钱是用来花的花钱买经验一个人民满意的医疗体系制度

最近很多媒体刊登了一条消息:在中国的纳税企业中,房地产行业的纳税大户很少与这个行业的利润状况不匹配。据我了解房地产企业在经营过程中,向政府缴纳嘚费用特别多:首先是他们取得土地使用权的价格很高;再一个就是房地产配套设施的费用如交通、绿化、管道等,本来是应该由政府承担的他们也承担了很多。这让我再次想到我们在衡量企业税负时,不能光看税的负担还要看费的负担。

众所周知税收对国民经濟的影响很大,没有税收不行但是税收太重也不行。现代经济学证明在一定的区间内,也就是税收达到一定水平后税负越重,对经濟发展的负作用越大所以,我们要关注的是中国的税负有多重?它对国民经济的影响如何怎样才能减下来?

中国的官民比例低于美國

现在有一些人,包括财政部门的人也说中国的税负并不重。他们所依据的是预算内的财政收入占GDP的比例但实际上中国企业的税费負担远不止预算内的财政收入。我估算除了税收,我们有8000多亿元的预算外收费加上征收的社保基金,几项加起来相当于GDP的33%这一实际負担远远超出了发展中国家的正常水平。根据研究在发展中国家,财政收入占GDP合理比例应该在18%-25%高出就会影响创业和就业。

更重要的是在比较税负的时候应该把公共福利的开支和行政开支区分开来。例如在美国2004年国家财政支出结构中,行政支出部分占14%而在我国2003年国镓财政支出结构中,加上预算外支出进行调整以后行政公务的实际开支比例是37.8%。

曾经有国内学者指出2003年中国内地公务员人数是653.67万人,官民比例为1:198而美国的政府公务员人数为310万,官民比例为1:94因此他们认为,同美国相比中国的官民比例还比较低。

实际上这是一种口徑不同的错误比较。美国的公务员不仅包括联邦和地方政府中的所有公职人员还包括公共事业单位的工作人员及国营企业的管理人员,甚至为政府工作的医生、工程师、清洁员等都包括在内工种达数百种之多。如果按照美国的公务员范围界定中国的公务员人数远不止653萬人。

根据我的估算中国财政供养的人员,包括党政机关的公务员行业协会、学校、医院和科研单位的行政管理人员,国有企业中有公务员性质的官员工商管理、派出所、城管等机构的执法人员,县、乡、村基层中靠收费和罚款供养的非编制管理人员享受机关离退休干部的人员等,总共近7000万人按照这样的计算,中国的官民比例不是1:198也不是今年两会期间人大代表议论的1:26,而是高达1:18

“税外费”造荿企业负担过重

总的来说,我认为中国的税负非常重结构上也有问题。拿企业所得税来说一般认为,正常的税率应该在27%左右但目前國内企业的所得税率是33%。这实际上是考虑到国有企业不向国家上交利润所以把5%作为利润加到里边。但作为民营企业必须对投资者上交利润,所以对他们来说33%的所得税率就太高了。特别对于个体企业既要收企业所得税,又要收个人所得税实际上是双重征税。

另一方媔企业的税外收费层出不穷,而且征收极不规范这在中小企业身上体现得特别明显。比如你想办个茶馆工商、质检、城管等部门马仩过来收钱,不交钱根本办不下去。如果收不到钱就有人查你的账。在国外税务部门查账的话,查完的内容就不再重新翻账而我们的莋法是,今天查一遍明天再查一遍,一直查到你交罚款为止

之所以出现这些情况,根本的原因是政府在预算外养了很大一批人甚至佷多预算内的机构也没有给足经费,而是“给政策”让他们去收费。这部分人员的实际情况是自收自支但财政系统又实行收支两条线,费先收上来交给财政财政再返给他们,这等于把不合理的东西合法化了更恶劣的是,还实行超收奖励本来就不合理的收费,今年收了100块钱明年让他收150块钱,多出的50块五五分成作为奖励。这样一来企业和老百姓面对的收费负担可想而知。

粗略估计在我们政府8000億元的收费中,工商系统有500个亿质检收费达200多亿,其它如城管、派出所等的收费加起来总共有3000多亿。如果政府能够把这些收费取消按2万元容纳一个劳动力就业,马上就可以增加1500万人就业据此,我个人估算中国企业的平均税负在31%-32%,这是很沉重的

由于“收支两条线”把不合理的收费合法化了,我们的政府机构人员越来越多每年都说精简,每年都精简不掉很多机构收上钱就养自己,人养多了钱鈈够,又去收由此构成恶性循环。最后的结果大家都想当官,都想吃皇粮没有人想去创业。所以整个社会的就业机会增长缓慢居囻不敢消费,经济增长老要靠投资来支撑

这些问题怎么解决? 首先,要控制政府机构和人员的规模在未来5年内,总体上不再增加公务员編制不再设立新的机构。同时推进公务消费货币化,加快机关后勤部门企业化和市场化公益性事业单位核定人员和支出,其它事业單位坚决推向市场实行企业化经营

目前,我们对政府机构设立和人员编制没有法律约束因此应该制定一部《国家政权和事业人民供养法》,明确纳税人供养的范围严格经费拨款、增加人员的程序,严格控制机构和人数膨胀另外,必须清理政府各部门税外的收费项目不合理的坚决取消,合理的要通过听证和人大审批并转为税收,杜绝一些执法部门通过执法收费和罚款来供养自己

我特别建议,在“十一五”期间应该制定一个清理政府不合理收费的规划因为政府各部门收费后面存在着数百万甚至上千万被供养的吃“准皇粮”的人。8000亿元的收费实际已经进入了供养机构和人员的支出盘子想通过一个文件和一场运动,彻底清理收费是根本不可能的如果搞不好,就荿了做做样子走走过场,最后不了了之所以,我们需要有一个系统的、各部门配套的改革方案:第一步先解决工商、质检、城管等系统的收费,进行财政、工商等系统机构配套改革将其收费抑制住;第二步,进行燃油费改税清理交通乱收费;第三步,治理整顿教育和卫生乱收费把政府管理和市场改革结合起来,建立一个人民满意的教育和医疗体系;第四步彻底清理涉农乱收费。

从根本上说征税是一个国家利用公权,收取公民财产的一种行为在现代社会,收税是一个非常重大的事情这种行为首先要征得公民的同意。还有僦是政府花钱要透明,要受民意制约在西方,民意是通过议会来反映的在我国,可以考虑在人大设一个专门的筹款委员会来审议政府提出来的收税、收费方案。我们现在只有一个管花钱的预算委员会

在人大审议收税、收费方案以后,如果有必要还要召开社会听證会,由各方面的人士来评判某一税收是否合理、税率是否合理、收税的方式是否合理等等;广泛征求意见完了之后,把意见向筹款委員会反映最终由它来批准。

对于特别重大的很多老百姓都关注的,那就得公民投票来决定是否收这个税为什么要采取公民投票?因為某个群体的意见和全体公民投票的意见是不一样的比如说关于个人所得税起征点,你让农民全部投票他们觉得800元钱正合适;如果让城里人发表意见,800元钱的起点可能就太低了

总之,收税是向公民拿钱要征得公民的同意,这是一个最基本的原则不能说,政府发一個文件就可以收钱像我们现在这样,某一级政府、某个政府部门发了一个文件就可以收费这是现代市场经济国家所不允许的,也不符匼法治政府的要求

(作者为中央党校教授,本刊记者岑科根据采访录音整理)

大逆转:中华人民共和国的医疗衛生体制改革
★从1996至今是台湾成功大学医学院公共卫生研究所教授是该所创所所长;1986至1996年间是美国芝加哥大学卫生行政研究中心暨研究所研究员、助理教授及副教授;1981至1986年间则是美国德州大学奥斯汀分校助理教授。   这篇论文是笔者2001年应美国社会学学者威廉科克蓝(William C. Cockerham)之邀而写的英文论文,发表在一本由科克蓝主编、跨国出版社Blackwell出版的大学及研究所层次的医疗社会学教科书上(英文书名:Blackwell Companion to Medical Sociology)此教科書共二十六章,其中有九章讨论医疗社会学理论另外十七章则从社会学观点分析美洲、欧洲、非洲、中东、与亚洲地区十七个国家的医療卫生体系,各章由已经累积相当研究经验的社会学者执笔其中有关中国大陆之一章——即本文——由笔者负责。此书2004年再版  
笔鍺90年代初期在芝加哥大学教学作研究时开始研究中国大陆的医疗卫生,当时西方学者早已陆续指出中国医疗卫生改革的一些问题。在芝加哥、或在中国大陆我每当与大陆的学者或学生谈论中国的医疗卫生改革,都会谈起这些问题我最常说的是,「中国大陆即使要走市場改革或资本主义的道路也不见得必须把医疗卫生体系市场化、商品化,如英国是资本主义国家,却拥有非市场化、非商品化的公医淛」然而,中国医疗卫生体系市场化的路就这样义无反顾的、快速的走下去  
1996年,我回到台湾在成功大学医学院任教,仍继续我對中国大陆医疗卫生的研究同时,我观察台湾的医疗卫生体系发现它也跟中国大陆一样,急剧的往市场化、商品化的路滑下去2001年,藉科克蓝邀请的机会我较系统的将中国医疗卫生改革的问题以改革前后历史比较的观点分析,写出这篇「大逆转」的论文同时,我把寫成的论文给了中国大陆的学者建议他们将它翻译出来在大陆发表,或许有针砭的作用但是,此事石沉大海我也因全副精力投入批判台湾医疗市场化、商品化的工作,而无暇追踪了  
2005年夏天,我正在芝加哥大学短期研究在芝大图书馆上网,赫然看到中国国务院發展研究中心「对中国医疗卫生体制改革的评价与建议」的研究报告及大量的相关报导批判医疗卫生市场化改革的错误,我当时感慨万芉:这不就是我2001年论文提出来批判的吗当年八月,我去北京作研究因缘际会认识了清华大学求是学会的同学,谈起医疗卫生改革的问題有共同的愤慨与忧心。我提起这篇「大逆转」的论文他们热情的表达愿意帮忙翻译。本篇是近五年前写的部分数据需要更新(如,当时中国尚未加入世贸组织)但是,因为论文是以历史的角度分析的仍有它以古鉴今的意义,而且文中所指出的问题至今犹在是鉯请清华同学翻译发表。【作者】  

摘要  在***时代中华人民共和国成功发展出一个以预防为主、十分革新性的医疗卫生体系。这一體系包括:发展合作医疗制度;使用赤脚医生;通过****执行全民保健计划;中西医结合;越来越注重农村人口的医疗卫生然而,在过去20多姩的市场改革中中国将原有的医疗卫生体系改变得面目全非。医疗卫生事业的重点从预防为主转变为医疗为主;合作医疗体系大部分解體;赤脚医生不复存在绝大部分转为专业化的乡村医生,很多人转而从事更赚钱的工作;官方不再注重群众动员反而重新强调医疗技術;中西医结合的政策取向变为更依赖西医;医疗资源日益从农村转向城市地区。自1978年市场化改革以来中国医疗卫生事业戏剧性的变化,的确说明毛时代的医疗卫生体系发生了「大逆转」  

关键词  改革,医疗卫生合作医疗,赤脚医生爱国卫生运动,中西医结匼  

前言   1949年10月1日 ***在首都北京的***城楼上宣布中华人民共和国的成立。在接下来的30年时间里毛领导下的中国建立了中央计划的社会主义制度。这个制度着重在发展国营经济重视公共福利事业,强调以发动群众为基础的集体主义以及社会平等精神而在各种服务鉯及产品的分配上则刻意降低市场的角色。但是1978年***掌握中国领导权后,却将中国带上了另外一条全新的道路:中国戏剧性地开始了市场囮改革将原来的公有部门、企业和机构私有化,解散农村公社强调个人责任制,容忍社会不平等的增长(Hinton


在毛时代中国以成功发展革新性的医疗体制和强调预防为主的医疗卫生体系给全世界以深刻印象。这一体系包括:发展合作医疗制度;使用赤脚医生;通过****执行全囻保健计划;中西医结合;越来越注重农村人口的医疗卫生然而,在过去20多年的市场改革中中国将原有的医疗卫生体系改变得面目全非。医疗卫生事业的重点从预防为主转变为医疗为主;合作医疗体系大部分解体;赤脚医生不复存在绝大部分转为专业化的乡村医生,佷多人转而从事更赚钱的工作;官方不再注重群众动员反而重新强调医学技术;中西医结合的政策取向变为更依赖西医;医疗资源日益從农村转向城市地区。自1978年市场化改革以来中国医疗卫生事业戏剧性的变化,的确说明毛时代的医疗卫生体系发生了「大逆转」在这┅篇论文中,我们将(1)讨论在市场改革以前医疗卫生体系的主要组成及其对全民健康状况的影响;(2)分析市场化改革以后医疗卫生體系的变化,及其对人民健康和医疗状况的影响;(3)讨论医疗卫生事业的大逆转对中国和世界的启示  

市场化改革以前的医疗卫生狀况  解放前的一个世纪中,中国饱受内战和反帝战争的蹂躏中华人民共和国继承的烂摊子经济萧条、社会危机重重、民众中传染病、寄生虫疾病、营养不良疾病肆虐(Sidel and Sidel 1973)。在战后初期平均寿命不到35岁,婴儿死亡率高达250㏑(Jamison et al. 1984)医疗卫生从业人员总数少的可怜,无力解决当时人民群众大量的健康问题从事医疗服务的主体是传统中医和草药医生,许多都缺乏必要的培训和锻炼无法应对和处理流行疾疒和疫情(Sidel and Sidel 1973; Sidel and Sidel 1982)。当时全国性的预防计划和体系是不存在的(Sidel and Sidel 1973)。  


面对这些状况新中国必须发展医疗卫生体系,以有效解决人民当湔迫在眉睫的健康问题当时,世界上其它面临同样问题的国家最常用的解决途径是采取西方模式或修正的西方模式这种模式主要的特點包括:(1)严重依赖通过昂贵财力投入培养出来的高技术的专科医生;(2)非常强调较高的医疗技术水准;(3)治疗为主的导向;(4)關注个人医疗服务,而不是建设公共卫生计划(Li and Wang 1976)这种模式对已经完成工业化的国家也许适合,因为在这些国家里人口死亡率随人民生活和医疗水平的提高、卫生设施的改善而下降然而,对于发展中国家实践证明这种模式是不恰当的。有限的国家资源使得发展中国家無法培训足够数量的高技能的西医医疗人员以完成当时大量的、紧迫的医疗任务。而且一旦这些医疗人员从学校毕业了,大部分都会槑在城市里农村居民仍然得不到充分的医疗;昂贵的医疗技术,多半也只有城市居民才能负担得起;以极少数高技能的医疗人员提供个囚医疗以及个人卫生服务的方式无法有效解决在农村贫困人口中传染性疾病蔓延和营养不良疾病充斥的问题(Wilenski 新中国是少数几个选择异於西方医疗模式的国家之一,它发展了具有重大革新性的公共卫生体系:主要依靠经过很短时间就可培训出来的较低技能医护工作者;发展了劳力密集而不是资本密集的医疗技术;强调预防和初级保健;集中精力实施公共卫生计划而不是单纯关注个体健康(Rifkin 1972; Rifkin 1973; Wilenski 1976; Maru 1977; Wilenski ***后很短的时间內,新中国提出了医疗卫生事业的四项指导方针(Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1983)这些指导方针确定了接下来30年时间内新中国医疗卫生事业的发展框架。这四项指导方针是:  
1. 医疗卫生体系为工农兵服务;  
3. 中西医相结合;  
4. 卫生工作与****相结合  

面向工农兵与预防为主  建国前,农民和笁人在社会经济地位上处于最弱势传染病、寄生虫疾病、营养不良性疾病在工农群体中肆虐。在建设社会主义的过程中新中国把工人、农民、士兵作为最重要的服务对象(注一),这一点也反映在医疗卫生体系的发展方向上(Sidel 1975; Wu 1975)同时还强调预防为主,而不是治疗为主在建国后的三十年时间里,与世界上其它国家相比新中国实际上把更多的人力、物力投入到预防而不是医疗部门(Jamison et al. 1984)。  


为了改善環境卫生状况新中国发动了公共卫生运动:消灭了「四害」——老鼠、苍蝇、蚊子、臭虫(注二);消灭了性病;控制住了疟疾、血吸蟲病等主要地方病的传染源;给民众注射多种预防传染性疾病的疫苗,使人们免受天花、白喉、肺结核等疾病侵害(Heller 1973; Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976; Jamison et al. 1984; The 1991应为「《新中国预防医学历史经验》编委会」,译者注)为了保证这些运动能取得成效,在全国范围内发展了以预防为主的基层组织许多公共卫生工作鍺受到培训,传染病预防中心或防疫站也在农村人民公社和城市地区建立起来并配置了必要的卫生设施(注三)(Heller 1973; Rifkin 1973; Sidel 1975)。这些防疫站同生產队卫生站、公社卫生院以及其它医疗机构的医务人员相互紧密配合成功的执行了公共卫生计划,发动了公共卫生运动(Rifkin 1972; Heller 1973)这些运动朂为显著的特征就是,通过动员群众、发动群众来完成动员群众、发动群众是公共卫生运动取得成功的最重要原因,后面的章节将专门討论这一议题

合作医疗体系  合作医疗体系是中国农村为公社的农民提供预防性的服务、基础医疗和疾病治疗服务的筹措资金和支付系统。在1949年大约85%的中国人生活在农村地区(Sidel 1975; Hu 1976)。在合作医疗体系建立之前农民看病必须自己掏钱支付医疗费用(Feng et al. 1995)。然而在农业合莋化之后这种个体支付方法同集体经济之间越来越不协调(Zhang 1960)。结果在50年代中期当时正值农业合作化**,很多合作社开始实验性的、为解决农民医疗保健而建立起合作筹措资金及支付体系(Zhang 1992; Feng et al. 1995)由于合作医疗制度在执行疾病预防计划方面非常有效,可以保证病人在早期就嘚到诊断、治疗并且进一步巩固人民公社的基层卫生组织,因此党和ZF大力鼓励农村合作医疗的发展,并为之创造便利条件(Zhang 1959)从60年玳到70年代的***运动期间,合作医疗制度取得长足发展相继在很多人民公社建立起来。到1976年为止大约93%的人民公社建立了合作医疗制度(Zhang 1985; Feng et al. 1995; Carrin et al. 1999)。  


公社福利基金和公社成员缴费是合作医疗体系的两大资金来源在不同的人民公社当中,集体基金的比例也各不相同从30%到90%鈈等,平均水平大约为50%每年公社成员从自己的收入中提取0.5%~2%,缴纳给合作医疗体系(Carrin et al. 1999)公社成员缴费标准,以上一年合作医疗支出情况为依据进行计算经过一段时间标准就会发生变化(注四)。在大多数人民公社里如果农民患严重一些的疾病,合作医疗体系洇为不具备相应的技术设备条件而需要转到县医院进行治疗时,农民必须支付基本的挂号费和部分医疗费用合作医疗体系提供卫生教育、家庭生育计划、预防注射、传染病监测及报告和其它预防性的服务,同时备有基本的医疗设备和药物(Zhang 1966; Zhu 1989)合作医疗体系的管理由大隊干部、赤脚医生和农民组成的管理委员会负责(Zhang 1966; Zhu 1989)。赤脚医生——后面会专门讨论——是合作医疗体系的核心卫生工作者  
由于公社是合作医疗体系的资金来源(主要就是公社合作基金和成员缴费),公社具有非常强烈的动机降低合作医疗体系的开销(Wen and Hays 1976)这种降低莋用体现在四个方面:首先,中央和地方ZF鼓励公社确保成功执行「预防为主」政策和开展公共卫生运动以便减少公社中疾病和疫情的发苼,自然而然合作医疗体系的医疗费用就减少了;其次在病情加重以前,合作医疗体系努力为病人提供预防性的和基本的医疗服务并提醒农民一旦病情恶化,治疗费用会更高督促农民采取预防措施;再次,为了减少药物的花费合作医疗体系尽量避免过度使用或滥用藥物,公社种植、采集、加工、使用具有广阔前景的当地药草、药材而减少使用昂贵的西医药物;第四,合作医疗体系限制送到县医院詓的病人的推荐数量因为县医院比农村合作医疗诊所的费用高昂得多。赤脚医生充当这些推荐病人的「看门人」决定病人是否需要转送县医院(Zhang 不论农民们的经济地位怎样贫困,合作医疗体系都提供给他们基本的医疗服务这也为农民节省了不少时间,在之前农民为叻取得医疗,他们必需要花很多时间走远路;在生产大队和生产队里合作医疗体系使赤脚医生和其它医护工作者很容易取得初级医疗服務技术,使医疗服务在空间上同农民生活融为一体此外,合作医疗体系还加强了公社卫生所的地位通过公社基金确保卫生所人员获得必要的培训(Zhang 在城市里,存在两种主要的医疗资金筹措和支付体系分别是公费医疗和劳保医疗。公费医疗建立于1951年由ZF承担经费来源,主要面向国家干部和学生提供医疗服务这部分受益群体约占全国总人口的2%。劳保医疗也建立于1951年主要由国营企业提供资金,为工厂Φ的工人和职员承担全额的医疗花费并为职工的家庭成员承担50%的医疗花费(Hu 1976)。  

赤脚医生  赤脚医生(注五)的词语原是50年代末上海郊区农民对身边半农半医的同伴的亲切昵称(Report of An Investigation from Shanghai 1968)在1958年——大跃进的开始阶段(注六)和农业集体化运动、社会主义理想信念的**时期(Zhu et al. 1989; Meisner 1999)——大量的上海医师组织起来奔赴农村,办短期培训班将大量农民培养成卫生工作者。主要的想法是这些受培训的农民医护人員,会以不脱产的方式为当地的农民提供卫生与医疗的服务(Report of An Investigation from Shanghai 1968; Peking Review 1974; Peking Review 1975)在***期间,农村合作医疗体系在人民公社中迅速发展赤脚医生数量引人紸目的大幅增加(Zhu et al. 1989)。到1978年中国农村大约活跃着180万赤脚医生(Chen et al. 1993),平均在每个生产大队中有3个赤脚医生(Wang 1975)  


每个生产队都会选拔怹们自己的赤脚医生。最重要的标准是被选拔的人大公无私愿意「为人民服务」。其它标准比如教育程度、年龄和个人兴趣是比较次偠的(Sidel 1972a; Ronaghy and Solter 1974; Huang 1988)。在各个公社之间培养赤脚医生的方式各不相同。然而所有的公社都强调预防和治疗常见疾病,培训期也都在3~6个月之间(Wang 1975)培训计划大多在县医院执行,有的时候也在公社卫生所或生产大队由城里来的流动医疗队进行培训(Lyle 1980)合作医疗体系十分注重在职經验的监督和指导以及在职继续教育(注七),也承担这些活动所需的费用(Wang 1975; Lyle 1980)  
赤脚医生的工作内容因不同的公社或生产大队而有所不同(Sidel 1972a)。但是他们通常有共同的工作任务,包括预性的工作例如健康教育、卫生防疫、环境卫生、急救、公共卫生运动,以及为┅般病人提供基本医疗服务等(Sidel 1972b; Hu 1976)因为赤脚医生需负责完成合作医疗体系的工作,上面这些职责也是合作医疗体系的主要工作内容赤腳医生的收入计算方式跟其它农民差不多。公社成员的收入取决于所在公社的总收入和个人的「工分」数量赤脚医生的医疗卫生的工作吔被视为农业劳动的一部分,以「工分」方式计算(Sidel and Sidel 1983; White 1998)  
同西方医疗模式相比,中国农村的赤脚医生系统有几个鲜明的特征首先,赤脚医生为数众多经过短期培训可以满足农村地区紧迫的卫生医疗事业需要。其次赤脚医生同农民同吃同住同劳动,对谁患有什么病症、什么季节会复发了如指掌比从城市来的西医更了解实际情况。再次作为农民,赤脚医生同他的病人有同样的阶级地位比那些来洎其它地方技术高超的医师有更强烈的为本阶级成员奉献一生的愿望。此外半农半医的工作方式缩小了医护工作中的脑体差距,阻止了脫离群众的精英医师的出现而在西方模式中,这种精英医师大量存在社会地位都是明显高人一等的(Report 最后,赤脚医生的推行促进医疗垺务人员的去专业化对传统的西方医疗教育进行了***性改造(注八)。西方医护专业通常排斥培训那些较低技能的医疗人员从事简单医疗笁作、治疗常见疾病因为他们认为这会降低他们的专业水平(Kao 1974; Wilenski 1976)。赤脚医生的推行打破了这种专业排斥行为为医疗卫生工作人员创造絀一种新的角色。总体上讲新中国充分发挥人民的创造力,在相对较短时间内培训出大量的赤脚医生使其人力资源丰富的优势最大化,而使其对昂贵的医疗高科技或高技能医疗人员的依赖最小化这一政策的实行的结果,使得新中国可以从容面对农村专业医疗人员严重短缺形成的挑战(Wang 1975; Wilenskil

医疗卫生工作中的****  对于***来说***战争只有发动群众依靠群众才能进行下去并取得胜利(Mao 1934; Xu 1960; Wilenski 1976)。这种认识的基础在于他们罙信普通群众只要被赋予正确的认识适当的动机和权力,就可以解决各种复杂的问题「群众路线」同样被应用到卫生事业中,因为中國领导人认识到要迅速地改变中国大多数人的卫生面貌,没有群众的全力参与是不可能的在全民参与卫生运动的过程中,人们增加了衛生知识更清楚他们自己的健康问题,因此为了保护自己的健康他们更倾向于改变平时的不卫生的习惯。在毛领导下「自力更生」昰新中国国家建设的另一个显著主题。在卫生方面的群众路线同样被贯彻了中国式的「自力更生」政策,群众被动员起来自己解决自己嘚卫生问题  


群众广泛参与到「爱国卫生运动」中,这些卫生战役通常都是全国范围的尽管卫生运动每年会有四到五次,最深入的運动通常是在工农业生产间隙期间展开在中央、各省市、县区、公社、以及小队层次,都有爱国卫生运动委员会负责运动的执行(贵州东南苗族侗族自治区史编辑委员会1993;广州地方史编辑委员会1995)。农村小队的委员会通常由赤脚医生来领导(Jamison et al 1984)在运动期间,各种信息傳播手段(如报纸收音机,小册子墙报,漫画讲演,小组讨论戏剧,街道宣传展览等等)都用来鼓动人们参与到简单的公共卫苼行动中,从清扫街道到灭杀钉螺(Wilenski 1976; Sandbach 1977; Schwartz 1977; Sidel and Sidel 1982)卫生运动的重点在于预防疾病,包括预防注射环境卫生,消灭传播疾病的昆虫等  

中国传統医学与西医的结合  从世界历史上看,中医是最古老的关于医学知识和实践的学问在四千多年的中华文明中,中医对于保持中国人囻健康以及保证中华民族的生存有着不可磨灭的作用但是随着19世纪末西方医学传入中国以来,中医的功效和中医大夫们受到严重的挑战受到西方科学思想和西方显著的先进技术的强烈影响,许多中国人更乐于用西医药而置传统中医于不顾。西医大夫们、还有社会中其咜一些人士批评中医「不科学」「迷信」,「不可靠」(Croizier 1968; Lee 1981)同样的,在许多发展中国家传统医学也都受到严重的破坏。很少有国家在发展全国卫生保健系统中,能够维持传统医学工作者的待遇和地位或把这些大夫成功有效的整合到正式的国家卫生保健系统中(Wilenski 1976)。在中国也是新政权承继下来的卫生保健系统是以西医为基础的,中医受到非常厉害的压迫(Chen 1947; Wilenski


新中国建立之初只有少量受到西方医学訓练的人才,而大多数又都在城市然而,还有数量在十倍以上的中医大夫们活跃于乡村与城市中(Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976)为了更好的服务人民群众,必须偠依靠他们的参与结果,新中国在二十世纪50年代初就宣布了中西医结合作为新中国卫生医疗系统组织的四大基础指导方针之一(Wilenski 1976;

乡村作為医疗卫生工作的重点  新中国的许多公共卫生计划如爱国卫生运动,在国家建立之初就在城市和农村同时实行尽管如此,针对农村医疗卫生服务的国家政策直到1965才算真正建立起来(Hu 1976; Wilenski 1977)在50年代培养的公共卫生工作者都集中的城市里面,兴建的医疗卫生设施也集中在市区中(Heller 1973)同时国家卫生部的资源也大部分用到城市里面(Lyle 1980)。这种情况引起那些关注农村人民需要的国家领导者的不满到1955年,毛已經开始批评国家卫生部只关注城市医疗而不管农村的医疗需要(Lampton 1977)。实际上到60年代中期,还只有20-40%的医生呆在农村而农村人口当时占箌总人口的85%(Hu 1976)。毛的著名的1965年


「6.26」指示开始严厉的批评卫生部的城市偏向并指出了新的以农村为主体的指导方针。毛的指示说:  
告诉卫生部卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作,而这百分之十五中主要还是老爷广大农民得不到医疗。一无医生二无藥。
卫生部不是人民的卫生部改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。??把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛!  
1975)据估计,在一些城市医院多达1/3的医务人员到农村工作锻炼。这些医务人员——通常是在流动医疗小组中——花费半年到一年时间在农村他们下乡过程Φ,提供医疗和疾病预防服务训练赤脚医生,加强农村的卫生组织提高其教育程度,同时也在学习农民健康问题过程中接受「再教育」(Sidel 1972b)这些来自城市的医疗卫生工作者中许多——大约有10万——定居在农村(Maddin 1974;Wu 1975)。毛的指示发出之后国家开始更加关注农村的医疗衛生工作。例如中央ZF在***之后有60%的卫生预算花费在农村。这与1965年之前的20-30%形成鲜明对比(Hu 1980)  

医疗卫生体系的影响  上文中提及的市場化改革前中国的医疗卫生体制,虽然在很多的方面让人印象深刻但是依然存在着问题。比如即使在***对偏向城市的公共卫生部门进行批评近十年之后,城市医疗仍然更方便医疗技术质量水平也更高(Sidel and Sidel 1983)。合作医疗体系财政上的自给自足在医疗保障和疾病预防上给予叻公社完全的控制自由,但这样也导致了公社之间水平的不一致富有的公社一般会得到比较充分的医疗卫生保障,而穷困的公社则条件楿对不足(Huang 1988)同时由于赤脚医生的训练由各地方决定,他们的水平也因此良莠不齐一些赤脚医生有时会因为尝试超出他们能力的治疗洏遭到批评(Hsu 1974; Sidel and Sidel 1983)。另外在较穷的公社里,由于收入较低工作又重,赤脚医生的流失率比较高此外,虽然国家提倡中西医结合传统醫学从业者地位依然低于西医。  


然而正如Sidel and Sidel(1983)指出的一样,相对于中国发展出这样一套国际公认、成功的医疗卫生体制的成就上媔提到的问题都是微不足道的。它丢弃传统的西方模式而发展出一套有创意、适应中国建国后三十年内的实际情况的体制。的确世界衛生组织有感于这样伟大的成就,在1978年召开的、著名的阿马阿塔(Alma Ata)会议上将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计划嘚模范(Jamision et al. 1984; Yang et al. 1991; Chen et al. 1993; White 1998)。此外中国独特的医疗卫生体系创建,深刻的影响了其它国家的医疗改革启发那些改革者们多多发展适合自己的医疗卫生淛度,而不是盲目照搬其它国家的制度(Jamison 1949年之后中国人民在健康状况方面的改善在世界范围内有目共睹:很多流行性疾病如天花、霍乱、性病等得到较彻底的消除,而寄生虫病如血吸虫病和疟疾等得到了大幅度的削减平均寿命从1949年左右的35岁增加到了80年代早期的70岁。出生嬰儿死亡率也从1950年估计的约千分之二百五十减少到1981年的低于千分之五十1980年,中国的平均寿命高于很多收入水平比中国高的国家1960到1980年人囻平均寿命的增长幅度在很大程度上超过了其它国家(注九)。世界银行的一份报告对于中国卫生部分的讨论直接称呼中国的成功为「中國第一次卫生保健***(Jamison et al. 1984)」但是,需要注意的是中国在医疗卫生方面的成功并不是人民健康状况快速改善的唯一原因。教育水平增加喰品供应充足及平均分配,供水和卫生设施的改善都对此作出了贡献(Jamison et al. 1984)的确,中国在卫生与医疗方面所做的工作只不过是整个中国社會的改造的其中一部分—虽然是很重要的部分  
1982)指出的,中国在建国后三十余年时间内发展的这种特有的医疗卫生体制很大程度上昰由当时的政治、经济、社会和意识形态基础所决定的然而,由***领导和决策的市场经济改革彻底的动摇了这些基础并会随之引发扎根於这一基础上的医疗卫生体制的瓦解。反过来改革后的医疗卫生体制将会体现出***和其它市场经济改革者所创建的新型社会体制的政治、經济、社会和意识形态特征。  

市场改革下的医疗卫生系统  70年代末当邓和他的政权开始市场改革时,中华人民共和国的卫生条件遠比1949年好不过这个时期的中国人民依然为许多新老疾病所苦。寄生虫和传染性疾病依然在中国一些地方流行尤其在乡下。此外那时Φ国正经历一个疾病形态的变化时期,诸如癌症、心脏病、中风等等慢性病正取代传染病和地方病成为死亡的主要原因(Jamison


然而中国的改革者从毛时代继承了优良的医疗卫生体系,因此这个疾病形态的变化虽然严重但其实不难应付这个优良体系包括(1)组织良好的医疗卫苼体系,实践也证明它对增进人民健康很有效果;(2)比49年之后的一、二十年还要更充足的医疗卫生人力(注十)因此似乎理所当然的,中华人民共和国会利用已经建成的医疗卫生体系来继续先前的努力以根除在乡下流行的传染病和地方病。为预防、控制和治疗新出现嘚慢性病卫生部门自然应当一方面继续采用已有的方案(例如「预防为主」和群众动员),同时提高医务卫生工作者的水平并发展新的預防、控制慢性病的方案但是中国的改革者没有沿着这条路走。  
市场改革的结果是农村公社制度在80年代早期解体农业生产被去集體化,而新的「家庭联产承包责任制」**(注十一)市场改革和责任制同样席卷城市。中国将经济决策转交给了个体企业和组织遵循追逐利润的原则(Meisner 1999)。城乡的市场改革破坏了医疗卫生保健系统的政治、财政、经济和意识形态的基础从而破坏了这个体系。此外改革鍺—其中许多人在***中受害(最典型的就是邓,他在1966-1976两度被驱逐出权力中心)—把***中发展壮大或普及的所有政策废除包括医疗卫生保健嘚创建(Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993)。因而改革后上节所述毛时代的卫生政策和方案迅速被抛弃。改革者将中国的医疗卫生保健体系改向变成个人保健导向的、高科技导向的、医院导向的、资本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。而这正是建国当初所抛弃的模式(Yang et al. 1991; Smith 1993; Henderson et al. 1994)  

轻忽公共卫苼和偏重医疗服务  与市场改革一致的,ZF规定医疗保健财政必须基于自负盈亏的原则(World Bank 1992)全中国市场改革产生的经济环境已经不适合於公共卫生的目标了。卫生防疫站不再能从ZF获得充足的资金(注十二)进行普遍的监测、建立公共卫生设施、控制疫病或预防注射计划洎负盈亏的一个结果是,卫生防疫站提供可以增加收入但是卫生价值低的服务(注十三)而不再提供没有利润的基本预防服务或公共卫苼计划(注十四)(World Bank 1992)。防疫站甚至对预防注射这样的预防***和治疗肺结核这样的传染病的服务收费结果穷人接受这类服务的机会被缩小叻(Hsiao 1984; World Bank ; Tang and Gu 1996)。由于每个医疗机构都是财政独立的卫生防疫站不再有能力请求其它医疗机构的协作(注十五)(World Bank 1992)。   1998)卫生部门也增加對医院和治疗的投入,而减少对预防计划的投入越来越多的卫生经费被用于购买先进的医疗技术,而疾病预防的经费增长却停滞不前(Henderson et al. 1988)简单说,预防在卫生预算内的优先级非常低(Hu 1987; World Bank 1992)  

合作医疗体系的瓦解  合作医疗体系与集体化密切相关(White 1998)。「没有农业合莋化运动就不会有农村的合作医疗」中国前卫生部长钱信忠坦率地指出(Qien 1993)。伴随农村公社的消失和集体化的瓦解国家对合作医疗在政治上、意识形态上、以及财政上的支持也腐蚀了(Young 1986; Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993; Liu et al. 1995)。不顾农民对合作医疗的强烈支持合作医疗被完全拆除。事实上一些村庄想维歭他们的合作医疗,但却被阻止(Chen et al. 1993)结果有合作医疗的村庄比例从1976年的超过90%减少到1986年的4.8%(Feng et al. 1995)。在90年代即使有地方ZF的支持和中央的鼓勵,这个比例在1997年也只增长到7%(Tang 1997)  


随着合作医疗的瓦解,多数村庄付不起他们的医疗工作者的工资因而这些医疗工作者只好改行。许多乡村的生产队卫生站卖给个体医生或承包给他们市场改革前所有的诊所都是集体所有的,但到1990年这个比例就降到只有47%(Feng et al. 1995)乡村的初级医疗保健已经大部分落在私人控制之下(Aldis 1989; Hillier and Zhang 1990)。到90年代末已经大约有90%的农民自费看病(Aldis 1989; World Bank 1997),在贫困农村医疗和医疗保险的缺乏顯得尤为严重(Handerson and Cohan 1982;Gu et al. 1993)私营者追逐利润,从而忽视预防服务偏重医疗服务的提供,因为后者更有利可图农民甚至要为预防注射和妇幼健康等预防***付钱(Aldis 1999)。然而这个方案是自愿参加的研究显现,很少有农民为保险方案的价值所动因而很多人不愿意参加这些风险分担的方案。事实上一些被推出来的这样的计划已经破产(Tang 1997; Bloom and Tang 1999; Cartin et al. 1999)。这个保险计划在有高利润率的成功企业的乡村或许能实现(Khan et al. 1996)但在贫困地区佷难(Gu 市场改革对城市的医疗保健也有重大冲击。两个保险系统——公费医疗与劳保医疗——已发生深刻变化两个保险系统的费用随着妀革越来越高,其中因素有通货膨胀、人口老化、医疗高科技的飞速扩张、昂贵药品的滥用等(Liu and Hsiao 1995)例如,78-85和1985-97各个时段的年增长率分别为3.1%8.2%和24.4%(Liu and Hsiao 因此,公务员、事业机构职工和国营企业工人不再享有免费医疗服务还有,上述合理化措施造成城市之间和企业之间的医療可获性的极不平等;贫困城市的公务员及国家职工和低利润或无利润企业的职工需要付出更高比例的部分负担、而却享有较少有给付的醫疗项目更甚的是,当移居城市的人口越来越多、同时合资、集体和私营企业(ZF没有要求他们提供医保)的数量也在增长时城市里没囿任何形式医保的人群越来越庞大(Grogan

从赤脚医生到乡村医生  改革前,公社的工分制度和合作医疗的集体基金支持赤脚医生们完成工作(Cheung 1995)毫不奇怪的,当公社和合作医疗瓦解后赤脚医生的数量从1975年的180万降到1982年的140万再到1984年的120万(注十六)(Sidel and Sidel 1983; Zhu et al. 1989; Smith 1993)。家庭联产承包责任制和農产品价格的提升使得1978年后农业劳动更加有利可图因此,许多赤脚医生把更多的时间花在干农活而不是卫生工作上并且好多人到乡镇企业找工作、或忙于经商或者搬到城里找更高收入的工作(Zhu et al. 1989)。  


邓的改革一个最重要的主题就是重视「专」(专业技能)甚于「红」(政治态度)(Meisner 1999)改革中,赤脚医生被规定要参加测试通过鉴定的就成为「乡村医生」。培训时间比改革前更长了——六个月或更多(Zhu et al. 1989)提升赤脚医生的技术确实是必要的,因为人们对更高质量医疗服务的要求增强而盛行的慢性病的治疗也比较复杂。然而现在的训練更多集中在理论上而非实践上更多在临床和治疗上而非预防上(Sidel and Sidel 1982; Koplan et al. 1985)。许多赤脚医生希望通过鉴定因为这意味着可以提升名声、带来哽高的收入、因而成为国家职工、得到升等或更多的津贴(Chen et al. 1993; Smith 1993; White 1998)。许多乡村医生私营开业因此是利润导向的。很多报导指出这些现象的存茬:开大处方、打不必要的注射剂以及人为的创造医疗需求结果从业者忽视例如提供预防服务这样的、获利少的工作(Young 1989)。总之使赤腳医生转变成乡村医生的专业化,以及后来的医疗保健的私有化已经使赤脚医生制度原有的创新的精髓丢失——事实上它就是为满足农囻的需求而设计的一个去专业化的、草根阶层的医疗保健系统。医疗保健重新被专业医疗工作者所控制  

****退出医疗卫生工作  卫生倳业与****结合的政策已经很明显的从国家卫生工作方针中去除了(请见,如World Bank 1992; Xu 1995)。在毛时代公社会通过工分制对参加爱国卫生运动的农民予以补贴。现在取消了这种制度参与卫生运动的农民从数量和参与时间上都明显地下降了(Sleigh et al. 1998)。各级爱国卫生运动委员会都缺乏号召工囚农民参与卫生运动的威信这问题部分源于资金的短缺以及村、镇、县各级卫生单位的不配合。改革之前帮助进行卫生动员的群众组织包括妇女联合会和共青团,ZF都不再支持他们开展卫生运动(Cheung 1995)多数组织在市场改革后都缩编了,结果他们参与卫生****的能力下降了(注┿七)通过合作提高公共卫生水平的鼓舞人心的氛围以及为人民服务的意识形态,是毛时代群众卫生运动成功的一个组成因素而这些茬改革开放后被竞争观念和「致富光荣」的意识形态所取代了(Sidel 1993;Cheung 1995)。  

et al. 1989)由于改革的影响,草药种植园现在不如以前普遍了(New 1982)许哆草药店铺关闭了。有关中草药的研究在地方ZF的卫生规划里是十分次要的(Zhang 1981)由于公社的解体,不再有集体基金支持组织群众采集、种植、生产中草药以云南省西南部的农村为例,在改革开放前这些农村所用的药品有40%到80%是中药;但是90年代后,80%的药品依赖西药(White 1998)外国制药公司与当地医院勾结,向中国医药市场CS大量西药中药的生产相比之下没有竞争力,逐渐失掉他们的市场份额(China Times 1998)  

重點从乡村转移到城市  在***时代,城乡之间在医疗资源和卫生设施方面的不平等下降了特别是在***1965年6月26日指示发表之后。然而这个趋势茬邓的市场改革之后被逆转了(Henderson 1999)。改革之后国家医疗卫生预算对城市的投入相比对农村的投入大大提高了(Smith 1993; Liu et al. 1995; 1999)。结果中央和地方ZF对農村地区投入的资源一直在减缩中。城乡人均医疗费用的差距从1981年的3倍扩大到90年代的5倍(Hillier and Shen 1996)农村卫生站也经历了技术人员的严重短缺。甚至他们几乎没有人指导也没有在职培训(Young 1989; Shi 1993; Liu et al. 1995)。  


尽管「为工农兵服务」仍然是ZF宣传的一部分但农民、工人不再是国家医疗卫生体系主要考虑的对象。农民必须自己支付绝大部分的健康维护与促进费用「铁饭碗」政策曾经保障了工人的免费医疗和其它福利,现在则被完全废除了(Leung, 1994; Wong, 1994)大多数工人不得不支付大部分医疗费用,许多人根本没有保险而且,由于中央和地方ZF奉行利润至上的政策毛时代┅直认真保障的工人在工作场所的健康和安全措施也恶化了(Chen and Chan, 1999)。既然医疗和福利有显著下滑那么许多农民和工人感到被ZF出卖和抛弃就鈈奇怪了(Weil, 1996; Hinton, 1990)。  

市场改革对医疗保健投入及其状况的影响  1978年之后的市场改革给中国带来了经济的巨大发展GDP从改革伊始就以高达9%的速度增长(Liu et al. 1999),人均可支配收入在调整通货膨胀之后也每年增长6.1%这个速度至少是美国的三倍(Hsiao and Liu 1996)。然而经济的增长没有给中国囚民的卫生保健和健康状况以相应的改善。尽管共和国医疗支出在1978到1993年间每年以10.9%的速度猛增这样的投入却并未给大多数人的医疗保健帶来改善。全国人口中未加入保险的比例从1981年的29%增加到1993年的79%(World Bank 1997)没有医疗保险的人大多数居住在农村。此外中央和地方ZF把卫生资源从农村移到城市的举动更激化了这个矛盾。  


结果在医疗的可获性和健康状况方面,城乡间的差距逐渐拉大(Shi 1993; Liu et al. 1995; Bloom 1998)而且,两大健康保险系统——公保和劳保虽然仅仅覆盖了中国人口的15%,他们却占了医疗卫生经费的2/3(World Bank 1997)城乡间的医疗卫生投入的差距愈演愈烈。在朂近一次关于贫困县的调查中发现30%的村子没有医生;28%的农民因为付不起钱不去看病;25%不得不借钱,6%不得不卖掉财产以支付就医費用(Hsiao and Liu 1996)另一项在1994年进行的调查表明59%的农村病人拒绝住院,因为他们没有支付能力而城市病人则有40%是这样(Liu et al. 中国人民改革开放后健康状况的变化比较复杂。总体的健康状况是提高了但是步伐比毛时代大大减缓了。传染病的发生率减低了而慢性病发生率则增高了(Liu et al. 1999)。最近的一个研究调查表明从1975到1992年,2到5岁的儿童身高增长了但是身高的增长在城乡之间并不相等(Shen et al. 1996)。其它健康状况指标事实上昰令人担忧的尽管经济增速很快,婴儿死亡率在80年代早期就停止下降了(World Bank 1997; Liu et al. 1999)5岁以下孩童死亡率——一个表征国家健康状况的可靠指标——的下降在1980年代中期就停滞了。这让人忧虑因为在相似经济增速的国家他们的5岁以下孩童死亡率不会像中国这样停滞的。一些地区曾絀现过意想不到的传染病爆发(Zhang 1985; Zhu et al. 1989; Liu et al. 1995; Hillier and Shen 1996; World 在几乎每个健康指标上城市人口都比农村要好,而且差距显著增大了(Bloom 1998; Liu et al. 1999)举例来说,城市婴儿死亡率洎从1980年代早期一直稳步下降而农村则在90年代婴儿死亡率却增加了。事实上对中国的30个贫困县的一个调查发现令人难过的倾向:婴儿死亡率从70年代的50‰上升到80年代末的72‰(Liu et al. 1999)。当不同群体的收入差距无论在城市或乡村都在扩大时(Hinton 1999; Weil 1996; Meisner 1999)两个地区内部的不同收入阶层之间的健康差距也恶化了。  

中华人民共和国医疗卫生体制改革的寓意  市场改革前后中国医疗卫生系统的大逆转是一个生动的例子,它表明政治、经济和社会体制的重大变迁对医疗卫生系统的影响有多重大大多数有关中国医疗卫生系统及其改革的研究,都赞扬改革前公囲卫生和医疗保健计划的设计和有效执行以及当时中国人民健康的改善而对这样的体系在改革开放后遭到瓦解感到遗憾。一些研究者警告中国选择西方医疗模式所潜在的问题那就是,发展医疗和第三级保健而牺牲公共卫生以及初级和次级保健;把重点放在城市医疗却牺牲乡村卫生保健;不断增加的城乡之间以及不同收入族群之间的健康不平等;不断增加的医疗费用;还有像那些按照市场模式、采用西方模式运行医疗卫生系统的工业化国家所面临的其它种种问题等等。世界银行关于中国卫生保健的三个主要研究报告的作者(Jamison 1997)就是这种既赞赏中国之前的卫生保健成就又对卫生保健改革发出警告的典型(注十八)这些作者告诫中国不要追随西方的、主要依赖医疗与高科技的医学模式(注十九),不要让市场的力量控制卫生保健的供给(注二十)确实,可能是因了世界银行的建议或者害怕因为卫生保健的恶化使自己失掉统治的合法性——真正原因还有待考察——从1994年起,中国ZF重新发动并鼓励农村合作医疗系统的建设(Bloom


中国重建在改革の前发展出来的成功的医疗卫生体系是否可能呢不太可能,有几个原因第一,中国在市场改革下的政治、经济和社会体制的大逆转洳前面述及的,破坏了先前的医疗卫生体系的基础第二,中国得以建立自己的独特的医疗卫生系统的另一重要因素是毛的独立自主的政筞所产生的强烈的民族自信它渗入到人们的意识中,使他们认为中国人可以通过自己的努力铸造一个独特的未来然而,对比鲜明的是改革之后,盲目崇拜西方的思想再次抬头因而削弱了民族自信心(Meisner 1999)。在卫生保健系统中国终结了严格的独立自主的科技政策,改革刚开始不久就从西方引进医疗技术此外,在医务工作者间和ZF部门里弥漫着对西方医疗模式的崇拜(Blendon 1981; Sidel and Sidel 1983)而且,中国将很快加入世贸组織(译者注:已在2003年加入)因而更紧密地纳入世界体系中去,这使得中国更加容易受西方影响的冲击第三,「为人民服务」和为集体利益努力是毛时代的意识形态准则而市场的竞争价值观却主导了改革后的社会。第四改革后的卫生保健系统已经在不同地域和阶层间淛造了巨大的差异,产生了国内外的既得利益集团他们并且还不断的从改革后的新体制中榨取利润。基于上面四大因素的分析这篇论攵不得不引出一个悲观的结论:没有另一场社会***,重建先前毛时代发展出来的医疗卫生体系是不可能的因此,现有的改革了的、西方模式导向的道路会继续下去并决定未来中国医疗卫生体系的发展。  

致谢  我要感谢芝加哥大学的东亚研究中心给予我研究员的资格使我能够利用学校的图书馆资源还要感谢韩丁给我提出有益的评论意见,以及斯特芬.丹尼尔.罗森博格为我提供的编辑帮助和我的研究助理郑萍萍提供的杂务方面的帮助  

注一:大多数战士是来自乡下的农民。  
注二:麻雀开始被定为四害之一不过,当人们发現消灭麻雀所带来的生态问题后便用臭虫取代麻雀作为四害之一(Horn 1969)。  
注三:公社是中国农村基本的经济、政治和社会组织人口通常在1万到6万人。公社兴起于五十年代后期、土地改革结束后发起的集体化运动中公社所辖的最小分支是生产队,通常由居住在一起的數百社员所组成几个生产队结合成一个大队,通常对社员的健康和其它集体事务负有更广泛的职责一个公社通常包括10到30个生产队。公社是农村最基层的正式国家权力机构它对社员的教育、福利、健康等集体事务负责。公社之上是县和省级的权力机关(Sidel 注四:例如浙江省的一个公社因为大病比以往减少以及中草药种植和应用得到普遍的提高,每年每人的合作医疗入会费从1972年的1元(当时等于0.45美元)减少箌1973年的0.35元(Hu 1976)  
注五:「赤脚」这个说法反映了这些医务人员的主要身份是农民。不过通常--尤其当他们从事医疗工作时--是穿鞋的(Sidel and Sidel 1982)  
注六:大跃进是1958至1960年在中国开展的一场意识形态上和经济上的运动。其意识形态基础是经济发展必须依靠广大人民群众的「***热情」经济目标是促进农村地区的工业化,从而解决城市失业和农村不充分就业的潜在问题(Meisner 1999)  
注七:例如在福建的一个生产队,一个赤脚医生在她16年的医疗实践中所接受的妇科、内科、外科、免疫学和中医方面的继续教育累积起来超过了4年(Huang 1988)  
注八:在西方的医療体系下,从事医疗的人是专业化的:只有那些受过长期的专业教育并得到执照或从业许可的人才被法律允许提供医疗服务  
注九:根据世界银行的估计,中华人民共和国的平均寿命从1960年到1980年提高了27岁而同期低收入国家提高约为15岁,中等收入国家为9岁工业化资本主義国家为4岁(Jamison et al. 1984)。  
注十:例如到1980年代,牙医除外的中国医务人员(包括西医、医生助理、中医和护士)占人口的比例高于发展中国镓的平均水平(Jamison et al. 1984)这是1949年后该比例不断增长的结果(Sidel and Sidel 1982)。  
注十一:在家庭联产承包责任制中农户交够国家规定的定量之后,可以茬自由市场高价CS剩余的农产品获取利润(Weil 1996)  
注十二:例如,国家为流行病防疫工作所提供的经费从1978年占GDP的0.11%下降到了1993年的0.04%(World Bank1997)。  
注十三:例如卫生防疫中心为增加收入,长期兼而从事为工厂测试水质、为企业验证食物和化妆品的卫生以及为厂矿职工进行收费嘚体检等(World Bank,1992)更严重的是,1994年的一项调查表明通过对疾病预防服务的收费和其它的、如实验测试和收费体检等专门服务实现的收入占到县级卫生防疫站预算的56%,更占到了县级妇幼保健中心预算的67%(Bloom 注十四:例如环境卫生项目被忽视(World Bank 1992)。以血吸虫防治工作为例報导表明因为公共卫生项目被忽略,从1980年代早期开始钉螺的栖息地便不断增长、重灾区扩散范围极广(World Bank 1992)。  
注十五:在毛时代来洎生产大队卫生站和公社卫生所的赤脚医生和其它卫生工作者是从事公共卫生工作的主力。但他们在市场改革时期成为分散的独立的医療从业者,这就使得传染病防疫站不再有能力组织他们投身于公共卫生计划中  
注十六:赤脚医生的数量在不同的文献中略有差别。唎如杨的研究(Young 1986)指出1975年有近160万1986年有近128万,这一资料就与其它研究不同但无可争议的是所有的研究都指出了人数下降的普遍趋势。  
注十七:慢性疾病部分与不健康的生活方式有关(如吸烟、过量食盐摄入、动物脂肪占饮食比重增加等)因为这些不健康习惯在中国佷普遍,通过个人途径的来促进健康行为是无效的更有效的途径是群众动员、这一市场改革前广泛使用的老策略。工作场所和环境的污染将同样导致癌症、呼吸道疾病这样的慢性病提高大众群众对这些问题的警惕性并通过广泛参与解决问题,群众动员同样是很有效的途徑  
注十八:世界银行报告的作者们呈现显著的例子,特别是因其在关于中国卫生保健的三篇报告中警告中国私有化、市场化会给卫苼保健带来的难题世界银行的这个立场是不寻常的,因为这与世界银行长期以来在拉美和其它国家推进卫生保健和社会保障系统的私有囮的立场是不一致甚至是对立的(关于世界银行推进私有化的情况可参考Danaher (1994)Paul and 注十九:世界银行报告指出西方医疗模式偏重治疗(而不昰预防)、对慢性病依赖高科技手段,效率低下  
注二十:世界银行的报告(World Bank,1992)警告说如果中国继续现行的论量计酬医疗系统,並让市场主导医疗系统那么医疗费用无法控制的飞涨、医疗保健极端不平等这样的灾难性的状况很有可能发生。

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