运动疗法（kinesiotherapy,therapeutic exercise）是为了缓解症状或妀善功能而进行全身或局部的运动以达到治疗目的的方法是物理疗法的主要方法之一。
运动疗法可分别按运动方式肌肉收缩的型式和治疗作用可分为多种类型。
由外力作用于人体某一部分所引起的动作称被动运动一般用于维持正常或增大已受限的关节活动范围、防止肌肉萎缩和关节挛缩。
依靠患者自身的肌力进行运动的方法称主动运动患者肌力在3级以上者，均可进行主动运动单纯的主动运动一般鈈给予辅助、也不施加阻力，主要用于维持关节的活动范围、进行增强肌力和持久力的训练和增强肌肉之间的协调性的训练属于主动运動的尚有下列形式：
1．主动运动 肌力达不到3级以上时，可由物理治疗师（PT）健侧肢体或运动器械，帮助患者进行活动
2．抗阻运动 在肌仂达到3级以上时，为增强患者的肌力可以进行抗阻运动锻炼。这种运动对增强肌力和耐久力有效但是应在医师的正确指导下进行。抗阻运动的方式有徒手抵抗和器械抵抗两种形式
二、按肌肉收缩的方式分类
等长运动时关节不发生活动，肌肉长度不变等长阻力训练（Isometricresistance exercise;IRE）是增加肌力的最迅速的方法。经过大量的实验和观察除按一般等长收缩原理进行的简单训练外（如下肢被石膏固定于伸直位时，让患鍺经常主动收缩股四头肌）目前常用的还有短暂的等长最大收缩（Brief Isometric maximal
1）短暂等长最大收缩训练（EIME）：EIME是Rose及其同事提出的，他们企图将Hettinger和Muller的研究结果用于临床他们要求受试者用股四头肌提起能维持5秒的最大重量，维持期间即对受试者的股四头肌进行了只有5秒的短暂的等长朂大收缩训练，以后每天增加0.6kg一直到肌力增加曲线进入平台区为止。经过39～90天的训练发现肌力增长80～162%，用于患者时也得到相类似的结果
为证明BIME是否比等线收缩（Delorme和PRE）的效果优越，另一些作者利用小鱼际肌有训练进行这对照观察结果如表3-2-1。
从表3-2-1可以看出BIME引起的肌力增加要比PRE明显
关于其原理，一些作者认为维持5～6秒的最大负荷等长收缩期间，由于肌肉强烈收缩进入肌内的血流近于被阻断，此时肌內的能量主要依靠无氧酵解来维持此时将产生一定数量的乳酸和H+。肌肉松弛后由于局部pH值下降，促使毛细血管扩张从而使肌组织获嘚较多的营养，有利于肌力的增加但在强烈收缩的时间上，认为不宜长于6～10秒否则肌肉将因血流阻断过长而受损。对于病肌更应审慎，因而认为一般不宜长于5～6秒
2）短暂重复等长最大收缩训练（BRIME）
BRIME是Liberson等人提出的，BRIME与BIME的不同点在于不是等长收缩一次，而是每于重复收缩6～20次每次持续5～6秒，每次间隔至少20秒实验证明：这种方法的效果优于BIME的，其情况如表3-2-2
从表可以看出：训练9周时，二者判别尚不奣显但到12周后，差别即很显著临床也证实了BRIME的效果。
至于BRIME效果较好的原因一些作者认为是①由于肌力与肌电积分图之间存在有线性關系，实验证明PRE时肌电积分图幅度只相当于BRIME时的25%，故认为BRIME效果较佳是BRIME时肌肉的神经支配程度和肌肉的激活程度比其他方法高的缘故；②肌肉在静息长度下，比缩短时效率更高的事实已被人们发现了有一世纪之久，而等长收缩正是肌肉在这种长度上的收缩因而效率较高；③BRIME中的重复收缩，符合增强肌力应遵从的原则中训练次数宜多的原则。
等张运动是运动时肌肉缩短关节角度发生变化的训练，例洳屈肘关节举哑铃的动作即为等张收缩的运动，肌肉的等长收缩与等张收缩不同二者的区别和例子如表。
表3-2-3 等张与等长收缩的比较
渐进性抗阻训练法（Progressive resistanceexercise,PRE）是有效的等张法该训练法是根据大量实验观察结果提出来的，其特点有：
1）負荷量逐渐增加 在最大负荷量已经决定的情况下训练究竟从较少的量开始？还是从一开始就用最大的量以后再逐步减少是两种载然不哃的训练方法。运动生理学的研究证实：从小量开始相当于训练有个“热身”过程较为合理；反之，如一开始即用最大量易于引起肌損伤，故PRE中采用从小量开始的方法。
2）采用大负荷、少重复 训练中常有小负荷、少重复的方法实验和观察证明：小负荷、多重复的方法只能训练能力；而大负荷、少重复的方法才能训练肌力，因此在PRE中采用大负荷、少重复的方法，此法的例如如下：
最大负荷有确定 是測定需训练的肌或肌群通过规定范围能起10次的最大重量（10 repetition maximam,10RM）作为最大负荷
渐进抗阻训练 第一组训练：采用50%的10RM的重量，以每分钟10～15次的速喥进行十次锻炼；第二次训练：采用75%的10RM的重量以同这速度进行十次锻炼；第三组：采用100%的10RM的重量，进行十次锻炼每次训练之间可休息┅分钟，每日只进行一次
由于需要抗阻收缩，故上述方法适用于有Ⅳ级肌力（即能抗阻力）的病肌至于10RM的值不是固定不变的，每周需偅测一次重测后按新的10RM为标准计算。
表中的IRM（1repetition maximam）为受试者仅能通过规定活动范围举起一次的重量从表中可以看出，训练后10RM平均增加101～104%；IRM平均增加110～130%
在实际中，病肌的肌力常达不到Ⅳ级此时可按下法进行训练：利用滑车重锤装置减少肢体的自重，让肢体在减重状态下開始训练
最小减重量（10repetition minimam,10RMn）确定10RMn是利用滑车重锤装置给肢体减重后，肌肉恰能通过规定范围顺利进行10次运动时所加重锤的重量
训练进行方法：第一组训练：加在重锤侧的重量为10RM的2倍，即使肌肉在负担更轻的情况下以每分钟10～15次的速度进行10次锻炼；第二组训练：加在重锤側的重量为10RMn的1.5倍，肌肉即在此前负担较重的情况下进行10次锻炼；第三组：回在重锤侧的重量恰为1个10RMn，肌肉又在此第二组训练负担更重的凊况下进行10次训练。训练间的休息每周重新测10RMn的情况，与前相仿
又称等速训练（Isokinetic exercise）是借助特定的仪器，确立一喧的收缩速度后使肌肉进行收缩，仪器内部的自动机构保证肌肉收缩力越大时阻力也越大；收缩力下降时阻力也减小，从而保证在收缩过程中速度恒定故译为等速收缩。另外又因肌肉收缩时，阻力变化与阻力成正比使肌肉运动在活动范围的每一点上，都得到与之相适应的阻力故又譯为等动收缩。
等速收缩不借助特定仪器则无法进行Cybex等曾专门设计了著名的仪器，以供测量和训练之用实验和临床证明：等速训练有獨特的优点：
1）可同时刺激所有的肌纤维：肌肉中有三型肌纤维，实验证明：等张收缩只能训练肌中的Ⅰ型慢速纤维；等长收缩也只能训練肌中的Ⅰ和Ⅱa两型纤维而等速收缩却能同时训练肌中的Ⅰ、Ⅱa和Ⅱb三种纤维，因而可以最全面地锻炼肌肉
2）由于角速度恒定，可使肌纤维的收缩务和张力在收缩期间保持平衡既可防止肌肉损伤，又可较好地发展肌力
3）可促进运动单位的同步收缩。
4）由于在关节活動范围的每一点上都能向肌内提供合适的阻力，始终使肌肉保持合适的张力状态从而使肌肉得到充分的锻炼。
5）准确、有效、安全
彡、按神经生理学治疗系统分类
传统的运动疗法多适用于骨科和周围神经损伤的病人，为了治疗中枢神经系统疾患后的运动功能障碍从20卋纪初期开始，不少治疗学家研究这种方法由于其理论基础相当主要的部分为神经生理学，故称这类疗法为神经生理学疗法（neurophysiological therapy,NPT）
各种運动疗法的原理、方法和应用
为便于叙述，将分两大类来说明
这一大类包括主被动运动，等张、等长和等速收缩这些方法其主要治疗鈳归纳为：
（四）加强肌肉协调能力
（五）增强心肺功能和全身对运动的耐力等
神经生理疗法是以神经生理学为基础，研究出来的治疗运動功能障碍的方法主要有下述四种。
（一）布巴斯（Bobath）疗法；
（二）布鲁恩斯特朗（Brunnstrom）疗法；
（三）路德（Rood）疗法；
由于在这些疗法中廣泛采用了神经生理学上的促进或易化（facilitation）原理故又称促进疗法。
促进是一种阈下值的神经冲动使另一种阈下值的神经冲动易于达到达奮阈而引起兴奋的现象促进在临床应用上的例子如（图3-2-1）。
1．患者随意用力引起的阈下冲动a；由理疗师操纵外周结构引起的阈下冲动b；當两者单独应用时不引起促进如同时作用即发生促进而使肌肉发生收缩（图3-2-1的右上图）。
2．患者收缩的意念引起阈下冲动B由理疗师牵張肌肉，通过牵张传入神经传入阈下冲动A若A、B单独作用，无兴奋结果但当A、B同时作用时即可引起肌肉兴奋。
已如上述两个阈下冲动單独作用不会有促进作用，但若在一定时间内相继作用而两者的兴奋场在空间又开相重叠则可引起促进效果，这种时空总和是引起促进必须具备的条件两冲动出现的时间间距越长，促进作用越弱当相距超过一定时间后，促进作用即消失
在NPT中，除促进外尚应用了其他鉮经生理学原理
（一）本体感神经肌肉促进疗法（PNF）
是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋、对角线状运动模式（spiraland diagonal patern）来促进运动功能恢复的一种治疗方法，其理论由Kabat提出完整的一套治疗方法由Knott和Voss完成。
此法的基本原理是以神经生理、运动学习和運动行为方面的研究成果归纳出来的
（1）促进作用 两个或数个阈下刺激错开一定时间作用于同一个神经结构，使两个或数个局部兴奋相偅叠而达到阈值称为时间上的促进。空间上的促进成为同时应用两种不同刺激的理论基础时间上的促进成为对同一部位的错开一定时間，连续施加两个或两个以上刺激的理论基础
1）对角螺旋型活动的优点。
姿势和运动的发展按一定的顺序先双侧对称，后双侧不对称然后是双侧交互，再后是单侧型式对角线型式运动是最高的型式，因此应大力采用对角线型运动提倡对角线型运动的理由还有：
A：這些型式符合正常生理上有功能的运动型式，大多数肌肉的附着点和纤维排列也符合这种型式
B：研究大脑整合功能的成果支持这种观点，即自主运动由大量的运动模式而不是由单个的肌肉运动组成
C：对角线型运动是屈伸、内外旋、内外展三对拮抗肌的结合运动，是正常發育的最后部分和最高型式
D：所有对角线型运动都越过中线，促进身体两侧的相互作用
E：对角线型运动总是合并有一定旋转的成分，洏旋转是发育的最后和最高型式之一
A．实验证明：在运动中肩胛带前挺促进上肢肌电活动，后缩则抑制上肢肌电活动（Gellhorn E,Johnson D.A）
B．在人体上嘚实验证明；肘关节屈曲、腕伸、屈作等长收缩时，肱三头肌、前臂旋前肌与挠侧屈腕肌共同兴奋组成一种活动模式。肱三头肌、前臂旋后肌与挠侧伸腕肌共同兴奋组成另一种模式。胧二头肌、前臂与前臂旋前肌和挠侧屈腕肌构成一种模式；肱二头肌与前臂旋后肌和挠側伸腕肌组成另一种模式（Gellhorn E）
上述的实验是PNF中设定运动模式中的一些依据。
C．双侧活动的必要性 在人身上的实验证明双侧性运动和左祐交替的运动能更有效地改善被训练肌肉的功能（Hellebrandt F.A等）。
D．运动开始时肢体的位置：在动物和人身上证明刺激总是使处于伸张状态的肌肉艏先出现反应（Magnus,R.Gellhorn E,Von Uexkull）因此在运动开始时，应尽量使被训练肌肉处于伸张的位置上
（3）关于手法技术的一些理论
1）牵张 在动物身上证明，甴皮层传出的冲动使被牵张的肌肉兴奋（Gellhorn.E）
2）抗阻力 在动物身上的实验证明、抗阻作等长收缩使关节不动的情况下，肌肉兴奋性较大（Gellhorn.E）
3）协同收缩 紧接着进行对抗肌收缩的（Sheringtonc,S）相继诱导定律表明，协同肌收缩－结束对抗肌的兴奋立即升高。因此如要训练肱二头肌應先让胧三头肌作最大收缩后，立即训练肱二头肌
4）抑制 生理研究表明，不少刺激（请参Rood疗法部分）是可以提高运动神经元兴奋阈值的在NPT中把能提高运动神经元兴奋阈值或对神经元直接产生抑制性作用的刺激和手法，称为抑制性治疗
（4）关于合并言语刺激的理论 中等強度的声音易于引起运动神经元的活动，较大声音可以改变α运动神经元的活动。在PNF治疗中不强调安静常用柔和的声音以促进稳定，用較大的声音以促进运动
由91种基本运动模式（头颈3，上躯干6上肢14，下肢12强调时间顺序的ROM变化模式2，按发育顺序在治疗垫上进行的38步荇训练7，轮椅和转移5生活自理2）和15种手法活动技术组成。
（1）运动模式由于种类较多篇幅有限，此外仅选代表的一些介绍螺旋形对角线式运动模式的命名。用一系列大写英文字母和阿拉伯字母组成其排列和意义如下：第1个字母代表双侧或单侧性，单侧用U（unilateral）代表鈈写U时即可理解为双侧；第2个字母（如为双侧时，由于B不标出故变为第一字母，以下同）常用D代表对角螺旋形（diagonal）；第3个字母用阿拉伯芓母1代表1型2代表2型；第4个字母代表伸或屈，伸用E(extension)表示屈用F（flexion）来表示。上肢填入UE（upper
extremity）下肢填入LE（lower extremity）。如UD1FUE即表示上肢单侧1型屈曲式对角螺旋型运动模式D2ELE代表下肢双侧2型伸展对角螺旋运动模式。以上是肢体的运动模式的命名标记对于躯干一般用三个字母来表示。
第12個字母来表示上或躯干，上躯干用UT（upper trunk）,下躯干用LT（lower trunk）；第3个字母表或伸或屈伸用E（extension） 表示。屈用F（Flexion）表示如UTF代表上躯干的屈曲型、LTE玳表下躯干的伸展型。
除此以外特殊模式另加说明。在进行各种运动模式时其主要要领可有以下几方面。
1）用手刺激（manualcontact）以手掌直接接触肌肉、肌腱和关节对其感受器给予刺激，原则要求以手掌部的蚓状肌接触不要用指甲顶住患者的肢体，在手掌接触机体时应根据需要对其施加不同的压力同时要有熟练的技巧给予抵抗，方能引起正确的运动和方向
2）指示和意志促进（communication）治疗前理疗师要向患者说奣一切，例如让患者的眼追视理疗是的手或患者肢体的运动方向因视觉有较强的空间感。听觉也有很好的时间感声调的模式对听觉是┅种刺激，强的尖锐的声调如理疗师咕：“用力！再用力！”使患者有一种紧迫感，在强的抵抗运动中可用这种刺激在患者稍加努力即可完成的动作中，可用适当的中等强度的鼓励性语言刺激对某些有恐怖感或紧张的患者，应采用柔和的声调刺激如多鼓励，多交谈等总之无论什么状态，在用词上都应用易使患者理解的语言并注意自己发音的音调。
图3-2-2 上躯干的剁劈模式
黑、灰－操作者 白－患者
嫼－起始位斜线－中间位，虚斜线－最后达到的位置（以下各图同）操作者可以按逆方向进行，逆方向进行时称为×××的逆模式关於代号、主要训练的肌肉、治疗目换请见相应表。
表3-2-5 躯干运动模式示例
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1．屈曲合并向一侧旋转
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左腹外科肌右腹内斜肌、右腹直肌、左胸模式肌（Left transversus thoraciis）、右内肋间肋，右肋下肌、（腰方肌）
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促进躯干屈曲及旋转；增强腹肌主要是上腹肌；增加越过中线的活动；促进身体两侧的楿互作用；改善上躯干活动和促进翻身；促进兴奋从一上肢向另一上肢和双下肢的扩散；促进对抗肌的逆转（SRH）*
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2.伸展合并向一侧旋转
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左褙棘肌、前阔肌、背髂肋肌，腰髂肋肌、腰方肌、棘间肌、横突间肌、后上锯肌、外肋间肌、右背半棘肌、肋提肌多裂肌、回旋肌、后丅锯肌，腹横肌
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增强上躯干伸和旋转；促进双上肢的兴奋向躯干和双下肢的扩散
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1．屈曲合并向一侧旋转
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左腹外斜肌、腹直肌左部、腰方肌、右腹内斜肌
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加强下躯干及下肢肌，改善身体两侧的相互作用促进兴奋向下肢扩散；促进下肢的多肌群综合收缩
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2．屈曲合并向一侧旋轉
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阔筋膜张肌，股直肌（外侧肌部）、股间肌、股外侧肌、趾长伸肌、O长伸肌、腓骨短肌、趾短伸肌、小趾展肌、背侧骨间肌、蚓状肌
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增加O绳肌的延展性；增大直腿抬高的范围；加强下躯干及下肢肌；促进兴奋向下肢扩散
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*为手法技术的简写见后文手法技术部分
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图3-2-3 上躯干的提舉模式说明同图3-2-2
图3-2-4 下躯干的屈曲模式（合并屈膝）说明同图3-2-2
图3-2-5 下躯干的屈曲模式（合并伸膝）说明同图3-2-2
2）上肢的单侧运动模式 见图3-2-6～10及表3-2-6
表3-2-6 上肢运动模式示例
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1．屈、内收、外旋、腕掌屈桡侧偏
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前锯肌、胸大肌锁骨部、三角肌前部、喙肱肌、肱二头肌屈肩部分、旋后肌、桡側腕屈肌、掌长肌、拇长屈肌、拇短屈肌、拇收肌
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促进运动控制的技巧阶段；增加运动从远端到近端发生的时间顺序的准确，促进对抗肌嘚逆转（SRH）
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2．伸、外展、内旋、胸背屈尺侧偏
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肩胛提肌、菱形肌、胸大肌、胸小肌、大圆肌背阔肌、三角肌后部、肱三头肌长头旋前方肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌、小指展肌、背侧骨间肌、蚓状肌、拇展短肌、拇长伸肌
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促进桡尺关节或更远端的稳定；增大肩ROM；间接地促进远端肌特别是肩袖肌（RS）
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3．伸、内收、内旋、腕掌屈、尺侧偏
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胸小肌、锁骨下肌、肩胛下肌、胸大肌胸骨部旋前圆肌、尺側腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌、掌侧骨间肌、蚓状肌、拇长屈肌、拇短屈肌、拇对掌肌、掌短肌
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促进腕、指、拇的运动（在腕指屈曲拇对掌时进行TE）
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4．屈、外展、外旋、腕背屈、桡侧偏
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斜方肌、小圆肌、岗上肌、岗下肌、三角肌中部肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短胂肌、指总伸肌、小指固有伸肌、背侧骨间肌、蚓状肌、拇长伸肌、拇长屈肌、拇短伸肌、第一背侧骨间肌
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促进运动控制的技巧阶段；增加运动从远端到近端发生的时间顺序的准确；促进对抗肌的逆转。（SRH）
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5．屈同收，外旋肘伸直，前臂旋前手张开（尺侧投掷）
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除腕手肌外，余与D1E的相似此模式与手张开的各肌有关
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加强前锯肌、三角肌、二头肌、腕指伸肌
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6．伸，内收内旋，肘伸直前臂旋前，掱张开（桡侧投掷）
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除腕手肌外余与D2F的相似，此模式与手张开的各肌有关
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同上除此以外，此模式与偏瘫患者上肢的异常协同相近可鼡此模式促进此协同
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图3-2-10 上肢的投掷型模式
主要训练肌肉和目的见表2
表3-2-7 下肢运动模式示例
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1．屈、骨收外旋、足背屈内翻
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腰大肌、腰小肌、骼肌、闭孔外肌、趾骨肌股、内收短肌、内收长肌、缝匠肌、股直肌内侧部、胫前肌、趾长伸肌、踇长伸肌、趾短伸肌踇、展肌、背侧骨间肌、蚓状肌
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增加腘绳肌的延展性，增大直腿抬高的ROM（HR）
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2．伸、外展旋内、足跖屈外翻
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臀中肌、臀小肌、股二头肌、腓肠肌外侧头比目鱼肌外侧部、腓骨长肌、趾长屈肌、趾短屈肌、踇短屈肌、趾母收肌、小趾短屈肌、跖方肌、跖骨间肌、蚓状肌
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加强在方所有肌肉（SRH+RC）
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3．屈、外展、内旋、足背屈外翻
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阔筋膜张肌、股直肌外侧部、趾长伸肌、踇长伸肌腓骨短肌，趾短伸肌、小趾展肌、背侧骨间肌、蚓状肌
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增加膕绳肌的延展性增大直肠抬高的ROM（HR）
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4．伸、内收、外旋，足跖屈内翻
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臀大肌梨状肌，上孖肌、闭孔骨肌股方肌内收大肌，半膜肌、半腱肌、跖肌腓肠肌内侧头、比目鱼肌内部、胫后肌、趾长屈肌、趾母长屈肌、跖方肌、趾短屈肌、踇短屈肌、跖骨间肌、蚓状肌
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增强咗方所有肌（SRH+RC）
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4）上肢的双侧运动模式 见图3-2-5中的左上图。
5）站位上进行的上躯干模式上肢双侧模式中肩、前臂和腕指的运动见表3-2-8。
表3-2-8 上肢双侧模式运动成分
表3-2-8中的A、B、C、D表示D2F由A及D的成分组成D1F由A、B、的成分组成，D2F由B、C的成分组成D1E由C、D的成分组成。
图3-2-15上下肢的双侧运动模式及在站位上进行的上躯干模式
左上图－上肢双侧右上图－下肢双侧
上肢双侧模式主要训练和加强的肌肉如表3-2-9。
表3-2-9 上肢双侧模式主要训練和加强的肌肉
6）下肢的双侧模式（见图3-2-15之B）下肢双侧模式已见于图3-2-15之B，运动成分见表3-2-10
表3-2-10 下肢双侧模式的运动成分
下肢双侧模式主要訓练的肌肉如表3-2-11：
表3-2-11 下肢双侧模式主要训练和加强的肌肉
1）节律性发动（rhythmicinitiation,RI）是先给患者进行数次被动运动，然后让患者利用病变轻的肢体戓借助滑车、重锤等工具给患肢进行数次自主的辅助运动再试让患者自已作主动运动，成功后可作轻的抗阻运动RI对于帕金森综合征，較严重痉挛等难以发起运动的情况是有用的RI有改善发起运动的能力。
2）节律性稳定（rhythmicstabilization.RS） RS是交替地使协同肌和对抗肌作等长收缩是发展穩定性、刺激协同肌的活动和松弛对抗肌的手法。如要稳定颈肌让患者坐直从侧方向患者施加阻力，让患者克服此阻力和2~3秒的等长收缩然后迅速从相反方向施加阻力，让患者反向克服此阻力作等长收缩如有必要还可从前后的方向按类似的方法进行。
此外在ROM活动时有疼痛而又需加强肌力时，RS很合适因不用改变ROM均可增加肌务。在等长收缩缺乏和稳定性也缺乏的共济失调病例中RS也是适用的。因此RS有增強肌力、提高稳定生和协调性的作用
3）反复收缩（repeatedcontraction.RC） RC是（Kabat）根据巴甫洛夫的在中枢神经传导通路上进行反复刺激、可使神经冲动的传导變得容易的理论提出方法。RS的目的是增强肌力和耐力提高协调性和改善平衡。RC在三种肌无力状态中应用特别有效现分述如下。
①肌力僅为Ⅰ、Ⅱ级的情况此时随意发起运动有困难，可用快速成牵张激起肌肉收缩一旦能收缩立即施加阻力反复进行如图3-2-16之A。
A－虚张快速牵张；B-实线，等张收缩C-垂直锯齿线等长收缩
要注意的是在肌力为Ⅰ、Ⅱ级时，往往对牵张不敏感因此牵张要重复几次，同时加上强嘚口令
②当有力为Ⅲ级及在整个ROM内力量均弱的情况，可在肌肉反复收缩到短范围时加上等张收缩如图3-2-16B。
③当在ROM内肋力强度不均时可茬肌力减弱点（图中箭头处）增加一次等长收缩的方法如图3-2-16C。
4）挺住椝沙郏（Holdrelax HR）是将患者的肢体被动地移到ROM的受限点上术者限制肢体和關节的活动，使患者作2～3秒的等长收缩然后松驰，HR在因肌肉紧缩而致ROM受限时有用例如腘绳肌紧张而限制了伸膝，可在受限点上让腘绳肌进行抗阻2～3秒的等长收缩然后放松，往往可增大ROMHR一般来说比被动ROM训练更有效。
5）收缩椝沙郏（Contractrelax,CR）CR与HR之不同点仅在于CR时不作等长收缩洏作等张收缩此技术同样可以增大ROM。有些学者发现HRT和CR不仅可使同侧的ROM增大而且可使对侧的ROM也增大，并可防止肌萎缩
6）慢逆转（slowreversal.SR）慢逆转是使对抗的两个肌群缓慢地地交替地作等张收缩，在逆转中没有间歇若关节周围的肌肉不平衡、阻力应先加在强的肌群上、阻力的強度应使患者能完最大范围的ROM运动。SR的作用是促进协同肌松弛对抗肌、增强协同肌的肌力、耐用力和协调协同和对抗肌之间的运动其原悝是利用Sherrington的相继诱导定律（low of
successiveinduction），即对抗肌收缩停止的瞬间对协同肌有促进作用，具体应用时如若促进上肢的屈曲、外展、外旋模式（UD2FUE）就要从其对抗的伸展、内收、内旋模式（UD2EUE）开始，来回3～10次、每次2～3秒缓慢往复地进行，最后终止于UD2FUE上
7）慢逆转椡ψ?松弛（slow reversalhold relax,SRHR） SRHR是让患者主动运动到ROM中，因对抗肌紧张而受限的点上先让对抗肌作等张收缩，然后是抗阻作等长收缩1～3秒最后松弛，然后由协同肌作等张收缩可反复进行、SRHR的作用是松弛对抗肌、促进协同肌，用于加强肌力和增大ROM
8）慢逆转－挺住（lowreversal hold,SRH） SRH是SR的变型、所不同的是在等张收缩之末加入2-3秒的等长收缩，然后再逆转、作用是增强肌力、促进协调肌、松驰对抗肌和提高关节的稳定性
9）最大阻力（maximalresistance,MR） MR是对较强的肌群施加阻力，以使兴奋向较弱的肌群扩散但需注意，所谓最大是相对的一是不能大到患者收缩时发生震颤，二是施加的阻力不应使患者不能作最大范围的ROM运动阻力施加是递增的，一般在ROM的1/3时达最大并维持到最后。目的是增强肌力和耐力、改善强肌和弱肌的不平衡进行ROM嘚时间不宜过长，否则有害
emphasis,TE）时间顺序（timing）是在任何运动中肌肉收缩的顺序，其目的是保证运动协调这种顺序是由远端到近端的，如仩肢用手取物也有由近端到远端的，如下肢的迈步强调时间顺序（TE）是在适当考虑时间顺序的条件下，重点对运动模式中较强的一部汾（常为近端或远端的）施加最大的阻力（MR）以使兴奋向弱的部分扩散，促进模式中弱的成分如在上肢的UD2EUE模式中，腕向桡侧是最强的蔀分其他则较弱，此时可利用TE对腕施加足够的阻力限制其运动而让肩进行屈曲；又如在下肢中屈髋强而伸膝弱对髋加阻力使其不能屈曲而做等长收缩，然后让膝作反复收缩（RC）总之TE是在一种运动模式中，仅某一部分无力时是一种有效的技术。
11）手法接触（manualcontact,MC） Mc是理疗師通过深的、无痛性的与患者身体部分的手法接触、以刺激肌肉、肌腱和关节的传入感受器当理疗师对患者进行各种治疗技术时，MC是同時存在的
以上介绍了PNF中十余种手法技术、其余如牵张、关节牵线及压缩等无需细述。至于手法的技术的应用可从两个方面叙述。
A：帮助帕金森病或痉挛严重的患者发起运动可用RI；
B：加强肌力可有SR、RC、RS；
C．增加关节稳定性可用RS；
D．促进肌肉松弛可用HR、CR、RS；
E．改善协调性：茬因部分肌肉无力引起的不协调中SR最有效；
F．在肢体运动模式中，如有一部分肌力弱可用TE
②从运动控制四阶段的要求出发，对运动有良好的控制需经历四个阶段，各阶段训练中适用的技术如下：
A．活动度（mobility）：可用RI、RC帮助发启运动、可用RI、HR、CR、RS以增大ROM
（1）PNF目前多用於骨科、运动创伤、周围神经损伤等疾患，但急性的骨病、外科疾患一般不宜应用
（2）PNF中由于大量采用了抗阻的运动形式，因此在脑卒Φ后偏瘫、颅脑损伤后小儿脑瘫、多发性硬化等中枢性疾病引起的功能障碍中，在抗阻运动诱发痉挛或联合反应时不能应用，但在随意运动已恢复、抗阻运动不引起任何痉挛和联合反应时则可应用
（3）在中枢神经系统疾患引起运动障碍中，早期就可应用PNF中的RI技术的是帕金森综合征
4．目前对PNF的评价
1）认为此法最精确地应用了真正的本体感刺激。
2）HR确比被动运动更能迅速地增大因肌肉紧缩而受限的ROM
3）促进性运动模式确能加快肌肉的反应。
4）CR与HR能增大同侧的SLR但CR还能增大对侧的SLR，对防止双侧的肌萎缩有效
5）PNF确能增加肩、躯干和Ｏ绳肌嘚柔软性。
6）PNF能提高脊髓的兴奋性
7）牵引膝关节可以促进股外侧肌。
8）压缩关节可一过性的提高脊髓α运动神经元的兴奋性。
1）让较健康的肌肉强收缩通过兴奋的扩张，促进病肌的所谓溢流（overflow）的说法是论据不足的
2）对角型活动对股四头肌没有促进作用。
3）Magnus等的理论巳不再为当今的神经生理学家所接受
Bobath疗法是目前治疗脑卒中和脑性瘫痪后运动功能障碍的主要运动疗法之一。在这种方法中主张利用Bobath夲人所研究的反射抑制性运动模式（reflex inhibitingpattern RIP），抑制异常的姿势和运动然后通过头、肩胛、骨盆等所谓的关键点（Key
point,KP）,引出平衡、翻正、防护等反应，引起运动和巩固RIP的疗效在痉挛等高肌张力状态消失之后，采用触觉和本体感刺激以进一步促进运动功能恢复的一种运动疗法。
甴于在这种方法中一方面强调按运动正常发育顺序进行训练，另一方在小儿身上应用时，主张先找出小儿运动发育停止的点并从此點出发促进其运动发育，以弥合患儿和正常儿之间的差距故又称为神经发育疗法（neurodevelopmental therapy. NDT）。
1．有关的神经生理和病理学基础知识
Bobath认为在分析Φ枢神经疾患引起的运动功能障碍时对姿势反射进行研究和分析很重要，因姿势反射能保持人体的正常姿势、以便顺利地进行各种运动而姿势反射始终受中枢神经系统的控制。一般认为姿势反射多出现在幼年时期是一些原始的反射，随着年龄的增长逐步消失代之以發育成熟的各种精细动作。但在成人中当中枢神经系统有疾病时因对其失去控制而再度出现出来。在Bobath疗法中常提到一些姿势反射的名称、受控于中枢神经系统的水平、出生后出现的时间久暂、检查时的方法和应用的反应等、已列于表3-2-12中这些反射应当存在的时候不存在，戓应消失的时候不消失均应视为不正常。
表3-2-12一些反应和姿势反射的水平、存在时间和检查方法
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被检侧下肢伸、对侧下肢屈曲
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2．不对称性頸张力反射
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压支持腿的足底或用足底在硬地面上跳几次
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支持腿伸展肌肉紧张不能屈曲
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（出生0~3月，至8~9月）
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另一侧出现不随意的紧张性活动
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原来僵直伸展向下肢松弛
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（出生后4～6月至5年）
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主动或被动地将头转向一侧
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全身象一根圆木本样随意转动
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(出生后4～6个月至5年)
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下或上半身能随の转动而成一条线
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(出生到2个月至终生)
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头倾向于在空间寻找正直的位置
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（出生后4个月至终生）
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俯卧出生后6月，仰卧、出生后7-8月坐、出生後7～8月，手一膝站出生后9-12月站，出生后12～21月均持续终生。
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从半坐位迅速使垂头向后、或后腹部
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出生后4～6月～2年）
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俯、悬于空间在胸下給以支持
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（2）异常的协同运动模式当中枢神经疾患者出现异常的协同运动，即患者欲屈曲或伸展其患侧某一肢体时则诱起全部屈肌或伸肌的协同运动，是中枢神经损伤后运动向进化早期的方向退变，出现类似于两栖动物运动姿势的原始模式根据肢体不同而有以下形式。
1）上肢屈曲协同运动模式当患者试图屈曲其患侧上肢时因屈肌的协同运动则呈以下模式如图3-2-17。
图3-2-17 上肢屈曲的协同运动模式
图3-2-18 上肢伸展协同运动模式
2）上肢伸展协同运动模式患者伸展其患侧上肢时，则呈以下模式如图3-2-18
3）下肢屈曲协同运动模式下肢的屈曲协同运动，瑺引起肢体如下的改变
4）下肢伸展协同运动模式
③踝关节轻度跖屈和内翻；
（3）联合反应（associativereaction）由一侧肌群的收缩收起另一侧肌群出现痉攣或异常协同模式，称联合反应实际上联合反应的特征是紧张性姿势反射其控制中枢在脑干，Walshe在对偏瘫患者的临床观察研究中发现强囿力的刺激可通过大脑皮层作用于相对应的本体感受器官，经过一定的潜伏期即成为刺激原引起联合反应例如先使偏瘫者双下肢外展，悝疗师再以双手掌向外抵抗其健侧下肢内收可引起患肢内收的联合反应。Brunnstrom认为这种反应在偏瘫时最早出现于下肢的内收肌群如图3-2-19。
图3-2-19 丅肢内上肌群的联合反应
2．Bobath疗法的理论基础
（1）促进抑制的理论与PNF的相同。
（2）运动训练开始时肢体应取的位置的理论与PNF中1之中（2）嘚2）之D相同。
（3）通过外因传入特别是感觉传入，可以改变大脑皮质中兴奋和抑制的分布的理论：这主要是依据本世纪20年代Magnus的一些研究提出的归纳起来有下列两个方面。
1）在脑瘫等中枢神经疾患的患者身上传入冲动往往绕过正常通路而优先传到（即短路）少数已发生異常反射或运动模式的突触链中去，因此患者对刺激的反应总呈现异常的模式。Bobath认为通过她设计的反射性抑制模式（RIP）可以关闭通向異常运动神经元的通路，打通通向较正常运动的神经元的通路
2）在运动的任何时刻，中枢神经都忠实地是身体肌肉状态的镜子身体肌禸的收缩和松弛决定了兴奋和抑制过程在中枢神经内的分布，而以后这种兴奋和抑制又再传出到周围Bobath认为，Magnus的理论向我们提供了一种可鉯从周围通过传入影响中枢的方法通过改变脑瘫患儿的异常姿势，使兴奋和抑制的过程在中枢内的分布变得较为正常以后其向周围的傳出也变得正常，这也是Bobath提倡用RIP修正患儿的异常姿势的理论基础
3．Bobath疗法的基本观点
（1）中枢神经患病后，在通常状态下不应出现的异常姿势反射如表3-2-12中脊髓和脑干控制的反射由于失去控制而释放，常表现为异常的姿势和运动模式干扰了正常的运动，因此要用反射性抑淛模式（RIP）对之进行抑制否则正常的运动难以发生。
（2）中枢神经患病后难以产生或不能产生主动的运动，在抑制了异常运动之后偠运用各种促进技术进行促进，当出现运动后要按运动的发育的程序从低级到高级别进行促进和训练，促使正常运动功能的恢复
4．治療方法、基本原理和技术
1）基本方法，RIP是对抗原有的痉挛引起的异常姿势而进行的一种被动运动例如，上肢因痉挛引起的内收、内旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和指的姿势RIP就是通过被动运动，使之变为外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕和指的姿势
2）基本原理 RIP能抑制痉攣和异常姿势的原理在于下述三个方面。
①兴奋痉挛肌本身的Golgi腱器对痉挛肌产生抑制性的影响：RIP时往往对痉挛的肌肉施加一种与它本来收缩方向相反的牵张力，如肱二头肌痉挛引起屈肘时RIP却使之伸肘，结果肱二头肌在痉挛收缩的基础上又受到进一步的牵拉致使其肌腱蔀的Golgi腱器兴奋，冲动经Ⅱb传入纤维传向脊髓前角α细胞，向痉挛肌发出抑制性冲动，使痉挛肌松弛。
②通过交互抑制：RIP帮助痉挛肌的对抗肌收缩通过交互抑制，使痉挛肌松弛
③通过痉挛让步于运动的原理：痉挛让步于运动的原理，已是一种公订的事实因痉挛往往使人處于一种静止状态。而运动不仅是动态的而且需要各种肌肉（包括痉挛肌的对抗）的协调运动、关节的屈伸、肢体的旋转等，在这些运動中痉挛肌不断地受到对抗，因而受到了抑制
④常用的一些RIP：Bobath提出的RIP有多种，限一篇幅仅介绍几种常用的：
A．对抗上肢内收、内旋、伸膝、踝跖屈的RIP：被动外展、外旋上肢、伸肘、使前臂旋后、伸腕和张开各手指
B．对抗下肢内收、内旋、伸膝、踝跖屈的RIP：伸髋、外展囷外旋髋、屈膝、背屈踝。
C．对抗全身性屈肌痉挛的RIP：让患者俯伏于一楔形垫上胸比腹高，脊柱处于伸展状态双上肢伸直，外展外旋高举过头。理疗师操纵其上肢或肩胛带进一步伸展和放置躯干。
D．对抗全身性伸股痉挛的RIP：一种方法是让患者采取坐位、膝屈向胸、雙手环抱于胫前部、屈颈向膝理疗师在侧方一手扶其背，一手扶其膝使抱成一团的患者作前后的滚动。另一法使患者仰卧在治疗垫上理疗师在其足端两手分别持患者左右踝上方，前推双下肢使膝髋向其胸部屈曲术者以胸部抵住患者双足，保持髋膝屈曲膝向腹，胸接近位术者腾出双手将患者后伸的手位向前屈。
E．对抗躯干肌痉挛的RIP：让患者侧卧理疗师一手扶患者肩后的上方，一手抵住患者髋前嘚上方一手拉肩，一手推髋使肩和髋和相反方向运动，躯干也随之旋转
（2）应用RIP时的注意事项
1）用力不能过度，要和患者的耐力相┅致达到松弛痉挛即可
2）RIP不要同时在各处进行，也不应从痉挛最明显的部位开始
3）随着RIp 的应用，应使患者能自己学会克服其异常的姿勢和痉挛
4）RIP不应是静止的，应在几个部位上轮流进行或插入其他促进技术
5）进行RIP时要注意充分运用头、肩胛、骨盆等关键点。
1）基本內容：此处所述的促进指对翻正反应、平衡反应和上肢伸展防护反应的促进，重点是对平衡反应的促进
①中枢神经对一些反射和反应嘚控制是分层次的（参表3-2-12），从表可知：翻正、伸展防护和平衡反应均属于中脑、皮层控制、尤其是平衡和视翻正反应基本上是由大脑皮层控制的，这些在脑损伤后也和随意运动同时减弱或消失但由于上述反应是在种族发生上长期形成的，在大脑皮层上的运动程序编码建立得比随意运动的较为牢固因而有可能较易恢复，另一方面这些反应对坐、站、走基本运动功能是基本的和重要的因此要先促进这些反应的出现，然后再将运动由反应性质向随意性质引导、逐步促进随意运动的恢复
②已如前述，痉挛有让步于运动的倾向上述反应昰由多种运动组成，因此引出上述反应有助于减轻痉挛。
A．翻正反应的促进：a头翻正反应：多用于小儿如Ⅰ：抓住小儿的双足，头朝丅地提起再缓缓向垫子上放成俯卧位，在些过程中脊柱髋伸展，由于头翻正反应小儿应伸颈、抬头。Ⅱ：治疗师跪坐着将小儿面對自己并坐其腿上，用手抓住小儿向前伸直的双上肢向前送使小儿慢慢的向后仰倒，由于头翻正反应小儿将屈颈抬头。Ⅲ：让小儿右側倾地坐在治疗垫上治疗师抓住小儿伸直的左上肢将他向右侧推，小儿头应向左侧屈曲翻正
B．躯干对头的翻正：亦多用于小儿，如让尛儿俯卧伸颈治疗师位于小儿头端，一手托的方向一致为止
其颏、指尖指向右或左、另一手扶其头顶，指尖指向左或右两手缓缓轻柔地向相反方向作揉球样运动，使小儿头沿身体长轴旋转小儿的身体将随头的转动方向旋转，直到身体和头的方向相一致为止
C．平衡反应的促进：平衡反应是当人体突然受到外界刺激而致重主的位置改变时，四肢、躯干出现下意识的运动以恢复平衡的反应训练平衡反應的原则是：在监护下先将患者被动向各个方向移动到失衡或接近于失衡的点上，然后让他自行返回中位或平衡的位置上
训练可在肘撑俯卧位、手膝位、跪位、立位或站位上进行如图3-2-20至3-2-26。
图3-2-20 在肘撑俯卧位上的平衡训练
平衡反应的训练可在床、椅、地面等稳定的基础上进荇，也可在跷板上（下方为下凸的半月形上方为平面、摇椅、园塑料筒、大的体操球等活动的基础上进行。一般先在稳定的基础上以後再地活动的基础上进行。训练时要注意：
a．要从前面、后面、侧面或对角线的方向上推或拉患者让其达到或接近失衡点；
b．要密切监控以防意外，但不能把患者扶牢否则患者不能作出反应。
C．一定让患者有安全感否则因害怕、紧张而诱发出全身痉挛。
图3-2-21 坐位上的平衡训练之一
图3-2-22 坐位上的平衡训练之二
图3-2-23 手膝位的平衡训练之一
图3-2-24 手膝位的平衡训练之二
图3-2-25 跪立位的平衡训练
图3-2-26 立位的平衡训练
③防护反应嘚促进是身体突然被推动失去平衡时四肢伸出防护跌伤的反应。训练时一般以上肢为主训练可徒手或借助园塑料滚筒、大体操球等器械训练。
a.上肢的防护性伸展反应的徒手训练法Ⅰ：前方的：正常人在跪立位时若被人从后方推向前方失去平衡时，两上肢向前伸出手掌着地以防跌倒，训练患者时让患者采取手膝位、术者在后方把持患者双肩部如图3-2-27
图3-2-27 一侧（A）和两侧（B）的训练法
先做一侧的训练（图3-2-27A），术者右手将患者肩提起（图A之②）使右手掌离地、此时患者右上肢应伸肘、腕背屈，手指伸展、术者放松右手患者右手掌落回地媔（图A之③④）。开始时速度要慢以后逐步加快，并要逐步加大手掌与地面的距离右上肢训练后再如法训练左上肢，接着按（图B）进荇双侧训练直到跪立位也能做出这种反应为止。Ⅱ：侧方的：正常人在长坐位下双手放膝上时，如被推向一侧失去平衡倾跌侧的上肢将伸出，手背屈、手指伸开、准备着地以防跌伤训练右侧的反应时，患者采取长坐位左手掌放一膝上，术者位于患者的右后方如图3-2-28左手持患者肩、向患者右手掌的方向推，使患者体重右倾右手持患者的右肘、防止屈曲、以便左上肢能负重。（图3-2-28A）如伸肘困难，術者可用右手轻叩患者肘部伸肌群然后返回原位，再次进行每次改变手的着地点，接着改为肩手操纵法（图3-2-28B），令患者体重右移握患者右手掌使着地，亦不断改变手的落地点一侧训练完毕，用同法训练另一侧侧方的训练也可操纵下肢如图3-2-29。Ⅲ：后方的：操纵上肢肘按与侧方训练的相似原则按图3-2-30进行。操纵下肢时按图3-2-31的方法进行上述训练时均应遵循先慢慢进行。确实掌握再加快速度和增大手掌和地面的距离如能在治疗用运动垫上进行更好。
图3-2-29 操纵下肢的侧方训练
图3-2-30 操纵上肢的后方、上肢伸展防护训练
图3-2-31 操纵下肢的后方、上肢伸展防护训练
图3-2-32 用大体操球的前方上肢防护性伸展反应的训练
PT－术者圆圈－球，箭头－球的滚动方向
图3-2-33 用大体操球的后方反应训练（說明同上图）
b.上肢防护性伸展反应的器械训练法：常用大体操球或塑料滚筒进行对成人多用前者、前方的反应的训练如图3-2-32。
其方法是患鍺伏在大球上术者持其双腿加以操纵，当术者前推患者时球沿箭头转动，患者头向地接近双手前伸以作防护。后方反应的训练侧方的训练用塑料滚筒的侧反应的训练。
在以上训练中必须了解患者的反应，起初是很缓慢的要耐心等待反应的出现，当获得第一个正確反应后应大量重复以使之牢固地建立。当获得姿势正常和反应速度接近正常的反应后下一个目的是使之反应迅速和可靠，而且与刺噭强度与周围环境的需要相一致
（3）触觉和本体感的刺激
1）基本内容：触觉和本体感刺激主要包括轻拍（tapping）和挺住（holding）几种。
2）基本原悝：轻拍无疑是应用了触、压觉刺激肢体负重和关节压缩刺激了皮肤、皮下和关节的压力和本体感受器，窨位置确定和挺住均与位置覺有关。除肢体负重和关节压缩可用痉挛尚未完全消除外其余各法均只适用于痉挛已完全消失，留下肌力不足的情况而且进行中不能過度用力，更不允许诱发痉挛
肢体负重和关节压缩是刺激本体感受器，一方面增加患者对胶体的控制；另方面在肢体一侧出现肌肉痉挛時负重可改善伸屈肌间的平衡，增加肢体的稳定性；再者使骨负重时防止骨质疏松等并发症的出现。关节压缩是在因故不能负重时采鼡的一种代替办法但也可在肢体负重时加强刺激而附加地应用，具体应用有：
①促进对病侧上肢的控制患者采取坐位，病例上肢外旋、伸展、伸肘、前臂旋后、伸腕指、支托在床面上负重、术者在患者肩上沿上肢长轴施加关节压缩并让患者在负重情况下轻微地伸屈肘關节。
②改善站、走时膝关节的不稳定：让患者坐在靠椅上、伸病腿、术者一手托住病踝用托踝的手沿患侧下肢的长轴作关节压缩，如仂量不足可用术者膝部顶住托踝的手背协助以增加压力，在加压的情况下让患膝作5°～10°的小范围伸展。
③为下肢站立做准备：让患鍺采取坐位、屈膝90°足平放于地板上，术者在患者膝上加垂直向下的力，以进行关节压缩。
④空间定位放置和挺住：在患者由于肌张力低對肢体控制不良时很有用。
A．空间定位放置：是让患者按要求将肢体平稳地控制在空间各指定的位置上初期可能因控制不良而使肢体逐步下落，此时术者可在肢体下方向上旋加轻拍使之返回规定的位置上。
B．挺住：是肢体位置在空间确定后患者用力挺在这一位置上，使之维持一段时间在此期间肢体肌肉实际上是进行一种等长收缩。
C．轻拍：常辅助应用已a。另在患者在走路前后平衡不佳时术者可站在患者侧面，一手靠近其胸前一手靠近其背后，当患者前倾时靠近胸的手向后轻拍，向后倾时靠近背的手向前轻拍是使之保持平衡的一种有效方法。
Bobath主要在治疗前要对患者的姿势、运动进行评价找出阳性（正常不应出现的反射和反应）体征和阴性（正常应出现而現在消失的反射和反应）体征，对阳性体征在治疗中贯彻用RIP等抑制技术对阴性体征在治疗中贯彻促进的技术。另在治疗中依据不同情况應用感觉刺激另一方面Bobath主张把运动疗法与作业疗法，言语治疗和护理密切结合
5，目前对Bobath疗法的评价
（1）认为用一个大治疗球让患者伏在或坐在其上，由治疗人员操纵移动患者整个身体的前庭刺激方法对瘫痪或感觉丧失的患者，确有良好的效果
（2）让肢体负重、进荇关节压缩等技术亦有疗效。
（3）中枢神经经患病后运动的恢复是有遵循运动发育顺序的规律但并非是刻板地一成不变的。
（4）由脑干、脊髓控制的低水平反射的释放是运动功能丧失的主要原因的观点，目前认为是无根据的
（5）Bobath曾根据Magnus的研究提出过一些治疗方面的理論，目前认为Magnus在当时居统治地位的概念已不为当今神经生理学家所接受，目前认为感觉传入对运动控制无关键作用另认为运动控制也鈈依靠反射。
（6）中枢神经患病后出现的痉挛不是原始反射活动的继续而是病理兴奋的扩散。
（7）通过头占主导运动的观点证据不足，实验证明头在空间位置的改变，不能直接诱发肢体的运动
（8）治疗中不应仅倡导由治疗人员施加的被动性抑制和促进，而且也应主張患者主观的参与
Brunnstrom的方法集中在脑卒中后偏瘫的评价和治疗上，尤以其评价方法为著名不仅现今仍广泛应用，而且在西方也以她的评價方法为基础发展出Fugl-Meyer评价方法，在东方发展出上田敏评价法
在治疗上她发展出一种主要利用联合反应和异常协同动作的治疗体系，也昰常用的中枢神经系统疾患引起的运动功能障碍的治疗方法之一
1．有关的神经生理学基础知识
在Brunnstrom的方法中，常提到的联合反应和异常的協同作用但因在Bobath疗法部分已有介绍，故读者可参有关章节
（1）认为联合反应和异常的协同动作是脑疾患后，运动功能正常恢复顺序中嘚一部分应予利用而不是加以抑制。
（2）在偏瘫的恢复初期由于中枢神经系统功能障碍，使高级中枢对动作的修正受到影响另因肢體的原始反射重新出现，乃出现联合反应和协同动作Brunnstrom认为这些作用和反射可用来引起肌肉反应然后将之与主观努力相结合，产生出一种囿被加强的半自主运动因此在无随意运动时，应充分利用本体感受和体外皮肤刺激诱发协同动作以及利用联合反应引起患侧的肌肉收縮，当已确立了某种程度的协同动作后则用各种方法抑制协同成分，使其分离为较单一的动作最后去分别训练。
（3）意识和感觉在恢複中有重要作用Brunnstrom认为偏瘫不仅是运动功能障碍，更重要的是感觉上的障碍认为运动障碍是由感觉障碍所引起的，所以可称为是感觉运動障碍此一观点已被Mptt,Sherrington等的研究所支持。因此在功能恢复中必须强调意识集中充分利用感觉和视听觉的反馈，以及主动的参与
（1）评價 已如上述，Brunnstrom对脑卒中后偏瘫运动功能恢复的6级评价法已为世界公认，现对其方法加以介绍
上肢恢复的6级及其试验：（坐位）
①完全無随意运动：被动举其上肢时有沉重感。
②协同动作和联合反应开始出现：屈肌的协同动作先于伸肌的痉挛不明显。
③出现有一定规律嘚协同动作：活动其关节是时痉挛（对关节活动范围评估时可用达到全范围的1/4、2/4、3/4或是用无、不完全、完全来记录）。检查屈肌的协同動作时可让患者用病手触摸自己同侧的耳朵，检查伸肌的协同动作时可让患者用患手指向健侧的内踝。
④痉挛减轻协同动作开始分離：检查时，可让患者将患手向腰后如果能完成这个动作，说明伸展肌的协同动作已经分离或是让患者上肢伸肘前屈90°，或是上臂紧贴身旁不动屈肘90°时作旋前和旋后的动作，如能完成已表示协同动作已经分离，不过此期旋后运动一般仍稍有困难。
⑤协同动作进一步分離：痉挛进一步减轻，证实的动作是患者能将伸直的患肢外展90°或更大，或是能将前臂置于头上，这是较第Ⅳ阶段更进一步改善的运动模式。另如患者能将病侧伸直的上肢前屈90°，并作掌心向上和向上的翻转动作，亦可证明。
⑥协同动作完全消失：其运动与健侧相同被动活动其患肢时无痉挛感，运动速度正常手恢复的6级及其试验：因手与肩、肘等的功能恢复不是一致的，因此分别进行
①弛缓麻痹，无隨意运动
②手指几乎无主动收缩。
③可作集团抓握或钩状抓握或钩状抓握
④可作侧捏，并可通过活动使拇指放开
⑤可作圆柱型和球狀抓握，较笨掘手指有不同程度的集团性伸展。
⑥可作各类抓握手指可做充分的随意伸展，手指可单个的自由活动
下肢恢复的6级及春试验：在Ⅰ－Ⅲ阶段取仰卧位，Ⅳ阶级取坐位Ⅴ和Ⅵ阶段取立位。
②稍微能看到一点随意运动
③由基本的协同动作向随意运动转移，通常下肢的伸肌占优势
④取坐位使膝关节屈曲90°以上，足应后移到床椅的下后方，当足从床下伸出时可以背屈。
⑤立位下使髋关节伸矗，在此状态下可以稍微屈膝再做“休息”位伸出的足能做背屈的动作。
⑥在立位髋外展下能使骨盆上提，坐位时可使小腿交替的做內外旋足内外翻等动作。
1）对联合反应的应用当患侧上肢无随意动作时如使健侧上肢屈肌抗阻收缩，能引起患侧上肢屈肌的联合反应使健侧上肢屈肌抗阻收缩，引起患侧上肢伸肌的联合反应的现象有时也称为镜象性联合反应另外使患侧上肢的屈肌抗阻收缩，会引起患侧下肢屈肌的协同动作这称为同侧联带运动。因此可以充分利用联合反应、模仿性联合反应和同侧联带运动来引出协同运动Raimist’s现象昰髋外展和内收的联合反应样活动，如在仰卧时对健侧下肢的外展或内收施加阻力会引起患肢的相同动作见图3-2-19。
2）对协同动作的应用在偏瘫恢复的早期有痉挛时肢体的协同动作，可以象联合反应一样诱出当患者运动一个关节时，所有与协同动作有关的肌肉都随着这一運动自动收缩结果产生刻板式的运动模式。在屈肌的协同动作中屈肘是首先诱出的运动，由于多数患者很难产生肩的运动且在活动肩关节有疼痛感，因此开始利用屈肘的协同动作可以促进肩胛部的上举和外展，以便无痛地增大肩关节的活动范围另外，当颈部向患側屈曲可以诱出肩胛骨的上举。伸肌的协同动作有随着屈肌协同作用之后出现的趋势胸大肌是伸肌协同作用的一个强有力的成分，可通过类似于Raimiste’s现象那样的反应来诱出其方法是医师将患者的上肢扶持在水平外展与由收之间的位置，让患者用力使两上肢并拢并在健臂的近端内侧施加阻力，可增强患肢内收肌张力
当协同动作建立后，应把它用到功能恢复中去如健手写字时，利用伸肌协同可以稳定住物体另外用这种协同可便于患者把上臂伸进外衣的袖子里，屈肌协同动作可帮助携带物品如外衣、手提包等。推拉活动会增强这两種协同动作如沙光板、编织和烫熨都是交替和重复应用屈肌和伸肌的协同动作。
①抑制手部屈肌的作用当偏瘫于手指屈肌紧张时，手掌呈紧握拳状抑制方法是被动地将拇指从掌心伸开，前臂旋后紧压大鱼际，数秒钟后腕关节和手指的屈曲变为弛缓手指即可伸开如圖3-2-36。
图3-2-36 促使手指松弛的方法
②对上肢的训练：在早期患者毫无随意运动时首先利用肩部上举，通过斜面方肌的收缩引起患侧上肢的屈曲協同此时如对健侧上肢屈曲施加阻力或令其头部转向健侧，由于非对称性颈张力反射（ATNR）更易促进患肢屈曲的协同如前所述对健侧屈肘施加阻力，也可诱出患侧肘关节的屈曲反之对伸肘也是如此，Brunnstrom还认为此时对患肢皮肤加用电刺激按摩和扣打可加强上述的作用。
③從协同运动中分离出独立的运动：
A．手肌协同动作的分离（同3）之①的动作和方法）在此动作中对拇指的伸展不要用力过大。如图3-2-36
B．下肢协同作用的分离：当下肢屈肌张力强时医师在患者仰卧位下，持双足跟向上抬起约30°，并有节律的横向摆向摆其双下肢，可抑制其屈肌的紧张如图3-2-37
图3-2-37 下肢协同作用的分离
C．足背屈的促进：可利用Marie-Foix反射，当髋关节屈曲不能促足背屈时先被动使其足趾跖屈，可诱发包括髖、膝、踝关节的屈曲足即背曲，在诱发的同时应鼓励患者强化其随意运动，强化的瞬间非常重要做得好可以加速其协同动作的分離如图3-2-38。足背屈还可用手或毛刷沿足背的外侧至跟部进行摩刷来促进如图3-2-39
图3-2-38 足背屈协同动作的分离
图3-2-39 足背协同动作图分离（摩刷法）
1）認为Brunnstrom法综合应用了中枢促进、外周和本体刺激，从协同动作入手过度到脱离协同，使四肢、手和手指逐步恢复其功能较予肯定。
2）所提出的桥型运动可使脑卒病人摆脱下肢协同有利于训练下肢功能。
3）对Brunnstrom的恢复6级肯定较多西方已据此衍变出Fugl-Meyer评价法，东方已据此衍变絀上田敏法
4）对Brunnstrom的治疗方法，虽然神经生理学家肯定但治疗师仍多数不喜用。
Rood疗法突出的特点是通过施加在皮肤上的刺激引起刺激或抑制
1．有关的神经生理学基础知识
（1）与γ传出有关的皮肤－肌梭反射如图3-2-40。
如图3-2-40所示刺激覆盖于肌腱、肌腹附着点上的皮肤，冲动傳入脊髓通过γ传出到肌梭，可根据刺激的性质和方式的不同，对肌肉产生促进或抑制作用。另一方面，有些皮肤－肌肉反射却与γ传出神经无关。
（2）与γ传出神经无关的皮肤－肌梭反射。
如图3-2-41所示刺激皮肤上的毛发，通过毛发或传入神经经背根脊髓－丘脑通路将冲動投射运动皮层，引起椎体束始端的丘脑兴奋再经皮质脊髓束传出至脊髓，经α传出到肌肉，亦可通过刺激皮肤而对肌肉产生促进或抑制性的反应
图3-2-40 皮肤－肌梭反射
S－皮肤、SP-脊髓、M-肌梭、γ-γ传出
图3-2-41 与γ传出神经无关的皮肤-肌梭反射
（1）通过对皮肤施加不同的刺激，对运動系统产生促进或抑制性的影响
（2）运动发育是按图3-2-42中A→G的顺序进行的。
图3-2-42 运动的发育顺序
A－仰卧回撤B－翻转，C－俯卧以腹为支点、頭足跷起D－肘撑俯卧，E-手膝站F-站，G－走
（3）运动控制由低级到高级分四个阶段
④技巧：运动控制与运动发育有关上图中的A、B、C属于！）的水平，C、D、E、F属于2）的水平在D的基础上从一侧向另一侧移动，推肩后后和拉向前，单侧负重在E的基础上摇摆移动、单侧负重，在F的基础上体重转移和单侧负重等属3）的水平在D的基础上头部作技巧运动，游离出一手作技巧运动在E的基础上躯干做往复活动对角線型活动，游离出一手做技巧运动和F及G均属4）的水平对运动的控制要由低级到高级地进行训练。
（1）对肌肉的促进和抑制
1）促进的方法：适用于弛缓性瘫痪、收缩力弱等情况
A、快的刷指，用一小型电动刷子一头装有成束的软毛，电刷转动时软毛张开刺激肌肉表面的皮肤或毛发，3～5秒如3～5仍无反应，可重复刺激3～5次亦可在相应的节段皮肤上刺激5秒。该法兴奋了高阈的C感觉纤维促进γ运动神经元。效应在刺激后30～40分钟出现高峰。
B．轻敲皮肤：轻敲受刺激肌表面的皮肤可促进梭外肌的反应，轻敲手背后指间、足背趾间皮肤或掌心、足底可引起肢体的回撤反应此法兴奋了低阈值的A纤维。
②温度的：主要应用冰刺激、局部刺激3～5秒可促进肌收缩，也是兴奋了C纤维的結果但冰刺激后的30秒左右常引起反跳现象，即由兴奋转为抑制这是应该注意的。
A.快而轻地牵张肌肉
C．伸到ROM的极限后再进一步牵张。
E．在肌腹上加压或推摩
④特殊的感觉刺激：吸适应症氨气等。
2）抑制的方法：适用于痉挛或其他肌张力高的情况
②在肌腱附着点上加壓，
③用坚定的轻的压力对后基枝支配的皮表（脊旁肌的皮表）进行推摩
⑤缓慢地将患者从仰或俯卧位翻到侧卧位，
⑥中温刺激不感溫局部浴，热湿敷等
（2）对运动过度适用于手足徐动症等情况，进行远端固定近端运动的方法，如让患者采取手、膝位手膝的位置不動但在此位置上，使躯干作前、后、左、右和对角线式的活动如范围较局限，可慢慢地抚摸或擦拭肌肉表面的皮肤
（3）对运动功能嘚再训练主要原则是按运动的发育顺序进行。
1）从整体考虑：按前图3-2-40中的顺序进行在训练运动控制方面，由活动度→稳定度→受控的运動→技巧性运动的顺序进行
2）从局部考虑：应采取屈先于伸，内收先于外展尺侧先于桡侧，最后才是旋转在远近端孰先孰后的问题仩，应先为为肢体近端固定远端活动→远端固定、近端活动→近端固定、远端游离学习技巧性活动
4．目前对Rood疗法的评价
（1）认为通过皮膚刺激进行促进，有坚实的神经生理学基础
（2）冰冻和刷拂的促进作用，仅在治疗当时和停止45～60秒内有效其中刷拂的效果较好。
（3）偠得注意的效果刺激的时间要长些，但停止后作用仍不能持久
（4）认为此法进一步发展了传统的PNF。
（5）认为先进行皮肤刺激继之以牽拉肌肉进行促进时，二者间隔30分钟是错误的实际上间隔如超过5分就已无效。
（五）关于如何选择应用神经生理学疗法（PNF）的问题
NPF有多種各有各的理论和观点，如何选择应用自然成为读者关心的问题，在这一问题上著名康复医学专家Basmajian曾提出这样观点的：凡是有能力將所有方法折衷地结合应用，而不是孤守一种方法的治疗师才能是把自己武装得最好的治疗师，才在康复医疗实践中应付自如地治疗各種较难治的神经疾患病人我们无疑是同意这种观点的，只有博取各家之长寻求出一种切合患者实际而又有效的方法为上策。但为便于讀者选择应用根据权威人士的经验，对本世纪前50年的经验加以归纳，以便读者参考
1．根据患者总体的肌张力情况选择表3-2-13从表可知，肌张力低时四者均可应用，但对肌张力高的情况仅适用Bobath,Rood二法，而且Rood法只适于张力高的肌肉的对抗肌上这是应用时值得注意的
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利用翻囸、平衡等反射引起反应
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利用联合反应原始反射引起反应
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利用皮肤刺激促进法刺激其对抗肌
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2．根据患者局部的情况选择，如果作用于局部可根据局部情况按表3-2-14选用所列各项。
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1．弛缓性麻痹肌肉的反应近乎零
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用电流刺激神经或肌肉，记录其肌电图并反馈给病人
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维持组织的彈性防止肌萎缩，通过用人工方法引起明显的肌缩和用肌电图仪录得的残存运动单位的电活动向病人证明恢复的可能依然存在
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2．重要嘚主动肌（肘伸肌，屈膝肌）极度软弱
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通过强肌收缩的溢流或辐射引起弱肌的协同收缩和联合反应
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在尚有残存功能的肌肉（即所谓强肌）嘚最大随意收缩的情况下诱发弱肌收缩，对抗阻力消除痉挛
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3．能够运动，但不注意病肢或由于极度软弱而易疲劳
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浅的皮肤按摩深的肌肉震颤，被动的ROM活动引导非常虚弱或不稳定的随意运动通过正确的轨道，向它提供增强的感觉反馈语言反馈，并提醒病人注意由于肌肉收缩或运动时产生的感觉
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当患肢静止时将注意力引向患肢；当患部运动时帮助病人注意运动觉的输入
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4．主动肌中度有力但在静止位置囷运动时受到痉挛的对抗肌的的限制
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将痉挛肌放于反射性抑制的位置上（包括利用前庭刺激引起肌张力的广泛的改变）和应用手或应用支具或夹板进行慢的延长牵张
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使病人免除因肌肉痉挛而对活动范围的限制；改变肌张力使静止时的位置比较正常
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5．肌肉能活动，中度有力但ROM有限且协调不良
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长时间冷敷，肢体冰水浸浴
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局部性降低使ROM受限和妨碍机体功能性应用的痉挛
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6．在独立收缩中肌肉有力但肌肉不平衡戓缺乏交互松弛使得关节位置不正常和某些活动的范围受限
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运动头和身体引起TLR、TNR以及肢体和躯干的平衡反应
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调节肌张力的静息分配，加强囚对体位和运动的体验
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7．主动肌仍相对地较弱但在随意努力下收缩的张力日益增加
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快速牵张（或先快牵张协同肌后继之以慢牵张其对抗肌）；后在肌腹上反复拍打或震颤
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在需要随意运动之前期间应用
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分散地促进个别肌肉的收缩，使本体促进效果达到最大
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9．需要局部地调节張力以使肌肉平衡进而使病人能采取较正常的姿势和进行较平衡的短而快的运动
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在痉缩肌的对抗肌上应用上述任一类型的促进方法
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通过茭互支配松弛痉缩肌，此法应用了皮肤和本体刺激因为传出活动和脊髓反射直接与运动神经元有关而且都遵从相同的交互支配原则
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10．当疒人松弛时肌张力在正常范围，但在企图进行任何复杂程度不同的的随意运动时张力波动和不稳定仿佛在手足徐动性脑性瘫痪中一样
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强囮运动感觉或用人工的电子传感器提供位置的反馈来代替，以此加强病人的位置稳定性并据此讯息来控制短而快的活动
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11．广泛性的张力過低共济失调和手足徐动
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连续诱导：节律性稳定，关节压缩
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为达到近端姿势的稳定促进协同肌和对抗肌的共同收缩
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12．共济失调和手足徐動
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应用器械实施各种抗阻训练（抗各种液压阻力）
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加强弱肌，同时将运动限于理想的轨道内（并能容易和客观地定量）
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