患者检查时发现子宫内膜病变2.2mm有發生病变可能医生在手术子宫肌瘤时，全切子宫十双输卵管手术后确诊子宫内膜病变癌1A级医生现在要求二次手术切除双卵巢及淋巴结請扫。请问是医生判断手术过错吗

　　子宫肌瘤（uterine myoma）是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤也是人体中常见的肿瘤之一。子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生而形成其中有少量结缔组织纤维仅作为一种支持组织而存在。所以不能根据结缔组织纤维的多少称为子宫纤维肌瘤（fibromyoma）、肌纤维瘤或纤维瘤其确切的名称应为子宫平滑肌瘤（uterine leiomyoma），通称子宫肌瘤

　　迄今为止，子宫肌瘤的病因尚不明了但根据大量临床观察和实验结果证明肌瘤是一种依赖于雌激素生长的肿瘤。如臨床常见于育龄妇女30～50岁多见，尤其是在高雌激素环境中如妊娠、外源性高雌激素等情况下生长明显，而绝经后肌瘤逐渐缩小肌瘤患者又常伴卵巢充血、胀大、子宫内膜病变增生过长，提示这与过多雌激素刺激有关

　　实际上，肌瘤雌激素依赖性也包括受体从近姩来随着子宫肌瘤与内分泌的相关研究中，实验证实肌瘤组织由具有雌激素受体（ER）与孕激素受体（PR）其密度超过周围正常肌组织。ER、PR隨月经周期而变化有报道应用外源性激素及克罗米芬后子宫肌瘤增大，抑制或降低性激素水平可防止肌瘤生长缩小肌瘤及改善临床症狀，提示肌瘤是性激素依赖性肿瘤应用拮抗性激素药物可治疗肌瘤，但临床测定肌瘤病人与无肌瘤妇女周围血中性激素两者间无明显差异。说明肌瘤的发生与其说与肌瘤病人激素环境有关不如说是与肌瘤本身局部内分泌环境异常有关。如肌瘤中雌激素浓度比子宫肌的高；肌瘤附近子宫内膜病变增生度高等受体情况亦然，肌瘤中E2R（雌二醇受体）及PR含量均比子宫肌高

　　从组织发生来看，早就有子宫肌瘤细胞源于子宫肌、血管壁的平滑肌细胞如未成熟的成肌细胞但后者在组织学上尚未明确概念。组织学研究发现生长时间不长的微小孓宫肌瘤不但有富含肌丝的成熟平滑肌细胞，而且也发现在胎儿子宫见到的未成熟平滑肌细胞表明人类子宫肌瘤的发生可能来自未分囮间叶细胞向平滑肌细胞的分化过程。多发性子宫肌瘤可能是由于起源细胞在子宫肌层内多灶潜伏这种未分经的间叶细胞是肌瘤原始细胞，是胚胎期具有多分化功能的细胞它具有生物学媒体，依赖雌激素增殖靠孕酮分化、肥大。进入性成熟期后残存于肌层的未分化間叶细胞和未成熟的平滑肌细胞，在雌、孕激素周期作用下出现自身连续性（self-perpetuating）增殖、分化及肥大过程在长时间内反复进行，直至形成肌瘤

　　典型的子宫肌瘤是一个实质性的球形肿块，表面光滑或亦有凹凸切面呈白色螺旋状线纹，微带不平线纹乃是肌瘤中的纤维組织所形成，肌瘤的硬度决定于纤维组织成分其中的纤维组织越多，肌瘤越白而坚硬反之，肌瘤中平滑肌细胞较多纤维组织较少，則肌瘤的切面与子宫肌壁的颜色差别不大且质也软。肌瘤外表有一层薄的包膜形成肌瘤假包膜，系由肌瘤周围肌壁的结缔组织束和肌纖维束构成包膜与肌瘤间的联结疏松，易将肌瘤从肌壁间剥离包膜中布有放射状血管支，以供给肌瘤血液营养肌瘤越大，血管越粗数目也越多。在肌瘤中央血管分支减少，当肌瘤直径超过4cm以上肌瘤中心即易发生变性。

　　子宫肌瘤大小差异甚大一般引起临床症状的多为8～16周妊娠大者，单发者一般不超过儿头大多发者一般也不超过6个月妊娠大。个别可达数十kg

　　子宫肌瘤按其生长位置与子宮壁各层的关系可分为3类。

　　子宫肌瘤开始均从肌层发生倘若肌瘤一直位于肌层，则称为“壁间肌瘤”或“间质肌瘤”最为多见壁間肌瘤常为多发，数目不定往往有一个或数个较大的，有时可为极多小瘤结节分布全部子宫壁，呈不规则团块状融合构成多发性子宮肌瘤。有的则在发展中累及宫颈或深达穹窿而易与原发性宫颈肌瘤相混淆。壁间肌瘤因血循环较好一般瘤本较少发生退变，可使宫體严重变形且影响子宫收缩，由于子宫体积增大内膜面积增加，故常引起月经过多、过频及经期持续时间延长

　　肌瘤在生长发展過程中，常向阻力较小的方向发展当其突向子宫腔后，其表面仅覆盖一层子宫内膜病变称为“粘膜下子宫肌瘤”，甚至仅以一蒂与子宮相连粘膜下肌瘤成为子宫腔内异物而引起子宫收缩，被排挤下降瘤蒂也逐渐被拉长，当达到一定程度时肌瘤可通过宫颈管垂脱于陰道中甚或突出于外阴口，同时蒂部所附着的宫壁亦被牵拉而向内凹陷，当凹陷增大可形成不同程度的子宫内翻。粘膜下肌瘤由于瘤蒂血运较差并常伸入阴道内，故易感染坏死、出血。

　　肌瘤若向子宫体表面突出其上由一层腹膜覆盖（没有包膜），称为“浆膜丅子宫肌瘤”若继续向腹腔方向发展，最后亦可仅由一蒂与子宫相连成为带蒂的浆膜下子宫肌瘤。瘤蒂含有之血管是肌瘤的唯一血循環如发生瘤蒂扭转，瘤蒂可坏死断离肌瘤脱落于腹腔，贴靠邻近器官组织如大网膜、肠系膜等获得血液营养而成为“寄生性肌瘤”戓“游离性肌瘤”。但可使大网膜血管部分扭转或阻塞而发生漏出作用形成腹水等引起腹部症状。

　　肌瘤发生于子宫体侧壁向阔韧带兩叶腹膜之间伸展者称为“阔韧带肌瘤”，属于浆膜下类型但还有一种阔韧带肌瘤，系由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成与子宮壁完全无关。阔韧带肌瘤在其增长发展过程中常使盆腔器官、血管等发生位置与形态改变尤其是输尿管变位，造成手术治疗上的困难

　　子宫圆韧带、子宫骶骨韧带也可发生肌瘤，但较少见

　　子宫颈部肌瘤的发展同子宫体。但由于其解剖位置的特点当肌瘤发展增大达一定程度时，容易产生邻的器官的压迫症状常造成分娩障碍，也使手术增加很大困难

　　子宫肌瘤90%以上生长于子宫体部，仅少數（4～8%）发生于子宫颈且多在后唇。在体部者多长于子宫底，后壁次之位于前壁者比后壁少一半，而以两侧者最少就肌瘤的类型洏言，以壁间肌瘤最多浆膜下肌瘤次之，粘膜下肌瘤比较少见

　　显微镜所见：肌瘤的肌纤维排列与正常的肌纤维排列相似，但肌瘤嘚肌纤维较疏松有时排列呈“S”形或扇形，构成特殊的漩涡状肌纤维常较累长或粗短。年久的肌瘤纤维比子宫肌纤维长而粗肌纤维束之间有或多或少的结缔组织纤维，偶尔可见血管很多的肌瘤（血管性肌瘤）或富有淋巴管的肌瘤（淋巴管性肌瘤）肌细胞核的形态多種多样，但大部分呈卵圆或杆状胞核染色较深。在肌纤维横剖面细胞呈圆形或多角形，具有丰富的胞浆及位于中央的圆形核；纵剖面细胞呈梭形及更清楚的长形核。

　　子宫肌瘤的临床表现常随肌瘤生长的部位、大小、生长速度、有无继发变性及合并症等而异临床仩常见的现象是子宫出血、腹部包块、疼痛、邻近器官的压迫症状、白带增多、不孕、贫血和心脏功能障碍。但无症状患者为数亦不少

　　一、子宫出血 为子宫肌瘤的主要症状，出现于半数或更多的患者其中以周期性出血（月经量过多、经期延长或者月经周期缩短）为哆，约占2/3；而非周期性（持续性或不规则）出血占1/3出血主要由于壁间肌瘤和粘膜下肌瘤引起。周期性出血多发生在壁间肌瘤而粘膜下肌瘤则常常表现为不规则出血。浆膜下肌瘤很少引起子宫出血个别病例月经量反而减少。

　　肌瘤所致出血量多的原因：①肌瘤患者常甴于雌激素过高而合并子宫内膜病变增殖及息肉致月经时量多；②肌瘤所致子宫体积增大，内膜面积增加出血量过多和出血过久。尤粘膜下肌瘤时粘膜出血面积可达225cm2以上（正常约15cm2）；③粘膜下肌瘤，粘膜表面经常溃烂、坏死导致慢性子宫内膜病变炎而引起淋漓不断絀血；④壁间肌瘤，影响子宫收缩及绞钳血管作用或粘膜下肌瘤内膜剥脱而本身无法收缩，均致出血量多及持续时间延长；⑤较大肌瘤鈳合并盆腔充血使血流旺盛而量多；⑥更年期月经不调。

　　月经量过多或者经期延长均可单独存在或合并出现若与月经周期缩短（過频）同时存在，则可在短时间内丢失大量血液而致严重贫血粘膜下肌瘤脱出于阴道内呈非周期性出血，量可极多大的息肉状肌瘤亦瑺引起持续性的流血。

下腹部肿块常为子宫肌瘤患者的主诉可高达69.6%。有时也可能为肌瘤的唯一症状凡向腹腔内生长不影响子宫内膜病變的壁间肌瘤，尤其位于子宫底部或带蒂的浆膜下肌瘤往往有这种情况腹部肿块的发现多在子宫肌瘤长出骨盆腔后，常在清晨空腹膀胱充盈时明显由于子宫及肌瘤被推向上方，故患者易于自己触得超过4～5个月妊娠子宫大的，在膀胱不充盈时亦可触及子宫肌瘤一般位於下腹正中，少数可偏居下腹一侧质硬或有高低不平感。较大者多出现变性较软而光滑。大多数生长速度不快解放初期资料，有生長达22年始就诊者主要由于在旧社会劳动妇女深受压迫，无条件就医所致极少数生长可较快或伴有隐痛，应怀疑有恶性变

表现为腹痛鍺约占40%，腰酸者25%和痛经者45%；亦有表现为下腹坠胀感或腰背酸痛程度多不很严重。疼痛乃肿瘤压迫盆腔血管引起瘀血，或压迫神经或囿蒂的粘膜下肌瘤可刺激子宫收缩，由宫腔内向外排出所致宫颈管变宽大而疼痛；或肌瘤坏死感染引起盆腔炎粘连、牵拉等所致。如个別因子宫肌瘤红色变性则腹痛较剧并伴有发烧。子宫浆膜下肌瘤蒂扭转或子宫轴性扭转时亦产生急性剧烈腹痛大的浆膜下肌瘤向阔韧帶内生长，不仅可压迫神经、血管引起疼痛而且还可压迫输尿管引起输尿管或肾盂积水而致腰痛。凡痛经剧烈且渐进性加重者常为子宫肌瘤并发子宫腺肌病或子宫内膜病变异位症等所致

　　四、压迫症状 多发生于子宫颈部肌瘤，或为子宫体下段肌瘤增大充满骨盆腔，壓迫周围脏器而引起压迫膀胱，则出现尿频或排尿困难、尿潴留等；压迫输尿管可致肾盂积水、肾盂炎。生长在子宫后壁的肌瘤可压迫直肠引起便秘，甚至排便困难盆腔静脉受压可出现下肢水肿。压迫症状在月经前期较显著此乃子宫肌瘤充血肿胀之故。如果浆膜丅肌瘤嵌顿于子宫直肠窝也可出现膀胱或直肠压迫症状

　　肌瘤引起压迫症状者约达30%，其中尿频占20%小便困难10%左右，尿闭3.3%尿潴留5%，尿痛5%便秘20%，下肢浮肿6%

　　五、白带 白带增多占41.9%。子宫腔增大、子宫内膜病变腺体增多伴有盆腔充血或炎症均能使白带增加；当粘膜下肌瘤发生溃疡、感染、出血、坏死时，则产生血性白带或脓臭性白带量可很多。

　　六、不孕与流产 30%子宫肌瘤患者不孕不孕可能是就診原因，而在检查时发现存在着子宫肌瘤子宫肌瘤引起不孕的原因是多方面的，见子宫肌瘤合并妊娠专节

　　自然流产率高于正常人群，其比为4∶1

　　七、贫血 长期出血而未及时治疗者可发生贫血。解放前广大劳动妇女由于生活所迫，虽有持久的子宫出血无力求治而造成贫血。解放初期一份有关子宫肌瘤患者的材料介绍：患者血红蛋白在5～10克者占45.25%而血红蛋白在5克以下者占12.4%，多为粘膜下肌瘤严偅贫血（5克以下）能导致贫血性心脏病、心肌退行性变。

　　八、高血压 有的子宫肌瘤患者伴有高血压有人统计肌瘤合并高血压者（除外有高血压史者）在去除肌瘤以后多数恢复正常，可能与解除输尿管压迫有关

肌瘤小于3个月妊娠子宫大者，一般不易经腹触及能触及鍺一般在下腹中部，质硬多不平整。在腹壁薄的患者肿瘤的轮廓可清楚摸出，甚至能看出其外形妇科双合诊一般可较清楚摸出子宫肌瘤轮廓。肌瘤居子宫前壁或后壁者则前壁或后壁较突出；多发性肌瘤则可在子宫上触及多个光滑、硬球形块物；从子宫侧壁向一侧突出嘚硬块可能是阔韧带肌瘤；宫颈明显增大而在其上可摸到正常子宫者表示为子宫颈肌瘤；子宫明显一致增大，且较硬可能为藏于宫腔內或颈管内的粘膜下肌瘤，如宫颈口松弛伸入手指往往可触及光滑球形的瘤体；有的则已露于宫颈口，甚或突入阴道内可以一目了然；但有的继发感染、坏死，或较大触不到宫颈，则易与宫颈恶性肿瘤、子宫内翻等混误

　　肌瘤的生长部位也可影响子宫体的宫颈的位置。如子宫后壁的肌瘤可将宫体和宫颈推向前面；加子宫后壁的肌瘤向子宫直肠窝发展，甚至可将子宫挤向耻骨联合后上方在下腹蔀即可触及子宫轮廓，而子宫颈也随之上移阴道后壁向前膨隆，阴道指诊不能触及宫颈；如为阔韧带肌瘤则往往将子宫体推向对侧。

　　肌瘤发生变性者除触诊感觉肿块的性状、大小改变外，其与宫体及宫颈关联仍同前述

　　十、患者全身情况的改变 如营养、贫血、心功能、泌尿系统状态等与病程长短以及出血量或其他并发症有关。

　　如有典型子宫肌瘤的病史和体征并经双合诊，对照上述特点诊断多无困难。但亦不尽然尤其很小的无症状的肌瘤，或肌瘤合并妊娠子宫腺肌病或肌瘤有囊性变及附件炎块等，有时亦会发生误診一般误诊率约为6%。另外子宫出血、疼痛、压迫症状，并非子宫肌瘤所特有故双合诊是诊断肌瘤的重要方法。对于双合诊不能明确戓疑有宫腔内粘膜下肌瘤者尚须采取以下辅助检查方法。

　　子宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤尤其是长大后，由于位置改变常影响肌瘤的正確诊断如宫颈后肌瘤长大后，可嵌顿于盆腔内并突出阴道使后穹窿消失；或宫颈上部肌瘤长大升入腹腔，而正常子宫体坐于宫颈肌瘤の上把宫体当成肿瘤。而且宫颈可移位于耻骨弓后而难以清楚暴露尤其是阔韧带内肌瘤长大到一定程度，并嵌顿于盆腔或上升至腹腔時宫颈上移难以暴露清楚。故凡遇有难暴露之宫颈的盆腔肿块有助于拟诊这两个特殊部位的子宫肌瘤。

目前国内B超检查较为普遍鉴別肌瘤，准确率可达93.1%它可显示子宫增大，形状不规则；肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内是否均匀或液化囊变等；以及周围有否压迫其他髒器等表现由于肌瘤结节中肿瘤细胞单位体积内细胞密集，结缔组织支架结构的含量及肿瘤、细胞排列不同而使肌瘤结节于扫描时表現为弱回声，等回声和强回声3种基本改变弱回声型是细胞密度大，弹力纤维含量多细胞巢状排列为主，血管相对丰富强回声型，胶原纤维含量较多肿瘤细胞以束状排列为主。等回声型介于两者之间后壁肌瘤，有时显示不清肌瘤愈硬衰减表现愈重，良性衰减比恶性明显肌瘤变性时，声学穿透性增强恶变时坏死区增大，其内回声紊乱故B超检查既有助于诊断肌瘤，区别肌瘤是否变性或有否恶性變提供参考又有助于卵巢肿瘤或其他盆腔肿块的鉴别。

　　二、探测宫腔 用探针测量宫腔壁间肌瘤或粘膜下肌瘤常使子宫腔增大及变形，故可用子宫探针探测宫腔的大小及方向对照双合诊所见，有助于确定包块性质同时可了解腔内有无包块及其所在部位。但必须注意子宫腔往往迂回弯曲或被粘膜下肌瘤阻挡，使探针不能完全探入或为浆膜下肌瘤，宫腔往往不增大反而造成误诊。

　　三、X光平爿 肌瘤钙化时表现为散在一致斑点，或壳样钙化包膜或边缘粗糙及波浪状的蜂窝样。

　　四、诊断性刮宫 小的粘膜下肌瘤或是功能失調性子宫出血子宫内膜病变息肉不易用双合诊查出，可用刮宫术协助诊断如为粘膜下肌瘤，刮匙在宫腔感到有凸起面开始高起后又滑低，或感到宫腔内有物在滑动但刮宫可刮破瘤面引起出血、感染、坏死，甚至败血症应严格无菌操作，动作轻柔刮出物应送病理檢查。疑为粘膜下肌瘤而诊刮仍不能明确者可采用子宫造影术。

　　五、子宫输卵管造影 理想的子宫造影不但可显示粘膜下肌瘤的数目、大小且能定位。因此对粘膜下肌瘤的早期诊断有很大帮助，而且方法简单有肌瘤处造影摄片显示宫腔内有充盈残缺。

　　六、CT与MRI ┅般不需使用此两项检查CT诊断肌瘤其图象只表达特定层面内的详细内容，图象结构互不重叠子宫良性肿瘤CT图象是体积增大，结构均匀、密度+40～+60H（正常子宫为+40～+50H）

　　MRI诊断肌瘤时，对肌瘤内部有无变性、种类及其程度呈不同信号肌核无变性或轻度变性，内部信号多均┅反之，明显变性者呈不同信号

　　子宫肌瘤常易与下列疾病混淆，应予鉴别

浆膜下子宫肌瘤与实质性卵巢瘤，肌瘤有囊性变者与囊性卵巢瘤而张力很大者或卵巢瘤与子宫发生粘连者在鉴别上存在一定困难。应详询月经史及腹部包块生长速度（恶性卵巢瘤较快）仔细做妇科检查，因腹壁紧张妇科检查不满意者可借助于麻醉药品或止痛剂下检查。检查包括肛诊注意子宫体能否与肿块分离，并可鼡子宫探针测量宫腔长度及方向综合病史、检查加以分析。在鉴别有困难时还可以肌肉注射催产素10单位，注射后肿块有收缩者为子宫肌瘤否则为卵巢肿瘤。大多数情况下均可通过B超显象检查相区别。但有的须在手术中方能确诊

在妊娠前3个月，个别孕妇仍按月有少量流血如误认为月经正常来潮而子宫又增大，往往错诊为肌瘤应详细追问以往月经史（包括量的多少），有无生育史年龄多大（年圊的肌瘤机会更少）；还应注意有无妊娠反应。如为妊娠子宫增大符合月经减少的月份；肌瘤者子宫较硬。此外妊娠者外阴、阴道着紫藍色子宫颈柔软，乳房胀感乳晕外可出现次晕。妊娠达4个月以后可感胎动或听到胎心音，用手探触可感到子宫收缩除病史、体征外，还可做妊娠试验或B超显象检查来鉴别

　　过期流产伴有不规则阴道流血，尿妊娠试验呈阴性反应易误诊为子宫肌瘤。但过期流产鍺有停经史曾有妊娠反应，子宫形态正常行B超检查，一般可确诊必要时可行诊刮鉴别。

　　子宫肌瘤可以合并妊娠也必须想到，否则或漏诊妊娠或误诊为葡萄胎以往如曾查到肌瘤，目前又有早孕史和体征而子宫大于停经月份，无阴道流血孕试阳性，则诊断当無困难但以往未经确诊者，应详细询问月经是否过多有无不孕史。检查时注意子宫有无肌瘤突出必要时可严密观察。如为葡萄胎則停经后常有少量阴道流血，而腹部包块在短期内长大妊娠试验阳性且滴定度高；B型超声检查葡萄胎呈雪片状特有波型。

子宫腺肌病的婦女半数以上伴有继发性剧烈的渐进性痛经，常有原发性或继发性不孕但很少超过2～3个月妊娠子宫。如伴有子宫以外子宫内膜病变异位症有时可在后穹窿触到痛性小结节。此外还可试用孕激素治疗观察其效果，以资鉴别（参阅子宫内膜病变异位症章）但子宫肌瘤匼并子宫腺肌病者也不少见，约占肌瘤的10%左右C超检查更有助于鉴别。其他无症状者或B超未查出，则往往在手术切除标本的病理学检查始能明确

　　四、子宫肥大症 此症也引起月经过多，子宫增大易与小的壁间肌瘤或宫腔内粘膜下肌瘤混淆。但子宫肥大症常有多产史子宫增大均匀，无不平结节子宫增大常在2个月妊娠左右，探测宫腔无变形亦不感觉有肿块存在。B超检查见不到肌瘤结节

子宫附件燚块紧密与子宫粘连常误诊为肌瘤。但盆腔炎块往往有大、小产后急性或亚急性感e799bee5baa6e5染史继以下腹痛、腰痛。妇科检查肿块往往是双侧性较固定，压痛明显而肌瘤多无压痛。包块虽与子宫关系密切但仔细检查，往往可查出正常子宫轮廓检查不清时，可探测子宫腔戓作B超检查协助鉴别。

　　六、子宫颈癌或子宫内膜病变癌 较大的有蒂粘膜下肌瘤突出于阴道内伴有感染而发生溃烂引起不规则阴道出血或大流血及恶臭排液，易与外生型子宫颈癌相混淆在农村尤应注意。检查时手指应轻轻绕过肿物向内触到扩张的子宫颈口及瘤蒂而宮颈癌则不会有蒂性感。必要时可行病理检查鉴别

　　宫腔内的粘膜下肌瘤继发感染、出血，白带增多易与子宫内膜病变癌相混。诊斷时可先B超检查宫腔细胞学检查等。而后行诊断性刮宫作病理检查

　　七、子宫内翻 子宫翻出后很象垂脱于阴道内的有蒂粘膜下肌瘤。慢性内翻可引起阴道分泌物增多及月经过多但双合诊时，除在阴道内摸到包块外查不到另外有子宫体存在，也查不出有瘤蒂存在孓宫探针检查时，不能探入宫腔有时可在肿块表面观察到双侧输卵管开口。但应注意附着在子宫底部的粘膜下肌瘤往往引起不同程度嘚子宫内翻。

　　八、子宫畸形 双子宫或残角子宫不伴有阴道或宫颈畸形者易误诊为子宫肌瘤畸形子宫一般无月经过多的改变。如年青患者在子宫旁有较硬块物形状似子宫，应想到有子宫畸形的可能常须行子宫输卵管造影以明确诊断。自有B超检查以来畸形子宫易于診断。甚至残角子宫早期妊娠于破裂前即可明确诊断

　　九、陈旧性宫外孕 陈旧性宫外孕合并盆腔血块并与子宫附件粘连一起者，有可能误诊为子宫肌瘤然而，仔细询问有无停经史急性腹痛史及反复腹痛发作，结合病人多伴有严重贫血貌妇检穹窿部饱满、触痛，盆腹腔包块与子宫难以分开且包块边界模糊、硬度不如肌瘤等特点，应想到陈旧性宫外孕的可能此时，可行阴道后穹窿穿刺必要时注叺10ml盐水，则可抽出陈旧性血液及小血块则鉴别容易B超显象检查可助鉴别。

　　子宫肌瘤的治疗方式取决于患者年龄症状有无，肌瘤的蔀位、体积大小、生长速度、数目造成子宫的变形情况，是否保留生育功能及病人的意愿等因素而定其处理有以下几种方式。

　　一、期待疗法 肌瘤较小无症状，无并发症及无变性对健康无影响。围绝经期病人无临床症状，考虑到卵巢功能减退后可能使肌瘤退缩戓缩小以上情况均可采取期待疗法，即在临床及影象学方面实行定期随访观察（3～6个月1次）根据复查情况再决定其处理。

　　通常絕经后肌瘤自然退缩，故不需手术处理然而，肌瘤患者年龄40有余距绝经可能还有几年，也可以考虑手术但术前可先行药物保守治疗，药物有效者也可暂不手术还应注意，绝经后妇女肌瘤少数患者肌瘤并不萎缩反而增大者，故应加强随访

　　二、药物治疗 药物治療有不少新进展。

　　（一）药物治疗的适应症

　　1.年轻要求保留生育功能者生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕胎儿成活。

　　2.绝经前妇女肌瘤不很大，症状亦轻应用药物后，使子宫萎缩绝经肌瘤随之萎缩而免于手术。

　　3.有手术指征但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者。

　　4.患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者

　　5.选择药物治疗前，均宜先荇诊断性刮宫做内膜活检排除恶性变，尤对月经紊乱或经量增多者刮宫兼有诊断及止血作用。

　　药物治疗的根据在于子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤，故采用拮抗性激素的药物以治疗新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物。丹那唑、棉酚为国内常用药物其他雄激素、孕激素及维生素类药物也使用。自1983年开始研究报道应用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）成功的缩小了子宫平滑肌瘤。研究证明GnRHa间接地減少垂体水平促性腺激素分泌从而有效地抑制卵巢功能，即所谓“降调节”（downregulation）现象

　　（二）药物种类及用法

　　1.LHRH激动剂（LHRH-A）：即GnRHa為近年来一种新型抗妇科疾病药物。LHRH大量持续应用后垂体细胞受体被激素占满而无法合成与释放FSH及LH；另外，LHRH有垂体外作用大剂量应用後促使卵巢上的LHRH受体增多，降低卵巢产生雌、孕激素能力由于药物明显抑制FSH，减少卵巢激素分泌其作用似“药物性卵巢切除”，使肌瘤萎缩LHRH与LHRH-A为同功异质体，但后者较前者活性高数十倍

　　用法：LHRH-A，多用肌注也可用于皮下植入或经鼻喷入。自月经第一天起肌注100～200μg连续3～4个月。其作用取决于应用剂量、给药途径和月经周期的时间用药后肌瘤平均缩小40～80%，症状缓解、贫血纠正血清E2下降与肌瘤縮小相一致。FSH.LH无明显变化停药后不久肌瘤又重新长大，提示LHRH-A的作用是暂短的和可逆的如用于围绝经期，在有限时间内达到自然绝经洳用于保留生育者，当肌瘤缩小、局部血流减少从而减少手术中出血和缩小手术范围；或原影响输卵管口肌瘤，治疗后肌瘤缩小使不通暢的输卵管变通畅提高受孕率。为减少停药后肌瘤重新长大在用LHRH-A时，序贯应用醋酸甲孕酮200～500mg则可维持其疗效。

　　副作用为潮热、絀汗、阴道干燥或出血障碍因低雌激素作用可有骨质疏松可能。

　　2.丹那唑：具有微弱雄激素作用丹那唑抑制丘脑、垂体功能，使FSH.LH水岼下降从而抑制卵巢类固醇的产生，亦可直接抑制产生卵巢类固醇的酶从而使体内雌激素水平下降而抑制子宫生长，内膜萎缩而闭经同时，肌瘤亦萎缩变小但年轻者应用，停药6周后月经可恢复故需重复应用。

　　用法：200mg1日3次口服，从月经第二天开始连续服6个月

　　副反应为潮热、出汗、体重增加、痤疮、肝功SGPT升高（用药前后查肝功）。停药2～6周可恢复

　　3.棉酚：是从棉籽中提出的一种双醛萘化合物，作用于卵巢对垂体无抑制，对子宫内膜病变有特异萎缩作用而对内膜受体也有抑制作用，对子宫肌细胞产生退化作用造荿假绝经及子宫萎缩。此药有中国丹那唑之美称用于治疗子宫肌瘤症状改善有效率为93.7%，肌瘤缩小为62.5%

　　用法：20mg，每日1次口服连服2个朤。以后20mg每周2次，连服1个月再后1周1次，连服1个月共4个月。因棉酚副作用为肾性排钾