口腔正畸引起的医疗事故

在方形（矩形）弓丝上弯制第三序列弯曲产生转矩力对切牙进行唇舌向控根，是方丝弓矫治器的独物作用（1）方形弓丝可以在第二阶段关闭前牙间隙时使用，在第三階段治疗中更作为常规弓丝转矩力曾一度被视为一种“危险而禁忌的力”追其原因是由于使用者对转矩力系统的原理与作用缺少足够的認识，因而出现了一些意想不到的问题当使用方法弓丝对切牙进行控根时，有哪些因素影响转矩力的发挥转矩力使根移动还是牙冠移動？它们各以什么方向移动控根是否会引起支抗丢失？覆合合合 会加深还是减小牙弓度是不是会改变？是否会出现间隙后牙宽度有什么变化？如何控制转矩力的副作用等等，只有对这些基本问题有清楚的了解之后才能正确地使用方丝，预防并及时处理有可能出现嘚异常达到预期的治疗目的，本文从临床角度讨论方形弓丝使用转矩力时到一些重要问题。

一、影响转矩力的弓丝因素

弓丝的材质、截面尺寸、长度弓丝的扭转角度对转矩力有重要影响。

不同材质的方形弓丝有不同的刚度产生的转矩力也不同。当弓丝的截面尺寸、長度和扭转角度相同时钢度越大的弓丝产生的转矩力越大。表1为几种不同材质方形弓丝的刚度比较不锈钢方丝的刚度是镍钛方丝的8倍鉯上，因而在其它条件相同时产生的转矩力要大得多；多股编内而成的方形弓丝（麻花方丝）其刚度最低，产生的转矩力也最弱

同一材质的方形弓丝，其刚度与弓丝的横截面积有关截面尺寸越大，扭转一定角度时产生的转矩力也越大

弓丝的长度指托槽之间弓丝的长喥。弓丝长度增加时其刚度减小，转矩力亦减小因此，在其他条件相同时窄托槽系统的转矩力较宽托槽要小；第二阶段附有关闭曲嘚方形弓丝，其对前牙所旋加的转矩力一般要比第三阶段完成了弓丝所旋加者要小

弓丝的扭转角度越大，弓丝与槽沟的水平夹角越大叺槽后产生的转矩力也越大。临床上用转矩钳夹住弓丝的前部在Tweed转矩图上检查所加转矩的角数。镍钛丝虽有许多优点但常规条件下不能弯制成形，不能加转矩角度因而镍钛方丝不用于标准方丝弓托槽，而只用于直丝弓矫正器矫正前牙齿的唇（颊）舌向倾斜度影响托槽槽沟与弓丝所成的角度，因此也间接影响转矩力的大小

二、有效转矩枣弓丝与托槽的匹配

转矩力的产生依赖于弓丝与托槽的相互作用，若弓丝的尺寸明显地小于托槽槽沟的尺寸即使是方丝仍然起不至控根作用。弓丝与槽沟之间存在空余间隙（play)时有效转矩将减小（图2）。研究表明每.0.01'的余隙, 将丧失4°的有效转矩（3）。表2分列出使用.018和.022两种不同托槽系列时几种常用方形弓丝与槽沟之间的余隙弓丝加不哃转矩角度时的有效转矩。为获得适当的有效转矩需要弓丝尺寸与托槽尺寸的配合。因此在使用方形弓丝之前，应了解所使用托槽的槽沟尺寸再选择适当尺寸的弓丝，否则将有可能达不到治疗目的例如对于目前国内常用的.022托槽系列, 若使用.016×.022'或者.017×.025'的方丝, 20°以下的转矩角对牙齿几乎没有任何控根作用。

为避免矫治力过大目前临床上已不再使用尺寸，与槽沟完成吻合一致的方形弓丝特别是不锈钢方絲。

弓丝应完全进入所有托槽的槽沟并紧密结扎否则，有效转矩也将减小为此，一些第二阶段治疗中牙齿倾斜移动较大的病例在进叺第三阶段时，应当再将平整牙弓并使后牙根平行，以便使方形丝能完全入槽此外，应有足够的时间（3个月左右）使方形弓丝行使作鼡

三、转矩力弓对牙齿远中方向的作用

用方形弓丝对切牙加以根舌向/冠唇向的转矩力是临床最常用的切牙控根形式，此时切牙牙根将向舌侧移动牙冠将向唇侧移动。由于牙冠的移动较牙根的移动容易得多因此若没有一个力对抗前牙牙冠唇向移动，转矩力的作用主要表現为切牙唇向倾斜牙弓长度将增加，牙齿之间将出现间隙；如果将弓丝末端在磨牙颊面管之后回弯（cinch back)或者将整个牙弓连续结扎在一起，切牙冠唇向移动将由后牙（主要是支抗磨牙）所对抗转矩力的作用主要表现为牙根舌向移动，若拔牙间隙未完全关闭（第二阶段）磨牙支抗将丢失，若拔牙间隙完全关闭（第三阶段）牙冠近中方向的力将由整个牙弓分担，牙弓有近中移动的倾向

临床多数情况下，為达到切牙牙根舌向移动转矩方弓的末端都要回弯，使牙弓成为一个整体有时还可使用颌间牵引力。但也有例外例如对于某些前牙反 、或者闭锁住深覆 病例，弓丝末端不回弯从而达到切牙唇向倾斜、增加牙弓长度的作用。

用方形弓丝对切牙旋加根唇向、冠舌向的转矩力的临床上使用较少其作用与根舌向、冠唇向的转矩方弓正好相反：若在磨牙颊面管前使用Ω曲以保持牙弓长度，切牙主要表现为牙根唇向移动；否则切牙冠将舌向，牙弓长度减小，有可能出现拥挤。

四、转矩力弓对牙齿垂直方向的作用

转矩力对牙齿垂直方向的作用应當引起重视。当方丝对切牙进行根舌向/冠唇向转矩时切牙将升高、后牙将压纸（图3），覆合 因此加深这对于前牙开合病例很有利，但對前牙深覆合病例却应当加以防止临床常用的方法是将弓丝前段调整在槽沟的龈向，使前牙在受到根舌向/冠唇向转矩力的同时受到一个壓低力一般来说，弓丝每扭转10~15°弓丝的前段应离开切牙槽沟1mm(5)。

方丝对切牙进行根唇向/冠舌向转矩时覆合的改变与上述情况相反

五、轉矩方弓对牙齿宽度方向上的作用

转矩力对后牙的作用比较复杂并常常被忽视。从理论上讲在方丝切牙段加根舌向/冠唇向转矩力后，若後段弓丝在被动状态下入槽后牙应当受到与前牙相反的转矩力，即根颊向/冠舌向移动然而实际情况常常并非如此。

首先由于后牙牙冠存在正常的舌向生理倾斜，标准方丝弓托槽粘着之后槽沟也表现出不同程度的倾斜角度（图4）。因此若将一根不加任何转矩的平直方丝纳入槽沟，后牙牙冠将向颊侧倾斜

其次，由于前牙根舌向/冠唇向的转矩力对后牙有压低力此压低力的力点位于后牙牙齿抗力中心嘚颊侧，因而产和一力矩使后牙特别是磨牙产生根舌向/冠颊向的移动。

最后在方形弓丝前段加根舌向/冠唇向的转矩力时，由于操作原洇后牙段的弓丝平面或多或少受到影响且多数情况下表现为向内（舌侧）倾斜，这将使后牙段受到根舌向/冠颊向的转矩力

后牙根舌向/冠颊向转矩将使后颊向倾斜，破坏后牙正常的生理位置 并使后牙段牙弓宽度增加，应当加以防止临床上在方丝的切牙段加根舌向/冠颊姠的转矩力后，应常规检查后段弓丝的平面即使不是为了移动牙齿，为避免不适应的牙齿移动尖牙之后的弓丝也应当适当的根颊向/冠舌向转矩。为防止后牙宽度的增加弓丝的后牙段应较牙弓稍窄，必要时可以使用腭支抗磨牙不仅可以防止后牙增宽、颊倾，而且可防圵磨牙旋转、升高、近中倾斜的发生

后牙根舌向/冠颊向的转矩有时候是有利的，例如使舌侧倾斜的磨牙直立就需要在方丝的后牙段做這种处理。应当注意的是双侧后牙根舌向/冠颊向的转矩力将对中切牙有压低作用后牙有升高的趋势。

影响牙齿移动的因素很多除了矫治力以外，有合力、肌力、齿槽骨的结构、牙齿的接触关系等牙齿受矫治力后的移动，有时并不完全像理论上的分析结果一样然而，茬安放一根弓丝之前考虑到各种力和力矩、预测可能发生的各种副作用、事先加以防止却是心须的。一个好的正畸医师不能等到到牙齒出现不利的移动时才去想原因、做处理。至于那种只关心牙齿是否发生了所需要的移动对牙齿发生的不该有的移动而不见，不去分析原因也不予处理，则更不是一个合格的正畸医师的做法

4.2 头痛在临床上应怎么分类？

头痛作为一种临床症状依据不同的标准，可以进荇不同的分类以下这种分类方法是依据头痛的部位、病因和性质来分类的。

(1)头部病变引起的头痛进一步还可以分为颅内疾病引起的头痛和颅外疾病引起的头痛。

(2)全身疾病引起的头痛

在部位分类的基础上，再加病因和性质细分如下：

头部疾病引起的头痛：(1)颅内疾病引起的头痛：①颅内感染引起的头痛，②颅内血管病变引起的头痛③颅内占位病变引起的头痛，④颅脑损伤引起的头痛⑤偏头痛及其他血管性头痛，⑥癫痫性头痛⑦低颅压性头痛；(2)颅外疾病引起的头痛：①头皮及颅疾病引起的头痛，②各种神经病引起的头痛③眼疾性頭痛，④鼻疾性头痛⑤耳源性头痛，⑥口腔源性头痛⑦肌紧张性头痛，⑧动脉炎引起的头痛

全身疾病引起的头痛：(1)一般感染性疾病引起的头痛；(2)中毒性疾病引起的头痛；(3)其他系统各种疾病引起的头痛。

4.3 头痛的致病因素有哪些?

头痛的致病因素主要包括：

(1)物理因素：颅内外疼痛敏感组织受到炎症、损伤或肿物的压迫等因素而致头痛

①血管被牵引、伸展或移位：颅内血管的牵引或移位时出现头痛，叫做牵引性头痛主要见于以下三种情况：

A 颅内占位性病变：脑肿瘤、血肿、脓肿等。

B 颅内压增高：脑水肿、静脉窦血栓、脑积水、脑肿瘤或脑囊虫压迫堵塞影响脑脊液循环等

C 颅内压降低：有时腰椎穿刺或腰椎麻醉后，由于脑脊液失去较多颅内压降低，使颅内静脉窦及静脉扩張或牵引而引起头痛

②血管扩张：各种原因引起颅内、外动脉扩张可以产生头痛。例如颅内外急性感染时病原体毒素可以引起动脉扩張；代谢性疾病如低血糖、高碳酸血症与缺氧；中毒性疾病如一氧化碳中毒、酒精中毒等皆因颅内、外血管扩张而致头痛。

③脑膜受刺激：颅内炎性渗出物如脑膜炎或出血性疾病的血液刺激脑膜，如蛛网膜下腔出血因脑膜受刺激或脑水肿牵引脑膜而发生头痛。

④头颈部肌肉收缩：因头颈部肌肉持续性收缩而引起的头痛称紧张性头痛。可以分为两类：一是原发性原因不明，头颈部肌肉持续收缩引起头痛称紧张性头痛；二是症状性，由于颈部疾病引起反射性颈肌紧张性收缩如颈椎性关节病、颈部外伤或颈椎间盘病变等。

⑤神经刺激戓病损：颅神经、颈神经压迫性病变或炎症如三叉神经炎、枕神经炎、肿瘤压迫。颅神经刺激性病变如三叉神经痛等

⑥牵涉性头痛：眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、颈部等处的病变，可扩散或反射到头面部产生牵涉性头痛。

生化方面的因素目前受到高度重视近年来通過对偏头痛的研究，发现去甲肾上腺素、5- 羟色胺、缓激肽、前列腺素等在反复发作性偏头痛病人血液内有明显的变化如去甲肾上腺素的釋放可使血管收缩；5-羟色胺若游离在血浆内，可使大血管收缩小血管扩张。当偏头痛发作时因5-羟色胺减少而有利于缓激肽对脑血管发揮作用，产生无菌性炎症反应因而引起头痛。此外组织胺也可使颅内血管扩张而引起头痛。

从很多临床病例中可以看到头痛的缓解和發作与内分泌有密切的关系例如偏头痛，多见于妇女初次发病常在青春期，而且有在月经期好发妊娠期缓解，更年期停止的倾向緊张性头痛在月经期、更年期往往加重。

主要由于外界环境的各种刺激使病人产生忧虑、焦急情绪等结果。

4.4 头痛是怎样产生的?

头痛与机體其他部位疼痛的发生过程一样多数都是由于致痛因子(物理性或化学性的)作用于头部疼痛敏感组织内的感受器，经痛觉传导通路至中枢鉮经系统进行分析、整合而产生痛觉当然，心因性精神因素所致头痛纯属于患者的主观体验

头部对疼痛敏感的组织有以下几部分：

颅外的各种结构如头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜、骨膜以及血管、肌肉和末梢神经等对疼痛均较敏感。其中主要结构有：

①颅外动脉：顱外动脉对各种理化因子的刺激而产生的疼痛为最常见头面部动脉分布非常丰富，前额部有来源于颈内动脉的额动脉和眶上动脉；颞部囷枕部有来源于颈外动脉的颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉各种原因致使血管内腔扩张、管壁牵拉、扭转等都产生明显头痛。其中颞浅动脈、耳后动脉及枕动脉最为敏感

颅外静脉与同名动脉伴行，但对痛觉较迟钝

②颅外肌肉：颅外的头颈部肌肉持续性地收缩和血流受阻，引起各种代谢产物堆积、释放出 “致痛因子”而产生头痛如紧张性头痛。

经常造成头痛的肌肉有：位于头部两侧颞窝内的颞肌位于頸部深层的头半棘肌、头最长肌、颈最长肌、颈髂肋肌及枕下肌群，其次还有颈部中层的头夹肌和颈夹肌浅层的斜方肌、肩胛提肌和菱形肌等。

③颅外末梢神经：分布于颅外的末梢神经对疼痛也十分敏感若受到刺激可产生深部放射痛，常被患者诉为头痛临床上造成头痛的神经有：额部的滑车上神经的眶上神经，属于三叉神经第一支的分支；颞部的耳颞神经属于三叉神经的第三支；顶枕部的枕大神经、枕小神经和耳大神经都属于脊神经颈丛的分支。

④头颅骨膜：头颅骨膜所造成的疼痛程度因部位而异如头顶部的骨膜几乎无痛感，而顱底部骨膜对疼痛敏感

头骨、板障静脉及导水管无痛觉。

颅内结构对疼痛敏感的主要是硬脑膜、血管和颅神经

①硬脑膜：硬脑膜对疼痛的敏感程度各部位是不同的。

颅顶部的硬脑膜只有硬脑膜动脉两旁5毫米以内的部分和静脉窦边缘部分对疼痛敏感其余的硬脑膜对痛觉均较迟钝。颅顶硬脑膜的形成物枣上矢状窦其前1/3对痛觉迟钝，越向后对痛觉越敏感

颅底的硬脑膜对疼痛均较敏感。

前颅凹底部的硬脑膜以嗅球窝处痛觉最敏感

中颅凹底部的硬脑膜对疼痛感觉迟钝。

后颅凹底部沿核窦、乙状窦两边的硬脑膜痛觉比较敏感

②颅内血管：硬脑膜动脉比硬脑膜对疼痛更为敏感，其中以硬脑膜中动脉对疼痛最为敏感

脑动脉中，颈内动脉有痛感；大脑前动脉从起始部到折向内側面的膝部有痛感其余部分则痛感极迟钝或无痛感；大脑中动脉从起始部起1～2厘米以内有痛感；脑底的椎-基底动脉主干有痛感，其他部位痛感如何目前尚不清楚。

大脑静脉多无痛感仅在它们与静脉窦相接处数毫米以内的部分可有痛感。

③颅神经根：神经根如三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经在颅内的根丝受到刺激或牵拉时会出现疼痛

④蛛网膜：除在脑底的大血管周围部分的蛛网膜有痛感之外，几乎均无痛感

脑实质、室管膜、脉络丛无痛感组织。

4.5 现代医学把头痛分为哪几大类?

按照1988年国际头痛的分类标准头痛的分类如下：

(3)丛集性头痛和慢性发作性偏侧头痛。

(4)与结构性疾患无关的杂类头痛

(5)与头颅外伤有关的头痛。

(6)与血管疾患有关的头痛

(7)与非血管性颅内疾患囿关的头痛。

(8)与某些物质或某些物质戒断有关的头痛

(9)与非头部感染有关的头痛。

(10)与代谢性疾病有关的头痛

(11)与头颅、颈部、眼、鼻、副鼻窦、牙齿、口腔或其他面部或头颅结构有关的头痛。

(12)颅神经痛、神经干痛或传入性痛

(13)不能分类的头痛。

4.6 头痛与性别、年龄结构、季节變化、遗传、情绪有关吗

头痛的流行病学调查结果表明，头痛与性别有关以上已反复强调，头痛仅仅是一种临床症状引起头痛的疾疒是十分复杂的，不同疾病引起的头痛与性别有着不同的关系以下疾病引起的头痛与性别关系较为密切。

（１）偏头痛女性发病率高，男女之比1:4

（２）肌紧张性头痛及神经官能症头痛也以女性多见。

其他疾病引起的头痛与性别无关

因此不能一概而论头痛与性别有关戓无关。主要是偏头痛与性别关系较为密切

头痛的流行病学调查结果表明，头痛与年龄结构有关实际上，引起头痛的各种疾病有着各種不同的年龄结构从而由各种不同疾病引起的头痛也就有着不同的年龄结构。

（１）偏头痛多见于青年女性以29～34岁年龄组患病率最高。

（２）肌紧张性头痛多见于青壮年,以20～40岁年龄组患病率最高

（３）脑血管病引起的头痛多见于中老年，以50～70岁年龄组患病率最高

（４）其他疾病引起的头痛,在不同的年龄组差异不大。

总之头痛的患病年龄能为判断引起头痛的疾病提供一定的线索。

在临床工作中有时會碰到一些病人诉说其头痛与季节有明显的关系如说“每到春天或夏天头痛即开始发作”等。那么头痛与季节变化究竟有无关系

上面巳多次提到，头痛是一种临床症状引起头痛的疾病是很多的。目前的观点认为器质性疾病引起的头痛与季节无关，而功能性的则与季節变化有一定关系

（１）偏头痛。流行病学调查结果表明北方以夏季发病率最高，南方则以春季发病率最高表明湿热的气候条件与偏头痛的发作密切相关。另一调查资料表明偏头痛的六种预期诱因中，气候居首位春夏季比秋冬季多发，显示湿度的变化尤其当湿喥升高时更容易诱发偏头痛。

（２）神经官能症性头痛神经官能症性头痛多与情绪变化、睡眠不足有关，而睡眠不足往往在夏季多见從而，神经官能症性头痛与季节也间接地有一定关系

在临床工作中，往往会碰到病人会问：“头痛会遗传吗”对这个问题不能笼统的囙答能或不能。引起头痛的病因很复杂因此确切地说，只能讲引起头痛的疾病中哪些能遗传以下这些疾病有一定的遗传倾向。

（１）偏头痛具有的流行病学调查结果显示，偏头痛的遗传患病率占20%～80%其遗传规律多数符合常染色体显性遗传，少数病例则为常染色体隐性遺传和多基因遗传其中尤以典型偏头痛遗传倾向最为明显。

（２）神经官能症性头痛其发病与情绪，心理素质及环境均有关系其遗傳倾向不象偏头痛那样明显，但是人的心理素质与遗传有一定关系因此这一类的头痛与遗传也就有一定关系了。神经官能症性头痛多見于性格内向、多愁善感者。

（３）脑血管性头痛众所周知，脑血管病的发生有一定的遗传因素因此脑血管性头痛的发生与遗传也就囿一定的关系了。

其他疾病引起的头痛与遗传无关

总之，头痛中以偏头痛与遗传关系最为密切但也仅仅是有一定遗传倾向，并非遗传

上面我们已谈到，头痛本身即伴有情感反应大家知道，主管情绪的中枢为“边缘系统”包括海马及海马回、杏仁核、隔核、皮质联匼区及部分丘脑等脑内结构，边缘系统与产生痛觉的皮质中枢枣中央后回有着极为密切的神经纤维联系因此，头痛和情绪是密不可分的头痛可引起情绪的紧张、焦虑，而情绪的紧张、焦虑反过来也可以引起头痛

实验研究的结果也表明，边缘系统中含有大量的神经递质其在致痛过程中发挥着重要作用。研究还发现海马及海马回能接受躯体的各种感觉刺激

当人们受到不良情绪影响时，边缘系统将情绪變化的信号传到下丘脑的植物神经高级中枢同时促使垂体分泌相应激素，促使交感神经兴奋和有关化学物质的释放从而使血压升高，血中致痛物质浓度增加血流速度加快及部分脑血管扩张，从而导致头痛的发生

流行病学抽样调查结果也表明，情绪不稳定的人易患头痛大家平时可能都有这样的体会，当情绪激动生气时往往头部隐隐作痛。因此我们平时应尽量避免情绪紧张激动以减少头痛的发生。

头痛是一个很常见的症状每个人在一生中，可能都有过头痛的体验头颅内外的病变，全身疾病甚至环境的影响，都可以令人头痛还有大量的病人是属于功能性头痛。头痛的病因如此之多以致常常一时难以确切地诊断头痛的原因，所以有“病人头痛医生也头痛”之说。治病必求其本对于头痛必须弄清其原因，对症下药才能有好的疗效。其实根据头痛的部位、性质、伴随的症状及演变的情況，一般是能够弄清头痛病因的首先谈谈颅内的病变。不论属于哪一种性质引起头痛的原因，大多因为病变在颅内占据了一定的体积而颅腔内的容量是固定的，因此对颅内组织产生了挤压，或对血管、硬脑膜产生了刺激或牵拉因而产生头痛。有头部外伤史的诊断當然不会有困难脑血管意外，即中风病人多有高血压、动脉硬化病史，以及有半身不遂的症状由肿瘤、脓肿或寄生虫病引起的，则哆有明显的神经系统的症状和体征如呕吐、复视、视力下降、步态不稳、口眼歪斜，甚至抽搐、瘫痪等即使初期症状不明显，但总是隨病变的发展而逐渐加重其次谈谈颅外的病变。它引起头痛的机会远比颅内的为多如青光眼或眼屈光不正（未经纠正的远视、近视、散光等），多会引起前额部眼周围的持续性胀痛副鼻窦炎常引起前额部持续性胀痛，并有早晨重、傍晚轻的特点鼻咽癌常有一侧前额痛，并有流血性鼻涕中耳炎可引起颞部、枕部的持续性胀痛，并常伴有耳内流脓等症状三叉神经或枕神经痛的特点，是突然发生的抽搐性疼痛痛的部位在面部、颞部或枕部。颈椎病可引起枕后的持续性胀痛并可放射到上臂部，头颈的转动常有不便或转动时疼痛加偅。血管性头痛因颅外软组织内血管的舒张收缩失常所致，常发生于一侧颞部呈搏动性头痛，发热、过度劳累等可以诱发还有长时間低头，在光线不足的环境下工作可引起颈部、枕后部呈持续性吊紧样疼痛，称为紧张性头痛有相当多的头痛病人查无原因，但感到頭部发胀、沉重、束紧等而且大多有疲乏、失眠、注意力不集中、记忆力减退等症状，这是属于神经衰弱病人的功能性头痛此外，重喥贫血、尿毒症的病人及吸烟过多的人也会感到头痛长期生活在混浊的空气中或高噪声的环境中的人，也常会感到头痛头痛的病人不應随便服用止痛片，而应该就诊检查待查清病因后对症下药。当然大多数没有重要器质性疾病的头痛者，是可以服用止痛片的但应該听从医生指导。　

脑血管疾病是由各种病因引起的脑部血管疾病的总称

脑部的血液系由两条颈内动脉和两条推动脉供给颈内动脉由颈總动脉分出，入颅后依次分出眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉供应眼部及大脑半球前％部分（额叶、颐葉、顶叶及基底节等）的血液。椎动脉由两侧的锁骨下动脉发出在第6至第1颈椎横突孔内上升，经枕骨大孔入颅后在脑桥下缘联合成为基底动脉。基底动脉前行至中脑处又分成两条大脑后动脉供应大脑半球后％韶分（枕叶及颐叶的基底面、枕叶的内侧面及丘脑等）的血液。椎--甚底动脉在颅内尚先后分出小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉等供应小脑和脑干。两侧大脑前动脉の间由前交通动脉两侧颈内动脉与大脑后动脉之间由后交通动脉连接起来，构成脑底动脉环（willis环）当此环的某一处血供减少或闭塞时，可互相调节血液供应此外，预内动脉尚可通过眼动脉的末梢分支与颈外动脉的面、上颌、颁浅及脑膜中动脉的末梢分支吻合推动脉與颈外动脉的末梢分支之间以及大脑表面的软脑膜动脉间亦有多处吻合。在某主要供应动脉闭塞时可提供一定程度的侧枝循环脑深部的穿动脉（中央支）虽也有吻合支，但都很细（直径在100μm以下）因此在深部动脉闭塞时（尤其是急性的），此吻合支常不足以使脑组织避免缺血或梗塞

脑部的静脉可分为浅、深两组。浅组有大脑上静脉、大脑中静脉及大脑下静脉主要是汇集大脑半球的静脉血液回流，流叺上矢状窦、海绵窦及横窦深组主要为大脑大静脉接受两侧大脑内静脉血液，引流进入直窦最后均经乙状实由颈内静脉出颅。主要的靜脉窦有：上矢状窦、下矢伏窦、直窦、海绵窦、岩上窦、岩下窦、横窦和乙伏窦

脑的代谢每24小时约需糖150g、氧72L。脑组织中几乎无葡萄糖囷氧的储备脑的能量代谢几乎全部依靠血液供给。成人脑的重量约占体重的2．5～3％而每分钟的血流量为750～1000ml （其中每侧颈内动folf0为350rni1、椎一基底动脉约为100～200m1）占心输出量的15～20％。如果脑的血液供给减少至临界水平（约为正常值的50％）以下时脑细胞的功能就只能维持数分钟。洳血供未及时得到改善则将产生缺血性脑梗塞。

脑的血流量与脑动脉的灌流压力成正比与脑血管的阻力呈反比。而灌流压约等于平均動脉压减去静脉压的差组成血管阻力的困素有·：血管壁的构造、血管张力、血管外压力（即颅内压）及血液粘稠度等。调节小动脉张力嘚因素有：局部代谢因素引起的细胞外液的酸碱度的改变、血中二氧化碳和氧的分压（二氧化碳分压增高、氧分压降低则脑血流量增加）反之亦然）、自主神经因素等。在正常情况下脑血流量在一，定范围内[平均动脉压8．0～21．3kPa （60～160mmHg）]自动调节以保护脑组织不致缺氧而受损。当灌流压增高时反射性地引起毛细血管动脉端平滑肌收缩，使脑血管阻力增高而不使脑血流量增高反之亦然，高血压及动脉硬化患者的自动调节能力可降低，高血压者其上、下限相对上移

脑血管疾病的病因较多。其主要病理过程是在血管壁病变的基础上加仩血液成分及／或血流动力学改变，造成缺血性或出血性疾病常见的病因有：

（一）血管壁病变动脉粥样硬化（约70％的脑血管病患者有の）、动脉炎（风湿、结核、钩端螺旋体、梅毒等）、先天性异常（动脉瘤、血管畸形等）、外伤、中毒、肿瘤等。

（二）血液成分改变 ①血液粘稠度增高如高血脂症、高血糖症、高蛋白血症、脱水、红细胞增多症、自血病、血小板增多症、骨髓瘤等。②凝血机制异常洳血小板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、弥漫住血管内凝血等。此外妊娠、产后、手术后及服用避孕药等可造成易凝状态。

（三）血流动力学改变如高血压病（约占非栓塞性脑血管病的55～75％）、低血压、心脏功能障碍（心力衰竭、冠心病、心房纤颤、传导阻滞）等

（四）其他 ①血管外因素的影响，主要是大血管邻近的病变（如颈椎病、肿瘤等）压迫影响供血不全。 ②颅外形成的各种栓子等

根据鉮经流行病学的研究，与脑血管疾病有关的致病危险因素有：1、年龄2、持续的高血压。3、心脏病4、糖尿病。5、动脉粥样硬化、高胆固醇和高血脂6、吸烟。7、其他（口服避孕药、遗传倾向等）

对脑血管疾病的预防及其研究，已日益引起重视目前效果比较肯定的是预防及控制高血压。此外合理的饮食控制以有效地控制高血脂、戒烟、控制糖尿病及心脏病、保持经常性的、适当的体育锻炼和体力劳动等，以防动脉粥样硬化的进展也有一定的积极意义。

　4.9 正畸时为什么有时牙痛?

每个牙齿靠胶原组织结构的牙周膜与邻近的牙槽骨相连接而牙周膜中含有丰富的血管和神经。当正畸力作用到牙齿上时如果用力适当，病人立刻有一点疼痛或没有感觉典型的疼痛持续2～4天，然后消失直到正畸矫治器再加力。

疼痛的来源显然是在牙周膜内产生一个缺血区在缺血区经历无菌性坏死(透明性变)，不能承受压力提示根尖有炎症通常在其他条件相同的情况下，力量越大疼痛越明显，但任何类型的疼痛都涉及很大的个体差异性有些病人用比较偅的力，反应却很小或没有疼痛另一部分人即使使用轻力，也感到相当的不舒服

4.10 如何预防颌间牵引的副作用?

(1)适当选择病例：到目前为圵，控制副作用最重要的方法就是能预测出这些病例使用后将来不会出问题停止生长发育的病人应避免使用颌间牵引(除非用于移动牙齿)；正处于生长发育期短面型的病人应节制性使用；应用Ⅱ类颌间牵引应限于病人有正常唇而没有过多暴露上颌切牙。

(2)限制应用颌间牵引的時间：人们应记住应用Ⅱ类或Ⅲ类颌间牵引的时间越长出现副作用的机会就越多。应用时间的长短取决于病人生长发育的状态和出现不良作用的类型即使一切都顺利，前牙内收3～4mm也可引起切牙的拉长甚至咬合平面的旋转。不能无休止地、长时间地使用颌间牵引同时茬使用颌间牵引期间，适当限制其他内容的正畸治疗

(3)在矫治器上使用适宜的力值：Ⅱ类牵引在Begg矫治技术中是治疗的重要步骤。Begg技术的特點之一是使用轻力在颌间牵引过程中也应用轻力，每侧60g的力量较为适宜Ⅱ类颌间牵引用在比较稳定的牙齿上，而不是用在要移动的牙齒上虽然使用了轻力，下颌磨牙和上颌切牙也有牵引伸长的副作用如果使用比较大的力量，副作用就更加明显

(4)方丝弓矫治技术中的頜间牵引：在方丝弓矫治技术中，使用Ⅱ类、Ⅲ类颌间牵引时对弓丝是牢固结扎还是松弛结扎有不同的选择。使用比沟槽细的弓丝时僅仅用轻的力量，如果使用方丝且方丝的尺寸恰好与沟槽相吻合时，应该使用较重的牵引力每个牙起码应该用50g的力值，一侧6个牙作为┅组支抗单位如果需要牙齿的移动，总共需要300g的力值在临床上，方丝弓矫治技术颌间牵引效果不明显主要原因是与使用的力值太小囿关。?

　4.11 正畸治疗完成后怎样预防复发?

(1)牙齿过度矫治：如深覆牙合或开牙合这样的病例应行矫正到超过正常覆牙合的过度矫治。扭转牙也有必要进行同样矫治牙齿过度矫治常可预防矫治后复发。

(2)早期治疗：通过在颌骨生长发育的旺盛时期矫治能获得比较稳定的效果，扭转牙等情况推荐进行早期治疗

(3)矫正治疗以及牙颈部周围纤维切断：扭转牙等矫治后，只靠机械的保持不能获得自然保持的情况下則要对该牙进行牙颈部周围纤维切断以得到稳定的结果，可减少保持时间

(4)永久性保持：有的病例延长戴保持器的时间，也不能防止复发如畸形钉状侧切牙、上中切牙间隙、严重扭转牙及恒牙缺失等，临床上通常采取冠桥等固定修复或可摘局部义齿作为永久性保持

(5)正畸外科：有些错牙合畸形仅依靠机械矫正治疗难以使错牙合得到改善，往往须配合手术治疗如下颌前突畸形及开牙合畸形等的颌骨切除。

(6)妀正口腔不良习惯：吐唇、吐舌等口腔不良习惯在保持器去除前，必须完全改正

　5. 其他正畸医生和正畸患者的呼声

5.1 A正畸医师的答复

• 看過我的材料后，请如实的告诉我这是否是医疗整容事故或是医疗整容事故可能性有多少?

答：对你的遭遇,我深表同情.首先请你了解什麽是医療整容事故请看有关网站。但从我们的经验来看你想它是医疗整容事故可能性不大。为什麽呢中国目前正畸水平参差不齐，正畸医苼较少（1000人左右）其中真正有料的不到一半，而且国家并未制定有关的法律限制而在国外正畸医师有别与牙医，是要拿正畸执照的囸畸市场的混乱只是整个医疗市场的一角，国家没有法制或执法不严其时，正畸是口腔科里最难学的通常要有一年以上的正畸专业学習，至于个人水平就看你的运气了碰上谁是谁。不知你是否知道江西的“德国牙医”案其实就算他再坏也应不至于判九年，首先没有醫疗事故鉴定纯粹是刑事损害定案，不是很公平因为象他这种人中国太多了，为钱而不择手断就象医院开贵药、烂做CT检查一样，这昰整个卫生系统的问题你解决不了。

• 你所在地是否发生过类似事件及处理结果?

答：这类事应该在各地都时有发生大城市好一点，中小城市就乱一点南北方不同；据例：在我的城市里另一家大型合资医院的牙医能将拔4个牙需时两年的安氏二类深覆合的病人只用8个月

就做唍的，结果是后牙支抗全部丢失深覆合严重加深（将来一定会造成牙周病），就象10个月的蟹1个月就生了一样你说能有用吗？这不比你嘚严重！在大城市你还可能讲理中小城市讲都别讲！随然明知是医生的个人水平问题，谁敢讲试想有几个牙科官司患者能赢的？所以無牌牙医到处都是！而且特有钱

• 对比矫正前和现在的正面以及侧面的颌面X片, 我发现,原来中切牙牙根高1.3cm, 侧切牙牙根高1cm, 而现在中切牙牙根高0.6cm, 側切牙牙根高0.4cm.此外,当我大笑时,牙龈外露6mm,以前1mm. 我曾经请其他医院的专家诊断过,他们从未碰到过此现象,但因为同在一所城市,医生们彼此熟悉, 对此稍表现出好奇后,未深入研究. 牙根怎么会缩短了呢, 是不是牙根发生了弯曲,X片显示不出来,还是牙根向下移位,发生脱臼.这只是我的非科学性猜測.

答：可能情况：1牙齿升长、2牙根吸收、3X牙片投照方向有误。你的覆合应加深了吧即牙床给拉长了或嘴变突了。另外这些专家应不是囸畸医师吧。

　5.2 B正畸医师的答复

看了你的信怎么说呢？我非常激动非常为你惋惜！首先可以说这肯定是医生的责任！按你说的情况，伱应该属于上前牙轻度（至多是中度）的拥挤Angle1类错牙合（这两合为一个字,读he二声）！而这种情况一般不考虑拔牙。特别是成年人！！所鉯说一开始 的矫治方案就是错的至少是不慎重的！到了现在这种状况，应该说后期的矫治工作也没作好！以我的经验你这种情况，即使不出意外拔牙间隙也很难完全关闭！

我是小医院的医生，主要从事修复和正畸工作真不敢相信这件事发生在上海这样的大城市！

在峩这里，也经常有被外院延误治疗的病例！这是中国的国情！医生水平参差不齐！象你这种情况算不算事故我不太清楚这有标准，你可鉯查查！但可以肯定地说医生有不可推卸的责任！

他们应该协助采取必要的治疗，以便最大程度地恢复面容及咬牙合我想你现在整个ロ腔的咬牙合关系已经紊乱了！除了影响面容外，还会影响你的消化功能！以我个人的意见采用外科手术矫正前牙，再用正畸手法矫正後牙的咬牙合关系比较可行！

5.3 C正畸医生的答复

你好我很高兴你能在上海找到一位好大夫。我反复阅读了你的信但是，对你现在口腔内嘚具体情况还不太了解不过，就我现在理解的情况想建议你以下2点：

1.头部的情况远远比口腔重要应该以治疗头疼为主。但是咬颌不恏也是引起头疼的一个原因。可以建议你的医生注意这点

2.如果前牙根不在牙槽骨内，牙齿会松动同样，根吸收也是一样所以，这样嘚牙齿是无法再进行矫治的我不清楚根吸收的部位，如果牙齿的长轴变化不大可以考虑用矫治力将牙根还原到牙槽骨中但是，这种治療也只能是一种尝试能否有效果就很难说。暂时我也只能给你这些建如果你和你的大夫在治疗中有什么认为我可以帮助的地方，请告訴我我也非常希望你早日摆脱对牙齿的烦恼。再次谢谢你的信任

目前, 我转到上海第九人民医院, 一位医德非常高尚的医生, 她也去过日本, 她跟我讲了实情: 我的前牙牙根不仅存在严重的牙根吸收, 而且牙根不在牙槽中,从外表看,中切牙牙根外突, 和侧切牙牙根不在同一平面上,怪不得峩一直头痛难耐, 最近做的脑部动脉血液流速检查中, 得知脑部四条主要动脉都存在血管痉挛.

医生已经把所有的钢丝拆掉,让我的牙齿恢复两个朤,再决定下一步的治疗方案.如果牙根不能回到牙槽中去, 是不是这些前牙迟早会萎缩掉? 这样的失误在正畸界中大概也是少见的吧.

矫正前, 我的狀况是:前牙深覆盖,深复合. 牙周状况良好, 6号磨牙中性

现在: 失去了四颗4号牙齿, 3号牙在移动中比原来高出2mm到3mm,下排牙缝基本关闭, 上排有两个不对称嘚牙间隙: 左边有一个牙齿宽,右边有大半个牙齿宽. 上下牙弓的中线偏差1.5mm. 大笑的时候, 上排牙龈暴露6mm. 前牙深覆盖3度,深复合3度 .中切牙和左切牙之间牙龈发炎.上排四颗前牙的牙根吸收1/3 到 1/2 ,下排6号磨牙向内倾斜明显.中切牙牙根外突,不在牙槽中.

在上海, 我遇到过从日本留学回来的正畸医生, 我发現他们的职业道德比国内的医生强多了.如果我的正畸医生一直对患者负责, 不隐瞒事实, 我的前牙不至于受这样的折磨了.

但愿我的前牙能恢复健康, 期望能得到你的建议.

5.4 一位正畸受害者的求救

标 题:请帮帮我好吗 (496字)

十五岁那年我曾做过反颌矫正，当时效果并不明显摘掉矫正器后不玖又成了原来地包天的样子。而且有好几颗牙都被整的七歪八斜下颌两边的大牙都被矫正器压的比前边的牙矮很多。更可怕的是我一张嘴向左下方歪左边的牙关节就发出啪啪的响声。在放松状态下下颌总是向右下方突出这些情况极大的影响了我的正常生活，现在我真想一死了之只是我实在是不忍心抛下辛苦养育我长大的父母。我今年已经二十二岁了我的牙还有办法治吗。在山东省内到哪家医院找哪位医生最好拜托您尽快推荐给我。万分感谢.

大家好，我想我能够理解你们的心情但是要声明一点的是：成人正畸在国内已经是一種比较成熟的技术了！！！至少我所在的医院我还没有见过成人正畸失败的病例！

现在之所以会给大家这种印象是因为外面很多“正畸医苼”实际上根本没有接受过正规、系统的正畸技能训练就轻率的给患者进行正畸治疗。这就好比让一个从没有拿过手术刀的“医生”给病囚作手术一样出事是意料之中的，没出事才真是算运气！