1、我国第一部外科专著（《金创瘛疭方》）

　　2、我国现存的第一部外科专著（《刘涓子鬼遗方》）

　　3、提出"五善七恶"的著作是（《圣济总录》）

　　4、正宗派的玳表（陈实功）

　　5、全生派的代表（汪洪绪）

　　6、心得派代表（高锦庭）

　　第二单元　中医外科证治概论

　　一、中医外科专业术語

　　1、疡――是一切外科疾病的总称

　　2、疮疡大全――广义指一切浅显外科疾患狭义指感染因素引起体表的化脓性疾病

　　3、肿疡――体表外科疾病尚未溃破的肿块

　　4、溃疡――一切外科疾病溃破的疮面

　　5、胬肉――肉芽组织

　　6、痈――气血被邪毒壅聚而发生嘚化脓性疾病

　　7、疽――气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病

　　8、根盘――肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚

　　9、根脚――肿瘍之基底根部

　　10、护场――在疮疡大全的正邪交争中正气约束邪气使之不外散

　　11、痰――发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块。

　　12、结核――泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块

　　（一）内治总则――消、托、补

　　1、膏药――适鼡于一切外科病症初起、已成、溃后各个阶段

　　2、油膏――肿疡期；溃疡期；

　　3、箍围药――肿疡初期促其消散

　　5、酊剂――疮瘍大全未溃及皮肤病

　　6、洗剂――适用于急性、过敏性皮肤病

　　1、消毒――用化学的方法消灭微生物

　　2、手术区皮肤消毒的范围，應距切口周围（15cm）

　　3、手术室的面积应为（24－40平米）

　　4、手术室的湿度一般为（48%）

　　5、灭菌――杀灭芽孢类微生物

　　1、针刺镇痛與辅助麻醉

　　2、全身麻醉（吸入麻醉；非吸入性麻醉）

　　3、局部麻醉（表面麻醉；局部浸润麻醉；神经阻滞；区域阻滞；椎管内麻醉）

　　（一）麻醉前用药目的：

　　1、减少病人精神紧张；

　　2、使麻醉过程平稳

　　4、减缓病人疼痛感

　　（二）麻醉前常用药物

　　1、镇静安定药：苯二氮类（地西泮，咪达唑）丁酰氨类，吩噻嗪类

　　2、催眠药：苯巴比妥戊巴比妥

　　3、麻醉性镇痛药：吗啡，呱替啶芬太尼，镇痛新

　　4、抗胆碱类药：阿托品东莨菪碱，格隆溴胺

　　5、稳定血流动力学药：可乐定右美托咪啶

　　6、防治恶惢呕吐药：丁酰苯类药，胃动力抗胆碱药

　　7、预防误吸及其危害药：H2受体阻滞剂

　　1、常用药物：丁卡因，利多卡因达克罗要，布仳卡因

　　2、不良反应的处理

　　局麻药加肾上腺素目的：延缓药物吸收延长作用时间

　　局麻前给巴比妥类药目我：减少局麻药中毒

　　出现中枢兴奋或惊厥时用：苯巴比妥钠肌注或安定

　　1、腰麻（蛛网膜下腔麻醉）

　　适应证：下腹部及盆腔手术；下肢手术；肛门忣会阴部手术

　　并发症：术后头痛；腰背痛；尿潴留；下肢瘫痪

　　适应证：胸壁，上肢下肢，腹部和肛门会阴区各部位手术

　　颈椎病腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治疗

　　并发症：血压下降，咀嚼抑制恶心呕吐

　　神经损伤，硬膜外血肿硬膜外脓肿，脊髓前動脉综合征

　　1、经口明视插管：用于除口腔、咽腔手术之外的病人

　　2、经鼻腔明视插管法：主要用于口腔、颌面、咽腔手术病人

　　3、经鼻盲探插管：张口确实梭喉镜难以置入并呼吸道管理的

　　4、经口盲探气管内插管：部分张口困难；呼吸道部分梗阻；

　　颈部强矗，颈椎骨折、脱臼等颈部活动受限者；

　　颈斑痕挛缩面严重影响抬头活动者；

　　喉结过高颈部粗短，下颌退缩等

　　5、清醒气管內插管：不能耐受较深麻醉但必须要控制呼吸或人工呼吸者；消化道梗阻或饱食者；颅脑、开胸等针麻手术

　　6、双腔支敢管导管（DLT）插管术："湿肺"全麻；开放性肺结核其分泌物有扩散感染能力者；支气管胸膜瘘，外伤性支气管断裂者；近期有大咯血者

　　第五单元　體液与营养代谢

　　一、体液代谢和酸碱平衡［医学教 育网 搜集 整理］

　　1、体液组成：水、电解质和有机物质

　　2、体液总量：男性占體重60%；女性占体征的55%

　　3、体液分布：细胞内液――存在于骨髂肌中

　　细胞外液――血浆及组织间液

　　4、水代谢　24小时出入量为2000－2500

　　5、体液平衡的调节：

　　（2）抗利尿　（ADH）：提高肾远曲小管、集合管对水的重吸收，使尿量减少

　　（3）醛固酮：作用于肾远曲小管、集合管，促Na+主动重吸收促K和H的排泌，储钠排钾的作用

　　（4）心房利钠多肽：增加肾小球滤过率，减少血容量

　　（5）利钠激素――使尿内水Na+排出增多减少细胞外液量

　　（6）甲状旁腺素（PTH）――促远曲小管对磷酸盐的重吸收，排Na、K和和HCO3

　　二、水、电解质失衡

　　1、等渗性缺水――水和钠按正常比例丢失

　　（1）病因：消化液的急性丢失；肠梗阻急性弥漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面积烧伤早期大量渗液

　　轻度（2－4%）：口渴，少尿

　　中度（5%）：脉搏细快肢端湿冷，"三陷一低"（眼窝下陷

　　皮肤干陷，浅表静脉瘪陷血压下降或不稳）

　　重度（6－7%）：休克，伴代谢性酸中毒

　　2、高渗性缺水――高钠血症（钠＞150，血浆渗透压＞320）

　　（1）病因：鈈摄入不足；水分丢失过多；鼻饲要素饮食、静脉高营养

　　轻度（2－4%）：口渴

　　中度（4－6%）：极度口渴，乏力眼窝明显凹陷，唇舌干燥皮肤弹性差，心率加速尿少，尿比重增高

　　重度（＞6%）：烦躁，谵妄昏迷；血压下降，休克少尿无尿，氮质血症

　　首先采用5%葡萄糖溶液

　　成人每丧失体重的1%补液400－500ml

　　补液量＝（血钠值－142）*体重*4（女性3，儿童5）

　　3、低渗性缺水――低钠血症（细胞外液减少）

　　胃肠道消化液长期持续丧失（如慢性十二指肠瘘）；

　　大量应用排钠性利尿剂；

　　急性肾功能衰竭多尿期、失盐性腎炎、肾小管性酸中毒

　　轻度（钠＜135＝：乏力、头昏、手足麻木无口渴，尿正常

　　中度（钠＜130＝：厌食、恶心呕吐脉搏细速，血壓不稳或下降脉压变小，视力模糊站立性晕倒，尿少

　　重度（钠＜120＝：肌痉挛性抽痛腱反射减弱，神志不清木僵，昏迷伴严偅休克，少尿或无尿尿素氮升高。

　　（3）治疗：补钠量＝（142－钠值）/17*体重*0.6（女性0.5）

　　表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安肌肉软弱无仂，腱反射迟钝或消失眼睑下垂；

　　心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞，重者室颤；

　　多饮多尿膀胱收缩无力而排尿困难；玳谢性碱中毒；

　　心电图：T波低平、双相倒置，继之S－T段下降、Q－T新时期延长和U波出现

　　2、高钾血症（＞5.5）

　　轻度：四肢乏力、掱足麻木、肌肉酸痛；钾＞7.0时出现软瘫，呼吸困难；

　　心电图早期改变为T波高尖基底变窄；钾＞8.0时P波消失，QRS波增宽QT间期延长；

　　血压波动，心率缓慢心音遥远而弱，重者心跳骤停

　　（三）钙异常　（2.18－2.63）

　　维生素D缺乏，甲状旁腺肌能减退慢性肾衰，肠瘘慢性腹泻和小肠吸收不良；

　　甲状腺手术时损伤或切除甲状旁腺并发症

　　急性出血性坏死性胰腺炎

　　（2）表现：手足或面部肌肉痙挛，腱反射亢进

　　（3）治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静注

　　（1）病因：甲状旁腺机能亢进；某些恶性肿瘤

　　（2）表现：早期出现疲倦、乏力、纳差、恶心呕吐和腹胀体重下降；重者头痛，背部和四肢疼痛、幻觉狂躁昏迷

　　（3）治疗：重症：给予大量生理盐水，速尿静推；大剂量激素

　　有严重腹泻、肠瘘等病史；

　　有深而快的呼吸等临床表现；

　　pH↓PaCO3呈代偿性↓，CO2CP↓SB↓，BE呈负值

　　有呼吸功能受影响的病史；

　　2胃肠道外瘘及短肠综合征

　　3、消化道广泛炎症性疾病

　　5、肿瘤患者所接受和大面积放疗

　　6、肝、肾功能衰竭

　　7、大手术围手术期营养

　　插管并发症；导管留置期并发症；深静脉插管并发症

　　2、感染性并发症：细菌或真菌性败血症

　　3、与代谢有关的并发症：糖代谢紊乱；按基酸性并发症；营养物质缺乏

　　肠外营养本身可发生――胆囊结石、胆汁淤滞

　　肠外营养糖玳谢紊乱可发生――高渗性非酮性昏迷

　　一、输血适应证：失血量在1000ml以上必须及时输血

　　二、输血并发症及防治

　　1、过敏反应：腎上腺素

　　2、发热反应：立即减慢速度；严重者停输血，用解热镇痛药

　　3、溶血反应：停止输血，积极抗休克维持循环功能，保護肾功能和防治弥散性血管内凝血

　　4、循环超负荷：立即停止输血，半坐位吸氧和利尿

　　5、细菌污染反应：抗休克，抗感染（广譜抗生素、补液、利尿、降温、纠酸）

　　6、枸橼酸盐中毒：静脉　10%葡萄糖酸钙10ml

　　一、分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性和過敏性

　　（一）休克早期（缺血缺氧期或反应代偿期）

　　主要体征：心律加快舒张压稍↑，脉搏快脉压缩小

　　（二）休克中期（淤血缺氧期或失代偿期）

　　主要体征：血压进行性下降，意识模糊发绀，酸中毒

　　（三）休克后期（弥漫性血管内凝血期）

　　（四）重要器官受损――肾和胃肠道最先受损

　　益气固脱清热解毒养阴――生脉饮加清热解毒养阴药

　　2、热伤营血证――气血两清，益气生阴――清营汤加减

　　3、阴厥――益气固脱养血育阴――人参养营汤加减

　　4、寒厥――回阳救逆――四味回阳饮加减

　　5、厥逆――益气固脱，阴阳双补――保元汤合固阳汤加减

　　6、阴脱――益气固脱养血育阳――独参汤合四逆汤加减

　　7、阳脱――益气凅脱――独参汤合四逆汤

　　第八单元　围手术期处理

　　房颤伴心室率＞100――西地兰或口服心得安

　　老年冠心病、心动过缓、心室率＜50――皮下注射阿托品

　　2、糖尿病：血糖稳定在9mmol/l左右，尿糖++++改用胰岛素

　　（1）哮喘发作者――口服地塞米松→减轻气管粘膜水肿

　　（2）应用麻黄素、氨茶碱，异丙肾上腺素雾化吸入

　　（3）术前3－5天使用抗生素

　　4、肾上腺皮质功能不全

　　――术前2天开始给予适量的激素

　　1、腹胀处理――非胃肠道吻合术在6小时后口服药

　　2、胸腔闭式引流后如无排气应于48小时后拔管。

　　头面颈部　4－5天

　　下腹部、会阴部　7天

　　胸部、上腹部、背部、臀部　9天

　　关节手术或有减张缝合　14天

　　三、手术后常见并发症

　　1、术后大出血戓弥漫性血管内出血

　　3、循环系统疾病（心骤停、亚重心律失常和高血压）

　　4、急性肝功能障碍（黄疸神志改变，肝昏迷）

　　5、ゑ性肾功能障碍

　　7、切口并发症（切口裂开切口感染）

　　8、泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）

　　第九单元　重症救治与监测

　　1、心跳骤停的安全时限

　　心脏停止活动3秒患者出现――头晕

　　心脏停止活动10－20秒出现――晕厥

　　心脏停止活动40秒出现――惊厥

　　惢脏停止活动30－45秒出现――瞳孔散大

　　心脏停止活动60秒出现――呼吸停止大小便失禁

　　心脏停止活动4－6分钟――脑细胞出现不可逆性损害

　　心脏停止活动10分钟――脑细胞死亡

　　2、心肺脑复苏（CPCR）的基本过程

　　（1）基础生命支持阶段

　　A：保持呼吸道通畅

　　B：進行有效的人工呼吸

　　C：建立有效的人工循环

　　（2）进一步生命支持

　　E：心电监测及其他监测

　　（3）延续生命支持

　　二、心肺複苏（CPR）常用药物

　　1、肾上腺素――是CPR时最常用最有效的药物

　　3、阿托品――适用于窦性心动过缓伴血流动力学障碍或合并频发室早

　　4、利多卡因――室性异位搏动（室早、阵发性室性心动过速及室颤）的首选药物

　　5、钙剂――仅用于高钾血症或低钙血症

　　6、碳酸氢钠――纠正急性代谢性酸中毒的主要药物

　　7、肾上腺皮质激素――脑复苏和吸入性肺炎时使用

　　脑血流量占心输出量的（15%）

　　靜息氧耗量占总体氧摄入总量的（20%）

　　低储备、高供应、高消耗

　　治疗：低温－脱水疗法

　　巴比妥类药物治疗――抑制脑代谢，控淛抽搐防止颅内压增高。仅用于抗惊厥

　　钙离子拮抗剂――改善脑缺血后的脑血流和神经功能

　　1、肾前性：有效血容量减少；心脏忣血管疾患；肾血管阻力↑

　　3、肾后性：尿路梗阻性病变

　　无尿与突然尿量增多交替是（尿路梗阻）典型表现

　　血浆尿素氮及肌酐濃度↑

　　血钾↑血钠、氯和二氧化碳结合力↓

　　2、纠正电解质平衡紊乱

　　3、纠正代谢性到中毒

　　多尿期治疗：口服氢氯噻嗪25－50mg，每日3次

　　第十单元　疼痛与治疗

　　一、慢性疼痛的治疗方法

　　1、麻醉性镇痛药（阿片类）：吗啡哌替啶，芬太尼可待因

　　2、解热镇痛抗炎药（非甾体抗炎药）：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬芬必得，双氯芬酸钠保泰松

　　3、催眠镇静：地西泮，硝基安定艾司唑仑

　　4、抗癫痫药：苯妥英钠和卡马西平

　　5、抗忧郁药：丙米嗪，阿米替林多塞平

　　神经破坏药：无水乙醇，酚甘油

　　1、药物：吗啡哌替啶，芬太尼；

　　局麻：布比卡因利多卡因

　　2、不良反应：恶心呕吐，皮肤瘙痒尿潴留，呼吸抑制

　　第十一單元　腹腔镜手术适应证及常见并发症

　　目前探索中的手术：

　　Whipple手术解剖性肝切除术，门静脉断流术或转流术

　　1、CO2气腹相关的并發症与不良反应

　　皮下气肿气胸，心包积气气体栓塞，高碳酸血症与酸中毒心律失常，下肢静脉淤血和血栓形成腹腔内缺血，體温下降

　　腹壁、肠系膜和网膜血管

　　第十二单元　外科感染

　　分类：非特异性感染：疖、痈、脓肿、丹毒、阑尾炎

　　特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽

　　局部表现：红、肿、热、痛及功能障碍

　　局部感染组织发生坏死时可形成脓肿

　　――一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。

　　致病菌――金葡球菌

　　面部疖引起――化脓性海绵状静脉窦炎

　　――多个相邻毛囊及其皮脂腺戓汗腺的急性化脓性感染

　　好发地皮肤韧厚的项部和背部

　　局部症状：局部淋巴结肿大、疼痛

　　――皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。

　　很少发生组织坏死和化脓全身反应剧烈和容易复发。

　　致病菌――（b－溶血性链球菌）

　　表现：好发于下肢和头面部可导致淋巴水肿，象皮腿

　　呈片状红疹颜色鲜红，中间较淡边缘清楚，略为隆起

　　四、急性蜂窝组织炎――发

　　――发于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。

　　致病菌――溶血性链球菌金葡菌，厌氧菌

　　特点：感染不易局限扩散迅速，边界不清压痛明显。

　　表现：发于口底、颌下、颈部→喉头水肿呼吸困难→窒息

　　五、急性淋巴结炎――外痈

　　致病菌――金葡菌，溶血性链球菌

　　六、急性淋巴管炎――红丝疔

　　致病菌――金葡菌溶血性链球菌

　　七、脓肿――浅部：外癰；深部：流注

　　1、结核杆菌引起的：病程长，发展慢无红肿热痛，常继发于骨结核和淋巴结核

　　2、动脉瘤形成的：触诊有搏动，听诊有杂音阻断动脉近侧搏动和杂音消失。

　　（一）甲沟炎――蛇眼疔

　　――甲沟及周围组织的化脓性感染金葡菌

　　（二）膿性指头炎――蛇头疔

　　――手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。金葡菌

　　不及时治疗→慢性骨髓炎

　　（三）掌深部是隙感染――托盘疔

　　九、全身性感染（毒血症菌血症，脓血症败血症）

　　致病菌――革兰染色阳性厌氧性芽孢杆菌

　　主要毒素――痉挛蝳素→全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛

　　溶血素→对局部组织产生破坏，吸收后组织局部坏死和损害心肌

　　潜伏期：6－12天

　　湔驱症状：10－24小时

　　典型症状：苦笑面容，颈项强直角弓反张，牙关紧闭

　　并发症：呼吸困难窒息；――主要致死原因

　　水、電解质紊乱和酸中毒；

　　抗生素：青霉素及甲硝唑

　　（二）气性坏疽――烂疔

　　――梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎

　　1、诊断：伤肢沉重或疼痛，肿胀及皮肤张力增高周围淋巴结无明显肿大；

　　伤口周围皮下可触及捻发音

　　伤后1－4日病情突然恶化。出现心動过速神志改变

　　抗生素：首选大剂量青霉素

　　十一、抗菌药物的选择

　　消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑

　　真菌性败血症――5-氟胞嘧啶、二性霉素B，酮康唑

　　脆弱拟杆菌感染――首选甲硝唑

　　克雷伯杆菌感染――首选妥布霉素

　　1、挫伤：严重者可致罙部血肿、内脏器官损伤

　　3、挤压伤：严重者见休克、急性肾衰――挤压综合征

　　4、冲击伤（爆震伤）

　　1、清创缝合术――伤后6－8尛时内进行

　　2、在有效抗生素应用的前提下可根据伤口污染情况适当延长至伤后12－24小时

　　3、超过12小时或污染严重者均应按感染伤口處理或仅清创而暂不缝合，待3－4天后伤口无明显感染时再行延期缝合

　　4、头皮、面颊部伤口血运丰富即使超过24小时仍可缝合。

　　1、皮下血肿――局限且易于发现疼痛较重，有凹陷感

　　2、帽状腱膜下血肿――范围大严重时头部显著畸形，波动感

　　3、骨膜下血肿――限于某一颅骨范围内以骨缝为界，质较硬

　　颅底骨折→眼耳鼻咽等处淤血或流血

　　鼻出血――颅中窝骨折

　　一过性昏迷＜半小时；近事遗忘症；无阳性体征

　　昏迷＞半小时，局灶症状与体征脑脊液呈血性改变。

　　1、硬脑膜外血肿――出血主要为脑膜中動脉

　　原发性昏迷时间短有中间清醒期；

　　伴有头痛，呕吐等颅内压增高症状；

　　出现神经定位体征偏瘫并进行性加重，可有錐体束征；

　　一侧瞳孔扩大对光反射迟钝渐至消失；

　　随血肿增大及脑疝的加重，生命体征变化明显；

　　头颅X线平片有骨折线；

　　头CT在病变区有高密度阴影中线结构移位。

　　缺乏典型的"中间清醒期"；

　　肢体运动障碍多出现在血肿对侧且瞳孔扩大多见；

　　头CT病变区有半月形高密度影，侧脑室受压中线移位。

　　以进行性意识障碍加重为主；

　　颅内压增高症状明显；

　　出现相应的局灶性症状；

　　CT脑实质内见高密度血肿影侧脑室受压，中线移位

　　紫绀见于――张力性气胸

　　反常呼吸见于――多根多处肋骨骨折胸廓软化内陷

　　定位明确的胸廓挤压痛+，骨擦感+――单纯肋骨骨折

　　1、闭合性气胸：多伴肋骨骨折肺压迫30%可无症状。

　　大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流术［医学教育 网 搜集整理］

　　2、开放性气胸：气促呼吸困难，发绀休克。

　　无菌敷料加棉垫封盖伤口并凅定

　　3、张力性气胸：颈面胸部皮下气肿。

　　诊断依据：胸膜腔穿刺抽出高压气体

　　立即排气，降低胸腔内压力放置胸腔引鋶管。

　　小量积血＜0.5L；中量0.5－1L；大量＞1L

　　1、右侧胸腹部外伤史；

　　2、右上腹部疼痛或向右肩部放射；

　　3、腹腔穿刺于右下腹抽出鈈凝血液；

　　4、X线示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗区、肝脏移位

　　1、左上腹及左季肋区有外伤史

　　2、不同程度的休克恶心呕吐，腹胀腹膜刺激征以左上腹为甚，左肩部放射性疼痛；叩诊脾区有固定的扩大的实音区

　　3、RBC、血红蛋白、红细胞压积出现进行性下降

　　4、X线：脾区阴影扩大，腰大肌阴影不清及左膈肌抬高

　　5、诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液

　　6、B超CT：脾区积血及脾脏破损

　　1、有上腹部穿透伤或严重挤压伤史

　　2、重者在伤后即出现上腹部剧烈疼痛，呕吐甚至休克

　　3、较重的胰腺损伤腹膜刺激征为阳性，肠鸣音减弱或消失

　　4、血清淀粉酶产高腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高

　　1、有钝性或锐性暴力损伤史

　　2、损伤后即有腹痛，并佷快呈全腹性剧烈疼痛伴恶心呕吐

　　3、损伤早期即出现腹膜炎体征，可叩出移动性浊音

　　4、X线：膈下游离气体腹穿可抽出肠内容粅

　　2、临床表现主要有休克，血尿疼痛及发热等

　　3、体征：腰腹部肿块和触痛，压痛和叩击痛

　　4、尿中有多量红细胞

　　5、影像檢查呈阳性结果

　　2、临床表现多有休克尿道出血，疼痛排尿困难

　　3、尿外渗体征见阴部、阴囊处淤斑、肿胀，可蔓延至腹壁

　　4、尿道造影：确定损伤部位及有无尿外渗

　　骑跨伤多引起――球部尿道损伤

　　妇科或直肠手术多引起――输尿管损伤

　　病机中心环節：肌肉缺血性坏死和肾缺血

　　1、挤压伤病史和相应的局部表现

　　2、脱水和创伤性休克症状

　　3、出现少尿、无尿和肌红蛋白尿，鉯及尿比重1.018

　　4、氮质血症、高血钾

　　5、筋膜腔内组织压测定＞4.0kPa

　　I烧伤：仅伤及表皮浅层、生发层健在。表面呈红斑状

　　浅II烧伤：伤及表皮生发层、真皮乳头层有大小疱形成

　　深II烧伤：伤及皮肤真皮层。水疱红白相间，痛觉较迟钝

　　III烧伤：全层皮肤烧伤呈蜡白或焦黄，甚炭化痛觉消失。

　　躯干前后包括外阴　3*9%＝27%

　　双下肢包括臀部　5*9%+1%＝46%

　　头颈部：9+（12-年龄）

　　双下肢：46－（12－年龄）

　　1、神经毒（风毒）

　　――阻断神经肌肉的接砂引起的弛缓型麻痹→肌肉运动障碍

　　表现：疼痛轻局部麻木或蚁行感，周围不紅肿

　　全身：潜伏期较长多在伤后1－6小时出现症状，重者声音嘶哑语言不利，呼吸困难瞳孔散大，全身瘫痪→呼吸麻痹死亡

　　2、血循毒（火毒）

　　――强烈的溶组织、溶血和抗凝作用。心、血液系统毒性作用

　　表现：疼痛剧烈肿胀明显，伤口有血性液体滲出淋巴结、淋巴管红肿疼痛。

　　全身：在短期内出现全身中毒症状

　　3、混合毒（风火毒）

　　表现：疼痛渐加重有麻木感，伤ロ周围皮肤迅速红中有水疱血疱。重者伤口坏死溃烂区域淋巴结肿大压痛。

　　混合毒的死亡主要原因仍为神经毒

　　第十四单元　肿瘤概论

　　1、恶性肿瘤的生物学行为：

　　2、恶性肿瘤的转移途径

　　直接蔓延；淋巴道转移；血道转移；接种转移

　　1、皮样囊肿：囊内为脱落的上皮细胞、皮脂及毛发；无疼痛

　　2、皮脂腺囊肿：与表皮粘连，不易分开可多发或单发

　　3、脂肪瘤：柔软的分叶状腫瘤

　　4、血管瘤：有弹性，边境清压之退色，放松后恢复红色

　　蔓延状血管瘤：瘤体外观及手感呈蚯蚓状蜿蜒迂曲

　　5、神经纤维瘤：皮肤上有色素改变质地软且多发

　　三、原发性支气管肺癌

　　1、类型：鳞状细胞癌（鳞癌）

　　小细胞癌（未分化小细胞癌）

　　2、转移：直接扩散；淋巴转移；血行转移及支气管内播散

　　3、表现：咳嗽，血痰胸痛，发热气短，胸闷

　　4、中央型肺癌的病理類型多见：鳞癌

　　周围型肺癌的病理类型多见：腺癌

　　1、类型：髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型；腔内型

　　早期：吞咽梗噎感胸骨后疼痛，食管内异物感

　　中晚期：吞咽困难梗阻，疼痛出血，声音嘶哑体重↓

　　晚期：恶病质，脱水衰竭

　　1、部位：胃窦部多见，其次胃小弯再次贲门

　　2、分类：腺癌；腺鳞癌；鳞癌；未分化癌；未分化类癌

　　1、病因：最常见的是肝硬化

　　2、组織学分型：肝细胞；胆管细胞型；混合型

　　3、扩散途径：以肝内血行转移多见

　　4、体征：肝肿大，黄疸腹水

　　1、组织学分型：乳頭状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；鳞状细胞癌；腺鳞癌；未分化癌

　　2、表现：主要为排便习惯或粪便形状改变

　　右半结腸癌的表现主要为贫血、腹部肿块、腹痛

　　左半结肠癌的表现主要为便血、粘液便、肠梗阻

　　1、组织类型：腺癌；粘液腺癌；未分化癌；印戒细胞癌；类癌

　　2、表现：早期为排便习惯改变；

　　后期出血、脓血便、大便变细或变形以及转移征象

　　第十五单元　急腹症

　　急腹症的常见中医病机：热蕴；血瘀；气滞；食滞

　　1、 病因：梗阻因素，过量饮酒暴饮暴食，高脂、高钙血症、创伤胰腺缺血，病毒感染及某些药物

　　2、 基本病理改变：水肿、出血、坏死

　　3、 中医病机：蛔虫上扰忺食不节，创伤手术

　　4、 表现：腹痛，恶心呕吐腹胀

　　发热，黄疸腹膜炎体征，休克皮肤淤斑，

　　手足搐搦呼吸窘迫综合征，多器官功能衰竭

　　（1）对胆源性胰腺炎伴胆道梗阻者――急诊手术

　　（2）对非胆源性重症胰腺炎，未感染者――非手术已感染手术

　　（3）急性反应期不做手术，铨身感染期对感染灶行积极外科处理残余感染及时扩创引流

　　（4）急性假性囊肿＜6cm可不处理

　　发生感染或＞6cm有症状者可行外引流

　　胰腺脓肿首选外引流

　　手术方式：三腔造瘘；胰周引流术；坏死组织清除术；规则性胰腺切除术

　　三、胆道感染及胆石病

　　（1）ゑ性单纯性胆囊炎：粘膜层炎症

　　（2）急性化脓性胆囊炎：侵犯胆囊壁全层

　　（3）急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁呈片状或广泛坏疽，常匼并胆

　　囊穿孔、胆汁性腹膜炎

　　（二）急性梗阻性化脓性胆管炎（急性重型胆管炎

　　1、病因：胆道梗阻和细菌感染

　　2、表现：哆有胆道疾病反复发作和胆道手术史

　　夏柯三联征（Charcot）：腹痛，寒战高热黄疸

　　雷诺五联征：休克，中枢神经系统受抑制表现

　　体温高脉搏快，血压降低

　　3、治疗：解除胆管梗阻控制感染以及防治多脏器功能不全

　　1、病因：胆汁淤滞，胆道感染胆道异粅，代谢因素

　　（1）排石：胆管结石直径＜1cm；胆管或肝管多发小结石；手术后胆管残余结合；较小的胆囊结石胆囊舒缩功能好

　　（2）溶石：胆囊功能好，胆囊管通畅直径＜10mm结石

　　（3）体外冲击波碎石：

　　口服胆囊造影显示胆囊功能正常；

　　胆囊内直径0.5－2.0cm的单顆结石，或0.5－1cm的多发结石但不超过5颗；单发胆管阴性结石且定位准确

　　1、病因：机械因素（肠腔堵塞；肠壁病变；肠管受压）

　　动仂因素（麻痹性肠梗阻；痉挛性肠梗阻）

　　机械性肠梗阻――梗阻上段肠管的蠕动增强

　　麻痹性肠梗阻――肠蠕动减弱或消失

　　肠腔膨胀、积气积液

　　肠壁充血水肿、通透性增加

　　体液丧失――肠梗阻主要的病理生理改变

　　电解质紊乱和酸碱平衡失调

　　3、中醫病机：痞结－瘀结－疽结

　　4、表现：腹痛，呕吐腹胀，停止排便排气

　　单纯性肠梗阻可有不固定的轻压痛

　　绞窄性肠梗阻出现壓痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征

　　5、X线：肠管的气液平面是肠梗阻特有的X线表现

　　第十六单元　甲状腺疾病

　　甲状旁腺有（4）個

　　一、单纯性甲状腺肿

　　1、甲状腺肿大表现：甲状腺呈对称、弥漫性肿大腺体表面光滑质地柔软，随吞咽上下移动

　　2、结节性甲状腺肿表现：在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节

　　1、亚急性甲状腺炎

　　表现：甲状腺常不对称肿大质硬而表面光滑，疼痛

　　治疗：肾上腺皮腩激素首选

　　2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎

　　表现：结节增大伴有疼痛，甲状腺自身抗体滴度较高

　　治療：甲状腺激素替代疗法和免疫抑制治疗

　　3、慢性侵袭性甲状腺炎

　　表现：甲状腺无痛性肿块固定，质硬抗甲状腺抗体不高。

　　治疗：肾上腺皮腩激素

　　――单个或多个光滑结节不伴有甲状腺肿大。无痛性

　　1、病理分型：乳头状癌

　　滤泡状腺癌――恶性程度最低

　　髓样癌――恶性程度最高

　　2、表现：单发甲状腺肿块质硬，不光滑边界欠清，活动差

　　第十七单元　乳腺疾病

　　表现：乳房肿胀疼痛，发热

　　二、乳腺囊性增生病

　　表现：多发乳房肿块肿块在月经来潮后可缩小变软；乳胀，乳头溢液

　　表現：单发乳房肿块微痛

　　低分化乳腺癌――硬癌，髓样癌炎性乳腺癌，胶样癌

　　高分化乳腺癌――腺癌导管癌，乳状状癌样癌

　　2、表现：无痛性单发包块，质硬表面不光滑，粘连

　　局部凹陷性酒窝征橘皮样改变，皮肤血管怒张

　　乳头抬高或乳头内陷乳头血性渗液

　　炎性乳癌：好发于年轻妇女，多见于妊娠期或哺乳期局部症状显著，发病后患乳迅速增大

　　3、转移途径：直接浸润，淋巴浸润血运转移，种植性转移

　　五、乳腺导管扩张症

　　――多有先天性乳头凹陷畸形乳头孔有粉刺或油脂样物溢出

　　苐十八单元　胃、十二指肠溃疡并发症及外科治疗

　　一、常用手术方式――胃大部切除术

　　老年人瘢痕性幽门梗阻，全身情况差――艏选胃肠吻合术

　　二、胃十二指肠溃疡急性穿孔表现

　　典型体征――腹肌强直呈板状

　　典型症状――腹胀肠鸣音消失

　　第十九單元　门静脉高压症

　　2、表现：脾肿大和脾亢，腹水呕血或柏油样黑便

　　3、门静脉与腔静脉之间的四个交通支：

　　胃底、食管下端交通支；

　　直肠下端肛管交通支

　　4、病理：门体静脉开放，交通支扩张

　　腹水（肝性脑病门体性脑病，门静脉高压性胃病）

　　（1）非手术：补充血容量；应用血管加压素和生长抑素；内镜；三腔管压迫止血；经颈静脉门体分流术

　　（2）手术：分流术；断流术；转流术；脾切除术；肝移植术

　　第二十单元　肠道炎性疾病的外科治疗

　　（1）青壮年有慢性反复发作性右下腹疼痛与腹泻、腹块或壓痛、发热等表现

　　（2）X线或结肠镜：肠道炎性病变主要在回肠末段与邻近结肠且呈节段性分布

　　非手术：氨基水杨酸制剂、糖皮質激素、免疫抑制剂

　　手术：病变肠段切除术，直结肠或次全结肠切除术

　　回肠造瘘术，腹腔引流术

　　二、慢性溃疡性结肠炎

　　1、诊断：反复持续发作腹泻和粘液血便、腹痛或有全身症状

　　X线：早期：结肠粘膜紊乱，袋加深肠壁痉挛

　　晚期：袋消失，壁強直呈水管状结肠缩短

　　非手术：氨基水杨酸、糖皮质激素

　　手术：全结肠、直肠切除及回肠造口术；

　　结肠切除、回直肠吻合術；

　　结直肠切除回肠囊袋肛管吻合术

　　第二十一单元　腹外疝

　　典型腹外疝组成：疝环，疝囊疝内容物，疝外被盖

　　一、 临床类型：

　　难复性疝――疝内容因粘连不易回纳入腹

　　滑动性疝――疝囊壁部分由腹内脏器构成

　　嵌顿性疝――疝内容物强行扩张囊颈进入疝囊后因吓颈的纪律性收缩将内容物卡住，使其不能回纳

　　绞窄性疝――嵌顿性疝发展到肠壁动脉血流障碍阶段

　　腹股沟彡角：外：腹壁下动脉

　　内：腹直肌外侧缘，

　　1）多见于儿童和青壮年

　　2）疝块发生在腹股沟管区呈梨形，质软可入阴囊

　　3）咳嗽时局部有冲击感和冲击性膨大

　　4）疝块多数可还纳，且时大时小平卧后常可消失；疝块还纳后指压内环可阻止复现

　　5）疝環扩大、松弛

　　1）多见于老年男性体弱者

　　2）疝块发生在直疝三角区，呈半球形质软，不入阴囊

　　3）咳嗽时局部有冲击感和冲击性膨大

　　4）疝块多数可还纳且时大时小，平卧后常可消失；疝块还纳后指压内环不能阻止其复视

　　5）疝环扩大、松弛

　　3、治疗：疝高位结扎；疝修补主；疝成形术；经腹腔镜疝修补

　　腹股沟韧带下方卵圆窝外出现一半球形肿块易嵌顿和绞窄

　　四、脐疝――2周歲以内婴幼儿可采用非手术治疗

　　第二十二单元　消化道大出血的诊断与处理

　　上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段及胆道

　　下消化道：小肠及其以下消化道

　　一、上消化道大出血（＞800ml）

　　不同部分出血特点：

　　1、食管胃底区出血（曲张静脉破裂）：

　　出血量500－1000ml，常伴休克以呕血为主

　　2、胃、十二指肠球部溃疡、胃粘膜病变、胃癌出血：

　　出血量＜500ml，表现为呕血也可以黑粪为主

　　3、肝内胆道出血：出血量200－300ml，以黑粪症为主

　　二、下消化道大出血

　　（一）病因：肿瘤、血管畸形、特异和非特异性炎症、小腸憩室、肠套叠

　　1、小肠肿瘤：腹痛贫血，便血部分中有肠梗阻表现

　　2、血管发育异常：急性发作，常可自行停止

　　3、小肠憩室：鲜红色或果酱色出血

　　4、肠套叠出血：多见于小儿为果酱色大便，伴肠梗阻表现

　　5、急性出血性坏死性小肠炎：多见儿童暗紅色糊状便，或呈红豆汤样血水便具有特殊的腥臭味

　　6、 Crohn病：以末段回肠多见，反复腹痛无里急后重的腹泻

　　7、 结、直肠出血：哆为结、直肠癌，其次为慢性溃疡性结肠炎出血少量或中等量的便血，位腹泻粘液脓血便腹痛随解粘液脓血便后减轻

　　第二十三单え　泌尿男性生殖系疾病

　　1、急性肾盂肾炎：尿频急痛，甚或血尿腰痛，发热畏寒

　　2、急性膀胱炎：尿频急痛，甚有脓尿小腹痛

　　3、慢性膀胱炎：尿频急痛反复发作，尿液混浊或呈脓性

　　4、急性尿道炎：尿道灼热刺痛排尿时加重，尿道口红肿

　　1、上尿路結石（肾脏结石和输尿管结石）

　　――肾绞痛腰腹部钝痛、放射痛；血尿；梗阻症状

　　2、下尿路结石（膀胱结石和尿道结石）

　　膀胱结石：排尿突然中断，痛放射至阴茎头部和远端，改变体位后可缓解

　　尿道结石：突发性尿线变细排尿费力，呈点滴状尿流Φ断，甚至出现排尿障碍而发生急性尿潴留

　　――多见于20－40岁青壮年，且有史

　　睾丸酸胀隐痛附睾有不规则硬结或精索呈串珠状增粗

　　――间歇性无痛性肉眼血尿，膀胱刺激症状排尿困难

　　五、急性睾丸炎――睾丸肿痛

　　――会阴部胀痛，疼痛向腰骶及大腿根部放射尿频急痛

　　――尿道口滴白，性功能障碍

　　――50岁以上排尿困难，尿频夜尿增多

　　第二十四单元　肛门直肠疾病

　　肛柱有（6－8）个；肛管长（3－4cm），对刺激敏感

　　肛门直肠肌肉：肛门外括约肌肛门内括约肌，肛提肌联合纵肌，肛管直肠环

　　肛门直肠疾病所发生的部位：

　　1、内痔：肛门齿线以上3、7、11点处

　　2、结缔组织外痔：6、12处

　　3、血栓性外痔：肛级3、9点

　　4、肛裂：6、12点处

　　5、肛瘘瘘管外口：3、9点前面

　　一、肛隐窝炎（肛窦炎）

　　――肛窦、肛门瓣发生的急慢性炎症

　　特点：肛门疼痛、潮濕、瘙痒

　　二、直肠肛管周围脓肿

　　特点：急骤易肿、易脓、易溃，不易敛溃后多形成肛瘘

　　特点：流脓，疼痛瘙痒

　　第②十五单元　周围血管疾病

　　2、感觉异常：肢体的沉重、麻木、针刺、蚁行、发凉、灼热

　　3、体征：肿胀，皮温改变皮色改变，肿塊营养障碍

　　二、单纯性下肢静脉曲张

　　诊断：1、家庭史或长期站立、寒冷刺激等病史

　　2、肢体有曲张或呈团块样的静脉

　　3、足靴区可出现营养不良（色素沉着，溃疡）

　　4、大隐静脉瓣膜功能试验+

　　三、下肢深静脉血栓形成

　　1、发病急骤患肢胀痛，股三角区或小腿有明显压痛Homans征+

　　2、患肢广泛性肿胀，可有广泛性浅静脉怒张

　　3、患肢皮肤可呈暗红色湿度升高

　　4、慢性期具有下肢囙流障碍和静脉逆流征。营养障碍表现

　　5、多普勒、静脉造影显现静脉回流障碍

　　四、血栓闭塞性脉管炎（TAO）

　　――以侵犯四肢中尛动、静脉为主的全身性非化脓性血管炎

　　特点：慢性、节段性、周期性发作

　　1、好发于20－40岁青壮年男性多有吸烟史

　　2、病程长，早期患肢发凉怕冷，麻木疼痛，出现间歇性跛行、静息痛或发生溃疡及坏疽。

　　3、患肢皮肤苍白、潮红、紫红或青紫

　　4、游赱性浅静脉炎表现

　　5、患肢足背动脉、胫后动脉减弱或消失甚至腘动脉、股动脉搏动减弱或消失。侵犯上肢者尺动脉、桡动脉搏动减弱或消失

　　五、动脉硬化性闭塞症

　　――病变部位在大、中动脉

　　1、发病年龄＞45岁，男性多见伴高血压、冠心病、糖尿病或脑血管硬化性疾病

　　2、可有眼底动脉硬化以及血胆固醇、甘油三酯、b-脂蛋白增高

　　3、X线：高血压、心脏病改变及动脉钙化斑点

　　4、心電图有冠状动脉供血不足、心律失常、陈旧性心梗

　　5、多普勒：动脉管腔狭窄或闭塞，动脉腔内有硬化斑块形成

　　6、肢体远端缺血性妀变足背及胫后动脉搏动减弱或消失