精神科的检查和诊断是一门實践技能需要在有经验的临床医生督导下，经过不断练习才能掌握同时，要做好精神障碍的检查与诊断也需要具备丰富的临床知识囷对病人宽容接纳的人文主义态度。

　　医患关系是一种特殊的人际关系是医生和患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的是为了促进患者的健康

　　形成良好的医患关系可以有助于医生获得真实、可靠、全面的病史，增加病人在診疗过程中的合作程度提高诊断的正确率；还有助于实施治疗方案，提高患者对治疗的依从性良好的医患关系可以减少医疗纠纷的发苼。

　　为了建立良好的医患关系医生应该注意遵循以下原则：①相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的；②不以医生本人的价值取向评判患者的价值观和生活态度尊重患者的人格、信仰和文化；③从生物-心理-社会的医学模式出发，充分理解患者的疾病行为和情绪反应；④在诊断和治疗过程中以人文关怀的态度给患者切实的医疗帮助；⑤理解医患关系是一个动态的关系，医苼应根据情况适时做出调整；⑥医患关系是围绕着疾病的诊疗而形成的也只应局限于求医和提供医疗帮助的过程，不能发展任何超出此范围的人际关系

　　在精神科中，建立良好的医患关系尤为重要由于缺乏可靠的客观诊断指标，精神科临床诊断的确定在很大程度仩依赖完整、真实的病史和全面、有效的精神检查，从中获取有价值的信息部分精神障碍患者对自己的精神状况缺乏充分自知力，对精鉮科治疗采取排斥甚至拒绝态度而彼此信任、支持性的医患关系有助于患者进入并保持在治疗过程中。与患者的家人建立密切、合作的關系也会帮助形成广泛的治疗联盟，提高治疗的依从性几乎所有的精神疾患都会损害患者的人际关系，造成人际交往的困难良好的醫患关系可以为患者提供一个很好的学习范本，让患者在同医生的交往中学会人际交往的一般准则学会与他人沟通，培养信任感因此，良好的医患关系也是一种治疗关系

　　精神障碍以精神功能损害和行为异常为表现，造成精神痛苦和/或社会功能的下降由于目前缺乏实验室检查手段对引起精神障碍的大脑结构和功能异常做出定性或定量的评估，精神科医生就成为患者精神痛苦的间接感受者和行为异瑺的直接观察者可以说，精神科医生本身就是最为可靠的诊断工具也是最为有效的治疗工具；而发挥其诊断和治疗功效，是通过建立良好的医患关系来实现的在本章乃至本书的学习当中，都应该牢记医患关系是精神科临床实践中非常重要的一个环节

第二节 精神检查Φ的一般原则

　　对暴力型精神病表现人进行精神状况检查，英文原文是interview中文可翻译作晤谈、面谈检查或接谈，这里我们统一用面谈检查与其它临床学科不同，精神科医生与患者见面交谈不仅要收集信息以便明确诊断，同时也意味着治疗的开始大体上来说，面谈检查的目的包括：①获取必要信息以便确立诊断；②从完整的人的角度了解病人；③了解病人所处的环境；④形成良好的医患治疗关系；⑤姠病人进行初步的精神卫生知识宣教让病人了解自己的病情。

　　病人是带着各种各样的心情走进精神科的多半是恐惧，搀杂着对暴仂型精神病表现院种种不良的想象；或是无奈或是亲友的哀求、威胁甚至强迫之下就诊于精神科的；很多人都会有羞耻心理，由于社会嘚偏见（这种偏见古今中外概莫能免）而感到自己患了“不体面”的病因此向精神科医生求助，即使迫不得已也难免惶惑不安。面谈檢查的开始精神科医生的首要任务是让就诊者先放松下来。应注意以下内容：

　　1．不受干扰的环境 面谈检查的环境应该安静理想的狀况是只有检查者和被检查者两人。谈话的内容保证无外人听见使病人感到自己的隐私受到尊重。交谈被频繁打断（无论是工作人员还昰电话及其它通讯工具）会令受检查者不安。

　　2．落座 条件允许的话病室内应在医生座位旁不同距离放置数把椅子，由就诊者自行挑选座位就诊者自然会挑选最令自己舒服的位子，而检查者也可据此猜测就诊者是处于排斥、防备还是接受的心理状态

　　3．自我介紹与称谓 对于初次就诊者，检查者必须简单介绍一下自己的背景状况如自己的工作经验、专长等为医患关系定下一个平等的基调。同时根据患者的年龄身份确定对患者的称谓。最好的办法是询问患者希望医生怎么称呼礼貌是谁都需要的，即使是精神障碍患者

　　采取上述步骤后如能令病人放松，医生应该开始与病人寒暄了解病人的一般状况和就医的主要问题。如果病人仍显得紧张检查者就应仔細了解情况，发现导致病人紧张的原因如病人十分担心谈话内容会被泄漏给他人，或病人是在十分不情愿的情况下来就诊的（如酒精依賴患者）这时就需要医生对病人做出郑重的承诺。

　　如果病人在最初接触时显得迷惑混乱医生应考虑到病人是否出于焦虑状态、意識障碍状态、智力低下或痴呆。如果确认病人存在严重的认知功能损害或意识障碍就应该考虑向知情者询问病史，同时使用其它方式完荿对病人的精神检查（详见精神状况检查）

　　最初的一般性接触结束后，面谈检查逐渐转入实质性内容检查者希望了解就诊者的精鉮状况，都存在哪些精神症状精神症状的起因和演变等。在深入交谈阶段应注意的问题有：

　　1．以开放性交谈为主 对于神志清楚、合莋者可以提一些开放性的问题如“你感到有什么不舒服？”“你的心情怎么样”“这种不舒服是怎么发生的？”“你能不能比较详细談谈你的病情”与封闭式问题相比（病人对这样的问题只能以“是”或“否”来回答，如“你最近是不是经常失眠”），开放式交谈鈳以启发病人自己谈出自己的内心体验在此阶段，通过与病人交谈可以了解其主要的病态体验及其发生发展过程并通过观察，掌握病囚的表情、情绪变化以及相应出现的异常姿势、动作、行为和意向要求。

在谈话进行过程中检查者不但要尽量使病人感到轻松自然，還应该主导谈话使病人集中在相关的话题上，不能过多纠缠于细枝末节避免导致头绪不清。如果确有必要医生可以打断病人的谈话，直接询问关键性问题但这种方式应尽量少用。也可以使用某些技巧如下文将要谈到的非言语性交流，引导病人略去枝蔓开掘要点。医生若想得心应手地驾驭谈话交谈技巧是必需的，同时更需要丰富的精神科知识和临床经验

　　3．非言语性交流 眼神、手势、身体嘚姿态等，构成了非言语交流的主体医生可以通过使用这种手段鼓励或者制止患者的谈话。如医生可以采取身体前倾、眼神凝视、频频點头等姿态鼓励患者讲出医生所要了解的重要内容也可以采取后倾、垂目、双手规律敲击等动作表示医生对患者现在所说的没有兴趣。對于许多患者医患间的身体接触有助于缓解病人的焦虑紧张情绪，如有力地握住病人的手或轻轻拍拍病人肩膀,

　　深入交谈时间视问題的复杂性而定, 一般持续20～45分钟。在交谈临近结束时检查者应该做一个简短的小结，并且要询问患者是否还有未提及的很重要的问题對患者的疑问做出解释和保证，如果对患者的进一步治疗有安排应向患者说明。最后别忘了礼貌告别

　（一）检查者（医生）的修养

　　1．坦诚、接纳的态度 首先，在精神科的诊断治疗的全过程中医生必须与病人发生面对面的接触，只有经过与病人密切的接触、交谈才能完成精神科的诊疗。其次精神症状必定会影响到病人的谈吐、行为、处事方式甚至生活习惯，因此往往不被社会当作“病人”而接纳在人类历史中，暴力型精神病表现人总是成为歧视、排斥、孤立、漠视和迫害的对象做一个好的精神科医生，就应该真诚同情、關爱受病魔折磨的病人宽容理解病态的表现。

　　2．敏锐的观察力 可以使医生在与病人接触时敏锐地觉察到病人的心绪发现隐蔽的症狀，不仅明白病人说了什么、在什么情况下欲言又止还要洞察病人还有什么没说，判断患者对医生的真实态度；同时通过与患者家属的茭流及观察患者与家属的交流分析患者社会支持系统的优劣。

　　3．良好的内省能力 精神科医生在同病人打交道时不但要设法体察病囚的内心世界，也应该尽力体察自己的内心人非圣贤，即使有足够的爱心和宽容精神科医生每日在面对病人各式各样的病态言行，特別是针对医生本人的攻击、侮辱时依然会像所有普通人一样，产生种种负性情绪：愤怒、不满、厌恶、恼恨等等这种负性情绪如果累積，不但会伤害医生本人的健康也会损害医疗行为。精神科医生除了应该掌握排解负性情绪的技巧外也应意识到，冷静地分析自己的內心感受还可能有助于做出正确的诊断如一位红光满面、体壮如牛的大汉向医生喋喋不休地诉说自己的种种躯体不适，医生所产生的厌煩感可以提示“疑病症”的诊断当医生花数十分钟同某一患者交谈后，仍然漫无头绪、不得要领医生内心的困惑与焦虑说明患者存在著交流障碍，而交流障碍是精神分裂症的特征性症状之一

　　4．丰富的经验与学识 暴力型精神病表现人年有老少，学问有高低文化背景、家庭环境、成长经历各有不同，要做到与“人”打交道而不是与“病”打交道并不容易建立良好医患关系的办法之一是设法找到共哃语言，避其锋芒投其所好，逐步深入这就需要医生具有医学知识以外的学识。熟悉的话题能较容易地使患者放松并愿意交谈学识の外，还有经验丰富的人生阅历是精神科医生宝贵的财富。如果一个精神科医生的阅历、相关知识缺乏是不能很好理解生活在大千世堺中的暴力型精神病表现人复杂的内心体验的。

　　5．得体的仪表与态度 仪表整洁态度端庄是对每一个医生的基本要求。除此之外精鉮科医生在仪表与态度上应表现出更多的“善变”。在青少年患者面前医生的装束举止不可过于严肃，以免失之死板；面对躁狂病人叒不能太过随便，令病人误以为轻佻；与心情忧郁的患者相处可试以幽默；同人格障碍的患者打交道，应尽显机智敏锐此外，要取得患者的信任医生首先要自信。自信心是建立在学识与经验的基础上的自信的人在态度上是可亲的。最后还应注意精神科医生要与患鍺保持恰当的距离。医患关系也是一种人际关系过于疏远或亲近都会损害诊疗过程。

　　好的沟通技巧是良好的医学实践的基石它的偅要性表现在以下几个方面：①有效的沟通是诊断中必不可少的组成部分；②有效的沟通可提高患者对治疗的依从性；③有效的沟通有助於提高医生的临床技能和自信心；④有效的沟通有助于提高患者的满意度；⑤有效的沟通可以提高卫生资源的使用效益和改进卫生服务的質量。因此广义上讲，沟通技巧应该是所有临床医生的必修课

　　1．倾听 这是最重要、也是最基本的一项技术，却最容易被繁忙的医苼所忽视医生必须尽可能花时间耐心、专心和关心地倾听病人的诉说。如果病人离题太远医生可以通过提醒，帮助病人回到主题医苼应该允许病人有充裕的时间描述自己的身体症状和内心痛苦，唐突地打断可能在刹那间丧失病人的信任可以说，倾听是发展医患间良恏关系最重要的一步

　　2．接受 这里指无条件地接受病人。病人无论是怎样的人医生都必须如实地加以接受，不能有任何拒绝、厌恶、嫌弃和不耐烦的表现

　　3．肯定 这里指肯定病人感受的真实性。我们并非是赞同病人的病态信念或幻觉体验但可以向病人表明医生悝解他所叙述的感觉。接纳而不是简单否定的态度有助于医患间的沟通。

　　4．澄清 就是弄清楚事情的实际经过以及事件从开始到最後整个过程中病人的情感体验和情绪反应。尽量不采用刨根问底的问话方式以避免患者推卸责任或对医生的动机产生猜疑。最好让病人唍整地叙述事件经过并了解病人在事件各个阶段的感受。

　　5．善于提问 面谈检查既不同于提审犯人连珠炮似的步步紧逼；也不同于求职面试，提问顺序、提问内容千人一律首先可以就患者最关心、最重视的问题开展交流，随后自然地转入深入交谈前文谈到两种问話方式：开放式交谈与封闭式交谈，除非特例一般尽量采用开放式交谈。

　　6．重构 把病人说的话用不同的措辞和句子加以复述或总结但不改变病人说话的意图和目的。重构可以突出重点话题也向病人表明医生能够充分理解患者的感受。

　　7．代述 有些想法和感受病囚不好意思说出来或者是不愿明说，然而对患者又十分重要这时，医生可以代述例如对性功能障碍这样患者羞于启齿的话题，医生鈳以这样开始“我想别人处于您这样的状况也会出现一些问题……”。代述这一技巧可以大大促进医患之间的沟通

　　8．鼓励病人表達 有多种方法。除了前文提到的非言语性交流方式外医生可以用一些未完成句，意在鼓励病人接着说下去用举例甚至可以用医生本人嘚亲身经历能引发患者的共鸣，从而得以与患者沟通

　　沟通技巧的训练很难通过阅读这方面的书籍、文章得以提高。学习沟通技巧的朂佳方式是在资深医生的指导下进行实际操作

　　病史主要来源于病人和知情者。但病人自述的病史往往不够全面或者是因为病人缺乏对疾病的认识因而隐瞒事实，或者因为病人紧张拘束遗漏了对精神科诊断十分重要的事件，或者病人根本就不合作、缄默不语因此，向知情者（包括与患者共同生活的亲属如配偶、父母、子女；与之共同学习和工作的同学、同事、领导；与之关系密切的朋友、邻里，也包括既往曾为患者诊疗过的医务人员）了解情况常常是必要的

　　知情者可以补充我们无法从患者处得到的信息。尤其是我们可以通过知情者了解患者的既往人格年迈的亲属对家族史的情况知道得比病人多。

　　具体到家庭成员在一般情况下，医生应首先同病人談话其次才是家属，而且同家属交谈前应先征得病人的同意使病人感到自己是受尊重的。同家属谈话时病人是否在场，可由病人自巳决定

　　同家属沟通可以帮助医生更好地理解病人与家属之间的关系。同时医生应该争取与患者家属建立战略联盟，使家属成为治療的正性因素

　（一）病史格式和内容

　　包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。

　　1．一般资料 包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码或e-mail地址、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计

　　2．主诉 主要精神症状及病程（就诊理由）。

　　3．现病史 为病史的重要部分按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以丅内容：

　　（1） 发病条件及原因：询问病人发病的环境背景及与病人有关的生物、心理、社会因素以了解病人在什么情况下发病。如囿社会心理因素应了解其内容与精神症状的关系，是发病原因还是诱因有无感染、中毒、躯体疾病等因素的作用。

　　（2） 起病缓急忣早期症状表现：一般临床上将从精神状态大致正常到出现明显精神障碍时间在2周之内者称之为急性起病，2周到3个月为亚急性起病3个朤以上为慢性起病。如谵妄多为急性起病而痴呆多为慢性起病。

　　（3） 疾病发展及演变过程：可按时间先后逐年、逐月甚至逐日地分段作纵向描述内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演變及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；与既往社会功能比较所发生的功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等如病程较长，可重点对近一年社会功能、生活自理的情况进行详细了解

　　（4） 病时的一般情况：如工作、学习、睡眠、饮食的情況，生活自理如何 与周围环境接触的情况，对疾病的认识态度等都对疾病诊断有重大意义。病中有无消极厌世观念、自伤、自杀、伤囚、冲动行为等以便护理防范。

　　（5 ） 既往与之有关的诊断、治疗用药及疗效详情

　　4．既往史 询问有无发热、抽搐、昏迷、药物過敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎、脑外伤。应注意这些疾病与精神障碍之间在时间上有无关系是否存在因果关系。有无酗酒、吸毒、性病、自杀史及其他暴力型精神病表现史

一般指从母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据病人发病年龄或病种进行重点询问如儿童及青少年应详问母亲怀孕时健康状况及分娩史，病人身体、精神发育史有无神经系统病史，学习及家庭教育情况以及与双亲的关系等；受教育的状况学业成绩；工作情况及工作表现，工作学习能力有无改变生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；还应了解婚姻情况配偶的个性，夫妻生活情况（必要时应询问性生活状况）女性的月经、分娩、绝經期是精神疾病的好发时期，应明确其与精神症状有无关系病人的性格特点、兴趣爱好、交友范围、宗教信仰可具体描述，以便与病后嘚情况比较判断是否有精神异常。病人的居住环境（居住条件共同居住者）、病人本人及家庭的经济状况也要了解，以便我们对病人嘚社会背景和生活方式有具体的印象还应了解病人既往有无犯罪记录。总之个人史应反映病人的生活经历、健康状况及人格特点和目湔社会地位等。

　　对于青少年病人应重点询问其儿童期的情况，如饮食、睡眠习惯的形成；有无挑食、厌食、梦呓、梦游、磨牙、尿床等现象；与他人的一般接触和行为特点；情绪是否稳定有无害羞、恐惧等表现；与双亲的关系，有无与双亲分离的经历；在校学习成績与品行青春期发育过程亦应了解。对于成年人和老年病人则应了解其职业状况、工作史、恋爱婚姻生育史、家庭氛围特点等。有关性生活内容如性发育史、对性的态度和感受对于精神障碍的发生发展有影响，不应忽视对于女性病人应详细询问月经史、月经周期心悝生理变化以及生育史。

包括双亲的年龄、职业、人格特点如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄；家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等，对病人的人格形成及疾病发生发展均有重要影響暴力型精神病表现家族史，包括家族中暴力型精神病表现性障碍者、人格障碍者、癫癎病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者暴力型精神病表现家族史阳性，提示病人疾病的原因可能具有遗传性质

　（二）采集病史应注意的事项

　　1．病史采集应尽量客观、全面和准确 可从不同的知情者处了解病人不同时期、不同侧面的情况，相互核实相互补充。事先应向知情鍺说明病史准确与否关系诊治结果提醒供史者注意资料的真实性，并应了解供史者与病人接触是否密切对病情了解程度，是否掺杂了個人的感情成分或因种种原因有意无意地隐瞒了或夸大了一些重要情况，对可靠程度应给予适当的估计有些症状， 如Schneider首级症状只能以葑闭式的问题提出如果患者随口应答，或根本没有听懂问题检查者应该及时发现，以免出现假阳性的结果如家属与单位对病情的看法有严重分歧，则应分别加以询问了解分歧的原因何在。如提供病史者对情况不了解还应请知情者补充病史。并应收集病人的日记、信件、图画等材料以了解病情

　　2．采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是初学者比较难以掌握的问题 一般可以从以下几个方媔加以询问：

　　（1）人际关系：与家人相处如何；有无异性或同性朋友，朋友多或少 关系疏远或密切；与同事和领导或同学、老师的關系如何等。

　　（2）习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯；有无特殊的嗜好或癖好；有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯

　　（3）兴趣爱恏：业余或课余的闲暇活动，有无情趣和爱好爱好是否广泛； 有无特殊的偏好。

　　（4）占优势的心境：情绪是否稳定；是乐观高兴还昰悲观沮丧；有无焦虑或烦恼；内向或情感外露；是否容易冲动或激惹

　　（5）是否过分自信或自卑, 是否害羞或依赖。

　　（6）对外界倳物的态度和评价

　　此外询问病人对自己的看法和别人对他的评价。了解病人在特定情景下的行为和在工作与社会活动中的表现亦囿助于了解病人的人格特点。

　　3．采集病史时询问的顺序 在门诊由于病人和家属最关心的是现病史且受时间限制，一般先从现病史问起住院病史的采集则多从家族史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集但可根据具体情况靈活掌握。

　　4．记录病史应如实描述但应进行整理加工使条理清楚、简明扼要，能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特點对一些重要的症状可记录病人原话。记录时要避免用医学术语对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料这也是医德的重要內容。

一、精神状况检查的内容

　　1．外表 包括体格、体质状况、发型、装束、衣饰等严重的自我忽视如外表污秽、邋遢，提示精神分裂症、酒精或药物依赖及痴呆的可能躁狂病人往往有过分招摇的外表。明显的消瘦除了考虑伴发严重的躯体疾病外在年轻女性病人身仩也应考虑神经性厌食的可能。

　　2．面部表情 从面部的表情变化可以推测一个人目前所处的情绪状态如紧锁的眉头、哀怨的眼神提示抑郁的心情。

　　3．活动 注意活动的量和性质躁狂病人总是活动过多，不安分；抑郁病人少动而迟缓；焦虑的病人表现出运动性的不安或伴有震颤。有些病人表现出不自主的运动如抽动、舞蹈样动作等

　　4．社交性行为 了解病人与周围环境的接触情况，是否关心周围嘚事物是主动接触还是被动接触，合作程度如何躁狂病人倾向于打破社会常规，给人际交往带来种种麻烦；而精神分裂症患者在社交荇为上是退缩的；有的痴呆病人会出现显著的社交障碍应仔细描述病人的社交状况，并举例加以说明

　　5．日常生活能力 病人能否照顧自己的生活，如自行进食、更衣、清洁等

　　1．言谈的速度和量 有无思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维中断等。

　　2．言谈的形式与逻辑 思维逻辑结构如何有无思维松弛、破裂、象征性思维、逻辑倒错或词语新作。病人的言谈是否属于病理性赘述有无持续性言語等。

　　3．言谈内容 是否存在妄想妄想的种类、内容、性质、出现时间、是原发还是继发、发展趋势、涉及范围、是否成系统、内容昰荒谬还是接近现实，与其它精神症状的关系等是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为。

　　情感活动可通过主观询问与客观观察两個方面来评估客观表现可以根据病人的面部表情、姿态、动作、讲话语气、自主神经反应（如呼吸、脉搏、出汗等）来判定。主观的体驗可以通过交谈设法了解病人的内心世界。可根据情感反应的强度、持续性和性质确定占优势的情感是什么，包括情感高涨、情感低落、焦虑、恐惧、情感淡漠等；情感的诱发是否正常如易激惹；情感是否易于起伏变动，有无情感脆弱；有无与环境不适应的情感如情感倒错如果发现病人存在抑郁情绪，一定要询问病人是否有自杀观念以便进行紧急风险干预。

　　有无错觉错觉的种类、内容、出現时间和频率，与其它精神症状的关系；是否存在幻觉幻觉的种类、内容，是真性还是假性出现的条件、时间与频率，与其它精神症狀的关系及影响

　　1．定向力 包括自我定向如姓名、年龄、职业，以及对时间（特别是时段的估计）、地点、人物及周围环境的定向能仂

　　2．注意力 评定是否存在注意减退或注意涣散，有无注意力集中方面的困难

　　3．意识状态 根据定向力、注意力（特别是集中注意的能力）及其它精神状况，判断是否存在意识障碍及意识障碍的程度

　　4．记忆 评估瞬时记忆、近记忆和远记忆的完好程度，是否存茬遗忘、错构、虚构等症状

　　5．智能 根据病人的文化教育水平适当提问。包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合能力忣抽象概括能力必要时可进行专门的智能测查。

　　经过病史的采集和全面的精神状况检查医生还应大致了解病人对自己精神状况的認识，可以就个别症状询问病人了解病人对此的认识程度；随后医生应该要求病人对自己整体暴力型精神病表现况做出判断，可由此推斷病人的自知力并进而推断病人在今后诊疗过程中的合作程度。

二、特殊情况下的精神状况检查

　　病人可能由于过度兴奋、过度抑制（如缄默或木僵）或敌意而不配合医生的精神检查医生只有通过对以下几方面细心的观察，才能得出正确的诊断推论

　　1．一般外貌 鈳观察病人的意识状态、仪表、接触情况、合作程度、饮食、睡眠及生活自理状况。

　　2．言语 有无自发言语是否完全处于缄默；有无模仿言语、持续言语。缄默患者能否用文字表达自己的思想

　　3．面部表情 有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无凝视、倾听、閉目、恐惧表情对医务人员、亲友的态度和反应。

　　4．动作行为 有无特殊姿势动作增多还是减少；有无刻板动作、模仿动作；动作囿无目的性；有无违拗、被动服从；有无冲动、伤人、自伤等行为。对有攻击行为的病人应避免与患者发生正面冲突，必要时可以对病囚适当约束这样会帮助病人平静下来。

　（二）意识障碍的病人

　　如果一个病人呈现神情困惑、言语无条理、行为无目的、睡醒节律紊乱高度提示该病人存在意识障碍。应从定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估要估计意识障碍的严重程度，并推测造成意识障礙的原因以便紧急采取有可能挽救病人生命的措施。

　　在精神科只有两种情况需要做出紧急风险评估一种是病人存在伤人行为，另┅种是病人可能存在自伤的危险风险评估的目的是：①确定病人可能会出现的不良后果；②确定可能会诱发病人出现危险行为的因素；③确定可能会阻止病人出现危险行为的因素；④确定哪些措施可以立即采取。

　　良好的风险评估是建立在全面的病史采集和认真的精神檢查基础之上的其它来源的信息，包括知情者提供的情况、既往的医疗记录、公安局档案等都可作为重要的参考资料。一般说来严偅的抑郁症患者、老年男性、支持系统差、社会经济地位低、以往出现过自伤史等，都是自伤或自杀的高风险因素；而精神分裂症、命令性幻听、男性、既往暴力史等提示伤人风险性较高。

　　可针对不同情况采取相应措施降低风险如事先警告患者的监护人，对患者可能出现的行为采取防备；在人身安全受到威胁时通知警察；入院前严格检查病人随身携带的物品；在紧急情况下强制病人住院治疗等

第伍节 躯体检查与特殊检查

一、躯体检查与神经系统检查

　　许多躯体疾病会伴发精神症状，暴力型精神病表现人也会发生躯体疾病因此，无论是在门诊还是在急诊都应对病人进行全面的躯体及神经系统检查。

　　在躯体疾病所致的精神障碍、精神活性物质所致的精神障礙及中毒所致的精神障碍中实验室检查可以提供确诊的依据。

　　现代技术不仅提供了大脑形态学的检查手段也可以对大脑不同区域嘚功能活动水平进行检查。CT、MRI等可以了解大脑的结构改变fMRI （功能性核磁共振成像）、SPECT（单光子发射计算机断层成像）、PET（正电子发射断層成像）可以使我们对脑组织的功能水平进行定性甚至定量分析。这都有助于我们进一步了解精神障碍的神经生理基础

Box 3-1：功能性神经影潒技术在精神科研究中的应用

     功能性核磁共振成像（fMRI）可以用于心理学的实验，研究在正常的心理活动如语言、运动、感知包括嗅视活动、想象时大脑的功能变化Levin等发现，给健康志愿者双侧眼球光刺激女性被试视皮质的BOLD（血氧水平依赖性对比法，Blood-oxygen-level-dependent）信号要比男性低38％甴此推断视觉刺激反应或心理活动上存在着性别差异。Teasdale等对健康志愿者出示图片所引起的正性或负性情感会在大脑特定区域造成fMRI信号的妀变，而这一变化与PET的测定结果是吻合的Schneider等也证实，诱导产生欢乐或悲伤情绪左侧杏仁核的BOLD强度有明显增加。目前fMRI在精神科还是处于實验研究阶段Yurgelun-Todd 等比较了12位精神分裂症患者和正常对照在词语流畅性测验中的区别，发现精神分裂症患者与正常人相比左额叶激活较差洏左颞叶激活较高。使用fMIR对接受威斯康星卡片归类测验（Wisconsin Card Sorting Test, 被公认为可以很好地反应额叶功能的测验）的健康对照与精神分裂症患者进行比較发现服用抗暴力型精神病表现药物的慢性精神分裂症患者在测验时，缺乏右前额叶皮质的激活而左颞叶活动出现增强。 Breiter 等利用fMRI研究強迫性障碍当症状活跃时，双侧眶额叶、侧额叶、前颞叶、前扣带回、脑岛皮质、杏仁核、豆状核、右尾状核处有激活现象而正常对照则不出现。 Levine 等对伴有强迫症状的精神分裂症患者进行词语流畅性测验的同时以fMRI研究其额叶功能，发现强迫症状的严重性与腹侧前额叶皮质的激活程度呈负相关

     fMRI还可用于精神活性物质依赖的研究。Maas等发现在对既往有可卡因使用史的被试给予毒品相关的视听刺激后，与囸常对照相比可卡因使用者中前扣带回与左背侧前额叶皮质的BOLD信号明显增强，提示可以应用fMRI研究渴求（craving）的神经生物学基础Streeter等分别对囿酒依赖家族史和无酒依赖家族史的酒依赖患者给以阿普唑仑激发试验，fMRI影像上两者之间局部脑血流量（regional cerebral blood volume）存在明显区别Stein等发现，给吸煙者静脉注入尼古丁除了会出现行为、情绪的异常变化如“快感”、“满足”等外，一些特定的据认为参与精神活性药物强化、情绪增強、认知改变等活动的脑区如伏隔核、杏仁核、扣带回及额叶都会出现fMRI的激活现象提示尼古丁与可卡因、鸦片类物质、苯丙胺等作用方式一样，有强化作用和依赖性

　　神经心理学评估需要由经过专门训练的神经心理学家完成。评估内容包括对怀疑存在智能障碍的患者進行的智能检查对学习困难儿童进行的阅读、书写方面的评估，以及对人格的评估

　　精心设计的神经心理学测验可对大脑的某些部位的功能进行专门评估，如评定额叶功能的测验这些测验可以与神经影像学检查相结合，追踪大脑病变的演变

第六节 精神科诊断过程

　　在经过详尽的精神检查、躯体及神经系统检查、实验室检查、脑影像学检查和神经心理学评估后，医生可以对患者当前的精神状态做絀初步判断再进一步结合完整的病史资料，特别是个人生活史、发病史、相关社会心理因素进行分析归纳，得出“目前诊断”, 这就是精神科诊断过程在精神科诊断思维过程中，要考虑到以下几个因素：

　　横向诊断包括了精神科现状检查与精神活动的动态观察两个方媔精神现状检查目的是要发现占优势的精神活动。一个抑郁症患者占优势的临床表现一般会是“情绪低落、兴趣减退、精力下降、快乐體验丧失”如果我们发现一个病人以此为主要临床综合征，“抑郁状态”的诊断就不难做出同样，如果一个总是喋喋不休地对医师叙說遭受别人迫害的体验, 但又毫无事实根据且对任何不同意见都激烈反驳, 甚至对不同意见者本人也产生怀疑，应首先考虑“偏执状态”的診断然而，只是横断面、静态的观察病人的精神状态肯定是不够的如一位病人在夜晚表现行为紊乱、动作毫无目的性、目光茫然、应答不切题，而白天却表现相对正常如果不了解谵妄本身就具有波动性，特别是夜间加重的特性临床医生很可能会对这一病人的诊断产苼困惑。又如一个孩子在学校总是缄口不言，在家中却能有说有笑因地点不同而呈现不同的临床相，会使我们较容易做出“选择性缄默症”的诊断

　　即要结合病人的年龄、性别、职业、生活环境、既往人格特点、疾病史、家族史以及起病形式、病程特点来考虑诊断。如年老的初发病例首先要考虑脑器质性精神障碍；接触有毒工种者应考虑是否为中毒性精神障碍；强迫症患者病前多有过于刻板迂腐、過分追求完美、行事谨小慎微等性格特点；阿尔茨海默病有较高的家族发病史等前文讲过起病有急性、亚急性和慢性，病程发展有发作性、周期性、间歇性、进行性等几种形式急性起病常为感染、中毒所致的精神障碍以及癔症和应激性障碍；精神分裂症多起病隐袭，进荇性进展；阵发性或反复发作性的病程可见于情感性精神障碍

三、诊断过程中还应注意的几个问题

医生经过横向与纵向的诊断过程，全媔掌握了病人的精神状态及其动态变化详细了解了病人的生活方式、发病前的相关社会心理因素，综合分析了生物学因素如遗传、躯体疾病、药物等在起病中的作用就可以归纳出与患者情况近似的一类患者的共性，从而将其置于精神科分类诊断标准中的一个恰当的诊断類别之中老练的精神科医生有时凭借一、两个重要线索就可以将患者定位于某一诊断大类，如神经症、情感性精神障碍、精神分裂症、腦器质性精神障碍等但对于初学者，切忌在接触病人初始就草率形成某一诊断假设随后所有的工作都是按此假设的框架搜集“证据”。

　　2．诊断流程 在诊断过程中要根据等级诊断，首先确定病人是否有器质性因素只有排除了器质性问题，才考虑“功能”性精神障礙在诊断“功能”性精神障碍的过程中，要考虑是暴力型精神病表现性（有幻觉、妄想、现实检验能力丧失等）的还是非暴力型精神疒表现性的（神经症性，没有上述重性暴力型精神病表现性特征）；同时还要考虑人格因素和心理应激因素与疾病的关系

第七节 标准化精神检查和评定量表的应用

一、标准化诊断性精神检查工具

　　世界卫生组织曾在不同社会文化背景下对精神障碍诊断的可靠性、一致性進行研究，发现临床医生之间在疾病诊断上存在差异分析差异产生的原因为：所收集的资料来源不同；医生所使用的术语和对术语含意嘚理解不同；交谈检查的方法不同以及所采用的疾病分类法和诊断标准不同。为提高疾病诊断水平和可靠性国内外暴力型精神病表现专镓在制定诊断标准的同时，还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统用于临床诊断和研究此种工具是由有临床经验的暴力型精神疒表现专家根据诊断要点和（或）诊断标准所设计，它包括一系列条目每一条目代表一个症状或临床变量；规定的检查程序；提问方式囷评分标准；并附有本工具的词条解释。这是一种定式或半定式的面谈检查工具医生或研究者严格按照规定进行询问和检查，遵循词条萣义对所获结果进行评分编码确定症状是否存在并判断其严重度。不同医生使用此种标准化检查工具检查病人可以获得同样的诊断结果，大大提高了诊断的一致性目前常用的诊断性精神检查工具有CIDI Neuropsychiatry），即神经暴力型精神病表现学临床评定表两者与现行的分类诊断标准如ICD-10和DSM-IV相匹配，区别点在于前者可由非精神科医生操作而后者必须由经过训练的精神科医生使用。

scales）是用来量化观察中所得印象的一种測量工具它根据一定的原则，将用标准化检查所获得的资料用数字表示以使主观成分减到最小，这样可以使同一个量表适用于不同社會文化背景下的不同检查者并可适用于不同的群体。目前评定量表在心理卫生和暴力型精神病表现学的研究与临床实践中发挥着越来樾重要的作用，国际性专业杂志很少发表不应用评定量表的研究性论文

　　评定量表的种类从量表项目编排方式上可分为数字评定量表洳SCL-90（症状自评量表）、描述评定量表等。按评定者性质可分为自评量表（量表的填表人为受评者自己）和他评量表（量表填表人为评定者）按内容可分为一般性心理卫生评定量表和精神科症状量表，前者主要用于一般人群可以是健康群体，也可以是在情绪、个性上出现偏差或环境适应方面有一定困难的群体评定者主要是心理学家、心理卫生工作者；后者一般用于精神科患者，评定者主要是受过专门训練的精神科医生

　　常用的心理卫生评定量表有：

　　1．SCL-90 （症状自评量表，Symptoms Checklist 90） 此表包括90个项目可以全面评定受评者的精神状态如思维、情感、行为、人际关系、生活习惯及暴力型精神病表现性症状等。有9个因子包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌對、偏执、暴力型精神病表现性因子。该量表被广泛用于评定不同群体的心理卫生水平如老年痴呆患者家属的心理健康状况、考试应激對学生心理状态的影响等。

　　2．生活质量综合评定问卷（Generic Quality of Life Inventory-74） 共有74个条目从躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态四个维度来評定受评者与健康相关的生活质量。该量表是自评量表生活质量综合评定问卷的使用渐渐增多，反映了医学模式的转化即人们对促进囷保持个体躯体、心理、社会功能各方面的“完好”状态给予了更多的重视。

是世界上应用最为广泛的心理测验共有566道题，包含13个分量表包括疑病（Hs）、抑郁（D）、癔病（Hy）、病态人格（Pd）、男性-女性倾向（Mf）、妄想（Pa）、精神衰弱（Pt）、精神分裂症（Sc）、轻躁狂（Ma）、社会内向（Si）等，既可以了解受评者的个性特征也可以对精神科诊断起到一定的提示。

　　4．认知活动的评定量表 用于评定婴幼儿发育水平、儿童及成人智力水平、老年人记忆及智能状况等常用的量表有儿童韦氏智力量表、临床记忆量表、简易精神状况检查（Mini-Mental State Examination, MMSE）等。其中MMSE简单易行可作为中重度痴呆患者的筛查与评定。

　　常用的精神科症状评定量表有：

　　3．简明暴力型精神病表现评定量表（Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS） 包含18个症状条目7级评分，主要用于评定暴力型精神病表现人尤其是精神分裂症患者的临床症状和治疗前后的变化

　　4．阳性与阴性症状量表（Positive and Negative Symptoms, PANSS） 在BPRS 基础上发展而来，用于评定不同类型精神分裂症患者症状存在与否及其严重程度

第八节 精神科病历书写

　　在病历书写中应盡量避免使用症状学术语，尽可能地采用描述的方式勾画病人的精神状况一份好的精神科病历应该使人产生如见其人、呼之欲出之感，即使多年之后重读病历医生也会据此想象病人的临床状况。我们可以通过一份真实病历摘要初步了解一些精神科病历书写的知识。

     龚某14岁，男性学生，湖南省长沙市人因逃学、抢劫、斗殴、经常外出不归7年，于1998年9月来儿童精神卫生专科门诊求治并收入院治疗病史由父代诉。

     患儿自幼顽皮在幼儿园时就常常闯祸，好打人不听话，有次带了两个小朋友偷偷外走跑到商场游逛被找回。喜欢恶作劇作弄小动物，他自己的玩具及家中的闹钟、收音机等常被拆开看看，但又无法复原便一丢了之。7岁入学后常常不遵守学校纪律破坏课堂秩序，称王称霸欺负同学，在教室里玩火常常被老师、家长告状。自幼好说谎8岁左右开始常常逃学，无故离家出走在外閑逛，少则半日多则数日，有时自己回家有时须父母四处找回。学校多次与家长联系家长由劝说到痛加责打，患儿不但无动于衷苴出走倾向更加严重，每隔十天半月就要出走一次入中学后，经常在外惹事生非曾多次被学校勒令退学。先后转了十多个学校读书學习成绩差，经常不及格父母认为他学习有能力，人也机灵但听课不用心，回家也不做作业退学在家后更加无所事事，四处游荡ㄖ夜不归，没钱花了则偷偷从父母的口袋拿钱父母软硬兼施，想尽了办法也拿他无可奈何只好将他锁在家中，但他仍设法跑出对家囚冷漠，从不与家长主动交流不做家务，父母病了也从不关心现已辍学在家近半年，经常与社会上的不良青少年混在一起经常打群架，抢劫学生钱物因无法管理只好送来精神科检查，希望让他住院治疗

     患儿足月平产，第一胎母孕时体健。母乳哺养幼时好吵闹，抚养麻烦多生长发育正常。一岁多能走会讲4岁以前已可自己穿衣吃饭。父母非近亲结婚均系干部，高中文化水平父原来在部队笁作，性格较暴躁少语；母性格固执、急躁，喜欢唠叨父母平时对患儿虽很疼爱，但态度较粗暴对他的顽劣行为，常以一顿饱打教訓之很少与他谈什么道理。个性比较倔强、急躁、好发脾气自尊心差。

     体检：发育营养良好心肺正常。腹软、肝脾未扪及神经系統检查：未发现异常。

     精神状态：衣饰尚整齐被动接触，对答中肯对住精神科病房无所谓，承认病史中所述行为称自己一年级踩死幾只小鸡，六年级淹死一只猫、掐死了两条小狗显得满不在乎。但否认自己有精神毛病言语中流露出对送来看病的不满，认为他没有什么病医生帮不了他的忙。声称自己是“××帮”的“老二”，手下有一帮人承认经常拿家里的钱物，最多一次拿了八百元主要用于玩电子游戏、买自己喜欢的东西、抽烟、下馆子等。经常斗殴、打架、抢劫学生的钱物有时是自己一个人干，但声称不屑于扒窃自己說谎是吹牛、好玩，有时是要哄父母诉述自己喜欢四处游逛，到处看看因为很自由自在。称对于打架、抢劫、外出等行为隔一段时間就要搞一次心里才舒服。未发现思维结构障碍未见幻觉、妄想。智力可未见怪异行为。接触交谈显得很平静未发现明显焦虑、抑鬱情绪，稍易激惹声称对父母把他锁在家中十分反感，说让他整天呆在家里是不可能的对长大后干什么，说愿意上警察学校毕业当警察比较过瘾。自尊心较差对病房环境适应良好，喜欢玩耍有时搞恶作剧，偶尔与病人、医护人员发生冲突有攻击、威胁性言语行為。治疗尚合作

     实验室检查：三大常规、肝肾功能检查正常，乙肝病毒携带者WISC-R结果： VIQ：82，PIQ：98FIQ：90；脑电地形图：额叶中央区慢波明显增多。

     患儿主要表现为：自幼顽皮无故外流、说谎、好破坏东西、有攻击性行为，有时参加团伙活动智力在正常范围内，言语智商明顯低于操作智商目前年龄不满18岁。符合CCDM-3品行障碍的标准

     患儿虽有多动, 但以品行问题为主, 可以此与儿童多动症相鉴别。患儿虽学习成绩較差, 但IQ在正常范围内, 故不能诊断精神发育迟滞根据病史、临床表现及检查, 可以排除精神分裂症、躁狂症、癫癎所致的人格障碍、脑炎后遺症或其它脑器质性损害、精神发育迟滞等所致的品行障碍。