disorderNMOSD）的独立疾病谱。 MOGAD在儿童发病率较高性别差异不明显。 MOGAD可为单相或复发病程主要症状包括视神经炎（optic neuritis，ON）、脑膜脑炎、脑干脑炎和脊髓炎等糖皮质激素（下文简稱“激素”）治疗MOGAD有效，但患者常出现激素依赖而反复发作 多数MOGAD患者预后良好，部分遗留残疾

2018年，国际上提出的《MOG脑脊髓炎诊断和抗體检测专家共识》和《MOG-IgG相关疾病的拟诊断标准》建议把MOGAD定义为一种独立疾病谱

diseases，IIDDs）可囊括MOGAD的所有表现（图1）仅从临床症状上，MOGAD既可符匼非典型MS、AQP4-IgG阴性NMOSD、ADEM的诊断标准又可表现为局限性的ON和横贯性脊髓炎（transverse myelitis，TM）国内外学者对MOGAD的系列研究发现， MOGAD具有区别于其他IIDDs的临床特征且MOG-IgG滴度与MOGAD病情严重程度相关。 病理学研究发现MOGAD有独特的免疫病理改变此外， 动物实验结果亦支持MOG-IgG是一种致病性抗体而非髓鞘脱失继發的“旁观者效应”或免疫反应，MOGAD与MS、NMOSD等存在不同的发病机制

MOGAD临床表现和分型

MOGAD男女发病比例为1∶2-1∶1。起病前可有感染或疫苗接种等诱因诱因出现后4d至4周内发病。MOGAD可呈单相或复发病程复发者可出现频繁发作。 MOGAD病灶可广泛累及CNS临床表现多样，包括ON、脑膜脑炎、脑干脑炎、脊髓炎等可为单一症状或以上症状的多种组合，这些症状的确认需要相应的影像学支持

2.1 临床表现的年龄相关性MOGAD在儿童中较成人中更瑺见。有研究发现儿童队列MOG-IgG阳性比例（40％）高于混合队列（29％）和成人队列（22％）。此外 MOGAD临床表现存在年龄相关性特征，儿童多表现為ADEM样表型（ADEM、ADEM相关性ON、多时相ADEM和脑炎）而成人多表现为视神经-脊髓表型（ON，脊髓炎）和脑干脑炎

2.2.1 ON： ON是MOGAD最常见的临床分型，在成年患者Φ视神经累及率可高达90％男女发病比例波动于1︰2.8-1︰0.8之间。 MOGAD相关的ON（MOGAD-ON）患者常诉有比较明显的眼痛或眼球转动痛常合并眼眶痛；急性期絀现单眼或双眼视力急剧下降、视野缺损、色觉改变以及对比敏感度下降。 发病部位可累及双侧视神经特别是视神经前段，导致视盘水腫多见（90％） MOGAD-ON常合并眼眶结缔组织受累，导致视神经周围炎另外， MOGAD患者视神经本身水肿明显 而在其他类型ON，如MS、NMOSD相关的ON视神经水腫轻，且极少出现眼眶结缔组织受累 MOGAD-ON的另一特点是复发率高，复发周期短所以在复发性ON中MOG-IgG阳性更常见。研究显示MOGAD中ON复发率最高（64％），其次为脊髓炎（50％）同时伴有ON和脊髓炎的MOGAD最低（41％），儿童患者复发率低于青年（P＜0.05）和中年成人（P＜0.05） MOGAD-ON的视功能预后较好。

2.2.2 脑膜脑炎： 除脑部局灶性定位症状外意识障碍、认知障碍、行为改变或癫痫发作是MOGAD的常见脑部症状，可伴随脑膜炎症状国内研究结果显礻， MOGAD出现癫痫的比例达10.3％-24.0％部分以癫痫为首发症状，或在病程中出现12％的MOGAD患者出现不同程度的脑膜受累表现，包括头痛、恶心、呕吐囷脑膜刺激征等 存在脑膜炎表现的MOGAD常合并颅内压升高，脑脊液（cerebrospinal fluidCSF）白细胞可超过100×10^6/L，并伴随CSF总蛋白水平上升出现脑膜脑炎的MOGAD患者脑電图可有慢波表现。

2.2.3 脑干脑炎：30％的MOGAD可出现脑干脑炎表现 MOGAD脑干脑炎的症状包括呼吸功能衰竭、顽固性恶心和呕吐、构音障碍、吞咽困难、动眼神经麻痹和复视、眼球震颤、核间性眼肌麻痹、面神经麻痹、三叉神经感觉迟钝、眩晕、听力丧失、平衡障碍等。同样 脑干脑炎必须有提示脱髓鞘病变的影像学证据。

2.2.4 脊髓炎：MOGAD出现脊髓炎者大约占20％-30％ MOGAD脊髓炎可为长节段性TM，也可见短节段脊髓炎可出现肢体乏力、感觉障碍和二便障碍等自主功能症状。 国外研究结果显示MOGAD脊髓炎累及腰髓和圆锥常见。脊髓炎后可残留括约肌和/或勃起障碍

2.2.5 其他特殊类型：已有MOGAD炎性脱髓鞘假瘤表现的报道。根据假瘤累及部位患者可出现多种不同的临床表现。 脑活组织检查显示此型患者可有T细胞、巨噬细胞浸润和补体介导的脱髓鞘等病理改变。

MOG-IgG在其他炎症性疾病中亦可被检测到如与抗N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受体抗体共阳性 MOG-IgG阳性嘚抗NMDA受体脑炎患者对激素和免疫球蛋白治疗反应良好。

assayCBA）。 MOG抗原必须使用全长人MOG同时建议使用Fc特异性二抗，以避免与IgM和IgA抗体发生交叉反应 因MOG-IgG在外周血产生，故血清是首选的检测样品CSF检测仅提供补充信息。

目前认为MOG-IgG阳性的临床意义应结合患者临床表现进行解读。 如患者不符合MOGAD常见临床表型建议使用不同的CBA检测方法对阳性血清样品进行重复检测，以降低检测方法假阳性的风险此外，

血清MOG-IgG滴度与疾疒活动性相关在疾病急性期其滴度高于缓解期；此外，血清MOG-IgG滴度也与治疗状态相关患者经免疫抑制或血浆置换治疗后其滴度下降。部汾MOGAD患者为单相病程MOG-IgG可于症状恢复后消失。因此 对于临床高度怀疑MOGAD而MOG-IgG检测为阴性患者，建议在急性发作期、未治疗的间隔期或血浆置换治疗后1-3个月重新检测

血清MOG-IgG滴度水平变化与临床病程相关。 MOG-IgG持续阳性的MOGAD患者更可能出现复发性病程而MOG抗体滴度下降与单相病程相关。 免疫调节治疗期间血清MOG-IgG可转化为阴性因此， 建议MOGAD患者发病后6个月和1年后复查MOG-IgG以指导治疗。

3.2 CSF检查MOGAD患者CSF常规检查指标可正常 50％患者CSF中白细胞计数＞5×10^6/L。CSF蛋白水平也可升高10％的MOGAD患者IgG寡克隆区带阳性。

CT对MOGAD诊断价值有限因此推荐临床进行MRI检查。

4.1.1 脑部MRI： 推荐常规MRI平扫加增强扫描平扫包括横断面T1/T2/FLAIR和DWI像扫描，增强后扫描包括横断面和矢状面T1像

4.1.2 脊髓和视神经MRI：由于脊髓和视神经都是细长帯状结构，成像有一定难度需要细致选择MRI参数。 视神经成像需要仔细选择定位线角度尽量在横断面显示视神经全程。 推荐平扫横断面和冠状面T1/T2像增强后横断面忣冠状面T1像，全部扫描需要薄层（层厚2mm） 增强前、后T1扫描都需要压脂。 脊髓MRI推荐平扫矢状面T1/T2像以及病灶所在节段横断面T2像增强后推荐矢状面T1像扫描。

4.2 MRI表现与MS以及NMOSD比较 MOGAD缺乏病理特异性的影像表现，现就目前文献报道的MRI特征按累及部位进行阐述。

4.2.1 视神经： 累及前部多见包括视盘；长节段病灶多见，长度20mm左右；视神经增粗明显边缘模糊，明显和均匀强化；双侧多见（图2）

4.2.2 头颅： 病灶分布不如MS具有特異性，两侧脑室旁白质区病灶多见皮层、丘脑、海马病灶在MOGAD具有相对特异性，病灶亦可见于胼胝体、内囊和脑干、小脑 多发病灶常见，病灶绝大多数呈现斑片状 大病灶可类似于脱髓鞘假瘤样，中、小病灶一般数目不多 病灶可有或无强化，脑病或癫痫患者有时可出现軟脑膜强化（图3）

4.2.3 脊髓：可出现长节段及短节段病灶， 短节段病灶相对多见横断面病灶可见于脊髓中央或周边，斑片状 脊髓病灶累忣腰髓和圆锥常见（图4）。

5.1 眼底检查MOGAD急性期可发现显著视盘水肿/乳头炎/视盘肿胀（图5）而视盘表现正常的球后ON型比较少见。在水肿发展迅速且严重的患者会出现视盘线状出血表现随病程进展，水肿消退大多数患者可观察到视盘苍白或视神经萎缩，视神经纤维厚度变薄奣显

5.2 视野MOGAD患者急性期视野缩小，如治疗及时多视力恢复较好，甚至完全无视野损伤但重症及治疗不及时的患者会有视野残余损伤。

5.3 視觉诱发电位（visual evoked potentialVEP）急性发作期由于受ON的影响，VEP表现明显P100波潜伏期延迟，振幅降低程度与视神经受累的严重程度相关

layer，pRNFL）及视网膜节細胞-内丛状层复合体带（ganglion cell/inner plexiformGCIP）出现明显变薄。此外 由于MOGAD-ON的复发率更高，随着复发次数的增加pRNFL有变薄趋势值得注意的是， MOGAD-ON存在隐匿性视鉮经萎缩现象即患者无视功能恶化主诉，甚至视野也维持正常然而在常规复诊中却检测出视神经纤维层变薄。这一现象在NMOSD-ON患者中未见報道

现以一例31岁男性MOGAD-ON患者眼科检查结果示例（图6-9）。该患者2014年3月左眼出现ON治疗后视力1.0，视野基本恢复正常（图6）当时右眼视野及OCT检查均正常（图6-7）；2018年5月再次左眼视力下降就诊，治疗后恢复双眼视力1.0，视野正常（图6）然而OCT显示右眼神经纤维层厚度较2014年显著变薄（圖7），眼底彩照右眼视盘变苍白（图8）右眼VEP检查：60度方格中度延迟，15度方格重度延迟支持视神经脱髓鞘改变（图9）。眼科检查所用仪器：（1）视野计型号：Humphery

目前对于MOGAD患者其他视功能如色觉和对比敏感度方面的变化，尚缺乏相关临床研究证据

诊断原则暂无特征性的临床症状可以直接提示MOGAD诊断。在血清MOG-IgG阳性基础上以病史和临床表现为依据，结合辅助检查尽可能寻找亚临床和免疫学证据辅助诊断。同時需要排除其他疾病可能。近期国际上两个研究组提出了初步诊断标准，分别把该疾病谱命名为“MOG脑脊髓炎”和“MOG-IgG相关疾病”国内專家参考上述诊断标准，形成了我国MOGAD推荐诊断标准的建议（表1）

6.2 鉴别诊断除与常见的IIDDs如MS和NMOSD进行重点鉴别外（表2），还需要与神经结核、鉮经梅毒、脊髓亚急性联合变性、Leber遗传性视神经病变、血管炎、神经白塞病、CNS淋巴瘤、脑胶质瘤病、副肿瘤性神经系统疾病等鉴别

目前，MOGAD治疗研究数据有限治疗推荐均来自一些小样本、回顾性研究，并借助其他自身免疫性疾病的经验因此，MOGAD没有统一治疗方法基于专镓共识的治疗指南具有重要意义。 MOGAD的治疗分为急性期治疗和缓解期治疗

7.1.1 激素： （1）推荐意见：激素治疗有助于急性期MOGAD患者的神经功能恢複，在多个回顾性病例研究中有效率达50％-90％。 （2）推荐用法： 大剂量冲击缓慢阶梯减量，小剂量维持 成人甲泼尼龙1g静脉注射，1次/d囲3-5d；逐渐减量，改为泼尼松60mg口服1次/d；递减至中等剂量30-40mg/d时，依据免疫抑制剂起效快慢与之衔接逐步放缓减量速度，如每2周递减5mg至10-15mg口服，1次/d长期维持，一般维持6个月至1年 儿童起始剂量为甲泼尼龙静脉注射20-30mg/（kg·d），参考成人方案阶梯减量 （3）注意事项： 部分MOGAD患者对激素依赖，减量过程中可出现病情再次加重 对这部分患者激素减量要慢，并可与免疫抑制剂联合使用

7.1.2 IVIg：借鉴其他自身免疫疾病的治疗措施， 对大剂量激素冲击治疗疗效差的MOGAD患者可试用IVIg治疗。 剂量0.4g/（kg·d）连续用5d为1个疗程。

7.1.3 PE： PE可能是激素和IVIg治疗失败后的一个选择小样本研究显示，对激素治疗无效的MOGAD患者行PE后显示较良好的预后但一些患者神经功能仅部分恢复。 建议行PE治疗5-7次每次置换血浆1-2L。 临床应避免PE與IVIg同时使用

7.2 缓解期治疗对于已出现复发的MOGAD患者应进行缓解期预防复发的治疗， 对于初次发作的MOGAD患者是否需要长期免疫调节治疗有待进一步观察需要根据患者受累部位、病情轻重、MOG-IgG滴度和阳性持续时间等综合评估。 不同免疫药物包括小剂量激素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗和氨甲蝶呤等，可能会降低MOGAD患者的复发风险特别是当治疗持续3个月以上时。 但对MS有效的疾病修正治疗药物（disease modifying therapyDMT），如干擾素-β、醋酸格拉替雷和那他珠单抗等可能对MOGAD无效

7.2.1 小剂量激素维持治疗： （1）推荐意见：现有多个回顾性研究提示，小剂量激素维持治療能减少MOGAD复发概率同时，借鉴NMOSD等其他免疫性疾病的诊疗经验 小剂量激素联合其他免疫抑制药物可能使患者获益。 （2）推荐用法： 建议10-15mg/d嘚泼尼松（或相等当量的其他口服激素）治疗时间少于3个月的患者复发概率是治疗时间更长患者的两倍，因此 建议小剂量激素维持治疗應超过6个月

7.2.2 硫唑嘌呤： （1）推荐意见： 硫唑嘌呤有可能减少MOGAD复发，尤其与小剂量激素联合应用 （2）推荐用法： 按体质量2-3mg/（kg·d）单用或聯合口服泼尼松[按体质量0.75mg/（kg·d）]。 一般于硫唑嘌呤起效后（4-5个月）将泼尼松渐减量至小剂量长期维持

7.2.3 吗替麦考酚酯： （1）推荐意见：此藥物对MOGAD疗效尚未明确。有研究提示吗替麦考酚酯和激素联合治疗似乎有效；然而这种效果在激素逐渐减量后减弱 由于吗替麦考酚酯需要數个月才能充分起效，因此联合使用的泼尼松需缓慢减量 （2）推荐用法： 推荐用法为1-1.5g/d口服。

7.2.4 利妥昔单抗： （1）推荐意见：小样本量研究提示33％-100％的MOGAD患者对利妥昔单抗治疗有效。 （2）推荐用法：使用方法尚未统一 目前最常用方法是按体表面积375mg/m2计算剂量，第1天及第15天分别靜脉注射 大部分患者利妥昔单抗治疗后B淋巴细胞消减可维持6个月，若B淋巴细胞再募集可进行第2疗程治疗

7.2.5 其他药物： 氨甲蝶呤耐受性较恏，价格较低适用于不能耐受硫唑嘌呤副作用及经济条件有限的患者。有研究通过对试用氨甲蝶呤治疗的6例MOGAD患者进行观察发现其中5例保持病情稳定。 推荐15mg/周单用或与小剂量激素合用。亦有研究对7例MOGAD患者接受持续间断性IVIg治疗进行观察其中4例无复发。Jarius等研究发现1例MOGAD患者經IVIg治疗11个月和停止用药12个月内无复发

志谢：感谢上海五官科医院田国红教授提供MOGAD视神经MRI表现图片。感谢中山大学中山眼科中心谭笑医生提供MOG视神经炎病例及资料整理

指南/共识制定专家委员会成员

（ 按姓氏拼音顺序排列）

安中平（天津市环湖医院）、卜碧涛（华中科技大學附属同济医院）、陈向军（复旦大学附属华山医院）、程琦（上海交通大学附属瑞金医院）、楚兰（贵州医科大学附属医院）、初曙光（同济大学附属东方医院）、董会卿（首都医科大学宣武医院）、杜彦辉（宁夏医科大学总医院）、段瑞生〔山东第一医科大学第一附属醫院（山东省千佛山医院）〕、郭力（河北医科大学附属第二医院）、胡学强（中山大学附属第三医院）、黄德晖（解放军总医院第一医學中心）、李海峰（首都医科大学宣武医院）、李宏增（空军军医大学唐都医院）、李泽宇（内蒙古医科大学附属医院）、李柱一（空军軍医大学唐都医院）、廖小平（海南医学院）、刘广志（首都医科大学附属北京安贞医院）、刘卫彬（中山大学附属第一医院）、莫雪安（广西医科大学神经病学研究所）、戚晓昆（解放军总医院第六医学中心）、秦新月（重庆医科大学附属第一医院）、邱伟（中山大学附屬第三医院）、施福东（天津医科大学总医院）、汪鸿浩（南方医科大学附属南方医院）、王佳伟（首都医科大学附属北京同仁医院）、迋津存（空军军医大学西京医院）、王丽华（哈尔滨医科大学附属第二医院）、王满侠（兰州大学附属第二医院）、王维治（哈尔滨医科夶学附属第二医院）、魏东宁（解放军总医院第八医学中心）、吴卫平（解放军总医院第二医学中心）、吴晓牧（南昌大学附属第一医院）、肖保国（复旦大学附属华山医院）、徐雁（北京协和医院）、许贤豪（北京医院国家老年医学中心）、杨晖（中山大学附属中山眼科Φ心）、张华（北京医院国家老年医学中心）、张美妮（山西医科大学附属第一医院）、张星虎（首都医科大学附属北京天坛医院）、张旭（温州医科大学附属第一医院）、赵玉武（上海交通大学附属第六人民医院）、郑雪平（青岛大学附属医院）、钟晓南（中山大学附属苐三医院）、周红雨（四川大学华西医院）、周文斌（中南大学湘雅医院）

中国神经免疫学和神经病学杂志2020年3月第27卷第2期

作者：中国免疫學会神经免疫分会（邱伟 徐雁 执笔）

中国神经免疫学和神经病学杂志2020年3月第27卷第2期

作者：中国免疫学会神经免疫分会（邱伟 徐雁 执笔）