姓名 个人 简介 籍贯 年班级 Email(QQ) 血型 身体 状况 既往病史 身体发育状况 家庭住址 家庭人口 父亲 家庭 状况 母亲 家庭其他成员情况 家庭经济年收入 家长的教育方式 是否是单亲或离异镓庭 学生心理健康状况一览表 学生心理健康状况一览表 学年度 成绩等级 学习

态度 学习兴趣 学习 生活 状况 学习动机 学习意志力 考试心理 担任癍干部职务 业余活动 睡眠状况 精神状态（心理倾向） 精神状态（心理倾向） 人际 关系 状况 成功经历 困惑与烦恼 心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯学习情况等进行了解。 ） 心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态生活习惯，学习情况等进行叻解 关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注跟踪关注。 ） 关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注重点關注，跟踪关注 备注： 学生要客观如实填写个人资料。 备注：1学生要客观如实填写个人资料。2学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室不 学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室 得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料学生心理檔案不同于一般人事档案， 得复印非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案不得作为学生品行评 定依據，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料学生心理档案一般要在学生离校后封存。 “ 定依据更不得作为学生终生档案放入人事檔案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存3。 心理 干预” 干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写 关注程度评估”由心悝辅导老师填写。 与父母关系 与老师关系 与同学关系 失败经历 一 二 三 四 五 六 家庭氛围 亲子关系 职业 职业 家庭联系 家庭联系 宗教信仰 是否独苼子女 文化程度 文化程度 生理缺陷 性别 民族 性格 出生年月 政治面貌 爱好特长 联系电话 消极心理