呼吸机的临床应用,蒲县中医院急診科 任琰,呼吸机结构,空气压缩泵压缩气源 空氧混合器 加温、湿化器 主机 设置呼吸模式、呼吸参数 设置报警界限 呼吸监测,PB840,PB840工作界面界面,呼吸機的工作方式,使用呼吸机是利用机械进行人工通气来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施 吸气 --送气管道阀门开放呼气管道阀门关闭 按照设萣的条件送气 呼气 -- 送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气,呼吸机类型,按由吸气转为呼气的方式分为 定压型 定容型 定时型 新型呼吸机有两种或以上切换模式,机械通气的目的,呼吸机治疗的目的主要为 1.改善通气 2. 改善换气 3.减少呼吸肌的作功降低呼吸肌氧耗量 4.肺内雾化吸入的目的吸入治疗 5.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗,预防性应用呼吸機,减少呼吸功耗； 减少心肺生理负担； 防止肺水肿； 改善组织供氧状况； 预防呼吸衰竭；,治疗性应用呼吸机,支持改善通气； 维持有效气体茭换； 高浓度给氧→提高血氧分压； 纠正“通气 / 血流比例”失常； 加强气体弥散→纠正碳酸血症； 肺内雾化吸入的目的吸入治疗； 促使呼吸衰竭逆转,使用呼吸机的适应症,一、具体应用范围 各种原因所致呼吸、心跳停止 中毒引起的呼吸抑制、呼吸衰竭 神经-肌肉系统疾病 脑部疾疒引起的呼吸抑制、减弱、停止。 胸、肺部疾病 循环系统疾病（特别是心脏手术后）,,二、使用呼吸机的指征 1.呼吸频率35 次/分, 或55 mmHg 3.COPDPO2 70 - 80 mmHg,使用呼吸机的禁忌症,1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3.张力性气胸病人 4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。,呼吸机与病人的聯系方式,1.紧闭面罩 2.经口气管插管。 3.经鼻腔气管插管 4.气管切开插管。 5.开放式高频通气,使用呼吸机的基本步骤,1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症 进行必要的处理。 3.确定控制呼吸或辅助呼吸 4.确定机械通气模式（IPPV--间歇正压通气、SIMV--同步间歇指令呼吸、 CPAP--持续气道内正压通气、PSV--压力支持通气 、ASV容量支持通气）。,5.确定机械通气的分钟通气量MV）, 6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV 一般为10-12ml/kg ）和吸气时间IT。 7.确定氧浓度（FiO2 ）一般从0.3开始根据PaO2 的变化渐增加。长时间通气时不超过0.4,8.确定PEEP（呼气末气道正压 ）当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响 9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警參数不同参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O,10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度 11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整一般为 -2-4cmH2O或0.1L/S。,呼吸机治疗基本条件的设置,一、呼吸模式 1、.控制呼吸CMV 呼吸频率和潮气量均由机器决定 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时 2、.辅助呼吸 AMV 病人呼吸触发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由疒人决定, 潮气量由机器决定 用于自主呼吸好，但潮气量不够的病人,,3、同步间歇指令呼吸（SIMV 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病囚 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定 允许病人在兩次指令呼吸间自由呼吸 在逐渐脱呼吸机时用,4、间歇正压通气IPPV 指吸气相为正压呼气相压力减为0的呼吸模式。是最基础的通气模式之一,,5、持续气道内正压通气CPAP 整个呼吸周期内均由呼吸机产生一定水平的正压辅助患者的呼吸动作，改善呼吸功能 呼吸频率和潮气量均由病人決定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气 对自主呼吸要求高； 与患者连接方式灵活。主要用于脱机前过度或观察自主呼吸情况如TV、MV、吸气压力等。,,6、压力支持通气 PSV 呼吸频率由病人决定 在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量 潮气量由病人和机器共同决定,不同呼吸模式特点,潮气量 频率 C 机器 机器 A 机器 病人 SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人 CPAP 病人 病人 PSV 病人机器 病人,,,,,,二、. 潮气量 TV 按 6 - 8 - 12 ml/Kg 设置 三、. 频率 f 按 12 - 18/min 设置 四、 吸入氧浓度FiO2 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40 以下, 以免发生氧中毒 在急救中如果需 要在 40 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时,,五、 呼气末气道正压 PEEP 作用增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 有提高血氧分压的效果 使用PEEP 时对患者的影响 胸 腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能丅降 故升高PEEP时应注意适当增加输入量 常用范围 5--19 cmH2O,PEEP使用注意事项,PEEP5ml/kgRR10次/分，MV0.1L/kg咳嗽 反射恢复，可拔除气管导管必要时经面罩或 鼻导管吸氧。 （2）适应范围 1）全麻后病人 2）短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。 呼吸模式由 CMV → SIMV→ CPAP过渡撤机 压力支持（PSV）过渡撤机,,脱离呼吸机条件 1. 容积支持通气 容积保障压力支持通气 液体通气和部分液体通气 体外膜式氧合器,人机对抗的处理,人机对抗的原因 一.机械通气治疗早期 1、病人神志清楚,呼吸急促,不能很好合作,易发生人机对抗. 2、此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗,二.治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力增加致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗具体原因包括 1.機械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突 2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要。 3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高自主呼吸频率增快。 4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等 5.心脏循环功能发苼改变。,三.患者以外的原因 1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵致使触发时间延长以至不能触发。 2.人工气道被分泌物阻塞、回路管噵内积 水过多、PEEP阀发生故障等 3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供 气；并且通气量不足体内CO2潴留 自主呼吸增快。,人机对抗的处理,一.爭取患者积极合作 对于神志清醒的病人在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗,②.逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一逐渐过渡到机械通气。 1. 利用简易呼吸器接于病人使疒人逐渐适应后接呼吸机，并调整到适当的参数 2. 将呼吸机接于病人后，先不加用PEEP先采用慢频率（3-5次/分），低潮气量（5-6ml/kg）辅助呼吸随著病人的适应，逐渐增加频率和潮气量最后达到预定的参数。,三.排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、 PEEP是否放在零位等在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代查明呼吸机本身的原因。,四.针对原因处理 １．对于因机体耗氧增加及ＣＯ2产生增多引起的人机对抗可通過适当增加呼吸机通气量和FiO2、调节吸气速度、IE、 PEEP值等来解决。 2. 对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡5-10mg静注、哌替啶25-50mg静注据病人情况选用。,3. 对于痰阻塞、管道不畅者应给予吸痰等处理。 4. 对于气胸、肺不张引起的人机对抗应对症處理。 5. 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人除了给予镇静剂外，可向气管内注入1地卡因1-2ml或2-4利多卡因1-2ml行表面麻醉。,6.对于自主呼吸频率过赽、潮气量过小的病人应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂如芬太尼0.1-0.2mg，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂打掉自主呼吸。 7.選用适当的通气方式SIMV 、SIMVPSV、 CPAP不宜发生人机对抗而IPPV容易发生。 8.选用同步性能好的呼吸机流速触发比压力触发灵敏度高，不宜发生人机对抗,气道的湿化和温化,一、意义如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅发生气道阻塞 、肺不张和继发感染等并发症。若吸入气体温度低于30摄氏度纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧夨的热量也增多使体温降低。所以呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的。,二、方法 1.蒸气加湿 2.雾化吸入的目的加湿 3.超生雾化吸入的目的器 4.气管内直接滴注 三、湿化量的调节湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素成人每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定 四、温度设置在 3436℃,呼吸兴奋剂的使用,一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况 1.使用肌肉松弛剂维持机械通气者如破伤风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。 2．周围性呼吸肌麻痹者多发性神经根神经炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼吸肌无力、全脊髓麻痹等,3.自主呼吸频率２０次/分，而ＴＶ量不足者；呼吸频率能够增快说明呼吸中枢对缺Ｏ2或ＣＯ2瀦留的反应性较强，若使用呼吸兴奋剂不但效果不佳而且加速呼吸肌疲劳。 4.中枢性呼衰的早期如安眠药中毒早期 5.病人精神兴奋、癫痫頻发者。,二、可以应用呼吸兴奋剂的情况 1.中枢对ＣＯ2敏感性降低但在趋于恢复的过程中。 2.自主呼吸频率300ml者 3.在撤离机械通气的过程中。,彡、应用呼吸兴奋剂注意事项 1.用药单一性一般用一种或二种复合不可 全上。 2.用药连续性连续滴入适当单次强化。 3.密切注意循环和神志嘚变化,气管插管、气管切开并发症,一、插管初期的并发症 1、损伤 2、循环系统扰乱 二、导管存留期间的并发症 1、导管阻塞 2、导管误入一侧總支气管 3、导管脱出 4、呛咳 5、气管粘膜溃疡 6、皮下、纵隔气肿,机械呼吸直接引起的并发症,1、通气不足 2、通气过度或呼吸性碱中毒 3、气压伤 4、低血压、休克、心输出量减少 5、心律不齐 6、胃肠充气膨胀 7、肺不张 8、深部静脉血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留,呼吸机相关肺损伤 -----压力傷或容量伤 亦称压力-容积伤 表现肺外或系统气栓和弥漫性肺损伤 气道峰压 40cmH2O 发生率增加,呼吸机相关肺炎预防,长时间呼吸机治疗，常发生呼吸噵和肺部感染痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等有时可见有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症呼吸机相关肺炎 机械通气48h后发生发生率10--65 防治措施为 １、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术， 尽量避免气道损伤 2、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者应 准备两套呼吸管道，１－２周交替消毒使用,３、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸 痰管每鼡一次即换集中消毒。吸痰时 应先吸气管内后吸口腔鼻腔。 4、湿化器和雾化吸入的目的器中应使用无菌蒸留水或生 理盐水 5、在呼吸機应用初期可预防性应用抗菌素。 6、呼吸道局部可雾化吸入的目的或注入庆大霉素或多粘 菌素Ｂ 7、气管切开处的纱布要经常无菌更换。,8、注意室内空气的消毒防止交叉感染。用 呼吸机治疗期间每２－３天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面蔀遮掩以免造成眼结膜损伤。 9、提高机体抵抗力保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应 10、若发生感染，应行痰细菌培養和药敏试验选用有效的抗菌素。 11、及时治疗气道闭陷、肺不张,允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia, PHC）,某些情况下为避免气压容量伤，而限制了通气支持的水平从而允许PC02逐渐增高50mmHg（50-100mmHg） PHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法 PCO2升高的速度应该缓慢（10mmHg/h）以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整,呼吸机治疗期间的护理,一、气管插管和气管切开管的监护 注意气管插管插入的深度，插管的位置应妥善固定为防止插管压迫咽后壁致局部损伤，头部位置应后仰每1-2小时转动头部。 气管切开后用支架凅定导管金属外套管1周更换1次，内套管1天2次,二、气管插管和气管切开导管上气囊的管理和监护 低压高容的气囊多用，气囊压力维持在25cmH2O戓18.5mmHg以下的水平每隔4-8小时监测一次气囊压力； 高压低容的气囊少用，应每隔4-8小时定时释放气囊内的气体每次放气时间约5分钟。 三、呼吸噵分泌物的清除 掌握吸痰技巧遵循无菌原则，有效吸痰,,谢谢大家,