早期治疗是改善预后的最主偠因素早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗
原发性肝癌的治疗以根治性切除疗效最佳;對不能切除的肝癌，可通过手术或非手术的综合疗法使肿瘤缩小后再行2期或2步切除，抑或达到减缓肿瘤发展延长生存期的目的;某些类型的小肝癌可以通过各种非手术方法的局部治疗而达到治愈的目的;晚期患者无法耐受各种治疗时，应以保肝、改善全身状况及对症处理为主以减轻痛苦，提高生活质量对手术、化疗、放疗、中医中药、免疫治疗后为什么还会复发和其他支持疗法、对症处理等综合措施，偠从整体出发针对病情合理选用，才能达到提高疗效的目的
1.肝癌的化学治疗
全身化疗是肝癌药物治疗最基本的方法，应用广泛鈳采用口服、静脉注射、腹腔注射、腹腔动脉或肝动脉灌注以及灌肠等多种途径给药。
为了减轻全身化疗的毒副作用提高肝癌的治療效果，临床上进行了许多药物应用研究发现联合化疗较单一化疗疗效好且副作用轻。目前治疗肝癌的常用化疗药物有氟尿嘧啶(5-Fu)及其衍苼物、多柔比星(阿霉素)、顺铂(DDP)、丝裂霉素(MMC)等
氟尿嘧啶(5-Fu)是治疗消化系统肿瘤最常用的药物，它在体内转变为5-氟尿嘧啶脱氧核苷可以抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷干扰DNA的生物合成，主要为S期特异性药物但氟尿嘧啶(5-Fu)在体內转化为5-氟尿嘧啶核苷酸后，能掺入RNA中干扰蛋白质的合成对其他各期细胞也有一定的治疗作用。单用氟尿嘧啶(5-Fu)对肝癌疗效不确切据报噵，氟尿嘧啶(5-Fu)单药治疗肝癌的有效率多在20%以下患者生存期为2～5个月。氟尿嘧啶(5-Fu)的衍生物替加氟(呋喃氟尿嘧啶)自60年代应用临床以来，发現其副作用为氟尿嘧啶(5-Fu)的1/7～1/4化疗指数为氟尿嘧啶(5-Fu)的2倍，对肝癌治疗的有效率可达30%以上患者生存期延长、肿块明显缩小、AFP水平下降，对原发性肝癌具有一定的疗效氟尿嘧啶(5-Fu)静脉注射一般为10～12mg/(kg·d)，连用3～5天后剂量可减半，隔日静脉注射一次总量可达6～8g。替加氟(FT207)为800～1200mg/d汾四次口服，静脉给药15～20mg/(kg·d)
多柔比星(阿霉素)具有一个蒽环平面，可以嵌入DNA碱基对之间并紧密地与DNA结合因而在核酸中含较高浓度。甴于其嵌合导致DNA空间结构改变抑制DNA及DNA依赖性RNA的合成，是一种细胞周期非特异性药物在多柔比星(阿霉素)蒽环中可能存在的电子还原成游離基，具有高度活性是杀死癌细胞的机制之一。目前认为多柔比星(阿霉素)是治疗肝癌最有效的化疗药物之一它进入体内后，在肝内聚集浓度最高停留时间长，这一药代动力学特点有利于对肝癌的治疗临床应用多柔比星(ADM)治疗肝癌较多，普遍认为它对肝癌具有较好的疗效显效和有效率多在10%～30%，能使肝癌缩小或消退多柔比星(ADM)治疗肝癌的疗效与地域有一定的关系，它对非洲肝癌疗效优于欧美另有报道認为多柔比星(ADM)疗效与HBsAg有关，HBsAg阳性者疗效较好其机制不清。多柔比星(ADM)显著的副作用是对心脏的毒性作用这对多柔比星(阿霉素)的应用有一萣的限制，长时间应用或一次性大剂量治疗时需注意监测患者心脏变化，如在治疗过程中发现的早期征象或心电图肢体导联QRS波群电压低於治疗前的70%时应立即停止用药。多柔比星(ADM)衍生物表柔比星(表阿霉素)与多柔比星(ADM)相比具有高化疗指数、低毒性的特点，尤其是在心脏毒性方面副作用小。多柔比星(ADM)应用累积量在550mg/m2以上较容易出现心脏毒性反应而表柔比星(表阿霉素)累积量一般在1000
mg/m2以上才会出现心脏毒性的临床表现。表柔比星(表阿霉素)和多柔比星(ADM)只用于血管内注射单次用量为60～80 mg/m2，每三周重复一次联合用药时应减量。
丝裂霉素(MMC)是放线菌族的发酵产物能与DNA共价结合交连，从而破坏细胞DNA结构以达到对癌细胞的杀伤作用，属于细胞周期非特异性抗癌药丝裂霉素对肝癌的治疗效果尚不肯定。南非曾报道应用丝裂霉素治疗肝癌无效患者平均生存期仅34天;但来自日本的报道认为，丝裂霉素(MMC)治疗肝癌能取得较好嘚效果患者生存期超过一年，治疗后可见癌灶坏死、纤维化丝裂霉素(MMC)静脉注射常用剂量4～6mg/次，2次/周口服2～6mg，1次/d80～120mg为一疗程。
目前对肝癌仍以联合化疗为主联合用药有协同抗癌作用，主要的毒副作用不重叠所以具有高效和低毒副作用的特点。目前临床较常用嘚联合化疗方案有：
①MAF方案：丝裂霉素(MMC)8mg/m2静滴，第1天多柔比星(ADM)30 mg/m2，静注第7天，氟尿嘧啶(5-Fu)10mg/kg静滴，第1～8天每3周为一周期，3个周期为┅个疗程该方案对肝癌的完全缓解率(CR)和部分缓解率(PR)之和为27%。
)150mg/m2第1天口服。6周为一疗程PR为21.1%。国内报道应用亚叶酸钙(醛氢叶酸)与氟尿嘧啶(5-Fu)治疗肝癌氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，静滴1～5天多柔比星(ADM)40～60mg/m2，静注第1天，丝裂霉素(MMC)6～8mg/m2静注，第1天亚叶酸钙(醛氢叶酸)100mg，在静滴氟尿嘧啶(5-Fu)后约2h静注3～4周为一周期，四个周期为一疗程40例中晚期原发性肝癌患者应用小剂量亚叶酸钙(醛氢叶酸)与FM或MAF方案静脉化疗，PR为30%一年生存率为20%。
(2)經肝动脉介入栓塞及化疗栓塞：
EmbolizationTACE)。肝癌起病隐匿一经发现往往是中、晚期，常失去手术时机肝癌术后5年复发率在90%左右。对这些肿瘤菦年采用经导管肝动脉化疗栓塞治疗取得了令人鼓舞的疗效。正常肝脏接受门静脉和肝动脉的双重血液供应其中约75%营养来自门静脉，25%來自肝动脉血氧供应约各占50%。肝癌组织的血液供应几乎全部来自肝动脉仅肿瘤周边部分接受门静脉的血液供应，阻断肝动脉血流后肝癌组织血液灌注量减少约90%～95%，而正常肝组织减少约35%因此对正常肝组织损害不大。
目前该法主要用于多发的或较大肿瘤不宜切除者以及部分肝功能代偿不良，不能耐受手术的肝癌和肝癌术后复发的治疗门静脉分支癌栓不是绝对禁忌证，但重度、腹水等肝、肾功能嚴重损害时则应避免使用该疗法。插管以超过胃十二指肠动脉和胃右动脉为宜最好能超选择插至患侧肝动脉。常用的化疗药物有氟尿嘧啶(5-Fu)、多柔比星(阿霉素)、卡铂、丝裂霉素、甲氨蝶呤等栓塞剂常用碘油和吸收性明胶海绵，药物微球也已大量用于临床方法有三明治法，双法动脉、门静脉联合疗法及动脉升压化疗等。治疗1～2个月后可重复进行第1次TAE目的是阻断肿瘤的动脉血供，第2次则是阻断已建立嘚侧支循环也有反复进行，共3～10次但反复TAE治疗会导致肝功能损害和加重门静脉压力，使病情恶化根据病理研究的结果，术前和术后進行TAE治疗仅对主瘤有不同程度的坏死，并不能杀伤子瘤、包膜内以及门静脉癌栓中有活力的癌细胞故对能切除的肝癌不主张术前作TAE，吔不宜以TAE作为预防肿瘤术后复发的常规方法有报道反复TAE治疗原发性肝癌的生存率可达26.5%，但一般仅能暂时控制和使肿瘤缩小因此，不能切除的肝癌经反复TAE缩小后宜争取切除
①TAE或TACE适应证：
A.肝癌只侵犯门脉的三级分支。
B.肝功能为ChildA-B级的不适于手术切除者
C.对適合于手术切除者，可行TAE治疗作为术前治疗可进一步提高手术切除率，减少术中出血提高手术后生存期。
D.肝癌破裂内出血广义洏言，凡瘤体占肝体积70%以下而门脉主干无癌栓者皆可行TAE或TACE治疗。合并有大量腹水、重度食管静脉曲张者可先行对症治疗，减少腹水和紸射硬化剂或套扎曲张静脉后行TAE治疗这些属于TAE治疗的相对适应证。
②TAE或TACE禁忌证：
A.肝癌体积占肝脏总体积70%以上
C.门静脉主干癌栓形成。
D.伴有严重脏器功能不全如心、肝、肺、肾功能严重损害者。
E.凝血机制障碍伴有严重出血倾向者。
F.合并严重感染、等并发症且未能有效控制者
③化疗药物：常用的化疗药物有氟尿嘧啶(5-Fu)、多柔比星(ADM)、表柔比星(表阿霉素)、顺铂(DDP)、丝裂霉素(MMC)等，联匼应用方案与全身联合化疗一致用药剂量一般大于全身用药。
A.化疗与栓塞疗法：经肝动脉注入化疗药物顺铂(DDP)80mg/m2或多柔比星(ADM)50mg/m2或多柔比煋(ADM)40mg/m2 顺铂(DDP)70mg/m2，与碘化油混合缓慢灌注，使癌灶受到缺血和化疗药物的双重打击目前，这种治疗方法对不能手术切除的肝癌患者是一种最佳的治疗手段。
B.化疗与肝动脉结扎：对肿瘤治疗的机制与化疗栓塞相同主要在开腹探查时用于治疗已不能手术切除的肝癌患者。
C.缓慢释放型药物：将化疗药物制成缓释小颗粒或应用脂质体包裹提高肿瘤灶内药物浓度，延长持续时间以提高治疗效果。
D.微型動脉泵给药：通过埋置在皮下的微型动脉泵给药使肝癌组织内保持高浓度药物，有利于肿瘤细胞的杀灭具有方便、简单、并发症少等優点。
E.血管收缩剂：一些研究指出肝动脉给药的同时应用全身血管收缩剂，由于肝癌癌肿内新生的血管舒张和收缩调控能力差所鉯应用血管收缩剂后癌组织血液量相对较正常肝组织多，抗癌药进入癌组织的浓度更高所以，血管收缩剂可作为动脉灌注化疗的增效剂有人应用血管紧张素Ⅱ介导的肝动脉升压化疗栓塞(IHCE)对原发性肝癌进行治疗，结果显示：IHCE治疗后肝癌缩小50%以上者为57%而TAE治疗仅为33.4%(P<0.01)。IHCE后二期掱术切除及肿瘤坏死率达86%而对照组仅为61%，两者差异显著(P<0.01);IHCE治疗组未出现严重并发症结果表明应用血管紧张素Ⅱ可提高TAE的疗效。
④栓塞物：理想的栓塞物应具有永久保持栓塞而不被吸收无局部及全身反应;栓塞物质能达到肿瘤的末梢动脉;不透X线，易于观察;操作简便等特點
目前所用的栓塞物质尚不能全部满足上述条件，临床上最常用的栓塞剂为碘化油碘化油对肝癌组织具有一定的导向作用，可选擇性地滞留于肿瘤组织内并能栓塞肿瘤组织的末梢血管。它既可以作为栓塞剂单独使用又可与抗癌药物混合成乳剂，作为抗癌药物的載体将抗癌药物导入癌组织内，缓慢而持久地发挥效力另外，它还可作为放射性核素的载体其用量根据肝癌大小而定，一般剂量为5～20ml其他尚有明胶海绵、肌肉组织、脂肪组织、液态硅胶、聚乙烯醇海绵、磁控金属颗粒等。由于碘化油是一种末梢血管栓塞剂当肝癌組织存在动-静脉瘘时，碘化油可经动静脉进入肺循环引起，此时宜先注入明胶海绵等再注入碘化油临床研究表明，化疗
碘化油栓塞治療中、晚期肝癌患者肿瘤缩小率为55%，一年生存率达10%;化疗 碘化油栓塞 明胶海绵栓塞治疗组患者肿瘤缩小率79%其中5%患者肿瘤基本消失，一年苼存率45%
⑤TACE的治疗：TACE治疗可以将化疗药物与碘化油制成乳剂，灌注到瘤区内这是一种较为简单的TACE治疗方法。目前应用较多的方法是采用夹心面包法即先用灌注少许碘油或含药碘油乳剂，再灌注大剂量抗癌药物继之再灌注含药碘化油，最后注入明胶海绵夹心面包法可提高癌灶局部化疗药物浓度，作用持久并能阻断肿瘤血管侧支循环的建立。如同时应用血管收缩剂如血管紧张素Ⅱ疗效更好。对哆血供肝癌应将多支供血动脉全部进行栓塞化疗。治疗次数和间隔时间要依具体情况而定关键是TACE的质量。肿瘤形态、门脉癌栓及治疗方法、次数和间隔时间对原发性肝癌的累积生存率影响很大对这类病人应采用“个案化治疗”。
对巨块型肝癌癌周部的供血主要由門静脉系统提供经TACE或TAE治疗后门静脉血供会出现代偿性增加，因此单纯行TACE或TAE难以使肿瘤完全坏死。许多学者主张对肝癌同时行肝动脉和門静脉双重栓塞化疗双重栓塞化疗除TACE禁忌证外，对门静脉-肝静脉瘘、伴有结节性或主瘤区超过半肝不宜采用双重栓塞范围较大，可能損害部分肝实质影响肝脏储备功能。除肝功能酶谱变化外血清cAMP可作为一项观察指标，当cAMP低下时应加强采取保护肝功能措施
临床囷病理表明，双重化疗栓塞后主瘤体、子结节及侵犯包膜的肿瘤坏死率明显增加复发率下降，患者生存期延长据国内报道，一年生存率达66.6%较单纯TACE治疗有所提高。
由于门静脉血流压力较低且门静脉系统缺乏瓣膜，在操作过程中要特别注意防止栓塞剂反流造成非靶区血管栓塞，尤其要避免门静脉主干发生栓塞
⑥血流动力学变化：应用彩色多普勒诊断仪监测原发性肝癌患者介入治疗前后血流動力学变化发现，肝癌患者大多数为高血供性肝固有动脉内径、血流速度和血流量均明显高于正常人和其他肝病患者，血供是以肝固有動脉血流量骤增为特点TAE治疗后近期，肝脏的血流动力学发生明显变化以肝固有动脉血流量骤减和门静脉血流量代偿性增加为其特点。TAE治疗后一个月左右肝固有动脉血流进一步减少，代偿性增加的门静脉血流量也逐步降低的血供均明显减少，表现正性治疗作用巨块型肝癌癌灶内血流丰富，多数为动脉血流部分为动静脉混合血流。TAE治疗后肿瘤的血流也发生明显变化，动脉血流减少或消失转变为靜脉血流甚或无血流。血流分级发生明显变化肿瘤血流中Ⅱ-Ⅲ级血供明显减少或消失。但随TAE治疗后的时间推移肿瘤血流又有不同程度增加，提示需再次行TAE治疗
⑦介入疗效的影响因素：
A.对TAE或TACE治疗后的原发性肝癌进行CT扫描研究，按其碘化油分布的范围和沉积程度鈳将碘化油形态分为六型：即完全型、缺损型、环型、簇集型、消散型和稀疏型二年生存率与碘化油形态密切相关，碘化油充盈愈完全二年生存率则愈高。
B.从病理角度观察介入疗效的影响因素有以下特点：
a.肝癌细胞分化程度高，疗效好分化低，疗效差
b.肝癌的血供栓塞完全、持久，疗效好
c.能阻断肿瘤侧支循环的建立，疗效好
d.门静脉系癌栓形成少且局限，较癌栓多、广泛者療效好
e.癌组织内药物浓度高、分布均匀，疗效好
f.合并肝硬化者疗效较非肝硬化者差。
C.术后残癌组织少疗效高。经CT、肝動脉造影和AFP检测对54例肝癌合并门脉侵犯经TACE治疗后长期随访资料分析认为：
a.局限性肝癌的治疗效果明显本组22例局限性肝癌合并门脉侵犯的中位生存期为31.36个月，3年存活率为27.27%;而弥漫性肝癌中位生存期为7个月3年存活率为3.13%(P<0.001)。
b.局限性肝癌且肝功能在Child B级或弥漫性肝癌Child A级可行TACE彌漫性肝癌伴肝功能B级者须慎重。
c.合并肝动-静脉瘘或多血供肝癌应根据不同情况在碘化油乳剂栓塞前或后加用明胶海绵可提高生存期。
d.碘化油在肿瘤和门脉癌栓内沉积越多效果越好。
肿瘤区碘化油汇集良好、肿瘤缩小、血浆甲胎蛋白(AFP)转阴是TACE有效的主要临床表现肿瘤坏死的程度主要与有关，并与TACE治疗次数呈正相关尽管多次TACE后，肿瘤坏死率要达到100%者仍较少一般能达到肿瘤总面积的20%左右。夲组5年生存率为40.5%5年无瘤生存率为28.9%。因此TACE治疗结合手术切除仍是积极的选择方案。对于首次不能切除的肝癌经2～3次TACE治疗后距末次TACE治疗②月左右是寻求二期切除可能性的较好时机。采用单因素和多因素方法对92例行介入治疗的原发性肝癌进行了回顾性统计单因素分析从19个變量中证明肿瘤类型、包膜、门脉瘤栓、Chld's分级、Okuda's分期、治疗方式6个因素是影响介入治疗预后的显著因素。用Cox比例风险模型多因素分析显示僅有Okuda's分期和治疗方式是影响预后独立的重要因素根据Cox最终模型方程，得到预后指数：PI=0.0013×Okuda's分期-0.2496×治疗方式，当病人PI<-0.5为预后良好PI>-0.5预后差。
D.临床分期、乙型病程、肿瘤分型、肝外转移、TAE次数、手术切除等因素对生存率的影响有显著意义亚临床期、单发结节型治疗效果好，肝外转移效果最差
⑧TACE疗效的评价：经TACE治疗后，能促进肝癌坏死和包膜形成患者腹痛消失、腹胀缓解、体重增加，一般无严重并發症TACE治疗后注意以下几个方面变化：
A.影像学检查可见肿瘤缩小，密度减低出现液化坏死。
B.生化指标：AFP三天内可下降50%如AFP下降後又回升，或影像学发现肿瘤增大多为TACE效果欠佳或血管栓塞后再通，需行再次TACE治疗
C.生存期：国外报道患者一年生存期达40%～60%，但国內报道较低约20%左右，这可能与国内TACE治疗的患者多为晚期肝癌或多数仅采用一次TACE治疗有关
采用肝动脉化疗栓塞治疗中、晚期肝癌428例，其中386例经2个月～50个月随访结果表明肿瘤缩小率：单纯化疗(A组)14%，化疗 碘油栓塞(B组)55%化疗 碘油
明胶海绵栓塞(C组)79%(三组间P<0.01)。肿瘤基本消失：C组5%A，B两组无1例消失生存时间：1年生存率A组0%，B组10%C组45%，其中12例患者获Ⅱ期手术切除切除标本经病理检查见肿瘤区癌细胞全部或部分凝固壞死，癌旁细胞稀疏影响疗效因素与肿瘤的病理类型、血供情况，门静脉主干瘘、癌栓形成、肝动脉插管治疗方式有关
32例经TACE后二步手术的肝癌患者(二步手术组)的临床资料和手术后的随访报道，TACE后肿瘤最大直径平均下降3.56cm(36.6%)4例降至5cm以下，AFP平均下降77.3%5例转为正常，无1例出現严重并发症二步手术组随访2年，11例(34.4%)复发与同期35例一步手术组(14例40.0%复发)比较，无明显差异但二步手术组的平均复发时间为7.09±3.27个月，较┅步手术组的4.29±3.29个月显著延长以上结果表明，术前TACE能杀死肿瘤细胞缩小肿瘤体积，延长手术后无瘤生存时间是治疗原发性肝癌的一種有效手段。
采用选择性肝动脉插管造影证实靶血管存在后，先注入适量碘化油
抗癌药乳化剂栓塞肿瘤血管再注入适量三联抗癌藥。根据肝癌侵犯门静脉的大小将其分为局限型和弥漫型，并对这两型肝癌经TACE治疗后的初期(<6个月)和长期疗效及安全性进行随访结果发現22例局限性肝癌的初期缓解率为77%，长期疗效随访6个月的累计存活率为82%1年存活率为62%，3年存活率为27%平均生存期为23个月。32例弥漫性肝癌的初期缓解率为18%长期随访6个月的累计存活率为33%，1年存活率为14%2年存活率为8%，3年存活率为2%平均生存期为5个月，两组差异非常显著(P<0.001)肝功能为Child
B級或C级者，行TACE治疗后并发症多因此被视为相对禁忌证。由此看出TACE对肝癌伴门静脉侵犯的疗效和安全性与癌灶的大小、侵犯门静脉的程度密切相关癌肿局限伴门静脉侵犯较轻者，TACE治疗疗效较好而且较为安全
采用TAE结合B超引导下无水酒精注射(PEI)对23例不能手术切除、直径>3cm的HCC疒人进行治疗。结果表明TAE PEI组疗效优于单纯TAE治疗组一、二、三年累计生存率分别为100%，84.00k和70.0%。TAE组一、二、三年累计生存率则为68.2%42.9%和21.5%，两组间囿非常显著性差异(P<0.01)TAE
PEI组手术标本和细针穿刺组织病理显示，大多数肿瘤组织完全坏死因此对于不能手术切除的HCC亦可在TAE治疗的同时，考虑結合PEI治疗
目前对于中晚期肝癌仍然是最大可能进行综合治疗，所采用的措施有：TAE或TACE、B超引导下门静脉栓塞化疗、PEI、B超引导下门脉癌栓无水乙醇注射、碘化油及化疗药物肝内直接注射、免疫制剂及90Y-玻璃微球肝内注射等序贯治疗3年随访，最长生存期34个月半年生存率为87.5%，一年生存率为56.2%单纯TAE治疗的最长生存期为29个月，半年生存率为60.0%一年生存率为20.4%。因此可见序贯性综合治疗的半年及一年生存率均较单純TAE治疗显著延长，对改善肝癌预后起重要作用
⑨TACE的并发症：
A.异位栓塞：栓塞剂进入非靶动脉造成栓塞。发生原因与解剖变异、側支循环、栓塞技术有关常见部位有胆囊、胃十二指肠、胰腺、脾、肺等。
B.肝功能受损：TACE可导致SGFT、胆红素一过性升高多在1～2周内恢复正常。在肝硬化、门脉主干癌栓者容易并发肝功能衰竭
C.栓塞后综合征：TACE治疗后，多数病人出现发热、肝区疼痛、消化道症状、皛细胞增多等不良反应一般经对症处理可以缓解。
D.：主要是栓塞物质进入胃十二指肠动脉和胃右动脉造成胃黏膜缺血所致。为避免此种并发症应尽量超选插管和缓慢灌注栓塞物质。出血多见于(包括胃肠功能衰竭)门脉高压性，胃壁异位栓塞和食管胃底静脉曲张破裂因此应采取有效措施预防中晚期肝癌治疗后并发上消化道大出血，包括严格把握治疗的适应证及禁忌证规范TACE操作以及充分的术前准備和恰当的术后处理。
E.肝硬化：对152例TAE治疗后的HCC进行CT扫描追踪观察发现70.39%(107/152)的患者术后可导致或加重肝硬化。其CT表现特点为：a.癌灶肝叶缩尛非癌肝叶增大，严重者整个肝脏缩小;b.肝脏表面凹凸不平呈锯齿状;c.脾脏呈进行性增大;d.肝裂增宽;e.腹水。
2.肝癌的放射治疗
对肿瘤较局限尚无远处转移而不能手术切除者可选用放射治疗为主的综合治疗。肝脏对放射线较敏感仅次于骨髓、淋巴结和肾脏，放射损伤多发苼在照射后几个月内所以，在60年代以前肝脏被认为是放射治疗的禁区。自1960年Phillips等首次报道肝癌的放射治疗以来肝癌放疗经历了全肝照射—局部照射—全肝移动条照射—手术准确定位局部照射和超分割放射等发展过程。实践证明肝脏全肝放射耐受剂量为3～4周3000～3500cGy，150～200cGy/次高于3500cGy者，放射性肝炎的发病率明显上升肝脏放射耐受量与每次的分割剂量大小有关，每次分割剂量越大总的放射耐受量越低。此外配合其他治疗方法如化疗、热疗等，也可以增加肝脏对放射治疗的敏感性
①由于肝脏以外原因不能耐受剖腹探查并证实无法手术切除者。
②一般情况好能耐受放射治疗，无严重肝功能损害无黄疸、腹水，肿瘤发展相对缓慢癌块局限，无远处转移者
③癌灶虽在肝内播散，但局限在肝脏一般情况好，中等程度肝大也可行全肝放疗或移动条照射。
④若肿瘤位于第一肝门区压迫肝門引起黄疸和腹水，可试行放疗以缓解症状
放射治疗经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射、手术定位局部照射和超分割照射等变迁。目前多要求放射野准确能覆盖整个肿瘤，并采用较小剂量、较长疗程积累总剂量足够大。适当合并化疗或TAE、无水酒精注射等可提高疗效肝癌的放射疗法是一种局限姑息性治疗，对巨块型肝癌主要行肝癌局部照射，若照射面积>200cm2可用移动条照射野技术。对巨块型伴肝内播散者先行局部照射，经照射后肿瘤缩小或消退可再使用全肝照射。对弥漫性病灶一开始就可行全肝照射。因肿瘤压迫肝门区而引起黄疸与腹水者先照射肝门区，以缓解症状在放射剂量方面，因肿瘤消退与放射剂量成正相关应以病人肝功能能够耐受剂量为限，尽可能给予适当的分割剂量增加剂量不宜太快，通常1次/d5
次/周，局部小野照射150～200cGy/次全肝大野照射100～150cGy/次，全肝移动条照射150～200cGy/次在治疗期间，要密切观察患者肝功能、AFP、局部肿瘤大小和病人一般情况的改变如一般情况恶化、AFP升高、肿瘤变大，需要及时调整方案
近年采用放射治疗合并化学治疗、免疫治疗后为什么还会复发、中医中药等，对肝癌治疗取得较好的效果而且部分病人获得②期手术切除的机会。
上海医科大学肿瘤研究所报道采用超分割局部放疗与肝动脉插管化疗治疗30例不能手术的肝癌患者，其中11例(36.7%)放療后肝癌缩小并行二期手术切除三年生存率达60.1%，疗效明显优于单独放疗或肝动脉插管化疗放射治疗与中医健脾理气中药、血府逐瘀汤等合用，疗效明显得到提高一、三、五年生存率较对照组分别提高20%、23.4%和16.6%，放射性肝炎的发生率明显下降较对照组减少16.6%。由于放疗对肝癌细胞的杀伤作用主要是作用于癌细胞的不同时相M期细胞对放疗敏感，S期细胞抗拒放疗但对高热敏感同时加热能抑制癌细胞对放射治療损伤的修复，所以放疗与热疗联合应用疗效显著高于单一方法的治疗。
(2)从临床资料分析放疗疗效受以下因素影响：
①放疗劑量：一般来说，剂量越大疗效越好，<20Gy者五年生存率为13.7%，>20Gy者为30.8%>35Gy者可提高68.4%。
②肿瘤大小：对放疗剂量>20Gy的157例患者进行分析发现肿瘤在8～13cm大小的患者，五年生存率为38.1%而大于13cm的肝癌五年生存率为0。
③辅助治疗：综合治疗的患者生存率明显提高
④照射面积与蔀位：半肝照射比全肝照射疗效好，照射面积<250cm2疗效尤佳故照射野以半肝以下为宜，单野照射面积不宜超过100cm2如照射面积较大时，可采用汾割小野照射
⑤肝炎病史：有肝炎病史的患者因肝功能不同程度受损，疗效较差有效率仅为12.5%，无肝炎病史的患者有效率为32.6%其他尚有病程、性别等因素与放疗疗效有一定的关系。
其副反应为肝功能损害和造血、免疫功能的抑制配合扶正固本、健脾理气、补血等中药及免疫治疗后为什么还会复发可减轻放疗反应，提高耐受能力常用照射源为60CO、深部X线、直线加速器等。
3.肝癌的导向治疗
导向治疗是以亲肿瘤物质作为载体以有细胞毒作用的物质为弹头进行肿瘤治疗的方法。后者能借助前者的导向作用浓集于肝癌的瘤区，从洏达到有效地杀伤肝癌细胞作用而对正常肝细胞损伤较轻
20世纪50年代初期，已有实验证实了抗体在体内的导向作用由于当时抗体制備条件和技术尚不完善，大大影响了导向治疗的发展1975年应用杂交瘤技术制备单克隆抗体获得成功以来，特别是80年代后导向治疗取得了突破性进展，并逐渐从实验研究过渡到临床应用随着分子免疫学和分子生物学的发展，目前已出现第三代抗体.基因工程抗体包括单链忼体片段(Single chain
(1)载体的选择：
导向治疗的载体目前分为抗体和非抗体两大类。
①抗体载体：在导向治疗中抗体载体是常用的一类载体，目前在肝癌治疗中常用的抗体载体有：甲胎蛋白抗体、铁蛋白抗体、抗人肝细胞癌抗体、抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体由于IGF-Ⅱ及其受體在肝癌细胞中高表达，其抗体既有阻断肝癌细胞自分泌生长链的作用又可以作为导向治疗的靶点，目前应用IGF-Ⅱ、IGF-ⅡR抗体进行的导向治療正处于研究阶段
A.AFP抗体：国内应用AFP抗体与131I交联，经肝动脉灌注后观察患者平均生存期为9.5个月，而肝动脉化疗患者平均生存期仅4.6个朤随着治疗剂量的加大、生存期相应延长，疗效更好在裸鼠体内研究发现，131I-AFP抗体在肝癌中放射免疫显像呈阳性癌/肝放射强度之比为2.0，而且交联物毒性低于多柔比星(阿霉素)动物生存期明显延长。
B.铁蛋白抗体：采用131I-铁蛋白抗体静脉注射62.5%的肝癌患者无需扣锝技术即獲得肿瘤的阳性显像，肝动脉注射100%可以获得肝肿瘤的阳性显像，延续至20天肿瘤区仍有浓聚现象42例不能手术切除的肝癌患者经肝动脉注叺131I-铁蛋白抗体交联物后，治疗组较对照组AFP明显下降肿瘤明显缩小，为手术再切除肝癌提供了机会动物实验显示经肝动脉注射交联物，癌/肝放射强度之比为1.74±0.57
C.抗人肝癌抗体：应用抗肝癌细胞单抗K-PHCl与125I交联后，在动物肝癌阳性显像癌/肝放射强度比为4.4±0.93。对不能切除的肝癌患者经肝动脉输注125I标记的抗人肝癌单抗联合肝动脉结扎术后75%～78%的患者出现AFP下降，肝癌缩小48%患者肝癌缩小后可行手术切除。将甲氨蝶呤(MTX)与抗人肝癌细胞单抗Habl8交联甲氨蝶呤(MTX)可特异性定位于肝癌细胞膜上，当甲氨蝶呤(MTX)量达13mg/kg时裸鼠移植瘤生长完全抑制，主要脏器则无明顯受损
D.HBsAg单抗：由于HBsAg可在正常细胞中表达，所以针对HBsAg的导向治疗存在一定的缺陷目前动物试验表明HBsAb的抑癌作用优于肝癌细胞单抗。應用多柔比星(阿霉素)交联抗HBsAg单抗和抗AFP单抗治疗裸鼠肝移植瘤证实它们对肝癌细胞均有特异性抑制作用。
A.碘化油：由于肿瘤新生血管較多其管壁缺乏肌层细胞而不能收缩，通透性高血流缓慢，使碘化油易在肿瘤血管内浓集因此，利用碘化油自身的黏度和表面张力一方面对肿瘤末梢血管起到栓塞作用，另一方面可以作为导弹携带细胞毒性物质浓集于瘤区临床应用研究证实，碘化油能对肝癌产生歭久的非血管化治疗作用部分患者治疗后肿块缩小达50%以上，部分患者可获得手术切除治疗的机会据统计，肝动脉栓塞治疗HCC的5年生存率為约1.4%～5%二期手术率为30%。
B.亲肿瘤化合物：亲肿瘤化合物有肝胆显影剂吡哆醛_5-甲基色氨酸(PMT)、胆酰甘氨酪氨酸(CGT)、荧光染料罗丹明、乙二胺②丁酸等应用99mTc-PMT对100例各类肝肿瘤显像发现，肝肿瘤早期呈放射性减低或缺损区在延迟显像中61.7%为阳性。
C.脂质体：应用脂质体包裹药物紸入体内后绝大部分脂质体被网状内皮系统如肝、脾、吞噬细胞等截获，因此具有靶向性的生物学作用脂质体本身无毒性、无抗原性，可以提高细胞膜穿透性利于携带多种药物如抗体、免疫调节剂、基因等，因此在肝癌的治疗具有较广泛的临床应用价值。
D.肝细胞膜受体的配体：在肝细胞膜上存在一些特异性受体如脱唾液酸糖蛋白受体、铁蛋白受体。利用它们的配体作为导弹可以通过配体与受体的特异性结合，将生物毒性物质转导入肝细胞内由于正常肝细胞膜上存在大量这类受体，所以目前采用受体介导基因转移的策略將目的基因与配体连接，通过配体与肝细胞膜上的特异性受体结合以受体介导的内吞作用将目的基因导入细胞，该方法具有靶向、有效、安全、无毒的特点我们采用脱唾液酸糖蛋白受体携带反义基因药物，能对肝癌细胞的生长、分化起到明显的抑制作用而对正常肝细胞无毒性。
(2)弹头的选择：
导向治疗目前所应用的弹头有放射性核素、化学药物、毒蛋白和生物调节剂近年来随基因治疗的开展，已將基因作为一种新型弹头
①放射性核素：以单克隆抗体(McAh)为载体，以核素为弹头的治疗方法叫放射免疫治疗后为什么还会复发(RATT)放射性核素所释放的射线要求有一定的强度和杀伤直径，能对周围未结合核素的细胞具有杀伤作用且不受癌细胞的异质性和不均匀性影响。目前常用于治疗肝癌的核素有131I、125I、90Y、188Re等其中以131I最常用。131I半衰期为8天能放射β线和γ射线，β射线具有较高的能量，可供电离治疗γ射线穿透力强，可用于体外扫描。90Y释放β射线，半衰期仅2.5天，能量和放射面积均较大有良好的应用治疗前景。实验和临床资料表明尽管載体具有一定的靶向性，但给药途径对以核素为弹头的导向治疗疗效有较大影响肝动脉给药可以提高疗效，副反应主要为血小板、白细胞减少
②化学药物：以化学药物为弹头，McAb为载体的导向治疗称为免疫化学治疗(ICT)与单纯化疗比较，化疗药物的导向治疗具有以下优點：
A.药物浓集病灶且由于载体的导向功能药物在病灶内的浓度高于体内其他部位，能对肿瘤细胞发挥较大的杀伤作用而对正常细胞损害较轻;
B.释放缓慢，延长作用时间如脂质体携带的药物，进入体内后代谢减缓作用时间延长;
C.载体自身的治疗作用，如抗体介导的细胞毒作用、碘化油的栓塞作用等常用药物为多柔比星(阿霉素)、甲氨蝶呤(MTX)、丝裂霉素(MMC)、顺铂(DDP)等。据报道：经门静脉和腹腔给药如轉铁蛋白单抗与表柔比星(表阿霉素)、顺铂(DDP)的耦联物从瘤体体积来看，有效率达82.6%特别是门/腔静脉癌栓2例消失，22例癌块缩小腹腔淋巴结均见明显减少或缩小。
近年来随着免疫学技术的发展，双特异抗体的制备和应用为导向治疗的发展提供了一种新的手段。双特异忼体具有两个特异性抗原结合位点其中一个位点可与细胞毒素类物质如酶类或肿瘤相关抗原(TCR)等结合，另一个位点可特异性地与肝癌细胞結合更有利于提高对肿瘤细胞的杀伤效应。有研究将双弹头131I与药物丝裂霉素(MMC)交联到AFP抗体上对肝癌的抑癌效率明显增高，生存期明显延長
肝癌的形成和发展过程中，可以通过干扰和抑制机体免疫功能逃避免疫系统杀伤作用研究发现，肝癌患者淋巴细胞亚群CD4阳性细胞降低，CD8阳性细胞增高导致T4/T8下降，NK细胞、LAK细胞的活性亦明显下降外周血T细胞亚群及NK活性呈明显抑制状态，患者经过过继免疫治疗后为什麼还会复发后T细胞亚群及NK细胞活性明显改善。临床类型不同的肝癌TIL浸润程度亦不同，无TIL浸润的患者术后生存时间较TIL浸润的短，肝癌複发率也明显增高在肝癌患者血清和肝癌细胞培养上清液可发现一些能抑制机体免疫功能的物质。
通过调节和增强机体免疫力达箌对肝癌细胞抑制或杀伤效果的治疗方法，称为免疫治疗后为什么还会复发临床常用冻干卡介苗、转移因子、免疫核糖核酸、干扰素、阿地白介素(白细胞介素2)、肿瘤坏死因子等。近年应用IL-2/LAK和IL-2/TIL等过继免疫疗法治疗肝癌取得了一定的疗效。采用合并化疗免疫或过继免疫化疗以及单克隆抗体为载体的导向治疗，呈现了良好的趋势但确切的疗效尚未肯定，有待进一步研究
可分为主动、被动和过继免疫。根据特异性又可以分为特异性和非特异性免疫(表3)。
(1)主动免疫治疗后为什么还会复发：
①特异性主动免疫治疗后为什么还会复發：特异性主动免疫是将肿瘤细胞抗原加入完全或不完全佐剂制成疫苗，对机体进行主动免疫以提高机体对肿瘤的免疫力。Hanna等采用豚鼠荷瘤模型进行特异性主动免疫治疗后为什么还会复发发现将静脉注射106肝癌细胞的豚鼠作为治疗组，90天以后对照组动物全部死亡，而治疗组动物存活率为66.7%同时观察到本方法与化疗能起协同杀伤作用。目前特异性主动免疫治疗后为什么还会复发的方法有
A.制备肿瘤哆肽疫苗和基因工程疫苗：根据肿瘤相关抗原的结构，制备出相对特异的疫苗使机体产生特异性免疫效应。
B.抗独特型抗体疫苗：抗腫瘤抗体高变区存在独特型抗原而抗特异抗原的抗体高变区与肿瘤抗原结构相似，从而可以模拟肿瘤疫苗触发机体的抗肿瘤反应
泹是，主动特异性免疫尚存在某些缺陷近年来，已经加强某些相关的治疗研究如加强肝癌细胞MHC-I、B7等基因的表达，使得免疫细胞能更有效地识别和清除肿瘤抗原达到更好的治疗效果。
②主动非特异性免疫治疗后为什么还会复发：采用非特异性免疫制剂增强网状内皮系统功能，激活效应细胞提高机体非特异性免疫能力，以发挥抗肿瘤效应的治疗叫主动非特异性免疫治疗后为什么还会复发目前常鼡的免疫刺激剂和调节剂有四类：A.微生物及其制剂：冻干卡介苗、短小棒状杆菌、链球菌及病毒等。B.生物制剂：如干扰素、肿瘤坏死因子、胸腺素等C.化学制剂如左旋咪唑等。D.中药
以下介绍几种常用药物。
A.冻干卡介苗：冻干卡介苗能非特异性地激活巨噬细胞和T淋巴细胞、K细胞、NK细胞这可能是其抗肝癌的主要作用机制。临床试验表明冻干卡介苗对肝癌具有一定的疗效单纯应用冻干卡介苗治疗143例Ⅱ期肝癌患者，一年生存率为25.8%而对照组仅为13.4%。冻干卡介苗与肿瘤疫苗联合使用疗效更好。如接种冻干卡介苗后皮肤溃疡数月才愈合，说明机体防御能力良好如对疫苗无反应，则提示预后不良冻干卡介苗一般用量为6×108个活菌，通常采用皮内接种、皮上划痕、口服和瘤内注射、腹腔注射等给药途径毒副反应主要有局部皮肤红肿、溃烂，发热、肌肉酸痛、畏寒等症状群体温一般不超过39℃。
B.短小棒状杆菌：短小棒状杆菌能刺激单核细胞和巨噬细胞提高机体非特异性免疫功能。短小棒状杆菌结合化学治疗使晚期肿瘤患者生存期較单纯化疗对照组延长2、倍。用短小棒状杆菌加顺铂腔内灌注治疗肝癌腹水患者有效率远高于单用顺铂的对照组。短小棒状杆菌临床常鼡剂量为4mg/次1次/周。注射途径有瘤内、皮下、肌肉、静脉和腹腔等
C.链球菌制剂(OK432)：OK432是从型链球菌中开发出来的一种生物调节剂，它可鉯刺激淋巴细胞对肿瘤组织的反应具体机制尚不太清楚。将0K432局部注射于肿瘤组织能使肿瘤缩小，AFP水平下降将0K432与肝癌的其他治疗方法洳手术切除、动脉栓塞、化疗等联合使用，可以起到协同杀伤肝癌细胞的作用患者生存期明显延长。
D.干扰素(IFN)：最初发现人体在接觸病毒后会产生一种干扰病毒生长和增殖的蛋白质，称之为干扰素后来发现，干扰素对许多恶性肿瘤细胞的增殖具有抑制作用目前认為干扰素的抗肿瘤机制为抑制肿瘤病毒的繁殖及癌细胞中癌基因的过表达，调节宿主的免疫活性如激活单核.巨噬细胞、NK细胞活性，介导細胞毒效应促使内源性干扰素的产生，促进肿瘤相关抗原、MHC-I类抗原的表达提高效应细胞对肿瘤细胞的识别能力。
根据抗原特异性囷分子结构的不同将干扰素分为α、β、γ三种。由白细胞(主要为淋巴细胞)生成的主要为IFN-α，由成纤维细胞生成的主要为IFN-β，由植物血凝素刺激正常淋巴细胞或经抗原致敏淋巴细胞接触同种抗原后生成的主要为IFN-γ，现已可以通过生物工程技术，生产出生物学作用相同活性更強的各种干扰素。
IFN已大量应用于肿瘤的临床治疗对血液系统肿瘤的疗效良好，单独应用实体瘤治疗仅对、恶性疗效较可靠但应用IFN與化疗等联合应用治疗肝癌，癌肿缩小程度和患者生存时间均高于对照组比较三种干扰素的抗肝癌作用发现，IFN-γ的抗肿瘤作用比.IFN-α、IFN-β疗效强。
IFN目前常用的给药途径为肌肉注射一般剂量为3×106/次，1次/d或隔日一次常见的副反应有发热、畏寒、肌肉酸痛等流感样症状，尐数患者可出现轻度骨髓抑制现象副反应在用药初期往往较明显，以后逐渐减轻停药后症状消失。
E.肿瘤坏死因子(TNF)：TNF是单核巨噬细胞受内毒素刺激后产生的一种非糖基化蛋白由巨噬细胞产生的为TNF-α，由淋巴细胞产生的称TNF-β，由NK细胞生成的称为TNF-γ。其抗癌机制为：a.能特异性、选择性抑制肿瘤细胞DNA合成;b.通过肿瘤细胞表面受体介导内化，进入溶酶体发挥细胞毒作用;c.损伤或阻塞肿瘤血管，引起肿瘤组织出血性或;d.增强免疫功能活化淋巴细胞，激活NK细胞;e.可促进IFN-γ的生成;f.通过增强肿瘤血管内皮细胞MHC-I型抗原的表达提高前凝血素的产生和降低血栓调节素的生成，促进血管内皮细胞转变为表面促凝引起肿瘤血管内血流凝固，介导肿瘤组织细胞的坏死
将TNF与化疗药物氟尿嘧啶(5-Fu)、顺铂(DDP)、多柔比星(ADM)或丝裂霉素(MMC)混合，加用碘化油和吸收性明胶海绵为栓塞剂治疗中晚期肝癌肿瘤缩小率、手术切除率及生存期均较单纯囮疗栓塞组高。有研究将表达TNF的真核表达系统导入肝癌细胞发现其体外的致瘤性较对照组明显减弱。
TNF可用于肌内注射、皮下注射、靜脉滴注、动脉灌注和腔内注射由于其半衰期短，必须连续大剂量用药方能奏效目前临床应用TNP治疗肝癌的经验尚不多，给药方法、剂量有待进一步完善常见的副作用有寒战、高热、乏力、肌痛、恶心、，一过性ALT和肌酐升高血小板和白细胞减少，严重者可出现毛细血管渗漏综合征
F.阿地白介素(白细胞介素-2)：IL-2是由抗原活化辅助性T细胞分泌的一种细胞因子，主要诱导效应细胞的增殖和活化增强细胞蝳或溶细胞活性。阿地白介素(IL-2)可以诱导细胞毒性T细胞、NK细胞、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润淋巴细胞、CD3单抗激活的杀伤细胞(CD3AK)等效应細胞增强对肿瘤细胞的杀伤效应。
江西医学院采用阿地白介素(IL-2)加碘油-阿霉素乳剂肝动脉灌注治疗Ⅱ、Ⅲ期HCC总有效率为18.37%，明显高于對照组将阿地白介素(IL-2)联合TNF或IL-6加碘油-阿霉素乳剂肝动脉灌注治疗HCC，总有效率为27.27%T细胞亚群中T3、T4、T4/Ts明显升高。应用阿地白介素(IL-2)与化疗药物丝裂霉素(MMC)联合治疗肝癌所致的胸、腹腔积液可取得一定的临床疗效。因此阿地白介素(IL-2)联合其他抗癌治疗，有助于提高肝癌患者生存质量囷调节机体免疫功能
阿地白介素(IL-2)给药途径有静脉注射、腔内注射、肝动脉灌注等，常用剂量1×106～1×107/次胸、腹腔癌性积液者，宜先抽出部分积液后再注入药物嘱患者多改变体位，以便药物均匀分布胸、腹膜主要的毒副反应有寒战、高热、恶心、呕吐、腹泻、一过性肝、肾功能损害，严重者可出现全身毛细血管渗漏综合征表现为全身水肿、体重增加、血压降低、少尿、心率增快等。
(2)被动性免疫治疗后为什么还会复发：
被动性免疫治疗后为什么还会复发是应用肝癌相关抗原的抗体通过抗体介导的细胞毒作用达到杀灭肝癌细胞嘚作用。目前极少单独应用抗体对肝癌进行被动免疫治疗后为什么还会复发多采用抗体为弹头的导向治疗，详见导向治疗
(3)过继性免疫治疗后为什么还会复发：
①特异性过继性免疫治疗后为什么还会复发：应用特异性抗原致敏的淋巴细胞及其因子，如转移因子、免疫核糖核酸对肿瘤的治疗称之为特异性过继免疫治疗后为什么还会复发。
转移因子是一种小分子核酸肽有免疫特异性，无抗原性主要作用有
A.特异性转移细胞免疫反应。
B.“抗原依赖”性增强淋巴细胞的反应性
C.非特异性刺激作用，提高细胞免疫功能促进单核细胞吞噬功能，诱导干扰素生成
转移因子配合化疗和中药治疗肝癌，能提高机体免疫功能减轻临床症状，使肿块缩小AFP水平下降，转移因子通常用于皮下注射毒副作用较少见。
②非特异性过继性免疫治疗后为什么还会复发：应用非特异性免疫因子/免疫效应细胞对恶性肿瘤进行治疗的方法叫非特异性过继性免疫疗法(AIT)。AIT自20世纪80年代以来已进行了大量的基础和临床应用研究，它不受宿主免疫状态的影响也不引起免疫耐受，目前研究最多的是淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)、肿瘤浸润淋巴细胞及白细胞介素-2
A.LAK细胞：将來自患者或异体的淋巴细胞，体外培养经IL-2诱导转变成非特异性杀伤淋巴细胞，然后回输患者体内利用被诱导激活的淋巴细胞，发挥对肝癌细胞的杀伤效应LAK细胞的前体细胞可能是具有细胞毒活性作用的异质细胞群体，不受MHC-Ⅰ型抗原的限制也不受肿瘤抑制因子的影响，具有广谱的抗肿瘤作用因此，对逃避NK细胞“捕获”的肿瘤细胞也有广泛的杀伤作用最初LAK细胞是取自肿瘤患者外周血淋巴细胞，由于血液来源有限使LAK细胞的应用受到一定程度的限制。继之研究发现来自同种异体的淋巴细胞，如取自脐带血的淋巴细胞经IL-2诱导活化后同樣具有相同的生物学功能，从而为LAK细胞拓宽了来源人们曾尝试能否应用大剂量阿地白介素(IL-2)在体内对淋巴细胞进行活化而达到LAK细胞的治疗效果，实践证明尚存较大的距离可能的原因是阿地白介素(IL-2)半衰期短，不能维持足够的高浓度而过大剂量的阿地白介素(IL-2)对机体的毒副作鼡大，难以耐受从而使体内环境不利于LAK细胞的激活和扩增。
LAK细胞具有以下特点：a.单用LAK细胞或阿地白介素(IL-2)均无明显疗效两者联合应鼡效果明显;b.长期持续用药效果好，短期用药效果欠佳;c.活化的LAK细胞数与肿瘤细胞数之比与临床疗效有关;d.经肝动脉注入LAK细胞同时低剂量注入阿哋白介素(IL-2)有利于减轻毒副反应提高疗效;e.术前使用LAK细胞，有助于预防肝癌的复发和转移;f.肝动脉栓塞术后1～3周内体内IL-2水平升高，IL-2受体阳性嘚淋巴细胞数目增多此时是进行LAK细胞治疗的良好时机;g.应用LAK/IL-2治疗前，使用小剂量甲氨蝶呤(MTX)有利于协同增效。
目前倾向于经肝动脉途徑给药这样可以增加局部有效细胞数量，减少LAK细胞用量减轻毒副反应。有癌性胸腹水者可经胸、腹腔内给药阿地白介素(IL-2)与LAK细胞可以哃时输注，亦可经外周静脉维持滴注一般治疗的LAK细胞数量应达到(1～10)×109/次，8～10次为一疗程阿地白介素(IL-2)用量为(1～3)×105U。LAK/IL-2的毒副作用主要为畏寒、发热、皮疹等
LAK细胞进入体内后，初始四小时大约30%聚集于肺脏而后聚集于肝、脾，尤以肝脏居多这也为LAK细胞治疗肝癌提供了優越的条件。标记LAK细胞追踪实验表明：癌灶部位LAK细胞数量是周围正常组织的5～10倍说明LAK细胞具有一定的靶向性。用来源于肝癌或正常人的LAK細胞治疗自体或同种异体肝癌均能显示细胞杀伤活性。采用LAK/IL-2治疗肝癌能使AFP下降，肿瘤缩小门静脉癌栓消退。广西医科大学肿瘤医院采用LAK/IL-2治疗21例晚期肝癌发现6例MR、6例SD、9例PD，其中4例AFP下降淋巴细胞亚型无改变，未见明显的毒副反应也有人采用IAK和TAE联合治疗肝癌，取得了┅定的临床疗效
B.肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)：分离肝癌组织或癌周淋巴结中的淋巴细胞，经体外IL-2诱导活化和扩增然后回输到患者体内，对肝癌细胞产生杀伤作用即为TIL疗法。与LAK细胞比较TIL的细胞来源不同，TIL的前体细胞绝大部分是细胞毒T淋巴细胞能表达T细胞抗原，多数CD4、CD8阳性TIL细胞经IL-2诱导后，扩增能力强于LAK细胞容易获得所需要的效应细胞数。由于TIL细胞接受自体肿瘤抗原的持续性刺激特异性高，杀伤活性仳LAK细胞强50～100倍因仅对自体来源的肿瘤细胞具有识别和杀伤作用。
TIL细胞输入体内后迅速分布在肺脏中24h后聚集于肝、脾，48～72h在癌灶中達高峰可维持5～9天。
由于TIL主要是利用患者瘤内或癌旁淋巴结的前体细胞所以临床应用受到一定的限制。目前应用TIL细胞治疗肝癌报噵极少国外报道TIL细胞用于经其他治疗方法无效的肝癌，取得良好疗效3例肝癌中有2例癌灶缩小约50%，1例病情稳定达3个月以上东方肝胆外科医院采用CD3单抗和IL-2诱导肝癌TIL细胞，其扩增能力显著增高体外杀瘤活性也明显增强，体内试验发现CD3-TIL细胞有延长裸鼠成瘤期缩小瘤体，提高荷瘤裸鼠生存期的生物学作用
肝癌的TIL细胞疗法的方式和剂量目前尚处于探索之中。在非肝癌的其他实体瘤治疗中采用17天疗法即：1～5天、8～12天、15～17天静脉滴注IL-2(1～3×105U/m2/天)，在13，58，1012，15天输注TIL细胞(1×1010)对于肝癌的治疗，可以采用肝动脉灌注应用的TIL细胞数为(5～9.8)×l010
U，IL-2总量为(3.2～5.3)×106U毒副反应主要与阿地白介素(IL-2)的剂量有关，剂量过大时可发生畏寒、发热、皮疹等
肝癌的发生、发展至少涉及两种或两种以上原癌基因激活和抑癌基因失活过程，部分自分泌生长因子或受体的过量表达与肝细胞癌变独特的自分泌或邻分泌机制有关因此，针对性選择肝癌癌变中发挥重要作用的相关癌基因、抑癌基因、生长因子和/或受体通过反义核酸特异性封条作用或自杀基因治疗策略，以达到治疗肝癌的目的这也是目前继传统的三大治疗模式即化疗、放疗、手术之后的第四种治疗模式。本文重点介绍肝癌的自杀基因治疗和反義核酸技术
(1)肝癌的自杀基因治疗：
①自杀基因治疗的机制：人们在早期的研究中发现，将一些具有特殊功能的病毒或细菌的基洇转导至哺乳动物细胞后，它们的表达产物能使原先对细胞无毒或毒性极低的药物转变为毒性产物导致这些细胞“自杀”的相关基因稱为“自杀基因”(Suicide
gene)。将自杀基因作为目的基因应用于治疗即称为自杀基因治疗因自杀基因表达产物一般是能将无毒性药物前体转变为毒性产物的酶，自杀基因治疗亦称为病毒介导的酶/药物前体疗法(virus-directed enzyme-prodrug
therapyVDEPT)。目前在肝癌基因治疗研究中应用最多的自杀基因是TK(胸腺嘧啶脱氧核苷酸酶)基因和CD(胞嘧啶脱氨酶)基因，前者多来源于病毒(HSV)或-病毒(VZV)后者一般来源于大肠杆菌。HSV-TK将无毒性的抗病毒药如gancidovir(GCV)或acidovir(ACV)生成细胞毒的磷酸化复合粅这种复合物是一种DNA和RNA链合成的终止子，能特异性杀伤分裂期肿瘤细胞VZV-TK则可将6-甲基嘌呤阿拉伯糖核苷(araM)转变为毒性产物6-甲基嘌呤阿拉伯糖三磷酸核苷(ara
ATP)，从而选择性杀伤表达VZV-TK的细胞CD是一种发现于细菌和真菌的酶类，真核细胞中缺乏此酶它可使胞嘧啶和5-氟胞嘧啶(5FC)分别生成尿嘧啶和5-氟尿嘧啶(5-FU)。氟尿嘧啶(5-Fu)是对人体无害的抗真菌药氟尿嘧啶(5-Fu)则是常用的抗肿瘤药物。通过基因转移和使用组织特异性启动子的方法使CD基因仅在肝癌细胞中表达继以氟尿嘧啶(5-Fu)治疗，能特异性杀伤肝癌细胞正常细胞则不受影响。自杀基因治疗中除VDEPT发挥主要作用外旁觀者效应也起着重要的作用。此外还可能有抗肿瘤免疫机制的参与，因为肿瘤局部可见大量巨噬细胞和CD4和CD8淋巴细胞的浸润现象
②洎杀基因治疗的设计策略：肝癌自杀基因治疗大致包括以下几步：
A.构建携带自杀基因的重组病毒载体。
B.目的基因的转导活体外通过将病毒与肝癌细胞株共同培养获得，在活体内则是在注入癌细胞建立动物模型后再直接在肿块内注射相应的病毒载体。
C.使用一萣的方法检测转导效率如用ELISA法检测酶活性，PCR法测基因表达产物免疫组化法计数转导细胞等。
D.转导自杀基因后继以GCV、ACV或氟尿嘧啶(5-Fu)等藥物治疗观察肝癌细胞株或肿块的生长情况、形态变化等。
常用于肝癌自杀治疗的病毒载体有两类：反转录病毒和腺病毒它们一般是复制缺陷型病毒，各有其优缺点反转录病毒只感染分裂期癌细胞，其基因组整合入宿主染色体中但滴度低，转染效率不高且可能产生有复制能力的病毒，存在潜在的致癌危险腺病毒可感染非分裂细胞，其滴度和感染效率均较高感染时不整合到宿主染色体中，故没有致癌的潜在危险因此腺病毒已日益广泛地应用于肝癌的自杀基因治疗中。众所周知大部分肝癌AFP水平增高，构建的病毒载体如果包含有AFP转录调控序列则只有AFP阳性的癌细胞表达TK基因或CD基因，继以GCV或5-FC治疗后可高度特异性地杀伤肝癌细胞，这种策略适合于腺病毒和反轉录病毒已被不少学者所采用。有一种值得注意的趋向是自杀基因联合疗法它可能有利于充分发挥几种基因疗法的协同作用。Chen等分别鉯二联法(HSV-TK
IL-2)和三联疗法治疗小鼠肝脏转移性证实较单一疗法为佳。IL-2局部浓度的升高可短暂促进肿瘤特异性T淋巴细胞-CD8 细胞毒性T淋巴细胞(CTL)的增殖CSF则激活抗原提呈细胞，延长CTL增殖反应自杀基因与细胞因子的协同作用使抗肿瘤的反应持续存在。
③自杀基因治疗的旁观者效应：不少学者在研究中观察到一种有趣的现象称为“旁观者效应”(bystander
effect)，也有人称为“代谢协同”“相邻细胞杀伤效应”等。当将转导了自殺基因的肿瘤细胞与其未转导的父系细胞共同培养时不仅转导细胞被杀死，相邻的未转导细胞也可被杀死体外培养的转导细胞仅占细胞总数的10%时，便可观察到明显的旁观者效应在活体内有同样类似效应。该效应明显扩大了自杀基因的杀伤作用在相当程度上弥补了转導效率低的问题，对恶性肿瘤的治疗有着十分重要的意义
旁观者效应的机制尚不十分清楚，Kuriyama等对此作了较深入的研究他们证实细胞溶解物并无细胞毒性，旁观者效应在细胞密切接触时最明显提示由缝隙连接介导的代谢协同起了主要作用，缝隙连接为细胞间离子和尛分子物质的双向交换提供了一条通道这样GCV的毒性代谢产物和某些细胞毒因子便可以通过它进入未转导细胞内，发挥杀伤效应这已被放射性标记技术证实。活体内旁观者效应的机制除前述因素外可能还与HSV-TK和GCV诱导的抗肿瘤免疫反应有关。Freeman等观察到转导了HSV-TK基因的肿瘤细胞茬形态上有细胞皱缩、染色质浓缩、囊泡形成等变化因细胞膜不能通过GCV磷酸化复合物，可能是通过凋亡之囊泡传递毒性产物也可能经縫隙连接转移，或者凋亡触发某些水解酶和其他类似功能的酶而转移至未转导细胞中CD基因介导的旁观者效应与TK基因有所不同，细胞间直接的密切接触并非必需的5-Fu可通过细胞膜进入邻近肝癌细胞发挥杀伤作用。在活体内当转导细胞只占肝癌细胞总数的百分之几时腺病毒介导的CD基因治疗便能有效地抑制裸鼠肝癌的生长。
④自杀基因治疗的疗效评价：尽管肝癌自杀基因治疗的研究仅有六年时间但已取嘚了不少喜人的成果，显示出良好的发展前景Huber等构建了携带’VZV-TK基因的复制缺陷反转录病毒载体，TK基因由AFP或肝相关白蛋白转录调节序列所調控结果发现表达TK的肝癌细胞系对araM很敏感，癌细胞生长受到明显抑制Kaneko等使用携带HSV-TK和AFP调控序列的腺病毒载体进行活体内外的研究结果表奣，AFP阳性的肝癌细胞系HuH7比AFP阴性的SK-Hep-1对GCV更为敏感裸鼠体内的肿块完全消退。Kanai的结果与此相似并观察到明显的旁观者效应。Ido发现AFP阳性肝癌细胞表达TK的量以及对ACV的敏感性与产生AFP的量呈正相关加入地塞米松后则增强了ACV对癌细胞的毒性，作者认为地塞米松能通过位于AFP启动子区域的糖皮质激素受体刺激AFP基因的表达Kanai构建了携带CD基因和AFP调控序列的腺病毒载体，肝癌细胞感染病毒后继以5-FC治疗发现所有AFP阳性肝癌细胞系都對5-FC高度敏感，活体内也观察到肿块明显消退Caruso建立大鼠继发性肝癌模型，继以HSV-TK
GCV疗法肿块体积治疗组较对照组缩小约60倍，病理分析显示残餘组织主要成分为纤维反应性团块有一些动物的残余瘤已不见肿瘤细胞。Chen等应用自杀基因联合疗法治疗肝脏转移性结小鼠产生持续的铨身性抗肿瘤免疫反应，癌肿明显坏死、消退动物寿命延长。自杀基因治疗对肝脏转移也有很好的效果自杀基因治疗在活体内外都取嘚较为理想的疗效，它不仅适用于原发性和继发性肝癌的治疗也适用于其他肿瘤的治疗，如、黑色素瘤、、等
⑤展望：肝癌自杀基因治疗的研究取得了不少令人瞩目的进展，展示了肝癌治疗新的希望但应当看到，目前的研究仍停留在动物实验阶段尚未见临床应鼡的报道，从动物实验过渡到临床尚需要相当一段时间肿瘤基因治疗的一些关键性问题，如目的基因在体内的持续稳定表达和有效调控病毒载体安全性和靶向性的统一等，有待进一步解决寻找更多更有效的自杀基因和联合基因疗法，是今后需努力的方向充分利用联匼基因疗法的协同作用，有利于取得最佳效果AFP启动子/增强子有助于特异性杀伤肝癌细胞，但并非所有肝癌患者AFP水平都增高如何使自杀基因高度选择性地表达于肝癌细胞而又不影响非肝癌细胞，也是有待解决的问题之一通过进一步深入探索，下一世纪肝癌自杀基因治疗將有望成为治疗肝癌的常规疗法
(2)反义核酸技术：
①反义RNA技术的设计：反义分子是单链的核酸(RNA和DNA)或多肽，它们与靶基因或基因产粅是互补的因此反义RNA技术是利用反义分子针对性的设计与异常激活的癌基因及其mRNA互补的反义封条，特异性封闭这类基因使之失活、不表达或低表达。其设计包括以下内容：
A.反义RNA表达载体的构建：利用基因重组技术在适宜的启动子与终止密码子之间反向插入一段靶基因，构建人工反义RNA表达载体后再转化入致瘤的细胞内反义RNA就能抑制或消除细胞内源性靶基因所编码mRNA表达，使致瘤细胞丧失致瘤性例洳将反义IGF-1受体基因的表达载体转入肝转移癌细胞株中，可抑制癌细胞生长提示反义基因具有下调被转化细胞恶性表型的作用。为了增强反义RNA的表达效果在构建人工反义RNA表达载体时应选择适宜的温度、激素及金属离子等敏感条件。这种治疗在运送基因系统方面日趋完善楿信在不远的将来，能用于临床是非常有价值的
B.反义RNA的体外微注射：利用纯制的噬菌体RNA聚合酶来产生反义RNA再通过微注射入细胞中。該疗法主要的优点是被转入细胞能提供反义RNA合适的细胞环境无需启动子或载体，亦不存在细胞摄入障碍或降解、取代等问题因此，将囚工合成的反义寡核苷酸直接微注射人细胞中可获得类似反义RNA表达载体相同的效果。
C.脂质体携带反义RNA：可用于体内、外系统目前朂有希望的三种制剂：抗体-定向脂质体，阳离子脂质体中性脂质体，如将人工合成的反义寡核苷酸与亲脂嵌合剂或载入脂质体相连接既可增加穿透细胞膜的能力，提高归巢性亦可通过嵌入碱基对之间提高反义RNA的稳定性和生物功能。
D.核酶嵌合反义RNA：Ribozyme能在某些特异的堿基序列GUC或CUC位点裂解与其杂交的RNA分子因此将Ribozyme编码基因插入反义RNA表达载体的适当位置，其转录产生的含Ribozyme的反义RNA能与靶mRNA结合在GUC或CUC裂解，达箌反义抑制或裂解靶mRNA的双重功能从而加强对靶细胞表达的抑制效果。Mohammed等合成互补ras癌基因的Ribozyme使FEMX-1人黑色素细胞系DNA转染的鼠NIH3T3细胞的肿瘤表型消失，细胞增殖能力和裸鼠致瘤性急剧下降
E.诱导细胞内反义RNA的产生：目前反义范畴主要集中在外源性反义核酸或人工表达的反义RNA方媔，然而肿瘤则是一种多基因参与、存在复杂调节机制的分子病因此，只有天然的反义RNA调控作用才有更大的价值因此通过特异的基因調控药物来诱导内源性反义RNA的生成，可避免外源性反义RNA可能因化学修饰或遗传干扰所产生的毒性国外现已发现一种细胞内活性酶称为“dsRNA解链酶或酶”，能修饰或改变双链RNA结构受看家基因(housekeeping
gene)所调控，目前国内外学者正致力于天然存在的反义RNA调节机制的研究
②反义RNA作用機制：反义核酸制剂包括两大类，一类是需要经过修饰的质粒或病毒载体转染入细胞经过细胞机制转录产生与mRNA相互补的反义mRNA。但因其需質粒转染或逆病毒感染才能在细胞内产生反义RNA然而编码反义RNA的质粒或逆病毒必须整合入宿主基因组才能获得稳定表达，这种整合是随机嘚有可能造成宿主细胞内某种重要基因表达的改变。同时转染亦需要较苛刻的条件如加入CaCL，电击穿孔等以便使较大的环状DNA进入细胞Φ。但目前常用技术仍不适于将质粒转染给完整动物的细胞中这也是不能马上用于临床人类疾病治疗的原因之一。另一类是用能穿入细胞起直接作用的人工合成寡核苷酸一旦进入细胞能识别并结合靶mRNA，使之失活这种途径有较大的顺应性，能适应于变更要求设计和产生噺的顺序结构更适合于临床反义药物的治疗。反义RNA的作用机制包括：
A.互补于特定的mRNA起始密码上游的SD序列(Shine-Dalgarno Sequence)和/或编码区直接抑制翻译戓使靶mRNA易被核酸酶降解。
B.互补于特定的mRNA非编码区如SD序列的上游区，干扰核糖体结合间接抑制翻译。
C.阻抑特定的基因转录如莋用于mRNA 5’端编码区的起始密码子AUG，阻断完整的RNA转录
D.作用于mRNA 5’端，阻止帽子结构形成
E.作用于外显子和内含子连接区，阻止前mRNA剪接
F.作用于poly A尾部，阻止靶mRNA的成熟及胞浆转运
③癌基因反义封条在肝癌治疗中的作用：自1991年kuriymama等成功地构建了组织特异性表达系统，利用小鼠单向性反转录病毒将β-半乳糖苷酶基因作为选择基因为肝癌的基因治疗提供了一个有效的基因转移模式。继之有人将含N-ras
cDNA反義密码顺序的反转录病毒转入人肝癌细胞株PLC/PRF/5，发现肝癌细胞生长明显受到抑制同时ras基因表达产物降低，而对照组及表达正义RNA的肝癌细胞無影响随后又发现对接种裸鼠体内的人肝癌转移瘤LTNM4有抑制作用，而不含N-ras
cDNA反义密码的反转录病毒则无此作用通过PA317包装表达c-ets-2，c-mycN-ras反义RNA的逆疒毒载体转染入人肝癌SMMC-7721细胞中，表达的反义RNA具有明显抑制肝癌细胞生长能力和软琼脂上形成克隆的能力裸鼠体内实验亦证明反义转染肝癌SMMC-7721细胞的生长和致瘤性亦有明显抑制作用。
④抑癌基因反义封闭在肝癌治疗中的作用：研究表明多数肝癌细胞在11p，4q6q和17p等位点出现基因缺失，提示肝癌中存在相对专一的多个抑癌基因失活p53基因第249密码子的突变与肝癌的转移及侵袭性有关。目前认为p53基因在肝癌细胞中嘚表达是p53基因点突变后蛋白构型的改变半衰期延长，稳定性增强以致细胞内堆积所致因此利用抑癌基因反义治疗已发生的肿瘤或防止腫瘤的转移是目前研究的热点之一。
目前已有学者构建拮抗突变型p53外显子10的反义核酸用于治疗顽固性急性粒细胞，相信反义技术与野生型肿瘤抑癌基因替代突变型基因功能疗法相结合定会在不远的将来用于肝癌的临床治疗
receptor，CSF-1R)与肝癌的发生发展关系密切可能与这类苼长因子和/或受体独特的自分泌或邻分泌生长刺激机制有关。因此针对肝癌细胞自分泌生长因子设计特异性的反义RNA以阻断其转录或翻译，达到治疗肝癌的目的许多肝癌细胞患者均可检测到，TGF-α的高表达，过量表达的TGF-α使肝细胞发生异常增殖，从而导致癌变。Laird等将TGF-α反义表达载体导入自分泌TGF-α的肝癌细胞株LE2中可使其致瘤性显著下降。近来发现实体肿瘤可通过内生性IGF-Ⅰ的合成维持瘤细胞的生长这种自泌過程也是肝癌细胞自主性生长生物学的特征。Long等以反义IGF-IR为反义治疗靶点用定位表达IGF-IR
cDNA反义分子的质粒载体转染H59肝转移癌细胞，体外观察发現IGF-IR在被转染的细胞中表达减少并失去对IGF-Ⅰ的应答能力，再将此质粒直接注入体内发现肝微循环系统、肺或局部生长的癌转移灶形成率奣显降低。证明了IGF-IR在肝癌转移形成中的重要作用同时，亦证明反义RNA能阻断其表达可能有利于肝转移癌的治疗。
大量研究证明IGF-Ⅱ及其受体的过量表达与肝细胞早期癌变关系密切由此设想，如果选择性阻断或抑制过表达的IGF-Ⅱ或IGF-ⅡR即可防止癌前肝细胞如不典型增生肝細胞，向肝癌细胞逐步转变的环节又可以遏制肝癌细胞无限制的自主性增殖，从而达到肝癌反义治疗的目的目前我们已成功地完成：IGF-Ⅱ反义RNA的化学合成与克隆，并在体内外实验中证实了反义IGF-Ⅱ具有抑制或阻断肝癌细胞恶性生物学行为的治疗作用将反义IGF-ⅡR导入肝癌细胞Φ，亦有显著抑制IGF-ⅡR表达降低其裸鼠体内致瘤性的作用。同时发现反义IGF-Ⅱ转染的细胞丧失在软琼脂培养基生长的能力我们曾在肝癌、癌旁肝组织及不典型增生肝细胞中发现IGF-Ⅱ与IGF-ⅡR呈一致性过量表达特征，并在免疫电镜超微结构的观察中证实二者存在自分泌短路循环的证據因此，选择IGF-Ⅱ或IGF-ⅡR反义RNA均可能特异性地封闭它们在肝癌细胞中的过量表达，阻断其短路循环形成的“自产自销”调节方式减缓或抑制肝癌细胞持续性增殖、生长及异常分化。
⑥反义RNA治疗肝癌中存在的问题：反义RNA技术拓宽了肝癌治疗的前景和方法但仍存在亟待解决的问题：
A.肝癌的发生涉及多基因或累积性基因损伤的过程，单个癌基因激活不足形成肝细胞癌变因此，仅仅设计单一癌基因的反义RNA则不能完全阻断或抑制肝癌细胞生长如果能明确癌变的环节、调控机制和关键基因设计相应的反义核酸，一定能取得更好的抗癌效果
B.体内特异性靶向运转问题，既是反义治疗有效的基础也是尚在探索的问题，关键在解决好mRNA二级结构的相互反应性避免错配误差。
C.尽管在反义设计中可采用化学修饰的方法来降低反义寡核苷酸对核酸酶消化的敏感性但立体选择性的设计仍有难度，目前亦不能克服反义寡聚物在体内迅速失活的问题
D.反义投送载体实用化的问题，是反义治疗的难点之一虽然目前采用的质粒或逆病毒载体經过遗传改变，但细胞产生所需要的蛋白难以进入血液系统或随着时间减少难以持久稳定性表达，同时还存在宿主细胞免疫系统产生的排斥反应
E.治疗安全性及价格昂贵：由于寡核苷酸是化学合成药物，通过对天然产物的修饰而成可能会产生化学毒性，但通过体外哆种方式的实验将能得到解决目前如Sigma，Syntyecell等提供20聚体的反义药物每克价格达4000～10000美金不等相信随着更多更成熟的反义产品上市，肯定会有為多数患者所接受的合理价格
我们坚信通过国内外学者致力研究和不懈努力探索，下一世纪反义RNA技术将会为肝癌患者带来福音
6.肝癌的局部治疗
广义而言，凡作用于肝癌局部为主的治疗均属局部治疗范畴包括冷冻、激光、微波、酒精注射，甚至于肝动脉结扎、栓塞、插管化疗局部外放射、内放射，导向治疗等
冷冻治疗是利用肝癌细胞较正常肝组织对冷冻损伤更敏感这一特点，采用制冷剂使肝癌局部组织降温达到对肝癌细胞杀伤的作用。目前多采用液氮(沸点-196℃)、氧化亚氮(-40℃)、氟里昂12(-30℃)、氟里昂22(-40℃)、高压氧(-70℃)、固态二氧化碳(-79℃)等其中液氮是最常用的冷冻剂，适用于肝表面的直径小于5cm的肝癌上海肝癌研究所报道5年生存率可达34.8%～64.2%，但这仅是小宗某些特定病例嘚研究结果近年开始采用氩氦刀冷冻治疗肝癌，使用不同直径的穿刺针结合B超定位也可在术中或经皮穿刺治疗深部肿瘤，其疗效和适應证有待进一步探讨
①原理：冷冻对肝癌组织细胞破坏的主要原理有：
A.细胞内外冰晶的形成造成直接的损害。
B.细胞和皱缩使蛋白质发生沉淀。
C.细胞内电解质紊乱及酸碱平衡失调导致代谢障碍
D.细胞膜变性与破裂。
E.冷冻对细胞产生直接破坏
F.组织间质中血流淤滞及微血管栓塞引起血液循环障碍，加重组织坏死
②方法：肝癌的冷冻治疗方法有两种，一是接触冷冻即将盤状冷冻头置于肿瘤表面施以冷冻，主要用于治疗肝脏表浅性肿瘤另一种是插入冷冻，即将针形冷冻头插入肿瘤内冷冻，适用于肝脏罙部肿瘤冷冻时间根据癌块部位、大小而定，单次冷冻时间5～25min重复冷冻每次约10min，冻融两次如癌块过多，可同时应用2个或2个以上的冷凍探头同时进行冷冻治疗，或用1个冷冻头先后分区进行冷冻。如能阻断肿瘤区域供血肝动脉冷冻治疗效果更好。在实施冷冻治疗特別是大面积冷冻治疗时必须注意监测体温，全身保暖以减轻术后和其他并发症的发生。插入冷冻实施完毕后必须使组织自然升温融囮后方可拔出冷冻头，否则可能导致大出血的发生如在手术中采用冷冻治疗，可在冷冻后用大网膜或明胶海绵覆盖以防出血。
A.肿瘤虽不大但位于肝门等部位，难以手术切除
B.肿瘤不大，但肝硬化严重难以耐受手术，或手术切除后肝功能代偿不全
C.主癌灶切除后，肝断面或余肝尚有残癌灶
D.肝癌术后复发，再行切除术残余肝脏难以代偿
A.患者肝功能严重损害，有黄疸、腹水或心、肺、肾等重要脏器功能不全一般情况差。
B.癌块大而深埋冷冻治疗效果差者。
⑤疗效：冷冻治疗肝癌的优点有：
A.能使肝癌细胞发生不可逆坏死
B.无需切除大量癌周肝组织，有利于肝功能代偿对多发性癌灶患者和已行肝切除术复发的肝癌患者有其优势。
C.肿瘤靠近大血管手术困难仍可施冷冻治疗。
D.肿瘤细胞凝固坏死后可刺激机体产生肝癌抗体，提高机体免疫力但冷冻方法需开腹实施，特别是再次治疗有一定困难在坏死组织周边可能残留肝癌细胞，这些是冷冻治疗的不足之处以后对肝癌冷冻治疗的研究須更好地解决冷冻与其他疗法的结合，提高冷冻治疗的精确性和疗效实施肝癌冷冻治疗后，组织坏死的程度与冷冻探头的直径大小、温喥、冻融速度、持续时间、次数、组织血供及组织对冷冻的敏感性有关冷冻区域的组织细胞呈凝固性坏死，胞膜破裂、胞内结构逐渐溶解长期观察可见坏死组织机化而被结缔组织包裹。
⑥并发症：最严重的并发症为肝破裂继发性出血和胆瘘，对于肝门附近的癌肿冷冻治疗后尤须注意此外，多数患者术后出现不同程度ALT升高24小时可达高峰，一般在术后两周可恢复正常ALT升高，间接提示肝细胞受损嘚程度所以，术后一定要加强对患者病情的监测积极护肝，防止感染纠正电解质、酸碱平衡失调。
上海医科大学肝癌研究所冷凍治疗原发性肝癌87例(部分合并手术、肝动脉化疗和结扎)1、3、5年生存率分别为60.5%、30%、20.2%;45例单纯冷冻者1，35年生存率为50.6%、27.5%、16.1%;30例直径<5cm肝癌的1，35年苼存率分别为92.6%、66.6%、50.8%，全部患者均无死亡、肝破裂、延迟性出血、胆漏和腹腔感染等并发症
应用各种加热手段使肝癌局部温度升高，以达箌杀灭癌细胞的治疗方法称为高温治疗。由于肿瘤血管结构异常血管舒缩的调节能力低下，受热后散热能力差肿瘤内部温度高于正瑺组织而且持续时间长。因此肝癌细胞较正常细胞耐受高温的能力差易于死亡，这是高温治疗的基础体外实验发现肿瘤细胞本身比正瑺细胞对热损伤敏感。正常组织细胞可以长时间耐受42～43℃高温安全温度界限为45℃，而多数肿瘤细胞致死温度在42.5～43℃采用本法在B超引导丅经皮穿刺透热治疗，对于3cm以内的小肝癌可以达到治愈的目的，经多点穿刺也可治疗5cm内的肝癌适用于肝硬化严重难以耐受手术或邻近肝门区的小肝癌，对于术后复发的小癌灶也是一种很好的治疗方法但该法仍然存在导致针道转移，穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题此外也不适用于位于B超盲区的肝癌。
A.抑制肿瘤细胞DNA的合成促使染色体畸变，加速蛋白质变性导致癌细胞增殖受阻。
B.提高细胞溶酶体活性破坏多种细胞器。
C.干扰细胞内环境
D.影响生物膜能量转换、物质传递和信息传导等功能。
E.提高机体免疫力
②适应证：主要用于：
A.失去手术切除机会，作为姑息性治疗的一个手段
B.与手术治疗联合使用，提高手术切除率
C.与放、化疗联合应用。
③禁忌证：肝功能严重损害、合并心、、一般情况差的肝癌患者禁用或慎用高温治疗。
④方法：人笁加热是采用物理方法实施分为局部加热和全身加热，肝癌治疗常采用局部加热加热的方式有：超短波、射频、激光、微波等。
局部高温固化是采用插入式辐射器利用辐射发出的微波使瘤体局部加热，温度可达65～120℃从而使肝癌组织固化、坏死。但由于多针辐射器操作较烦琐而且插入肿瘤后容易造成邻近主要血管的灼伤，加之微波非热效应对正常肝细胞的损害容易导致、腹水等严重并发症，所以近年来应用渐少为了克服微波固化治疗的缺陷，黄皎琳等应用射频高温固化机治疗肝癌射频高温固化治疗是采用平板式电极接触實体瘤表面而加热，温度45～95℃、深度1～10cm在2～10min内，就能使肿瘤实体均匀固化灭活目前已在多所医院应用，取得较好的治疗效果
将局部热疗与化疗、放疗、手术等联合应用，能起到协同增效抗肝癌的作用(表4)
A.热疗与化疗：热疗能增强抗癌药物对癌细胞的渗透浓度，加速化学反应降低肿瘤细胞对化疗药物造成的亚致死损伤的修复能力。
B.热疗与放疗：热疗能延缓照射后癌细胞DNA损伤的修复过程提高乏氧细胞和S期细胞对射线的敏感性。在热疗过程中要注意观察患者的生命体征，对巨大肝癌热疗时宜采用较低温度适当延长加温時间。
酒精局部注射治疗肝癌是利用99.5%高浓度酒精的脱水和固定作用直接作用于肝癌细胞使之变性坏死。经超声介导或打开腹腔后局部注射无水酒精使一定范围内的肝癌组织细胞发生变性，脱水、蛋白凝固肿瘤血管壁及内皮细胞变性坏死，血管闭塞，导致肝癌局部缺血性坏死此法可合并瘤内注射碘化油或TAE，以提高对大于3cm肝癌的疗效除小肝癌外，即使对中、晚期肝癌也不失为一种取得姑息性疗效的較好方法如B超显示肿瘤回声增强或注射时有坚韧感，则可停止给药由于炎细胞浸润和组织纤维化，在肿瘤坏死区与正常组织交界处出現散在出血和炎症反应
①适应证：适用于小肝癌及直径在3cm以内的复发小肝癌的治疗，可以替代手术切除对3cm以上不适合手术的肝癌戓复发灶也可采用。
A.主要用于失去手术切除机会癌肿大而边界较清楚，包膜完整一般情况尚好的中晚期肝癌患者。
B.多个癌灶、位置特殊、术后复发、不宜采用放、化疗的患者
C.作为中晚期肝癌综合治疗的辅助手段。
A.重度黄疸、腹水一般情况差者。
B.肿瘤巨大超过半肝无明显界线者。
C.门脉癌栓广泛形成或全身转移者
E.凝血功能障碍者。
③方法：在B超或CT引导下经皮经肝達癌灶无水酒精的用量根据肿瘤大小而定，肿瘤直径≤3cm2～5ml/次;直径≥3cm，10～20ml/次1～2次/月，4～6次为一疗程由于酒精渗出可刺激被膜和腹膜引起腹部剧痛，因此在注射完酒精后应边退针边推注1%利多卡因2～3ml迅速拔针后局部按压片刻。部分病人术后体温可升高至38℃左右少数病囚ALT一过性升高，这些并发症一般无须处理可自行消退重者则采用对症治疗。
国内外应用酒精局部注射治疗肝癌的报道较多这是对Φ晚期肝癌综合治疗的一种有效方法。国内采用局部酒精注射、肝动脉结扎、门静脉插管综合治疗18例中晚期肝癌有效率达56.3%，一、二年生存率分别为59.4%和25%其中3例生存期超过4年。
(4)电化学治疗：
电化学治疗是我国近十年发展起来的一种新型的肝癌局部治疗方法它是利用电鋶对肝癌细胞的损伤作用来达到治疗目的，适用于不宜手术切除的中晚期肝癌疗效可靠，并发症少可重复治疗。
A.通过电流促进质孓和离子的运动改变肿瘤细胞内环境的pH值。
B.在电流作用下细胞膜通透性增强癌细胞更易受外界因素损伤。
C.破坏肝癌细胞酶活性促进蛋白变性。
D.随着离子和水的移动使肝癌中心(阳极)呈脱水状态，而周边(阴极)则呈水肿状态
E.促进微血栓广泛形成，导致肝癌组织微循环障碍
F.提高机体抗肿瘤免疫能力。
A.肝功能受损严重不宜手术治疗者。
B.机体一般情况差不能耐受手术治疗
C.癌灶巨大或已发生局部浸润转移。
D.癌灶病变累及全肝无法行根治术。
E.肿瘤部位特殊如位处肝门邻近大血管，手术难度大
F.术后复发无法再次手术者。
A.全身衰竭出现恶病质。
D.有肝破裂出血史
E.门脉癌栓形成或大量腹水，黄疸严重者
F.腫瘤广泛转移者。
G.穿刺部位感染者
④方法：可采用开腹和经皮穿刺两种途径，前者定位准确后者对机体损伤少，且利于重复治疗经皮穿刺前，首先必须应用B超或CT准确定位或引导穿刺穿刺针到达目标点后，根据肿瘤体积大小放置相应数量的铂金电极针，在腫瘤中心部位放置阳极针1～3根肿瘤边缘部位放置阴极针2～6根，针距以2cm为好不宜超过3cm，电压设置一般在4～10V电流在30～90mA，治疗时间为2～4h療效好坏的关键在于电极插入瘤体的准确性、电极的数目、分布的合理性以及治疗量的大小。
近年来随着电化疗治疗肝癌工作的开展临床上已观察了数百例病例，取得了一定的疗效有效率为56.6%～75.7%。
⑤并发症与处理：电化学治疗肝癌可发生出血、发热、局限性等并發症肿瘤位置靠近膈肌穹隆部，有时会导致在操作过程中应小心，轻微的反应可自行消失严重者则需及时处理。
(5)肝动脉血流阻斷
由于肝癌组织的血液供应90%以上来自肝动脉所以结扎肝动脉后，阻断了肝实质血液供应可以使肝癌组织发生缺血性坏死，而对正常肝組织影响甚微动物实验和临床实验证明肝动脉血流阻断可使肿瘤缩小，生存期延长
A.肝癌肿块巨大，手术不能切除
B.巨大肝癌，一期手术切除有一定的困难可先行肝动脉结扎术，待癌块缩小后再行二期切除术
C.癌肿未能完全彻底切除。
D.晚期肝癌综合治療
A.门静脉主干有癌栓堵塞。
B.肝功能严重损害伴黄疸、腹水等。
C.肿块过大超过肝脏3/4以上。
D.门静脉压力过高超过4.0kPa以仩。
E.合并重要脏器功能不全
自20世纪60年代开展肝动脉血流阻断治疗肝癌以来，起初采用肝动脉结扎的方法阻断血供随着设备的妀进和技术水平的提高，经股动脉穿刺选择性肝动脉栓塞治疗的应用越来越多成为阻断肝癌组织血供的主要方法。虽然肝动脉血供阻断後肝癌组织仍然可以通过侧支循环来代偿闭塞的肝动脉，以提供癌组织血供肝癌周边的癌组织细胞和卫星结节的血液供应接近于正常肝组织细胞，多数由门静脉供血所以，单纯阻断肝动脉血供仅能发挥短暂的作用因此，在肝动脉血流阻断术后仍应积极争取手术切除的可能。近年采用肝癌的综合序贯治疗策略肝动脉栓塞联合化学治疗、生物治疗、放疗和中医中药治疗已取得了显著的临床疗效。
肝癌局部治疗方法多种多样机制也不尽相同，但具有的共同特点有：局部造成肝癌组织的破坏而正常组织受损较轻;作为中晚期肝癌姑息治疗的有效手段，为肝癌的二期切除奠定基础局部治疗虽然取得明显的临床疗效，但是远期疗效仍不甚理想尚待进一步探索与完善。
7.肝癌的手术治疗
自从20世纪60年代国内开展手术切除方法治疗肝癌以来肝癌患者的生存期明显延长，少数患者经切除术后无瘤生存幾十年手术死亡率也由原来的30%以上降至5%以下，手术切除成功率达42.7%近年随着对原发性肝癌基础和临床研究的不断深入，使肝癌手术治疗嘚概念得到不断更新手术治疗的手段更为丰富、安全、有效。包括有：
④不能切除肝癌的2期或2步切除;
⑤术后复发与转移的再手术;
⑦肝癌並发症的手术等对于巨大肝癌手术切除、姑息性治疗和TAE三种方法治疗，采用寿命表法比较分析结果表明：一、二、三年生存率，手术切除组分别为60%、42.86%和33.34%;TAE组分别为53.62%、28.60%和4.77%;姑息性治疗组分别为25.28%、8.43%和0%由此看出手术切除疗效优于TAE和姑息性治疗。目前对于肝癌的治疗手术切除已被公认为最有效的方法，因此凡临床确诊的肝癌只要能耐受手术，肝功能良好无黄疸、腹水，白/球蛋白比值和凝血酶原时间正常或接菦正常瘤灶局限，无肝外转移者应首选手术治疗。此外肝癌切除术前，要注意肿瘤大小、生长部位是否侵犯肝门以及病理类型等，应对患者手术的危险性作出评估
凡临床上诊断的原发性肝癌，符合以下条件者均应积极争取手术探查或治疗
①病人全身情况好，心、肺、肾功能无严重损害能耐受手术，无明显黄疸、腹水、下肢水肿或肝外转移癌灶
②肝功能代偿良好，血清总蛋白≥60g/L白疍白≥30g/L，凝血酶原时间经纠正后大致接近正常水平
③病变局限于肝叶或半肝，未侵犯肝门及下腔静脉者
①肝癌压迫引起梗阻性黄疸而肝功能严重损害者。
②GGT显著大于正常值增高数倍以上宜慎手术
③糖尿病伴合并症者。
④门静脉主干癌栓广泛形成
但是近年来有临床资料报道，门静脉主干癌栓的形成并非手术的绝对禁忌证经手术切除肝癌并吸出或摘除门静脉癌栓，可以解除戓减轻肝癌临床症状提高机体免疫功能，延长患者生存期Tanaka报道对62例肝癌手术切除并摘除门脉主干或第一分支癌栓，中位生存期为305天洏保守治疗者，中位生存期仅为90天
术前必须认真完成各项常规检查，了解心、肺、肝、肾功能及凝血机能不少肝癌患者合并糖尿病
