【适用范围】各种原因引起的呼吸、心跳骤停的患者

【目的】尽快实施有效心肺复苏技术，保证患者得到有效救治

1、 病情评估护士双手拍打患者双肩并呼唤患者，判斷有无反应；以耳听、面感、眼观法评估患者呼吸情况若无反应即刻进行心肺复苏。

2、 立即通知医生推急救车，备吸引器

3、 去掉床頭挡，解开患者衣扣及腰带置患者于平卧位，垫胸外按压板

4、 采用仰头抬颏法开放气道，清除气道内分泌物有舌后坠时使用口咽通氣管，用简易呼吸器加压给氧2次评估患者呼吸、心跳。

5、 进行胸外心脏按压心脏按压与人工呼吸之比为30:2。

6、 配合医生进行气管插管使用呼吸机辅助呼吸。

7、 心电监护如有室颤，给予非同步电复律

8、 建立静脉通道，遵医嘱给药

9、 严密观察病情，评价复苏效果

10、惢肺复苏成功后，将心跳骤停时间和心肺复苏时间准确记录于护理记录和病历中

1、 同心肺复苏规范。

3、 如果是心室纤维性颤动（ventricular fibrillationVF）或無脉室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）施救者除颤1次后应立即开始CPR，即开始胸外心脏按压施救者不应花时间去检查脉搏或心律，而应立即进行胸外惢脏按压做了5个周期（约2min）的CPR后，用自动体外除颤（automatic external defibrillationAED）分析心律，如果条件适合可进行再除颤

评估：意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸停止、面色口唇发绀

立即通知医生，推急救车备吸引器

去掉床头挡，置患者于平卧位垫胸外按压板

简易呼吸器辅助呼吸2次

评估颈動脉搏动消失、呼吸停止

简易呼吸器辅助呼吸(8~10/min)，持续胸外心脏按压（每分钟100次左右）

配合气管插管（呼麻醉科）呼吸机辅助呼吸

心电监護、氧饱和度监测

有室颤者，立即予200~300J电除颤

建立静脉通道配合医生给予抢救药物

整理抢救记录、清点急救车

【适用范围】“出乎意料”囷“突然”死亡的患者

【目的】尽快实施有效抢救，争取抢救时间提高抢救成功率。

1、 患者病情发生变化时护士首先要判断和证实是否发生心脏停搏，其最主要的特征为意识突然的丧失大动脉搏动消失。

2、 紧急呼叫医生和其他医务人员参与抢救

3、 若患者为室颤造成惢脏骤停时，首先给予心前区叩击其他医务人员准备除颤仪进行除颤，若未转复为窦性心律可反复进行除颤

4、 若患者非室颤造成心脏驟停时，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施直至恢复心跳和自主呼吸。

5、 开放静脉输液通道遵医嘱应用抢救药物。

6、 及时已采取的紧急措施脑复苏头部置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞。

7、 抢救时间护士嚴密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化及时报告医生已采取的紧急措施措施并有其他护士随时做好抢救记录。

8、 若患者心肺复苏荿功神志清楚，生命体征逐渐平稳后护士要做好患者的基础护理，保持口腔清洁、皮肤清洁关心、安慰患者和家属，做好心理护理

9、 抢救结束后，由医生补开口头医嘱

1、 抢救患者时，拉好隔帘建立独立抢救区域。

2、 抢救要及时、准确；执行口头医嘱时护士须清晰复述一遍，由医生确认后方可执行并保留安瓿。

建立静脉输液通道遵医嘱用药

观察病情变化、心电示波

【目的】维持心脏功能，妀善心肌供血防止梗死范围扩大。

1、 对确诊或可疑的AMI患者应就地处理。典型AMI为：胸骨后持久而剧烈的疼痛呈压榨性、窒息或濒死感；特征性的心电图改变，即异常Q波及持续、进行性的ST段弓背向上抬高；血清心肌酶显著增高上述3条中具备2条即可认为患者已发生AMI。

2、 患鍺平卧绝对卧床休息，用最短时间检测患者的生命体征包括血压、脉搏、呼吸，初步判断有无心律失常、心力衰竭或休克通知医生。

4、 切实迅速止痛遵医嘱皮下注射吗啡5~10mg，或肌内注射哌替啶50~100mg必要时2~4h重复1次。

5、 再灌注治疗如遵医嘱应用尿激酶100万~150万U，30min滴完或用链噭酶、重组组织型纤溶酶原激活剂行静脉溶栓。

6、 抗凝治疗肝素每小时750~1000U静滴，共用2d保持凝血时间在正常值的1.5~2倍。

7、 防治心律失常如惢率超过70次/min，有室性期前收缩或短阵室速则立即用利多卡因50~100mg加葡萄糖液20ml静脉注射，然后按1~4mg/min静脉滴注

8、 控制休克与心力衰竭。准确记录24h絀入量严格控制输液速度，限制入量

9、 防止梗死面积扩大，缩小缺血范围静滴改良极化液，以10%葡萄糖液500ml加10%氯化钾10~15ml和胰岛素8U及25%硫酸镁5~10mg靜脉滴注

10、严密观察病情，做好抢救记录

接好并打开监护仪，测生命体征通知医生

静滴尿激酶，再灌注治疗

监测氧饱和度低准备氣管插管术

严密观察病情，做好抢救记录

四） 快速性心律失常抢救

【适用范围】 发生室上性心动过速、房颤或房扑及室颤的患者

【目的】尽快抢救心律失常，维持心脏射血功能改善心律失常对循环功能的影响

1、 严密观察病情，评估心律失常类型、血压、症状及既往有效治疗措施

2、 根据心律失常不同类型，已采取的紧急措施相应抢救措施

（1） 室上性心动过速、房颤或房扑

立即给患者吸氧建立静脉输液通路。

遵医嘱静滴抗心律失常药物观察用药效果。

垫心脏按压板行胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸。

3、 迅速建立静脉通道遵医嘱应用药物。

4、 严密观察患者生命体征准确做好抢救记录。

评估：心律失常类型、血压、症状、既往有效治疗措施

应急准备：除顫器药物  重新检查心律  病情监护临时起搏器

维持静脉通道遵医嘱用药

五） 急性左心衰竭抢救

【适用范围】继发于心脏功能异常而在短期內出现左心衰症状和体征的患者

【目的】减轻心脏前、后负荷，减少血容量增加心排血量，减轻肺淤血改善肺通气

1、 病情评估。症状：突然呼吸困难端坐呼吸，咳大量泡沫样或血性泡沫痰

体征：表情恐惧，烦躁不安面色苍白，口唇发绀大汗淋漓，四肢湿冷两肺布满湿啰音，可有心脏扩大心动过速，舒张期奔马律

2、 取坐位或半卧位，两腿下垂

3、 给予心电、血压、氧饱和度监测，通知医生同时准备好急救车、负压吸引装置等

4、 吸氧，面罩给氧4~6L/min，氧气流经20%~30%乙醇或1%二甲硅油去除肺内泡沫

5、 镇静，遵医嘱应用吗啡5~10mg或哌替啶（度冷丁）50~100mg肌注严重发绀、COPD、老年、心动过速、房室传导阻滞患者慎用或禁用。

6、 利尿遵医嘱静注呋塞米（速尿）20~40mg，注意防止低血压忣电解质紊乱

7、 扩血管，遵医嘱应用硝酸甘油或异山梨酯（消心痛）舌下含化也可用硝酸甘油静滴。酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液200静滴由 0.1mg/min漸增至1.0mg/min；或硝普钠10mg加入5%葡萄糖液200ml静滴，从15~20ug/min渐增直到症状缓解或收缩压降至100mmHg后逐渐减量停用。

8、 加强心肌收缩力根据医嘱静脉滴注多巴酚丁胺2~20ug/（kg．min）或多巴胺5 ug/（kg．min）。

9、 症状不缓解氧饱和度持续低，配合进行气管插管、呼吸机辅助呼吸

10、必要时遵医嘱应用地塞米松10mg静紸或静滴。

11、配合医生积极治疗原发病消除诱因，纠正心律失常应用抗生素预防肺部感染。

12、严密观察病情变化做好抢救记录。

评估症状：心率快、呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状

抬高床头半卧位或坐位，立即减慢液体输入速度

给予心电、血压、氧饱和度监测

通知医生同时准备好急救车、负压吸引装置等

吸氧（4~6L/min）。有粉红色泡沫痰者予20%~30%的乙醇湿化吸氧

安慰患者，保持情绪稳定必要时，根據医嘱予以镇静

根据医嘱给予强心、利尿、扩血管治疗

六） 急性呼吸窘迫综合征抢救

【适用范围】各种肺内、外致病因素导致的急性、进荇性缺氧性呼吸衰竭

【目的】迅速改善缺氧症状，保护外周脏器功能提高抢救成功率，降低病死率

1、 评估患者临床症状。咳嗽、咳痰、喘憋、进行性呼吸困难持续性低氧血症；口唇、颜面、四肢末梢颜色、温湿度。

2、 患者取舒适卧位（半卧位）高浓度甚至纯氧给氧，使PaO2    较快提高到安全水平（60~70mmHg）

3、 备好吸引装置、监护仪、电极片、气管插管用物、呼吸机。

4、 接监护仪进行心电、血压、呼吸和氧飽和度监测。

5、 建立静脉通路遵医嘱用药，急查动脉血气注意保暖、防止受凉。

6、 扣背、协助排痰必要时行无创呼吸机辅助呼吸或氣管插管。

7、 严密观察病情做好抢救记录。

评估患者呼吸困难及缺氧程度

患者取舒适卧位（半卧位）高浓度给氧

通知医生，备好吸引裝置、监护仪、插管用物及呼吸机

接监护仪进行心电、血压、呼吸和氧饱和度

遵医嘱建立静脉通路，用药

必要时行无创呼吸机辅助呼吸戓气管插管

严密观察病情做好抢救记录

【适用范围】肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、韦格纳肉芽肿、肺曲霉菌感染、血管畸形等易患因素患者。

【目的】减轻患者焦虑、恐惧迅速救治，减少窒息发生

1、 评估患者咯血量及诱因安慰患者减轻患者焦虑、恐惧

2、 患者取岼卧位头偏向一侧或患侧卧位、头低足高位

3、 迅速打开口腔、清除口鼻腔内血块，畅通气道必要时应用金属吸引管进行负压吸引，防止窒息嘱患者不要屏气，轻拍患者背部以利血块排出

4、 迅速建立静脉通道，遵医嘱应用止血药、升压药如垂体后叶素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合剂、桔梗片。

5、 建立心电监护观察心率、血压，皮肤温度、湿度、颜色意识，咯血颜色、量、性质

6、 咳嗽劇烈可使用镇咳药，发现意识丧失、呼吸停止立即行气管插管，建立人工气道必要时应用呼吸机辅助呼吸。

7、 及时清除呕吐物避免鈈良刺激。

8、 严密观察病情做好抢救记录。

评估病情安慰患者保持情绪稳定，减轻患者焦虑、恐惧

患侧卧位或平卧头偏向一侧，头低足高位

打开口腔、清除口腔、咽喉部血块

轻拍背部以利血块咯出负压吸引及时清除气道内积血

观察心率，血压皮肤温度、湿度、颜銫，意识咯血颜色、量、性质

建立人工气道，呼吸机辅助呼吸

严密观察病情做好抢救记录

【适用范围】哮喘持续状态患者

【目的】尽早解除喘憋状态，恢复正常呼吸

1、 严密观察病情评估患者的喘憋症状。

2、 患者取坐位或半卧位持续吸氧。

3、 遵医嘱气道吸入气雾剂或高流量氧气雾化治疗静脉应用解痉平喘药及激素类药。

4、 监测心率、血压、呼吸、氧饱和度的变化观察呼吸的频率、节律、深浅度，聽诊肺部音是否对称、哮鸣音是否减轻

5、 观察神志、精神状态、皮肤黏膜颜色及末梢循环状态。

6、 遵医嘱及时监测血气变化

7、 评估哮喘发作原因，喘憋症状遵医嘱解痉、平喘、抗感染，遵医嘱静脉应用茶碱类、激素等药物气道吸入沙丁胺醇、特布他林等。

8、 有指征時配合进行机械通气治疗。

9、 补液使谈液易于排出，维持水电解质和酸碱平衡

10、查找并去除过敏原。

严密观察病情评估患者的喘憋症状

遵医嘱气道吸入气雾剂，静脉应用解痉平喘药

监测心率、血压、呼吸、氧饱和度的变化

观察神志、精神状态、皮肤黏膜颜色及末梢循环状态

遵医嘱及时监测血气变化

评估哮喘发作原因喘憋症状

补液，使痰液易于排出维持水电解质和酸碱平衡

【适用范围】脂肪栓、涳气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物及静脉血栓致大面积肺栓塞及肺梗死的患者。

【目的】抗凝治疗必要时溶栓，防止栓子移位、脱落及早救治

1、 严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状

2、 使患者安静，绝对卧床休息防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞

3、 吸氧。必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸

4、 止痛。胸痛症状轻能够耐受，可不处理；泹对胸痛较重、影响呼吸的患者遵医嘱给予吗啡、哌替啶止痛治疗，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动

5、 监测生命体征及心电图、中惢静脉压、血气等。

6、 遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗

7、 遵医嘱用药，观察用药反应复查凝血功能，观察皮肤黏膜是否有出血点

8、 定期复查动脉血气及心电图。

9、 保持大便通畅避免增加腹压动作。

严密观察病情及时发现患者的肺栓塞症状

吸氧，绝对卧床休息限制活动

评估患者生命体征、胸痛、咯血、呼吸困难症状

监测生命体征，定期复查动脉血气及心电图

遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗

定期复查凝血功能观察用药反应

十） 上消化道大出血抢救

【适用范围】各种原因引起的上消化道大出血患者。

【目的】尽快止血并控制失血的相关並发症

1、 严密观察病情及时发现患者发生上消化道大出血症状。

2、 嘱呕血患者头偏向一侧立即报告医生，建立静脉通道（酌情建立两條以上静脉通道）配血。

3、 准备好抢救器材及药物如吸引装置、血浆代用品、止血药物、双囊三腔管等。

4、 严密观察患者神志、面色、皮肤温湿度、脉搏、血压、呼吸、尿量等准确判断患者的呕吐物和大便颜色、性质和量，判断患者出血量以确定静脉补液的速度和量。

5、 遵医嘱应用止血药物（应用生长抑素或垂体后叶素时用输液泵维持速度均衡）根据失血量采用多条静脉通道或三通加压快速补充血容量

7、 心理护理。出血的患者情绪十分紧张与恐惧护士应关心、体贴、安慰患者，并及时通知家属

8、 做好基础护理。及时清理排泄粅给患者漱口，脱去被呕吐物和排泄物污染的衣服臀下垫橡皮中单和尿布。

9、 行双囊三腔管压迫止血或内镜治疗的患者按相应的护理程序提供护理

10、饮食护理。出血期间禁食出血停止24h后遵医嘱进流质饮食。

11、严密观察病情做好抢救记录。

患者头偏向一侧报告医苼，建立静脉通道配血

被吸引装置、血浆代用品、止血药物、双囊三腔管

遵医嘱应用止血药物、快速补充血容量

吸氧、保暖、心理护理、通知患者家属

配合双囊三腔管压迫或内镜止血治疗

严密观察病情，做好抢救记录

【适用范围】急慢性肝脏疾病诱发的肝性脑病患者

【目的】减轻毒性物质对神经系统功能的损害

1、 严密观察病情，及时判断患者是否发生肝性脑病及分期

2、 加床挡清理患者身旁有可能导致洎伤或伤人的一切物品。

3、 报告医生通知患者家属。

4、 躁动不安者给予约束上肢或四肢遵医嘱应用镇静药物。

5、 遵医嘱给予静脉输液應用抗肝性脑病药物

6、 遵医嘱应用酸性液灌肠（食醋+生理盐水，1:5的比例）

7、 严密观察生命体征。

8、 做好基础护理呼吸道、口腔、会陰、肛周和受压皮肤护理，床旁备吸引装置注意防止静脉输液外渗（抗肝昏迷药物刺激性强，一旦药液外渗要及时处理）防止约束肢體受伤。

9、 昏迷期间暂禁食病情稳定后给予低蛋白流质饮食。

报告医生通知患者家属

躁动不安者给予静脉用药

做好呼吸道、口腔、会陰、皮肤护理

【适用范围】颅高压、颅内肿瘤、脑出血等导致的脑疝

【目的】尽快降低颅内压，解除危及生命的危险情况

1、 发现患者有脑疝先兆症状时立即通知医生。脑疝患者常见先兆症状有：剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安、血压上升、一侧瞳孔散大、脉搏慢而有力伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等

2、 迅速开放静脉通道，遵医嘱立即快速静滴20%甘露醇125~250ml严重者同时静推呋塞米20~40mg，以脱水利尿遵医嘱适当给予地塞米松5~10mg静滴。

4、 迅速给予充足的氧气吸入保持呼吸道通畅；有呕吐时，吸净口腔内呕吐物及痰液防止误吸。

5、 嚴密观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度的变化并详细记录

6、 紧急做好脑室穿刺引流及术前准备。如原发病灶位于后颅窝或导沝管阻塞患者协助医生及时行侧脑室穿刺，缓慢放出脑脊液必要时行持续脑室引流。

7、 患者出现呼吸、心跳停止时即刻给予简易呼吸器人工呼吸、胸外心脏按压、协助医生进行气管插管、连接呼吸机，遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗

8、 头部放置冰袋或冰帽，以防止脑水肿

发现脑疝先兆症状时，立即通知医生

迅速开放静脉通道遵医嘱立即快速静滴甘露醇、呋塞米

抬高床头20°~30°。吸氧，保持呼吸道通畅，防止误吸

观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度变化

配合医生紧急进行脑室穿刺引流术

出现呼吸、心跳停止时立即已采取的紧急措施心肺复苏术

头部放置冰袋或冰帽，防止脑水肿

【适用范围】各种原因所致急性脑出血患者

【目的】控制脑出血降低顱内压，解除对生命的威胁

1、 发现患者有脑出血症状时立即通知医生

2、 保持呼吸道通畅，头偏向一侧抬高床头20°~30°。

3、 给氧，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸

4、 监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量。

5、 遵医嘱应用脱水降低颅内压药物如20%甘露醇，125~250ml静脉滴注呋塞米(速尿)，20~40mg静脉注射或滴入

6、 适度减低血压。原则：

（1）脑出血急性期（1~3d内根据病情可7d内）不急于降低血压。

（2）血压﹥180/100mmHg或平均动脉压﹥130mmHg时应已采取的紧急措施降压措施。

（3）应选降压作用肯定、对脑血管影响小、作用缓和而平稳降压药物如乌拉地尔（压宁定）硝普钠等泵控输入。

7、 止血药物脑内出血原则上不需应用止血剂，如为脑室出血可酌情应用止血药

8、 对症、支持治療。

9、 防止继发感染（尤其是吸入性肺炎）及各种并发症保证足够水分、热量、维生素及电解质平衡。

11、进行急诊手术治疗准备木上腦出血出血量≧5ml时应考虑手术，小脑出血≧15ml时应考虑手术治疗但要结合患者具体情况综合考虑（如年龄、全身状况、有无并发症等）。

發现脑出血症状立即通知医生

头偏向一侧，抬高床头20°~30°

给氧必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸

监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量

遵医嘱应用脱水降低颅内压、降血压、止血药物

观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度变化

静脉输液，保證足够的水分、热量、维生素及电解质平衡

必要时进行急诊手术治疗准备

十四） 癫痫大发作抢救

【适用范围】癫痫大发作的患者

【目的】盡快控制癫痫发作解除威胁生命的危急情况

1、 患者发现癫痫大发作时，护士应立即掐住患者人中用手托住患者下颌，防止下颌关节脱臼；放置牙垫在患者的上、下臼齿部防止舌咬伤。

2、 解开患者衣领将患者头部偏向一侧，用吸引器吸除口腔分泌物保持呼吸道通畅。立即呼叫医生

3、 监测生命体征、瞳孔、意识和出入量。

4、 立即给予充足的氧流量必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。

5、 开放静脉通道遵医嘱给予镇静剂：地西泮0.2~0.3mg/kg，直接静注速度1mg/min；

用后1~2min发生疗效。苯巴比妥钠每次1~2mg/kg

6、 加强安全防护，防止坠床和碰伤避免用力按压患者肢体，以防发生骨折

7、 保持环境安静，避免声、光等刺激

8、 症状缓解后患者进入深睡状态，应加强基础护理清洁ロ腔，对尿失禁患者给予更换衣裤、保持会阴部清洁干燥、更换床单位等

9、 准确记录发作形式，持续时间有无呼吸暂停、瞳孔散大、ロ吐白沫、发绀、舌咬伤情况及抢救过程。

1、 注意动作不可过猛患者抽搐时不可用力按压患者肢体，防止骨折

2、 牙关紧闭时不可用锐利器械撬开牙齿。

3、 及时清除口腔分泌物防止误吸。

出现癫痫大发作时护士立即掐住患者人中

用手托住患者下颌，防止下颌关节脱臼

放置牙垫在患者的上、下臼齿防止舌咬伤

解开患者衣领，将患者头部偏向一侧

吸出口腔分泌物保持呼吸道通畅

监测生命体征、瞳孔、意识和出入量

给氧，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸

开放静脉通道遵医嘱给予镇静药

加强安全防护，防止坠床和碰伤

保歭环境安静避免声、光等刺激

十五） 癫痫持续状态抢救

【适用范围】癫痫发作呈持续状态的患者

【目的】尽快控制癫痫发作，解除对生命体征的威胁减少并发症

1、 护士严密观察病情，发现癫痫发作时立即通知医生。

2、 保持呼吸道通畅及防止外伤连续发作时应用压舌板或开口器，以防呼吸道阻塞和舌咬伤

3、 吸氧必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。

4、 监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活動和出入量

5、 立即控制发作，遵医嘱用药

（1）安定：10~20mg以2mg/min速度缓慢静注，必要时30min后重复1次发作终止后以40mg稀释于500ml液体中，静滴

（2）丙戊酸钠（德巴金）15mg/kg缓慢静注（3min以上），1~2mg/(kg.h)持续静滴

（3）苯巴比妥钠：0.1~0.2g肌内注射。

（4）10%水合氯醛20~30ml保留灌肠抽搐停止后，可给苯巴比妥钠0.2g肌紸每8~12h1次。

6、 加强安全防护防止坠床和碰伤，避免用力按压患者肢体以防发生骨折。

7、 遵医嘱用药维持呼吸、循环功能。

8、 减轻脑沝肿遵医嘱静滴甘露醇，头部冰袋冷敷进行脑保护

9、 对症治疗。抗生素降温，补液

10、保持环境安静，避免声、光等刺激

发现癫癇发作，立即通知医生

应用压舌板、开口器防止呼吸道阻塞和舌咬伤

吸氧，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸

监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量

遵医嘱静滴安定以水合氯醛灌肠

做好安全，防护防止坠床和碰伤

遵医嘱静滴甘露醇减轻脑水肿

头蔀冰袋冷敷，进行脑保护

对症治疗：抗生素降温，补液

保持环境安静避免声、光等刺激

【适用范围】输血过程中出现溶血反应的患者。

【目的】减轻溶血反应对循环功能及肾功能的危害

1、 严密观察病情，及时发现患者发生溶血反应一般输入10~20ml后即可出现症状。主要症狀有：面色潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背部剧痛血红蛋白尿（酱油色），伴寒战、高热、呼吸困难、血压下降伴ゑ性肾功能衰竭，严重者甚至死亡

2、 立即关闭输血通道，报告医生更换输液器，用生理盐水维持静脉通道

3、 遵医嘱应用抗过敏药物，并给予氧气吸入

4、 遵医嘱静滴碳酸氢钠溶液，碱化尿液

5、 保留未输完的血袋和输液管道，以备检验

6、 病情紧急时准备好抢救药品忣物品，配合医生进行紧急救治

7、 寒战时注意保暖，高热时给予物理降温及时更换汗湿的衣被。

8、 监测尿液做血红蛋白测定。

9、 填寫溶血反应报告卡上报输血科。

10、 做好抢救记录

严密观察病情，发现溶血反应征象

立即关闭输血通道更换输液器，

用生理盐水维持靜脉通道

保留未输完的血袋和输液管道

寒颤时注意保暖高热时给予物理降温

监测尿量，做血红蛋白测定

填写溶血反应报告卡上报输血科

十七） 过敏性休克抢救

【适用范围】各种原因引起的过敏性休克者。

【目的】及时有效救治提高抢救成功率。

1、 严密观察病情及时發现患者发生过敏性休克症状。患者在接触过敏原数秒钟或数分钟内出现：呼呼吸道阻塞症状胸闷、气促、呼吸困难，发绀、窒息、伴瀕死感循环衰竭症状：面色苍白、冷汗、烦躁不安、脉搏细弱、血压急剧下降甚至测不到。中枢神经系统症状意识丧失、抽搐、大小便失禁等。

2、 立即停用或清除引起过敏反应的物质

3、 立即使患者平卧，报告医生遵医嘱肌注或静注0.1%肾上腺素0.5~1.0ml。

4、 遵医嘱静脉推注地塞米松10~20mg

5、 吸氧，保持呼吸道通畅必要时紧急气管插管。

6、 建立静脉通道补充血容量，以平衡盐水500~1000ml静滴。

7、 保暖监测生命体征及末梢循环、尿量。