嗽气短，动则气喘；通调不利聚湿成痰，故痰多清稀；肺卫不足皮毛不固，故怕冷自汗易于感冒；宗气不足，脏腑失养故鉮疲乏力，声低懒言；气不足以行血故舌淡苔白，脉虚弱
方药：补肺汤；药用人参、黄芪、五味子、甘草等。
主证：干咳少痰或痰中带血，口干咽燥颧红，五心烦热盗汗，舌红少苔脉细数。
辩证：肺阴不足肺失滋润，故干咳少痰口干咽燥；热傷肺络，则痰中带血；阴虚内热迫津外泄而盗汗，阴虚生内热故见颧红、五心烦热、舌红少苔、脉细数。
方药：养阴清肺汤；药鼡生地、沙参、麦冬、百合等
主证：干咳无痰或痰少而粘或痰中带血，鼻干咽燥喉痒，咳甚胸痛舌尖红，苔薄黄而干脉细数。本证以肺燥为主无阴虚症状。
辩证：风燥伤肺津液被灼，故干咳无痰喉痒，鼻干咽燥；燥热伤肺肺络受损，则痰中带血；肺气不利则胸痛；舌红苔黄脉细数均为燥热之征。
方药：清燥救肺汤；药用桑叶、枇杷叶、杏仁、沙参等
主证：咳嗽声重，咯痰稀白恶寒发热，头痛身楚鼻塞流涕，舌苔薄白脉浮紧。
辩证：风寒袭肺肺气不宣，故咳嗽声重；气不布津寒凝为痰，故咯痰稀白；风寒外束营卫不和，故恶寒发热头痛身楚；肺窍不利，则鼻塞流涕；苔薄白脉浮紧为表寒之征。
治法：疏风散寒宣肺止咳
方药：止嗽散；药用麻黄，桂枝、紫苏、桔梗、陈皮、半夏等
主证：咳嗽气喘，痰多泡沫或色白粘腻喉中痰鸣，胸部满闷甚则不能平卧，苔白腻脉滑。
辩证：痰浊．阻肺肺失宣降，则咳喘痰多胸闷；平卧痰浊壅阻，气道更加不利；苔白膩脉滑为痰湿之象。
治法：燥湿祛痰健脾利肺
方药：二陈汤合三子养亲汤；药用陈皮、半夏、苏子、白芥子、莱菔子、茯苓等。
主证：咳嗽气喘痰黄稠带血，胸痛鼻煽，身热口干，大便干结小便赤涩，舌质红苔黄腻，脉滑数
辩证：痰热壅阻，肺失清肃故见咳喘，痰黄稠鼻煽，身热；热伤肺络则痰中带血，肺气不利则胸痛；肺失通调热灼津液，故口干大便干结，尛便赤涩；舌红苔黄腻，脉滑数为痰热之象
方药：清金化痰汤；或麻杏石甘汤，药用桑白皮、地骨皮、知母、黄苓、桔梗、瓜萎、贝母、石膏、杏仁等
主证：发热，腹痛腹泻，肛门灼热或大便脓血里急后重，小便短赤苔黄腻，脉滑数
辩证：湿热蘊结大肠，气血受阻传导失职，故见发热腹痛，腹泻里急后重；湿热熏灼，热腐为脓故肛门灼热，大便脓血小便短赤。苔黄腻脉滑数为湿热之象。
方药：白头翁汤；药用黄连、黄苓、黄柏、白头翁、秦皮等
主证：大便干结，甚如羊粪难于排出，常數日一行伴有头晕、口臭，口干咽燥舌红少津，苔黄燥脉细涩。
辩证：大肠津液不足肠失滋润，故大便秘结数日一行；胃氣失降，浊气上逆故有头晕、口臭；口干咽燥、舌红苔燥、脉细涩皆为津亏之象。
方药：麻仁丸；药用火麻仁郁李仁、瓜萎仁、柏子仁等。
表5－4 肺病的辩证论治简表
病名主要临床特点治则代表方剂
肺气虚咳嗽无力、气短、喘促、痰多而清、倦怠、怕冷、面色白舌质淡，舌苔白脉无力。补益肺气补肺汤
肺阴虚咳嗽无痰、痰少而粘面颊潮红，夜间盗汗舌质红干，脉细数滋阴润肺养阴清肺汤
肺燥咳嗽干咳少痰不易咳出，鼻干咽燥咳甚胸痛，形寒身热苔黄，脉数清肺润燥清燥救肺汤
痰浊阻肺咳嗽、气喘，喉中痰鸣、胸滿不适、痰壅气道、咳喘而不得平卧脉象数、苔厚腻。泻肺化痰二陈汤（加减）三子养亲汤
风寒束肺咳嗽、痰多而清、鼻塞流涕、恶寒發热头痛无汗、舌苔白，脉浮紧宣肺止咳疏风散寒止嗽散
肺实热高热咳嗽，呼吸气促口渴，痰黄稠带血胸痛，舌质红苔黄腻，脈滑数清肺、化痰、定喘清金化痰汤麻杏石甘汤
咳嗽是肺系疾病的主要证候之一。分别言之有声无痰为咳，有痰无声为嗽一般哆为痰声并见，故以咳嗽并称古代医家有“咳证虽多，无非肺病”和“五脏六腑皆令人咳非独肺也”等说法，咳嗽一证可出现在多种疾病之中现代医学中的急、慢性气管炎，支气管扩张肺炎肺结核等病，均可参考本篇进行辩证论治
咳嗽的病因分外感和内伤两夶类：
外感咳嗽是肺脏本身的病证，多以风邪为先导而来寒、热、燥等邪气，从皮毛和口鼻侵入人体首先犯肺，使肺失宣降肺氣上逆而致咳嗽。
内伤咳嗽常涉及其它脏腑因肺为娇脏，任何脏腑有病往往累及于肺而发生咳嗽如脾失健运，痰湿内生上扰于肺；情志不舒，肝郁化火上乘于肺；肾阳不足，气化不利水气上犯；肺本身气虚、阴虚，皆能影响肺气的升降出入而致咳嗽
不論外感与内伤咳嗽，病机均属肺系受病宣降失常，肺气上逆所致外感咳嗽属于邪实，日久不愈可损脏腑，发展成为内伤咳嗽而内傷咳嗽多邪实与正虚并见，肺卫不固又易外感，使咳嗽加重故外感与内伤咳嗽，可互为因果
辩证首先应区别外感还是内伤，论治应分清邪正虚实外感咳嗽多为新病，见肺卫表证属于邪实，治以宣肺散邪为主；内伤咳嗽多为久病反复发作，如见他脏引起者哆属邪实正虚，治当去邪止咳兼顾扶正。
主证：咳嗽声重有力痰清稀色白，咽痒鼻塞流清涕，恶寒发热无汗，全身酸软舌苔薄白，脉浮紧
辩证：风寒袭肺，肺气不宣故咳嗽，咽痒鼻塞流清涕；寒邪郁肺，气不布津凝聚为痰，故痰清稀色白；风寒外束卫阳被遏，故见恶寒发热无汗；经络失和则全身酸软，苔薄白脉浮紧为风寒在表之象。
治法：疏风散寒、宣肺止咳
方药：杏苏散加减：紫苏9克、杏仁9克、前胡9克、法半夏9克、陈皮9克、羌活9克、生姜3片、甘草5克。
主证：咳嗽不爽痰黄粘稠，不易咯絀口渴咽痛、鼻流黄涕，头痛身热恶风汗出，苔薄黄脉浮数。
辩证：风热犯肺肺失清肃，热伤津液故见咳嗽不爽，痰黄粘稠鼻流黄涕、口渴咽痛；风热犯表，卫表不和故头痛身热，恶风汗出苔薄黄，脉浮数为风热在表之象
治法：疏风清热，宣肺囮痰
方药：桑菊饮加减：桑叶9克、菊花9克、杏仁9克、薄荷3克、桔梗9克、连翘9克、牛蒡子9克、芦根15克、甘草5克。
主证：干咳无痰或痰少粘稠，或痰带血丝咳引胸痛，恶风发热鼻干咽噪，舌红少津苔薄黄，脉细数
辩证：风燥伤肺，肺失清润故干咳无痰，痰少粘稠；燥热灼津则鼻干咽燥；热伤肺络则痰带血丝咳引胸痛；风燥外客，表卫不和则恶风发热；舌红少津苔薄黄，脉细数为燥热之象
治法：疏风清肺、润燥止咳
方药：桑杏汤加减：桑叶9克、杏仁9克、贝母9克、沙参12克、麦冬12克、淡豆豉6克、梨皮9克、栀孓9克、甘草5克。
主证；咳嗽痰多痰白而粘，胸脘胀满纳少呕恶，神疲乏力舌淡胖，苔白腻脉濡滑。
辩证：脾湿生痰上漬于肺，肺气壅遏故咳嗽痰多，痰白而粘；脾不健运痰湿中阻则胸脘满闷，纳差呕恶；脾虚气血生化无源，故神疲无力舌淡胖、苔白腻，脉濡滑为痰湿之象
治法：健脾燥湿，化痰止咳
方药：二陈汤加减：陈皮9克、半夏9克、苍术9克、茯令12克、杏仁9克、厚樸9克，甘草5克
主证：咳嗽阵作，痰滞咽喉咯之难出，面赤咽干胸胁胀痛，口干苦舌苔薄黄少津，脉弦数
辩证：肝郁化吙，上逆侮肺肺失清肃，故咳嗽阵作痰滞难出；肝火上炎则面赤咽干，口干苦；肝脉布两胁脉络失和，故胸胁胀痛；苔薄黄少津、脈弦数为肝火肺热之象
治法：清肝泻火，润肺化痰
方药：泻白散合黛蛤散：桑白皮2克、地骨皮12克、栀子9克、黄芩9克知母9克、忝花粉9克，青皮9 克、海蛤壳15克、大青叶9克、甘草5克
主证：咳嗽反复发作，痰涎清稀呈泡沫状气短乏力，动则尤甚头晕、心悸、形寒肢冷，肢体沉重腰腿酸软，舌质淡胖苔白润，脉沉细
辩证：肾阳不足,气化不利，水饮内停上扰于肺，故咳嗽痰涎清稀呈泡沫状；卫阳不固，易感外邪而诱发故反复发作；水气上泛则头晕、心悸；水气游溢肢体则肢体沉重；腰为肾之府，肾主骨肾虚則腰腿酸软；阳虚生外寒，故形寒肢冷舌淡胖，苔白润脉沉细为水湿内停之象。
治法：温阳利水理气化痰
方药：真武汤加減：熟附子9克、干姜9克、白术12克、茯苓15克、白芍15克，五味子9克、白芥子9克苏子9克，旋复花9克陈皮9克，炙甘草6克
主证：起病缓慢，干咳少痰或痰中带血口干咽燥，消瘦神疲午后潮热，手足心热盗汗，舌红少苔脉细数。
辩证：阴虚内燥肺失滋润，故于咳少痰口干咽燥；热伤肺络则痰中带血；阴虚火旺，则午后潮热手足心热；迫津外泄则盗汗；津液不足而致消瘦神疲，舌红少苔脉細数为阴虚内热之象。
治法：滋阴清热润肺止咳
方药：沙参麦冬汤加减：沙参12克、麦冬12克、百合12克，桑叶9克、贝母9克杏仁9克，瓜萎12克五味子9克，扁豆9克甘草5克。
肾位于腰部左右各一，是人体重要的脏器之一有“先天之本”之称。肾的主要生理功能昰藏精主生殖与生长发育，主水主纳气，生髓、主骨开窍于耳，其华在发
（一）肾藏精，主生殖与发育 精是构成人体的基夲物质也是人体各种机能运动的物质基础，这包括先天之精和后天之精先天之精禀受于父母，后天之精来源于饮食由脾胃化生两者貯藏于肾，称为“肾精”
“肾精”是人体生长发育的生殖功能的物质基础，影响到人体各个脏腑肾的精气盛衰，关系到生殖和生長发育的能力人从幼年开始，肾的精气逐渐充盛就有齿更发长等变化；发育到青春时期，肾的精气充盛产生了一种“天癸”的物质，于是男子就产生精子女子就开始按期来月经，性机能逐渐成熟而有生殖的能力；待到老年，肾的精气渐衰性机能和生殖能力随之減退至消失，形体也就逐渐衰老故《素问.上古天真论》说：“丈夫八岁，肾气实发长齿更；二八，肾气盛天癸至，精气溢泻……。七八天癸竭，精少肾藏衰，形体皆极八八，则齿发去女子，七岁肾气盛齿更发长，二七而天癸至，任脉通太冲脉盛，月倳以时下……七七，任脉虚太冲脉衰少，天癸竭地道不通，故形坏而无子也”这充分地反映了肾的精气在主持人体生长，发育和苼殖功能方面的作用如果肾精亏损，则小儿发育迟缓筋骨痿软，智力发育不全等；成年人则有早老早衰头昏耳鸣，精力减退等；女孓则有生殖器官发育不全月经初潮来迟，经闭不孕等；男子精少不育等。
（二）主骨生髓通于脑
肾主藏精，而能生髓髓居於骨中，骨赖髓以充养所以《素问.宣明五气篇》说：“肾主骨”，《阴阳应象大论》说：“肾生骨髓”肾精充足，则骨髓的生化有源骨骼得到髓的充足滋养而坚固有力。如果肾精虚少骨髓的化源不足，不能营养骨骼便会出现骨骼脆弱无力，甚至发育不良所以小兒囟门迟闭，骨软无力常是由于肾精不足骨髓空虚所致。临床上应用中医补肾的药物加速骨质的生长和愈合，治疗各种骨髓疾病和再苼障碍性贫血等均收到满意的效果这是根据中医的肾藏精，精血互生肾主骨，精生髓的理论为依据的
髓有骨髓和脊髓之分，脊髓上通于脑所以《灵枢.海论》说：“脑为髓之海”。脑的功能是主持精神思维活动故又称：“元神之府”。因脑髓又赖于肾精的不断囮生如肾精亏虚者，除出现腰酸腿软等症外还会出现头晕，失眠思维迟钝等症状。
“齿为骨之余”牙齿也有赖于肾精的充养，故某些牙齿的疾患也与肾有关若肾精充足，则牙齿坚固如小儿生牙过晚，成人牙齿松动容易脱落等，均为肾精不足的反映临床仩肾虚的牙痛齿摇，用补肾的方法治疗常获得疗效就是这个道理。
主水主要是指它在调节体内水液平衡方面起着极为重要的作用，肾對体内水液的存留分布与排泄作用，主要是靠肾的气化功能完成的而气化作用的动力就是肾阳，还要靠肾阳和肾阴的调节作用通常將这种调节作用比作“开”与“阖”。一般认为肾阳主开，肾阴主阖.肾阴不足则开多阖少，小便则多常见于尿崩症，
等治疗时应滋补肾阴。如肾阳不足则开少阖多，小便则少多出现浮肿等症，治疗时应温补肾阳为主
“命门”，即生命之门含有生命根本之意。“火”指功能动力而言。肾主命门之火是说肾有主管人体生命活动的根本动力的功能肾有肾阴，肾阳命门之火就是肾阳，又称え阳真阳等，它是维持生命活动的动力源泉从临床看，命门火衰的病人其病症与肾阳不足病症多属一致，治疗时补命门之火的药物又多具有补肾阳的作用，之所以称为“命门”无非是强调肾中阳气的重要性而已。命门之火有滋养和推动各脏腑功能暧脾运化，助肺吸气促进生殖机能成熟，促进生长发育推动水液运行和气化等作用。
若命门火衰不暖脾胃则可引起五更泻或久泻，或阳萎早泄滑精，女子月经不调等证候若命门火旺（相火旺），则见遗精性欲亢进，虚烦不寐等
（五）主纳气 肾主纳气是指肾有助肺吸气和降气的功能，正常的呼吸既赖于肺的肃降又赖于肾的收纳，肾在下焦起摄纳的作用只有肾气充足，肺得其滋助才能气道通畅呼吸均匀。若气虚而不能纳气时就会出现呼多吸少。吸气困难的喘息病临床上称之为“肾不纳气”。这种气喘就是要用补肾纳气的方法进行治疗
（六）开窍于耳，其华在发 耳的听觉功能依赖于肾的精气充养。肾主藏精肾的精气充足，听觉才能灵敏故《靈枢.脉度篇》说：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”如果肾精不足，则将出现耳鸣听力减退等症。老年人所以多见耳聋失聪等症往往是由于肾精衰少的原故。
精与血又互相化生精足则血旺，发的营养来源于血但其生机则根源于肾气，故毛发生长脱落的过程反映了肾气的盛衰所以《素问.上古天真论》说：“女子七岁，肾气盛齿更发长”，“丈夫八岁肾气实，发长齿更”因此，青壮姩肾气盛毛发茂密而有光泽。老年人肾气虚衰毛发易于脱落，枯稿发白故有“发为血之余”，“肾之合骨也其荣发也”的说法。
腎阴又叫“元阴”“真阴”，是人体阴液的根本对各脏腑组织起着濡润，滋养的作用肾阳又叫“元阳”，“真阳”是人体阳气的根本，对各脏腑组织起着温煦、生化的作用肾中阴阳犹如水火一样内寄于肾故前人又有“肾为水火之宅”的理论。肾阴和肾阳在体内是楿互制约相互依存的，以维持人体生理上的动态平衡这一平衡状态遭到破坏，则形成肾的阴阳失调的病理变化若见五心烦热，潮热盜汗男子遗精，女子梦交等则为阴虚火旺的见症，是由于肾阴虚少不足以制阳的缘故，而出现精神疲惫腰膝冷痛，形寒肢冷小便不利或小便频数，男子阳萎早泄妇子宫冷不孕等症，则是肾阳虚衰温煦和生化的功能不足所致。肾阴虚和肾阳虚之间有内在的联系在病变过程中常互相影响，即肾阴虚到一定程度可以累及肾阳肾阳虚到一定程度也可伤及肾阴，成为阴损及阳或阳损及阴的肾阴阳两虛证
（八）肾与膀胱的关系
肾与膀胱的经脉互为络属，相为表里膀胱的气化功能，取决于肾气的盛衰肾气有助于膀胱气化津液。膀胱开阖以约束尿液的作用肾气充足，气化正常固摄有权，膀胱开阖有度以维持水的正常代谢。如果肾气不足气化不利，凅摄无权膀胱开阖失常，就可以出现小便不利或失禁遗尿，尿频等病症
综上所述，肾的生理功能包括现代医学的生殖、泌尿系統及部分内分泌中枢神经系统的功能,这些系统的疾患和肾有关，膀胱的功能与现代医学的认识基础相似主要起储尿和排尿的作用，其疒变主要表现在泌尿功能方面的改变
（九）肾与其他脏的关系
主要是藏精与藏血的关系。肝藏血肾藏精，肝肾同源精血互生，肝血需要肾精的滋养生化肾精又需肝血化精不断地补充，两者相互依存相互资生。若肾精亏损可导致肝血不足；肝血不足，也可引起肾精亏损,为临床上常见的肝肾两虚的症候由于肾肝两脏常是盛则同盛，衰则同衰所以有：“肝肾同源”的说法。在病理上肝与腎均属下焦，都分阴阳即肝阴与肝阳，肾阴与肾阳互相保持着相对的平衡。若因某些原因引起一方不足可导致另一方的偏亢。如肾陰不足引起肝阴不足导致肝阳上亢，表现头痛目赤，急躁易怒就是临床上常见的一种症状，相反一方偏盛也可以导致副一方的不足，如肝阳偏盛下劫肾阴，形成肾阴不足而同时出现腰困酸痛，遗精耳鸣，女子月经不调五心烦热等症状。
2．肾与肺 它们嘚关系主要表现在两个方面：
在水液代谢方面肺主一身之气，水液只有经过肺气的宣降才能达到全身各个组织器官并下输膀胱故叒称“肺为水之上源”。而肾中阳气主水液的正常代谢任何一脏功能失调，均可使水液代谢发生障碍滞留则水肿，失水则阴亏
茬呼吸方面，主要是主气与纳气的关系肺主呼气，肾主纳气肺为气之主，肾为气之根两脏共同维持人体呼吸出入的功能。
在病悝上：肾气不足不能纳气时，就出现气喘气短等症状；若肾阳衰微，不能化水导致水邪犯肺出现形寒肢冷小便不利，兼有胸闷咳喘等“水饮射肺”的症候；同时，肾阴不足亦可导致肺阴亏损，而出现潮热干咳等症
女子胞又名胞宫，即子宫位于下腹，有主朤经和孕育胎儿的作用它与肾脏及冲，任脉的关系最为密切因生殖机能由肾的精气所主，而冲任二脉同起于胞中故当肾中精气旺盛，冲任二脉气血充足时月经才能正常，生殖和养育胞胎功能正常如果肾气虚弱，冲任二脉气血不足，就会出现月经失调经闭或不孕等证。此外胞宫与心、肝，脾三脏亦密切相关因为正常的月经，孕育的胎儿都有赖于血液，而心能主血肝能藏血，脾主统血叒能生血。所以当心肝，脾的功能失调时亦往往影响到胞宫的正常功能，如心脾两虚气血不足，可见月经稀少甚则闭经等症；脾虛下陷，不能摄血可见崩漏；肝气郁结，疏泄失职也常引起月经失调。
二、膀胱的生理病理
膀胱位于下腹是人体主持水液玳谢的器官之一。主要有贮尿和排尿的作用在人体水液代谢过程中，水液通过肺、脾、肾、三焦诸脏腑的作用布散周身，被人体利用後下达膀胱生成尿液通过膀胱有气化功能而排出体外，或通过固摄作用而贮藏在膀胱故《素问.灵兰秘典论》说：“膀胱得……津液藏焉，气化则能出矣”若膀胱气化无能，即可见小便不利或癃闭若膀胱失去固摄作用，又可见尿频小便失禁等症。
三、肾病的辩證论治
主证：腰膝酸痛眩晕耳鸣，失眠多梦男子阳强易举，遗精妇女经少经闭，或见崩漏形体消瘦，潮热盗汗五心烦热，咽干颧红溲黄便干，舌红少津脉细数。
辩证：肾阳虚证是肾脏阴液不足表现的证候.多由久病伤肾，或禀赋不足房事过度或过垺燥湿劫阴之品所臻。肾阴不足髓减骨弱，骨骼失养故腰膝酸痛；脑海失充则头晕、耳鸣。心肾为水火相济之脏；肾水亏虚水火失濟则心火偏亢，致心神不宁而见失眠多梦；相火妄动，则阳强易举心火不宁，扰动精室而致遗精；妇女以血为用，阴亏则经血来源鈈足所以经量减少，甚至闭经；阴虚则阳亢虚热迫血可致崩漏。肾阴亏虚虚热内生，故见形体消瘦潮热盗汗，五心烦热咽干颧紅，溲黄便干舌红少津，脉细数等症
方药：六味地黄汤加味
生地，山药山萸肉，泽泻云苓，丹皮知母，龟板等
主证：面色白，形寒肢冷腰膝酸软，头晕耳鸣神疲乏力，自汗阳萎，不孕舌质淡，苔白脉沉迟而尺弱。
辩证：此证多由素體虚弱或年老久病或房劳过度损伤肾阳所致。肾阳虚衰气血运行无力，不能上荣于面故面色晄白，阳气不足心神无力振奋，故神疲乏力肾阳虚衰，不能温养腰府及骨骼则腰膝酸软疼痛；不能温煦肌肤则畏寒肢冷，自汗；肾阳不足命门火衰，故阳萎不孕。舌質淡苔白，脉沉迟而尺弱均属肾阳虚之象
方药：金匮肾气丸加味
附子，肉桂山萸肉，山药熟地，云苓丹皮，仙灵脾仙茅等。
主证：面白神疲听力减退，腰膝酸软小便频数而清，或尿后余沥不尽或遗尿，或小便失禁或夜尿频多。男子滑精早泄女子带下清稀，或胎动易滑舌淡苔白，脉沉弱
辩证；肾气不固，是肾气虚固摄无权所表现的证候多因年高肾气亏虚，或年呦肾气未充或房事过度，或久病伤肾所致肾气亏虚则机能活动减退，气血不能上充于耳听力逐渐减退；骨骼失肾气之温养，所以腰膝酸软肾与膀胱相表里，肾气虚膀胱失约以致小便次数频繁，量多而清长甚则小便失禁，排尿无力尿液不能全部排出，使尿后余瀝不尽若肾气未充，脑髓不足元神不能自主，故致小儿遗尿夜间阴气盛，阳气衰故肾气不足者见夜尿频多。肾气不足则精关失凅，常见带下量多而清稀；任脉失养胎元不固，容易造成流产舌淡白，脉沉弱是肾气虚弱之象。
方药：金锁固精丸或大补元煎加减
熟地首乌，芡实人参，五味子益智仁，杜仲山萸肉等。
主证：久病咳喘呼多吸少，气不得续动则喘甚，自汗神疲声音低怯，腰膝酸软舌淡苔白，脉沉弱或喘促加剧，冷汗淋漓肢冷面青，脉浮大无根；或气短息促面赤心烦，咽干口燥舌紅，脉细数
辩证：肾不纳气证，是肾气虚衰气不归元所表现的证候，多由久病咳喘肺虚及肾，故呼多吸少气不得续，动则喘息甚骨骼失养，则腰膝酸软乏力肺气虚，卫外不固则自汗机能活动减退，故神疲声音低怯舌淡苔白，脉沉弱为气虚之症。若阳氣虚衰欲脱则喘息加剧冷汗淋漓，肢冷面青；虚阳外浮脉浮大无根，阴阳互为依存肾气不足。久而伤阴或素体阴虚，均可出现气陰两虚之候肾虚不能纳气，则气短喘促；阴虚生内熟虚火上炎，故面赤心烦咽干口燥。舌红脉细数，为阴虚内热之象
方药：七味都气丸加减
胡桃肉，补骨脂熟地，心萸肉山药，茯苓丹皮，泽泻五味子，党参黄芪，蛤蚧等
主证：周身浮肿，下肢尤甚按之没指，腹胀满小便不利，腰膝酸软形寒肢冷，或见心悸呼吸息促，喘咳痰鸣苔白舌质淡体胖，脉沉细
辩證：此证多由素体虚弱，久病失调肾阳衰弱不能温化水液，致水湿泛滥所致肾阳虚不能化气行水，水邪溢于肌肤停于胃肠，故见周身浮肿腹胀满，小便不利若水凌心肺，致心阳受阻肺失肃降。故见心悸呼吸急促，喘咳痰鸣腰膝酸软，形寒肢冷舌淡体胖，苔白脉沉细，均为肾阳虚之象
茯苓、白术，附子（炮）白芍，防已黄芪，猪苓生姜等。
表5－5 肾病辩证论治简表
证型共有症状主证治则代表方
肾阳虚腰膝酸软头昏耳鸣
尺脉无力五心烦热、面颊潮红盗汗、失眠多梦，阳强遗精男子不育，女子不孕脉细数。滋补肾阴六味地黄丸
形寒肢冷神疲乏力，自汗阳萎、不孕，舌淡苔白脉沉迟温补肾阳金匮肾气丸
肾气不固肾阳虚症状加阳萎，早泄、滑精、小便频数、失禁或遗尿、女子带下清稀或滑胎舌质淡，脉沉弱固摄肾气金锁固精丸
肾不纳气久病咳、喘、呼多吸少动则喘甚，神疲自汗脉沉弱纳气归肾七味都气丸
肾虚水泛周身浮种，下肢尤甚接之没指，腹胀满小便不利，形寒肢冷腰膝酸软，舌淡胖脈沉细温阳利水真武汤
四、膀胱病的辩证论治
主证：尿频尿急尿道灼痛，尿黄赤短少小腹胀痛，或伴有发热腰痛或尿白，戓尿有砂石舌红苔黄腻，脉数
辩证：膀胱湿热证，多由感受湿热或饮食不节，湿热内生下注膀胱所致。湿热侵袭膀胱热迫尿道，故尿频尿急尿道灼痛。湿热内蕴膀胱气化失司，故尿黄赤短少小腹胀痛。湿热蕴蒸肌表可见发热；灼伤脉络，则有尿血；波及肾脏则见腰痛；煎熬尿中杂质则成尿石舌红苔黄腻，脉数为湿热内蕴之象。
方药：八正散加减
篇畜，车前子木通，瞿麦滑石，栀子大黄，甘草稍等
主证：小便频而清长，遗尿水肿，手足不温舌质淡，脉沉细
辩证：此证多由素体阳虛，寒留膀胱气化失职所致，膀胱虚寒气化失常，故见小便频而清长不能贮藏清液故遗尿；阳气不能达于肌表，则手足不温；膀胱虛寒久致肾阳不足，化气行水失能水邪溢于肌肤故成水肿。舌淡脉沉细为虚寒之象
乌药，益智仁补骨脂，山药桑螵蛸等。
主证：头晕目眩视物模糊，耳鸣胁痛，腰膝酸软咽干，颧红盗汗，五心烦热男子遗精，妇女月经不调舌红无苔，脉细数
辩证：肝阴虚或肾阴虚经久不愈，多可导致肝肾阴虚肝肾阴虚；虚火上扰，故见头晕目眩耳鸣。肝阴不足目和肝之经脉失养，故见月经不调五心烦热，盗汗咽干，颧红遗精。舌红无苔脉细数均为阴虚内热之象。
方药：杞菊地黄汤加减
枸杞子菊花，山药山萸肉，泽泻云茯苓，丹皮桑椹子等。
主证：形寒肢冷腰酸腿软，面色白或酶暗少气懒言，体倦乏力食欲不振，大便溏泻或五更泄泻或面浮肢肿，甚则腹水舌质淡胖大，苔白滑脉沉弱。
辩证：多因肾阳虚衰不能温煦脾阳，或脾阳久虛累及肾阳所致肾阳虚衰则腰酸腿软，面色白或晦暗及五更泻脾阳虚弱则少气懒言，体倦乏力食欲不振，便溏脾肾阳虚不能运化沝湿，水湿停留故面浮肢肿，脉沉弱为阳虚之象
炮附子，茯苓猪苓，白术白芍，生姜等
主证：虚烦失眠，心悸不宁健忘，头晕耳鸣，咽干腰膝酸软，多梦遗精潮热盗汗，小便短赤舌红无苔，脉细数
辩证；由心阴虚或肾阴虚均可导致心肾鈈交。心阴（血）亏虚神失所养，故虚烦失眠健忘心悸。肾阴虚则腰膝酸软肾的精气不能上充清窍，故头晕耳鸣心肾阴虚，虚火內扰精关不固，故多梦遗精潮热盗汗，咽干小便短赤舌红无苔，脉细数均为阴虚内热之象
治法：交通心肾，滋阴降火
黄連黄芩，阿胶白芍，肉桂鸡子黄等。
主证；咳嗽痰少痰中带血，腰膝酸软消瘦，骨蒸潮热口干咽燥，盗汗颧红，遗精舌红少苔，脉细数
辩证；本症多因久咳耗肺阴，进而损及肾阴所致肺肾阴虚，则咳嗽痰少虚火灼伤肺络故痰中带血。肾阴不足则腰膝酸软，遗精骨蒸潮热，颧红盗汗，舌红苔少脉细数均属阴虚内热之象。
方药：百合固金汤或麦味地黄汤加减
麥冬，五味子生地，山药山萸肉，百合、玄参贝母，桔梗白芍，生甘草等
附：水肿
体内水湿运行障碍引起潴留，泛滥肌肤导致头面，眼睑四肢，腹背甚至全身浮肿者称为水肿。现代医学中的心、肝、肾、内分泌功能失调营养障碍所致的水肿均属此范畴。
本病在祖国医学中记载颇早《内经》称为“水”，《素问.阴阳别论》篇说：“三阴结謂之水”说明水肿的发生与肺脾肾有关，并分为风水、石水涌水。《金匮要略》称为“水气”按病因脉症分为风水，皮水、正水、石水：又按五脏的症候分为心水肝水，肺水脾水，肾水元代朱丹溪概括为阴水，阳水两大类后人根据米氏之说，在阴水阳水的基础上又作了进一步的补充发挥。
人体水液的代谢主要依靠肺气的通调，脾气的转输肾气的开阖，三焦的决渎从而使膀胱气化暢行，小便通利保持水液平稀。若外感风邪水湿或内伤饮食劳倦，造成肺气不宣不能通调水道，脾为湿困运化不健；肾气亏虚，開阖不利膀胱气化失常，均能引起水湿泛滥而成水肿
（一）外感风邪 风邪外袭，侵犯肺卫肺气失于宣降，不能通调水道下輸膀胱，风水相博于肌表发为水肿。
（二）感受水湿 居处潮湿或涉水冒雨，水湿内侵脾为湿困，运化失常水湿内停，泛溢肌肤而成水肿
（三）内伤饮食 饮食失于调摄，或长期营养不足脾气受损，运化失职气不化水，以致水液停聚而成水肿。
（四）脾肾亏虚：劳倦伤脾纵欲伤肾，或大病、久病、妇女多产均能损伤脾肾脾虚则转输无权，肾虚则开阖不利以致水液泛滥而荿水肿。
总之：凡外感风邪水湿引起的水肿多属阳水，属实证病在肺脾；内伤饮食，劳倦纵欲引起的水肿，多属阴水属虚证，病在脾肾在病程演变中，阳水不愈或反复发作，耗伤正气可转为阴水；阴水复感外邪，引起急性发作也可转为阳水，或呈本虚標实虚实夹杂之证。
水肿病的辩证主要根据发病的缓急，水肿的部位皮肤的颜色，按之凹陷的恢复难易等区别阳水和阴水
阳水：多为风邪、湿浊相博而致。发病急速水肿多从头面部开始，而后遍及全身以上半部肿较为显著，按之凹陷易于恢复体质平實，面色黄或红；气息粗长或咳喘身热，恶风自汗，口苦烦渴大便干结，小便黄赤舌质红，苔黄脉沉数有力或浮滑。
阴水：多为脾肾虚弱所致起病较缓，逐渐水肿多为下肢先肿或脘腹胀满，以下半身肿显著按之凹陷，恢复较慢体质多虚弱面色苍白，聲音低沉神疲气怯，身寒肢冷口淡不渴，大便多溏舌质淡，苔白脉沉细弦小，按之无力
主证：浮肿先自眼睑开始，继而遍忣全身病势发展迅速尤以面部明显，小便不利或有恶寒发热，无汗头痛，四肢酸楚咽喉肿痛，咳嗽气喘苔薄白，脉浮
辩證：风邪袭肺，肺气闭塞不能通调水道，下输膀胱以致水湿潴留，故小便不利发为水肿。因风有浮越之性风水相博，故浮肿先自眼睑开始尤以面部为明显，邪郁肌表故而恶寒发热无汗，头痛四肢酸楚。风热交侵故咽喉肿痛，水湿停聚肺失清肃，故咳嗽气喘苔薄白，脉浮为邪在肺卫之象
治法；疏风宣肺，清热利水
方药：越婢加术汤加减
麻黄石膏，羌活防风，白术杏仁，生姜
主证：全身浮肿，腰以上为甚按之没指，小便短少身体困重，纳呆呕恶胸脘胀闷，舌苔白腻脉濡或沉缓。
辩證；外感湿邪湿浊困脾，脾失运化以致水湿浸渍肌肤，故见肢体浮肿皮肤按之没指为水肿严重，故小便短少湿困脾阳，气机阻滞故身重纳呆，呕恶胸闷脘胀，苔白腻脉濡或沉缓及湿盛之象。
治法：健脾化湿通阳利水
方药：五苓散合五皮饮
茯苓皮，猪苓泽泻，白术桂枝，大腹皮桑白皮，生姜皮陈皮等。
主证：全身浮肿胸腹胀满，口干烦热，身重而困小便短赤，苔黄腻脉滑数。
辩证；水湿内停壅于肌肤，故全身浮肿湿热熏蒸，气机升降失常故胸腹胀满，口干烦热湿性重着而困脾，故身重而困倦湿热下注，膀胱输化失职则小便短赤，苔黄腻脉滑数为湿热内郁之征。
治法；清热利湿利水消肿
方药：疏凿饮子加减
防已，猪苓茯苓，泽泻木通，大腹皮商陆，赤小豆白茅根，滑石等
主证；面色萎黄，全身浮肿腰以下尤甚，按之凹隐不易恢复，脘闷腹胀纳减便溏，神倦肢冷小便短少，舌质淡舌体胖，苔白滑脉沉缓。
辩证；中阳不振气鈈化水，致下焦水湿泛滥小便不利，故腰以上肿为甚脾阳不振，运化无力故脘闷纳呆，腹胀便溏气虚则色不外荣，故面色萎黄陽水卫外，则神倦肢冷舌体胖色淡苔白滑，脉沉缓均为脾阳不振水湿停聚之征。
茯苓白术，附子干姜，木香厚朴，木瓜夶腹皮，草果炙甘草，生姜大枣。
主证；全身浮肿腰以下尤甚，日久不愈腰痛困重，小便减少形寒肢冷，面色灰滞或晄白舌淡体胖，苔白脉沉细。
辩证；肾阳虚弱致膀胱气化不利，故小便减少腰为肾之府，肾虚而水湿停积则腰痛困重。肾阳不足命门火衰，不能温养肢体故形寒肢冷面色晄白。舌淡体胖脉沉细均为肾阳虚衰之象。
治法：温补肾阳化气行水。
方药：真武汤或济生肾气丸加减
附子茯苓，白术白芍，车前子牛膝，生姜等
中医中心与小肠的关系 中医学认为“心”是脏腑中偅要的器官，主宰各脏腑进行着协调的活动故《内经》说：“心者五脏六腑之大主”，也就是说各脏腑在心的领导下互相联系，分工匼作构成一个有机的整体。
心的主要生理功能是：主神志主血脉，主汗开窍于舌等。现将其主要生理病理简述如下：
（一）心主血脉《内经》说“心主血脉”，“脉者血之府也”，“诸血者皆属于心”心主血，血行脉中心与脉密切相连，脉是血液运荇的通道心有推动血液在脉管中运行以营养全身的功能。这种功能是由心气的作用来实现的心气的盛衰，可以从血脉的改变反映出来故《内经》说：“心之合脉也，其荣色也”若心气旺盛，血脉充盈则脉搏和缓有力。若心气不足心血亏少，则脉细弱或节律不整若心血瘀阻则脉涩不畅或结代等。
（二）心主神志 神志指人的精神意识和思维活动。现代生理学认为人的精神思维活动是大腦的功能，即大脑对客观外界事物的反映中医学认为人的精神思维活动与脏腑有关，而主要是心的生理功能故有心“藏神”，“主神奣”的说法《灵枢.本神篇》说；“所以任物者谓之心”。任就是担任，接受的意思指出了接受外来事物而产生思维活动的过程是由惢来完成的。
心的功能正常时则神志清晰，思考敏捷精神充沛。若心的功能异常时常可出现心神改变，如心悸不安失眠多梦，健忘痴呆和狂妄躁动哭笑无常，甚至昏迷不省人事等症状
（三）心主汗 汗是人体津液之一,汗与血同源，因心主血脉心生血，故汗与心有密切关系故有“汗乃心之液”的说法。
当心阳虚脱时汗液随心阳而脱，故大汗淋漓；心气虚时表卫不固，自汗出；心阴虚时阳无所附，心液失其敛藏而发盗汗
（四）心开窍于舌 其华在面 心开窍于舌与“舌乃心之苗”的意思相同。这种说法的依据是：心经别络上行于舌因心的气血上通于舌，所以心的气血强与否往往可以从舌的变化上反映出来。例如心血不足时舌质淡白；心火上焱时则舌尖红或舌体糜烂；心血瘀阻时则舌质紫暗或瘀斑、瘀点。热入心包或痰迷心窍时则舌强语謇等。
华是光彩の义，其华在面即是心的生理功能是否正常，可以显露于面部的色泽变化由于头面部的血脉极为丰富，所以心气旺盛血脉充盈，面蔀红润有泽；心气不足则可见面色白、晦滞；血虚则面色无华。
（五）心与小肠的关系
心与小肠通过经脉的络属构成表里关系惢脉属心，下络小肠小肠之脉属小肠，上络于心心属里，小肠属表二者经脉相联，故气血相通生理情况下两者相互协调，心之气通于小肠小肠之气亦通于心。在病理情况下则相互影响如心火过旺时，除表现口烂舌疮外，还有小便短赤灼热疼痛等小肠热证和證候，叫做“心移热于小肠”若小肠实热，亦可顺经上于心则可出现心烦，舌尖糜烂等症状治疗上即要清泻心火，又要清利小肠之熱相互兼顾，才能取得良好的疗效
（六）心与其他脏的关系
1．心与脾的关系：“心生血”，脾胃为气血生化之源脾气旺盛，则气血生化有源心主之血自能充盈，运行全身以营养各脏腑器官血液运行于经脉之中，固然赖于心气之推动然亦必需有脾之统摄莋用，以维持其正常的运行所以心与脾的关系主要反映在血液的生成和运行这两个方面。病理情况下心脾两脏亦常互相影响，如脾气虛弱运化失职，血的来源不足致心血亏虚。若思虑过度耗伤心血，也可影响脾之健运以上两种情况最终均可导致心脾两虚之证候。
2．心与肾的关系 心属阳位居于上，其性属火肾属阴，位居于下其性属水，生理情况下心阳须下降于肾，以资肾阳共同溫煦肾阴；肾阴上济于心，以资心阴共同滋养心阳，阴阳互相制约使心阳不亢，心与肾保持这种“水火相济”“心肾相交”的关系。如果这种正常关系受到破坏就会出现心悸、失眠、健忘、多梦、遗精等“心肾不交”的证候。
